ESTADO DE SANTA CATARINA

COORDENADORIA REGIONAL DE EDUCAÇÃO – CRE 17ª – ITAJAÍ

ESCOLA DE ENSINO BÁSICO PROFESSOR MARIO GARCIA.
SALA DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO – AEE
PROFESSORA: ERLANE DOS PASSOS

FORMULÁRIO DE ANAMNESE
Sala AEE

IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO(A):

Nome: ____________________________________________________________________________
sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: _______/_____/______
Idade: ___________________
Crença religiosa familiar: ___________________________________________
O aluno(a) é: ( ) filho(a) biológico ( ) filho(a) adotivo
Nasceu no município de: _______________________________________________________________
Reside à rua: _____________________________________________________________Nº_________
Bairro: _____________________________________________________________________________
Celular : _________________________(mãe) _________________________________(pai)
Ponto de referência: __________________________________________________________________
Nome da escola que frequenta: _________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________
Com que idade ingressou na escola? _______________anos
Frequenta na escola: ( )classe regular ( )Sala do AEE
Tem histórico de repetência? ( )sim ( )não
Em caso afirmativo, indique o motivo: ( ) por abandono ( ) por doença ( ) por não aprender
( ) outro; qual? ______________________________________________________________________
Série ou séries em que ficou retido(a): _____________________________________________________
Frequentou outras escolas? ( ) sim ( ) não
Quais? _____________________________________________________________________________
Quais eram as queixas em relação ao aluno(a) ______________________________________________
____________________________________________________________________________________

INFORMANTE:

Mãe biológica:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de nasc: ________/_______/_______
Idade: __________anos
Grau de instrução: ( ) analfabeta ( ) EF incompleto ( ) EF completo ( ) EM incompleto
( ) EM completo ( ) ES incompleto ( ) ES completo
Ocupação: __________________________________________________________________________
Possui algum tipo de doença? __________________________________________________________
Histórico: (história escolar; história social; arranjo familiar): _________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Pai biológico:
Nome: _____________________________________________________________________________
Data de nasc: _______/_____/______
Idade: ________anos
Grau de instrução: ( ) analfabeto ( ) EF incompleto ( ) EF completo ( ) EM incompleto
( ) EM completo ( ) ES incompleto ( ) ES completo
Ocupação: __________________________________________________________________________
Possui algum tipo de doença? __________________________________________________________

Família biológica do aluno(a):

Estado civil: ( ) solteiro(a) ( ) casados ( ) viúvo(a)
Filhos: n° de filhos vivos ________ n° de filhos mortos ________ n° de abortos ________
Tem filho(s) adotivo(s)? ( ) sim ( ) não
Consanguinidade; ( ) sim ( ) não
Tipo de consanguinidade: ( ) 1° grau ( ) 2° grau ( ) 3° grau
Arranjo familiar: _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Mãe adotiva do aluno(a):

Nome: ____________________________________________________________________________
Data de nascimento: _______/______/______
Idade: __________anos
Grau de instrução: ( ) analfabeta ( ) EF incompleto ( ) EF completo ( ) EM incompleto
( ) EM completo ( ) ES incompleto ( ) ES completo
Ocupação: _________________________________________________________________________
Possui algum tipo de doença? __________________________________________________________

Pai adotivo do aluno(a):

Nome: _____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ______/______/______
Idade: __________anos
Grau de instrução: ( ) analfabeto ( ) EF incompleto ( ) EF completo ( ) EM incompleto
( ) EM completo ( ) ES incompleto ( ) ES completo
Ocupação: __________________________________________________________________________
Algum tipo de doença? ________________________________________________________________

Família adotiva do aluno(a):

Tem outros filhos próprios e/ ou adotivos? ( ) sim; quantos? ______________ ( ) não.
Ele(a) tem conhecimento de sua condição de adotivo? ( ) sim ( ) não
Com que idade foi adotado(a)? ___________meses _________anos
A família tinha conhecimento das necessidades especiais (da deficiência) no processo de adoção?
( ) sim ( ) não
Como a família reagiu à notícia/ constatação (da deficiência)? ( ) medo ( ) raiva
( ) arrependimento ( ) insegurança ( ) tranquilidade
( ) outras reações: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A família buscou orientação após a notícia? ( ) sim ( ) não
Com quem? _______________________________________________________________________
Sobre a gestação:
Gestação: n° de ordem: ________ ( ) desejada ( ) indesejada ( ) planejada ( ) não planejada
Ocorrências na gestação: ( ) Diabetes ( ) Crises convulsivas ( ) Rubéola ( ) Sarampo
( ) Hepatite ( ) Eclampsia ( ) Hipertensão ( ) Toxoplasmose ( ) Varicela ( ) DST
Outras? ___________________________________________________________________
( ) Transtornos psiquiátricos ( ) Maus tratos; quais? ____________________________________
( ) Alcoolismo ( ) Fumo ( ) Drogas; qual(is)? _________________________________________
( ) Medicamentos; qual(is)?____________________________________________________________
( ) Acidentes; qual(is)? _______________________________________________________________
Outras ocorrências: _______________________________________________________________
Pré-natal: ( ) sim ( ) não
Parto: ( ) prematuro ( ) domiciliar ( ) hospitalar ( ) normal ( ) cesariana ( )fórceps
Tempo de gestação: ______________meses peso ao nascer: ___________kg
Observações: _______________________________________________________________________
Necessitou de oxigênio? ( ) sim ( ) não
Incubadora; qual o motivo? _____________________________________________________________
Hospitalização; n° de dias: _________qual o motivo? ________________________________________
Medicamentos; qual(is)? _______________________________________________________________
Outras ocorrências: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Aleitamento: ( ) materno ( ) artificial
Desmame: ( ) antes do 6° mês ( ) depois do 6° mês Outros: ___________________________

