Apostila Asma

PEDIATRIA Prof.
Lígia Modelli|Asma 2
APRESENTAÇÃO
PROF. LIGIA
MODELLI
Olá, Doutor(a), como você está?
É uma honra estar aqui e poder colaborar com sua
preparação para enfrentar as provas de Residência Médica!
Já estive do outro lado da tela e sei que um material
bem elaborado e uma boa didática aumentam as chances de
aprovação de qualquer candidato. Por isso, eis minha missão:
oferecer um conteúdo de qualidade para que você consiga
passar na Residência dos seus sonhos.
Minhas aulas serão dinâmicas, atualizadas, com resumos
ao fim de cada tema, sempre com o objetivo de prepará-lo para
todo e qualquer tipo de avaliação. Estude focado, faça seus
próprios resumos, anotações, mapas mentais e tudo o que for
necessário para absorver todo o conteúdo que veremos. E conte
comigo, estou aqui para auxiliá-lo.
O tema de hoje será: asma. Ele é super relevante nas
provas de Residência e está no top 10 da pediatria. Portanto,
tem muita chance de aparecer em sua prova. Garanto que, se ler
o material a seguir com atenção, você será capaz de responder
qualquer pergunta sobre asma. Nenhuma banca examinadora
será capaz de tirar esse ponto de você!
Estratégia
MED
PEDIATRIA Prof. Lígia Modelli|Asma 3
Confira abaixo o Top 10 de temas em provas de Pediatria:
TOP 10 DA PEDIATRIA
1º Imunizações
2º Pneumonia
3º IVAS
4º Aleitamento materno
5º Doença Exantemática
6º Asma
7º Infecções Congênitas
8º DNPM
9º Icterícia
10º Crescimento
Legenda: IVAS – infecção de vias aéreas superiores; DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor.
@draligiamodelliped
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
PEDIATRIA Prof. Lígia Modelli|Asma 4
“Professora Lígia, e em relação aos subtópicos, quais são os mais ‘’cobrados’’ pelas provas de Residência Médica?” Venha
comigo e veja a distribuição no gráfico abaixo:
ESTATÍSTICA ASMA
4%
11%
5%
36%
10%
6%
10% 18%
16%
Tratamento Exacerbado Tratamento Manutenção
Diagn./ DD Classiﬁcação da Exacerbação
Classiﬁcação Controle Lactente Sibilante
Outros Q.C
No subtópico “outros’’, encaixamos questões que abordam, especificamente: o uso de dispositivos inalatórios; as causas de
exacerbação de asma; a classificação de gravidade de asma; os fatores de risco para asma fatal; fisiopatologia e fatores ambientais.
Logo, futuro Residente, vamos focar em classificação, diagnóstico e tratamento.
Preparado? Eu estou!
Aproveito para convidá-lo a seguir meu Instagram. Ali, você terá acesso a muitas dicas legais e conteúdos de qualidade. Por lá
também poderemos conversar e trocar ideias. Ah, e vale a pena seguir o Instagram do Estratégia MED, que está recheado de ótimos
professores esperando por você!
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Estratégia
MED
PEDIATRIA Asma Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 EPIDEMIOLOGIA 7
3.0 PATOLOGIA 9
3 .1 FENÓTIPOS DA ASMA 13
4.0 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA ASMA 14

5.0 FATORES DESENCADEANTES DE BRONCOESPASMO 16
6.0 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 18
6 .1 SINTOMAS 18
6 .2 EXAME FÍSICO 20
6 .3 DIAGNÓSTICO PARA CRIANÇAS COM IDADE ≥ 6 ANOS 21
6.3.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 21
6.3.2 OUTROS TESTES 24
6 .4 DIAGNÓSTICO PARA AS CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS 25
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 27

8.0 AVALIAÇÃO DA ASMA 30
8 .1 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS ≥ 6 ANOS 30
8 .2 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS < 6 ANOS 32
9.0 TRATAMENTO 36
9 .1 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA CONTROLAR OS SINTOMAS E REDUZIR OS RISCOS - TRATAMENTO
DE MANUTENÇÃO DA ASMA 38
9.1.1 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 38
9.1.2 SABA (BETA2 AGONISTA DE CURTA AÇÃO) 40
9.1.3 LABA (BETA2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO) 40
9.1.4 ASSOCIAÇÃO DE BUDESONIDA COM FORMOTEROL 40
9.1.5 ANTAGONISTA DO RECEPTOR DE LEUCOTRIENO 40
9.1.6 OUTRAS MEDICAÇÕES 41
Prof. Lígia Modelli| Curso Extensivo | Julho 2021 5

