ANAMNESE DE TERAPIA OCUPACIONAL EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME: _________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______/______/______ IDADE: ____________________________________________________
MÃE: __________________________________________________________________________________________________
PROFISSÃO: ____________________________________________________________________________________________
PAI: ___________________________________________________________________________________________________
PROFISSÃO: ____________________________________________________________________________________________
MÉDICO RESPONSÁVEL: ________________________________________________________________________________
ATUAIS TERAPIAS: _____________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________________________
DATA DA AVALIAÇÃO: ______/______/______

2. QUEIXAS PRINCIPAIS

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DIFICULDADES SOCIOEMOCIONAIS: _____________________________________________________________________
TRANSTORNOS SENSORIAIS: ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DIFICULDADE PARA ADQUIRIR INDEPENDÊNCIA EM ATIVIDADES FUNCIONAIS: ____________________________
________________________________________________________________________________________________________
FALTA DE INTERESSE OU DIFICULDADES NA ESCRITA: ___________________________________________________
PROBLEMAS NA ALIMENTAÇÃO/SELETIVIDADE ALIMENTAR: _____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
DIFICULDADE NO APRENDIZADO ACADÊMICO: __________________________________________________________
AGITAÇÃO/ DÉFICIT DE ATENÇÃO: ______________________________________________________________________
ATRASO NA LINGUAGEM: _______________________________________________________________________________
OUTROS/ ESPECIFICAR: _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

3. HISTÓRICO PRÉ, PERI E PÓS NATAL

GESTAÇÃO PLANEJADA, BEM ACEITA? __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
GESTAÇÃO TRANQUILA? _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
CONFLITOS EMOCIONAIS DURANTE A GESTAÇÃO: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
GRAVIDEZ DE RISCO? ___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
HEMORRAGIAS? ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
INFECÇÕES? ___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
PARTO: ________________________________ PESO: _______________________________ APGAR:___________________
SEMANAS GESTACIONAIS: ____________________ UTINEONATAL: __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
HIPOXIA NEONATAL? ________________________________________ CHOROU: _________________________________
AMAMENTAÇÃO/IDADE: ________________________________________________________________________________
ALERGIAS ALIMENTARES/MEDICAMENTOSAS: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

4. MARCOS DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

CONTROLE CERVICAL: _________________________________________________________IDADE:_________________

CONTROLE DE TRONCO/SENTAR: _______________________________________________IDADE: _________________
ENGATINHAR: _________________________________________________________________IDADE: _________________
FICAR DE PÉ: ANDAR: __________________________________________________________IDADE: _________________
INÍCIO DA FALA: _______________________________________________________________IDADE: ________________
HOUVE REGRESSÃO NA AQUISIÇÃO DOS MARCOS? _______________________________________________________
ATRASO NA LINGUAGEM: _______________________________________________________________________________
QUANDO PERCEBERAM OS PRIMEIROS SINAIS DE ALTERAÇÕES NO DESENVOLVIMENTO?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

5. COMUNICAÇÃO

BALBUCIOU? _____________________________________ FALOU MONOSSILÁBICOS “MAMA”, “PAPA" ___________

FEZ CONTATO VISUAL DURANTE A AMAMENTAÇÃO _____________________________________________________
DÁ TCHAU ______________________BATE PALMAS __________________ MANDA BEIJO _______________________
USA O CHORO PARA OBTER O QUE DESEJA ______________________________________________________________
FALA PALAVRAS COM DUAS SÍLABAS ___________________________________________________________________
FALA PALAVRAS COM TRÊS OU MAIS SÍLABAS ___________________________________________________________
LINGUAGEM COM OMISSÃO E/OU SUBSTITUIÇÃO DE FONEMAS ___________________________________________
APRESENTA SORRISO ESPONTÂNEO _____________________________________________________________________
ENTENDE COMANDOS NOMEIA O QUE DESEJA ___________________________________________________________
FORMULA FRASES _____________________________________________________________________________________
CONSEGUE EXPRESSAR EMOÇÕES _______________________________________________________________________
APRESENTA FALA INFANTILIZADA ______________________________________________________________________
FORMULA PERGUNTAS _________________________________________________________________________________
USA O PRONOME “EU" __________________________________________________________________________________
NARRA ACONTECIMENTOS DA VIDA COTIDIANA ________________________________________________________
TEM INTERESSE POR IDIOMA ESTRANGEIRO _____________________________________________________________
USO DE RECURSO DE COMUNICAÇÃO ALTERNATIVA _____________________________________________________

