ANAMNESE TERAPIA OCUPACIONAL

NOME DO PACIENTE: _____________________________________________________________

ACOMPANHANTE:________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ___/___/____ IDADE _______ DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/____
TERAPEUTA: ____________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO/CID:_______________________________________________________________

FILIAÇÃO
Nome e profissão dos cuidadores: _____________________________________________________
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Composição familiar em domicilio: _____________________________________________________
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Escola, série e professora responsável:_________________________________________________
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HISTÓRICO
Gestação:________________________________________________________________________
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Marcos de desenvolvimento:__________________________________________________________
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Terapias:_________________________________________________________________________
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Medicações:_______________________________________________________________________
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Outras questões (uso de mamadeira, chupeta, fralda, manias):______________________________
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Principal demanda atual:_____________________________________________________________

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ROTINA

Sono (agitado ou tranquilo, com quem dorme e que horas dorme e acorda):

Alimentação (seletivo, dificuldade com texturas, preferências, quantidade de refeições)

Atividades e brincadeiras (Brinca com outras crianças, onde brinca, brinquedos preferidos etc.)

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS (AVDS)

CUIDADOS PESSOAIS (PASSO 1A COPM - AUTOCUIDADO)

ALIMENTAÇÃO INDEPENDENTE SEMI-INDEPENDENTE DEPENDENTE

Observações:
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VESTUÁRIO INDEPENDENTE SEMI-INDEPENDENTE DEPENDENTE

Observações:
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HIGIENE INDEPENDENTE SEMI-INDEPENDENTE DEPENDENTE

Observações:
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 MAC MÁSTER – ESCRITA

REALIZA PREENSÃO DO LÁPIS

SIM NÃO

NECESSITA ADAPTAÇÃO?
Engrossador/Grip

SIM NÃO

PROCESSAMENTO SENSORIAL

PROCESSAMENTO VISUAL (Incomoda-se com luzes brilhantes, prefere ficar no escuro, cobre ou
franze os olhos para se proteger da luz).

PROCESSAMENTO VESTIBULAR (Fica ansioso ou nervoso quando os pés deixam o chão, evita
brinquedos de parquinho ou brinquedos que se movem, rodopia/gira frequentemente durante o dia).

PROCESSAMENTO PROPRIOCEPTIVO (Rígido ao mover-se, cansa-se facilmente, consegue

levantar objetos pesados).
PROCESSAMENTO TÁTIL (evita sujar-se, irrita-se durante tarefas de higiene, não parece notar
quando alguém toca seu braço ou costas).

PROCESSAMENTO AUDITIVO (Cobre os ouvidos com as mãos, responde quando é chamado

pelo nome, ouvi o que você diz).

EXAMES:

Visual Auditivo

Observações (Uso de óculos / aparelhos auditivos / oclusor ocular/ órtese):

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DIRECIONAMENTO DE AVALIAÇÃO:

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TERAPEUTA OCUPACIONAL
 Plano de tratamento

1- Quais são os problemas principais? 2- Metas conjuntas:

3- Proposta de tratamento:

4- Objetivos e prazo:

Orientações Planejadas Realizadas