TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO PARA REALIZAÇÃO DO

PROCEDIMENTO DE FACETAS DENTÁRIAS

Através do presente documento, eu _________________________, inscrito (a) no CPF

sob o nº ________________, inscrito (a) no RG sob o nº _________________,
_______________ (nacionalidade), _______________ (estado civil), residente e
domiciliado (a) na _______________________, nº _____, complemento ___________,
bairro ________________, na cidade de __________________, no Estado de ________,
declaro que recebi todas as informações necessárias acerca do procedimento de Facetas
Dentárias pelo(a) profissional Dr(a) ________________________, inscrito (a) no
CRO/___ sob o nº ___________. Dessa maneira, declaro que fui informado (a) sobre
todos os aspectos que envolvem o referido procedimento tendo todas as minhas dúvidas
esclarecidas sobre os riscos, benefícios e alternativas em relação ao procedimento de
Facetas Dentárias, conforme as cláusulas do presente TERMO DE CONSENTIMENTO
INFORMADO, exarado pelas partes. Assim, declaro que de livre, voluntária e espontânea
vontade AUTORIZO a realização procedimento de Facetas Dentárias.

1. DAS FACETAS DENTÁRIAS

1.1 As Facetas Dentárias são elementos utilizados para alterar as características dos
dentes, como tamanho, cor e formato, visando melhorar a estética do sorriso.
1.2 As Facetas Dentárias podem ser confeccionadas em materiais como resina ou
porcelana, e possuem um design personalizado para se adaptarem perfeitamente aos
dentes de cada paciente. Essas estruturas finas são fixadas na parte frontal dos dentes,
proporcionando uma aparência natural e aprimorando a harmonia do sorriso.
1.3 As Facetas Dentárias, além de corrigir imperfeições estéticas, também podem
melhorar a resistência e a proteção dos dentes.
1.4 As Facetas Dentárias de porcelana são feitas de um material cerâmico resistente e
durável. Elas são confeccionadas em um laboratório dental de confiança do profissional,
com base em moldes dos dentes do paciente. As facetas de porcelana proporcionam um
resultado estético muito natural, são altamente translúcidas e resistem ao desgaste ao
longo do tempo. No entanto, a sua colocação requer a remoção de uma pequena
quantidade de estrutura dental, normalmente, exigem mais de uma sessão com o
profissional para sua aplicação, a depender de cada caso.
1.5 As Facetas Dentárias de resina são feitas de um material composto de resina, que
é aplicado diretamente nos dentes do paciente. Elas são mais econômicas em
comparação com as facetas de porcelana e podem ser colocadas em uma única sessão
com o profissional, a depender do programa de tratamento. No entanto, as facetas de
resina tendem a ser menos duráveis e podem sofrer descoloração ou desgaste ao longo
do tempo, exigindo eventual substituição.
1.6 O procedimento é realizado depois de uma anamnese completa e com a
colaboração do paciente. Durante as respostas, o paciente se compromete em dizer a
verdade sobre sua condição de saúde e fica ciente que qualquer mentira ou omissão
poderão causar danos à sua saúde.
1.7 Durante a anamnese o paciente vai informar sobre o uso de medicações, alergias,
se possui implantes ou próteses, se possui doenças, se já realizou outros tratamentos, se
está grávida ou lactante.
1.8 Após a anamnese, o profissional vai realizar o registro fotográfico do pré-
procedimento e traçar o planejamento da área que será tratada. Após o procedimento,
serão feitos novos registros fotográficos.
1.9 As Facetas Dentárias serão aplicadas de acordo com a avaliação exclusiva e
pessoal do paciente realizada pelo profissional em conformidade com as particularidades
de cada caso e do plano de tratamento.
1.10 Se entender pertinente, o profissional deverá fazer aplicação de micropore nas
áreas de contenção.

