FACULDADE DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS CENTRO DE ENSINO SUPERIOR E DESENVOLVIMENTO CONSULTORIA BRASILEIRA DE PESQUISA, ENSINO

E EXTENSÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO AUDITORIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

NATAL – RN 2009

DAGUIA NARIELLY GALVÃO

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Ciências Médicas do Curso de Especialização Auditoria em Serviços de Saúde como requisito parcial de avaliação para obtenção do título de especialista.

NATAL - RN

Assinatura: ____________________________________ Prof.FOLHA DE APROVAÇÃO Daguia Narielly Galvão Auditoria de enfermagem: a importância das anotações para melhoria na qualidade da assistência Aprovado em: ____/____/_____ Banca Examinadora Prof. Assinatura: _____________________________________ .

custos. exposição da necessidade de anotações de qualidade e a gestão de custos dentro dessa perspectiva. . Após esse estudo. as anotações de enfermagem tornam-se reflexo da qualidade e quantidade de assistência que está sendo prestada ao usuário. Sobre os custos.RESUMO Nada mais atual do que falar em auditoria. para melhoria das anotações e conseqüente melhoria no gerenciamento da assistência e dos custos em saúde. equipe de enfermagem) responsáveis pela qualidade e pelo “valor” dessa assistência prestada. o presente trabalho teve como objetivo identificar e discutir a realidade das anotações de enfermagem. programas de qualidade total. Diante disto. etc. a proposta foi desenvolver uma forma de abordagem baseada em educação continuada. E não poderia se falar nisso tudo sem debater algo inerente às instituições que prestam assistência médico/hospitalar ou ambulatorial: as anotações de enfermagem. pois a maioria dos procedimentos gera custos que são lançados no prontuário pela equipe de enfermagem. essas anotações também vão ter bastante influência. acreditação hospitalar. Percebe-se o quanto somos (nós. a avaliação qualitativa da assistência prestada ao paciente. PALAVRAS CHAVE: Auditoria. qualidade da assistência. de maneira a refletir na melhoria da assistência prestada e na gestão dos custos hospitalares. Anotações de Enfermagem. Qualidade na assistência. Apesar de a maioria das instituições não priorizar. Foi realizada uma revisão de literatura relativa ao tema auditoria da assistência de enfermagem. especificamente.

Annotations of Nursing. for improvement of the annotations and consequent improvement in the administration of the attendance and of the costs in health. the qualitative evaluation of the attendance rendered the patient. The all is noticed are (us. nursing team) responsible for the quality and for the "value" of that rendered attendance. because most of the procedures generates costs that are thrown in the handbook by the nursing team. those annotations will also have plenty of influence. exhibition of the need of quality annotations and the administration of costs inside of that perspective.SUMMARY Anything more current of the than to speak in auditing. WORDS KEY: Auditing. the nursing annotations become reflex of the quality and amount of attendance that it is being rendered the user. the proposal was to develop an approach form based in continuous education. And it could not be spoken in that everything without debating something inherent to the institutions that render medical aid / hospitalar or ambulatorial: the nursing annotations. in way to contemplate in the improvement of the rendered attendance and in the administration of the costs hospitalares. A revision of relative literature was accomplished to the theme auditing of the nursing attendance. specifically. On the costs. costs. Before this. programs of total quality. Quality in the attendance. quality of the attendance. . etc. acreditação hospitalar. In spite of most of the institutions not to prioritize. the present work had as objective identifies and to discuss the reality of the nursing annotations. After that study.