6. COMPORTAMENTO E INTERAÇÃO SOCIAL

TEM CONTATO VISUAL CONSISTENTE ___________________________________________________________________

DIVIDI OS BRINQUEDOS COM OS COLEGAS/IRMÃOS ______________________________________________________
BUSCA OUTRAS CRIANÇAS PARA INTERAGIR/BRINCAR ___________________________________________________
COMPORTAMENTOS DE BIRRA COM FREQUÊNCIA ________________________________________________________
ACEITA ABRAÇOS/ABRAÇA OS OUTROS _________________________________________________________________
ACEITA SER BEIJADO/BEIJA OS OUTROS _________________________________________________________________
INTERAGE COM PESSOAS DESCONHECIDAS ______________________________________________________________
INTERESSE RESTRITO. QUAL(IS)? ________________________________________________________________________
OUTROS. ESPECIFICAR. _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

7. PROCESSAMENTO VISUAL

FAZ CONTATO VISUAL COM PESSOAS ___________________________________________________________________

INCOMODA-SE COM LUZ BRILHANTE ___________________________________________________________________
FRANZE A TESTE COM O CONATO COM A LUZ SOLAR _____________________________________________________
IDENTIFICA OS DETALHES DOS OBJETOS ________________________________________________________________
PERCEBE A ENTRADA DAS PESSOAS NO AMBIENTE _______________________________________________________
FIXAÇÃO POR INTERRUPTORES E TOMADAS _____________________________________________________________
OUTROS COMPORTAMENTOS? __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

8. PROCESSAMENTO VESTIBULAR

CONSIDERAM A CRIANÇA AGITADA _____________________________________________________________________

NÃO PERMANECE MUITO TEMPO SENTADO ______________________________________________________________
NÃO GOSTA DE ESPORTES/AULA DE EDUCAÇÃO FÍSICA __________________________________________________
EXPLORA OS BRINQUEDOS DO PARQUE __________________________________________________________________
FOCA NAS ATIVIDADES ANDA DE BICICLETA ____________________________________________________________
GOSTA DE CORRER/ESCALAR PESSOAS E MÓVEIS ________________________________________________________
DIFICULDADE NA ATENÇÃO ____________________________________________________________________________
ENTRA EM ELEVADOR/ESCADA ROLANTE _______________________________________________________________
APRESENTA ESTEREOTIPIAS MANUAIS/TRONCO _________________________________________________________
É ESTABANADO? _______________________________________________________________________________________
OUTROS COMPORTAMENTOS? __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

9. PROCESSAMENTO TÁTIL

BRINCA COM TINTA GUACHE ___________________________________________________________________________

DEIXA CORTAR AS UNHAS ______________________________________________________________________________
DEIXA CORTAR OS CABELOS ____________________________________________________________________________
NÃO GOSTA DE BRINCAR DE MASSA DE MODELAR _______________________________________________________
LEVA OBJETOS A BOCA _________________________________________________________________________________
ACEITA TOQUE/ABRAÇO DE OUTRAS PESSOAS ___________________________________________________________
BRINCA OU PISA NA AREIA DA PRAIA ___________________________________________________________________
IRRITA-SE COM QUANDO SE SUJA _______________________________________________________________________
DEIXA ESCOLAR OS DENTES ____________________________________________________________________________
NÃO GOSTA DE TOMAR BANHO COM ÁGUA GELADA _____________________________________________________
PERCEBE QUANDO FOI MACHUCADO(A) _________________________________________________________________
OUTROS COMPORTAMENTOS ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

10. PROCESSAMENTO PROPRIOCEPTIVO

APRESENTA EQUILIBRIO INSTÁVEL _____________________________________________________________________

ANDA NA PONTA DOS PÉS ______________________________________________________________________________
ABRAÇA FORTE ________________________________________________________________________________________
BELISCA A SI E AS PESSOAS _____________________________________________________________________________
PULA EM DEMASIA _____________________________________________________________________________________
MORDE OS LÁBIOS _____________________________________________________________________________________
OUTROS COMPORTAMENTOS: ___________________________________________________________________________

11. PROCESSAMENTO AUDITIVO

INCOMODA-SE COM SONS ______________________________________________________________________________

LEVA AS MÃOS AOS OUVIDOS COM DETERMINADOS SONS _______________________________________________
IRRITA-SE OU CHORA COM FOGOS DE ARTIFÍCIOS ________________________________________________________
NÃO GOSTA DE LATIDO DE CACHORRO __________________________________________________________________
NÃO GOSTA DE BARULHO DE MOTO _____________________________________________________________________
IDENTIFICA SONS A LONGA DISTÂNCIAS ________________________________________________________________
RESPONDE QUANDO É CHAMADO PELO NOME ___________________________________________________________
OUTROS COMPORTAMENTOS: ___________________________________________________________________________

