RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR

Nome do Paciente: Hassan Mohamad Atoui DN: 12/02/21

Finalidade: Relatório de avaliação e evolução

O paciente iniciou o atendimento multidisciplinar integrado modelo intensivo

em Maio de 2022 na Clinicare - Clínica de reabilitação integrada, instituição que
realiza atendimentos a crianças e adolescentes com atraso ou transtorno do
desenvolvimento.

O atendimento multidisciplinar oferecido para a criança conta com as sessões

de Psicologia, Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Terapia Ocupacional,
Psicomotricidade, Terapia Assistida por Animais e Musicalização, partindo dos
princípios da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.

A avaliação psicológica do paciente H. foi realizada com o propósito de

investigar demandas em termos terapêuticos e a ocorrência de dificuldades
sociocomunicativas e comportamentais, para que haja um aprimoramento e
desenvolvimento nessas áreas. Para isso, serão utilizados recursos terapêuticos e
lúdicos, bem como a observação comportamental da paciente durante as sessões,
fora e dentro de setting terapêutico.
H. apresenta padrão comportamental flexível, porém apresenta choro quando
contrariado. Demonstra dificuldade de interação e quando lhe é proposto o brincar
1
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
compartilhado, durante a interação com outra criança. Apresenta baixa tolerância à
frustração, jogando objetos e chorando quando não consegue realizar alguma
atividade, não buscando auxílio quando encontra essas dificuldades para realizar a
tarefa. Apresenta baixa atenção sustentada, não permanecendo em uma atividade
por mais de 5 minutos sem queixas. Apresentou um hiperfoco na porta da sala,
quando a porta é aberta H. apresenta choro, na tentativa de fuga.
H. não apresenta os pré-requisitos de: sentar e permanecer, seja de forma
espontânea ou com comando, apontar funcional, sentar e permanecer por mais de 5
minutos e controle inibitório imitação motora grossa.
Apresenta uma personalidade emotiva, o que pode acarretar prejuízos para
sua interação social e compressão das emoções. Apresenta um padrão rígido em
alguns momentos que envolvem o treino de marchas.
Possui contato visual sustentado, o que aumenta utilizando-se de
musicalização durante a interação. H. possui a intenção de se comunicar através de
gestos. Procura discriminar e expressar suas emoções utilizando- se de gestos e
choro. O paciente é uma criança afetuosa, principalmente com os mais próximos
como seus familiares, é observador e curioso.
O paciente demonstra dificuldades em aspectos como: sentar e permanecer,
apontar funcional, controle inibitório, imitação motora grossa, alimentação
independente.
Através da análise feita pelo Protocolo Inventário Portage Operacional (IPO),
verificou-se que se tratando de socialização, H. apresenta competências que se
enquadram na faixa etária de 0 a 1 ano, totalizando 53%.
Diante disso, é de extrema importância o acompanhamento psicológico, para
que possa ajustar tais comportamentos e priorizar a diminuição dos sintomas
apresentados.

Planejamento:

● Dessensibilização da porta aberta;

● Aumentar imitação motora grossa;
● Trabalhar o apontar funcional;
● Realizar o treino de alimentação;
● Controle inibitório (função manual e coordenação).

2
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
Evolução:

A partir das sessões realizadas H. apresentou evoluções importantes para

seu desenvolvimento, ampliando assim seu repertório dentro do planejamento
proposto para a Psicologia. Dentro das avaliações realizadas, observaram-se pontos
significativos na faixa etária de 0 a 1 ano e na de 1 a 2 anos. Sendo de 0 a 1 os
seguintes pontos:
- Abraça, acaricia e beija familiares;
- Procura contato visual quando alguém lhe dá atenção por 2 a 3
minutos;
- Acena a mão, imitando um adulto.
Já na faixa etária de 1 a 2 anos, percebe-se os seguintes itens:
- Aceita a ausência dos pais, embora possa reclamar;
- Brinca com 2 ou 3 crianças da sua idade;
- Abraça e carrega uma boneca ou brinquedo macio.
Ao observarmos o planejamento de H. percebemos que o mesmo já realiza
algumas demandas com baixa utilização de apoio motor, sendo elas o apontar e o
controle inibitório. No item imitação motora grossa H. ainda faz a utilização do apoio
motor para concluir a demanda, porém, tem apresentado evoluções no respectivo
item.
As avaliações de H. foram baseadas e realizadas através do Protocolo
Portage que avalia aspectos cognitivos e comportamentais fazendo uso de
brincadeiras lúdicas, jogos pedagógicos e observações de comportamento. O
mesmo tem como objetivo a investigação de demandas terapêuticas e a observação
de seu comportamento a partir das demandas propostas durante as sessões
realizadas.
De acordo com os resultados das avaliações H. se enquadra na faixa etária
de 0 a 1 ano totalizando 82% e de 1 a 2 anos totalizando 66%. O mesmo ainda está
em processo de desenvolvimento e a faixa etária de 1 a 2 anos será reavaliada
novamente dentro do período necessário.
A partir dos resultados obtidos, vale ressaltar a importância da continuidade
do atendimento multiprofissional para ampliar repertório cognitivo e comportamental,
buscando a diminuição das características apresentadas.

3
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
O processo de avaliação fonoaudiológica foi realizado por meio de
observação comportamental e aplicação do Protocolo Inventário Portage
Operacional (IPO) (eixo de linguagem).
Em óptica fonoaudiológica, H. possui linguagem receptiva e expressiva com
restrições para a idade, já que ainda não apresenta repertório verbal. A criança não
nomeia e nem reconhece animais, cores, partes do corpo, frutas ou outras figuras
apresentadas.
O infante realiza de forma assistemática comandos simples como pegar e
guardar, somente quando utilizado o gesto indicativo. Ainda não realiza o “dá” para
entregar objetos.
Com relação aos pré-requisitos básicos, H. não possui habilidade de sentar
espontaneamente ou sob comando, porém quando direcionado permanece por até
cinco minutos. Realiza contato visual com pouca sustentação (sete a dez segundos)
e apresenta certa dificuldade quando proposta a espera. Não atende ao chamado
pelo nome, nem possui a habilidade de apontar e de imitar.
A criança demonstrou intenção comunicativa, vocalizando em resposta a fala
de outras pessoas, emitindo e repetindo a mesma sílaba algumas vezes. Não deu
funcionalidade aos brinquedos, mas não apresentou dificuldade em compartilhar e
interagir com a terapeuta.
O inventário Portage é composto por indicadores que mostram o desempenho
esperado da criança em cada faixa etária de 0 a 6 anos. Este protocolo foi utilizado a
fim de rastrear qual faixa-etária corresponde às características de linguagem do
paciente.
Faixa etária: 0 a 1 ano - correspondeu a 30%.
Conforme dados apontados no protocolo, existem lacunas a serem
trabalhadas, como combinar duas sílabas diferentes e responder a gestos com
gestos, visando o aumento de aquisição, para com isso avançar suas habilidades
para sua idade cronológica de 1 a 2 anos.

Planejamento:

● Aprimorar pré-requisitos (sentar e permanecer sentado e controle de

impulsos - esperar);
● Aprimorar a intenção comunicativa e funcional (pragmática), utilizando
recursos como figuras, gestos e a habilidade de apontar;
● Aprimorar a habilidade de imitação motora grossa;
4
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
● Explorar a emissão de sons onomatopéicos, ampliando o repertório;

Evolução:

O processo de reavaliação fonoaudiológica foi realizado por meio de

observação comportamental e aplicação do Protocolo Inventário Portage
Operacional (IPO) (eixo de linguagem).
Nota-se uma evolução importante nas habilidades de H.
Com relação aos pré-requisitos, o paciente passou a compreender e
executar, na maioria das vezes, comandos simples (sentar, dar, pegar, guardar, abrir,
fechar, encaixar). Tem realizado contato visual com sustentação por mais segundos.
H. agora atende ao chamado pelo nome e adquiriu a habilidade de apontar e de
imitação (motora, fonoarticulatória e com objetos).
O paciente teve um aumento em seu repertório verbal e está emitindo até
palavras dissílabas. Reconhece e nomeia alguns animais (sons onomatopéicos),
cores, partes do corpo e objetos cotidianos. Também realiza pedidos (dá) e
consegue completar o final de algumas cantigas conhecidas.
No que diz respeito à intenção comunicativa, é possível notar uma grande
evolução. A criança interage com os terapeutas e colegas e utiliza-se de gestos e da
fala para se expressar (muitas vezes, usa linguagem particular). Tem demonstrado
dificuldade para compartilhar brinquedos/objetos com os colegas, em alguns
momentos, mas consegue se entrosar bem em brincadeiras.
Com a reaplicação do inventário Portage na faixa etária de 0 a 1 ano,
percebe-se o aumento de sua pontuação - 100% (10 de 10 habilidades), podendo
ser estimulado em sua faixa etária onde obteve 33,33% de aproveitamento (de 1 a 2
anos), como já tem sido feito. Constatou-se sua evolução de 0 a 1 ano nos itens
abaixo:
- Repete sons emitidos por outras pessoas;
- Responde a gestos com gestos;
- Responde a perguntas simples com respostas não verbais;
- Combina duas sílabas diferentes quando tenta verbalizar;
- Imita padrões de entonação da voz de outras pessoas;
- Usa uma palavra funcionalmente para indicar objetos ou pessoas.

5
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR

A avaliação terapêutica ocupacional foi realizada por meio de observação

clínica, comportamental e aplicação do Guia Portage dentro dos domínios
desenvolvimento motor e de autocuidados.
Diante da avaliação, terapêutica ocupacional foram observados os seguintes
aspectos:
Durante a avaliação que H. faz transferências motoras – mudanças de
posição de sentado para semi ajoelhado, ajoelhado e de pé, todavia ainda não
adquiriu marcha.
H. não teve interesse em folhear livro, apenas pegou e jogou; apresenta
agitação motora, dificuldade em ser conduzido em terapia; não tem interesse em
comer pelas próprias mãos; estereotipias motoras (jogar objetos).
H. demonstrou interesse por música; não bateu palmas; não se incomodou
com meias na metade do pé (não tentou tirar); aceitou sensação de arroz colorido e
não gostou muito da sensação molhado nas mãos; girou cadeiras; não entregou
objetos diante do dá; não apontou; dificuldade para recolher alimento utilizando
colher; não apresentou desenvolvimento de pinça; pouca compreensão de imitação
motora grossa. Portanto apresenta déficits no desenvolvimento motor e sensorial.
Obs: foi necessário utilizar recurso de acomodação sensorial para
conseguirmos organizar a criança para as tarefas de nível de concentração e
atenção maiores.
No domínio motor dentro da idade de 0 a 1 ano obteve pontuação de 80% de
aproveitamento não passando nos itens: usar preensão de pinça; virar páginas de
livro várias ao mesmo; escavar com colher ou pá; bater palmas, andar com mínimo
de apoio e dar alguns passos sem apoio.
O domínio de autonomia ligado à capacidade de autocuidado da criança foi
preenchido pela família. Diante de suas respostas podemos verificar que H. tem
algumas dificuldades no quesito alimentação devido principalmente ao atraso na
função motora manual. Nesse domínio dentro da idade de 0-1 ano obteve pontuação
66,66% .

