CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - ALINHADORES INVISALIGN®

Ortodontista Especialista responsável Dra. Deisy Soares Couto Borghi – CROSP 62.858

CONTRATANTE:________________________________________________________________

ENDEREÇO:___________________________________________________________________

BAIRRO:___________________________________ CIDADE:___________________________

ESTADO:______________________________________ CEP:____________________________

CONTATOS: ( )__________________________( )________________________________

NASC:______________________________PROFISSÃO:________________________________

RG:_________________________________CPF:_____________________________________

CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ORTODONTIA que entre si fazem, de um

lado como CONTRATADO “Instituto Higienópolis Reabilitação Oral e Maxilo Facial”, localizada à
Avenida João XXIII, nº 20 – Sala 15, Vila Boa Vista, Santo André – SP, e de outro lado, como
CONTRATANTE acima qualificado, o qual reger-se á pelas cláusulas a seguir discriminadas:

CLÁUSULA PRIMEIRA: DO OBJETO A ORTODONTIA é a especialidade da Odontologia

que trata dos desvios das anomalias dento faciais e promove uma melhor distribuição da
forças exercidas sobre os dentes minimizando qualquer força excessiva que possa atuar
nocivamente sobre estruturas como o osso alveolar, as raízes dos dentes, o tecido gengival e a
articulação têmporo-mandibular.
Este contrato compreende o tratamento ortodôntico com alinhadores Invisalign, colocação e
manutenção de acordo com as necessidades do paciente, bem como os deveres e direitos das
partes que entre si contratam.

CLÁUSULA SEGUNDA: DOS DEVERES E OBRIGAÇÕES DO CONTRATANTE

2.1 REGULARIDADE DE COMPARECIMENTO AO CONSULTÓRIO – O comparecimento às

consultas deve ser rigorosamente observado para o adequado desenvolvimento do plano de
tratamento. Os horários de comparecimento serão marcados com antecedência. Se não
houver possibilidade de comparecimento à consulta, o paciente deverá informar com 48 horas
de antecedência com a recepção da Clínica. Em caso de emergência o paciente deverá, se
possível, telefonar antes de comparecer ao consultório para o preparo do atendimento.
2.2 USO CORRETO DE APARELHOS MÓVEIS E ALINHADORES – A não utilização e o uso
incorreto implicam em grandes prejuízos do tratamento, podendo levar à alteração e até
mesmo o comprometimento de todo planejamento. Portanto deverão ser seguidas
rigorosamente todas as orientações do profissional para a correta utilização dos mesmos.

2.3 PACIENTE MENOR – Sugere-se que um dos pais ou responsável esteja presente a todas as
consultas. É importante que os pais acompanhem o tratamento de seus filhos e se certifiquem
que estejam seguindo as orientações do ortodontista. O sucesso do tratamento ortodôntico
depende do trabalho em conjunto das partes contratantes.

2.4 PROFILAXIA – Deverá ocorrer pelo menos a cada 6 meses ou antes, caso necessário, com o
dentista clínico do paciente.

2.5 DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA - Pode se fazer necessário no decorrer do tratamento a

realização de radiografias de controle e/ou documentação ortodôntica intermediária, o
mesmo podendo ocorrer ao final do tratamento. Os custos com a realização das
documentações intermediária e final, bem como das radiografias serão de responsabilidade do
contratante/paciente.

CLÁUSULA TERCEIRA: OBRIGATORIEDADE DE COMUNICAÇÃO AO CONTRATADO DA

OCORRÊNCIA DE ACIDENTES, ANOMALIAS, ANORMALIDADES E ALTERAÇÕES NO ESTADO DE
SAÚDE DO PACIENTE. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO DE OUTRAS ÁREAS DA
ODONTOLOGIA
Para o bom andamento dos serviços objeto do presente contrato, o CONTRATANTE/PACIENTE,
poderá se fazer necessário no decorrer do tratamento, procedimentos orto-cirúrgicos,
periodontais, protéticos, médicos ou fonoaudiólogos, sendo que os custos com os mesmos
serão de responsabilidade do CONTRATANTE/PACIENTE. Com o objetivo de proteger o
PACIENTE e demais indivíduos dentro da clínica, o CONTRATANTE/PACIENTE, deverá
comunicar ao profissional responsável eventual acometimento de qualquer tipo de doença, ou
gestação, durante todo o período de tratamento.

CLÁUSULA QUARTA: DO PREÇO

O pagamento do tratamento deste contrato será antecipado de acordo com a condição

comercial negociada (cheque, dinheiro ou cartão). Este pagamento independe da frequência
do paciente ao consultório, sendo uma forma de se dividir o valor total do tratamento com o
alinhador transparente INVISALIGN®. Caso o paciente falte à consulta mensal, não troque as
placas e não remarque no mesmo mês, estará ciente que a sua falta prejudica de maneira
grave o andamento do tratamento proposto e consentido pelo usuário-responsável.

O valor das placas do alinhador transparente INVISALIGN® será equivalente à:

R$_______________(__________________________________________________________),

com a seguinte forma de pagamento:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
e deverá ser pago no início do tratamento com a assinatura deste contrato.
CLÁUSULA QUINTA: DEVERES E DIREITOS DO CONTRATADO

5.1 Realizar os atendimentos ao paciente mensalmente ou em outra frequência que achar

necessário, desde que o CONTRATANTE esteja em dia com os pagamentos acordados.
5.2 Orientar, instruir e dar suporte ao paciente no que diz respeito às dúvidas decorrentes do
uso do aparelho.
5.3 Interromper ou alterar o tratamento previamente programado, informando ao
CONTRATANTE a razão pela tomada de decisão.
5.4 Informar ao paciente sobre o status da chegada das suas placas (origem EUA), sendo que o
prazo médio aproximado é de 30 dias após aprovação realizada pelo paciente.
5.5 Caso o CONTRATADO por motivos pessoais não possa dar continuidade ao tratamento do
Contratante/Paciente, este deverá comunicar ao paciente, bem como transferir todas as
informações e documentações pertinentes ao caso do paciente, a outro especialista.
CONTRATADO não será responsabilizado por tal ato.

