Mdulo: AUDITORIA HOSPITALAR

PLANO DA DISCIPLINA EMENTA: Trajetria Metodolgica da auditoria hospitalar; Da Contextualizando a Prtica; Inicio de uma auditoria hospitalar; O Desenvolvimento de Auditoria Hospitalar; Relatrios de Sada Efetivos do Sistema SIH/SUS; Auditoria Interna; Princpios na Execuo do Trabalho do Auditor; Auditoria Operativa Hospitalar; Auditoria do pronturio MdicoHospitalar; Aspectos relativos a estrutura da funcionalidades;Procedimentos e atendimentos de especialidades; Clculo da Impugnao; Glosas.

JUSTIFICATIVA: A rpida e profunda transformao que o mundo assiste a cada dia, vem impondo ao Auditor a necessidade de mudar. Essa mudana deve ocorrer na mesma velocidade em que a sociedade que o rodeia se transforma. Dessa forma preciso ter cincia da necessidade de se adaptar as novas situaes e de se atender as novas necessidades que surgem a cada dia no mercado de trabalho. OBJETIVO GERAL: Transmitir a Auditoria hospitalar por meio de um referencial genrico, para avaliar as reas hospitalares auditadas, de interpretao semntica e pragmtica, com o objetivo de desenvolver no corpo da Auditora a capacidade de sua aplicao. OBJETIVOS ESPECFICOS: - Possibilitar ao aluno o conhecimento do desenvolvimento da Auditoria hospitalar; - Capacitar o aluno a Auditar e desenvolver uma conscincia crtica sobre a Auditoria hospitalar, analisando e interpretando os postulados, os princpios e as convenes bem como as fraudes ocorridas; CONTEDO PROGRAMTICO: Introduo 2-Trajetria Metodolgica; 2.1-Contextualizando a Prtica; 3- Inicio de uma auditoria hospitalar.

3.1-O Desenvolvimento de Auditoria Hospitalar; 3.2-Relatrios de Sada Efetivos do Sistema SIH/SUS; 4-Auditoria Interna; 4.1-Princpios na Execuo do Trabalho do Auditor; 4.2--Consideraes finais; 5-Auditoria Operativa Hospitalar; 5.1-Da Verificao in Loco; 5.2-Do pronturio Medico- Hospitalar; 5.3-Auditoria operativa e ambulatorial; 5.3.1-Organizao ambulatorial; 5.3.2-Aspectos relativos estrutura/ funcionalidade; 5.4-Aspectos relativos qualidade e satisfao do usurio; 5.5-Aspectos relativos a analise dos documentos de atendimento e outros instrumentos para consulta; 5.6-Atendimento odontolgico; 5.7-Consulta medica; 5.8- Procedimentos ortopdicos; 5.9- Oftalmologia; 6-Calculo da impugnao; 6.1-No sistema de informaes hospitalares; 6.2-Glosas nas AIH de cirurgia e clinica medica; 6.3-Glosas em AIH de cirurgia Mltipla; 6.4-Glosa de diria de UTI- tipo 1; 6.5- Glosa de diria de UTI- tipo 2; 6.6-Glosa de Transplante e Retransplante; 6.7-Glosas de Diria de acompanhante; 6.8- Glosas de Diria do Recem-Nato; 6.9-Glosas de Diria de permanncia a maior; 6.10-Glosa contra Hospital referencia Estadual em Urgncia/Emergncia;

7-No sistema de internaes ambulatoriais; 8-Observaes importantes. PROCEDIMENTOS METODOLGICOS: Aulas expositivo-dialogadas, estudos de caso, trabalhos individuais e em grupo, discusses em classe e exerccios, com a participao efetiva do aluno; Objetivando a construo do conhecimento pertinente ao contedo ministrado, projees de imagens AVALIAO DA APRENDIZAGEM: Trabalho em sala Interao aos pares Interpretaes textuais e Seminrio BIBLIOGRAFIAS: ALMEIDA, M.C. Auditoria: um curso moderno e completo. 5. Ed. So Paulo 1996. ATKINSON, A.A. et al. Contabilidade Gerencial. So Paulo: Atlas, 2000. ATTIE, W. Auditoria: conceitos e aplicaes. 3. ed. So Paulo 1998. AZEVEDO, M.S. Sistema de custeio e avaliao de empresa. 2002 173 f. Dissertao (Mestrado em Administrao) Curso de Ps-Graduao em Administrao, Universidade de Braslia, 2002. BORNIA, A. C. Analise gerencial de custos. Porto Alegre: BOOKMAN, 2002. BRIMSOM, J. A. Contabilidade por Atividade: uma abordagem de custeio baseado em atividades. So Paulo: Atlas, 1996. CASTELAR, Rosa M.; MORDELET, Patrick; GRABOIS, V. Gesto Hospitalar: um desafio para o hospital brasileiro. ENSP 1995.

CATELLI, A. Fundao Instituto de Pesquisas Contbeis, Atuarias e Financeiras (Coord.). Controladoria: Uma abordagem da gesto econmica gecon. 2. ed. So Paulo: Atlas, 2001.

CHIAVENATO, I. Recursos humanos na empresa. 3. Ed. So Paulo: Atlas, 1994. CHING, H.Y. Manual de Custos de Instituies de Sade. Sistemas tradicionais de custos e sistemas de custeio baseado em atividades (ABC). So Paulo: Atlas, 2001.

CURSO em Auditoria e Analise de Contas Hospitalares. Braslia: Assessoria e Consultoria Mdica Empresarial, 2003.

DEMSK, J.S.; FELTHAM,G.A.Cost determination: a conceptural approach. Ames: The Iowa State University Press, 1976.

FALK, J. A. Gesto de custos para hospitais. So Paulo: Atlas, 2001. GARRISON, R. H.; NOREEN, E. W. Contabilidade Gerencial. 9 ed. Rio de Janeiro: LTC, 2001. HOSPITAL PRONTONORTE S/A. Demonstraes Financeiras 2004/2003. KAPLAN, R S.; COOPER, R Custo e desempenho. Administre seus custos para ser mais competitivo. So Paulo. Futura, 1998. LEONE, George Sebastio Guerra. Custos: Um enfoque administrativo. 11. Ed. Rio de Janeiro: Fundao Getulio Vargas, 1995.

MARTINS, Domingos dos Santos. Custos e oramentos hospitalares. So Paulo: Atlas, 2000.

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MOTTA, J. M. Auditoria: princpios e tcnicas. So Paulo: Atlas, 1992. NOREEN, Eric W; GARISSON, Ray H. Contabilidade Gerencial. 9. ed. Rio de Janeiro: LTC, 2001.

Auditoria Hospitalar

1. Introduo A gesto hospitalar exige conhecimento para tomada de deciso em reas tcnicas, a fim de oferecer um servio de qualidade faz-se necessrio que os hospitais invistam, de forma constante em tecnologia, aprimoramento de apurao de custos, especializao, tcnicas de auditoria, cincias polticas, em economia, em finanas e teorias organizacionais, incluindo comunicao e relacionamento humano. E tudo isso considerando em nvel local, regional, nacional e internacional. Controlar e fiscalizar custos, analisar os resultados, pronturios, formar corretamente os gastos dos servios prestados, estes fatores levam necessidade de um melhor gerenciamento das informaes para que as diversas alternativas sejam adequadamente conhecidas e mensuradas. Em funo disso, a atividade de auditoria tem se destacado como instrumento de fiscalizao e controle mais adequado s necessidades de gerenciamento das informaes no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma rea da empresa. A auditoria uma prtica originria da contabilidade. Na rea de sade tem sido utilizada desde a dcada de 20 com a finalidade de avaliar a qualidade da assistncia prestada aos usurios atravs da anlise dos registros em pronturios. Atualmente, tambm contribui para o controle dos custos Hospitalares. Esta uma prtica que se desenvolve de forma acelerada na ltima dcada, no Brasil. A carncia de estudos analticos que abordem este campo de atuao, associado ao movimento progressivo de insero nesta rea, foi determinante na motivao para realizar esta investigao. O estudo tem como objetivo geral conhecer a prtica da auditoria hospitalar numa abordagem qualitativa. Foi realizado um estudo multicasos em trs lcus distintos: -a auditoria interna de uma organizao hospitalar; -a auditoria externa do comprador privado de servios de sade, e o sistema de auditoria do mbito estadual do Sistema nico de Sade (SUS). A hermenutico-dialtica sustentou a base metodolgica em busca de interpretar, em profundidade, o contedo dos discursos, para melhor e entender o que fazem e como fazem estes profissionais no exerccio de sua prtica. Os achados apontam que a prtica da auditoria interna do hospital privado rotineira e repetitiva, e tem como foco a anlise e correo das contas hospitalares. As aes destes profissionais so direcionadas

Para evitar desperdcios, reduzir custos e, principalmente, garantir que todos os procedimentos e equipamentos reembolsveis utilizados sejam efetivamente cobrados na conta hospitalar. Na auditoria externa, feita pelo comprador privado de servios de sade, a prtica mecnica e repetitiva, baseada no ato de correlacionar as cobranas apresentadas nas contas hospitalares com os registros efetuados nos pronturios dos usurios, tendo como finalidade a identificao de itens excedentes e a reduo dos valores a serem remunerados. Neste lcus os auditores revelam que as condies de trabalho so precrias. . Na auditoria do SUS, a equipe e multiprofissional numa prtica dinmica, com variados instrumentos e objetos de anlise e que se direciona para a anlise da eficincia e eficcia dos servios pblicos em sade. Os auditores do SUS revelam que existe valorizao de seu papel dentro da equipe de trabalho promovendo profissionalmente o aumento da auto-estima dos profissionais, na auditoria privada, interna ou externa, pois no caso da equipe de enfermagem notamos que demonstram insegurana, desmotivao e desgaste com o trabalho, onde suas aes se direcionam para atender aos Interesses de seus contratantes, e pouco se relacionam com a assistncia prestada pela equipe de enfermagem e com as necessidades do usurio. Auditoria consiste na reviso, percia, interveno ou exame de contas de servios ou procedimentos:estados por organizaes prestadoras de servios de sade. realizada por auditores ligados a uma organizao/ fonte pagadora que responsvel pelo pagamento destas contas. De servios e procedimentos. [1] Tambm neste contexto, essencial a sistematizao das informaes, uma vez que nem sempre os gestores dispem das informaes necessrias para decidir com segurana e consistncia. O fato que nem todo dado gera informao til. Os nicos dados relevantes so os que geram informao, e esta somente relevante se gera conhecimento indispensvel para a tomada de deciso gerencial ou tcnica. [2], a tecnologia computacional pode contribuir para aprimoramento da qualidade da assistncia sade, uma vez que pode facilitar o planejamento, a tomada de deciso, a comunicao, o controle gerencial e as mudanas na estrutura organizacional. Afinal, interessante para todas as partes envolvidas na questo da sade que o diagnstico mdico seja correto, a teraputica aplicada seja a adequada, e que seja realizada com o menor custo possvel. [3]. Dentro deste ponto de vista, o processo de Auditoria pode tambm se beneficiar desta tecnologia, no sentido da otimizao do tempo de coleta e processamento dos dados coletados na organizao auditada.

