FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

Assinatura: _____________________________________ . Assinatura: ____________________________________ Prof.FOLHA DE APROVAÇÃO Daguia Narielly Galvão Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência Aprovado em: ____/____/_____ Banca Examinadora Prof.

E não poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as anotações de enfermagem. equipe de enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. custos. Sobre os custos. Diante disto. o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotações de enfermagem. para melhoria das anotações e conseqüente melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde. essas anotações também vão ter bastante influência. acreditação hospitalar. as anotações de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo prestada ao usuário. especificamente. a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente. Qualidade na assistência. programas de qualidade total. Após esse estudo. Anotações de Enfermagem. a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educação continuada.RESUMO Nada mais atual do que falar em auditoria. pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe de enfermagem. qualidade da assistência. exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos dentro dessa perspectiva. Apesar de a maioria das instituições não priorizar. . etc. PALAVRAS CHAVE: Auditoria. Percebe-se o quanto somos (nós. Foi realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de enfermagem. de maneira a refletir na melhoria da assistência prestada e na gestão dos custos hospitalares.

specifically. In spite of most of the institutions not to prioritize. After that study. On the costs. WORDS KEY: Auditing. exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective. Quality in the attendance. the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient. Before this. costs. because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team. programs of total quality. acreditação hospitalar. for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health. quality of the attendance. Annotations of Nursing. nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. etc. the proposal was to develop an approach form based in continuous education.SUMMARY Anything more current of the than to speak in auditing. in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance. those annotations will also have plenty of influence. The all is noticed are (us. the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations. .

Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. 2005. Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez. A partir do Séc. p. A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil. através da análise e verificação operativa. sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. Em enfermagem. elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada. 2007) e (KURCGANT apud SOUZA.1.16). 2005). Deste modo. . ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade. medição. tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. Para a maioria dos autores. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO Atualmente. no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário (SÁ apud SCARPARO. a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias áreas do conhecimento. a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. possibilita avaliar a qualidade dos processos. O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho: É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação. ou em outras palavras. A Auditoria. garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al. (GOIÁS. auditoria seria um processo de avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. 2006). Na área da saúde. compete à auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/benefício na assistência médica. XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial.

surge em 27 de julho de 1993. eram baseadas no então Instituto Nacional de Previdência Social . o controle e a avaliação técnico-científica. . Quanto à auditoria na área da enfermagem. então. o Serviço Nacional de Auditoria (SNA). No Brasil. financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. que normatiza o acompanhamento fiscal. verificar e melhorar a assistência. Em 1983. 2009). Em 1978. contábil. vem substituir a GIH. os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos. diante da necessidade da criação de um órgão específico. À época. controlando o resultado das operações. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. não havia auditorias diretas em hospitais. No serviço público.GIH. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar. as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar . De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007). (MINISTÉRIO DA SAÚDE. em 1955. possibilitando a análise das questões específicas e relativas à enfermagem. com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). Com este mesmo objetivo. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. a Coordenadoria de Controle e Avaliação . As atividades de auditoria no Brasil.INAMPS. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO.Destaca-se. com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde. outros hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. A partir de 1976.nas capitais. (D´INNOCENZO apud FERREIRA et al. e o Serviço de Medicina Social – nos municípios.AIH. é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social . 2007). o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem. É criada. desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. a auditoria em enfermagem está inserida na auditoria em saúde. surgiu no Hospital Universitário de São Paulo como um processo implantado desde 1983.SAMPS.INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. a Autorização de Internação Hospitalar . no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social . antes de 1976. 2009).

muitas informações inerentes ao cuidado dos pacientes. para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. diariamente. Nesta perspectiva. home care e operadores de planos de saúde. Nos hospitais. A enfermagem produz. emergem como questão norteadora para construção do trabalho. que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. por isso “melhorar a qualidade da assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente. auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Esta última. ao perceber que muitas vezes as anotações realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para identificar o tipo de cuidado prestado. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente. Neste ínterim. A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada. . portanto. a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente. anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente. tendo em vista a qualidade da assistência prestada. Riolino apud Luz (2007). uma atividade dedicada à eficácia de serviços. principalmente das anotações. 2009). verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha vivência como enfermeira assistencial. esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA et al. Por isso.Da mesma forma. as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal. clínicas e ambulatórios. ambulatórios. Sendo. torna-se fundamental estudar a importância das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada. Atualmente. que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais. o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral. A qualidade hoje é uma meta de todos. afirma que em enfermagem. Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento. clínicas.

a auditoria seja vista como um processo educativo onde não se busca o responsável pela falha.O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto. e para sua utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada. mas sim se questiona o porquê do resultado adverso. A proposta que se pretende destacar é a que. .

Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem. demonstrando sua importância. . OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem.2. OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria.

pesquisa ação. estudo de caso e relato de experiência). acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. quanti-qualitativo). tipo de estudo (descritivo. revisão teórica. forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática do estudo. em forma de texto completo ou resumo. em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão. “auditoria em enfermagem”. CAMINHOS PERCORRIDOS O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei. portuguesa e espanhola. Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”. método utilizado (quantitativo. publicados a partir de 2003. A coorte do período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados. Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem. em línguas inglesa. exploratória. “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”. Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico. . mediante a leitura e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa. pois atende a proposta da investigação. incluindo: ano de publicação. Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009. qualitativo. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet. enfocando as tendências das investigações analisadas. experimental. Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados.3.

em matérias específicas de enfermagem. contudo. em sua função. devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos. avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria. Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria. não só ações corretivas. coordenar e avaliar. em especial Enfermeiro Auditor. sendo um deles a falta de controle mais atuante. torna-se necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação: (Resolução COFEN 266/2001) I. bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem. devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem. dirigir.AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores dessa área. . A participação do enfermeiro nessa área. auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. puramente econômicas ou punitivas. nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem. k) O Enfermeiro Auditor. ou multiprofissional. prestar consultoria. efetivo e até sistematizado no que diz respeito à auditoria dos serviços prestados. m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor. além de constituir um amplo campo de trabalho. interferir nos registros do prontuário do paciente. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de enfermagem e de competência do mesmo. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades: organizar. g) Atuar em bancas examinadoras. assim a avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle. soma-se ainda à qualidade e observações específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função. Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem. Enfermeiro. deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem. II. planejar.

