FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

FOLHA DE APROVAÇÃO Daguia Narielly Galvão Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência Aprovado em: ____/____/_____ Banca Examinadora Prof. Assinatura: ____________________________________ Prof. Assinatura: _____________________________________ .

exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos dentro dessa perspectiva. o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotações de enfermagem. especificamente. essas anotações também vão ter bastante influência. custos. acreditação hospitalar. Diante disto.RESUMO Nada mais atual do que falar em auditoria. pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe de enfermagem. Anotações de Enfermagem. para melhoria das anotações e conseqüente melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde. as anotações de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo prestada ao usuário. programas de qualidade total. etc. Após esse estudo. PALAVRAS CHAVE: Auditoria. Percebe-se o quanto somos (nós. Apesar de a maioria das instituições não priorizar. equipe de enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente. E não poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as anotações de enfermagem. qualidade da assistência. a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educação continuada. . Qualidade na assistência. Foi realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de enfermagem. Sobre os custos. de maneira a refletir na melhoria da assistência prestada e na gestão dos custos hospitalares.

exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective. etc. because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team. quality of the attendance. acreditação hospitalar. Before this. the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient. in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance. specifically. Annotations of Nursing. for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health. the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations. On the costs. costs. WORDS KEY: Auditing. those annotations will also have plenty of influence. Quality in the attendance. the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. In spite of most of the institutions not to prioritize. the proposal was to develop an approach form based in continuous education. programs of total quality.SUMMARY Anything more current of the than to speak in auditing. The all is noticed are (us. . nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. After that study.

Para a maioria dos autores. A Auditoria. O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho: É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação.1.16). XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial. auditoria seria um processo de avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. ou em outras palavras. Deste modo. 2007) e (KURCGANT apud SOUZA. compete à auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/benefício na assistência médica. (GOIÁS. a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. 2005). medição. p. no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário (SÁ apud SCARPARO. sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. através da análise e verificação operativa. Em enfermagem. possibilita avaliar a qualidade dos processos. Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez. garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al. A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil. Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada. 2006). ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade. a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias áreas do conhecimento. elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO Atualmente. Na área da saúde. A partir do Séc. 2005. .

as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar .Destaca-se. o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem. outros hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. contábil. De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007).INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. e o Serviço de Medicina Social – nos municípios. os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos. 2009). no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social . a auditoria em enfermagem está inserida na auditoria em saúde. surge em 27 de julho de 1993. Com este mesmo objetivo. a Autorização de Internação Hospitalar . controlando o resultado das operações. As atividades de auditoria no Brasil. então. a Coordenadoria de Controle e Avaliação . As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. (MINISTÉRIO DA SAÚDE. desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. No serviço público. 2009). Em 1983. À época. É criada. com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde. em 1955. . antes de 1976. não havia auditorias diretas em hospitais. vem substituir a GIH.nas capitais. No Brasil.GIH. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO. surgiu no Hospital Universitário de São Paulo como um processo implantado desde 1983. é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social . (D´INNOCENZO apud FERREIRA et al. Quanto à auditoria na área da enfermagem. Em 1978. verificar e melhorar a assistência. eram baseadas no então Instituto Nacional de Previdência Social . Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). que normatiza o acompanhamento fiscal.INAMPS.SAMPS. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar. financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. possibilitando a análise das questões específicas e relativas à enfermagem. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. o controle e a avaliação técnico-científica. A partir de 1976. 2007).AIH. diante da necessidade da criação de um órgão específico. o Serviço Nacional de Auditoria (SNA).

a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente. que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. clínicas. A qualidade hoje é uma meta de todos. que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento. por isso “melhorar a qualidade da assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente. Nos hospitais. Nesta perspectiva. Por isso. para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. ambulatórios. Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. torna-se fundamental estudar a importância das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada. ao perceber que muitas vezes as anotações realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para identificar o tipo de cuidado prestado. anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente. A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada.Da mesma forma. o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral. Atualmente. a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha vivência como enfermeira assistencial. as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal. Neste ínterim. principalmente das anotações. que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. uma atividade dedicada à eficácia de serviços. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais. verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. Sendo. esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA et al. 2009). . É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente. diariamente. muitas informações inerentes ao cuidado dos pacientes. tendo em vista a qualidade da assistência prestada. Esta última. home care e operadores de planos de saúde. clínicas e ambulatórios. afirma que em enfermagem. Riolino apud Luz (2007). A enfermagem produz. emergem como questão norteadora para construção do trabalho. portanto.

. e para sua utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada. mas sim se questiona o porquê do resultado adverso. A proposta que se pretende destacar é a que. a auditoria seja vista como um processo educativo onde não se busca o responsável pela falha.O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto.

OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria. demonstrando sua importância.2. . Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem.

em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão. estudo de caso e relato de experiência). “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”. pois atende a proposta da investigação. forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática do estudo. incluindo: ano de publicação. Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. portuguesa e espanhola. publicados a partir de 2003.3. pesquisa ação. “auditoria em enfermagem”. qualitativo. enfocando as tendências das investigações analisadas. quanti-qualitativo). em línguas inglesa. em forma de texto completo ou resumo. Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico. Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”. CAMINHOS PERCORRIDOS O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei. acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. A coorte do período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados. tipo de estudo (descritivo. Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009. exploratória. Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem. revisão teórica. experimental. . método utilizado (quantitativo. mediante a leitura e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet.

em sua função. m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor. auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. coordenar e avaliar. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de enfermagem e de competência do mesmo. interferir nos registros do prontuário do paciente. soma-se ainda à qualidade e observações específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função. Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades: organizar. planejar. avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria. torna-se necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação: (Resolução COFEN 266/2001) I. devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem. g) Atuar em bancas examinadoras. sendo um deles a falta de controle mais atuante. bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem. prestar consultoria. Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria. . em especial Enfermeiro Auditor. nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem. ou multiprofissional. deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem. efetivo e até sistematizado no que diz respeito à auditoria dos serviços prestados. não só ações corretivas. dirigir. II. devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos. puramente econômicas ou punitivas. em matérias específicas de enfermagem. A participação do enfermeiro nessa área. assim a avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle. Enfermeiro.AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores dessa área. além de constituir um amplo campo de trabalho. contudo. k) O Enfermeiro Auditor.

Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso). pertinentes a área específica. (BRITO. Contem dados sobre sua saúde geral e dados . é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de enfermagem. Essa gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão. no cumprimento de sua função tem o direito de visitar/entrevistar o paciente. Sob o Prisma Ético: a) O Enfermeiro Auditor. Uma atividade hospitalar bem administrada não é. contudo. b) O Enfermeiro Auditor como educador. no exercício de sua função. bem como a qualidade. legal. geralmente. no exercício de sua função. sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor. tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros. resultado de talento ou esforço individual. III. descaracterizando a sua omissão. IV. sempre fundamentado em princípios constitucional. tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada. O Enfermeiro Auditor. deve fazê-lo com clareza. Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços. sendo considerada como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. que é o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional. técnico e ético. com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades. 2006) Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem. p) O Enfermeiro Auditor. e auditoria em geral. contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório. com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com serviço de enfermagem prestado. e sinalizar aos seus pares auditores.n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel. VII. infundadas. lisura. que tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar. devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato.

acolhido. de acordo com Iyer apud Santos (2003). utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo. 2009). A noção de qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela capacidade de interagir. de modo permanente. Sendo assim. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvida. para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes. a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica. compreendido. considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo. a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada. o conceito de qualidade também está relacionado com a humanização no atendimento. servindo de instrumento para auditoria. ou pelo menos minimizada. para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al. 2009). tão preconizada. a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia. evitando as glosas hospitalares. (AZEVEDO apud RODRIGUES. deve seguir uma sequência cefalocaudal. porém pouco executada. promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar. “correção” e nunca corretores ortográficos. deve ser feita no início do plantão e complementada durante este. 2004). Este tipo de anotação. o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado. a qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico. quando tiver erros utilizar os termos “digo”. tendo em vista que a folha de anotação é individual. Um dos indicadores utilizados para verificação da qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do profissional que a executa.administrativos. Com isso. deve ser valorizada. independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição. a comunicação escrita documenta. Para Haddad (2004). no prontuário. Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos contínuos da assistência implementada. tais como: verificar cabeçalho do impresso. deve ser feita em horário e não em turno. A quantidade e qualidade das anotações é importante pois. quando o usuário se sente ouvido. De acordo com a Resolução do Cofen-191-96. assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN. uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade. .

Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos. sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados. a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade). mas não só. pode incidir em glosa das contas hospitalares. acaba tornando-se a maior responsável por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos diários. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mantê-lo atualizado. Souza (2004) afirma que na área da saúde. Ferreira et al (2009). Atualmente. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. (PAES e MAIA. O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está recebendo. nos hospitais aonde vem se desenvolvendo. principalmente. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. também considera o prontuário médico importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente. sua informação é analisada e. como prescrição dos cuidados de enfermagem. assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. a auditoria vem sofrendo várias alterações no decorrer dos anos. 2005). convergindo para a percepção de que o preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo.informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente. Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o prontuário. anotando ainda utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. para o setor de contas e faturamento. destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. Em consonância. relatório de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. Desta forma. realização de medicamentos prescritos pelos médicos. havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem. . Porém. e compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. pois fornece informação vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde. portanto. devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas.

podendo isso ser verdade ou não. Sabemos que vários cuidados prestados não são corretamente “checados” e “evoluídos”. o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações. quando imprecisos. . incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem. Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados.vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotações. redundantes. 2008). subjetivos. como deficiência na qualidade da mesma. aleatórios. uma vez que estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON. Portanto. Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos tem verificado registros factuais.

sem preconceitos. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações de enfermagem. as políticas. a jornada e a carga de trabalho. Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a assistência prestada pela equipe. valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros. gerando problemas ético-administrativos. “normal”. . RESULTADOS Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da auditoria de enfermagem. porém ainda há pouca literatura especializada. Demonstra inclusive. “regular”. a estrutura e a organização das instituições. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens glosados. passível de esquecimento.4. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional. porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrática. A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem mostrado algumas vezes. é preciso que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. “comum”. inclusive termos vagos como “bom”. defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de enfermagem. o número de profissionais disponíveis. Não foi objeto de estudo deste trabalho. A análise dos registros é necessária. comprometendo a informação sobre a assistência prestada. Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistência prestada devem ser considerados. a legislação vigente. o descaso de alguns profissionais para com a documentação da assistência que prestam. tais como:  Deverá ser escrito de modo objetivo. valores.  Evitar generalizações. pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes. julgamentos ou opinião pessoal. porém se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados por enfermeiros.

.  Escrever de modo legível. Documentar os dados de modo claro e conciso. Incorporar somente aquelas já aceitas e utilizadas no local de trabalho.  Evitar “criação” de novas abreviações. Os erros não devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial.

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