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FICHA DE ANAMNESE - QUESTIONARIO

1. DADOS PESSOAIS

Nome:___________________________________________________Gênero: _________________
Endereço: ________________________________________________________________________
Bairro: _______________________ Cidade: _______________________ CEP: ________________
Tel. Fixo: ____________________________ Celular: _____________________________________
Ocupação: ______________________E-mail: ___________________________________________
Data de nascimento: ____ /____ /_______ Idade: _______ Estado civil: _______________________
Filhos (Quantidade): __________RG: ________________________CPF: ______________________

Nome da Empresa que trabalha: _______________________________________________________

Como você ficou sabendo de nós? _____________________________________________________

2. QUEIXA ATUAL:

Queixa principal (Qual o problema que te trouxe até aqui?)?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Quando e como começou (Idade)? _____________________________________________________

Já fez algum tratamento? Estético S ( ) N ( )

Qual? ____________________________________________________________________________
Teve Resultados satisfatórios? ________________________________________________________

3. HISTÓRICO

ALERGIA OU INTOLERÂNCIA PREVIAMENTE IDENTIFICADA:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Etilismo ( ) O que? _______________________ Frequência: _______________________________

Tabagismo ( ) Frequência: __________________________________________________________

Atividade física: ( ) Qual? ___________________________________ Frequência: _____________

Acompanhamento nutricional atual: S( ) N( ) Qual profissional? ____________________________
Peso atual: _________ Peso que considera ideal: _________________________________________

Ingestão de água: _________________ Quantidade ideal (Peso x 35ml): _______________

Insuficiente ( ) Necessário ( ) Acima do ideal ( )

Rotina de atividade(Casa/Trabalho)? Posição: ________________ Quantas Horas: _________

Data da última menstruação: ___/___/___

Acompanhamento médico? S ( ) N ( ) Especialidade:______________________________________
Cirurgia ( ) Quais? _________________________________________________________________
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Já se submeteu a anestesia odontológica? _____________________________________________

Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia?Qual______________________________

Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual? ___________________________________
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? _______________________________________
Possui alguma alteração cardíaca? _____________________________________________________
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual? :__________________________________
É diabético? :__________________________________________________________________

Tem convulsões ou epilepsia? :__________________________________________________

Tem alguma disfunção renal? Qual? :__________________________________________________
Tem problema de coagulação sanguínea? :_______________________________________________
Fragilidade capilar? S( ) N( ) Obs:__________________________________________________
Faz uso de algum medicamento? S( ) N( ) Quais?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Já tomou medicamentos emagrecedores ( ) Quais? _______________________________________
Bulimia ( ) Período? ___________________________ Anorexia ( ) Período:________________

Histórico de doença familiar: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

4. AVALIAÇÃO ESTÉTICA CORPORAL: (Preenchimento Profissional de Saúde)

Retenção de líquidos (edemas) S ( ) N ( ) Causa:_______________________________________

Postura: Lordose ( ), Escoliose ( ), Cifose ( ).
Gordura Localizada ( ) Região:________________________________________
FEG Edematosa/gordurosa ( ) Região: _____________________________________________
FEG Fibrótica ( ) Região: _________________________________________________
FEG Flácida ( ) Região: ___________________________________________________________
Flacidez tissular ( ) Região: ___________________________________________________
Flacidez Muscular ( ) Região: _________________________________________________
Estrias ( ) Região: _______________________________________________________

5. AVALIAÇÃO ESTÉTICA FACIAL

Uso de botox ( )Região:_____________________________________________________________
Preenchimentos estéticos? ( ) Região: _________________________________________________
Uso de dermocosméticos ou medicamentos dermatológicos, e filtro solar diariamente?( ) Quais?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Quando foi sua última limpeza de pele? _________________________________________________
Fototipo: I( ) II( ) III( ) IV( ) V( ) VI( )
Tipo de pele: Seca( ) Normal( ) Mista( ) Oleosa( )
Cravos ( ), Acne ( ), Million ( ), Flacidez Muscular ( ), Flacidez Tissular ( ),
Marcas de expressão ( ),Cicatriz ( ) Tipo? _____________________________________________
Manchas ( ) Tipo? _________________________________________________________________

7. TRATAMENTOS:

( ) Drenagem Linfática:
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Edemas oriundos de insuficiências renais, hepáticas ou cardíacas( ); Erisipela( ); Flebites( );

Hipertireoidismo( ); Hipotensão descontrolada( ); Processos infecciosos e inflamatórios( );
Tromboflebites( ); Trombose( ); Tuberculose( ); Tumores malignos( ).

( ) Endermoterapia:
Anticoagulantes( ); Diabéticos( ); Gravidez( ); Hipertensão descontrolada( ); Trombose( ); Tumores
malignos( ); Varizes no local( ).

( ) Gessoterapia:
Cirurgia recente( ); Doenças relacionadas a altas temperaturas( ); Embolia( ); Gravidez( ); Hipertensão
descontrolada( ); Hipotensão descontrolada( ); Insuficiência renal( ); Insuficiência cardíaca( );
Marcapasso( ); Processos infecciosos e inflamatórios( ); Trombose( ); Tuberculose( ); Tumores
malignos( ).

( ) Limpeza de pele:
Ácido recente ( ); Lesões, infecções ou dermatites no local a ser tratado( ).

( ) Peeling Químico Clareador:

Ácido recente( ); Herpes labial - Fazer uso do antiviral antes da sessão( ); Isotretinoína (Roacutan)
oral a menos de um ano( ); Lesões, infecções ou dermatites no local a ser tratado( ); Melanócitos
hiperativos ou hiperexcitáveis - Presença de cicatriz marrom escura ou preta( ).

Alguma doença que não consta aqui que você gostaria de relatar?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

8. TRATAMENTO INDICADO E ORÇAMENTO:

9. RECOMENDAÇÕES:
_________________________________________________________________________________

Tratamento Valor R$ Sessões Desconto Valor Total Forma de Responsável

Pagamento
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10. TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Declaro para os devidos fins a veracidade das informações acima, não cabendo ao profissional
nenhuma responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.

_____________________, ______ de ___________________ de _______.

__________________________________

Assinatura