2-Trajetria Metodolgica 2.1-Contextualizando a Prtica A Auditoria uma especialidade nova na rea. Apesar de ser prevista nos Conselhos Federais de Contabilidade, Medicina e de Enfermagem, no Brasil existe pouca literatura especializada no assunto, embora j existam associaes da classe regionais e federal. Seu conceito advm da Contabilidade, cincia cujos profissionais que praticam a Auditoria organizam-se desde 1850 [5]. da Contabilidade o conceito de que a Auditoria significa o mesmo que reviso, percia, interveno ou exame de contas ou de toda uma escrita, peridica ou constantemente, eventual ou definitivamente Auditoria Mdica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber: - Auditoria Mdica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteam. Geralmente est ligado ao setor de liberaes de procedimentos ou guias do plano de sade, e exercida pelos mdicos. - Auditoria Mdica Operacional: o momento no qual so auditados os procedimentos durante e aps terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da assistncia, a fim de monitorizar o estado clnico do paciente internado, verificando a procedncia e gerenciando o internamento, auxiliando na liberao de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e tambm verificando a qualidade da assistncia prestada. nesta hora que o auditor pode indicar, com a anuncia do mdico assistente, outra opo de assistncia mdica ao usurio, como o Home Care1 ou o Gerenciamento de Casos Crnicos. Inclui-se na Auditoria Mdica Operacional a Auditoria de Contas. Classificada de Visita Hospitalar de Alta Complexidade] quando ocorre aps a alta hospitalar do paciente, porm ainda no ambiente hospitalar, este processo ocorre antes desta conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse do pronturio mdico completo para anlise. Neste caso, possveis irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar a fonte pagadora, com mtua e formal concordncia. A outra possibilidade da Auditoria de Contas serem realizada nas instalaes da organizao pagadora. A Auditoria de Contas trata-se de um processo minucioso, no qual so verificados os seguintes aspectos:

1-o diagnstico mdico, 2- os procedimentos realizados, 3- exames e seus laudos, 4-materiais e medicamentos gastos conforme prescrio mdica nos horrios corretos, taxas hospitalares diversas, relatrios da equipe multidisciplinar, 5- padres das Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), entre outros. O auditor externo (o qual realiza suas atividades nos Prestadores) possui um formulrio de coleta dados, o qual ser apresentado junto fonte pagadora para que se evidencie a atuao do auditor, e para que se visualize com clareza onde foram detectadas as inconformidades, realizadas as glosas, e de quanto dever ser o pagamento final ao Prestador de servios de sade. Muitas vezes, a nica fonte de informao que os auditores internos (que fazem auditoria nas dependncias da Operadora de Sade) possuem o formulrio de coleta de dados, que o auditor externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar. Auditoria Mdica Analtica: engloba nesta classificao as atividades de anlise dos dados levantados pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparao com os indicadores gerenciais e com indicadores de outras organizaes. Neste processo, os auditores devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de sade e administrativos, e no que tange a utilizao de tabelas, grficos, bancos de dados e contratos. Desta forma, so capazes de reunir informaes relacionadas ao plano de sade, bem como quanto aos problemas detectados em cada prestador de servios de sade. Conseqentemente, tais anlises contribuem substancialmente para a gesto dos recursos da organizao.

3- INCIO DE UMA AUDITORIA HOSPITALAR 3.1-O Desenvolvimento de Auditoria Hospitalar Fase 1 A partir da anlise por similaridade e complementaridade dos formulrios coletados e de consideraes advindas da experincia pessoal da equipe de Auditoria, elaborou-se um formulrio de coleta de dados para Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares. Desta forma foi elaborado um modelo inicial, chamado de Modelo Fase 2 Aps a elaborao deste formulrio inicial, foi realizada entrevista com profissionais auditores de contas mdicas hospitalares.. Fase 3 foi realizada nova entrevista com outro profissional da Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares que, por sua vez, contribuiu significativamente com a sua remodelao. Sendo assim, considerando os debates oriundos desta segunda entrevista, teve origem o Modelo 3. Neste modelo foi includo um campo para Avaliao da Qualidade da Assistncia Hospitalar. Fase 4 Nesta etapa, apesar das discusses proveitosas com relao s informaes pertinentes a um formulrio para auditoria, houve a saturao dos dados j coletados Fase 5 Nesta fase foi realizada a categorizao dos dados coletados, de acordo com a sua finalidade na estrutura do formulrio, a ttulo de organizao para a sua posterior discusso luz da literatura e experincia pessoal. Resultados A partir das entrevistas com os especialistas, considerou-se que, antes de se definir os dados relevantes para a prtica da Auditoria de Contas Hospitalares, o formulrio utilizado pelos profissionais deveria ser composto de dados estruturados, para facilitar o preenchimento, compreenso e tabulao dos mesmos. Devido ao fato de que no utilizada uma terminologia padro nesta rea, dados estruturados facilitam a comunicao entre os profissionais envolvidos na reviso das contas. Somente nos campos destinados ao resumo clnico da internao e consideraes do auditor h espao para que o profissional possa adicionar comentrios pertinentes, como ferramenta de auxlio para os profissionais que trabalham internamente na Operadora. Autores como Hammond e Cimino, salientam que atravs dos padres que o

trabalho desassociado pode ser exercido de maneira colaborativa. Alm disso, afirmam que na rea da informtica mdica, so os padres que possibilitam a construo de bases de dados clnicos, orientam os dados da observao, contribuem para o conhecimento na rea, para o desenvolvimento de sistemas especialistas e para a estatstica mdica. Mais importante, a padronizao facilita a recuperao das informaes e viabiliza a pesquisa em grandes bases de dados. Baseado nestas afirmaes, e pelo fato de ainda no haver um padro de terminologia na rea da Auditoria HOSPITALAR, no Brasil, que se optou pelos dados estruturados. Observam-se os dados considerados como essenciais a um formulrio de coleta de dados para a Auditoria de Contas Hospitalares. 1. Resumo Clnico da Internao - Trata-se de um campo aberto, para que o auditor possa descrever as intercorrncias com o paciente, desde a sua admisso no hospital, at Considerado um campo til, no sentido de que facilita a compreenso do todo da internao aos demais profissionais que entrem em contato com o formulrio. Atravs da descrio da internao, no h necessidade de se verificar todo o pronturio do paciente para se saber do que ela se trata. 2. Identificao - Neste campo, o dado coletado deve ser a Matrcula do usurio na Operadora de Sade. A dispensa da coleta do dado Nome se faz possvel a fim de que se sigam as recomendaes de segurana e privacidade dos dados de sade. 3. Dados da Internao - Foram agrupados nesta categoria, os dados referentes ao hospital, dados sobre admisso e alta, o cdigo de liberao da internao pela Operadora, durao da internao em dias, destino do paciente e tipo de Internao. 4. Diagnsticos - Esta categoria compreende os dados coletados em relao ao diagnstico principal e outros diagnsticos detectados durante a internao. Devem seguir a padronizao pela Classificao Internacional de Doenas (CID-10), e podem influenciar significativamente os indicadores de custos das internaes. 5. Dirias - As dirias hospitalares se referem ao tipo de acomodao que o paciente utilizou durante os dias de internao hospitalar. 6. Taxas - Nesta categoria foram agrupados os dados relacionados s taxas de sala nas quais so realizados os mais diversos procedimentos dentro do hospital, como por exemplo, as salas cirrgicas, sala de recuperao ps anestsica, de gesso, de hemodilise, entre outras. 8. Gases - Nesta categoria, agrupam-se os dados da utilizao dos diversos tipos de gases utilizados no ambiente hospitalar, de acordo com o tempo da sua utilizao.

9. Exames de Imagem, Exames Laboratoriais, Hemoderivados e Fisioterapia Nestas categorias esto includos os Cdigos dos exames e de fisioterapia, de acordo com a tabela preconizada pela Operadora de Sade. 10. Equipamentos - Com relao aos equipamentos, so aqueles de uso eventual pela equipe mdica no cuidado ao paciente internado. Dentre os equipamentos que podem estar includos neste campo especfico, pode-se citar: marcapasso temporrio, RX com intensificador de imagens para uso no Centro Cirrgico, aparelhos de vdeocirurgia ou diagnstico, bomba infusora, entre outros. 11. Materiais e Medicamentos - da alada do auditor a atividade de verificao dos materiais e medicamentos, tanto em relao quantidade, como em relao ao seu valor. Neste sentido, a quantidade regida pela prescrio mdica, associada checagem da administrao da medicao pela enfermagem. 12. Materiais e Medicamentos de Alto Custo - Os campos includos nesta categoria correspondem aos mesmos da categoria Materiais e Medicamentos, porm, para que os materiais e medicamentos sejam considerados de alto custo, geralmente a Operadora define um piso em relao a valores. 13. Servios - Nesta categoria foram includos os servios mdicos de uso eventual pela equipe multidisciplinar, para a assistncia ao paciente. Aspirao Contnua, Preparo de Alimentao Enteral e Parenteral, Fototerapia, Incubadora fora da UTI, so exemplos destes servios, entre outros. 14. Honorrios - Incluem-se nesta categoria os dados relacionados ao pagamento dos honorrios mdicos. Este pagamento realizado de acordo com o cdigo do procedimento para o qual o paciente esteve internado. 15. Procedimentos - Os campos que se referem esta categoria incluem todos os procedimentos mdicos que foram realizados com o paciente, durante o perodo de internao, os quais devem, geralmente, estar solicitados e liberados junto a Operadora de Sade. Como documentao auxiliar para o processo de auditoria e conseqente pagamento, o procedimento deve estar descrito pelo profissional que o realizou, bem como conter uma relao dos materiais e medicamentos utilizados durante a sua realizao. Seus Cdigos devem ser preenchidos de acordo com tabelas previamente acordadas entre a Operadora e os Prestadores. 16. Valores Referenciais - So valores que incluem os custos de toda a internao. Geralmente so criados cdigos diferenciados para que no se confunda o cdigo que contm somente o procedimento, daquele que contm procedimento, honorrios,

dirias, taxas, materiais, medicamentos, servios, etc., previamente acordados entre Operadora e Prestador. A deciso de elaborao dos valores referenciais para determinados procedimentos pode ser uma prtica bastante interessante para os envolvidos na assistncia do paciente. Para a Operadora, facilita consideravelmente o trabalho da auditoria de contas, otimizando o tempo, direcionando sua atividade para a avaliao da qualidade da assistncia prestada. Alm disso, a administrao da Operadora pode atuar com maior segurana no gerenciamento dos seus custos. Uma vez conhecido o valor de determinada internao empacotada, possvel agend-la de acordo com as prioridades dos usurios e mesmo da prpria Operadora. 17. Avaliao da Qualidade - Nesta categoria foram agrupados campos para coleta de dados os quais visam a Auditoria da Qualidade da Assistncia a Sade, e no a Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares. Esta atividade da auditoria em sade pouco realizada pelos profissionais que realizam a Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares, mas nem por isso esta anlise deixa de ser importante e apresenta-se como um diferencial do presente estudo. A categoria Avaliao da qualidade compreende os dados coletados referentes aos registros Mdico, a Enfermagem, e aos Resultados da Internao. Com relao aos registros Mdicos, os dados avaliados correspondem presena o no de prescrio e evoluo mdicas dirias, solicitaes de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT), e intercorrncias relacionadas ao internamento do paciente. J para os registros da Enfermagem, o relatrio, a evoluo e a prescrio de enfermagem so avaliados com relao sua presena ou no. Dados do Resultado da Internao incluem se foi melhora cura, bito ou evaso. Marin, citando Casey, pondera que a melhoria da qualidade de atendimento ao paciente depende de alguns fatores, a saber: a) da competncia do profissional designado para medir e avaliar a efetividade do servio executado, o qual deve dispor sobre os dados relativos aos pacientes de modo que representem alguma informao, que por sua vez demonstre significado para os responsveis pela avaliao; b) do domnio e controle que os profissionais da assistncia tm sobre a informao relativa aos pacientes, sobre a qualidade de atendimento, e de como devem utilizar a informao para mudar e direcionar a sua prtica e avaliar o desempenho da equipe. 18. Consideraes do Auditor - Trata-se de um campo aberto, para consideraes, complementaes, justificativas, comentrios do auditor em relao internao auditada, ou relacionado intercorrncias com o faturamento do hospital.