CLÁUSULA SEXTA: DOS RISCOS E LIMITAÇÕES

O CONTRATANTE/PACIENTE declara estar ciente, ter lido e assinado anexo: FORMULÁRIO DE
CONSENTIMENTO INVISALIGN E CONSCIENTIZAÇÃO DO PACIENTE INVISALIGN®

CLÁUSULA SÉTIMA: DO TEMPO DO TRATAMENTO

O tempo de tratamento depende, dentre outros, do tipo de maloclusão, da idade e
principalmente da colaboração do paciente (frequência, higiene bucal, cuidados na
alimentação e uso das horas diárias do aparelho removível), podendo alterar e até prolongar o
tempo de tratamento e afetar a qualidade dos resultados finais. O tempo aproximado de cada
etapa do tratamento ortodôntico deverá ser estimado no plano de tratamento. O contratante
deverá considerar a previsão como podendo ser alterada para mais ou para menos, devido à
natureza multifatorial da mesma.

CLÁUSULA OITAVA: DA CONCLUSÃO DO TRATAMENTO

Concluído normalmente o tratamento, com a alta do (a) paciente, cessa a responsabilidade do
CONTRATADO, sendo que os resultados finais, como em toda área biomédica não podem ser
garantidos, especialmente nas hipóteses de crescimento ósseo excessivo ou deficiente, pouca
cooperação no uso de aparelhos, higiene oral deficiente, aparelhos danificados, ou quebrados
e cancelamento de consultas que podem prolongar o tempo de tratamento.

PARÁGRAFO PRIMEIRO – Após a fase ativa do tratamento, o novo posicionamento dos dentes
deverá ser estabilizado em uma nova etapa chamada de "contenção", onde, o modelo das
placas, consultas e valores serão definidos no momento oportuno. Caso as contenções do tipo
VIVERA® sejam escolhidas, custos adicionais serão aplicados (SUPERIOR (3 placas) + INFERIOR
(3 placas).

PARÁGRAFO SEGUNDO – Caso seja necessária uma nova etapa de tratamento, dentro do
prazo de cada modalidade de tratamento com alinhadores (express / lite / moderate /
comprehensive), NÃO serão cobrados os alinhadores, mas PODERÃO SER cobradas as
consultas de atendimento do ortodontista.

CLÁUSULA NONA: DA DESISTÊNCIA DO TRATAMENTO

Caso o PACIENTE desista do tratamento, deverá notificar por escrito ao CONTRATADO com
antecedência mínima de 30 (trinta) dias, quando então deverá firmar termo próprio de
desistência que lhe será apresentado pelo CONTRATADO, responsabilizando-se inteiramente
pela interrupção do tratamento.
PARÁGRAFO PRIMEIRO – Nos casos de desistência do tratamento até 01 (um) mês da
assinatura deste contrato, gera ao CONTRATANTE/PACIENTE, ressarcimento de 10% (dez por
cento) referente ao valor do tratamento corretivo citado na cláusula quarta, pois os custos do
planejamento e placas são todas pagas pelo profissional logo após a assinatura deste contrato.

PARÁGRAFO SEGUNDO – A desistência do tratamento após 01 (um) mês da assinatura deste

contrato, NÃO gera ao CONTRATANTE/PACIENTE direito algum de qualquer ressarcimento da
quantia determinada na cláusula quarta pelos serviços até então prestados.

CLÁUSULA DÉCIMA: DA RECISÃO CONTRATUAL

O presente contrato poderá ser rescindido, por iniciativa do CONTRATADO nas seguintes
hipóteses:
10.1 Por inadimplência
10.2 Quando o paciente deixar de observar os cuidados prescritos na CLÁUSULA SEGUNDA
deste contrato de modo a inviabilizar a evolução satisfatória do tratamento. PARÁGRAFO
PRIMEIRO – Na hipótese 10.2 desta cláusula, o CONTRATADO não se responsabiliza por
eventuais danos advindos da interrupção do tratamento, os quais só poderão ser imputados à
omissão do paciente.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA: DO FORO As partes elegem o foro da Comarca de Santo André,
para dirimir eventuais questões decorrentes da execução deste contrato, renunciando desde
já a qualquer outro, por mais privilegiado que seja.

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: DOS CASOS OMISSOS

Os casos omissos neste contrato serão acertados de comum acordo entre o CONTRATANTE e o
CONTRATADO.

CONSENTIMENTO

Estando de acordo com o tratamento ortodôntico, consinto que sejam feitas fotografias e RX
antes, durante e após o tratamento, e que esta documentação seja utilizada pela clínica
Instituto Higienópolis Reabilitação Oral e Maxilo Facial em publicações e comunicados
científicos. Certifico que li o conteúdo desta e estou consciente dos riscos e limitações
envolvidos e que tive a oportunidade de discutir as considerações e riscos do tratamento com
meu ortodontista. Eu ainda compreendo que, como outras artes de cura, a prática ortodôntica
não é uma ciência exata e, portanto, seus resultados não podem ser garantidos.

Santo André - SP, _______ de _______________________________ de _________.

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CONTRATANTE/ESPECIALISTA RESPONSÁVEL

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CONTRATADO/PACIENTE

PACIENTE MENOR:

Eu,__________________________________________________________________________,
dou a permissão para a realização do tratamento ortodôntico para:
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