6
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
Planejamento:
● Oferecer atividades para desenvolvimento de preensão de pinça e
função motora manual (coordenação motora) com programas de uso das
mãozinhas;
● Oferecer treinos de autonomia ligado a capacidade de autonomia e
autocuidado com orientação de pais;
● Orientar a família com dicas de tarefas para casa e brinquedos
adequados para idade como por exemplo: oferecer potes e ou brinquedos de
rosca para abrir; caixas e blocos para empilhar; pegar objetos pequenos (com
supervisão do adulto) para desenvolver a pinça;
● Reforçar o aprendizado das habilidades que H. não passou e também
já introduzir habilidades de 1 a 2 anos.

Evolução:

A reavaliação terapêutica ocupacional foi realizada por meio de observação

clínica e aplicação do Guia Portage dentro do domínio desenvolvimento motor.
Diante dos dados da avaliação anterior observamos que H. teve avanços nos
seguintes aspectos:
Pré-requisitos ligados às habilidades básicas - sentar, contato visual, imitação
motora do comportamento do mediador – passou a bater palmas diante de estímulos
musicais, compreensão de comandos, tentar repetir palavras, apontar, entregar
objetos diante do comando dá).
Seu desempenho ocupacional em terapia está mais adequado, mais
funcional;
Sua atenção nas tarefas melhorou; Utilização de utensílios para alimentação,
adquiriu marcha e função manual, não gira mais cadeiras.
Na reavaliação do domínio motor dentro da idade de 0 a 1 anos obteve
pontuação de 90,90% de aproveitamento, não passando ainda nos itens: usar
preensão de pinça e escavar com colher ou pá e colocar em pote.
Foi também aplicado Guia Portage motor idade de desenvolvimento 1 a 2
anos. Obteve pontuação de 82,35%.
Nas habilidades motoras de 1 a 2 anos os itens de referência são itens
ligados a aquisição de marcha (coordenação motora grossa) interação com o meio
com alguns itens de coordenação motora fina (itens de função de mão). Como o
7
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
nível de atenção, envolvimento nas tarefas de H. melhorou e sua função manual
também conseguimos avançar nas atividades motoras. H. encaixou e retirou pinos,
construiu torres, colocou e retirou aros de estaca e riscou no papel.
Itens iniciais de dificuldades: rolar bola para outra pessoa em imitação - não
teve interesse. Precisamos de persistência e ajuda de sombra.
Atualmente estamos aprimorando a coordenação motora fina. H. necessita
aprender a fazer movimento circular no papel.
Suas dificuldades atuais que vão continuar sendo reforçadas:
- Preensão de pinça, imitação motora fina, coordenação e controle
inibitório.
Sugestão de brincadeiras e treinos supervisionadas com H. para serem feitas
em casa.
Massinha - espetar palitos de picolé, colocar e apertar grãos de feijão na
massinha, separar grãos ou contas; retirar meias, recolher grãos utilizando colher e
potinhos, moedinhas em cofrinho, brincadeiras com bolinhas em gel, esponja/água
(apertar dentro de copo) e amassar papel. Sugiro também atividades nos parquinhos
para aprimoramento motor ligado a práxis, questões sensoriais e preparo para as
habilidades motoras de 2 a 3 anos.
Sugiro também adaptação no banheiro de casa para futuro desfralde (escada,
redutor de assento de vaso sanitário e treino lavar as mãos.

O paciente Hassan foi observado e avaliado através do processo avaliativo

por meio de observação comportamental e aplicação do Protocolo Inventário
Portage Operacional (IPO), documento que avalia o desenvolvimento da criança de
acordo com a faixa etária, em relação ao eixo de cognição.
Apresentou dificuldades em realizar os seguintes quesitos: Transferir objeto
de uma mão à outra para apanhar outro objeto, descobrir um objeto escondido sob
um recipiente, empurrar 3 blocos como se fosse um comboio, colocar um pino
redondo em uma prancha de pinos, quando solicitado.
Durante a avaliação, Hassan apresentou interesse em explorar o
setting e os recursos pedagógicos, houve interação com a terapeuta no brincar e
mediante as atividades propostas. Em relação aos pré-requisitos básicos, Hassan
8
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
correspondeu assistematicamente. Apresentou contato visual e sustentação no olhar
por alguns segundos. Não realizou os seguintes requisitos: Atender ao chamado do
nome, sentar quando solicitado e de forma espontânea, realizar comandos simples
que requer uma ação e um objeto (pegar, dar e guardar).
Foi observado estereotipia (bater a cabeça para se autorregular). Não
apresentou ecolalias na fala durante as sessões até o presente momento.
Com a aplicação do IPO, foi possível verificar que opaciente Hassan
correspondeu à sua faixa etária de 0 à 1 ano, tendo como pontuação 71,4%,
atendendo 10 itens do total de 14.