O Manual de Normas e Procedimentos de Auditoria da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás dá uma boa definição para o que se pretende abordar neste trabalho: É o exame sistemático e independente dos fatos pela observação. Na área da saúde. XII dC (depois de Cristo) o nome auditoria é incorporado à atividade de análise contábil encontrando-se na Inglaterra o seu maior desenvolvimento com a Revolução Industrial. tentar oferecer uma assistência médica de boa qualidade dentro de um custo compatível com os recursos financeiros disponíveis. através da análise e verificação operativa. p.16). . A auditoria surge de uma maneira primitiva na área contábil. Deste modo. ou em outras palavras. Para a maioria dos autores. Na saúde a auditoria aparece pela primeira vez. A Auditoria. 2005). no trabalho realizado pelo médico George Gray Ward nos Estados Unidos em 1918 no qual foi verificada a qualidade da assistência médica prestada ao paciente por meio dos registros em prontuário (SÁ apud SCARPARO. elemento ou sistema para verificar a adequação aos requisitos preconizados pelas leis e normas vigentes e determinar se as ações e seus resultados estão de acordo com as disposições planejadas. (GOIÁS. possibilita avaliar a qualidade dos processos. garantindo um pagamento justo mediante a cobrança adequada (MOTTA apud FONSECA et al.1. 2007) e (KURCGANT apud SOUZA. a palavra auditoria vem sendo bem difundida e utilizada em várias áreas do conhecimento. A partir do Séc. 2006). ensaio ou outras técnicas apropriadas de uma atividade. Tem como objetivo último propiciar ao gestor informações necessárias ao exercício de um controle efetivo e contribuir para o planejamento e aperfeiçoamento das ações de saúde. sistemas e serviços e a necessidade de melhoria ou de ação preventiva/corretiva/saneadora. a prática da auditoria recebeu novas diretrizes na busca de atender as necessidades das grandes empresas. Em enfermagem. CONTEXTUALIZANDO O ASSUNTO Atualmente. 2005. medição. compete à auditoria a difícil tarefa de manter equiparada a relação custo/benefício na assistência médica. auditoria seria um processo de avaliação sistemática e formal de uma atividade realizada por pessoas não envolvidas diretamente em sua execução a fim de se determinar se a atividade está de acordo com os objetivos propostos. é a avaliação sistemática da qualidade da assistência prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada.

as chamadas contas hospitalares transformaram-se em Guia de Internação Hospitalar . À época. Existe a hipótese de que a auditoria convencional chegou ao Brasil com as primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO. e o Serviço de Medicina Social – nos municípios. no Sistema de Assistência Médica da Previdência Social . não havia auditorias diretas em hospitais. o controle e a avaliação técnico-científica. surge em 27 de julho de 1993. 2007). outros hospitais universitários implantaram método avaliativo na década de 80. desenvolvido no Hospital Progress nos Estados Unidos. Com este mesmo objetivo. controlando o resultado das operações.GIH. antes de 1976. Dessa forma vem sendo concebida como o exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar. verificar e melhorar a assistência. 2009). (D´INNOCENZO apud FERREIRA et al.INAMPS. eram baseadas no então Instituto Nacional de Previdência Social . . De acordo com as idéias propostas por Scarparo (2007). financeira e patrimonial das ações e serviços de saúde. As atividades de auditoria no Brasil. É criada. diante da necessidade da criação de um órgão específico. A partir de 1976. com a lei 8689/95 do Ministério da Saúde. é criada a Secretaria de Assistência Médica subordinada ao Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social . É nesse ano que se reconhece o cargo de médico-auditor e a auditoria passa a ser feita nos próprios hospitais. Quanto à auditoria na área da enfermagem. que normatiza o acompanhamento fiscal. a Autorização de Internação Hospitalar . então. Vê-se a necessidade de aperfeiçoar a GIH. vem substituir a GIH. No serviço público. No Brasil. surgiu no Hospital Universitário de São Paulo como um processo implantado desde 1983. o Serviço Nacional de Auditoria (SNA).INPS e eram desenvolvidas pelos supervisores por meio de apurações em prontuários de pacientes e em contas hospitalares. possibilitando a análise das questões específicas e relativas à enfermagem.SAMPS. os primeiros relatos da realização de auditoria remetem às civilizações indígenas com a concepção de valor agregado aos produtos. a auditoria em enfermagem está inserida na auditoria em saúde.nas capitais. o primeiro trabalho de auditoria na área da enfermagem. a Coordenadoria de Controle e Avaliação . Em 1983. 2009). (MINISTÉRIO DA SAÚDE. em 1955.Destaca-se. As atividades de auditoria ficam estabelecidas como Controle Formal e Técnico.AIH. Em 1978. com padrões estabelecidos para sustentar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). contábil.

