ENTREVISTA DE ANAMINESE CRIANÇA

I-DADOS:
Nome:____________________________________________________________________________
Idade________e______Sexo ( ) M ( ) F Data Nasc:____/____/____
Escolaridade:________________
Escola:____________________________________________________________________________
DADOS FAMILIARES:
Nome da Mãe:_____________________________________________________________________
Idade:________Estado civil__________________Profissão__________________________________
Local de
Trabalho:________________________________Escolaridade_________________________
Nome do
Pai:_______________________________________________________________________
Idade:________Estado civil__________________Profissão__________________________________
Local de
Trabalho:________________________________Escolaridade_________________________
Irmãos: ( ) sim ( ) Não
Nome:_______________________________Idade_________Ocupação_______________________
Nome:______________________________Idade_________Ocupação________________________
Nome:______________________________Idade_________Ocupação________________________
Genograma: ( recomendável com 3 gerações )____________________________________________
II MOTIVO
Queixa
Principal:__________________________________________________________________________
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Evolução da
Queixa:___________________________________________________________________________
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Efeitos da queixa sobre o funcionamento Presente:________________________________________
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Como a criança se sente em relação a
queixa:___________________________________________________________________________
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III HISTORIA PRÉVIA:
a) Gravidez:

Planejada ( ) sim ( ) Não

Desejada ( ) sim ( ) Não
Pré- Natal ( ) sim ( ) Não
Condições da saúde da Mãe: ______________________________________________________
Doenças Hospitalares:____________________________________________________________
Uso de Medicação: ( ) Sim ( ) Não
Expecificar:____________________________________________________________________
Exposição a substancia química ou RX: ( ) Sim ( ) Não
Dificuldade em se alimentar ou falta de alimento: ( ) Sim ( ) Não
Abortos ( ) Sim ( ) Não Quantos ________Causa____________________________________
b) PARTO
( ) Normal ( ) Cesariana
Apgar: ( ) ( ) PESO ________
Reação dos Pais ao ver o bebê______________________________________________________

c) DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA:
Amamentação:__________________________________________________________________
Engatinhar / Caminhar:___________________________________________________________
Controle Esfincteriano:____________________________________________________________
Linguagem:_____________________________________________________________________
Entrada na escola:_______________________________________________________________
Relaçoes sociais:_________________________________________________________________
Hospitalizações/ cirurgias:_________________________________________________________
Perdas/ Separeções/ Distanciamentos:_______________________________________________
Estranha ficar longe dos Pais:_______________________________________________________
Como se adapta a ambientes diferentes:_____________________________________________
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Independência:(( o que faz sozinho (a) / no que precisa de ajuda):_________________________
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Como é o Sono:______________________Com quem dorme_____________________________
Impacto com nascimento de irmãos:_________________________________________________
Descreva um dia de rotina / Fim de semana da criança:__________________________________
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d-MOMENTO ATUAL
Historico Escolar:
Entrada na escola:_______________________________________________________________
Dificuldades:____________________________________________________________________
Repetência (quantas vezes) Séria e ano:______________________________________________
Relações interpessoais na Escola:___________________________________________________

História Clínica:
Doença que já teve / tem:_________________________________________________________
Fez ou faz uso de medicamentos?___________________________________________________
Desde quando? ___________________________ Se parou porque:?_______________________
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Fez ou faz tratamento Psiquiátrico ,neurológico ,fonoaudiólogo ,genético ou outro?___________
(Desde quando?_______________________Se parou, porque?)__________________________
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Fez ou faz tratamento psicológico?( quando iniciou? porque? se foi interrompido porque?):____
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Historia Familiar
Como é a relação da criança com os Pais:_____________________________________________
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Relacionamento com irmãos , colegas, amigos, extensão e família:________________________
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Como a criança lida com frustações , imposição de regras ,normas e limites em casa?_________
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Ambiente Doméstico
Como é a casa:__________________________________________________________________
Onde ele(a) dorme?________________________tem seu próprio quarto___________________
Onde ele(a) gosta de estar? ___________________________com quem?___________________
Realiza Tarefas em casa? ( arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização etc)____________
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Para o Entrevistador
Outras informações relevantes:_________________________________________________
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1- Relate suas impressões sobre a entrevista e o envolvimento do informante na avaliação:

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