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Terapia Ocupacional - Anamnese Infantil

Identificação

Nome:______________________________________________________________ Data da Avaliação:___/___/____

Data Nasc:_____/_____/______ Idade:________ Sexo:___________________ Naturalidade:___________________

Escolaridade ( se já frequentar escola):________________________________________________________________

Filiação

Pai:________________________________________________________________________________Idade:_______
Profissão:_______________________________________________________________________________________

Mãe:________________________________________________________________________________Idade:______

Profissão:_______________________________________________________________________________________

Endereço:_______________________________________________________________________________________

Telefone:_____________________________Cidade:____________________________Estado:__________________

Diagnóstico/Seqüela:_____________________________________________________________________________

Medicação atual (se toma):_________________________________________________________________________

Médico responsável:______________________________________________________________________________

Composição familiar: _____________________________________________________________________________

Queixa principal:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________ _____________________________________________

História Pregressa Gravidez (idade, planejada, pré natal, medicamentos, ameaça de aborto,
intercorrências):__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Período Neonatal (choro, icterícia, convulsões, sucção, movimentação):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Tratamentos anteriores (médicos, reabilitação, exames):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
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Internações (infecção, cirurgias):

_______________________________________________________________________________________________

Vacinas: ( ) Em Dia ( ) Atrasada Qual: _______________________________________________________

Antecedentes alérgicos: ( ) SIM ( ) NÃO Qual: __________________________________________________

História Desenvolvimento

Controlou cabeça: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Rolou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Arrastou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Sentou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Engatinhou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Andou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Falou: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Esfíncteres: ( ) SIM ( ) NÃO Quantos meses: ______________________________________________

Rotina da Criança

Com que/ onde fica a criança :

Manhã:_________________________________________________________________________________________
Tarde:__________________________________________________________________________________________
Noite: __________________________________________________________________________________________

Relacionamento familiar:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Assiste TV( tempo, desenhos preferidos):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Gosta de música (preferência , como reage):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Passeios, locais que frequenta:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Brincar(como, tempo, nível de atenção, brinquedos preferidos):

_______________________________________________________________________________________________
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EscolaNome,horário,série:_________________________________________________________________________

Relacionamentoc/profª:__________________________________________________________ _________________

Relacionamentoc/colegas:_________________________________________________________ ________________

Dificuldades:____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Comportamento

humor,birras,medos:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Como reage quando é contrariado

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Atividades de Vida Diária

Alimentação: ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Come de tudo?__________________________________________________________________________________

Higiene: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Aceita escovar os dentes?__________________________________________________________________________

Banho: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Gosta? _______________________________________________________________________________________

Vestir: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Já sabe? _______________________________________________________________________________________

Despir: : ( ) Independente ( ) Dependente totalmente ( ) Realiza com supervisão

Já sabe? _______________________________________________________________________________________

Sono: ( ) Dorme bem. ( ) Sono Agitado

Dorme com os pais? ( ) SIM ( ) NÃO

Reconhece

Letras: ( ) SIM ( ) NÃO Números: ( ) SIM ( ) NÃO

Animais: ( ) SIM ( ) NÃO Obedece Comandos Simples ( ) SIM ( ) NÃO

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RITUAIS

Apresenta alguma estereotipia?

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Pelúcia ou brinquedo de preferência?

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Hiperfoco ou assunto/personagem/desenho de fixação?

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Observações:

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