CLÍNICA IBVS

ENTREVISTA ANAMNESE - ADULTOS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Psicólogo:___________________________________________ data: ____ / ____ / ____

Nome do paciente: _______________________________________________________
Sexo: ________ Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: ________
Encaminhado: ___________________________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________
Cidade: ________________________________ Estado: __________________________
Telefone: ( ___ ) __________________________________________________________
Escolaridade: ____________________________________________________________

QUEIXA
Qual a queixa?
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Quando começou? (duração)

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Isto ocorre de quanto em quanto tempo (freqüência)?

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Há algum caso parecido ou igual na família?

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DOENÇAS E TRATAMENTO

Quais doenças já teve, com que idade, quantas vezes aconteceu?

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1
Acidentes (inclusive fraturas e quedas)
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GENETOGRAMA

FAMÍLIA

Como é o ambiente familiar? (relações do paciente com os familiares e destes entre si)
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Drogas? Quem?
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Alcoolismo? Quem?
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OBSERVAÇÕES GERAIS: _________________________________________________

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