Clínica da Aprendizagem e Saúde – CDAS

TERMO DE COMPROMISSO E RESPONSABILIDADE

Nome do Paciente: _________________________________________________________

Nome do Responsável: _____________________________________________________
CPF: ___________________________________ RG: ______________________________
Telefone de Contato: ________________________
Endereço Residencial: ______________________________________________________
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NORMAS DE FUNCIONAMENTO
Temos por finalidade o esclarecimento de alguns critérios básicos que englobam o êxito do
tratamento/procedimento, a fim de estabelecer com esses procedimentos a igualdade de
direitos e deveres que norteiam nossos interesses comuns.

DO PAGAMENTO
1. Deverá ser efetuado por sessão ou por pacote (conforme combinado entre terapeuta e
paciente), podendo ser consulta particular ou por guias, conforme o plano de saúde
disponível na clínica.
2. O atendimento só será realizado com a apresentação do documento de
identificação, da carteirinha do paciente, QR CODE ou pagamento particular.
3. Guias que estão em estudo ou análise no Sistema do Prestadora de Plano de
Saúde, não garante atendimento, não sendo autorizado receber depois, pois a
Unimed ou demais convênios orientam receber no dia.
4. Paciente sem guias não tem preferência por horário. O horário só é garantido na
frequência do atendimento (atestado médico ou justificativa com pagamento da
sessão faltosa
5. Atendimento particular será realizado com pagamento antecipado e pacote
fechado, não podendo ser pago por sessão.
6. Ao acabar as guias atuais e caso o paciente não trouxer as novas guias, o atendimento
só irá ser realizado após o pagamento do valor da sessão particular.
7. As sessões realizadas fora do espaço terapêutico (visitas nas escolas e nos contatos
profissionais de área correlatas), se necessário, serão cobrados a parte, caso autorizado
por escrito pelo paciente ou responsável. O convênio não autoriza sessões fora do
espaço da Clínica CDAS.
8. Não será realizado emissão de nota fiscal ou recibo do profissional por tal atendimento.

DA ASSIDUIDADE
1. O não comparecimento dever ser informado com antecedência de no mínimo 24 horas,
neste caso veremos a possibilidade de reposição (caso não haja possibilidade de
reposição a sessão não será cobrada).
1.1 O desmarque com antecedência de 24 horas, não poderá ocorrer mais de uma vez
por mês. Caso desmarque mais de uma vez no mês (com antecedência) será cobrado,
ou perderá o direito do horário.
Rua 102 com a Rua 102-A, n. 219, Quadra F-21. Lote 27, Setor Sul
Goiânia – GO CEP: 74.083-250
 Clínica da Aprendizagem e Saúde – CDAS

2. O não comparecimento sem avisar ou desmarcar com antecedência, a sessão, será

cobrada, pois na ausência de pagamento o paciente perderá o direito ao horário
agendado.
3. O paciente que fizer pagamento de pacote de sessões e não comparecer, não terá direito
a remarcação.
4. prévia e sem antecedência, ocasionará o pagamento da sessão, para que se possa
manter a reserva do horário (visto que, sem antecedência, o horário não pode ser
preenchido com outro paciente).
5. O não comparecimento justificado por atestado médico não será cobrado a sessão
6. A sessão terá o dia e horário específico, ficando o atraso na responsabilidade do
paciente (o terapeuta não irá repor os atrasos).
7. O não comparecimento sem justificativa por duas sessões consecutivas, ou, mesmo com
justificativa por três sessões consecutivas implicará na indisponibilidade do horário.
8. Caso o não comparecimento seja do profissional a sessão não será cobrado e veremos a
possiblidade de reposição.
9. As sessões que incidirem nos dias de feriados serão automaticamente canceladas.

OBRIGAÇÕES DO PACIENTE
1. Manter o respeito a equipe profissional e de atendimento da recepção da Clínica.
Podendo haver a suspensão do atendimento pacientes e familiares que não manterem o
respeito no ambiente da Clínica.
2. Avisar o profissional e a Clínica em caso de falta com antecedência.
3. Apresentar documentos de identificação, carteirinha do convênio ou QR CODE.
4. Conferir se possui guias autorizadas para atendimento juntamente a operador de saúde
antes de vir para os atendimentos.
5. O usuário e/ou responsável reconhece que se deixar guias em aberto ou pagamentos
deverá assinar um documento atestando o conhecimento de guia não realizado o
pagamento e que serão pagos posteriormente em guias ou em dinheiro.
Tenho ciência e concordância dos termos do presente Instrumento.

Goiânia, _____ de ___________________ de _________.

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Assinatura do Responsável Assinatura do Profissional CDAS

Rua 102 com a Rua 102-A, n. 219, Quadra F-21. Lote 27, Setor Sul
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