TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

EXTRAÇÃO DENTÁRIA
Eu, _______________________________________________, paciente portador(a) do RG nº_________________________,
CPF nº______.______.______-______, residente na _________________________________________, na cidade
__________________________, CEP _______________________, declaro que o (a) cirurgião(ã)-dentista
_______________________________________________, devidamente inscrito(a) no Conselho Regional de
Odontologia sob o nº_______________, consultório/clínica localizado em
______________________________________________, na cidade _______________________, CEP ___________________, foi
o(a) profissional escolhido para realizar a minha extração dentária, me apresentou o planejamento do
tratamento e de custos, cuja cópia encontra-se em meu poder e sob a minha guarda.
A ficha de anamnese foi por mim preenchida e assinada, apresentando informações que correspondem à
verdade no que diz respeito às minhas condições de saúde geral e bucal do(a). Não suprimi ou omiti
qualquer dado quanto a doenças pré-existentes, as quais sejam de meu conhecimento, tampouco quanto
ao uso de medicamentos controlados ou não. Estou ciente de que a omissão de dados sobre saúde geral e
bucal e sobre o uso de medicamentosdo(a) pode interferir negativamente no planejamento e no
andamento de tratamento, na resposta biológica do seu organismo à técnica empregada, podendo,
também, ocasionar danos irreversíveis à saúde bucal e geral do paciente.
Será realizado a extração dentária do(s) seguinte(s) elemento(s) _________________, considerando a queixa do
paciente; e, após avaliação clínica e exames complementares, o profissional apresentou o diagnóstico
abaixo:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Estou ciente de que o procedimento de extração dentária visa eliminar focos infecciosos intrabucais (restos
de raízes dentárias, dentes amplamente cariados, dentes com comprometimento endodôntico sem
possibilidades de tratamento, dentes que apresentam sinais inflamatórios e/ou infecciosos) que podem
apresentar risco à saúde geral do paciente. Isso porque as bactérias presentes podem ocasionar doenças
sistêmicas (endocardite bacteriana, pneumonia, infecções generalizadas, entre outras).
Estou ciente de que a extração dentária é realizada no consultório/clínica e este apresenta condições
clínicas favoráveis para tal procedimento.
Fui informado que todo procedimento pode ocorrer fato imprevisível ou de força maior,
independentemente da técnica empregada ou da vontade dos profissionais envolvidos durante ou após o
ato.
Estou ciente da necessidade da reposição do(s) elemento(s) dentário(s) extraído(s) e demais procedimentos
odontológicos necessários para restabelecer a saúde bucal do paciente.
Estou ciente de que pode ocorrer parestesia se o dente estiver perto do nervo alveolar inferior, podendo
haver perda de sensibilidade na região, essa sensação pode permanecer por alguns dias, meses ou anos.
Caso isso ocorra, o cirurgião-dentista irá conduzir para a melhora do caso e todos os custos serão de inteira
responsabilidade do paciente. Havendo fratura de algum elemento (dente) e a retirada deste causar danos
maiores ao paciente, o profissional poderá optar por deixá-lo no local e acompanhar radiograficamente.
Certifico que este termo me foi lido e explicado. Reitero que também li e entendi o seu conteúdo, assim,
autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos inerentes.

_________________________, ______ de ____________________ de ____________.

______________________________________ ______________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do profissional

______________________________________ ______________________________________
Testemunha 1/CPF Testemunha 2/CPF

Anna Paula Veloso - annapaula_veloso@hotmail.com - CPF: 463.482.818-92