Local:

(domicílio, grupo, albergue)

Unidade:
Horário:
Avaliação de Saúde Coletiva
Data:____/____/20______
Nome: _____________________________________________________________
Data de Nascimento:____/_____/_____ Idade: ____
Nacionalidade:________________________ Reside há quanto tempo no Brasil:___________
Telefones: ______________________________Recado:_______________________________
Prontuário: _______________________________ ACS: ______________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
Faz acompanhamento clínico: _________________________________________ (especialidade/local)
Renda/beneficio: _______________________________________________________________
(bolsa família, bolsa cidadão, aposentadoria, pensão, auxilio doença, salário, outros). Escolaridade: ________________ (anos)
Profissão/Ocupação (atual/anterior):____________________________________________________
Nº de pessoas que reside na casa: ___________________.
Tipo de moradia: casa ( ) apartamento ( ) albergue ( ) oficina ( ) outros :________________
Convívio familiar/ doméstico/comunidade (reside com quem?/com quem pode contar – aspectos financeiros, sociais,
saúde, atividades de vida diária, serviços domésticos/ como são as relações? Entre outros aspectos)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Demanda (QP): o que lhe trouxe até aqui? O que incomoda? O que sente?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tem dor? ( ) não ( ) sim – Intensidade ________ (0-10). Locais:_________________________
Fatores de piora:________________________________________________________________
Fatores de melhora:______________________________________________________________
Objetivos do pcte / cuidador: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
H.D.(se houver): ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 1

PA: _______mmHg e FC: ___________bpm AP:____________________________________
H.M.P.: (Como e quando começou – datas, mecanismo de lesão, fez tratamento/acompanhamento? Que tipo? houve melhora?)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
HMA:(como o senhor esta hoje? Tem alguma dificuldade nas atividades do dia a dia? Quais? Lembrem-se das características de cada doença)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: (patologias, grau de parentesco – lembrem –se das doenças auto imunes, neoplasias, cardiovasculares)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

HÁBITOS E VÍCIOS.
Tabagista ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _________ Gostaria de cessar ( ) não ( ) sim
Etilista ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _________ Gostaria de cessar ( ) não ( ) sim
Outras drogas ( ) não ( ) sim Há quanto tempo: _________ Gostaria de cessar ( ) não ( ) sim
( ) Atividade Física ( ) Exercício Físico Há quanto tempo: _________ Tipo:______________
Cirurgias: _____________________________________________________________________
Co-morbidades e sintomas associados: HAS( ) Diabetes( ) IU( ) OP/Osteopenia ( )
Cancêr _______________ ( ) AVC ( ) IAM ( ) ICC ( )artrite/artrose ( )arritmia
( ) problemas respiratórios ( ) tontura
( ) ↓visão ________________________ (faz uso de algum dispositivo – descrever)
( ) ↓ audição ________________________ (faz uso de algum dispositivo – descrever)
( ) ↓ equilíbrio ________________________ (faz uso de algum dispositivo – descrever)
Queda no último ano ( ) não ( ) sim ( o senhor c aiu mesmo que não tenha machucado?) .
Circunstâncias da queda: (Local: ambiente domiciliar ou externo; Causas: fraqueza, tropeço, tontura, desequilíbrio, ambiente, outros;
Precisou de ajuda para se levantar?; Restrição/consequências após a queda – avds, aivds, medo, isolamento, fraturas, cirurgias).

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Apresenta queixa de memória: ( ) não ( ) sim ____________________ (tem impacto nas AVDs - descrever)

Apresenta alterações de humor: ( ) não ( ) sim _____________________ (tristeza, choro fácil, irritabilidade)

Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 2

Aspectos nutricionais ____________________________________________________________
(perda de peso não intencional, dificuldades para mastigar ou para engolir – engasgos, tosse, dentição, dor, diminuição do apetite ou da ingesta –
motivo)

Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos 3 meses? ( ) não ( )sim
Descrever:____________________________________________________________________
(precisou ficar internado, teve problemas sociais, familiares, teve alguma infecção?)

Outros: (descrever outras doenças e/ou outros sintomas)___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nível de compreensão:
● atende às solicitações ( ) não ( ) sim
● compreende os comandos ( ) não ( ) sim
● executa os comandos ( ) não ( )sim

Exame físico (inspeção, palpação, alterações posturais, ADM, força muscular, marcha e
equilíbrio – mobilidade no leito e transferências - quando restrito ao leito - lembrem-se de
avaliações especificas relacionadas a queixa/demanda principal – neuro, cardio, orto).

Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 3

 Avaliação das atividades de vida diária (AVDs)

KATZ

LAWTON

TUGT (Timed up and go test):observação direta e cronometrada. O paciente levanta-se de uma cadeira, caminha 3 metros, vira-se e volta em

direção a cadeira e senta-se novamente. Tempo de aplicação: 1 a 2 minutos. Materiais necessários: Cadeira, cronômetro, espaço livre. Pode ser

realizado :Convencional: o idoso faz o percurso normalmente sem falar e sem carregar qualquer objeto.Cognitivo: solicita-se fluência verbal

Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 4

associada ao percurso, ou seja, evocar o nome de animais ou frutas (dividindo a tarefa, com uma demanda cognitiva, verificar a interferência

durante o teste).Para avaliar a mobilidade, adota se a pontuação de corte:Até 10 segundos: desempenho normal para adultos saudáveis; Entre 11

e 20 segundos: considera-se normal para idosos frágeis ou com deficiência, os quais tendem a ser independentes na maioria das AVD;Acima de

20 segundos: necessária avaliação mais detalhada do indivíduo para verificar o grau de comprometimento funcional. Para avaliar o risco de queda,

a pontuação é: TUGT – maior que 13.5 segundos. TUGT cognitivo – maior que 15 segundos.

TUGT convencional: __________________________________________________________________________________________

TUGT cognitivo: ______________________________________________________________________(nº de animais)_____________

(Colocar o tempo cronometrado e como foi o desempenho durante o teste – lenificado, dificuldade para levantar, girar, descrever o desempenho).

Teste de sentar e levantar cronometrado: __________________________________________

(levantar e sentar da cadeira – 5x com os braços cruzados sobre o peito – se o paciente não conseguir sem apoio anotar que fez com auxílio dos
membros superiores)

Medicamentos em uso (nome, dosagem, horário, pesquisar para que serve)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Possui cuidador: ( ) Sim ( )Não

Nome do cuidador:______________________________________________________________
Idade________
Vínculo: ( ) Formal ( ) Informal Parentesco:___________________________________

Objetivos terapêuticos: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________
Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 5
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Conduta(s):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Atendimento sugerido: ( ) albergue - individual ( ) grupo___________________________
( ) visita/acompanhamento domiciliar ( ) encaminhamento _____________________________
( ) outros ______________________________________________________________________
Observações: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_________________________ ______________________
Estagiário (nome completo) Professor (a) de Estágio

Saú de Coletiva_2015/v.1 Pá gina 6