CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

APARELHO CONVENCIONAL E CLAREAMENTO

Pelo presente instrumento e na melhor forma de direito, as partes abaixo qualificadas têm entre
si, justas e contratadas, as seguintes cláusulas e condições:

CLÁUSULA PRIMEIRA - DAS PARTES

I) MARIA EDUARDA GOMES, nascido (a) em: 01/06/2006, profissão: ESTUDANTE,

residente à rua: R: VITAL BRASIL Q:07, n.º 7, bairro: PONTE NOVA, cidade: VARZEA
GRANDE-MT, CEP.: 78115-886, RG n.º 27043290, e CPF n.º 060.294.741-38, tels:
65 9 9357 4128, 65 99289-3538.
ASSISTIDO NESTE ATO POR SEU RESPONSÁVEL LEGAL MARIA JÚLIA
RODRIGUES DE LIMA, data de nascimento: 12/04/2004, profissão: , residente à rua:
R: VITAL BRASIL Q:07, n.º 7, bairro: PONTE NOVA, cidade: VARZEA GRANDE,
CEP.: 78115-886, RG n.º 32617631, e CPF n.º 048.845.922-20, tels: 65993574128. ,
doravante denominada CONTRATANTE

II) YURI JACOB BARROS DE FAVALESSA, Cirurgião Dentista, 1, BRASILEIRO,

CASADO(A), portador(a) da cédula de Identidade de nº 1431679-0, do CPF de nº
001.760.151-75 e inscrita no CRO-MTsob o nº 5553, com consultório estabelecido em
VARZEA GRANDE, à RUA SALIM NADAF, 525 - , doravante denominada
CONTRATADA

CLÁUSULA SEGUNDA - DO OBJETO

I) O presente instrumento regulamenta a prestação de serviço odontológico pela CONTRATADA

à CONTRATANTE, na forma específica de Tratamento Ortodôntico através da utilização de aparelho
fixo e/ou móvel, bem como a prestação de serviços pela CONTRATADA de CLAREAMENTO
DENTAL, através do método com gel dental. O Clareamento Dental será realizado de forma
condizente com o diagnóstico realizado pela CONTRATADA, após devidamente explicado e
esclarecido á CONTRATANTE as limitações do método a ser utilizado e dos requisitos para a
realização do clareamento. O serviço de Clareamento Dental somente será executado pela
CONTRATADA após a conclusão do Tratamento Ortodôntico;

II) O referido Tratamento Ortodôntico será prestado de acordo com diagnóstico e plano de
tratamento constante de Termo de Consentimento Livre e Informado/Roteiro de Tratamento
aprovado pela Contratante e que passa a fazer parte integrante da presente avença;

III) Não estão incluídas no presente tratamento, devendo ser suportadas exclusivamente pela
CONTRATANTE, as despesas decorrentes de tratamentos e procedimentos odontológicos de outra
natureza que não a ortodôntica, tais como restaurações, cirurgias, exames radiográficos, tratamento
endodôntico (canal), próteses, implantes etc;

IV) Sempre que necessário, a critério da CONTRATADA, a CONTRATANTE deverá ser informada
e realizar exames complementares (laboratoriais, consultas médicas ou odontológicas de outras
especialidades etc.). Deverá também realizar a cada 6(seis) meses, a contar do início do
tratamento até seu término, radiografias (panorâmica e periapicais), bem como consulta
para avaliação com cirurgião dentista clínico geral, para que o tratamento possa ser
corretamente executado e eventualmente suspenso ou interrompido se necessário. Os
custos decorrentes de todos os procedimentos ora descritos dever ão ser suportados pela
CONTRATANTE;
ZapSign 28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.
 V) A CONTRATADA se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à execução
do tratamento, baseando-se no conhecimento científico vigente no momento da execução do
mesmo;

CLÁUSULA TERCEIRA - DO PRAZO

I) O presente contrato terá dura ção estimada de 36 meses (trinta e seis meses), podendo variar
para mais ou para menos conforme evolução do Tratamento Ortodôntico e a resposta biológica da
CONTRATANTE;

II) O presente contrato prorrogar-se-á automaticamente por um período de at é 12 (doze) meses, a

partir dos 36 (trinta e seis) meses estimados, caso o tratamento n ão esteja concluído;

