AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL

Ficha de Entrevista

Data da Avaliação Psicológica: ________/_________/_________

Nome:___________________________________________________________________________________________________________

RG__________________________ CPF ____________________________ Data Nascimento ___/___/_____. Idade:_________

Escolaridade _____________________________________________________

Estado Civil ________________________________________ Profissã o Atual: _________________________________________

Trabalha armado: ________________________________ Há quanto tempo trabalha na empresa:________________

Cidade que reside:_______________________________ Tel:_________________________________

Tem filhos: ________. Quantos: _____________.Seus Pais sã o Vivos?____________________________________________

Qual a idade dos seus pais: __________________________.Qual a profissã o de seus pais?______________________

Tem irmã os? __________ Quantos: _______________.

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Com quem mora atualmente? Como se dá o relacionamento com seus pais, irmã os, parentes,
conjugue e filhos.
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2. Doenças na família? Assinale com x: alcoolismo ( ), distú rbios mentais ( ), epilepsias ( ),

drogas( )depressã o ( ), Outras : _____________________________________________________________
3. Como você era punido por seus pais quando criança? __________________________________________.

4. Como você é visto pela sua família hoje? _______________________________________________________________

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ANTECEDENTES PESSOAIS

1. Comente sobre sua infâ ncia e adolescência (onde morou, acontecimentos marcantes, saú de,
etc.)

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2. Sua Saúde atual assinale com um x:
( ) Cirurgias: __________________________________ ( ) Internaçõ es: ____________________________________
( ) Medicamentos: ____________________________ ( ) Acidentes : ______________________________________
( ) Acidente já sofreu? Como?_______________________________________________________________________
( ) Usa Ó culos, Grau: _____________________________ ( ) Problemas auditivos: ______________________
( ) Fadiga, ( ) Estresse, outras doenças ___________________________________________________________
Já passou por: ( ) Psiquiatra, ( ) Neurologista, ( ) Psicó logo. Motivo:_____________________________

Em algum momento em sua vida sentiu vontade ou o pensamento de morrer?

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3. Você já provou algum tipo de droga mesmo por curiosidade? _____________________________________
( ) Maconha, ( ) Á cidos, ( ) Cocaína, ( ) Anfetaminas, ( ) Ê xtase, ( ) Crack,_________________________
( ) Bebidas tipo:_____________________________ com que frequência __________________________________,

É fumante? ____________, desde quando: __________________, quantos cigarros por dia:

___________dorme bem _____________________________. Toma medicamento para dormir:
________________________

4. O que mais gosta de fazer nas horas de folga/lazer:

__________________________________________________________________________________________________________.

5. Tem medo de altura ou de espaço confinado? _________________________________________

6. Tem fobia de altura ou de espaço confinado? __________________________________________
 7. Já sofreu acidente de trabalho? ______. Como foi? _____________________________________

VIDA ATUAL

1. Que tipo de trabalho está fazendo atualmente?________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________
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2. Se casado, há quanto tempo? _________ Quantas vezes foi casado (a)? __________________________

3. Algum filho apresenta problema especial? _________ De que tipo? _________________________________

4. Qual a sua religiã o? __________________________________ Como foi a sua atividade religiosa na infâ ncia
e como está atualmente? ____________________________________________________________________.

5. Está passando por algum problema em qualquer área da sua vida, que está te deixando preocupado?
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6. Cite situações que o deixam:

Chateado/Irado:__________________________________________________________________________________

Alegre/feliz: _______________________________________________________________________________________

Medo/receios: ____________________________________________________________________________________

7. Teria algo que gostaria de mudar em seu comportamento/vida atual?

8. As expectativas e metas da minha vida sã o:______________________________________________________

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Data ______/_____________/___________

Assinatura ________________________________________________________

Psicóloga Leticia Lemos de Campos Psicóloga Gisele Panicchi

CRP 08/24783 CRP 08/11067
 DECLARAÇÃO

Eu, ________________________________________________________________________,

RG nº ________________________, CPF nº ______________________________, declaro para todos os

fins, que não me submeti à nenhuma AVALIAÇÃO PSICOSSOCIAL na qual tenha sido considerado inapto

nos últimos 30 dias e nem no último ano.

Local e data:____________________________________________.

Assinatura: ___________________________________________.