ANAMNESE ADOLESCENTE

Data da Entrevista ____/____/____

Encaminhado por: ___________________________________________________________
Diagnóstico ou Hipótese Diagnóstica (HD):_______________________________________

1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome do cliente: ___________________________________________________________
Idade: ______ anos Data de nascimento: _____/____/____ Sexo:____________
Cor: _____________ Nacionalidade: _____________ Religião:_______________
Escolaridade: ______________________________________
Endereço:________________________________________________ Fone:____________
Profissão: _______________
Quantas e quem são as pessoas que vivem na casa? ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qual a posição do cliente na família: ____________________________________________

2 – QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

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Qual a atitude do cliente frente à queixa: _________________________________________

3 - SONO
Tem algum distúrbio do sono? _______ Qual? _____________________
Onde o cliente dorme? _______________________________________________________
O cliente dorme: ( ) sozinho ( ) com alguém Quem?________________________
Sua cama é: ( ) individual ( ) divide-a com alguém. Quem? _____________________
A que horas costuma deitar? ____ E acordar? ____ Qual o nº de horas de seu sono? _____
Apresenta algum dos seguintes comportamentos?
( ) chora à noite
( ) fala dormindo
( ) grita durante o sono
( ) tem insônia ou sono interrompido
( ) tem pesadelos
( ) range os dentes
( ) movimenta-se muito durante o sono
( ) abre os olhos sem acorda
( ) dorme na cabeceira e acorda nos pés da cama
( ) baba durante o sono
( ) tem sudorese à noite
( ) é sonâmbulo

Outros comportamentos durante sono

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4 MANIPULAÇÕES E TIQUES
Roeu ou rói unhas? _________________________________________________________
Tem algum comportamento bizarro (arrancar os cabelos, puxar as orelhas, bater a cabeça
no chão ou na parede, morde-se)? ----------------------------------------------------------------------------
Morde os lábios? _________Morde lápis/borracha?__________Mexe no cabelo?_________
Mexe com freqüência nos órgãos genitais?____________
Tem medos? ____________ De quê? ___________________________________________
Mente ou mentiu? _________________Tira coisas dos outros? _______________________
Tem algum tique? _________________ Qual? ____________________________________

5 SAÚDE
Fica doente com freqüência? ___________________
__________________________________________________________________________
Como é a sua saúde atualmente? ______________________________________________
Doenças infantis que teve e respectivas idades:
( ) sarampo – idade _______ ( ) catapora – idade _______
( ) caxumba – idade _______ ( ) t.comprida – idade _______

2
 ( ) difteria – idade _______ ( ) rubéola – idade _______
Outras: _____________________________________________________________
Teve assistência médica nas doenças? _________ Em quais? _______________________
Sofreu tombos graves? _______________ Que partes do corpo machucou? ____________
Sofreu operações? __________ Quais e em qual idade? ____________________________
__________________________________________________________________________
Recebeu anestesias nestas operações, ou em qualquer outra circunstância? ____________
Teve desmaios? ______ Quantas vezes? ______
Teve convulsões com febre? ________ Quantas vezes? _______ Com que idade? _______
Como eram essas crises?_____________________________________________________
Recebeu assistência médica nos desmaios e convulsões? __________Onde? ___________
Sofre de bronquite ou asma? __________________________________________________
Recebe tratamento médico por alguma doença atual? __________Qual? _______________
Toma algum remédio? ___________________ Qual? ______________________________
Como o cliente se comporta quando doente? _____________________________________
Já consultou um neurologista? ______________ Quem? ____________________________
Onde: _________________________________________ Quando: ___________________
Já fez algum exame neurológico?_____ Qual(is)?__________________________________
O cliente faz algum tratamento médico com especialista(s)?_____ De qual área?_________
__________________________________________________________________________
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6 SOCIABILIDADE E HOBBIES
Tem amigos? ______Prefere amigos de que idade? ________E de que sexo? ___________
Faz amigos facilmente? _______________Dá-se bem com eles? _____________________
Gosta de mandar e dirigir ou se submete aos amigos? _____________________________
Briga com seus amigos ou os deixa quando seus desejos não foram satisfeitos?__________
Cria seres imaginários? ______________________________________________________
Gosta de animais? __________________________________________________________
Gosta de cinema, TV ou vídeos? _______________________________________________
Pratica esportes? __________ Quais? __________________________________________
Gosta de ler? ____________ O quê? ___________________________________________

7 ESCOLARIDADE

3
Estuda ? _________________________________________________________________
Em que série está?______________________Qual o período?_______________________
Gosta da escola? _______________ Gosta do(a/s) professor(a/s)? ____________
Gosta de estudar? __________Qual o seu rendimento na escola? ____________________
Qual a opinião da professora? _________________________________________________
Os pais estudam com o cliente? _______É castigado quando não tira boas notas? _______
Quer ser o primeiro aluno? __________ Por quê? _________________________________
Tem dificuldade:
Em matemática? _______________________________________________
Em leitura? __________________________________________________________
Em escrita? __________________________________________________________
Alguma outra dificuldade escolar? ______________________________________________
__________________________________________________________________________
Seus cadernos são limpos? ____________ Usa muito a borracha? ____________________
Usa a linha ordenadamente? __________________________________________________
Foi reprovado alguma vez? ___________ Como reagiu ao fato? ______________________
Qual a atitude dos pais? ______________________________________________________
Mudou de escola? _______ Por quê? ___________________________________________
Como é a sua concentração? __________________________________________________
Como é sua memória?_______________________________________________________
Qual a atitude do cliente frente às tarefas escolares?________________________________
Já fez algum tratamento psicopedagógico?_____Com quem?_________________________

