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TCC auditoria em enfermagem

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FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

Assinatura: ____________________________________ Prof. Assinatura: _____________________________________ .FOLHA DE APROVAÇÃO Daguia Narielly Galvão Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência Aprovado em: ____/____/_____ Banca Examinadora Prof.

especificamente. programas de qualidade total. . de maneira a refletir na melhoria da assistência prestada e na gestão dos custos hospitalares. etc. PALAVRAS CHAVE: Auditoria. pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe de enfermagem. a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educação continuada. E não poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as anotações de enfermagem. Qualidade na assistência. equipe de enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. as anotações de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo prestada ao usuário. a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente. Anotações de Enfermagem. Foi realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de enfermagem. Apesar de a maioria das instituições não priorizar. essas anotações também vão ter bastante influência. Após esse estudo.RESUMO Nada mais atual do que falar em auditoria. acreditação hospitalar. Sobre os custos. Percebe-se o quanto somos (nós. o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotações de enfermagem. exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos dentro dessa perspectiva. custos. para melhoria das anotações e conseqüente melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde. Diante disto. qualidade da assistência.

the proposal was to develop an approach form based in continuous education. specifically. Annotations of Nursing. Before this. etc. in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. After that study. The all is noticed are (us. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance. Quality in the attendance. the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations. . for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health. the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. those annotations will also have plenty of influence.SUMMARY Anything more current of the than to speak in auditing. the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient. acreditação hospitalar. because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team. programs of total quality. costs. exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective. In spite of most of the institutions not to prioritize. nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. On the costs. quality of the attendance. WORDS KEY: Auditing.

O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho: É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação. tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. 2006). Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez.1. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO Atualmente. . 2005). (GOIÁS. no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário (SÁ apud SCARPARO. sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. 2005. auditoria seria um processo de avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. possibilita avaliar a qualidade dos processos. Deste modo. Para a maioria dos autores. A Auditoria. através da análise e verificação operativa. elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada. a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. 2007) e (KURCGANT apud SOUZA. XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial. Em enfermagem. Na área da saúde. p. A partir do Séc. Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al.16). a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias áreas do conhecimento. ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade. compete à auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/benefício na assistência médica. A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil. ou em outras palavras. medição.

De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007).SAMPS. diante da necessidade da criação de um órgão específico.INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. em 1955. com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde. (D´INNOCENZO apud FERREIRA et al. então. A partir de 1976. À época.GIH. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar. Em 1978. que normatiza o acompanhamento fiscal. Com este mesmo objetivo. No Brasil. controlando o resultado das operações. 2007). com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).AIH.nas capitais. vem substituir a GIH. desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social . a Coordenadoria de Controle e Avaliação . As atividades de auditoria no Brasil. No serviço público. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. possibilitando a análise das questões específicas e relativas à enfermagem.Destaca-se. surgiu no Hospital Universitário de São Paulo como um processo implantado desde 1983. antes de 1976. outros hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. É criada. as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar . é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social . o controle e a avaliação técnico-científica. (MINISTÉRIO DA SAÚDE. e o Serviço de Medicina Social – nos municípios. verificar e melhorar a assistência. Em 1983. os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos. 2009). o Serviço Nacional de Auditoria (SNA). não havia auditorias diretas em hospitais. . eram baseadas no então Instituto Nacional de Previdência Social . É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. a Autorização de Internação Hospitalar . a auditoria em enfermagem está inserida na auditoria em saúde. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO. o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem. surge em 27 de julho de 1993. contábil. financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. Quanto à auditoria na área da enfermagem. 2009).INAMPS. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH.

Esta última. emergem como questão norteadora para construção do trabalho. Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. Por isso. diariamente. que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento. A enfermagem produz. as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal. a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente. que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA et al. por isso “melhorar a qualidade da assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente. A qualidade hoje é uma meta de todos. clínicas e ambulatórios. torna-se fundamental estudar a importância das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada. clínicas. Nesta perspectiva. para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. muitas informações inerentes ao cuidado dos pacientes. afirma que em enfermagem. ambulatórios. Atualmente. A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada. . principalmente das anotações. a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha vivência como enfermeira assistencial. verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente. tendo em vista a qualidade da assistência prestada. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente. home care e operadores de planos de saúde. Riolino apud Luz (2007). portanto. auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Neste ínterim. o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral. que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais. Sendo. uma atividade dedicada à eficácia de serviços. ao perceber que muitas vezes as anotações realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para identificar o tipo de cuidado prestado. 2009).Da mesma forma. Nos hospitais.

mas sim se questiona o porquê do resultado adverso. e para sua utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada.O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto. A proposta que se pretende destacar é a que. . a auditoria seja vista como um processo educativo onde não se busca o responsável pela falha.

2. OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria. demonstrando sua importância. OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem. . Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem.

publicados a partir de 2003. “auditoria em enfermagem”. Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009. em forma de texto completo ou resumo. mediante a leitura e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet. enfocando as tendências das investigações analisadas. tipo de estudo (descritivo. pois atende a proposta da investigação. experimental. “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”. exploratória. CAMINHOS PERCORRIDOS O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei. estudo de caso e relato de experiência). revisão teórica. Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”. acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem. A coorte do período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados. forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática do estudo. em línguas inglesa. método utilizado (quantitativo. quanti-qualitativo). portuguesa e espanhola. qualitativo. Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico. em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão. .3. Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. pesquisa ação. incluindo: ano de publicação.

interferir nos registros do prontuário do paciente. k) O Enfermeiro Auditor. soma-se ainda à qualidade e observações específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função. coordenar e avaliar. além de constituir um amplo campo de trabalho. planejar. Enfermeiro. auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. . bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem. puramente econômicas ou punitivas. dirigir. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de enfermagem e de competência do mesmo. A participação do enfermeiro nessa área. torna-se necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação: (Resolução COFEN 266/2001) I. devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos. Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem. em especial Enfermeiro Auditor. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades: organizar. Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria.AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores dessa área. devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem. sendo um deles a falta de controle mais atuante. ou multiprofissional. g) Atuar em bancas examinadoras. em matérias específicas de enfermagem. m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor. efetivo e até sistematizado no que diz respeito à auditoria dos serviços prestados. assim a avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle. nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem. não só ações corretivas. avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria. contudo. deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem. II. em sua função. prestar consultoria.

Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso). Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório. tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros. Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços. VII. resultado de talento ou esforço individual. b) O Enfermeiro Auditor como educador. p) O Enfermeiro Auditor. lisura. no cumprimento de sua função tem o direito de visitar/entrevistar o paciente. descaracterizando a sua omissão. contudo. que é o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. geralmente. bem como a qualidade. fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de enfermagem. Contem dados sobre sua saúde geral e dados . contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem. com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com serviço de enfermagem prestado. pertinentes a área específica. Sob o Prisma Ético: a) O Enfermeiro Auditor. devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato. sendo considerada como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. no exercício de sua função. técnico e ético. III. sempre fundamentado em princípios constitucional. infundadas. que tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar. deve fazê-lo com clareza. tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada. com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades. no exercício de sua função. e auditoria em geral. legal. (BRITO. sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor. Essa gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão. Uma atividade hospitalar bem administrada não é.n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel. IV. O Enfermeiro Auditor. é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. 2006) Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem. deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional. e sinalizar aos seus pares auditores.

para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes.administrativos. promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar. de modo permanente. compreendido. no prontuário. Este tipo de anotação. Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos contínuos da assistência implementada. utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo. para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al. a comunicação escrita documenta. 2009). a qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico. quando o usuário se sente ouvido. o conceito de qualidade também está relacionado com a humanização no atendimento. “correção” e nunca corretores ortográficos. de acordo com Iyer apud Santos (2003). o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado. independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição. a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica. tão preconizada. deve ser feita no início do plantão e complementada durante este. A quantidade e qualidade das anotações é importante pois. 2004). a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada. Com isso. quando tiver erros utilizar os termos “digo”. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvida. servindo de instrumento para auditoria. . deve ser feita em horário e não em turno. Para Haddad (2004). (AZEVEDO apud RODRIGUES. A noção de qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela capacidade de interagir. 2009). deve seguir uma sequência cefalocaudal. tendo em vista que a folha de anotação é individual. evitando as glosas hospitalares. considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo. Sendo assim. porém pouco executada. tais como: verificar cabeçalho do impresso. assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN. ou pelo menos minimizada. deve ser valorizada. acolhido. Um dos indicadores utilizados para verificação da qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do profissional que a executa. uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade. a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia. De acordo com a Resolução do Cofen-191-96.

Em consonância. destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. como prescrição dos cuidados de enfermagem.informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente. Ferreira et al (2009). relatório de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências. a auditoria vem sofrendo várias alterações no decorrer dos anos. nos hospitais aonde vem se desenvolvendo. (PAES e MAIA. Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos. pois fornece informação vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde. anotando ainda utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas. mas não só. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem. convergindo para a percepção de que o preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. Souza (2004) afirma que na área da saúde. para o setor de contas e faturamento. e compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. Desta forma. pode incidir em glosa das contas hospitalares. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o prontuário. Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos. O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está recebendo. Porém. sua informação é analisada e. . a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade). sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados. também considera o prontuário médico importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente. e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mantê-lo atualizado. 2005). Atualmente. acaba tornando-se a maior responsável por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos diários. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. realização de medicamentos prescritos pelos médicos. portanto. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. principalmente. assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário.

. 2008). Portanto. uma vez que estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON.vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotações. podendo isso ser verdade ou não. redundantes. Sabemos que vários cuidados prestados não são corretamente “checados” e “evoluídos”. como deficiência na qualidade da mesma. quando imprecisos. Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos tem verificado registros factuais. Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados. o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações. incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem. aleatórios. subjetivos.

acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros. a legislação vigente. gerando problemas ético-administrativos. defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de enfermagem. o descaso de alguns profissionais para com a documentação da assistência que prestam.  Evitar generalizações. Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistência prestada devem ser considerados. julgamentos ou opinião pessoal. A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem mostrado algumas vezes. porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrática. “normal”. Demonstra inclusive. “comum”. a estrutura e a organização das instituições. comprometendo a informação sobre a assistência prestada. valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. Não foi objeto de estudo deste trabalho. Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a assistência prestada pela equipe. porém ainda há pouca literatura especializada. RESULTADOS Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da auditoria de enfermagem. é preciso que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional. tais como:  Deverá ser escrito de modo objetivo. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens glosados. inclusive termos vagos como “bom”. a jornada e a carga de trabalho. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações de enfermagem. o número de profissionais disponíveis. porém se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados por enfermeiros. pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes. sem preconceitos. A análise dos registros é necessária. “regular”. as políticas. passível de esquecimento.4. . valores.

Os erros não devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. Documentar os dados de modo claro e conciso.  Evitar “criação” de novas abreviações.  Escrever de modo legível. . Incorporar somente aquelas já aceitas e utilizadas no local de trabalho.

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