19. Motivos da Glosa - Esta categoria no contempla dados que devem ser coletados e preenchidos no formulrio, mas compreende uma relao de motivos para as glosas realizadas, os quais orientam o preenchimento dos campos de Motivo de Glosa presentes na maioria dos quesitos do formulrio. Constatou-se a importncia de que, para cada glosa realizada pelo auditor externo deve haver um campo para que o profissional preencha com um cdigo, de acordo com o motivo da realizao da glosa. Este campo programa a compreenso das inconformidades realizadas pelo Prestador. Alm disso, em caso de pedidos de Reviso de Glosa, ou seja, de questionamento ou dvidas em relao glosa efetuada ainda no ambiente hospitalar, a explicao contida no formulrio torna-se clara e objetiva. Os hospitais conveniados ao sistema nico de sade possuem um sistema complexo, dinmica e em constante evoluo. Para acompanhar seu processo decrescimento, suas aes, seus indicadores e resultados, foram desenvolvidos diferentes sistemas e redes de informaes estratgicas, gerenciais e operacionais, que permitem a tomada de melhores decises. O Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA) utiliza esses sistemas e redes como ferramentas para obteno de dados, anlise e suporte realizao de auditorias analticas e auditorias operacionais (in loco). Dos sistemas e redes de informaes disponveis, os mais utilizados pelo SNA so: Sinasc Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos Disponibilizam o nmero de nascidos vivos, as caractersticas da me, do parto e da criana ao nascer. Compe os dados para o clculo da taxa de mortalidade infantil, cujo denominador o nmero de nascidos vivos. Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificao Informa as doenas de notificao obrigatria (diarrias, dengue,malria, meningite) que esto ocorrendo, em qual localidade, a idade e o sexo das pessoas. Sisvan Sistema de Informaes de Vigilncia Alimentar e Nutricional Fornece as caractersticas das crianas na faixa etria de 0 a 5 anos e das gestantes, identificando, inclusive, o nmero de gestantes desnutridas. Siab Sistema de Informaes de Ateno Bsica Apresenta informaes sobre os Programas: Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, quanto ao nmero de nascidos vivos, nmero de crianas menores de 2 anos, pesadas e vacinadas, as gestantes cadastradas, nmero de hipertensos, diabticos, hansenianos e tuberculosos, o nmero de visitas domiciliares e o nmero de consultas realizadas por mdicos e enfermeiros. SIM Sistema de Informaes sobre Mortalidade

Fornece o nmero de bitos ocorridos no municpio e no estado, a causa determinante da morte por idade, sexo e localidade. Subsidia tambm o clculo da taxa de mortalidade infantil e mortalidade materna, dentre outras. Rnis Rede Nacional de Informaes em Sade Integrada internet, promove acesso e intercmbio de informaes em sade para gesto, planejamento e pesquisa aos gestores, agentes e usurios do SUS. Ripsa Rede Interagencial de Informaes para a Sade Disponibilizam dados bsicos, indicadores e anlises de situao sobre as condies de sade e suas tendncias no Pas, para melhorar a capacidade operacional de formulao, coordenao e gesto de polticas e aes pblicas dirigidas qualidade de sade e de vida da populao. SIA/SUS Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS Informa a capacidade instalada de municpios, isto , o nmero de postos de sade, policlnicas, maternidades, prontos-socorros, consultrios mdicos e odontolgicos, dentre outros. Informa tambm a produo ambulatorial, ou seja, o nmero de procedimentos realizados. SIH/SUS Sistema de Informaes Hospitalares do SUS Apresenta o nmero de hospitais existentes, sua capacidade em quantitativo de leitos, o tempo mdio de permanncia do paciente no hospital, quantos so pblicos ou credenciado pelo SUS. o sistema que processa as Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH), disponibilizando informaes sobre os recursos destinados a cada hospital que integra o SUS e as principais causas de internao (parto normal, insuficincia cardaca, cesariana e outras). Esta publicao contm orientaes sobre a utilizao do Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) e o Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) do SUS, obtidas a partir de dados disponibilizados em relatrios efetivos e eventuais, gerados por esses sistemas. Essas orientaes objetivam subsidiar os tcnicos do DENASUS que atuam em atividades de auditoria, no contexto do SNA federal, estadual e municipal 3.2-Relatrios de Sada Efetivos do Sistema SIH/SUS Este grupo constitudo por documentos de consulta obrigatria, que retratam o perfil da atividade, servio ou unidade auditada. Relatrio de Dados Cadastrais do Hospital (relatrio pr-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor federal nos estados) esses dados tambm esto disponveis no BDAIH (Banco de Dados sobre Autorizao de Internao Hospitalar), na pgina da internet http://www.saude.gov.br. Relatrio Demonstrativo de AIH Pagas no Processamento (relatrio pr-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao

gestor federal nos estados). Relatrio Comparativo entre Procedimento Solicitado/Realizado e OPM Utilizados (relatrio pr-impresso pelo DATASUS, sendo encaminhada uma via para o gestor estadual e outra via ao gestor federal nos estados). Relatrio Freqncia de Procedimentos TAB (pode ser extrado utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrnica). Relao de AIH Pagas RD (seleo a escolher, como, por exemplo: AIH de queimados, cirurgia mltipla, politraumatizado, por ordem crescente de especialidade cirrgico-mdica, etc.) (pode ser extrado utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrnica). Relatrio de Procedimentos Especiais PE (pode ser extrado utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrnica). Relatrio de Servios Profissionais SP (pode ser extrado utilizando o programa TABWIN ou Planilha Eletrnica). Para maior detalhamento dos passos a serem seguidos para extrao desses relatrios, dever ser consultado o manual Auditoria no SUS Noes Bsicas sobre Sistemas de Informao, disponvel no endereo http://sna.saude.gov.br. A auditoria desempenha papel vital nos negcios, no governo e na economia em geral. Investidores e analistas financeiros consideram valioso o trabalho dos profissionais que anualmente auditam as demonstraes contbeis. O termo auditoria utilizado em conexo com ampla gama de atividade. Segundo o Report of the Committe on Basic Auditing Consepts of American Accountin Association (Accounting Review, v.47)

A Auditoria e um processo sistemtico de obteno e avaliao objetivas de evidencias sobre afirmaes a respeito de aes e eventos econmicos, para aquilatao do grau de correspondncia entre as afirmaes e critrios estabelecidos, e de comunicao dos resultados a usurios interessados. A Auditoria vista como profisso, tem experimentado expressiva evoluo nos ltimos anos, permitindo, aos que limita na rea, um crescimento substancial de conhecimento em todos que envolvem, direta ou indiretamente, a contabilidade e os demais setores de uma empresa. Sendo vista, atualmente, como um instrumento de controle administrativo, que

se destacam como ponto de convergncia de todos os efeitos, fatos e informaes originados dos diversos seguimentos de uma empresa, a contabilidade mantem estreitas conexes com os modernos sistemas de auditoria, cuja finalidade avaliar as informaes contbeis, no sentido de que sejam confiveis, adequadas, totais e seguras. Motta (1992, p.15) define auditoria como sendo o exame cientfico e sistemtico dos livros, contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o propsito de determinar a integridade do sistema de controle interno contbil, bem como o resultado das operaes e assessorar a companhia no aprimoramento dos controles internos, contbeis e administrativos. Conseguintemente, a execuo de uma auditoria no se prende somente aos fatores sob controle da contabilidade, estendendo-se necessariamente aos diversos seguimentos da empresa que geram dados para a contabilidade, assim como aos fatores externos que, de alguma forma, os influenciam. Em uma auditoria que tenha por objetivo expressar uma opinio sobre as demonstraes financeiras, o trabalho de auditoria converge, portanto, a todos os seguimentos da empresa que possam influir e gerar dados para as demonstraes financeiras em exame. Para Willian (1998, p.25), a auditoria uma especialidade contbil voltada a testar a eficincia e eficcia do controle patrimonial implantado com o objetivo de expressar uma opinio sobre determinado dado. A Auditoria pode ser entendida como um processo de investigao sistemtico, em que so obtidas e analisadas evidencia que permitam ao auditor pronunciar-se sobre a conformidade de uma situao vigente com os critrios de comparao selecionados e comunicar os resultados aos usurios interessados. 4-Auditoria Interna A Auditoria interna uma atividade em franco desenvolvimento e de grande importncia para a administrao de uma companhia. Tendo isto verdade que a existncia de uma auditoria interna eficiente e atuante considerada como um ponto forte de controle interno. (WILLIAM, 1988, p.52). Em pases como o Brasil em que somente se comea a dar a devida importncia aos mtodos cientficos de administrao, praticamente desconhecida uma acepo clara de controle interno. s vezes imagina-se ser o controle interno sinnimo de auditoria interna. uma idia totalmente equivocada, pois a auditoria interna equivale a um trabalho organizado de reviso e apreciao dos controles internos, normalmente executados por um departamento especializado, ao passo que o controle interno se refere a procedimentos de organizao adotados como planos permanentes da

empresa. . (WILLIAM, 1988, p.110) A importncia que a auditoria interna tem em suas atividades de trabalho serve para a administrao como meio de identificao que todos os procedimentos internos e polticas definidas pela companhia, os sistemas contbeis e de controle interno esto sendo efetivamente seguidos, e todas as transaes realizadas esto refletidas contabilmente em concordncia com os critrios previamente definidos. Para Cavalcanti (1996, p.25) a administrao da empresa, com a expanso dos negcios, sentiu a necessidade de dar maior nfase s normas ou aos procedimentos internos, devido ao fato de que o administrador, ou alguns casos o proprietrio da empresa, no poderia supervisionar pessoalmente todas as suas atividades. Entretanto, de nada valia a implantao desses procedimentos internos sem que houvesse um acompanhamento, no sentido de verificar se estes estavam sendo seguidos pelos empregados da empresa. A auditoria interna uma atividade de avaliao independente dentro da Companhia, que se destina a revisar as operaes, como um servio prestado administrao. Constitui um controle gerencial que funciona atravs de anlise e avaliao da eficcia de outros controles. Os objetivos da auditoria interna segunda (The Institute of Internl Auditors, IncIIA) so auxiliares todos os membros da administrao no desempenho de suas funes e responsabilidades, fornecendo-lhes anlises, apreciaes, recomendaes e comentrios pertinentes s atividades examinadas. Fundamentar seu ponto de vista com fatos evidencia e informaes possveis necessrias e materiais. De acordo com Martinelli (2002) o auditor interno interessa-se por qualquer fase das atividades do negcio em que possa ser til administrao. Isto pressupe sua incurso em campos alm dos de contabilidade e finanas, a fim de obter uma viso completa das operaes submetidas a exame. O entendimento desses objetivos globais envolve atividades, como: (a) reviso e avaliao da correo, adequao e aplicao de controles contbeis, financeiros e outros de natureza operacional, proporcionando controles eficazes a custo razovel; (b) determinao do grau de entendimento das diretrizes planas e procedimentos estabelecidos; (d) determinao do grau de controle dos ativos da Companhia quanto proteo de perdas de qualquer tipo; (e) determinao da fidelidade dos dados administrativos originados na prpria Companhia; (f) avaliao da qualidade de desempenho na execuo de tarefas atribudas; Cavalcanti (1996, p.30), destaca os principais objetivos do auditor interno que so: verificar se as normas internas esto sendo seguidas; verificar a necessidade de

aprimorar as normas internas vigentes; verificar a necessidade de novas normas internas; efetuar auditoria das diversas reas das demonstraes contbeis e em reas operacionais. De acordo com Martinelli (2002, p.15) destaca que as responsabilidades da auditoria interna, nas organizaes devem ser claramente determinadas pelas polticas da Companhia. A autoridade de correspondente deve propiciar o auditor interno livre acesso a todos os registros, propriedades e pessoal da Companhia que possam vir a ter importncia para o assunto em exame. O auditor interno deve sentir-se vontade para revisar e avaliar diretrizes, planos, procedimentos e registros. Tambm destaca as responsabilidades do auditor interno que devem ser: informar e assessorar a administrao e desincumbir-se dessa responsabilidade de maneira condizente com o cdigo de tica do Instituto de Auditores Internos; coordenar suas atividades com a de outros, de modo a atingir, com mais facilidades os objetivos da auditoria em beneficio das atividades da Companhia. Martinelli (2002, p.16) salienta que a independncia essencial para a eficcia da auditoria interna. Est independncia se obtm, primordialmente, atravs do posicionamento na estrutura organizacional e da objetividade, o posicionamento da funo da auditoria interna na estrutura organizacional e o apoio dado a esta funo pela administrao, so os principais determinantes de sua amplitude e valor. O responsvel pelas atividades de auditoria interna deve, portanto, para assegurar uma ampla cobertura de auditoria interna, como para garantir a tomada de aes efetivas, com respeito aos assuntos levantados e recomendaes efetuadas. A objetividade essencial funo de auditoria. Um auditor interno no deve, portanto, desenvolver e implantar procedimentos, preparar registros ou envolver-se em qualquer outra atividade que poder vir normalmente a examinar e analisar e que venha a constituir empecilho manuteno de sua independncia.