8 REAÇÕES EMOCIONAIS
Como reage a ordens? _______________________________________________________
Como reage a proibições? ____________________________________________________
Como reage a frustrações? ___________________________________________________
É agressivo? Com quem? Quando? _____________________________________________
Defende-se de agressão alheia? Como? _________________________________________
Como reage a castigos? ______________________________________________________
Quais os castigos adotados pelos pais?__________________________________________
É teimoso? Com quem? Quando? ______________________________________________
É dependente? De quem? Em quê? Quando? _____________________________________
É carinhoso? Com quem? Quando? ____________________________________________
É autoritário? Com quem? Quando? ____________________________________________
É calado ou falante? _________________________________________________________
É exibicionista? _____________________________________________________________

4
É desleixado consigo mesmo e com seus pertences?_______________________________
Reconhece quando erra? ____________Pede desculpas? ___________________________
Agradece quando alguém lhe faz um favor? ______________________________________
Como se comporta no relacionamento com estranhos? _____________________________
__________________________________________________________________________
Quando fala de si mesmo usa expressões de valorização ou de menosvalia?____________
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9 – ANTECEDENTES FAMILIARES
Alguém é nervoso na família? __________Quem? _________________________________
Como é esse nervoso? _______________________________________________________
Alguém deficiente mental na família? _______Quem? ______________________________
Qual é o diagnóstico?________________________________________________________
Alguém internado em casa de saúde? ______ Quem? ______________________________
Por quê? __________________________________________________________________
Alguém com problemas de aprendizagem?______ Quem?___________________________
O que apresenta(m)?_________________________________________________________
Alguém bebe? ___________Quem? ____________________________________________
Alguém joga? ___________ Quem? ____________________________________________
Alguém usa drogas?___________ Quem? _______________________________________
Alguém tem alergias? _____________Quem? ____________________________________
De que tipo?_______________________________________________________________
Alguém tem crises epilépticas? _______Quem?____________________ Como são?______
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10 – AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Moradia: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida gratuitamente
Tipo de material da construção:
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outro material – Qual? _______________________
Número de cômodos? ______ Número de quartos? _______ Número de camas? ________
O banheiro fica dentro de casa? ________________________________________________
Esgoto? ______ Tem água corrente? _________________ Poço? ___________
Encanada? _____________Tem luz elétrica? _____Possui geladeira? _____
Fogão a gás? _____Rádio? _____TV? ___
Máquina de lavar? ____Máquina de costura? ____Ferro elétrico? ____Liquidificador? _____

5
Carro(s)próprio(s)?_________Telefone(s)?___________Computador(es)?_____________
A casa tem boa ventilação? ____________A casa tem iluminação natural? _____________
Onde o cliente costuma estudar? _______________________O local é apropriado? ______
Qual seria a classificação social da família? ______________________________________
Qual a renda média da família? R$ _____________________________________________

11 – RELACIONAMENTO FAMILIAR

A) RELAÇÃO ENTRE OS PAIS

Os pais vivem bem? ________________Há discussões entre eles? ___________________
Que tipo de discussão? _____________________Sobre o quê? ______________________
Discutem e brigam na frente do cliente? _________________________________________
Qual a reação do cliente? _____________________________________________________
Qual dos pais é obedecido mais rapidamente? Por quê? ____________________________
Qual dos pais interfere na educação? ___________________________________________
Quais as formas de castigo e punições usuais? ___________________________________
O cliente beija e abraça os pais? _______________________________________________
É por eles abraçada e beijada? ___________ Quando? _____________________________

B) RELACIONAMENTO CRIANÇA-IRMÃO(S)
Brinca com os irmãos? _________De quê? _______________________________________
É convidada para brincar com eles? ____________________________________________
Briga com os irmãos? ____________Por quê? ____________________________________

C) RELIGIÃO
Há educação religiosa? ______________________________________________________
Os deveres e preceitos religiosos são cumpridos? _________Quais? __________________
__________________________________________________________________________

D) AMBIENTE SOCIAL
A família faz visitas? __________Leva o cliente? __________________________________
Como ela se comporta? ______________________________________________________
A família recebe visitas? _______________O cliente participa? _______________________
Como se comporta nestas ocasiões? ____________________________________________
Como o cliente se relaciona com os empregados? _________________________________

6
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_______________________, _____ de ________________ de _______.

ASSINATURA DO(A) ENTREVISTADOR(A) ASSINATURA DO INFORMANTE

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