2. DOS RISCOS DAS FACETAS DENTÁRIAS

2.1 Fica autorizada a possibilidade de intervenção além do profissional indicado, de
assistentes e/ou outros profissionais selecionados por ele.
2.2 A aplicação Facetas Dentárias será indicada para recuperar dentes quebrados,
alinhar dentes tortos, corrigir a coloração de dentes que escureceram depois de
tratamento de canal, melhorar a estética do sorriso.
2.3 O procedimento de Facetas Dentárias não é indicado para quem possuir dentes
fracos, desvitalizados e passíveis de queda; quando houver má oclusão dental; quando
houver dentes sobrepostos, quando tiver diminuição do esmalte dentário, dentes com
restaurações extensas, problemas de bruxismo, problemas de mordidas ou o paciente
possuir expectativas fora da realidade.
2.4 A aplicação de Facetas Dentárias pode gerar efeitos adversos em cada paciente,
uma vez que cada organismo demonstra uma resposta peculiar ao efeito do tratamento.
Sendo assim, é possível que ocorra dores, enjoo, hematomas, processo alérgico, em
conformidade com cada paciente. Por isso, o paciente fica informado que qualquer
anormalidade deve procurar pelo profissional contratado.
2.5 O paciente declara ciência de que a aplicação de Facetas Dentárias pode gerar
efeitos adversos no dia da aplicação, bem como nas próximas semanas.
2.6 O paciente fica ciente de que o resultado do procedimento não pode ser totalmente
previsível, dessa maneira, por não ser a odontologia estética uma ciência exata, o
resultado poderá não atender completamente as expectativas do paciente.
2.7 O paciente declara ciência de que a aplicação das Facetas Dentárias podem
causar diversos riscos como dor no local de aplicação.
2.8 O paciente declara ciência de que se houver qualquer reação especificada ou não
no presente termo, deverá fazer contato imediato com o profissional, para avaliar as
peculiaridades de sua situação.
2.9 O paciente fica ciente que deve respeitar os protocolos do presente termo, bem
como seguir todas as orientações passadas pelo profissional, uma vez que o efeito do
procedimento também é resultado dos seus esforços.

3. DOS CUIDADOS DEPOIS DA APLICAÇÃO DAS FACETAS DENTÁRIAS

3.1 O paciente deverá observar alguns cuidados após o procedimento e fica ciente que
é normal que ocorra um leve inchaço e sensibilidade na área do tratamento.
3.2 O paciente fica ciente que poderá ocorrer hematomas por causa do procedimento.
3.3 O paciente entende que poderá surgir dor, vermelhidão, inchaço, hematomas no
local do procedimento.
3.4 O paciente deverá suspender a ingestão de bebidas alcoólicas por 24 horas após o
procedimento.
3.5 O paciente deverá evitar abrir tampas ou rasgar objetos com os dentes, bem como
não poderá roer unhas, lápis, canetas.
3.6 O paciente deverá evitar consumir vinhos tinto e refrigerantes, bem como alimentos
com corantes de forma excessiva.
3.7 O paciente deverá usar apenas escovas dentárias com cerdas ultramacias.
3.8 O paciente fica ciente que se tiver bruxismo, vai precisar usar placa apropriada,
que será cobrada a parte.
3.9 O paciente entende que tem grande colaboração nos resultados do seu tratamento,
sendo assim, se compromete a seguir todas as orientações passadas pelo profissional e
constantes no presente termo.
3.10 O paciente que sentir muita dor, poderá utilizar analgésicos, desde que sem ação
anti-inflamatória e com o consentimento do profissional. Além disso, o uso de anti-
inflamatórios deverá ser evitado por 2 semanas.
3.11 O paciente não deverá fazer uso de anti-inflamatórios, vasodilatadores,
medicamentos controlados sem prescrição médica e sem avisar o profissional que
realizará o procedimento, uma vez que isso poderá colocar em risco o sucesso do
tratamento.
3.12 Caso o paciente sinta qualquer incômodo após o procedimento, deverá entrar
imediatamente em contato com o profissional.

4. DA REAVALIAÇÃO
4.1 Depois de realizar o procedimento de Facetas Dentárias, o paciente precisará
retornar ao consultório para reavaliação.
4.2 O paciente deverá voltar ao consultório depois de 15 dias da realização do
procedimento para que o profissional faça uma análise.
4.3 Depois do primeiro retorno, o profissional avaliará a necessidade de retornos
periódicos de acordo com os resultados apresentados em cada caso. Os períodos de
retorno podem variar entre 30, 60 e 90 dias.

5. AUTORIZAÇÃO DO USO DE IMAGEM

5.1 O paciente declara que autoriza a divulgação das mídias realizadas do seu
procedimento estético, com a preservação de sua identidade, para divulgação em redes
sociais no Brasil ou no exterior e para fins científicos.
5.2 O paciente também concorda que o uso de imagem não vai acarretar nenhuma
forma de ônus financeiro, de acordo com a Resolução nº 196/2019 em seu artigo 1º.