clínicas. principalmente das anotações. Nesta perspectiva. home care e operadores de planos de saúde.Da mesma forma. tendo em vista a qualidade da assistência prestada. portanto. a motivação para realização deste trabalho surgiu da minha vivência como enfermeira assistencial. Nos hospitais. Por isso. Neste ínterim. auditoria pressupõe avaliação e revisão detalhada de registros clínicos selecionados por profissionais qualificados para verificação da qualidade da assistência. Riolino apud Luz (2007). que busca nessa importante fatia do mercado respostas para os problemas que o afligem. as anotações de enfermagem como instrumento ético/legal. ao perceber que muitas vezes as anotações realizadas pela equipe sob minha supervisão não traziam a informação necessária para identificar o tipo de cuidado prestado. ambulatórios. que irá orientar toda a equipe interdisciplinar que tem acesso ao prontuário para que se conscientize da importância legal de seu preenchimento. anteriormente relacionada apenas a um cumprimento de regras e especificações cedeu espaço a um conceito que focaliza a satisfação do cliente. Sendo. verificando a compatibilidade entre o prontuário e a cobrança. a auditoria externa se fará pela análise de contas hospitalares após a alta do paciente. A auditoria de enfermagem pode ser realizada em hospitais. para possibilitar a avaliação da qualidade dos cuidados prestados ao paciente e como fonte de dados para as auditorias. emergem como questão norteadora para construção do trabalho. que utiliza como instrumentos o controle e a análise de registros. É possível estimar que ela seja responsável por mais de 50% das informações contidas no prontuário do paciente. clínicas e ambulatórios. . A qualidade hoje é uma meta de todos. Esta última. 2009). A auditoria interna poderá ser efetuada pela enfermeira responsável pela educação continuada. Atualmente. afirma que em enfermagem. A enfermagem produz. Há uma simultaneidade de significância entre auditoria e qualidade. o conceito mais ampliado de auditoria refere-se à análise das atividades realizadas pela equipe de enfermagem através do prontuário em geral. uma atividade dedicada à eficácia de serviços. muitas informações inerentes ao cuidado dos pacientes. diariamente. torna-se fundamental estudar a importância das anotações de enfermagem diante da qualidade da assistência prestada. esclarecendo dúvidas (MOTTA apud FERREIRA et al. por isso “melhorar a qualidade da assistência de enfermagem” deve ser foco de atenção dos enfermeiros para que possam estar em consonância com a expectativa do cliente.

a auditoria seja vista como um processo educativo onde não se busca o responsável pela falha. A proposta que se pretende destacar é a que. e para sua utilização nas linhas de pesquisa de educação continuada. . mas sim se questiona o porquê do resultado adverso.O estudo contribui ainda na disseminação da informação como ferramenta fundamental para o aumento das discussões diante deste importante contexto.

demonstrando sua importância. Identificar as soluções propostas pela literatura para melhoria dos registros de enfermagem. OBJETIVO ESPECÍFICO Identificar a qualidade dos registros de enfermagem sob a ótica da auditoria. . OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Aproximar-se da realidade sobre auditoria qualitativa em enfermagem.2.

Os critérios de exclusão focaram-se para aqueles que não respondessem aos questionamentos e que estivessem publicados em mais de uma base de dados. Os critérios de inclusão dos artigos para esta revisão bibliográfica apontam para estudos sobre a temática auditoria no contexto da saúde e da enfermagem. A coorte do período estudado justifica-se por assegurar a atualidade dos dados. revisão teórica. incluindo: ano de publicação. A pesquisa foi realizada utilizando principalmente a ferramenta internet. em identificar alguns procedimentos e cuidados realizados pela equipe sob minha supervisão. em línguas inglesa. qualitativo. Os principais termos descritores pesquisados foram: “auditoria”. método utilizado (quantitativo. experimental. forma de publicação (resumo ou texto completo) e temática do estudo. portuguesa e espanhola.3. exploratória. mediante a leitura e análise dos artigos condizentes com a proposta da pesquisa. acessando bases de dados de bibliotecas virtuais e/ou de Universidades. enfocando as tendências das investigações analisadas. em forma de texto completo ou resumo. . “qualidade da assistência de enfermagem” e “anotações de enfermagem”. Os dados foram coletados a partir de fevereiro até julho de 2009. Para buscar embasamento teórico realizei um estudo bibliográfico. pois atende a proposta da investigação. “auditoria em enfermagem”. publicados a partir de 2003. tipo de estudo (descritivo. quanti-qualitativo). estudo de caso e relato de experiência). pesquisa ação. CAMINHOS PERCORRIDOS O interesse em estudar a qualidade das anotações de enfermagem surgiu da vivência cotidiana e da dificuldade que algumas vezes encontrei.