4.1-Princpios na Execuo do Trabalho do Auditor

Nos dias de hoje, compete a Auditoria a difcil tarefa de manter equiparada a relao custo/beneficio na assistncia mdica, ou em outras palavras, tentar oferecer uma assistncia mdica de boa qualidade dentro de um custo compatvel com os recursos financeiros disponveis. Como no poderia deixar de ser, em qualquer atividade que envolva recursos financeiros e inter-relacoes humanas, surgiram conflitos na execuo da auditoria

medica. Os interesses dos sistemas, dos mdicos prestadores de servios, dos mdicos auditores, principalmente, dos pacientes so freqiientemente conflitantes. Alem desse conflito de interesses, a auditoria tem que ser exercida luz da tica mdica, j que o exerccio profissional esta em jogo e auditores e auditados. De acordo com Curso (2003) ACMEDE - Assessoria e Consultoria Mdica Empresarial a auditoria hospitalar uma atividade de avaliao independente e de assessoramento na administrao de pianos de sade, voltada para o exame e anlise da adequao, eficcia, economicidade e qualidade de prestadores de servios de sade, com observncia de preceitos ticos e legais tais como: promover processo educativo com vistas melhoria da qualidade do atendimento; divulgar e incentivar a tica mdica. O objetivo da auditoria garantir a qualidade da assistncia mdica prestada e o respeito s normas tcnicas, ticas e administrativas, previamente estabelecidas. Para que o auditor possa executar seu trabalho, dever levar em consideracao alguns princpios segundo Curso (2003) tais como: (a) autonomia e Independncia; (b) soberania; (c) imparcialidade; (d) objetividade; (e) conhecimento tcnico; (f) capacidade profissional; (g) atualizacao dos conhecimentos tcnicos; (h) cautela profissional; (i) zelo profissional; (j) comportamento tico; (1) sigilo e descrio. Segundo Curso (2003) apresenta passos do Auditor na execuo do trabalho. (a) identificao ao iniciar suas tarefas, dever identificar-se perante a direo do mais elevado nvel da Entidade a ser auditada, expondo-lhe o objeto de sua misso; (b) apresentao o auditor dever trajar-se de forma adequada ao exerccio de suas funes e, no momento da auditoria, se apresentar s pessoas envolvidas com o auditado (equipe mdica, enfermagem, administrativos da instituio, pacientes e seus familiares). De acordo com Curso (2003) aponta o perfil desejado do Auditor (prrequisitos), seus deveres, atribuies da auditoria como tambm atribuies do auditor: bom senso; conhecimentos tcnicos so requisitos bsicos; tambm fazem parte das qualidades ideais para o cargo de auditor: senso de equipe; tica; comunicao; criatividade; autoridade e imparcialidade para exercer suas funes; respeito s normas da empresa que trabalha responsabilidade; conhecimentos tcnicos; conhecimentos de regulamentao de cada comprador de servios; conhecimentos dos contratos e tabelas negociados entre as Instituies de Sade e os compradores de servios de sade. Seus deveres resumem-se a garantia da qualidade de atendimento ao usurio e iseno. Seguem algumas atribuies da Auditoria: efetuar visitas tcnicas a redes

hospitalares e sede dos convnios; analisar pronturio mdico; observando os exames; medicao prescrita e a evoluo do caso; analise da necessidade de permanncia do paciente em regime de internao; manter contato com o mdico assistente para maior conhecimento do caso; apoiar o mdico assistente nas suas diversas necessidades em relao a pareceres, exames especializados; adequar, quando necessrio, a melhor unidade hospitalar ao tipo de assistncia que o paciente necessite.

TABELA 01 - NOTA DOS CUSTOS Valores expressos em Reais Pronturio MFB100300F Regist 223758 Paciente Maria Fernandes Brito Convnio A ro 21/04/2006 1500h Alta Processamento encerrado em Intern ado lOOOh 23/04/2006 lOOh 23/04/2006 UNI QTDE P. U P.T CODIGO POSTO DESCRICAO T.X E . DE DE NFERM AGEM1 21008 TAXA DE 1 79,87 79,87 REG Sub-total 79,87 INTERNACAO/ADMISSAO APT TIPO DIARIA APARTAMENTO B TIPO 14001 B 2 133,12 266,2 Sub-total 4 MED. 266,2 500143 AGUA BI-DESTILADA AMP 12=8 0,53 6,36 4 500631 SOL.FIS 0,9% 10ML AMP 5=3 0,47 2,35 10ML 50121 GLICOSE 50% AMP 2 1,45 2,9 GLUCONATO DE CAL 503193 10ML AMP 1 1,78 1,78 10% 503711 LUFTAL GOTS 75MG/ML ML 13 0,78 10,14 504440 505692 505706 505757 600172 915408 931144 MATERIA 509418 L 600822 600954 601683 601810 602108 602612 903205 AMPICILINA INJ 500MG 15ML SOL.FIS 0,9% 250ML SOL.FIS 0,9% 500ML SOL-GF 500ML SOL FIS 0,9$125ML KCL 10% 10M NOVALGINA 2ML AMP ESPARADRAPO EQUIPO MICROFIX 100ML 10CMX4,5MT ALGODAO EM BOLA JELCO N 24 LUVA P/ PROC SERINGA DESC. 10ML ALCOOL 70% ML EQUIPO SIMPLES F/A FRS FRS FRS FRS AMP AMP CM UND UND UND UND UND ML UND 11 1 1 4 2 1 1 50=30 1 8 1 8 17 40=30 1 6,02 2,05 2,6 3,08 2,12 0,56 1,48 Subtotal 0,02 31,27 0,01 4,46 0,58 0,68 0,02 4,45 Subtotal Total do CA 66,22 2,05 2,6 12,32 4,26 0,56 1,48 113,0 2 1 31,27 0,08 4,46 4,64 11,56 0,8 4,45 58,26 517,39

V.T 13

517,39

O processo de auditoria aps a alta do cliente acontece depois que o pronturio vai para o faturamento onde so analisados se todos os pedidos e anotaes esto de acordo com a patologia e tratamento oferecido pelo mdico responsvel por seu caso, tendo por base o exame dos registros que constam no pronturio. Na existncia de erros ou falta de anotaes tanto por parte do mdico ou da enfermagem o funcionrio do faturamento encaminha o pronturio para os profissionais responsveis para fazerem as devidas correes e anotaes. Em seguida ao fechamento do pronturio a fatura encaminhada ao convnio do usurio se o mesmo obtiver. A tabela apresentada o modelo que o faturamento utiliza apresentando de forma precisa todas as taxas e custos dos materiais e medicamentos gastos com o tratamento do paciente desde sua internao a sada do cliente. Essas contas so verificadas pelo perito responsvel do convnio do paciente. Analisando os nmeros obtidos pode-se perceber que o convnio no considerou a quantidade descrita pelo hospital no item que descreve as medicaes, ao invs de pagar por 12 guas destiladas o convnio pagou somente 8, isso aconteceu com tambm o esparadrapo e o lcool. Aps a anlise feita pela auditoria do convnio no concordando com os resultados da fatura dos custos, o auditor encaminha um processo de reviso do pronturio que ser analisado pela auditoria interna do hospital no departamento de glosa. S (1994), glosas so as correes que o auditor faz das inconformidades encontradas nas contas mdicas hospitalares, baseados nas tabelas e contratos previamente firmados entre o Prestador e o Pagador dos Servios de Sade. Auditoria uma atividade de avaliao independente e de assessoramento na administrao de planos de sade, voltada para o exame e anlise da adequao, eficcia, economicidade e qualidade de prestadores de servios de sade, com observncia de preceitos ticos e legais. Os funcionrios do setor do inicio reviso de todo o pronturio, procedimentos realizados no paciente como, por exemplo, um exame de cintilografia cardaca que realizado fora do hospital exigindo que o paciente seja transportado de ambulncia. Com isso tm-se um custo para a instituio sendo includo na fatura

do usurio, as medicaes administradas, taxas de oxignio e vrias outras taxas e procedimentos utilizados. Os custos variam por paciente, dependendo da doena e do prazo de permanncia no hospital em regime de internao. Ao final apresenta-se o resultado dos processos de reviso que novamente so enviados auditoria dos convnios ou o auditor visita a instituio prestadora dos servios com seus respectivos valores definidos. Essas faturas so enviadas para o departamento de quitao onde so elaboradas notas com os custos que os convnios no pagaram e encaminhadas a contabilidades da empresa para serem lanadas. A descrio das notas que so entregues na contabilidade apresenta o nome do convnio, o valor total da fatura, nmero da nota, o valor da glosa, desconta de impostos e o valor total lquido da fatura.

TABELA 2 - NOTA DA CONTABILIDADE Valores expressos em Reais Convenio V.B N.F G.l A R$13.995.79 768 R$33,78 B R$28.184,43 763 R$23.322, 96

I.R R$816,7 7 R$284,3 9

ISS V.L. R$279,2 R$12.866, 4 88 R$97,25 R$4.479,8 3

As notas so lanadas mensalmente na DRE constando o valor da glosa, ou seja, a quantia que o convnio no pagou ao hospital a tabela descreve esse valor no convnio Aa quantia foi de R$ 33,78. Esses valores so lanados como Despesas Administrativas, ficando em aberto at que novamente o hospital tenha recuperado esses custos no pagos pelos convnios. Se ao final do exerccio a auditoria interna no conseguiu resultado na reviso das faturas esses custos so lanados como perdas irrecuperveis, afetando assim no resultado do exerccio.