12. PLANEJAMENTO MOTOR

DOMINÂNCIA MANUAL _________________________________________________________DIREITA ( ) ESQUERDA ( )

PADRÕES POSTURAIS ____________________________________________________________________BOM ( ) RUIM ( )
EQUIÍBRIO _____________________________________________________________________________ BOM ( ) RUIM ( )
PULAR ____________________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
CORRER __________________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
SALTAR __________________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ANDA DE BICICLETA ______________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ESTABANADO ____________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )

13. PADRÃO DE PREENSÃO

( ) PEGA TRANSPALMAR RADIAL

( ) PEGA PALMAR VOLTADA PARA CIMA
( ) PEGA DIGITAL VOLTADA PARA BAIXO, SOMENTE INDICADOR EXTENDIDO
( ) PEGA PINCEL
( ) PEGA COM DEDOS EXTENDIDOS
( ) PEGA TRANSVERSAL AO POLEGAR
( ) PEGA EM TRIPÉ ESTÁTICO
( ) PEGA EM QUATRO DEDOS
( ) PEGA EM TRIPÉ LATERAL
( ) PEGA EM TRIPÉ DINÂMICO

14. DESEMPENHO ESCOLAR

REALIZA CÁLCULOS MATEMÁTICOS _______________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )

TEM ESCRITA _____________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
RETIRA CONTEÚDO DO QUADRO/FAZ AGENDA ______________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
USA COMPUTADOR ________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
FAZ DITADO ______________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ORGANIZA MATERIAL ESCOLAR ___________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
VAI AO BANHEIRO SOZINHO _______________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
LANCHA SOZINHO _________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
USA TESOURA ____________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
FAZ USO DE ADAPTADOR PARA ESCRITA ___________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
REALIZA ATIVIDADES ADAPTADAS ________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
REALIZA PROVAS ADAPTADAS ____________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
FAZ USO DE ADAPTAÇÕES NA ESCOLA QUAL(IS): ___________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
TEM INTERESSE PELA ESCRITA ____________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
DESENHA ________________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
PINTA DENTRO DE LIMITES ________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
TEM LEITURA _____________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
OUTROS. ESPECIFICAR __________________________________________________________________________________

15. MORADIA

QUANTAS PESSOAS MORAM NA RESIDÊNCIA ____________________________________________________________

QUEM SÃO AS PESSOAS QUE MORAM COM A CRINÇA _____________________________________________________
QUEM É O CUIDADOR PRINCIPAL ________________________________________________________________________
MORA EM CASA OU MORA EM APARTAMENTO ___________________________________________________________

16. ROTINA SEMANAL

MANHÃ_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
TARDE_________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
NOITE__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

17. SONO

DORME TARDE ____________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )

SONO TRANQUILO ________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ACORDA VÁRIAS VEZES A NOITE __________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
DORME COM OS PAIS NO MESMO QUARTO __________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
DORME COM OS PAIS NO MESMO QUARTO E NA MESMA CAMA ______________________________ SIM ( ) NÃO ( )
DIFICULDADE PARA ACORDAR ____________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
DIFICULDADE PARA DORMIR SOZINHO NO QUARTO _________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ESPECIFICAR. OUTROS __________________________________________________________________________________

18. ALIMENTAÇÃO

COME SOZINHO(A) ________________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )

SENTA Á MESA PARA COMER ______________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
GARFA PEDAÇOS DE ALIMENTOS __________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
FAZ COLETA DE ALIMENTOS COM A COLHER _______________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
APRESENTA ALERGIA ALIMENTAR PROBLEMAS GASTROINTESTINAIS ______________________ _SIM ( ) NÃO ( )
CHORA PARA COMER BEBE LÍQUIDOS ______________________________________________________ SIM ( ) NÃO ( )
MONTA O PRÓPRIO PRATO _________________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
PEDE OS ALIMENTOS PARA COMER ________________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
CONHECE OS HORÁRIOS DAS REFEIÇÕES ___________________________________________________SIM ( ) NÃO ( )
ESPECIFICAR. OUTROS. _________________________________________________________________________________

19. PREFERÊNCIAS ALIMENTARES

VISUAL:
• COR ____________________________________________________________________________________________
• FORMA _________________________________________________________________________________________
• TAMANHO ______________________________________________________________________________________