III) Encerrando-se o tratamento, mesmo antes do prazo estimado nos itens I e II, extinguir-se-á o
presente contrato mediante remoção do aparelho instalado, instalação de aparelho de contenção e
atestado de alta fornecido pela CONTRATADA à CONTRATANTE. Entende-se por aparelho de
contenção o dispositivo intra-oral, móvel ou fixo, de atuação passiva, que busca minimizar as
possíveis recidivas. Entende-se por tratamento encerrado aquele que encontrou seu termo final em
virtude da conclusão do caso ou em virtude de algum obstáculo técnico ou biológico inerente às
particularidades de cada tratamento;

IV) Findo o prazo de prorrogação de 12 meses mencionado no item II, sem que tenha sido concluído
o Tratamento Ortodôntico, novo contrato deverá ser estabelecido entre a CONTRATADA e a
CONTRATANTE, ou o presente contrato poderá ser prorrogado pelo tempo necessário para o
término do tratamento.

V) Os efeitos jurídicos do presente contrato e o efetivo exercício dos direitos dele decorrentes
ficam condicionados à constatação, pela CONTRATADA, da viabilidade clínica e biológica de se
dar início ao tratamento objeto do presente contrato, após a análise da documentação ortodôntica .
Caso a CONTRATADA entenda ser inviável a realização do tratamento, o presente contrato não
produzirá nenhum efeito jurídico.

CLÁUSULA QUARTA - DO PREÇO

I) A CONTRATANTE obriga-se a pagar mensalmente, pelo Tratamento Ortodôntico, e

Clareamento Dental, a quantia de R$ 95,00 (NOVENTA E CINCO REAIS), enquanto eles
durarem.O vencimento a partir da segunda mensalidade será no dia 10 de cada mês, sendo que a
primeira mensalidade vencerá no dia ___/____/___;

II) O atraso no pagamento resultará na cobran ça, pela CONTRATADA, de multa moratória no
valor de 2% (dois por cento) ao mês, sobre o valor em atraso, acrescidos de juros de 1% ao mês
mais correção monetária pelo IPC-FIPE do período;

III) O valor da mensalidade do item I foi fixado com base no mês de agosto do ano vigente ou do ano
anterior, conforme o caso, e será corrigido anualmente adotando-se como data-base o dia 01 de
agosto de cada ano, independentemente da data de início do tratamento. O reajuste será de acordo
com a variação do IPC-FIPE do período;

IV) A CONTRATANTE declara estar ciente de que lhe foi explicado que o Tratamento Ortodôntico
ocorre pela atuação contínua do aparelho, seja ele móvel ou fixo, bem como que a rapidez e o
sucesso do tratamento est á diretamente relacionado com a efetiva utilização do aparelho;

V) Durante o período do tratamento, a CONTRATANTE terá mensalmente disponibilizado pela

CONTRATADA um horário previamente agendado para consulta de avaliação e execução de
procedimentos, podendo, a critério da CONTRATADA, ser necessário o comparecimento da
CONTRATANTE
ZapSign mais de uma vez noDocumento
28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. mês; assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.
 VI) No caso da CONTRATANTE ser atendida mais de uma vez no mesmo mês, a CONTRATANTE
somente estará obrigada a pagar uma mensalidade, uma vez que a mensalidade prevista no item I
acima remunera o Tratamento Ortod ôntico e não a consulta. Por outro lado, pela mesma razão, caso
a CONTRATANTE não compareça à sua consulta mensal previamente agendada, mesmo assim
estará obrigada a pagar a mensalidade do mês em que não compareceu.

VII) As consultas serão agendadas sempre em dia e horário de comum acordo entre
CONTRATANTE e CONTRATADA, conforme disponibilidade da CONTRATADA e observado o
disposto no item VIII dessa cl áusula. Remarcações de horário de atendimento somente serão
possíveis se houver disponibilidade na agenda da CONTRATADA;

VIII) A CONTRATANTE ficará impossibilitada de agendar a consulta mensal caso esteja

inadimplente com mensalidades vencidas anteriormente. Nesse caso, a CONTRATANTE ficará
obrigada a pagar a mensalidade do mês mesmo que não agende a consulta, uma vez que a
mensalidade remunera o Tratamento Ortodôntico e não a consulta, bem como o fato da
CONTRATADA ter sempre um horário disponibilizado para atendimento da CONTRATANTE pelo
menos uma vez por mês.

IX) No preço da mensalidade informada no item I acima já se encontra incluído o preço do

material a ser utilizado no serviço de clareamento, equivalente a um único material. Caso a
CONTRATANTE necessite utilizar mais de um material, ficará obrigada a ter que pagar para a
CONTRATADA o material adicional utilizado. O preço de cada material é de R$ ___________, e
deverá ser pago independentemente da mensalidade referida no item I acima.