TABELA 3 DRE Demonstrao dos Resultados dos Exerccios Findos em 31 de Dezembro Valores expressos em Reais 2004 Receita Bruta de Prestacao e Servios Deducao das vendas de servios Receita Liquida de Prestacao de Servios Custos dos servios Lucro Bruto Outras Receitas (Despesas) Operacionais Administrativas e gerais Tributrias Financeiras Receitas financeiras Outras receitas operacionais Lucro/(prejuzo) do Exerccio Antes da IRPJ e CSLL Proviso para impostos de renda Proviso para contribuio social Lucro (prejuzo) Lquido do Exerccio 19.513,812 (1.139,824) 18.373,993 (13.697,993) 4.676,744 (3.539,107) (147.279) (772.773) 419 588.320 (3.870,420) 806.324 (134.096) (58.314) 613.914 2003 14.759,037 (873.844) 13.885,193 (10.133,27 3.751,923 0) (4.079,028) (178.028) (58.653) 399 137.431 (4.178,129) (426.206) -0 -0 (476.106)

A partir dos dados fornecidos pela instituio hospitalar analisada Hospital Prontonorte, verificou-se perda significativa no fechamento das contas dos pacientes. Cerca de 10% a 20% dos gastos durante a internao do cliente o hospital no recupera, afetando seu resultado final. Os resultados da pesquisa apresentam que as informaes de custos no setor hospitalar so de fundamental importncia, juntamente com a auditoria interna, pois esto interligadas, com vista a reduzir os custos e auxiliar na gesto estratgica dos custos hospitalares. 4.2--Consideraes finais

O ambiente competitivo no qual os hospitais esto inseridos requer a concepo e desenvolvimento de tcnicas, de informao, voltado para o processo de gesto hospitalar, apoiando em um modelo de mensurao de resultados que atenda as necessidades informativas especficas de cada gestor e demais usurios. Para que os hospitais sobrevivam no ambiente econmico atual e competitivo, de extrema importncia a otimizao dos resultados alcanados pelas reas, como forma de canalizar os esforos individuais, transformando os resultados do hospital como um todo e atingindo os objetivos traados pelos gestores. A atividade de auditoria hospitalar tem se destacado como instrumento de gesto e fiscalizao mais adequado s necessidades de gerenciamento das informaes no ambiente hospitalar, sendo considerada como uma rea da empresa que fornece ao processo decisrio o recurso da informao tempestivamente, a veracidade para levar todos a ao e preciso para orientar com foco em um mercado altamente competitivo. Durante o estudo buscou-se apresentar a importncia da correta apurao dos custos hospitalares, que serve para proporcionar a auditoria interna melhor desempenho por meio do fornecimento da informao necessria para a conteno de custos irrecuperveis, diminuindo as perdas. Com essas informaes pode-se concluir que a auditoria interna hospitalar exerce papel de extrema importncia na gesto estratgica dos custos no ambiente hospitalar, no cotidiano das instituies, pois sua funo de fiscalizar, analisar e relatar informaes e alternativas de ao para os hospitais fator decisrio para a otimizao dos resultados e manuteno da sade econmico-financeira do hospital. Mesmo com os recursos escassos utilizados pelo hospital, a auditoria hospitalar unidade administrativa que tem a capacidade de auxiliar os gestores no cumprimento da misso e na continuidade da entidade, como conseqncia, capacidade de inovar, fazendo mais e melhor com menos recursos (eficincia); atingimento das metas previamente definidas (eficcia) e agregao de pessoas cada vez mais satisfeitas com o padro de servios oferecidos (efetividade). Por fim verificou-se que a Contabilidade tem um papel primordial na definio e anlise de auditoria, juntamente com os conceitos de gesto e custos no que se refere a mensurar e analisar os custos das entidades hospitalares. Como sugesto para pesquisas futuras entende-se que seria importante aplicar a pesquisa nos hospitais privados e pblicos do DF com vista a realizar uma anlise comparativa entre ambos com o propsito de verificar a qualidade da auditoria e modelo de custo utilizado na busca de diminuir as perdas irrecuperveis.

5-Auditoria Operativa Hospitalar a) Solicitaes De modo geral so solicitados, nas auditorias de Unidades Prestadoras de Servios, os seguintes documentos em cpia: listagem nominal dos diretores com CPF e registro no(s) respectivo(s) conselho(s); listagem nominal dos profissionais mdicos e odontlogos com CPF, registros nos Conselhos respectivos, tipo de vnculo, especialidade e carga horria; listagem nominal dos profissionais de enfermagem, com respectivos registros no Coren, tipo de vnculo e carga horria; listagem nominal dos demais profissionais de nvel superior, por categoria profissional, com registros correspondentes nos Conselhos e carga horria; listagem nominal dos demais funcionrios por categoria; escala mensal do planto de todos os profissionais; escala mensal do ambulatrio de todos os profissionais; cpia do documento que institui a Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e ata da ltima reunio; licena para funcionamento da unidade, expedida pela Vigilncia Sanitria Estadual; licena para funcionamento da farmcia (quando houver), expedida pela Vigilncia Sanitria Estadual. Podem ainda ser solicitados documentos de atendimento (fichas clnicas, pronturios), de despesas e outros. Durante a programao do trabalho necessrio que se determine o percentual de amostragem dos documentos a ser examinado. Tal universo poder variar de 20% a 100% dependendo do volume de documentos presentado pela unidade a ser auditada, ou do que motivou a auditoria. Para escolha do percentual que ser auditado (amostragem), considerar a representatividade e o quantitativo de AIH apresentado, seguindo os critrios: Unidade com at 100 AIH 100% Unidade com 101 a 200 AIH 75% Unidade com 201 a 300 AIH 50% Unidade com 301 a 500 AIH 30% Unidade com mais de 500 AIH 20% Quando se verificar, no andamento da auditoria, a incidncia de irregularidades superior a 40% do universo que est sendo analisado, o percentual de amostragem dever ser estendida para 100%. Nas auditorias especiais, onde se determina um percentual padronizado, se ocorrer situao anteriormente descrita, recomendar a extenso dos trabalhos com maior profundidade e abertura de novo processo de auditoria.

5.1-Da Verificao in Loco a) Organizao Hospitalar Nesta etapa verifica-se toda a estrutura e organizao do hospital. Para tanto, deve-se utilizar os documentos de orientao do trabalho (papis de trabalho), que so: Roteiro de Visita Hospitalar; Roteiro de Auditoria em Psiquiatria; Roteiro de Visita Ambulatorial; Roteiro de Atividade Especfica (TRS, UTI, Hemoterapia, etc.). A perfeita caracterizao da funcionalidade do hospital depender da aplicao destes anexos de forma correta e com discernimento. Na aplicao dos roteiros, atentar para os seguintes aspectos: b) Relativos Estrutura/Funcionalidade percorrer todas as dependncias do hospital, visitando unidades de internao e de apoio, servios complementares de diagnose e terapia, ouvir profissionais e pacientes; observar a conservao, segurana, ventilao e iluminao de todo prdio, assim como sistema de comunicao, transporte, limpeza e cuidados com o lixo hospitalar; averiguar, nas unidades de internao, a higiene e conservao das mesmas, cuidados com o paciente, quantidade e conservao do material e equipamento, mtodo de desinfeco e limpeza de material. Verificar a rea fsica, mobilirio, utenslios e equipamentos dos postos de enfermagem, copas, salas de curativos e sanitrios; examinar o fluxo do setor de esterilizao, equipamentos e mtodos utilizados na esterilizao, acondicionamento e cuidados com o material esterilizado, sua quantidade e qualidade; atentar para o fluxo da lavanderia, mtodo de desinfeco e lavagem de roupa, quantidade, qualidade e conservao da roupa hospitalar; avaliar fluxo, material e equipamento de servios especficos como o cirrgico, obsttrico, berrio, unidade de queimados, UTI, unidade de terapia renal substitutiva, unidade de Transplantes, unidade coronariana, isolamento e outros; conferir a existncia de controle bacteriolgico peridico das reas de lactrio, berrio, centro cirrgico, centro obsttrico, centro de esterilizao, UTI e outras reas onde este cuidado se faa necessrio. Verificar controle sanitrio do pessoal desta rea; avaliar se est sendo observada a relao adequada de mdico assistente, plantonista em UTI, odontlogos, enfermeiros, nutricionistas, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros, por paciente;

 verificar apresentao do pessoal e uso de equipamentos de biosegurana conservao nos setores do almoxarifado e farmcia, assim como cuidados dispensados medicao controlada; observar se a sala de parto possui os materiais exigidos na Portaria MS/SAS n. 96/94, quando o hospital cobra AIH de parto ou cesariano com o cdigo de assistncia ao RN na sala de parto; conferir se as unidades cadastradas em alta complexidade esto cumprindo as exigncias constantes nas respectivas portarias (cncer, ortopedia, cardiologia, epilepsia, labiopalatal, odontologia especializada, transplante, UTI especializada, II e III, neurocirurgia I, II e III, referncia em urgncia e emergncia I, II e III, paciente de alto risco secundrio e tercirio, (Doena do sono, busca de possvel doador de rgo, deficincia auditiva, queimados e gastroplastia); nos hospitais de ensino e os que recebem incentivos referentes ao IVH-E e Referncia em Urgncia/Emergncia, verificar se os mesmos esto cumprindo as exigncias das Portarias MS/MEC/ CONJUNTA n. 1.000 e n. 1.005/2004, MS/GM n. 1.692/95 MS/ GM n. 479/99 e MS/GM n. 2.048/02, respectivamente; em Hospitais Amigo da Criana verificar o cumprimento da Portaria MS/SPS/SAS n. 029/2001; avaliar a manuteno dos padres mnimos adotados no acondicionamento, higienizao e pr-preparo dos alimentos, assim como conforto, segurana e conservao das reas, Utenslios e equipamentos do servio de nutrio; observar a quantidade, qualidade, apresentao e higiene da alimentao servida. Verificar se a alimentao complementar distribuda coincide com o mapa fornecido pelo nutricionista, o mtodo utilizado na distribuio da alimentao, horrio, temperatura e apresentao das refeies; examinar fluxo do lactrio, sistema de desinfeco e esterilizao de mamadeiras, mtodo de preparo de frmulas lcteas; verificar condies e sistemas adotados no Arquivo Mdico e Setor de Estatstica; averiguar os mtodos de treinamento e superviso do pessoal das diversas reas; checar a existncia ou no de Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) e de tica Mdica; conhecer a biblioteca e a organizao do Corpo Clnico; colaborar com o hospital sob avaliao, no sentido de dirimir dvidas, harmonizar procedimentos e conciliar situaes em benefcio da boa assistncia do paciente. c) Relativos ao Exame do Paciente Internado solicitar e analisar os pronturios dos pacientes internados e, por amostragem, visitar

20% desses pacientes ou mais, se a situao exigir; exame do paciente (a depender da exigncia de assim o proceder), o mdico auditor deve, antes de iniciar suas atividades junto ao paciente, identificar-se, informar sua funo e solicitar permisso para execut-la. Caso o paciente no concorde, interromper sua visita e registrar em seu relatrio. Ao exercer essa funo deve-se agir com conscincia e imparcialidade e o que se tiver conhecido por meio de exames e observaes dever guardar sigilo, de acordo com os princpios ticos; no formular, junto ao paciente, familiares, funcionrios do hospital ou qualquer outra pessoa envolvida, comentrios ou crticas sobre a assistncia mdico-hospitalar que est sendo prestada. 5.2-Do Pronturio Mdico-Hospitalar o pronturio mdico-hospitalar um documento referente assistncia mdica prestada ao paciente. Sua anlise deve ser de competncia exclusiva dos mdicos e da equipe de sade. Os profissionais esto sujeitos ao segredo profissional em obedincia aos respectivos cdigos de tica. e) Composio Mnima (Mdulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM n. 396/00 e Resoluo CFM n. 1.638/02) Ficha de Identificao e Anamnese do Paciente; Registro Grfico de Sinais Vitais; Ficha de Evoluo/Prescrio Mdica; Ficha de Consulta de Enfermagem (Cofen/RS 159); Ficha de Registro de Resultados de Exames Laboratoriais e outros mtodos diagnsticos auxiliares; Ficha de Registro de Resumo de Alta; Ficha de Descrio do Ato Cirrgico; Ficha de Descrio do Ato Anestsico; Partograma e Ficha do Recm-Nato; Folha de Dbito do Centro Cirrgico (gasto de sala); Prescrio Dietoterpica assinada e carimbada pelo nutricionista. f) Obrigatoriedade do preenchimento todos os documentos do Pronturio Mdico devero estar corretamente preenchidos com letras legveis, assinados e carimbados; prescrio e evoluo mdica diria, assinada e carimbada; relatrio dirio da prescrio e evoluo de enfermagem, assinado e carimbado; registro dirio dos sinais vitais; descrio dos atos cirrgicos e anestsicos, com letra legvel, assinada e carimbada; dever ser anexada ao pronturio a comprovao do resultado dos exames