MED
9 .2 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS DE IDADE 42
9 .3 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS 46
9 .4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 49
10.0 CRISE AGUDA DE ASMA 50

1 0 .1 TRATAMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA 52
10.1.1 TRATAMENTO DOMICILIAR 52
10.1.2 TRATAMENTO AMBULATORIAL 52
10.1.3 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS 54
10.1.4 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS MENORES DE SEIS ANOS 63
11.0 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS 67

12.0 BEBÊ CHIADOR/LACTENTE SIBILANTE 71
13.0 LISTA DE QUESTÕES 73
14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 74
15.0 VERSÕES DA AULA 89
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 90

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
Asma é um problema de saúde pública e uma das doenças mesmo ambiente.
crônicas mais prevalentes na infância. Caracteriza-se por episódios Os sintomas mais comuns são: sibilância, dispneia, dor
de obstrução reversível ao fluxo expiratório, com ou sem torácica e tosse, principalmente durante a noite e a manhã.
tratamento e hiperresponsividade da via aérea. Sua causa ainda No período intercrise, o paciente pode ficar assintomático ou
é desconhecida, mas sabe-se que a doença é desencadeada por apresentar sintomas residuais contínuos.
fatores genéticos associados a alérgenos/irritantes coexistindo no
Definição de asma segundo o Gina: asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica da via aérea.
É definida pela história de sintomas respiratórios, tais como: sibilância, dispneia, dor torácica, tosse seca que varia no tempo e na
intensidade, junto a variação do fluxo aéreo expiratório.
O mais importante a se saber: asma é uma doença de fibrose, hipertrofia da camada muscular e das glândulas
inflamatória crônica das vias aéreas inferiores de etiologia submucosas, que passam a secretar grande quantidade de muco.
desconhecida, ou seja, existe inflamação mesmo quando o paciente Essa situação pode levar a uma obstrução fixa do fluxo aéreo,
está assintomático. Os mecanismos pelos quais isso acontece ainda piorando a qualidade de vida do paciente.
são pouco conhecidos, contudo, sabe-se que essa inflamação gera Crianças com asma apresentam remissão completa com
hipersensibilidade a diferentes tipos de estímulos, desencadeando mais frequência do que adultos. A progressão para doença grave é
o broncoespasmo. incomum em todas as faixas etárias.
O processo inflamatório crônico acompanhado da resposta Embora ocorram mortes por asma, elas são raras e, na
regenerativa leva ao remodelamento brônquico em pacientes que ausência de outra doença mórbida, normalmente essa não afeta a
não recebem tratamento adequado. Esse remodelamento leva a expectativa de vida do paciente.
uma alteração irreversível da estrutura pulmonar, com presença
CAPÍTULO
2.0 EPIDEMIOLOGIA
O Brasil tem uma das maiores prevalências de asma do No mundo, dados do UpToDate apontam que a asma
mundo: 20% dos adolescentes no país sofrem com os sintomas acomete 235 milhões de pessoas. Nos Estados Unidos, mais de 6,2
da doença, segundo dados do Jornal Brasileiro de Pneumologia de milhões de crianças têm asma e essa doença corresponde a quase
2020. 500 mil admissões em unidades de terapia intensiva (UTI).
O país tem 20 milhões de asmáticos, com 350 mil internações Vale destacar que a prevalência da asma aumentou nos países
anuais, de acordo com o DATASUS (banco de dados do Sistema ricos nas últimas décadas, apesar de ter se estabilizado atualmente.
Único de Saúde ligado ao Ministério da Saúde), sendo a terceira Nos países em desenvolvimento, os índices de pacientes asmáticos
ou quarta causa de hospitalizações pelo SUS (2,3% do total), vêm aumentando proporcionalmente à urbanização.
conforme o grupo etário considerado. Contudo, os dados nacionais
ainda são subestimados.