Planejamento:

● Aprimorar os pré-requisitos básicos: Chamado do nome, apontar,

sentar e esperar;
● Estimular a coordenação global, brincar funcional e a imitação motora;
● Aumentar sua atenção sustentada;

Evolução:
O paciente Hassan foi reavaliado através do processo avaliativo por meio de
observação comportamental e aplicação do Protocolo Inventário Portage
Operacional (IPO), documento que avalia o desenvolvimento da criança de acordo
com a faixa etária, em relação ao eixo de cognição.
Durante as sessões foi possível constatar uma evolução nos itens abaixo, que
foram emitidos de maneira adequada:
- Transferir um objeto de uma mão a outra para apanhar outro objeto;
- Descobrir um objeto escondido sob um recipiente;
- Empurrar 3 blocos como se fosse um comboio;
- Colocar um pino redondo em uma prancha de pinos, quando solicitado;
- Quanto ao aspecto corporal, H. aponta para uma parte do corpo.
No nível afetivo-social tem dificuldade em aceitar regras de convivência e
reage negativamente demonstrando comportamentos inadequados.
No aspecto cognitivo possui facilidade em manusear jogos de encaixe e
9
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
realiza comandos simples que requer uma ação e um objeto (pegar, dar e guardar).
Com a reaplicação do IPO, foi possível verificar que o paciente H.
correspondeu à faixa etária de 0 a 1 ano e obteve pontuação de 100%. O mesmo
adentrou-se à sua faixa etária de 1 a 2 anos, com pontuação de 80%, atendendo a 8
itens do total de 10.

Considerando o tempo de intervenção, o paciente ainda apresenta resistência

durante as sessões, porém percebem-se evoluções significativas no quadro clínico
de H. nas demais áreas, conforme gráfico acima.

10
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR
Recomenda-se dar continuidade às intervenções terapêuticas, de 20 horas
semanais, para que haja o estabelecimento e a manutenção das habilidades
adquiridas, dada a natureza do tratamento, e a estimulação das áreas que se
apresentaram com déficit.

Observações: Levando em consideração que o ser humano possui natureza dinâmica

conforme seus condicionantes históricos e sociais. é importante ressaltar que os resultados aqui
apresentados retratam a descrição de um estado psicológico de momento vivencial atual do sujeito
avaliado e que, portanto, não deve ser cristalizado ou considerado permanente, uma vez que pode
mudar durante o desenvolvimento de indivíduo ao longo dos anos, a partir de seu contexto social e
outros fatores de interação com o meio em que vive. Ressalta-se, ainda, que este documento possui
caráter extrajudicial e sigiloso e que não poderá ser utilizado para fins diferentes daquele apontado no
item Finalidade. O(A) emitente não se responsabiliza pelo uso dado a este documento por parte da
pessoa, grupo ou instituição que o recebeu.

FOZ DO IGUAÇU, 04 DE NOVEMBRO DE 2022

Dr. Diego Otávio Venera

Fonoaudiólogo
Crfa3-10437
Diretor Clínico

11
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810
 RELATÓRIO MULTIDISCIPLINAR

12
Clinicare - Clínica de Reabilitação Integrada
Rua Bartolomeu de Gusmão, 2051 - Jardim Maracanã
Telefone: (45) 3198-5810