complementares. g) Anlise do pronturio mdico-hospitalar Na vigncia das internaes, dentro dos princpios ticos, avaliarem, a evoluo clnica dos pacientes, a propriedade dos exames solicitados e da teraputica instituda, a indicao das cirurgias, bem como compatibilidade entre o tempo de permanncia hospitalar e o Diagnstico, ou quadro clnico apresentado. Analisar detidamente as indicaes tcnicas que motivaram as internaes, principalmente as de emergncia, assim como os relatrios de atos operatrios e boletins de atos anestsicos. Verificar a existncia de assinatura e carimbo do profissional Assistente na prescrio e evoluo diria nos pronturios. Avaliar os registros de enfermagem quanto sua capacidade informativa, controle de sinais vitais, controle de lquidos introduzidos e eliminados, controle da administrao de medicamentos, execuo de tratamentos e curativos. Avaliar a prescrio diettica e sua adequao aos casos especficos. Observar junto a pacientes internados, por amostragem, cuidados dispensados sondas, cateter, drenos, aspiraes e nebulizaes, cuidados na preveno e tratamento de escaras, na administrao de oxignio, na instalao parenteral em perfuso e condies de coletores. Examinar, por amostragem, se a medicao prescrita coincide quantitativa e qualitativamente com a que est sendo administrada. Analisar a propriedade das internaes em UTI e a mobilizao de recursos tcnicos de alto custo. Conferir se est existindo cobrana de complementao, a qualquer ttulo, de pacientes do SUS, contrariando as normas vigentes (Portaria MS/SAS n. 113/97). Verificar se est sendo cobrado TCE (grave com complicaes) cdigo 40.200.00.0 em pacientes com TCE sem complicaes cdigo 40.206.00.9. Observar se, na cobrana de AIH de cirurgia mltipla e politraumatizado, os atos mdicos foram realizados no mesmo ato anestsico. Atentar se est sendo emitida nova AIH quando o correto seria a solicitao de Diria de Permanncia Maior. Verificar se esto sendo cobradas mais de uma aplicao de nutrio parenteral/enteral, por dia. NOTA: a conceituao de uma cirurgia como laparotomia exploradora s deve ser feita quando, aps inciso ampla e explorao abdominal completa, no for possvel estabelecer um diagnstico preciso. h) Dos Procedimentos Mdicos Trata-se de um conjunto de atos mdicos, cuja normatizao define os passos e princpios da assistncia prestada, o que torna a sua observncia obrigatria. Esto,

contidos no documento Mdulo do Hospital editado pela Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS). i) Anlise da AIH x Pronturio aps a Alta A reviso do pronturio mdico-hospitalar aps a alta desenvolvida: de rotina, pela equipe tcnica de auditoria; especial, a partir da anlise de vrios critrios nos hospitais sob auditoria, ou daqueles que apresentem distores ou relatrios de alarme que exijam comprovao. O Pronturio Mdico-Hospitalar constitui-se do registro de todas as informaes sobre o atendimento prestado ao paciente. Considerando isso, o seu contedo reflete a qualidade da assistncia prestada. Visto que o pronturio mdico contm registros importantes da vida nosolgica do paciente, deve ser sempre examinado no seu local de arquivo (nas dependncias do prestador de servio), a no ser nas situaes excepcionais. H parecer do CFM preconizando essa atitude (Resoluo CFM n. 1.614/2001). A anlise da AIH x Pronturio representa importante atividade na auditoria. Envolve a participao de vrios profissionais de sade, exigindo a definio de funes em cada fase de sua elaborao, para que possam ser atingidos os objetivos propostos. Os objetivos dessa sistemtica de anlise so: avaliar a propriedade, eficincia, eficcia e qualidade dos servios prestados; verificar a observncia dos procedimentos frente aos padres, parmetros, indicadores e critrios estabelecidos; obter subsdios para a elaborao ou reformulao das necessidades de cobertura da assistncia hospitalar; identificar e documentar distores e permitir que sejam propostas medidas corretivas. j) Laudo Mdico para Emisso de AIH o instrumento para solicitao de internao do paciente em hospitais integrantes do SIH/SUS, sem o qual nenhuma AIH poder ser emitida. Seu preenchimento integral deve ser feito com clareza, de modo a permitir que o rgo emissor (at mesmo o auditor) tenha uma viso do quadro do paciente, o mais prximo possvel da viso do mdico-assistente. k) Laudo Mdico para Solicitao de Procedimentos Especiais o documento para solicitao de procedimentos especiais, devendo ser preenchido pelo mdico-assistente, de forma correta e clara, e autorizado pelo diretor clnico ou pelo rgo gestor, a critrio deste. l) Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) o documento hbil para identificar o paciente e os servios prestados sob regime de internao hospitalar. Fornece informaes para o gerenciamento do Sistema de

Informaes Hospitalares. por meio desse documento que os hospitais, profissionais, Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) recebero pelos servios prestados ao usurio. m) Entendendo uma AIH Para melhor compreenso desse formulrio, dividimos uma AIH em cinco quadros: Dados de Identificao do Hospital; Dados de Identificao do Paciente; Dados de Internao; Procedimentos Especiais; Atos Mdicos. n) Tipos de AIH AIH Identificao - 7 (Formulrio) ou Meio Magntico emitida exclusivamente pelos rgos emissores, com numerao prpria, primpressa, em duas vias: a primeira via ser levada ao hospital, pelo paciente ou responsvel, no caso de internao eletiva, e a segunda via ser arquivada no rgo emissor. Nos casos de urgncia, o laudo de emisso de AIH preenchido pelo hospital e encaminhado ao rgo emissor (gestor) para autorizao. AIH Identificao - 1 (Meio Magntico) o documento que fornece as informaes sobre a internao do paciente. Espelho de AIH a cpia em papel da AIH-1, emitida em uma via, devendo ser assinada e carimbada pelo diretor clnico e anexada ao pronturio mdico do paciente, sendo sua emisso obrigatria. Facilita os trabalhos de auditoria quando confrontados os dados no pronturio mdico com os procedimentos cobrados Portarias MS/SAS n. 92/95 e n. 304/2001. AIH Identificao - 5 (Longa Permanncia) utilizada para identificar casos de longa permanncia do paciente nas especialidades de psiquiatria e paciente sob cuidados prolongados e internao domiciliar geritrica de mdia e longa permanncia. Autorizada permanncia do paciente pelo rgo Gestor, o hospital dever emitir a AIH-5, que receber a mesma numerao da AIH-7 que deu origem internao, devendo ser anexada ao pronturio mdico. o) Durante a reviso dos pronturios deve ser verificado se: o quantitativo de pronturios, apresentados para a auditoria, confere com a quantidade de AIH pagas no processamento que est sendo analisado; o nome do paciente da AIH-7 o mesmo do pronturio e da AIH Simulada; os dados constantes no Espelho da AIH conferem com os do Relatrio

Demonstrativo de AIH Pagas e/ou Relao de AIH Pagas RD (alto custo, procedimento realizado, atos profissionais, SADT, AIH de cirurgia mltipla, politraumatizado, AIDS, Procedimentos Seqenciais de Neurocirurgia, outros); o preenchimento do laudo mdico est correto; as unidades apresentam os pronturios mdicos de acordo com as normas vigentes, ou seja, o mnimo necessrio; em caso de implante de produtos radiopacos, se existe controle radiolgico pr e ps-operatrio, com identificao do paciente e data; o cdigo e a quantidade de material lanado no Espelho da AIH correspondem ao que foi utilizado no paciente; o nmero da nota fiscal lanado no Espelho da AIH corresponde compra do material que foi utilizado; a solicitao de OPM est devidamente preenchida e autorizada pelo diretor clnico ou pelo gestor, a critrio deste; h cobrana de diria de UTI at o dia da alta do paciente, exceto nos procedimentos dos grupos 76.100.09.0, 77.100.06.9,77. 100.05.0, 77.100.08.5, 81.100.08.6, 82.100.03.9, 89.100.01.8 e 90.100.01.8, bito, transferncia e recuperao; existe justificativa do mdico-assistente, no caso de mais de trs dirias de UTI e se a mesma est autorizada pelo diretor clnico, ou pelo gestor, a critrio deste; as indicaes de internaes em UTI atendem aos critrios estabelecidos em atos normativos do Ministrio da Sade; as unidades assistenciais esto solicitando realmente a permanncia a maior, ou se esto emitindo nova AIH; os exames realizados, quando o paciente est internado, esto sendo cobrado no SIA/SUS, o que caracteriza duplicidade de pagamento; a escala de planto dos pediatras e neonatologistas, confrontando com o nome do profissional que prestou o atendimento na sala de parto, segundo o pronturio mdico; percentual de parto normal e cesariana nos Hospitais Amigos da Criana; o perodo de internao constante no pronturio mdico o mesmo que est sendo lanado no Espelho da AIH; taxa de cesariana; de alto custo (tomografia, nutrio parenteral/enteral, estudos Hemodinmicos, vacina anti-RH; arteriografias, neuroradiologias, hemoterapia, quimioterapia, dilise peritonial, fatores de coagulao, ciclosporina, exosangineotransfuso, estreptoquinase, estudo letrofisiolgico, hemodilise, diria de recm-nato, diria de acompanhante, etc.), ou seja, todos os procedimentos cujos cdigos iniciam com 92 at 99; a pertinncia das cobranas nas AIH de politraumatizado, cirurgia mltipla, procedimentos seqenciais em neurocirurgia, AIDS, cirurgia mltipla em pacientes com leso labiopalatais,

Cirurgia plstica corretiva seqencial em pacientes psgastroplastia, procedimentos seqenciais da coluna em ortopedia e busca ativa de doador de rgos e tecidos, conforme normas especficas para cada tipo de AIH; as unidades assistenciais esto solicitando mudana de procedimento, conforme normas vigentes, ou se esto emitindo nova AIH; as unidades assistenciais esto cumprindo as exigncias das respectivas portarias e se os lanamentos nas AIH esto de acordo com as normas vigentes, quando se tratar de hospital- dia (AIDS; psiquiatria; geriatria; intercorrncias aps transplante de medula ssea; procedimentos cirrgicos, diagnsticos ou teraputicos e fibrose cstica); as unidades assistenciais esto cumprindo as exigncias das portarias, nas internaes de psiquiatria e paciente sob cuidado prolongado e domiciliar. p) Distores Mais Comumente Encontradas Enumeramos as principais distores encontradas por documento analisado. Laudo Mdico: laudo mdico incompleto, insubsistente, ilegvel e com rasura inicial; repetio de palavras, na mesma ordem, para descrever sinais e sintomas, em laudos diferentes. AIH e Pronturio: cobrana de procedimentos de maior valor; cobrana de parto/cesariana com assistncia ao recm-nato, sem a presena do pediatra/neonatologistas na sala de parto; cobrana de material radiopaco, sem a devida comprovao radiolgica; documentos mdicos ilegveis, incompletos e/ou com rasuras; inexistncia de impressos prprios aos registros de enfermagem; ausncia de exames complementares; inexistncia de ficha de anestesia, relatrio cirrgico ou com dados insubsistentes; registros de enfermagem inexistentes, incompletos e/ou executados por pessoas no exerccio ilegal das aes de enfermagem; inexistncia de ficha do berrio; inexistncia, ausncia e/ou preenchimento incompleto da ficha do RN no berrio; ocupao do mesmo leito por mais de um paciente no mesmo perodo de internao; realizao simultnea de cirurgias na mesma data/hora/sala/ profissional; inexistncia de Espelho de AIH anexado ao pronturio, em desobedincia s Portarias MS /SAS n. 092/95 e n. 304/2001; internaes indevidas, irregulares e/ou desnecessrias na UTI; tempo extremamente curto nos intervalos cirrgicos, na mesma sala e na mesma data; realizao de anestesia simultnea, pelo mesmo profissional;