MED
A asma pode acontecer em qualquer faixa etária, mas seu pico de incidência ocorre aos três anos!
Muitas crianças apresentam sibilância no início da vida, mas nas internações e mortes por asma no Brasil: em uma década, o
três em cada quatro crianças em idade escolar superam a asma na número de internações por essa doença caiu 49% (DATASUS).
vida adulta (conversaremos em detalhes logo mais). Apesar disso, a disponibilização de tratamento adequado
O tratamento de manutenção da doença deve ser inserido de aos asmáticos ainda é restrita em muitos estados do país, sendo
forma precoce e adequada, pois uma asma não controlada onera o que um percentual alto da população se encontra não tratada por
sistema de saúde e as famílias. Prova disso é que, com a melhor completo: uma pesquisa nacional revelou que apenas 12,3% dos
compreensão da doença por parte dos portadores e a distribuição pacientes têm a doença controlada.
de medicamentos para os pacientes graves, observa-se uma queda
Uma variedade de métodos auxilia-nos a determinar a prevalência da asma.

O International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), por exemplo, é um questionário
padronizado que permitiu à Ciência conhecer a prevalência da asma no mundo: após sua aplicação em
mais de 105 países e em mais de 300 centros, o resultado revelou que a asma corresponde à doença
crônica mais prevalente na infância.
No Brasil, o questionário ISAAC mostrou grandes variações regionais, mas com porcentagens que atingem valores comparáveis aos de
países de alta prevalência.
Estatística de prevalência da asma segundo o CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA):
• Em crianças menores de 18 anos, a asma é mais comum em meninos (8,3 %) do que em meninas (6,7 %). Já
em relação aos adultos, é mais comum entre as mulheres (9,8 %) do que entre os homens (5,5 %).
• A doença é mais comum em pessoas negras do que em pessoas brancas.
• Áreas em que a renda familiar anual é mais baixa têm uma maior prevalência de asma do que áreas em que
a renda familiar anual é mais alta.
Vamos aproveitar o momento para treinar.

MED
CAI NA PROVA
(ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DE PORTO ALEGRE - ESPPA 2015 - Modificado) Sobre o prognóstico e complicações da asma na infância, é
correto afirmar que:
A) A asma se manifesta frequentemente antes do terceiro ano de vida, período em que o diagnóstico é mais difícil.
B) O atraso no diagnóstico e o não tratamento da inflamação não influencia a irreversibilidade da obstrução, não afetando a função pulmonar
a longo prazo.
C) Sintomas nasais concomitantes são frequentes, tais como obstrução e prurido.
D) A sintomatologia da asma não costuma regredir com a puberdade.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: O pico de incidência da asma acontece aos três anos de idade, apesar da doença poder ocorrer em qualquer
faixa etária.
Incorreta a alternativa B: O atraso no diagnóstico e o não tratamento da inflamação influencia a irreversibilidade da obstrução e afeta a
função pulmonar a longo prazo. A inflamação vem acompanhada de uma resposta regenerativa dos brônquios. Quando essa inflamação é
persistente, pode acontecer um remodelamento brônquico, com deposição de colágeno.
Correta a alternativa C É comum o paciente asmático ter rinite alérgica associada ao quadro de asma.
Incorreta a alternativa D: Muitos pacientes que eram asmáticos na infância podem se tornar adultos não asmáticos.
Muito bem, querido(a) colega, fizemos um bom trabalho até aqui!

Agora, peço que você redobre sua atenção, pois entender a fisiopatologia da asma requer concentração. Venha comigo!
CAPÍTULO
3.0 PATOLOGIA
Fique atento(a), querido(a) Aluno(a), pois esse subtópico é um pouco mais difícil. Mas, devemos entendê-lo para
melhor compreender o quadro clínico, diagnóstico e tratamento da asma.