6. DISPOSIÇÕES GERAIS DO PACIENTE

6.1 Declaro que vou seguir todas as orientações do presente termo e que consinto ao
profissional a realização do procedimento de acordo com recursos conhecidos atualmente
pela odontologia e que utilize das suas habilidades técnicas para conseguir os melhores
resultados possíveis.
6.2 Declaro que o tenho ciência que o procedimento de Facetas Dentárias envolve
riscos.
6.3 Declaro que se houver qualquer descumprimento das informações e orientações
presentes no termo, o profissional contratado terá sua responsabilidade excluída diante
dos danos originados pelo paciente.
6.4 Declaro que estou ciente de que mesmo tendo sido esclarecido sobre todas as
dúvidas, tenho reservado o direito de fazer a revogação, por escrito, do presente termo,
ANTES que o procedimento de Facetas Dentárias seja realizado.
6.5 Declaro que estou ciente de que a minha contribuição gera impactos diretos nos
resultados, assim, asseguro que serei obediente às orientações do presente termo.
6.6 Declaro ciência de que o resultado do procedimento de Facetas Dentárias a ser
realizado não sofrerá comparações com outro paciente, muito menos servirá como
parâmetro para outro resultado, diante das características peculiares de cada ser
humano.
6.7 Declaro que estou ciente de que o procedimento a ser realizado não possui
resultado garantido, mas somente uma meta, tendo em vista que as atividades de saúde
estética são limitados pela incerteza.
6.8 Declaro que estou ciente de que se faltar ou desmarcar algum retorno sem avisar
de forma prévia, com antecedência mínima de 24 horas, poderei reagendar somente UMA
vez dentro do prazo de 30 dias. Após o referido prazo, se o paciente, por razões pessoais,
não agendar seu retorno, não será reembolsado do valor pago para a sua realização, uma
vez que sua atitude será considerada como abandono de tratamento, sendo da inteira
responsabilidade do paciente os eventuais danos ao resultado do tratamento.
6.9 Declaro que respondi de forma sincera sobre minha ausência de problemas de
saúde na anamnese, bem como não menti e nem omiti informações sobre meu verdadeiro
estado de saúde, capaz de comprometer o procedimento e os resultados pretendidos, sob
pena de culpa exclusiva do paciente, com a exclusão do profissional contratado de
qualquer responsabilidade, seja na esfera penal ou cível.
6.10 Declaro ciência quanto a possibilidade de ocorrer situações imprevisíveis que
podem causar atrasos do profissional para realizar o meu atendimento, como motivos de
força maior, intercorrências técnicas ou clínicas, pacientes com necessidade urgente ou
outras situações.
6.11 Declaro que não tenho alergia à nenhum tipo de medicamento.
6.12 Para efeitos da Lei Geral de Proteção de Dados, o CONTRATANTE autoriza
expressamente a utilização de seus dados, para a finalidade específica odontológica, que
engloba também, o envio de newsletter de cunho informativo e educativo, nos termos do
que dispõe o artigo 10 da Lei 13.709 de 14/08/2018.
§ 1º- Específica a CONTRATADA que não coletará nenhum dado pessoal, exceto aqueles
necessários ao fiel desenvolvimento dos trabalhos ora contratados, os quais serão
mantidos em sistema eletrônico do consultório, e não serão cedidos e/ou compartilhados
com terceiros, ressalvado por determinação judicial, hipótese em que o CONTRATANTE
será prontamente notificado a respeito.
§ 2º- Os dados eventualmente coletados pela CONTRATADA poderão ser conservados
em seus arquivos a título de reserva de direitos, nos termos do inciso I, do artigo 16 da Lei
13.709 de 14/08/2018.
§ 3º- Todos os dados coletados, assim como as informações trocadas entre as partes terá
caráter sigiloso, e a CONTRATADA empregará todos os esforços necessários a protegê-
los.
6.13 O presente instrumento poderá ser assinado de forma digital, através da plataforma
de assinaturas, razão pela qual, declara a parte ora contratante que lera todas as suas
cláusulas, estando de acordo com a íntegra da presente avença, incluindo a validade da
assinatura digital, que tem vigência em todo território nacional, nos termos da MP
2.200/2001 e Lei 11.419 de 2006.
6.14 Declaro que li e entendi todo o conteúdo do presente termo, bem como esclareci
todas as minhas dúvidas em relação ao procedimento de Facetas Dentárias, por isso,
AUTORIZO sua realização. Por fim, declaro que recebi uma cópia do presente termo.

______________________, ___________ de __________________ de 20____.

______________________________________________________________________
Profissional
CRO/___ nº _________

_______________________________________________________________________
Paciente
CPF:__________________