Ocorrências pós - natal: ( ) Epilepsia ( ) Crises convulsivas ( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Adenoides

( ) Pneumonia ( ) Otite ( ) Refluxo ( ) Dificuldades de deglutição ( ) Dificuldades de sucção
( ) Cirurgia ( ) Outras qual(is): _______________________________________________

Infecção do Sistema Nervoso Central: ( ) Meningite ( ) Poliomelite ( ) Encefalite

( ) Traumatismos crânio-encefálicos ( ) Outros traumatismos; qual(is)? ________________________

Com que idade sentou? _________meses

Com que idade engatinhou? ____________meses
Com que idade andou? ________meses; ou ________anos
Com que idade falou? _________meses; ou _________anos
Com que idade controlou os esfíncteres?_______meses; ou ________anos

Atividades cotidianas:
Alimenta-se: ( ) sozinho(a) ( ) com ajuda
Veste-se: ( ) sozinho(a) ( ) com ajuda
Anda: ( ) sem auxílio ( ) com dificuldade ( ) com auxílio de muletas ( ) não anda
( ) usa cadeira de rodas
Comunica-se: ( ) pela fala ( ) com sinais (LIBRAS) ( ) com gestos
Observações: ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Usa prótese? ( ) auditiva ( ) visual ( ) física
Observações: ________________________________________________________________________
Faz sua higiene pessoal? ( )sozinho(a) ( ) com ajuda
Controla os esfíncteres? ( ) sim ( ) não
Indica quando está doente? ( ) sim ( ) não
Sai de casa? ( ) sozinho(a) ( ) precisa de companhia ( ) não sai
Tem amigos? ( ) sim ( ) não
Pratica outras atividades? ( ) sim ( ) não
Observação: _________________________________________________________________________
Vai a festas? ( ) sim ( ) não
Toma ônibus sozinho? ( ) sim ( ) não
Ajuda nas tarefas domésticas? ( ) sim ( ) não
Guarda seus pertences/ brinquedos? ( ) sim ( ) não
Faz pequenas compras mercado/padaria/loja? ( ) sim ( ) não
Brinca? ( ) sim ( ) não ( ) pouco
Vê tv? ( ) sim ( ) não ( ) pouco
Tem o sono: ( ) tranquilo ( ) agitado
Quem compõe o círculo de relacionamento do aluno(a)? ______________________________________
____________________________________________________________________________________
Observações sobre aspectos comportamentais e sociais do aluno(a): ____________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

História clínica e/ ou acompanhamento do aluno(a):

( ) audiologia
( ) fonoaudiologia
( ) pediatria
( ) psicologia
( ) otorrinolaringologia
( ) fisioterapia
( ) terapia ocupacional
( ) neurologia
( ) oftalmologia
( ) psiquiatria
Outra(s): ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Perfil socioeconômico da família em que o aluno(a) reside:

A família mora em casa: ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida ( ) com outra família
Características da construção: ( ) madeira ( ) alvenaria N°de cômodos: __________
Número de pessoas que residem na casa: ____________
O aluno(a) tem um quarto independente? ( ) sim ( ) não
O aluno(a) tem cama individual? ( ) sim ( ) não
A família recebe benefícios? ( ) sim ( ) não
Qual? _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Coordenação Motora Global: sim não

Desenvolvimento global dinâmico (andar, correr, pular, saltar, etc) _________________
Equilíbrio global estático (ficar em pé em um pé só) __________________
Equilíbrio global dinâmico (andar em linha reta, subir, descer) ____________
Define lateralidade em si e no outro? ___________
Identifica partes do corpo? ________________
Consegue encher balão? ___________
Estalar a língua? __________
Estalar os dedos? _________
Flacidez muscular? __________
Lentidão __________