X) Caso qualquer das partes necessite efetuar a cobrança extrajudicial de obrigação devida pela
outra parte, a parte inadimplente ficará obrigada a ressarcir a parte inocente dos custos incorridos
com a cobrança. No caso de obrigação pecuniária, o custo com a cobrança a ser ressarcido fica
limitado a 20% (vinte por cento) do valor da obrigação devida pela parte inadimplente.

CLÁUSULA QUINTA - DA RESCISÃO

I) Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo pelas partes contratantes. Na data em que
ocorrer o distrato, ou a rescisão unilateral, serão cobrados os valores relativos às mensalidades
vencidas constantes da Cláusula quarta, item I, sem prejuízo dos acréscimos constantes do item II
da mesma cláusula, mesmo que o tratamento não se encontre totalmente concluído;

II) A CONTRATADA compromete-se, caso a rescisão ocorra por iniciativa sua, a realizar
procedimentos ortodônticos de rotina por um período de 30 (trinta dias) a contar da data da
comunicação da referida medida. O procedimento visa proporcionar à CONTRATANTE tempo hábil
para que possa procurar outro profissional e dar seguimento ao tratamento ortodôntico;

III) Na data em que ocorrer a rescisão do presente contrato por iniciativa da CONTRATANTE, além
dos valores indicados no item I dessa cláusula, será cobrado o valor de uma mensalidade vigente à
época em virtude do atendimento dispensado à mesma, ou posto à sua disposição para retirada do
aparelho, mesmo que a CONTRATANTE se recuse a retirar o aparelho;

IV) A partir da data do distrato ou da rescisão unilateral, a CONTRATANTE deverá remover a

aparatologia fixa ou móvel utilizada no tratamento. A CONTRATANTE declara ter ciência de que a
não remoção dos aparelhos citados poderá causar danos à saúde caso não procure imediatamente
outro profissional para supervisionar e dar seguimento ao tratamento iniciado;

V) O prazo previsto na Cláusula Terceira - item I, será suspenso, quando a CONTRATANTE

ausentar-se injustificadamente das consultas de rotina por mais de 90 (noventa dias), sendo neste
caso, o contrato considerado não rescindido. A suspensão do prazo perdurará até que a
CONTRATANTE retome o tratamento ou o contrato seja formalmente rescindido. Mesmo estando
suspenso
ZapSign o prazo do CONTRATO,
28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. o CONTRATANTE
Documento ficará
assinado eletronicamente, obrigado
conforme a pagar
MP 2.200-2/2001 a mensalidade
e Lei 14.063/2020.
 prevista na Cláusula Quarta - item I, enquanto o CONTRATO não for rescindido ou finalizado o
tratamento O reinício do tratamento somente será possível após análise do estado de saúde oral da
CONTRATANTE por parte da CONTRATADA. Havendo a possibilidade de se retomar o tratamento,
o prazo referido na Cláusula Terceira - item I será restabelecido pelo tempo restante;

VI) A CONTRATANTE declara que encontra-se devidamente informada de que o abandono do

tratamento, as ausências às consultas ou interrupção do tratamento por sua iniciativa e sem a
autorização da CONTRATADA, poderá acarretar-lhe prejuízos à saúde, inclusive com agravamento
do estado inicial, não sendo necessária, nesse caso, a expedição de comunicação por parte da
CONTRATADA via telefone , e-mail, carta AR para cientificação da CONTRATANTE dos riscos do
abandono, ausências ou interrupção. Entende-se por interrupção do tratamento os casos em que a
CONTRATANTE, muito embora não possuindo desejo de abandonar o tratamento, ausenta-se com
frequência das consultas de rotina sem o expresso consentimento da CONTRATADA ;

VII) No caso de rescisão antecipada do presente contrato, a CONTRATANTE perderá o direito ao

Clareamento Dental em razão da não conclusão do Tratamento Ortodôntico .

