FICHA DE AVALIAÇÃO MOTORA NO AUTISMO

PROTOCOLO BRUNA ALVES PENA

Nome da criança:________________________________________________________
Data de nascimento: ____/___/_____ Idade: _________________ Sexo: M ( ) F ( )
Nome do Responsável: ____________________________________________________
Diagnóstico Clínico: ______________________________________________________
Medico Responsável:_____________________________________________________
Dispositivos auxiliares: ( ) cadeira de rodas ( ) muletas axilar ( ) muleta canadense ( )bengala
( ) andador ( ) Outros:_______________

HISTORICO DE PARTO DA MÃE/PAI

Idade materna que engravidou :______ Idade Paterna que engravidou: ______
Fez acompanhamento medico – Pré natal? Sim ( ) Não ( )
Intercorrências na gestação? ( ) Sim ( ) Não
Quais? Como foi gestação?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Fez utilização de medicamentos durante a gestação? Sim ( ) Não ( ) Quais?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Teve abortos anteriores ? Sim ( ) Não ( )
Qual tipo de parto realizado: ( ) Cesarea ( ) Parto normal
Durante o parto, foi realizado utilização de instrumentos (Fórceps)? ( ) Sim ( ) Não

HISTORICO DA CRIANÇA

Nasceu de quantas semanas?_____________________________________________________

Quantos Kg? _________ Comprimento?___________ APGAR:____________________
Precisou de UTINEO? ( ) Sim ( ) Não Por quanto tempo:_________________________
Necessitou de incubadora?( ) Necessitou de Oxigenio ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo? _________________________________________________________
Intercorrências pós parto:__________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Periodo de permanencia hospitalar da mãe:___________________________________

Periodo de permanencia hospitalar da criança:_________________________________
Apresenta problemas de visão ou audição? ( ) sim ( ) não
Convulsões? ( ) sim ( ) não Medimentos?___________________________________________
A criança foi submetida a alguma cirurgia? ( ) sim ( ) não
Quais:________________________________________________________________________
Alguém da família apresenta algum tipo de problema semelhante ao seu (sua) filho(a)?
( ) sim ( ) não Grau de parentesco:________________________________________________
Frequenta a escola? ( ) Sim ( ) Não Desde que idade?________ Tempo que permanece
na escola:______

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA

Com quantos meses controlou a cabeça? ___________________________________________

Com quantos tempo rolou?_______________________________________________________
Com quantos tempo se arrastou?__________________________________________________
Com quantos tempo sentou com apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo sentou sem apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo engatinhou?__________________________________________________
Com quanto tempo sentou sem apoio?_____________________________________________
Com quanto tempo ficou em pé com apoio?_________________________________________
Com quanto tempo ficou começou a andar?_________________________________________
Observações:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PADRÕES COMPORTAMENTAIS

Qual o meio de comunicação com a criança em casa?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Obdece a comandos verbais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

A criança possui comportamentos atipicos? Quais? (é agressiva, chora, grita...)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

A criança possui algum tipo de reforçador em casa? O que? (algo que ela goste muito).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Qual a brincadeira favorita da criança? Com o que ela mais gosta de brincar?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Aceita brincar com objetos/brinquedos com diferentes texturas? O que?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Como é a alimentação da criança em casa e fora de casa?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Maior dificuldade dos pais/Responsáveis em casa

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANALISE DAS HABILIDADES E INABILIDADES

( ) Senta sem apoio ( ) Senta utilizando as mãos, porém tem controle de tronco

( ) Engatinha ( ) Passa pelo semi-ajoelhado ( ) Passa pelo ajoelhado

( ) Passa para o em pé sem apoio ( ) Realiza todas as trocas posturais

( ) Possui marcha independente ( ) Possui marcha com apoio
( ) Sobe e desce degraus com auxilio ( ) Sobe e desce degraus independente porém
com dificuldade
( ) Sobe e desce degraus independente ( ) Faz apoio em um pé só
( ) Pula com os dois pés ( ) Pula com um pé só ( ) Pula corda ( ) Pula de um degrau ao
chão

( ) Ultrapassa obstaculos sem comandos verbais ( ) Tropeça em obstaculos

A criança consegue brincar sozinha? Em quais posturas?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Obs:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
O que a criança necessita de ajuda: ( comer, tomar banho, subir e descer degraus…)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

AVALIAÇÃO DO TONUS MUSCULAR

( )Hipotonia ( ) Hipertonia ( ) Espasticidade

Principais musculos / Membros afetados:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

ANALISE POSTURAL DA CRIANÇA

( ) Ombros pronados ( ) Hiperextensão de cotovelos

( ) Quadril em anteroversão ( ) Quadril em retroversão

( ) Quadril com rotação interna ( ) Quadril com rotação externa

( ) Hiperextensão de joelhos ( ) Rotação interna de joelhos ( ) Rotação externa de
joelhos

( ) Pés pronados ( ) Pé equino

( ) Escoliose
Mantem pontas dos pés persistente? ( ) Sim ( ) Não

Faz busca sensorial a todo instante? ( ) Sim ( ) Não

Quando tem alterações de comportamento, ativa ponta dos pés? ( ) Sim ( ) Não
Possui encurtamento muscular? ( ) Sim ( ) Não Quais musculos?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Obs:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

PRINCIPAL QUEIXA DOS RESPONSÁVEIS

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

RESULTADO DE ESCALAS ANEXAS

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

DIAGNOSTICO CINETICO FUNCIONAL

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Data da Avaliação:____/___/___

Profissional:__________________________

Assinatura: ___________________________