Coordenação Motora Fina: sim não

Pega? _______
Solta? _______
Atira? ________
Pinça? ________
Rasga? _________
Dobra? _________
Modela? _________
Preensão palmar? ________
Amarra nó? ________
Abotoa? __________
Abre e fecha zíper? ________
Desenha com destreza? ________
Tem controle direcional de traçado? ________
Recorta em linha reta? _____________
Recorta em linha curva? ____________
Modo correto de pegar caneta, tesoura, lápis? _________

Desenvolvimento Emocional:
Apresenta: ( ) infantilidade ( ) insegurança ( ) afetividade ( ) egocentrismo ( ) bloqueios
( ) aceita regras ( ) limites ( ) auto-disciplina

Sintomas de ansiedade:
( ) Manipulação
( ) Movimentos Esteriotipados
( ) Medo de falar e agir
( ) Olhar baixo

Social:
( ) Se relaciona bem com os colegas
( ) Rebeldia
( ) Aceita críticas
( ) Apresenta facilidade em se adaptar
( ) Indiferença
( ) É tímido
( ) Extrovertido
( ) Apático
( ) Inquieto? Em que situação? __________________________________________________________
Obs: ________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Aspectos do Desenvolvimento Cognitivo:

Formação de Conceitos: Sim não

Cores ____________
Formas ____________
Tamanho ___________
Estabelece relação de semelhanças e diferenças __________

Atenção: sim não

Consegue se concentrar até o final da atividade? ___________
Compreende ordem da vida cotidiana? _________
Apresenta dificuldades para compreender explicações mais complexas? _____________
Precisa de atenção direta? ___________ Em qual situação? ___________________________________

Atenção é:
( ) contínua e persistente ( ) dividida ( ) dispersa ( ) dirigida para detalhes sem importância

Memória: Sim não

Apresenta memória visual _____________
Apresenta memória auditiva ___________
Tem lembrança de fatos passados _______
Memória de curto prazo __________
Memória de longo prazo ___________

Imaginação:
( ) Adequada ( ) fantasiosa

Percepção: Sim não

Percebe semelhanças e diferenças em objetos e pessoas? _________
Consegue encaixar peças conforme a forma? ___________

Linguagem oral:

( ) Apresenta gagueira ( ) Apresenta ecolalia ( ) vocabulário limitado ( ) Expressa-se com clareza

( ) vocabulário restrito ( ) espontâneo

Substitui a consoante vibrante /R/ intervocálico pela líquida /L/? ____________

Linguagem adequada para a idade? ___________
Coerência de pensamento? ___________
Transmite recados simples e complexos? ____________
Compreensão de mensagem verbal simples e complexa? ________________
Expressa-se espontaneamente? ____________________

Âmbito da escrita:
Que nível da escrita se encontra:
( ) rabisco ( ) garatuja ( ) pré silábico ( ) silábico ( ) alfabético
Identifica e escreve as vogais? Quais? ____________________________________________________
Identifica e escreve as consoantes? Quais? ________________________________________________
Confunde letras parecidas? Quais? ______________________________________________________
Escreve letras espelhadas? Quais? ______________________________________________________
Realiza escrita espontânea de ditados ____________________________________________________
Escreve frases e textos? _______________________________________________________________
Copia de forma automática sem atribuir sentido? ___________________________________________
Troca ou omite letras? Quais? __________________________________________________________
Escreve respeitando a direção espacial? __________________________________________________
Realiza produção de um texto que foi lido? ________________________________________________

Âmbito da Leitura:
Lê palavras simples? _______
Lê palavras complexas? _________
Lê soletrando as palavras? ______________
Lê textos simples e complexos? _____________________
Só realiza a leitura de palavras e textos seguindo com o dedo da esquerda para a direita? ____________
Segue a leitura sem auxílio do dedo? ______________________________________________________
Interpreta a partir da sequência de imagens ou ilustrações? ____________________________________
Demonstra interesse pela leitura? ________________________________________________________
Interpreta textos complexos? ___________________________________________________________

Lógico Matemático:
Identifica numeral? _________________________________________________________________
Tem noção da quantidade? __________________________________________________________
Relaciona a quantidade com o numeral? ________________________________________________
Conta oralmente? __________________________________________________________________
Identifica e escreve números até _______________________________________________________

Realiza operações de adição e subtração de forma:

Concreta ( ) sim ( ) não Abstrata ( ) sim ( ) não

Realiza multiplicação:
Concreta ( ) sim ( ) não Abstrata ( ) sim ( ) não

Realiza divisão:
Concreta ( ) sim ( ) não Abstrata ( ) sim ( ) não

Motivação:
Cansa-se com atividades no quadro? _____________________________________________________
Apresenta interesse nas atividades? ______________________________________________________
Empenha-se em realizar as atividades? ____________________________________________________
É desmotivado(a) para realizar as atividades? _______________________________________________

Erlane dos Passos

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Professora AEE