FICHA DE TRIAGEM INFANTIL/ADOLESCENTE

Avaliador: __________________________________ ID Triagem: ____________ Nº prontuário: ____________ Data avaliação: ___/ ___/ ______

IDENTIFICAÇÃO & CONTATO

Nome: __________________________________________________________________________ Data de nascimento: ______/______/______

Idade: ____ (anos) _______ (meses) Sexo: (F) (M) Lateralidade: _______________________ Etnia:
___________________________________

Telefone para Contato:__________________________ E-mail:_________________________________

Facebook:_______________________________

Religião:___________________________ Praticante ( ) Sim ( ) Não Naturalidade

(Cidade/UF/País):_________________________________________
Onde mora atualmente? (Endereço

completo)________________________________________________________________________________________

Com quem mora atualmente:_____________________________________________

Estuda atualmente? (S) (N) Básico ( ) Médio ( ) Universitário ( ) Qual semestre? ___________________

Dados de identificação da

escola:_________________________________________________________________________________________________

DADOS DOS PAIS/ RESPONSÁVEIS

Nome:_____________________________________________________________________________________Idade:_________

Etnia:_____________

CPF:_________________________________________________________

Telefone para Contato: Celular :_______________________________________ Residencial:__________________________________

E-mail:_______________________________________________________

Facebook_____________________________________________________

Escolaridade dos

Responsáveis:_________________________________________________________________________________________________

Profissão/Ocupação dos

Responsáveis:___________________________________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________________________________ Idade:_________

Etnia:_____________

CPF:________________________________________________________

Telefone para Contato Cel:_______________________________________ Com:____________________________ Res:-

1
_________________________

E-mail_______________________________________________________

Facebook:______________________________________________________

Escolaridade dos

Responsáveis:__________________________________________________________________________________________________

Profissão/Ocupação dos

Responsáveis:____________________________________________________________________________________________

Condições de Moradia: Própria ( ) Alugada ( ) Outros _______________________________________________________________________

ENCAMINHAMENTO

Como você ficou sabendo? Indicação de familiar ( ) Indicação de amigo(a)/conhecido(a) ( ) Indicação de terapeuta ( ) Facebook ( ) Site ( )

Propaganda ( ) Outros:____________________________________________________

FICHA DE TRIAGEM INFANTIL/ADOLESCENTE – PREENCHIMENTO DO TERAPEUTA APÓS A CONSULTA

DADOS DE SAÚDE DO PACIENTE

Histórico de atendimento psiquiátrico e/ou psicológico (N) (S) Quando________________ Onde________________________

Motivo______________________

Histórico de uso de drogas (N) (S) Qual(is):

(N) (S) ________________________________________________________
Histórico de dependência e/ou abuso de álcool
(N) (S)
Histórico de doenças cardíacas
Qual(is):______________________________________________________
Doenças neurológicas (TCE, tumor, epilepsia, lesão pré-frontal, etc) (N) (S) __

Qual(is):
________________________________________________________

Dificuldades de visão ou audição (N) (S) Qual: ______________________________________ Corrigido: (N) (S)

No momento você está tomando algum medicamento? (N) (S)

2
 Nome Razão por tomar (para que serve)? Dosagem (n° comprimidos e mg/dia) Há quanto tempo toma (em meses)?

01. ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

02. ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

03. ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

04. ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

FUNÇÕES PSICOFISIOLÓGICAS
1. Sono
2. Apetite
3. Sexualidade

EMOÇÕES BÁSICAS
AMOR
RAIVA
TRISTEZA
ALEGRIA
NOJO
MEDO

MAPA EMOCIONAL DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

Tranquilidade Vergonha Cansaço
Culpa Preocupação Saudade
Confusão Esperança Solidão

Orgulho Ansiedade Decepção

Desconfiança Desespero
Legenda: MFO= Muito Forte; FO=Forte; M=Médio; FR=Fraco; MFR=Muito Fraco e I= Inexistente Baralho das Emoções (utilizar o termômetro)

Obeservações do Triador:______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

DADOS DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Histórico de uso/dependência de drogas na família (N) (S) Quem:____________________________Qual_________________________

Histórico de alcoolismo na família (N) (S) _

Histórico de transtornos mentais na família* (N) (S) Quem:_________________________________________________________

Histórico de atendimento psicológico/psiquiátrico na família (N) (S) Qual(is): _______________________________________________________

3
Histórico de internação psiquiátrica na família (N) (S) Quem_____________________Motivo:_______________________________

Quem:_____________________Motivo:______________________________

Histórico de doenças cardíacas (N) (S) Qual(is):________________________________________________________

Histórico de doenças neurológicas (TCE, tumor, epilepsia, doença (N) (S) Qual(is): _______________________________________________________

crônica).

Dificuldades de visão ou audição (N) (S) Qual: ______________________________________ Corrigido: (N) (S)

Quantas pessoas moram na casa?_____________ Apenas o casal? (S) (N) Casal com filhos? (S) (N) Quantos:___________________

Idade dos Filhos (do mais velho para o mais novo):__________________________________________________________________________________

Quem mais mora na casa? ____________________________________________________________________________________________________

GENOGRAMA