AUDITORIA DE ENFERMAGEM: A IMPORTÂNCIA DAS ANOTAÇÕES PARA MELHORIA NA QUALIDADE DA ASSITÊNCIA A evolução dos custos de assistência à saúde vem preocupando aos gestores dessa área. efetivo e até sistematizado no que diz respeito à auditoria dos serviços prestados. Enfermeiro. Para uma melhor compreensão da atuação do enfermeiro em auditoria. prestar consultoria. puramente econômicas ou punitivas. Quanto integrante de equipe de Auditoria em Saúde: f) Atuar na elaboração de contratos e adendos que dizem respeito à assistência de enfermagem e de competência do mesmo. dirigir. k) O Enfermeiro Auditor. sendo um deles a falta de controle mais atuante. A participação do enfermeiro nessa área. em matérias específicas de enfermagem. em especial Enfermeiro Auditor. deverá identificar-se fazendo constar o número de registro no COREN sem. avaliação e implementação de ações que busquem sempre a melhoria. coordenar e avaliar. II. assim a avaliação qualitativa do processo vem sendo bem valorizada como ferramenta gerencial de controle. além de constituir um amplo campo de trabalho. Essa crescente atuação do enfermeiro no segmento da auditoria vem suscitando questões inerentes ao gerenciamento e a administração do serviço de enfermagem. bem como de provas e títulos de especialização de auditoria e enfermagem. torna-se necessário conhecer a normatização desta nova área de atuação: (Resolução COFEN 266/2001) I. ou multiprofissional. devido a fatores internos e externos que favorecem os altos custos. auditoria e emissão de parecer sobre os serviços de Auditoria de Enfermagem. soma-se ainda à qualidade e observações específicas que vinham sendo exigidas no desempenho desta função. devendo possuir o título de especialização em auditoria de enfermagem. m) O Enfermeiro Auditor tem autonomia em exercer suas atividades sem depender de prévia autorização por parte de outro membro auditor. em sua função. É da competência privativa do Enfermeiro Auditor no exercício de suas atividades: organizar. . planejar. nos concursos para provimentos de cargo ou contratação de Enfermeiro ou pessoal técnico de enfermagem. não só ações corretivas. contudo. g) Atuar em bancas examinadoras. interferir nos registros do prontuário do paciente.

infundadas. devendo o Enfermeiro Auditor registrar em relatório tal fato. que tem se destacado como instrumento de fiscalização e controle mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no ambiente hospitalar. Contem dados sobre sua saúde geral e dados . p) O Enfermeiro Auditor. VII. Uma atividade hospitalar bem administrada não é. legal. Essa gestão hospitalar exige conhecimento para tomada de decisão. e auditoria em geral. pertinentes a área específica. técnico e ético.n) O Enfermeiro Auditor para desempenhar corretamente seu papel. contribuindo para o bom entendimento e desenvolvimento da auditoria de enfermagem. lisura. 2006) Inseridas neste contexto estão as anotação de enfermagem. b) O Enfermeiro Auditor como educador. que é o registro do cliente nas 24 horas no ambiente hospitalar. (BRITO. sempre fundamentado em princípios constitucional. no exercício de sua função. geralmente. com fim de se coibir interpretação equivocada que possa gerar glosas/ desconformidades. contudo. e sinalizar aos seus pares auditores. O Enfermeiro Auditor. sem delegar ou repassar o que é privativo do Enfermeiro Auditor. com o objetivo de constatar a satisfação do mesmo com serviço de enfermagem prestado. tem direito de acessar os contratos e adendos pertinentes à Instituição a ser auditada. Se necessário acompanhar os procedimentos prestados no sentido de dirimir quaisquer dúvidas que possam interferir no seu relatório. Sob o Prisma Ético: a) O Enfermeiro Auditor. no exercício de sua função. Sob esse enfoque está a atividade desenvolvida pela auditoria (grifo nosso). fica livre a conferência da qualidade dos mesmos no sentido de coibir o prejuízo relativo à assistência de enfermagem. IV. resultado de talento ou esforço individual. deverá participar da interação interdisciplinar e multiprofissional. é necessário que o trabalho seja bem coordenado e controlado para atingir os objetivos do hospital de maneira mais eficiente e eficaz. descaracterizando a sua omissão. III. sendo considerada como uma área que fornece ao processo decisório o recurso da informação tempestivamente em um mercado altamente competitivo. bem como a qualidade. no cumprimento de sua função tem o direito de visitar/entrevistar o paciente. tem o direito de solicitar esclarecimento sobre fato que interfira na clareza e objetividade dos registros. deve fazê-lo com clareza. Considerando a interface do serviço de enfermagem com os diversos serviços.

