Terapia Ocupacional - Anamnese Infantil

Identificação

Nome:_____________________________________________ Data da Avaliação:___/___/____

Data Nasc:_____/_____/______ Idade:_____ Sexo:____ Naturalidade:___________________

Escolaridade:___________________________________________________________________

Filiação - Pai:_____________________________________________________________________Idade:_______
Profissão:__________________________ ______________________________

Mãe:________________________________________________________________________________Idade:______

Profissão:______________________________________________________________________________________

Responsável:____________________________________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________

Telefone:_____________________________Cidade:____________________________Estado:__________________

Diagnóstico/Seqüela:______________________________________________________________________________

Medicação atual:_________________________________________________________________________________

Médico responsável:______________________________________________________________________________

Composição familiar: _____________________________________________________________________________

Queixaprincipal:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________ _____________________________________________

História Pregressa Gravidez (idade, planejada, pré natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de aborto, dieta,
intercorrências):__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Período Neonatal (choro, icterícia, convulsões, sucção, movimentação):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Tratamentos anteriores (médicos, reabilitação, exames):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Internações (infecção, cirurgias):

_______________________________________________________________________________________________

Vacinas: ( ) Em Dia ( ) Atrasada Qual: _______________________________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) SIM ( ) NÃO Qual: __________________________________________________

História Desenvolvimento

Controlou cabeça: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Rolou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Arrastou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Sentou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Engatinhou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Andou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Falou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Esfíncteres: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Rotina da Criança

Com que/ onde fica a criança :

Manhã:_________________________________________________________________________________________
Tarde:__________________________________________________________________________________________
Noite: __________________________________________________________________________________________

Relacionamentofamiliar:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

AssisteTV(posição,tempo,programa):_________________________________________________________________
___________________________________________________________ ____________________________________

Gosta de música (preferência , como reage):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________ ____________________________________________________________________

Passeios,locaisquefreqüência:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Brincar(como,posição,tempo,níveldeatenção,brinquedospreferidos):_______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

EscolaNome,horário,série:_________________________________________________________________________

Relacionamentoc/profª:__________________________________________________________ _________________

Relacionamentoc/colegas:_________________________________________________________ ________________

Mobiliário:______________________________________________________________________ ________________
Dificuldades:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________ ___________________________________________________________________

Comportamento(humor,birras,medos):_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________ _________________________________________________________________

Atividades de Vida Diária (posição, local, dificuldades, nível de dependência)

Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

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Higiene: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

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Banho: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

_______________________________________________________________________________________________

Vestir: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

_______________________________________________________________________________________________

Despir: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

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Sono: __________________________________________________________________________________________

Reconhece

Letras: ____________________________________________

Números: __________________________________________

Objetos: ___________________________________________

Animais: ___________________________________________

Observações:__________________________________________________________________ __________________

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Terapeuta Ocupacional