


PERFIL SENSORIAL
Winnie Dunn, Ph.D., OTR, FAOTA

FOLHA DE PONTUAÇÃO
Nome da criança: ____________________________________ Sexo: Masculino Feminino

Questionário completado por: _______________________ Ano Mês Dia

Relação com a criança: ___________________________ Data do Teste

Nome do Terapeuta/Técnico: _______________________ Data de Nascimento

Área de Intervenção: ____________________________ Idade Cronológica

A criança frequenta o(s) seguinte(s) serviço(s):

 Intervenção Precoce  Fisioterapia

 Educação Regular  Terapia da Fala

 Educação Especial  Outro (especifique):

 Terapia Ocupacional ________________________________
_________________________________________________

Estado actual da criança:

 Atraso Mental  Paralisia Cerebral

 Dificuldade de Aprendizagem Específica  Cromossoma X Frágil

 Disfunção da Fala ou da Linguagem  Distúrbio de Tic

 Perturbação Pervasiva do Comportamento/ Autismo  Deficiências Múltiplas

 Síndrome de Asperger  Traumatismo Craneo-Encefálico

 Distúrbio Emocional ou  Outro Distúrbio Neurológico

Sérias Dificuldades de Comportamento
 Outras Condições de Saúde (ex: distúrbio cardíaco, asma)
 Défice de Atenção e Hiperactividade
 Outro (especifique): _______________________________
 Disfunção Visual/ Cegueira
_____________________________________________
 Disfunção Auditiva/ Surdez
Outros comentários:

____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

1
Grelha Factorial
Instruções: Transfira do Questionário do Cuidador, a pontuação de a cada item observado para as colunas de
pontuação dos diferentes Factores. Some as pontuações obtidas para cada item, de modo a
obter a pontuação total para cada Factor.

Procura Sensorial Reacção Emocional Baixo Sensibilidade Inatenção/

Endurance/Tónus Sensorial Oral Distractibilidade
Item Pontuação Item Pontuação Item Pontuação Item Pontuação Item Pontuaç

 8 92 66  55  3

 24 100 67  56  4

 25 101 68  57  5

 26 102 69  58  6

 44 103 70
 59  7

 45 104 71
 60 48

 46 105 72  61  49

51 106  73  62 TOTAL

 80 107  74  63

 81 108 TOTAL TOTAL

 82 109

83 110

84 111 CHAVE DOS ICONES

 89 112
 Auditivo

90 121
 Visual

94 122 Nível de Actividade

123 TOTAL
 Paladar/ Olfacto

TOTAL Posição do Corpo

 Movimento

 Tacto
Emocional/ Social

FACTOR 6 FACTOR 7 FACTOR 8 FACTOR 9

2
 Sensibilidade Motricidade Fina/
Registo Pobre Sedentarismo
Sensorial Perceptiva
Item Pontuação Item Pontuação Item Pontuação Item Pontuação

 35  18 85  13

 42  19 86  118

 43  77  87  119

95  78  88 TOTAL

 99 TOTAL TOTAL

115

116

 125

TOTAL