CLÁUSULA SEXTA - DISPOSIÇÕES FINAIS

I)A CONTRATADA compromete-se a fornecer mão de obra e os materiais necessários ao bom

desenvolvimento do tratamento ortodôntico (aparelho fixo ou móvel), dentro dos recursos científicos
e técnicos existentes no momento de sua execução;

II) A CONTRATANTE concorda que, ao ser indicado uso de aparatologia móvel, a primeira
consulta destinar-se-á à obtenção de modelo mediante moldagem bucal, que será enviado ao
laboratório responsável pela confecção do referido aparelho uma vez que a CONTRATADA não
possui laboratório de prótese especializado em confecção de aparelhos ortodônticos. A
CONTRATANTE também concorda que a instalação do aparelho móvel somente dar-se-á no mês
subsequente ao início do tratamento, sem prejuízo da sua obrigação de pagar a mensalidade do
mês referente à primeira consulta, posto ser necessário aguardar o transcorrer de prazo razoável
entre a entrega do modelo, a confecção do aparelho e o retorno do mesmo à clínica para ser
instalado;

III) Caso seja necessária a substituição do aparelho móvel por perda ou quebra irreparável
será cobrado, da CONTRATANTE, o valor de uma mensalidade e meia, vigente à época, a t ítulo de
reposição. A referida mensalidade e meia deverá ser quitada juntamente com a mensalidade do
mês subsequente à instalação do novo aparelho;

IV) A CONTRATANTE encontra-se devidamente informada sobre propósitos, riscos e

alternativas de tratamento, bem como que a Odontologia não é uma ciência exata. As
expectativas em relação ao tratamento, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar
em face da resposta biológica da contratante e da própria limitação técnica da ciência
ortodôntica posto tratar-se de obrigação de meio;

V) À CONTRATANTE serão dadas alternativas de tratamento com suas respectivas limitações ,

mediante elaboração de Termo de Consentimento Livre e Informado /Roteiro de Tratamento, bem
como o Plano de Tratamento realizado com base no conhecimento científico vigente no momento da
execução do tratamento objeto do presente instrumento;

VI) A CONTRATANTE anui neste ato que durante a execução do tratamento ortodôntico a
CONTRATADA poderá substituir o profissional encarregado da condução de seu
tratamento. O profissional que vier a assumir o tratamento poderá alterar o plano de
tratamento inicialmente proposto, tudo previamente informado e acordado entre este e a
CONTRATANTE;

VII) A CONTRATANTE encontra-se ciente de que o não pagamento das mensalidades, de forma
ZapSign 28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.
 alternada ou sucessiva, implicará na imediata suspensão do atendimento por parte da
CONTRATADA até a regularização dos pagamentos em atraso, excetuando-se os atendimentos de
caráter nitidamente emergenciais ou de urgência. A CONTRATANTE declara-se ainda ciente de
que a interrupção do tratamento, nesse caso, poderá acarretar -lhe danos à saúde, assumindo
integralmente os riscos decorrentes de seu inadimplemento;

VIII) A CONTRATANTE declara que, na presente data, recebeu um Manual Informativo no qual
constam as seguintes informações: orientação quanto ao uso e manutenção dos aparelhos fixos e
móveis, advertência acerca dos riscos inerentes ao tratamento ortodôntico (manchas brancas
definitivas nos esmaltes dos dentes, reabsorção ou arredondamento das raízes dentárias, perda de
elementos dentários etc.), orientação sobre higiene bucal, restrições alimentares recomendadas
aos usuários de aparelhos ortodônticos e esclarecimentos acerca das dúvidas mais frequentes.

IX) A CONTRATANTE declara também que:

a) sabe da existência de riscos associados ao tratamento de Clareamento Dental que será
executado após a conclusão do Tratamento Ortodôntico, como por exemplo: insucesso do
clareamento, irritação da gengiva, irritação tecidual, sensibilidade local, recidiva do escurecimento ,
principalmente em dentes tratados endodonticamente;
b) está ciente de que bochechos com substâncias à base de fluoretos na forma incolor e neutro em
concentrações abaixo de 2% de fluoreto de sódio poderão ser indicados nas 48 horas após o
clareamento; um grau leve de sensibilidade poderá estar presente nas 04 horas subsequentes ao
tratamento; nos casos de sensibilidade moderada ou alta deverá procurar imediatamente a
CONTRATADA;
c) recebeu da CONTRATADA instruções específicas com relação ao tratamento de Clareamento ,
cuidados necessários, riscos associados, e esclarecimentos das dúvidas mais frequentes.

X) A CONTRATANTE autoriza a CONTRATADA manter contato por meio de mensagem texto

SMS enviadas para o seu celular ou para o seu e-mail de contato informados na cláusula primeira,
não sendo obrigatório o envio de correspondência escrita por meio do serviço postal para o
endereço da CONTRATANTE.