utilizar apenas siglas padronizadas e ao final de cada anotação deve conter carimbo. de acordo com Iyer apud Santos (2003). porém pouco executada. deve ser valorizada. deve ser feita em horário e não em turno. o conceito de qualidade também está relacionado com a humanização no atendimento. Sendo assim. acolhido. a qual necessita de ações comprovadas que levam à construção de um saber científico. Um grande número de queixas e demandas dos usuários pode ser resolvida. a letra de quem realiza a anotação deve ser legível para que possa ser entendida por quem a leia. ou pelo menos minimizada. Para Haddad (2004). . a mensuração da qualidade da assistência de enfermagem realizada através da auditoria pode auxiliar o encaminhamento para uma enfermagem científica. Nos serviços de enfermagem o controle da qualidade tem também se tornado condição indispensável à eficácia assistencial através do uso de processo avaliativos contínuos da assistência implementada. tendo em vista que a folha de anotação é individual. 2004). quando tiver erros utilizar os termos “digo”. 2009). uma vez que é um dos meios para se avaliar a assistência prestada ao cliente a partir da adoção de indicadores de qualidade. compreendido. considerado e respeitado pelos profissionais que estão atendendo. “correção” e nunca corretores ortográficos. no prontuário. servindo de instrumento para auditoria. 2009).administrativos. tais como: verificar cabeçalho do impresso. A quantidade e qualidade das anotações é importante pois. A noção de qualidade do trabalho em saúde é composta tanto pela competência técnica quanto pela capacidade de interagir. a segurança e efetividade da ação de enfermagem e a forma como ela é registrada. para a execução da anotação de enfermagem é necessária a atenção para alguns detalhes. o termo paciente ou cliente não deve ser utilizado. deve ser feita no início do plantão e complementada durante este. quando o usuário se sente ouvido. promove então a informação da assistência prestada ao cliente e a equipe multidisciplinar. De acordo com a Resolução do Cofen-191-96. para mensurar tanto o processo como os resultados da assistência de enfermagem (FERREIRA et al. a comunicação escrita documenta. Com isso. independente da filosofia e das teorias de enfermagem adotadas para fundamentar o processo de enfermagem na instituição. de modo permanente. Um dos indicadores utilizados para verificação da qualidade da assistência é a forma como ela é prestada considerando-se a competência do profissional que a executa. Este tipo de anotação. assinatura e número do COREN do profissional que a realizou (COFEN. evitando as glosas hospitalares. deve seguir uma sequência cefalocaudal. (AZEVEDO apud RODRIGUES. tão preconizada.

sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. principalmente. sendo a única prova de veracidade do tratamento e dos cuidados realizados. destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados pelos serviços de saúde públicos e privados. havendo dúvidas quanto a procedimentos realizados ou a falta de anotações de enfermagem. Atualmente. assim como a integralidade e exatidão da documentação dessa assistência no prontuário. Ferreira et al (2009). mas não só. Desta forma. . sendo o conjunto de documentos padronizados e ordenados. realização de medicamentos prescritos pelos médicos. 2005). a auditoria vem sofrendo várias alterações no decorrer dos anos. Em consonância. como prescrição dos cuidados de enfermagem. acaba tornando-se a maior responsável por descrever de forma detalhada todos os acontecimentos diários. O papel da enfermagem na auditoria é avaliar a assistência que o paciente está recebendo. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. Podemos dizer que o prontuário do paciente espelha a eficiência dos cuidados instituídos. sua informação é analisada e. a auditoria de enfermagem tem dois grandes objetivos: mensurar a assistência prestada (qualidade). pois fornece informação vital para possíveis processos judiciais e convênios de saúde. como garantia para os profissionais de saúde e para o paciente. (PAES e MAIA. anotando ainda utilização de equipamentos e outros materiais de consumo empregados durante procedimentos de um modo geral. convergindo para a percepção de que o preenchimento adequado do prontuário e justificativas pertinentes aos procedimentos realizados é de extrema importância para todas as áreas envolvidas no processo. nos hospitais aonde vem se desenvolvendo. pode incidir em glosa das contas hospitalares. portanto. Souza (2004) afirma que na área da saúde. Porém. e cabe ao enfermeiro a responsabilidade de mantê-lo atualizado.informações relevantes sobre os cuidados prestados ao paciente. sendo necessário o seu preenchimento exato e completo. Esse documento (o prontuário) espelha a eficiência dos cuidados instituídos. relatório de enfermagem com justificativas de procedimentos e intercorrências. também considera o prontuário médico importante ferramenta legal na avaliação da qualidade da assistência prestada ao cliente. Como a enfermagem tem o maior contato com o paciente e com o prontuário. e compatibilizar o nível dessa assistência com a necessidade de controle dos custos hospitalares. para o setor de contas e faturamento. devido ao fato de permanecer no cuidado durante as 24 horas.