 discrepncia entre o relatrio da enfermagem e do mdico; atos profissionais simultneos no mesmo hospital e/ou em hospitais diferentes para o mesmo profissional; inexistncia de solicitao e/ou autorizao de procedimentos especiais em laudo especfico; pronturio inexistente; diagnstico incompatvel com o quadro clnico apresentado; tratamento no compatvel com o quadro clnico apresentado; internaes desnecessrias; recursos teraputicos insuficientes ou inadequados; internaes de pacientes em carter de urgncia/emergncia,quando o quadro eletivo; pacientes tidos como internados, mas no encontrados no hospital; alto ndice de cesariana; cobrana indevida de cirurgia mltipla, politraumatizado e AIDS; cobrana de OPM, cujo cdigo diferente do utilizado; uso indevido do CPF cobrana de atos mdicos no CPF do profissional cadastrado sendo realizados por terceiros; cobrana de exames complementares inexistentes no pronturio; cobrana de atos mdicos de pacientes fictcios; preenchimento incompleto da identificao do paciente e do endereo; divergncia na identificao entre o laudo e a AIH; emisso indevida de mais de uma AIH para o mesmo paciente; cobrana de complementaridade a qualquer ttulo, contrariando a Portaria MS/SAS n. 113/97; Cobrana na AIH de exames realizados com data anterior internao. cobrana indevida de auxiliar cirrgico sem a devida anotao; mudana de procedimento sem solicitao e autorizao; emisso de AIH para paciente particular ou assistido por plano de sade do prprio hospital ou de outras instituies; cobrana de atos no realizados; divergncia entre o Demonstrativo de AIH Pagas/Relao de AIH Pagas e o Espelho de AIH; alta melhorada na AIH, constatando-se bito ou permanncia no pronturio; cobrana de partos em CPF de profissional mdico, sendo os partos realizados por parteiras; cobrana de material em AIH de outro paciente.

5.3-Auditoria Operativa Ambulatorial Trata do trabalho de verificao da prestao da assistncia ambulatorial, por meio da organizao e dos servios oferecidos.

5.3.1-Organizao Ambulatorial Ao avaliar esse aspecto, verifica-se toda a estrutura e organizao da Unidade Prestadora de Servio. Para tanto, utiliza-se o documento de orientao de trabalho, que o Roteiro de Visita Ambulatorial. A perfeita caracterizao da funcionalidade do ambulatrio depender da aplicao desse roteiro de forma correta e com discernimento. Avaliar a disponibilidade de recursos humanos, materiais e fsicos, verificando 5.3.2- Aspectos Relativos Estrutura/Funcionalidade Inclusive: Se h setores da unidade que apresentam demanda reprimida; a capacidade da unidade para a realizao dos procedimentos e servios cadastrados; as condies fsicas da unidade em relao ao alojamento dos pacientes nos atendimentos de consultas com observao; o cumprimento das normas especficas nos procedimentos de alta complexidade; se h cobrana de taxas no atendimento, principalmente quando se tratar de ambulatrio do hospital; a hierarquizao e regionalizao da rede; a referncia e contra-referncia; a distribuio de medicamentos; as aes de vigilncia sanitria; a jornada de trabalho dos profissionais x produtividade; o sistema de marcao de consultas. Existncia ou no de central de marcao; se esto sendo observadas as normas tcnicas para conta, processamento e transfuso do sangue, componentes e derivados, estabelecidas na RDC ANVISA n. 153, de 14/6/2004; o quantitativo de atendimentos resolutivos e os encaminhamentos para outras unidades com os respectivos motivos; a existncia de equipamentos ociosos ou desativados e respectivas causas; se est garantida a assistncia ao paciente, aps sua alta, caso o mesmo apresente complicaes durante as 24 horas seguidas do ato cirrgico; se a unidade garante suporte hospitalar para os casos que eventualmente

necessitem de internao, em conseqncia de intercorrncias de cirurgias ambulatoriais. 5.4- Aspectos Relativos Qualidade e Satisfao do Usurio Verificar se h filas, as condies da sala de espera, o tempo de espera e as condies de higiene das instalaes sanitrias. Entrevistar o usurio utilizando a escolha aleatria, para identificar o grau de satisfao do mesmo. Para tal, necessria a elaborao de um roteiro prvio. Observar se h marcao prvia de consultas e os respectivos Prazos. Examinar, por amostragem, se os registros dos atendimentos esto completos, com toda descrio do atendimento e o funcionamento do servio de arquivo desses documentos. Aferir aleatoriamente o tempo de durao das consultas. Na Terapia Renal Substitutiva, observar o cumprimento do Regulamento Tcnico conforme Portaria MS/SAS n. 211/04 e a RDC ANVISA n. 154/04. Se o servio obedece s especificaes exigidas pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN) e a validade de seus certificados. As condies de armazenamento dos produtos radioativos e a proteo ambiental. Possibilita o fornecimento, de modo agregado, da quantidade de servios realizados por ms de competncia emitido em trs vias, ou em 5.5- Aspectos Relativos Anlise dos Documentos de Atendimento e Outros Instrumentos para Consulta a) BPA Boletim de Produo Ambulatorial Meio magntico, dividido em trs blocos: Dados Operacionais; Servios realizados; Formalizao. b) Ficha Clnica de Atendimento Individual Sua anlise permite verificar: compatibilidade entre procedimento cobrado e o efetivamente realizado; compatibilidade entre diagnstico/sexo/idade; procedncia da cobrana como procedimento ambulatorial; compatibilidade entre exames complementares e terapia ou diagnstico; codificao correta efetuada pelo profissional assistente; avaliao dos programas especiais, onde houver; cobrana indevida de SADT em procedimentos onde esses exames e/ou terapias j estejam includos no custo;

 cruzamento de informaes entre SIA e SIH quando se tratar de unidade hospitalar; a pertinncia da cobrana das aes no mdicas, procedimentos odontolgicos, procedimentos mdicos e demais servios; a comprovao das requisies de SADT; comprovao das requisies de exames de alta complexidade. As Requisies de Exames Auxiliares de Diagnose e Terapia (SADT) devem contemplar os dados correspondentes identificao do paciente e do requisitante. A requisio de SADT no equivale execuo do atendimento. Sua comprovao se dar com a anexao do resultado Ficha de Atendimento. As Requisies de Exames Especializados, alm de contemplar os dados mencionados acima, devem conter a identificao da unidade e a justificativa para indicao do exame. c) Relatrio Demonstrativo de Apac Magntico Sua anlise permite checar: a compatibilidade entre o procedimento cobrado e o efetivamente Realizado; a pertinncia da cobrana dos procedimentos considerados secundrios (no autorizados na Apac Formulrio). d) Visita Domiciliar por Profissional de Nvel Mdio Verificar se as aes executadas durante a visita esto sendo indevidamente computadas parte, pois as mesmas j esto consideradas no valor total dos procedimentos. Verificar se as visitas esto sendo documentadas em relatrios contendo: nome, endereo, data da visita, procedimentos realizados e assinatura do profissional que as realizou. e) Visita de Inspeo Sanitria Deve ser considerado um procedimento por visita efetuada, independente do nmero de tcnicos participantes e do tempo decorrido. Verificar se as visitas esto sendo devidamente documentadas contendo: objetivo, durao, local visitado, tipo de estabelecimento, data, medidas adotadas na constatao de irregularidades e assinatura do(s) responsvel (is). f) Atendimento por Profissionais de Nvel Mdio Verificar se a nebulizao no est sendo registrada no BPA, como atendimento de fisioterapia em patologia respiratria. Verificar se, na retirada de pontos, a cobrana est sendo feita pela totalidade de pontos, no devendo ocorrer cobrana por ponto realizado. Verificar, no lanamento de procedimentos curativos, se a cobrana est sendo feita por curativo realizado.

 O procedimento Administrao de Medicamentos consiste no ato da administrao de medicamentos, independente da quantidade administrada, prescritos nas consultas/Atendimentos. Verificar se esto lanando, corretamente para cobrana, os cdigos 01.022.01.6 Administrao de Medicamentos em Especialidades Bsicas, ou 07.031.01.7 Administrao de Medicamentos em Consultas/Atendimentos Especializados e de Alta Complexidade. g) Atividade Executada por Agente Comunitrio de Sade Verificar se est implantado o Sistema de Informaes do PACS e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente. Verificar se esto sendo cumprido o parmetro de no mnimo 400 e no mximo 750 pessoas. Verificar o cumprimento de instruo e superviso aos agentes, por enfermeira do programa, para o aperfeioamento e acompanhamento das atividades. Verificar se observado o parmetro de, no mximo, 30 agentes por enfermeira. Verificar o cumprimento das normas e diretrizes do programa. h) Consulta Mdica Diferenciada/Assistncia ao Parto sem Distcia, pelo Mdico da Unidade de Sade da Famlia So procedimentos especficos da Estratgia Sade da Famlia (SF). Verificar: se a composio da equipe obedece exigncia mnima de: um mdico, um enfermeiro e outros seis componentes, entre agentes comunitrios e tcnicos de enfermagem; cumprimento do parmetro de no mnimo 2.400 e no mximo 4.500 pessoas atendidas por equipe; se esto sendo realizadas avaliaes para aferir: alteraes efetivas do modelo assistencial, satisfao do usurio, satisfao dos profissionais, qualidade do atendimento, desempenho da equipe e impacto nos indicadores de sade; se est implantado o Sistema de Informaes especficas da Ateno Bsica (SIAB) e se o mesmo vem sendo alimentado mensalmente. 5.6-Atendimento Odontolgico (Grupo 03 e Grupo 10) a) Procedimentos Coletivos (03.011.01-1) O Procedimento Coletivo computado por cliente/ms. Verificar: se cumpre o que est descrito na PT MS/GM/ n. 1.230/99. se esto sendo realizados pelo menos 25 bochechos/ano para que haja eficincia do bochecho, tendo em vista que o ano tem 52 semanas ou se est sendo utilizado outro mtodo alternativo na aplicao do flor; se ocorre seleo prvia dos participantes,

cadastro e acompanhamento de todo o grupo durante o programa; se elaborado no final de cada perodo (um ano) relatrio com a avaliao epidemiolgica de cada grupo submetido aos procedimentos coletivos; se a unidade identifica os participantes do programa ao longo do ano, por meio de relao nominal por grupo, a qual Dever ficar disposio do Controle e Avaliao; se h parceria da Secretaria de Sade com a Secretaria de Educao. b) Procedimento Individual O exame clnico dever ser considerado somente na primeira consulta (atendimento inicial), sendo necessrio completar o perodo de um ano para realizao de novo exame para o mesmo paciente. Verificar se os dados da Ficha Clnica so transcritos para o Mapa de Produo Diria ou Boletim Dirio de Atendimento Odontolgico o qual, consolidado, informar a produo diria da unidade. Examinar se est sendo preenchida corretamente a Ficha Clnica Odontolgica, em todos os seus campos. Averiguar se o quantitativo de insumos, equipamentos e instrumental compatvel com o desenvolvimento das aes. Observar se os procedimentos endodnticos esto com comprovao radiolgica (mnimo duas). 5.7- Consulta Mdica (Grupo 02 e Grupo 07) Verificar, no Boletim de Atendimento, os exames solicitados e a teraputica prescrita. A simples verificao de resultados de exames auxiliares e resultados teraputicos, decorrentes de consultas, no podem ser considerados como uma nova consulta. Todas as consultas de urgncia e emergncia em hospitais devem ser cobradas como 07.011.04.0, desde que a unidade esteja cadastrada pelo menos como servio/classificao 21/90 atendimento urgncia e emergncia em clnica mdica e as atividades profissionais 15 e 58, clnico geral e plantonista, respectivamente. Toda consulta mdica que gerar internao dever ser cobrada na AIH e no no BPA. a) Consulta Mdica com Terapia O registro desse procedimento no BPA s deve ser feito quando for utilizado recurso teraputico imediatamente aps a consulta. O fornecimento de medicao ou a prescrio no caracterizam a consulta mdica com terapia. Exemplo: paciente consultado e prescrita uma srie de oito nebulizaes, sendo que a primeira feita imediatamente aps a Consulta. Nesse caso, dever ser cobrada a consulta e mais

