ANAMNESE

1. Nome:

2_Motivo da
Avaliação:____________________________________________________________

3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
___________________________________________________________________________
_____

b) Atualmente:

Pais_(separações?)____________________________________________________________
_____
Irmãos -
(idades)__________________________________________________________________
Religião____________________________________________________________________
_____
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível
econômico):_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos pais?
_______________________________________________________________________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe?
______________________________________________________________________
Por que?
_______________________________________________________________________
c) Como foi a saúde da mãe?
______________________________________________________________________
d) E o estado emocional?
_________________________________________________________________

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
e) Fez o pré-natal?
___________________________________________________________________
Foi necessário algum tratamento?
_________________________________________________________________
f) Nascimento- Tipo de
parto:______________________________________________________________________
Nasceu no tempo
normal:____________________________________________________________________
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( ) teve convulsão ( ) icterícia
( )incubadora
Observações________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado?
_______________________________________________________________
b)Teve problemas com alimentação?
__________________________________________________
c) Alimentação
atual_______________________________________________________________

6- Saúde

a) Está com a vacinação atualizada?

___________________________________________________
b) Quais doenças teve na infância?
____________________________________________________
c) Outras
( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
( ) problemas com a audição ( ) problemas de visão ( ) algum
tratamento
( ) infecções ( ) faz algum tratamento. Qual(is)?
____________________
( ) faz uso contínuo de medicamentos? Qual (is)?
____________________________________
___________________________________________________________________________
_____

7- Desenvolvimento

a) Idade em que andou

_____________________________________________________________
b) idade em que
falou______________________________________________________________
c) desenvolvimento
motor___________________________________________________________
d) alguma dificuldade na
fala________________________________________________________
e) desenvolvimento atual da
linguagem________________________________________________
f)
comunicação________________________________________________________________
___
g) apresenta controle dos esfíncteres?
_________________________________________________
h) é independente nas atividades da vida diária?
__________________________________________
i) sono ( ) dorme bem, calmo ( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual?
______
k) masturba?______________________________ com frequência?
__________________________

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Recebe orientação sexual?
___________________________________________________________
l) como a criança é educada?
_________________________________________________________
( ) conversa ( ) põe de castigo?_________ ( ) grita?__________ ( )bate?
________

8- Socialização e Preferências

a) faz amigos com facilidade?

_______________________________________________________
Tem amigos nas vizinhança?
________________________________________________________
Gosta de passeios e festas?
_________________________________________________________
b) preferências de diversão:
_________________________________________________________
c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente ( )
cooperador ( ) medroso ( ) inseguro
e) tem algum hábito/mania?
_________________________________________________________

9 – Vida Escolar

a) Idade em que entrou na

escola_____________________________________________________
b)
adaptação___________________________________________________________________
c)
repetências__________________________________________________________________
d) ressente quando muda o
professor__________________________________________________
e)frequência
escolar________________________________________________________________
Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
f) a família participa da vida escolar do filho?
___________________________________________
g) o que acha do atendimento da escola?
_______________________________________________
h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade?
____________________
i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem? ( mentais,
alcoolismo, sindrômicos,
outros)______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

Algum comentário complementar?

____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem ser anotados
pelo entrevistador.

______________________________________________________________
Assinatura do Responsável

______________________________________________________________
Psicóloga(o)

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item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
 Nº de inscrição no CRP

Informante (grau de
parentesco)______________________________________________________

Entrevistador
(função)______________________________________________________________

Data: _____/_____/_____

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item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.