FICHA DE ANAMNSE

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo:______________________________________________________ Idade: ______________

Data de nascimento: _____/_____/_____ Sexo ( ) M ( ) F Grau de instrução:
_____________________
Nome da mãe: ________________________________ Nome do pai:
________________________________
Profissão: ______________________________ ( ) Trabalho parcial ( ) Trabalho integral ( ) Não
trabalha
( ) Afastado ( ) Aposentado
Estado civil: ________________________________ Mora com quem:
_____________________________
Contato: __________________ Rede de apoio:
_________________________________________________
Outras observações: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2. HISTÓRICO DIÁRIO

Como você descreve seu relacionamento com a família?

_________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Como você descreve seu relacionamento com as pessoas de seu meio social? _____________________
_________________________________________________________________________________________
Como você descreve seu relacionamento com pessoas que não conhece?
_________________________
_________________________________________________________________________________________
Como você se relaciona com a religião:
_______________________________________________________
Costuma praticar esportes ( ) Sim ( ) Não Se sim, qual?
_____________________________________
O que você costuma fazer em seus horários livres (lazer)?
_______________________________________
_________________________________________________________________________________________
Como anda sua alimentação? _______________________________________________________________
Como você descreve seu sono? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fuma ( ) Sim ( ) Não Com que frequência? _______________________________________________
Bebe ( ) Sim ( ) Não Com que frequência?

(87) 9 9636-9906
/psi.rodrigocesar
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Av. Gonçalves Maia, 144 / Edifício Antonieta - Sala 07 - 1º Andar
CEP: 55296-270 - Garanhuns/PE
FICHA DE ANAMNSE
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3. HISTÓRICO MÉDICO

Já teve acompanhamento psicológico/psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, qual o diagnóstico? _________________________
Toma/tomou algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual?
____________________________________
Algum familiar com histórico de psicológico/psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quem e qual o diagnóstico?
__________________________________________________________
Possui alguma condição médica pré-existente? ( ) Sim ( ) Não Qual?
__________________________
Algum tipo de alergia? ( ) Sim ( ) Não
Algum familiar com histórico de psicológico/psiquiátrico? ( ) Sim ( ) Não
4. HISTÓRICO DO ADOECIMENTO

Queixa principal:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Como você se sente em relação a sua queixa principal? ________________________________________
________________________________________________________________________________________
Quanto tempo você vem sentindo isso? _____________________________________________________
Quais os pensamentos automáticos ou crenças negativas que você identifica em relação a sua queixa
principal? _______________________________________________________________________________
Como você lida com emoções difíceis?
_______________________________________________________
Alguma mudança significativa nos últimos semanas/meses/ano na sua vida que possa ter interferido
em seu equilíbrio emocional:
__________________________________________________________________
Outras Informações: ______________________________________________________________________
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5. OBJETIVOS/METAS

Quais outras queixas você teria em relação a sua saúde mental? ________________________________
________________________________________________________________________________________
Quais seus objetivos/metas e expectativas em relação a terapia? ________________________________
________________________________________________________________________________________
Alguma outra informação que você acredita que seria bom compartilhar? _________________________
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Terapia Cognitiva-Comportamental – TCC

 A Terapia Cognitiva-Comportamental é uma abordagem estruturada, estabelecida a partir da

colaboração entre terapeuta e paciente. A técnica consiste em buscar uma reestruturação
cognitiva sobre emoções e comportamentos, por meio de intervenções sobre as cognições
baseadas em eventos significativos para o paciente (Psicoeducação);
 É importante sinalizar que o consultório é um ambiente seguro e livre de julgamentos. É dever
do psicólogo respeitar o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confidencialidade, a
intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional;
 Tempo de duração de cada sessão: 45 minutos (podendo se estender para 1 hora a depender
do caso);
 Mudanças de horários (ou desistência) deverão ser informadas com pelo menos 2 horas de
antecedência para que ambos possam reorganizar a agenda;
 Duas faltas consecutivas sem justificativa, além da multa, o paciente deixará livre a vaga para
um novo paciente.

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