Sob o Prisma Ético: a) O Enfermeiro Auditor. IV. e sinalizar aos seus pares auditores. deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional. (BRITO. deve fazê-lo com clareza. p) O Enfermeiro Auditor. b) O Enfermeiro Auditor como educador. III. fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de enfermagem. que é o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. legal. 2006) Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem. sempre fundamentado em princípios constitucional. com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com serviço de enfermagem prestado. Uma atividade hospitalar bem administrada não é.n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel. técnico e ético. descaracterizando a sua omissão. Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso). Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços. sendo considerada como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. bem como a qualidade. no exercício de sua função. que tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar. é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades. infundadas. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório. VII. tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros. geralmente. contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem. sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor. Contem dados sobre sua saúde geral e dados . resultado de talento ou esforço individual. O Enfermeiro Auditor. e auditoria em geral. contudo. tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada. Essa gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão. devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato. no exercício de sua função. lisura. pertinentes a área específica. no cumprimento de sua função tem o direito de visitar/entrevistar o paciente.

A noção de qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela capacidade de interagir. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvida. acolhido. De acordo com a Resolução do Cofen-191-96. a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada. Com isso. Sendo assim. de acordo com Iyer apud Santos (2003). o conceito de qualidade também está relacionado com a humanização no atendimento. considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo. quando tiver erros utilizar os termos “digo”. compreendido. 2009). deve ser feita em horário e não em turno. Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos contínuos da assistência implementada. a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia. 2009). independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição. . assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN. a comunicação escrita documenta. tendo em vista que a folha de anotação é individual. quando o usuário se sente ouvido. utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo. Este tipo de anotação. de modo permanente. no prontuário. a qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico. servindo de instrumento para auditoria. Um dos indicadores utilizados para verificação da qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do profissional que a executa. 2004). para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes. para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al. a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica. porém pouco executada. (AZEVEDO apud RODRIGUES. uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade. promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar. deve ser feita no início do plantão e complementada durante este. deve ser valorizada. A quantidade e qualidade das anotações é importante pois. “correção” e nunca corretores ortográficos. evitando as glosas hospitalares. ou pelo menos minimizada. Para Haddad (2004). deve seguir uma sequência cefalocaudal. tão preconizada.administrativos. tais como: verificar cabeçalho do impresso. o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado.

informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente. Atualmente. destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. 2005). mas não só. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. Porém. principalmente. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o prontuário. O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está recebendo. devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas. sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados. para o setor de contas e faturamento. sua informação é analisada e. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. convergindo para a percepção de que o preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo. relatório de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências. Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos. realização de medicamentos prescritos pelos médicos. nos hospitais aonde vem se desenvolvendo. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. . anotando ainda utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. como prescrição dos cuidados de enfermagem. e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mantê-lo atualizado. pois fornece informação vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde. Ferreira et al (2009). Souza (2004) afirma que na área da saúde. a auditoria vem sofrendo várias alterações no decorrer dos anos. acaba tornando-se a maior responsável por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos diários. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. portanto. e compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. (PAES e MAIA. Em consonância. pode incidir em glosa das contas hospitalares. Desta forma. a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade). Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos. também considera o prontuário médico importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente.

Sabemos que vários cuidados prestados não são corretamente “checados” e “evoluídos”. o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações. 2008). uma vez que estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON. podendo isso ser verdade ou não. como deficiência na qualidade da mesma. incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem. Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados.vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotações. Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos tem verificado registros factuais. aleatórios. quando imprecisos. . subjetivos. redundantes. Portanto.

a legislação vigente. acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros. a jornada e a carga de trabalho. passível de esquecimento. . “regular”. porém ainda há pouca literatura especializada. Demonstra inclusive. porém se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados por enfermeiros.  Evitar generalizações. a estrutura e a organização das instituições. julgamentos ou opinião pessoal. Não foi objeto de estudo deste trabalho. é preciso que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens glosados. Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a assistência prestada pela equipe. RESULTADOS Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da auditoria de enfermagem. tais como:  Deverá ser escrito de modo objetivo. as políticas. valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. “comum”. comprometendo a informação sobre a assistência prestada. sem preconceitos. gerando problemas ético-administrativos. A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem mostrado algumas vezes. o número de profissionais disponíveis. valores. porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrática. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional.4. A análise dos registros é necessária. o descaso de alguns profissionais para com a documentação da assistência que prestam. inclusive termos vagos como “bom”. pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações de enfermagem. defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de enfermagem. Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistência prestada devem ser considerados. “normal”.

Os erros não devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. Documentar os dados de modo claro e conciso.  Evitar “criação” de novas abreviações.  Escrever de modo legível. Incorporar somente aquelas já aceitas e utilizadas no local de trabalho. .

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