GOSTO:
• AMARGO _______________________________________________________________________________________
• CÍTRICOS _______________________________________________________________________________________
• ADOCICADOS ___________________________________________________________________________________
• SALGADO ______________________________________________________________________________________

TEXTURA:
• SÓLIDOS _______________________________________________________________________________________
• PASTOSOS ______________________________________________________________________________________
• LÍQUIDOS ______________________________________________________________________________________
TEMPERATURA:
• FRIO ___________________________________________________________________________________________
• MORNO _______________________________________________________________________________________
• GELADO _______________________________________________________________________________________

TIPOS:
PROTEÍNAS (ANIMAL/VEGETAL):
• CARNE / FRANGO / PEIXE / OVO / SOJA / FEIJÃO / ARROZ

LEITE/DERIVADOS
• QUEIJO / IOGURTE / LEITE / MANTEIGA / PÃO / AVEIA

FRUTAS
• BANANA / MAMÃO / ABACAXI / MELANCIA / LARANJA / TANGERINA
• ABACATE / MANGA / AÇAÍ / MAÇÃ / MORANGO / MELÃO / UVA / KIWI

VERDURAS/LEGUMES
• CENOURA / BATATA / BRÓCOLIS / BATATA DOCE / ALFACE / ABOBORA
• TOMATE / PIMENTÃO / CEBOLA / BERINGELA / PEPINO / BETERRABA / COUVE

GULOSEIMAS
• JUJUBA / CHOCOLATES / REFRIGERANTE / PIRULITO / SORVETE
• PICOLÉ / PIPOCA

OUTROS:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

20. ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD’S)

VESTIR / DESPIR
• CAMISA ________________________________________________________________________________________
• SHORT _________________________________________________________________________________________
• CALÇA _________________________________________________________________________________________
• CUECA/CALCINHA ______________________________________________________________________________
• MEIA E SAPATO _________________________________________________________________________________

HIGIENE PESSOAL
• USA SAMPOO ___________________________________________________________________________________
• USA SABONETE _________________________________________________________________________________
• ENXUGA-SE COM A TOALHA _____________________________________________________________________
• ABRE/ FECHA TORNEIRA ________________________________________________________________________
• LAVA AS MÃOS _________________________________________________________________________________
• ESCOVA OS DENTES ____________________________________________________________________________
• COSPE O CREME DENTAL ________________________________________________________________________
• ENXAGUA A BOCA ______________________________________________________________________________
• PENTEA OS CABELOS ____________________________________________________________________________

USO DO VASO SANITÁRIO

• PEDI PARA FAZER XIXI __________________________________________________________________________
• PEDI PARA FAZER COCO _________________________________________________________________________
• LEVANTA E ABAIXA A TAMPA DO VASO __________________________________________________________
• SENTA-SE NO VASO ____________________________________________________________________________
• APERTA A DESCARGA ___________________________________________________________________________
• FAZ XIXI E COCO SOZINHO ______________________________________________________________________
 • USA FRALDA ___________________________________________________________________________________
• OUTROS. ESPECIFICAR. __________________________________________________________________________

21. BRINCAR

BRINCA COM O QUE?

• BRINQUEDOS ___________________________________________________________________________________
• MATERIAIS _____________________________________________________________________________________
• ANIMAIS _______________________________________________________________________________________

COMO A CRIANÇA BRINCA COM OS BRINQUEDOS E OUTROS MATERIAIS?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

QUE TIPO DE BRINCADEIRA É PREFERIDA OU EVITADA PELA CRIANÇA?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

ONDE A CRIANÇA BRINCA?

• DENTRO DE CASA: QUARTO ( ) COZINHA ( ) SALA ( ) VARANDA ( ) BANHEIRO ( )
• COMUNIDADE: PRAÇA ( ) IGREJA ( ) ESCOLA ( )
• OUTROS LUGARES:
_________________________________________________________________________________________________

DURANTE QUANTO TEMPO A CRIANÇA BRINCA COM OBJETOS?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

COM QUEM A CRIANÇA BRINCA?

SOZINHA ( ) PAIS ( ) IRMÃOS ( ) PRIMOS ( ) COLEGAS DE VIZINHANÇA ( )

COMO A CRIANÇA BRINCA COM OS OUTROS?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

22. OBSERVAÇÕES
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

SÃO LUÍS, ________/_______/________

__________________________________________________________
TERAPEUTA OCUPACIONAL