uma sesso de nebulizao. As demais sete nebulizaes sero cobradas como Atendimento por Profissional de Nvel Mdio. b) Administrao de Medicamentos (07.031.02.5) Consiste no ato de administrar medicamentos, por paciente, independente da quantidade de medicao administrada, prescritos nas consultas/atendimentos especializados e de alta complexidade (PT MS/GM n. 1.230, de 14/10/99). c) Administrao de Medicamentos (01.022.01.6) Consiste no ato de administrar medicamentos, por paciente, independente da quantidade de medicao administrada, prescritos nas consultas/atendimentos em especialidades bsicas (PT MS/GM n. 1.230, de 14/10/99). d) Atendimento Clnico com Observao at 24 horas (07.011.01.6) Que impliquem em observao prolongada de no mnimo4 at 24 horas e terapia, inclusive parenteral (PT MS/GM n. 1.230, de 14/10/99). Verificar: se a unidade dispe de leito especfico para observao; se h registros de enfermagem, como: sinais vitais, controle de gotejamento de soro, medicao administrada com vias e locais utilizados, eliminaes; se h registro da evoluo clnica do paciente e sua permanncia em observao de, no mnimo 4 horas e no mximo at 24 horas; se o percentual (%) desse atendimento em relao s consultas obedece ao parmetro estabelecido na programao; se no foi emitida AIH para esse tipo de atendimento; no h necessidade da UPS estar cadastrada com o servio de urgncia/emergncia para a cobrana desse procedimento. e) Consulta Mdica Pr-Natal Constatar se na consulta pr-natal est sendo cumprida a rotina padronizada para consulta pr-natal, como: verificao da presso arterial, exame especular, quando necessrio, medio do fundo do tero, peso, ausculta dos batimentos cardiofetais, palpao, percusso e solicitao dos exames complementares de rotina. Nos municpios que recebem incentivos assistncia pr-natal (componente I), verificar se est sendo cumprida a realizao dos procedimentos estabelecidos nos artigos 4. e 8., item 4, da Portaria MS/GM n. 570, de 1./6/2000. Os pagamentos dos procedimentos 07.071.02.7 e 07.071.03.5 so efetuados por meio do BPA, custeados pelo FAEC e considerados procedimentos estratgicos do Ministrio da Sade. f) Fornecimento de DIU e Diafragma No atendimento clnico para indicao e fornecimento do diafragma ou fornecimento e insero de DIU, vedado o lanamento no BPA associado consulta mdica.

5.8-Procedimentos Ortopdicos (Grupo 09) No valor do procedimento esto includos as consultas e os exames radiolgicos (PT MS/GM n. 1.230, de 14/10/99). Verificar se h cobrana de raios-X no BPA, considerada indevida por estar contemplada nos procedimentos ortopdicos, A realizao de curativo + fratura pode ser cobrada quando em segmentos diferentes. a) Consulta Ortopdica com Imobilizao Provisria (07.012.37.3) No valor do procedimento esto includos as consultas e os exames radiolgicos (PT MS/GM n. 1.230, de 14/10/99). O atendimento realizado pelo ortopedista, caso o paciente no necessite de imobilizao provisria, deve ser considerado consulta mdica, cdigo 07.012.26.8 ou 07.011.04.0, quando o atendimento for realizado na emergncia de uma unidade hospitalar. considerada consulta ortopdica com tratamento provisrio, quando realizado exame clnico, radiolgico e/ou terapia medicamentosa, com obrigatria imobilizao provisria, inclusive se utilizada a tala gessada. Pode cobrar esse procedimento o estabelecimento de sade que possui atividades profissionais cadastradas em: 15 (clnica geral/medicina interna), 33 (ortopedista), 36 (pediatra), 58 (plantonista), 59 (mdico do psf) e 74 (mdico sade comunitria). Conforme Portaria MS/SAS n. 10, de 20/1/97, quando houver reduo de fratura ou luxao e imobilizao provisria com uso de tala gessada, ser cobrado o cdigo do tratamento correspondente ao seguimento. Na ocasio da substituio do aparelho provisrio por aparelho gessado completo, dever ser cobrado com o cdigo correspondente reviso com troca de gesso. 5.9-Oftalmologia Consulta/Procedimento/Diagnose (Grupo 17) A consulta oftalmolgica consiste de Anamnese, inspeo, refrao, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, se independente da quantidade de exames realizados. Verificar se os laudos radiolgicos comprobatrios do diagnstico esto anexados ao documento de atendimento. Verificar se os exames esto devidamente identificados com nome ou nmero de registro do paciente e data da realizao. P torto congnito dever ser cobrado no cdigo 09.042.06.7, sendo que o valor se refere apenas ao tratamento de um p.

 A ruptura de tendo dever ser cobrada com o cdigo 08.062.12.9 tenorrafia. Quando for realizada mais de uma imobilizao provisria, em segmentos diferentes, paga-se o quantitativo realizado. Talas gessadas e velpeau no gessados devero ser cobradas como 07.012.37.3 consulta ortopdica com imobilizao provisria. Ratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumrio da motilidade ocular e sensocromtico. A fundoscopia faz parte da consulta oftalmolgica e est includa no valor desta. A tonometria de aplanao procedimento binocular e poder ser realizada fora da consulta em acompanhamento. Em diagnose oftalmolgica os procedimentos so remunerados como binoculares, ressalvando-se que quando ocorrer solicitao especfica para que o paciente seja submetido diagnose indicada para um s olho, sendo, nesses casos, o valor do ressarcimento, igual ao da Tabela de Procedimentos do SIA/SUS, aprovada pela Portaria MS/GM n. 1.230/99. a) So procedimentos binoculares: estesiometria, gonioscopia, medida de ofuscamento e contraste, potencial de acuidade visual, teste de Schirmer, teste de viso de cores; checkup de glaucoma, curva tensional diria, teste de provocao de glaucoma; checkup de estrabismo, teste enzimtico de lgrimas, teste para adaptao de lentes de contato; ceratoscopia computadorizada com grfico, eletrooculografia, eletroretinografia; retinografia fluorescente, teste do fsforo radioativo; exerccio ortptico. Os procedimentos acima devem ser acompanhados do respectivo laudo ou resultados de exame, por ocasio da cobrana. b) So procedimentos monoculares: campimetria instrumental com grfico, oftalmodinamometria, paquimetria ultrassnica, potencial evocado, retinografia colorida e teste de adaptao de viso subnormal; Biometria ultrassnica, mapeamento da retina, microscopia especular da crnea; ecografia ocular ou de rbita; betaterapia; injeo subconjuntival; capsulotomia a yag laser, fotocoagulao a laser (por aplicao), fototrabeculoplastia a laser, iridotomia a laser, sinequilise a yag laser, vitrilise a yag laser; injeo intravtreo;

 a acuidade visual a laser, quando realizada, tambm considerada procedimento monocular. Os procedimentos acima devem ser acompanhados dos respectivos laudos. Ecografia ocular em pr-operatrio de catarata senil no deve ser realizada e a cobrana no pode ser solicitada, pois no se admite como exame pr-operatrio, exceto quando ocorre fator estranho ao processo senil, como trauma, inflamao intraocular severa, o que deve ser previamente justificado. Nos procedimentos de fotocoagulao a laser deve haver um intervalo mdio de 3 a 4 dias entre uma sesso e outra, quando for necessrio mais de uma sesso. Esses casos devem ser justificados previamente chefia tcnica sem o qual no podero ser pagos. Tambm dever estar anexado o mapeamento da retina, a retinografia e a retinografia fluorescente. Em hospitais que dispem de servio de atendimento de urgncia em oftalmologia, cadastrados no SUS, s podero ser cobrados como procedimentos de urgncia: a) corpo estranho; b) processos inflamatrios de aparecimento sbito; c) queda repentina da acuidade visual; d) acidentes com leses oculares. Para esses atendimentos dever ser preenchida a guia de atendimento Mdico de urgncia. Exames como: refrao, controle de diabetes, controle de fotocoagulao Controle de ps-operatrio, campimetria, controle de glaucoma, checkup de estrabismo, teste de viso subnormal no caracterizam atendimentos de urgncia e no devero ser cobrados. Esses procedimentos devem ser realizados em ambulatrio, com Requisies corretamente preenchidas, acompanhados de indicaes Clnicas e laudos conclusivos, para serem autorizados pelo gestor. Quando ocorrer mais de uma interveno cirrgica, por diferentes vias de acesso, devero ser cobrados todos os atos realizados. Nos pedidos de cirurgia e nos relatrios de procedimentos, dever haver referncia explcita a qual olho vai ser operado ou sobre o qual se far algum procedimento, sob pena de glosa. Sempre preencher corretamente os campos de informao da guia de solicitao de atendimento ou da requisio de exames/procedimentos. O cdigo usado para retirada de corpo estranho da crnea 08.141.13.4 6-Clculo da Impugnao

Formulrio autorizado e o Relatrio Demonstrativo de Apac II Meio Magntico Correspondente para fins de consulta da auditoria.

7-Observaes Importantes a) Cobranas A utilizao da AIH assegura a gratuidade total e dever ser sugerida glosa total nas internaes em que se observe qualquer tipo de complementao por parte do paciente e/ou planos de sade. b) Hospitais Filantrpicos A caracterizao de um hospital como filantrpico concede-lhe determinadas isenes tributrias o que, em suma, significa maior aporte financeiro quela instituio por parte dos cofres pblicos. c) Pronturios Todo pronturio mdico dever ser arquivado no mnimo por 20 anos e, nos casos de hospitais maternidade, os pronturios de parto devero ser arquivados por 21 anos, conforme estabelecido no Estatuto da Criana e do Adolescente. Decorrido esses prazos, os originais podem ser substitudos por mtodos de registro capazes de assegurar a restaurao plena das informaes nele contidas Resoluo do CFM n. 1.639, de 10/7/02. d) Em relao responsabilizao dos gestores: d.1 A direo do hospital responder civil e criminalmente pelas informaes contidas nos meios magnticos que possam gerar pagamentos indevidos, alm das penalidades administrativas previstas para o hospital, cabendo ao gestor do SUS adotar as medidas para o cumprimento deste item (art. 5. da PT MS/SAS n. 134, de 22/8/94. d.2 A Portaria MS/SAS n. 54, de 20/3/96, em seu item 7. estabelece: O rgo emissor de AIH e os mdicos autorizadores de sua emisso, bem como o gestor, respondem legal e administrativamente, pela veracidade das informaes contidas no quadro I da AIH (rgo Emissor). (BRASIL, 1996, item 7.). d.3 A PT MS/SAS n. 134/94, de 22/8/94; o artigo 37, pargrafo 6. da Constituio de 1988; a Resoluo CFM n. 1.342, de 8/3/91, e Clusula Contratual do Contrato assinado entre o gestor e o prestador de servio tambm dispe sobre as responsabilidades a serem cobradas dos gestores. d.4 O pargrafo 6. do art. 37 da Constituio da Repblica diz: As pessoas jurdicas de direito privado, prestadores de servios pblicos, respondero pelos danos que seus agentes, nessa qualidade, causarem a terceiros, assegurado o direito de

regresso contra o responsvel nos casos de dolo ou culpa. (BRASIL, 1988, art. 37, pargrafo 6.).