2008). aleatórios. subjetivos. Portanto. incorretos tecnicamente e desprovidos de qualquer sistemática que possa subsidiar o planejamento dos cuidados de enfermagem. Apesar das implicações ético-legais e da importância das anotações muitos estudos tem verificado registros factuais. podendo isso ser verdade ou não. uma vez que estas evidenciam todo esforço despendido pela equipe para o restabelecimento do paciente e conseqüentemente todo trabalho desenvolvido para atingir este objetivo (VENTURINE e MARCON. Sabemos que vários cuidados prestados não são corretamente “checados” e “evoluídos”.vários são os aspectos que devem ser considerados ao se avaliar os cuidados de enfermagem baseando-se em suas anotações. . quando imprecisos. como deficiência na qualidade da mesma. Não podemos nos esquecer também que as anotações de enfermagem consistem em instrumento formal que documenta a assistência podendo ser interpretados. o enfermeiro deve estar atento para os problemas com as anotações. redundantes.

sem preconceitos. a jornada e a carga de trabalho. porém deve-se ressaltar que a anotação de enfermagem não deve ser encarada como um simples cumprimento de norma burocrática. “regular”. valores. Alguns critérios dos registros de enfermagem que abordam aspectos fundamentais da assistência prestada devem ser considerados. defasagem entre a teoria e a prática relacionada ao registro de enfermagem. valorizando e identificando os pontos de inadequação com vistas ao correto preenchimento conforme as normas institucionais. Os resultados da maioria dos trabalhos desenvolvidos nesta área apontam para importância das anotações com relação a um elevado percentual de recuperação de itens glosados. passível de esquecimento. comprometendo a informação sobre a assistência prestada. A análise dos registros é necessária. “comum”. Nota-se que muitas vezes as anotações de enfermagem não refletem exatamente a assistência prestada pela equipe. é preciso que se tenha a noção de sua real importância e das implicações decorrentes do não preenchimento correto deste documento. o número de profissionais disponíveis. pois a equipe de enfermagem estará prestando cuidados aos clientes. inclusive termos vagos como “bom”. A avaliação sistemática realizada pela auditoria no prontuário do paciente tem mostrado algumas vezes. Demonstra inclusive. A qualidade desta assistência é influenciada por diversos fatores tais como: a formação profissional. a estrutura e a organização das instituições. a legislação vigente. gerando problemas ético-administrativos. “normal”. Não foi objeto de estudo deste trabalho. . julgamentos ou opinião pessoal. o descaso de alguns profissionais para com a documentação da assistência que prestam. RESULTADOS Durante as leituras pude perceber que existe um consenso acerca da importância da auditoria de enfermagem. porém se realizarmos um levantamento quantitativo sobre os registros de enfermagem perceber-se-ia que poucos são realizados por enfermeiros. acabando por faltar tempo necessário para realização dos registros. as políticas. O quantitativo de recursos humanos pode acabar por ocasionar falhas nas anotações de enfermagem.4.  Evitar generalizações. tais como:  Deverá ser escrito de modo objetivo. porém ainda há pouca literatura especializada.

Os erros não devem ser corrigidos de modo a não ocultar o registro inicial.  Evitar “criação” de novas abreviações.  Escrever de modo legível. Incorporar somente aquelas já aceitas e utilizadas no local de trabalho. Documentar os dados de modo claro e conciso. .

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