MED
A fisiopatologia da asma é
extremamente complexa e ainda pouco
compreendida. A asma é uma doença
heterogênea (ou seja, não é uma doença
única), com diferentes fenótipos e endótipos.
Fenótipos são características
observáveis de um indivíduo, resultantes
da expressão dos genes (genótipo) e da
influência de fatores ambientais, bem
como da possível interação entre os dois.
Os diferentes fenótipos de asma podem ser
definidos clinicamente e reforçam a noção de
que a asma é uma síndrome com múltiplos
mecanismos subjacentes.
Endótipos são mecanismos
moleculares ou fisiopatológicos subjacentes
ao fenótipo, são o subtipo de uma
determinada alteração.
Como já conversamos, a principal
alteração patológica na asma é a presença
de inflamação crônica em toda árvore
traqueobrônquica. Ainda não se sabe o exato mecanismo envolvido, mas trata-se de um tipo especial de inflamação, marcado por infiltração
da mucosa, principalmente por células Th2, eosinófilos e mastócitos. A inflamação crônica correlaciona-se ao processo de hiper-reatividade
brônquica, que caracteriza a asma.
Veja a comparação da via aérea normal para a via aérea do asmático:
A figura mostra uma via aérea inflamada constantemente (parede das vias aéreas estão espessadas), com presença de edema,
acarretando um estreitamento da via aérea. Há um aumento da resistência da via aérea (contração do músculo liso) e o aprisionamento de
ar no alvéolo pode levar a uma hiperinsuflação pulmonar.
Vamos entender melhor...
O paciente asmático entra em contato com fatores desencadeantes da asma, o que faz com que se inicie uma resposta inflamatória
brônquica – inflamação aguda (ocasionada pela presença do alérgeno ambiental, por exemplo). Esse antígeno é apresentado (pelas células
apresentadoras de antígenos) ao linfócito Th2, que produz citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. Os
linfócitos Th2 estimulam a diferenciação de eosinófilos, mastócitos e linfócitos B produtores de IgE. O IgE liga-se à superfície de mastócitos e
basófilos, tornando essas células hipersensíveis ao antígeno. As interleucinas 4 e 13 ajudam na proliferação de linfócitos B.
Os mastócitos desempenham o papel de sinalizar para o sistema imune a ocorrência de contato com o alérgeno (pela ligação do antígeno
ao IgE presente na superfície do mastócito), promovendo a liberação de mediadores inflamatórios, como a histamina, prostaglandinas e
proteases, que induzem a hipersecreção de muco, o edema e a broncoconstrição. A inflamação crônica e persistente é causada principalmente
pela presença de eosinófilos, levando ao recrutamento celular, com dano do epitélio da via aérea, culminando em uma mudança da estrutura
pulmonar.

MED
Se não tratado, esse processo inflamatório crônico leva das células produtoras de muco, das glândulas submucosas e da
ao remodelamento brônquico, com deposição de colágeno camada muscular lisa, acontecendo o estreitamento progressivo e
na membrana basal do epitélio. Além disso, existe neogênese irreversível da via aérea nos pacientes que não recebem tratamento
e vasodilatação na parede brônquica, com aumento da anti-inflamatório.
permeabilidade capilar e edema local. Há hipertrofia e hiperplasia Veja:
Cél. apresentadora Mastócitos,

de Ag Citocinas eosinófilos, Degranulação
Desencadeante Célula Th 2 produção de IgE Produção de IgE
de mastócitos
pelos linf. B
Inflamação Inflamação Remodelamento

aguda crônica
(eosinófilos)
Broncoconstrição, Recrutamento Proliferação

edema, celular; Dano celular, aumento
hipersecreção de epitelial, da MEC
muco modificação
estrutural
Entenda, querido(a) colega, que essa é a via mais comum de fisiopatologia da asma (a asma eosinofílica/alérgica), mas existem outras
vias, principalmente em adultos.
O corticoide inalatório melhora as alterações patológicas, assim como os sinais e sintomas clínicos da asma.
O estreitamento variável do lúmen das vias aéreas, variável e reversível ao fluxo aéreo, ocorrendo principalmente na
causando reduções do fluxo de ar, é patognomônico da asma. Ele é fase expiratória da respiração.
decorrente da contração exagerada da musculatura lisa brônquica A hiperresponsividade brônquica (maior tendência à
(broncoespasmo), espessamento da parede das vias aéreas devido broncoconstrição) é uma característica definidora da asma e é uma
a edema ou componentes celulares, obstrução das vias aéreas com manifestação de obstrução reversível e exagerada das vias aéreas
muco ou detritos celulares e remodelação das vias aéreas. Ou seja, devido à contração do músculo liso. Várias teorias estão sendo
a fisiopatologia da asma envolve, basicamente, uma obstrução exploradas para explicar esse fenômeno.
O broncoespasmo (contração e relaxamento) do músculo liso é uma das principais características da asma. Os broncodilatadores
agem aqui, melhorando esses episódios.

