QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PARA CLAREAMENTO DENTAL

Nome do paciente: __________________________________________________________

Idade: ________________ Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino Data: ____/____/____

EXAME CLÍNICO

( ) Hipersensibilidade dental; Se sim, em quais dentes?_____________________________

( ) Recessão gengival; Se sim, em quais dentes?___________________________________

( ) Lesão cariosa; Se sim, em quais dentes? ______________________________________

( ) Problema gengival e/ou periodontal; Se sim, em quais dentes? ____________________

( ) Cárie secundária; Se sim, em quais dentes? ____________________________________

( ) Patologia pulpar; Se sim, em quais dentes? ____________________________________

( ) Restauração mal adaptadas? Se sim, em quais dentes? ___________________________

( ) Alterações na estrutura dental (forma, cor, pigmentação, ...)? Se sim, em quais dentes?_

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( ) Presença de lesões em tecidos moles da cavidade bucal? __________________________

( ) Paciente submetido à cirurgia bucal recente? ___________________________________

O exame radiográfico é muito importante quando há dúvida em um diagnóstico.

O paciente deve estar com boa saúde bucal para inicial o tratamento de clareamento dental.

ANAMNESE

( ) Já fez clareamento dental? Se sim, há quanto tempo e qual técnica foi utilizada
(consultório, caseiro, associada)? __________________________________________________

( ) Tem algum dente sensível? ___________________________________________________

( ) Sua gengiva sangra com facilidade? ____________________________________________

( ) Tem dificuldade em abrir a boca? ______________________________________________

( ) Tem afta com frequência? ___________________________________________________

( ) Tem alguma queixa da aparência de seus dentes? ________________________________

( ) Já foi submetido a tratamento ortodôntico? _____________________________________

( ) Já foi submetido a tratamento periodontal? _____________________________________

( ) Já foi submetido a tratamento protético? _______________________________________

( ) Já foi submetido a tratamento endodôntico? ____________________________________

( ) No momento, está em tratamento médico? _____________________________________

( ) Possui algum tipo de alergia? _________________________________________________

( ) Está grávida? ______________________________________________________________

( ) Está amamentando? ________________________________________________________

Hábitos:

Higiene bucal: _________________________________________________________________

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Hábitos alimentares: ____________________________________________________________

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Nocivos (tempo de uso e quantidade): Fumo: _______________________________________

Álcool: ______________________________________

Drogas: ______________________________________

Assinatura do paciente: _________________________________________________________

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Dra. Edilamar Dato

Cirurgia Buco-Maxilo-Facial
CRO-DF 13022