Anamnese

Data da entrevista: _____/_____/______

Informante e grau de parentesco da

criança:_______________________________________________________________________
______________________________________

Início da entrevista: ______:______h Término da entrevista: _____:_____h

1-Dados de identificação:

Nome da criança:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/______ Idade: _________________________

Sexo:__________________

Nome do pai:
_____________________________________________________________________________
Datadenascimento:_____/_____/
______Idade:___________Escolaridade:_________________Apresentou dificuldades na
escola?

( )Não ( )Sim

Se sim, quais?
_____________________________________________________________________________
_Profissão:________________________________________________________________
Nome da mãe:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Data de
nascimento: _____/_____/______ Idade: _________________________ Escolaridade:
_____________________________________________________________ Apresentou
dificuldades na escola? ( ) Não ( ) Sim Se sim, quais?
_____________________________________________________________________________
__ Profissão: ________________________________________________________________
Nomes dos irmãos da criança: _____________________________________ Data de
nascimento: ___/___/______ Idade: _________ Filho de outra relação? _______ Filho
adotivo? _____ _____________________________________ Data de nascimento:
___/___/______ Idade: _________ Filho de outra relação? _______ Filho adotivo? _____
_____________________________________ Data de nascimento: ___/___/______ Idade:
_________ Filho de outra relação? _______ Filho adotivo? _____
_____________________________________ Data de nascimento: ___/___/______ Idade:
_________ Filho de outra relação? _______ Filho adotivo? _____ Quem vive com a criança?
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Quem toma conta da criança na ausência dos pais?
_____________________________________________________________________________
_______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Algum dos pais, irmãos ou outros familiares possuem problemas de desenvolvimento
( desenvolvimento físico ou mental, problemas emocionais, problemas de aprendizagem na
escola - leitura e escrita) e se houve necessidade de tratamento?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Cirurgias ou hospitalizações dos pais ou
irmãos________________________________________________________________________
_________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Motivo do encaminhamento (queixa):
_____________________________________________________________________________
_______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___ Avaliações realizadas: Neurológica: Tipos de exame:
_____________________________________________________________________________
___________ Idade exames/avaliações: _____________________ Genética: Tipos de exame:
_____________________________________________________________________________
____________ Idade exames/avaliações: _____________________ Fonoaudiológica: Tipos de
exame:
_____________________________________________________________________________
____________ Idade exames/avaliações: _____________________ Psicológica: Tipos de
exame:
_____________________________________________________________________________
____________ Idade exames/avaliações: _____________________ Outros: Tipos de exame:
_____________________________________________________________________________
____________ Idade exames/avaliações: _____________________ Tipos de atendimentos
frequentados (data de início e frequência semanal):
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Uso de
medicação contínua? ( ) Sim ( ) Não Quais?
_____________________________________________________________________________
_________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 2 -
GESTAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DADOS DA GESTAÇÃO E PÓS PARTO Como foi a gestação?
(descoberta e recebimento da notícia, estado emocional, perdas significativas, mudanças de
emprego, etc):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Como
estavam as condições de saúde materna durante a gestação? (náuseas e vômitos, problemas
urinários, hemorragias 1º e 3º mês diabetes, distúrbios imunológicos, exposição a raios X,
álcool, drogas, doenças infecciosas, cirurgias, hipertensão, dores de cabeça, tensão física e/ou
emocional, anemia).
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Usou
medicamentos durante a gestação? Quais?
_____________________________________________________________________________
________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Parto:
Como foi o parto? ( ) Vaginal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Sem problemas ( ) Com problemas
Quais?
_____________________________________________________________________________
_________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Peso:
__________________________ Apgar: 1º __________ / 5º _________ Como foi o pós parto?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Como
estavam as condições de saúde do bebê e da mãe após o parto?
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresentou depressão pós parto? ( ) Sim ( ) Não ( Se sim, relate):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Como
foram os primeiros dias em casa? (reação do bebê, sono, amamentação, rede social de apoio
materno, pai, familiares, etc):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA Alimentação Quando bebê: Mamou no peito? ( ) Sim ( ) Não
Como foi o desmame? (idade e circunstâncias):
_____________________________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Tomou
mamadeira? ( ) Não ( ) Sim. Idade: ________________ Introdução de sólidos ( ) Não ( ) Sim.
Idade: _______________ Atualmente: Aceita sólidos de diferentes consistências? ( ) Não ( )
Sim Apresenta dificuldades na alimentação? (Alteração na mastigação, pouco apetite,
