TERMO DE CONSENTIMENTO DE ESCOLHA E ENTREGA DE PRÓTESE

Dados pessoais:
Paciente:
Ficha:
Profissional: Data:___/___/___

1º. CONSULTA INICIAL

1. Estou ciente de que a prótese é objeto personalizado, ou seja, após início do processo no laboratório, mesmo que eu não
retirar no prazo acordado, sou obrigado(a) a pagá-la, vez que só poderá ser utilizado pela minha pessoa.
2. Declaro que o dentista me apresentou a escala de cores e que em conjunto com ele escolhi a cor
__________________.
3. Declaro que me foram informados os tipos de prótese aplicados ao meu caso, sendo que eu escolho
a prótese assinada abaixo:

( ) Provisória confeccionada até a definitiva ficar pronta.

( ) Resina Nacional, custo menor, estética e durabilidade inferior.
( ) Intermediária (dentes importados). Custo acessível estética e durabilidade superior a Nacional.
( ) Caracterizada com Dente Importado e Resina Importada. Maior investimento, estética muito
próxima ao dente natural, durabilidade maior.
( ) Metálica, totalmente metálica estética inferior.
( ) Veneer, metal com resina nas partes expostas do dente.
( ) Metalo Plástica, metal com revestimento de resina.
( ) Porcelana Pura, oca e em porcelana, (não possível em mais elementos).
( ) Metal Cerâmica, metal com revestimento de porcelana.
( ) Inceram, oca de porcelana com base de Inceram.

4. Declaro que estou ciente de que o prazo de entrega depende da complexidade do caso e do laboratório que é terceirizado,
que não há previsão exata do dia da entrega, vez que são necessárias várias moldagens, provas e ajustes.

___________________________________
Assinatura

2º. PROVA DE DENTES NA PRÓTESE TOTAL E REMOVÍVEL ( MONTADO EM CERA).

Declaro que provei a prótese e aprovo os seguintes requisitos articulação,mordida, estética, alinhamentoe cor; e ainda
que estou crto que todos os ajustes necessários para confecçao final foram feitos e que após esta consulta a prótese será
enviadaao laboratório para acrilização e que não há mais como alterar a prótese.

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Assinatura
3º. PROVA DA APLICAÇÃO DA PORCELANA NA PRÓTRESE PARCIAL FIXA
Declaro que provei, a prótese parcial fixa e aprovo os seguintes requisitos, articulação, mordida, estética, alinhamento e
cor; e ainda que estou ciente que todos os ajustes necessários para confecção final foram feitos e que após esta conuslta
a prótese fixa será enviada ao laboratório para aplicação do glaze e que não há mais como alterar a prótese.

4º. ENTREGA
Declaro que retireia prótese nesta data ____/___/___ Assinatura ________________________________________

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