FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

Assinatura: ____________________________________ Prof.FOLHA DE APROVAÇÃO Daguia Narielly Galvão Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência Aprovado em: ____/____/_____ Banca Examinadora Prof. Assinatura: _____________________________________ .

a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente. para melhoria das anotações e conseqüente melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde. Apesar de a maioria das instituições não priorizar.RESUMO Nada mais atual do que falar em auditoria. equipe de enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. E não poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as anotações de enfermagem. acreditação hospitalar. PALAVRAS CHAVE: Auditoria. etc. Qualidade na assistência. custos. programas de qualidade total. Anotações de Enfermagem. essas anotações também vão ter bastante influência. o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotações de enfermagem. de maneira a refletir na melhoria da assistência prestada e na gestão dos custos hospitalares. as anotações de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo prestada ao usuário. Percebe-se o quanto somos (nós. Após esse estudo. especificamente. pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe de enfermagem. a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educação continuada. Diante disto. exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos dentro dessa perspectiva. Sobre os custos. . Foi realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de enfermagem. qualidade da assistência.

the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. quality of the attendance. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. Quality in the attendance. programs of total quality. Before this. The all is noticed are (us. those annotations will also have plenty of influence. After that study. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance. in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. On the costs. exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective. acreditação hospitalar. the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient. for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health. WORDS KEY: Auditing. Annotations of Nursing. . nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team.SUMMARY Anything more current of the than to speak in auditing. etc. the proposal was to develop an approach form based in continuous education. In spite of most of the institutions not to prioritize. the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations. costs. specifically.

16). p. é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada. a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO Atualmente. O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho: É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação. medição. . 2007) e (KURCGANT apud SOUZA. a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias áreas do conhecimento. Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez. ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade. 2005). no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário (SÁ apud SCARPARO. ou em outras palavras. Em enfermagem. através da análise e verificação operativa. (GOIÁS. garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al. A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil.1. Na área da saúde. possibilita avaliar a qualidade dos processos. A partir do Séc. elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. Deste modo. Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. 2005. Para a maioria dos autores. compete à auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/benefício na assistência médica. 2006). A Auditoria. sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial. auditoria seria um processo de avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis.

os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos.AIH.INAMPS. que normatiza o acompanhamento fiscal. No serviço público. Em 1978. surgiu no Hospital Universitário de São Paulo como um processo implantado desde 1983.INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social . De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007). Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO.GIH. 2009). surge em 27 de julho de 1993. À época. As atividades de auditoria no Brasil. Em 1983. Quanto à auditoria na área da enfermagem. outros hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. 2009). (D´INNOCENZO apud FERREIRA et al. No Brasil. verificar e melhorar a assistência. a auditoria em enfermagem está inserida na auditoria em saúde. é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social .nas capitais. o controle e a avaliação técnico-científica. o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem. o Serviço Nacional de Auditoria (SNA). Com este mesmo objetivo. as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar . desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. (MINISTÉRIO DA SAÚDE. contábil. vem substituir a GIH. com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).Destaca-se. antes de 1976. A partir de 1976. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. controlando o resultado das operações. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico. . 2007). e o Serviço de Medicina Social – nos municípios. então. a Coordenadoria de Controle e Avaliação . não havia auditorias diretas em hospitais. possibilitando a análise das questões específicas e relativas à enfermagem. com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde. diante da necessidade da criação de um órgão específico. É criada. eram baseadas no então Instituto Nacional de Previdência Social . a Autorização de Internação Hospitalar . em 1955.SAMPS. financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde.

emergem como questão norteadora para construção do trabalho. para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. . Atualmente. ambulatórios. home care e operadores de planos de saúde. A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada. Por isso.Da mesma forma. Sendo. que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. Neste ínterim. portanto. Nesta perspectiva. a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha vivência como enfermeira assistencial. torna-se fundamental estudar a importância das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada. Nos hospitais. anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente. uma atividade dedicada à eficácia de serviços. verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. clínicas e ambulatórios. que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente. tendo em vista a qualidade da assistência prestada. A qualidade hoje é uma meta de todos. afirma que em enfermagem. auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente. que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento. esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA et al. ao perceber que muitas vezes as anotações realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para identificar o tipo de cuidado prestado. muitas informações inerentes ao cuidado dos pacientes. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais. clínicas. diariamente. por isso “melhorar a qualidade da assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente. o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral. as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal. A enfermagem produz. principalmente das anotações. 2009). Esta última. Riolino apud Luz (2007).

mas sim se questiona o porquê do resultado adverso. A proposta que se pretende destacar é a que. e para sua utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada. .O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto. a auditoria seja vista como um processo educativo onde não se busca o responsável pela falha.

OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem. OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria. Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem.2. demonstrando sua importância. .

revisão teórica. pois atende a proposta da investigação. A coorte do período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados. tipo de estudo (descritivo. CAMINHOS PERCORRIDOS O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei. “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”. Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico.3. método utilizado (quantitativo. Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009. acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. em forma de texto completo ou resumo. qualitativo. quanti-qualitativo). Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem. mediante a leitura e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa. forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática do estudo. em línguas inglesa. portuguesa e espanhola. pesquisa ação. Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”. enfocando as tendências das investigações analisadas. estudo de caso e relato de experiência). A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet. incluindo: ano de publicação. exploratória. Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão. experimental. “auditoria em enfermagem”. publicados a partir de 2003. .

deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem. sendo um deles a falta de controle mais atuante. ou multiprofissional. A participação do enfermeiro nessa área. g) Atuar em bancas examinadoras. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de enfermagem e de competência do mesmo. II. não só ações corretivas. . bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem. puramente econômicas ou punitivas. coordenar e avaliar. contudo. em sua função. auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. assim a avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle. em especial Enfermeiro Auditor. avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria. devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos. além de constituir um amplo campo de trabalho. torna-se necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação: (Resolução COFEN 266/2001) I. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades: organizar. k) O Enfermeiro Auditor. nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem.AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores dessa área. m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor. efetivo e até sistematizado no que diz respeito à auditoria dos serviços prestados. em matérias específicas de enfermagem. dirigir. Enfermeiro. Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem. prestar consultoria. soma-se ainda à qualidade e observações específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função. interferir nos registros do prontuário do paciente. planejar. devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem. Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria.