voracidade, etc) ( ) Sim ( ) Não Quais?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Apresenta particularidade em relação a comida ( Seletividade ou hiperseletividade) ( ) Não ( )
Sim. Se sim, relate:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Sono
Quando bebê Dormia sozinho ( ) Sim ( )Não Dividia cama/quarto com quem?
______________________________________________________________________
Dificuldades para conciliar o sono (acordava durante a noite, sono agitado, choro)?
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desenvolvimento neuromotor (se não lembrar da idade exata, pode ser a idade mais
aproximada possível) Idade que firmou o pescoço: _______________ Idade que sentou sem
apoio: _______________ Engatinhou? ( ) Não ( ) Sim. Idade: _______________ Idade que
caminhou sem suporte: _______________ Controle esfincteriano: Anal: ( ) diurno Vesical: ( )
diurno ( ) noturno ( ) noturno ( ) sem controle ( ) sem controle Houve perda do hábito do
controle esfincteriano já adquirido? ( ) Não ( ) Sim. Se sim, relate as circunstâncias da perda:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Caminha
ou já caminhou na ponta dos pés? ( ) Não ( ) Sim Balança-se ao andar? ( ) Não ( ) Sim Apresenta
desequilíbrio? ( ) Não ( ) Sim Apresenta dificuldade para correr e escalar? ( ) Não ( ) Sim
Apresenta problemas de postura? ( ) Não ( ) Sim Apresenta dificuldade de manipulação de
objetos com os dedos? ( ) Não ( ) Sim Apresenta dificuldade para jogar bola, correr, pular,
chutar, pedalar? ( ) Não ( ) Sim Exemplos:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Manejo
do comportamento da criança Forma de Disciplina:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Atitude
dos pais diante dos conflitos do filho (a):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Como a
criança reage?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Tem
alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________ É muito censurada?
( )sim ( )não Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não Com a mãe ( )sim ( )não Com os irmãos
( )sim ( )não Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não Quem o auxilia na lição de casa?
_____________________________________________________________________________
__________________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia?
Quais brincadeiras?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Qual
prefere?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Como se
relaciona com os colegas?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ É líder? (
)sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não O que gosta de assistir?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Assunto
ou lazer que interessa à criança:
_____________________________________________________________________________
________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ HISTÓRIA
ESCOLAR: (considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas,
como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências
escolares):
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade):
_______________________ Frequenta a escola: ( ) Sim ( )Não Desde que idade:
___________________ Quem escolheu a escola ?
_____________________________________________________________________________
_________________________________________ Como foi essa escolha ?
_____________________________________________________________________________
___________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Caso
tenha havido mudança, por que mudou ?
_____________________________________________________________________________
__________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Repetiu
ano ? ( )sim ( )não Por que ?
_____________________________________________________________________________
___________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Houve
problema com professor (es) ? ( )sim ( )não. Qual ?
_____________________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ Faz
reforço? ( )sim ( )não. Por que?
_____________________________________________________________________________
________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ Ele gosta
do reforço? ( )sim ( )não. Se não gosta, por que?
_____________________________________________________________________________
____
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ O que
você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ O que
vocês mais gostam no seu (a) filho (a)?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________ O que
vocês menos gostam no seu (a) filho (a)?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
RELATÓRIO ESCOLAR: (Aqui pode-se usar o relatório escolar, visita na escola, conversa com a
equipe da escola) Como é a atitude da criança em sala de aula?
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________ Falta muito
à escola? ( )sim ( )não Faz reforço? ( )sim ( )não. Por que?
_____________________________________________________________________________
________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ A escola
já tentou formas diferentes de lidar com as dificuldades da criança? ( ) Não ( ) Sim. Se sim,
relate:
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ RELATOS
FAMILIARES: (Aqui faça uma conversa sobre o que observam de diferente na criança, o que
observam da dinâmica familiar)
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________ Levantamentos:
(Aqui assinala quais as possibilidades investigativas. Lembrando que são os levantamentos de
hipóteses e dos testes a serem utilizados) ( ) TDAH (Transtorno de déficit de atenção e
hiperatividade) ( ) TEA ( Transtorno do Espectro Autista ( ) TOD (Transtorno opositor
desafiador) ( ) Transtorno específico de aprendizagem com prejuízo na leitura ( ) Transtorno
específico de aprendizagem com prejuízo na escrita ( ) Transtorno específico de aprendizagem
com prejuízo na matemática Testes a serem aplicados:
_____________________________________________________________________________
_________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________