XI) A CONTRATANTE obriga-se a manter seus endereços físico e eletrônico (e-mail de contato),
bem como os números de seus telefones fixo e celular sempre atualizados junto à CONTRATADA ,
devendo comunicar imediatamente a CONTRATADA qualquer alteração nos mesmos, sob pena de
reputarem-se eficazes as comunicações enviadas pela CONTRATADA para os endereços físico ,
eletrônico, ou celular anteriormente indicados.

CLÁUSULA SÉTIMA - DO FORO

I) As partes elegem o foro da comarca de VARZEA GRANDE, Estado de MT, como único
competente para dirimir quaisquer litígios ou discussões decorrentes deste contrato.

II) E assim, por estarem justos e contratados, assinam este contrato em duas vias iguais, na
presença das testemunhas abaixo subscritas.

VARZEA GRANDE, _____ de ______________de _____

Contratado:________________________ Contratante:_________________________

Assistido :_____________________________________________

ZapSign 28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 Testemunhas:
1. ______________________________ 2.______________________________
Nome: Nome:

ZapSign 28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 ANEXO I
CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS - APARELHO CONVENCIONAL
E CLAREAMENTO

CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O TRATAMENTO ORTODÔNTICO

Este instrumento passa a fazer parte integrante do CONTRATO DE PRESTAÇÃO

DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS - APARELHO CONVENCIONAL E
CLAREAMENTO assinado pela contratante MARIA EDUARDA GOMES, RG n.º
27043290, e CPF n.º 060.294.741-38
ASSISTIDO NESTE ATO POR SEU RESPONSÁVEL LEGAL MARIA JÚLIA
RODRIGUES DE LIMA, data de nascimento: 12/04/2004, profissão: , residente à rua:
R: VITAL BRASIL Q:07, n.º 7, bairro: PONTE NOVA, cidade: VARZEA GRANDE,

1 - Tratamentos Odontológicos além do contratado :

1.1 A Contratante esta ciente e foi devidamente informada que outros tratamentos
odontológicos além do contratado, tais como : restaurações, raspagem de tártaro, extrações
dentárias, ou outros procedimentos não ortodônticos necessários para dar início ou continuidade
ao tratamento ortodôntico, deverão ser realizados por outros profissionais e os custos
decorrentes destes tratamentos são de total responsabilidade da contratante.

1.2 A Contratante compromete-se a comparecer em um Dentista Clínico Geral, a cada 3

meses, para fazer uma avaliação de sua saúde bucal geral realizando, quando necessário, os
tratamentos que o Dentista Clínico Geral indicar. A manutenção da saúde bucal objetiva permitir o
início ou a continuidade do tratamento ortodôntico.

2- Alimentação:

2.1 A Contratante está ciente que não pode ingerir alimentos duros como pipoca ,
amendoim, balas pegajosas, salgadinhos mais duros tipo "fandangos", castanhas, nozes, gelo,
milho verde na espiga, cenoura crua, caramelo, doces caramelizados, frutas inteiras, devendo
estas serem cortadas, torresmo, dentre outros. Estes alimentos podem causar a quebra do
aparelho prejudicando, com isso, o bom andamento do tratamento. O Acontecimento descrito
poderá, inclusive, retardar excessivamente a conclusão do tratamento.

3- Comprometimento:

3.1 A Contratante esta ciente que o comprometimento com o tratamento é

essencial para que este transcorra normalmente. O comparecimento aos retornos marcados, o
cuidado com a higiene bucal, o cuidado com os aparelhos móveis ou fixos e o atendimento de
todas as determinações do ortodontista são imprescindíveis para que o tratamento não sofra
intercorrências indesejáveis.

Ciente em ______/_______/___________Contratante:___________________________________

ZapSign 28c46cd7-1769-4746-af8d-8914a94b7e97. Documento assinado eletronicamente, conforme MP 2.200-2/2001 e Lei 14.063/2020.

 Datas e horários em UTC-0300 (America/Sao_Paulo)
Relatório de Assinaturas Última atualização em 18 Junho 2023, 20:24

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MARIA JÚLIA RODRIGUES DE LIMA
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 YURI JACOB BARROS DE FAVALESSA
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Data e hora: 16 Junho 2023, 11:38:11 Assinatura de YURI JACOB BARROS DE
FAVALESSA
E-mail: yuriodonto@hotmail.com
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Foto do rosto (selfie) de MARIA JÚLIA RODRIGUES DE LIMA:

————————————————

CONFIDENTIAL
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