Sob o Prisma Ético: a) O Enfermeiro Auditor. Uma atividade hospitalar bem administrada não é. III. que é o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. técnico e ético. que tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório. e auditoria em geral. b) O Enfermeiro Auditor como educador. contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem. devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato. p) O Enfermeiro Auditor.n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel. IV. Contem dados sobre sua saúde geral e dados . resultado de talento ou esforço individual. infundadas. no exercício de sua função. tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada. fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de enfermagem. contudo. bem como a qualidade. pertinentes a área específica. sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor. 2006) Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem. Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso). sempre fundamentado em princípios constitucional. deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional. VII. Essa gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão. tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros. sendo considerada como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades. (BRITO. no exercício de sua função. com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com serviço de enfermagem prestado. deve fazê-lo com clareza. lisura. descaracterizando a sua omissão. no cumprimento de sua função tem o direito de visitar/entrevistar o paciente. O Enfermeiro Auditor. geralmente. é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços. e sinalizar aos seus pares auditores. legal.

de acordo com Iyer apud Santos (2003). no prontuário. quando o usuário se sente ouvido. para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al. a qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico. deve ser feita em horário e não em turno. . uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade. a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada.administrativos. para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes. De acordo com a Resolução do Cofen-191-96. evitando as glosas hospitalares. a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica. deve ser feita no início do plantão e complementada durante este. Com isso. Um dos indicadores utilizados para verificação da qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do profissional que a executa. 2009). independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição. tão preconizada. utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo. tais como: verificar cabeçalho do impresso. 2004). A noção de qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela capacidade de interagir. deve ser valorizada. assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN. quando tiver erros utilizar os termos “digo”. promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar. “correção” e nunca corretores ortográficos. 2009). compreendido. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvida. tendo em vista que a folha de anotação é individual. o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado. a comunicação escrita documenta. Para Haddad (2004). A quantidade e qualidade das anotações é importante pois. considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo. deve seguir uma sequência cefalocaudal. acolhido. servindo de instrumento para auditoria. porém pouco executada. de modo permanente. o conceito de qualidade também está relacionado com a humanização no atendimento. ou pelo menos minimizada. Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos contínuos da assistência implementada. Sendo assim. (AZEVEDO apud RODRIGUES. Este tipo de anotação. a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia.

. como prescrição dos cuidados de enfermagem. relatório de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem. para o setor de contas e faturamento. sua informação é analisada e.informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente. mas não só. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. principalmente. Atualmente. (PAES e MAIA. Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos. Em consonância. devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas. Souza (2004) afirma que na área da saúde. a auditoria vem sofrendo várias alterações no decorrer dos anos. convergindo para a percepção de que o preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. e compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados. nos hospitais aonde vem se desenvolvendo. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o prontuário. Porém. anotando ainda utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. acaba tornando-se a maior responsável por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos diários. pois fornece informação vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde. portanto. Desta forma. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. 2005). Ferreira et al (2009). pode incidir em glosa das contas hospitalares. destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade). e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mantê-lo atualizado. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. realização de medicamentos prescritos pelos médicos. também considera o prontuário médico importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente. assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos. O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está recebendo.

subjetivos. aleatórios. Sabemos que vários cuidados prestados não são corretamente “checados” e “evoluídos”. 2008). Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados. podendo isso ser verdade ou não. como deficiência na qualidade da mesma. redundantes. quando imprecisos. incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem.vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotações. o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações. uma vez que estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON. Portanto. . Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos tem verificado registros factuais.

a jornada e a carga de trabalho. porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrática. valores. tais como:  Deverá ser escrito de modo objetivo. pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes. Demonstra inclusive. Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistência prestada devem ser considerados. comprometendo a informação sobre a assistência prestada. “regular”. “comum”. sem preconceitos. A análise dos registros é necessária. Não foi objeto de estudo deste trabalho. julgamentos ou opinião pessoal. Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a assistência prestada pela equipe. as políticas.  Evitar generalizações. a estrutura e a organização das instituições. RESULTADOS Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da auditoria de enfermagem. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações de enfermagem. é preciso que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. o descaso de alguns profissionais para com a documentação da assistência que prestam. acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros. porém se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados por enfermeiros. . A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem mostrado algumas vezes. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional. defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de enfermagem. inclusive termos vagos como “bom”.4. gerando problemas ético-administrativos. “normal”. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens glosados. a legislação vigente. porém ainda há pouca literatura especializada. valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. o número de profissionais disponíveis. passível de esquecimento.

 Evitar “criação” de novas abreviações.  Escrever de modo legível. Documentar os dados de modo claro e conciso. . Os erros não devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial. Incorporar somente aquelas já aceitas e utilizadas no local de trabalho.

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