Anamnese Ortodôntica e Exame Clínico

1. Queixa Principal

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2. Já fez ortodontia? ( ) Sim. ( ) Não

3. Avaliação Periodontal: ( ) Gengivite ( ) Periodontite ( ) Normal
4. Higiene Bucal: ( ) Boa ( ) Regular ( ) Deficiente
5. Respiração: ( ) Nasal ( ) Bucal ( ) Mista
6. Fonação:____________________________________________________
7. Deglutição: ( ) Normal ( ) Atípica
8. Musculatura peri-oral: ( ) Hipertônica ( ) Hipotônica ( ) Normal
9. Lábios: ( ) Hipertônica ( ) Hipotônica ( ) Normal
10.Adenóides: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Diminuída
11. Amígdalas: ( ) Hipertônica ( ) Normal ( ) Removidas
12.Freios: ( ) Normais ( ) Inserção Baixa ( ) Removidos

Hábitos:

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Sinal Clínico:

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13.Discrepância de RC para MIH: ( ) Presente ( ) Ausente

14. Bruxismo( ) Sim ( ) Não
15.Apertamento ( ) Sim ( ) Não

ANÁLISE FACIAL E MORFOLÓGICA

1. Assimetria Facial: ( ) Discreta ( ) Normal

2. Tipo Facial:
( ) Dolicofacial ( ) Mesofacial ( ) Braquifacial

3. Terço Inferior em Relação ao Médio:

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4. Selamento Labial: ( ) Passivo ( ) Ativo
5. Lábio Superior : ( ) Encurtado ( ) Normal
6. Lábio Inferior: ( ) Encurtado ( ) Normal
7. Exposição dos Inc. em Repouso: ( ) Normal ( ) Exposto
8. Exposição Gengival Sorrindo: ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Normal
9. Corredor Bucal : ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Normal
10. Sulco Naso - Geniano ( ) Normal ( ) Marcante
11. Projeção Nasal: ( ) Normal ( ) Diminuído
12. Depressão Infra-orbitária: ( ) Presente ( ) Ausente
13.Projeção do Zigomático: ( ) Presente ( ) Ausente
14.Linha Queixo/Pescoço: ( ) Aumentado ( ) Normal ( ) Diminuído
15.Ângulo Queixo/Pescoço: ( ) Aumentado ( ) Normal ( ) Diminuído

Padrão de Crescimento: ( ) Padrão I ( ) Padrão II ( ) Padrão III ( ) Face Longa ( )

Face Curta

ANÁLISE DENTÁRIA:

1. Dentadura: ( ) Decídua ( ) Permanente ( ) Mista

2. Mordida Cruzada: ( ) Anterior ( ) Posterior ( ) Ambas ( ) Posterior
Unilateral ( ) Posterior Bilateral
3. Dentes Ausentes:_______________________________________
4. Tratamento Endodôntico:__________________________________
5. Cáries:________________________________________________
6. Interferências Oclusais:____________________________________
7. Restaurações deficientes:__________________________________
8. Descalcificação:_________________________________________
 9. Apinhamentos:__________________________________________
10.Giroversões:____________________________________________
11. Overjet: ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Normal
12.Overbite: ( ) Aumentado ( ) Diminuído ( ) Normal
13. Curva de Spee: ( ) Plana ( ) Aumentada ( ) Reversa
14.Anomalias de:
a) Cor __________________________________________
b) Forma ________________________________________
c) Número _______________________________________
d) Estrutura _______________________________________
e) Tamanho ________________________________________

15. Linha Média - ( ) Desvio Superior ( ) Desvio Inferior ( ) Ambas

16. Relação Molar Direito: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III

17. Relação Molar Esquerdo: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III

18. Relação Canino Direito:( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III

19. Relação Canino Esquerdo: ( ) Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III

Padrão de Crescimento:

( ) Padrão I / Classe I esquelética

( ) Padrão II / Classe II esquelética

( ) Padrão III/ Classe III esquelética

Localização:

( ) Mandíbula

( ) Maxila

( ) Ambas

Gravidade: ( ) Leve ( ) Moderada ( ) Severa

PROGNÓSTICO:
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META TERAPÊUTICA:
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PLANEJAMENTO CLÍNICO:

Ancoragem: ______________________________________________________

Extração:_________________________________________________________

Diagrama:________________________________________________________

Aparatologia:______________________________________________________

Prescrição de braquetes e tubo:_______________________________________

Colagem: ________________________________________________________

PLANO DE TRATAMENTO PROPOSTO:

Opção I: _______________________________________________________

Opção II:_______________________________________________________

Opção III:_______________________________________________________