MED
Já, o eosinófilo, caro(a) colega, parece ser o principal responsável pelas lesões estruturais na via aérea do paciente asmático. É a célula
mais característica que se acumula na asma e na inflamação alérgica e sua presença costuma estar relacionada à gravidade da doença. Ela
também pode danificar o epitélio das vias aéreas e está envolvida na remodelação das vias aéreas e fibrose.
Vamos entender como esse assunto pode ser cobrado nas provas de Residência Médica:
CAI NA PROVA
(HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS - HMAR 2018 - Modificado) Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual
diversas células e seus produtos estão envolvidos. Sobre isso, assinale o conceito INCORRETO:
A) Há associação de fatores ambientais e genéticos.

B) Não se sabe ao certo ainda se a limitação ao fluxo aéreo associada à asma já existe desde o nascimento ou se essa se desenvolve
juntamente com os sintomas.
C) A perda progressiva da função pulmonar pode ocorrer em decorrência de crises de asma frequentes, mesmo que leves.
D) Sintomas nasais concomitantes, tais como obstrução e prurido, não são frequentes.
COMENTÁRIO
Correta a alternativa A: não é a resposta da questão. O desenvolvimento da asma está associado a fatores genéticos e ambientais.
Correta a alternativa B: não é a resposta da questão. A fisiopatologia da asma ainda não é totalmente esclarecida.
Correta a alternativa C: não é a resposta da questão. A asma não controlada e vários episódios de exacerbação levam à perda da função
pulmonar progressivamente, ocorrendo o remodelamento das vias aéreas.
Incorreta a alternativa D é a resposta da questão. É comum associação de asma com outras doenças alérgicas, como rinite e
dermatite atópica.
(ESBHERG 2021) Sobre a definição de asma é correto afirmar que:
A) É uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.

B) A inflamação das vias aéreas está presente apenas no momento da exacerbação, quando há produção de muco espesso, como
consequência.
C) É definido pela história de sintomas respiratórios, tais como produção crônica de muco, tosse isolada, dispneia associada a tontura e dor
torácica.
D) A limitação variável do fluxo aéreo está ausente nos quadros de asma intermitente.
E) Os sintomas variam entre tempo e intensidade, podendo o paciente permanecer assintomáticos por longos períodos de tempo.

MED
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Como conversamos, a doença não é exclusivamente genética, podemos associá-la também aos fatores ambientais.
Incorreta a alternativa B: A inflamação das vias aéreas é crônica em pacientes asmáticos.
Incorreta a alternativa C: Os sintomas clássícos são: tosse seca, com piora pela manhã e noite, dispneia, aperto torácico, sibilância.
Incorreta a alternativa D: A limitação do fluxo aéreo está presente na asma.
Correta a alternativa E como conversamos acima.
3 .1 FENÓTIPOS DA ASMA
Como já afirmamos, asma é uma condição heterogênea, da doença.

uma vez que estão envolvidos vários mecanismos etiopatogênicos. Contudo, não costuma ser útil classificar os pacientes em seus
Além disso, trata-se de uma síndrome com fenótipos complexos. respectivos fenótipos, exceto em pacientes portadores de asma
Logo, cada paciente é único e manifesta a doença de forma grave, refratária, que podem se beneficiar do uso de medicamentos
diferente, de acordo com os fenótipos asmáticos. mais específicos e personalizados.
Alguns genes podem influenciar o desenvolvimento da Alguns componentes do fenótipo da asma são claramente
asma, enquanto outros modificam a gravidade da enfermidade ou hereditários, embora os genes específicos e suas complexas
a resposta do paciente à terapia. O fenótipo ajuda a entender a interações permaneçam sob investigação.
associação de fatores de risco e a forma evolutiva e/ou severidade
Os principais fenótipos da asma são:
• Asma alérgica
É a forma predominante, representando mais de 80% dos casos. Inicia-se geralmente na infância. Está associada à história pessoal ou
familiar de atopia, assim como à predisposição genética para uma resposta de hipersensibilidade tipo I ou resposta de hipersensibilidade
imediata contra estímulos externos ambientais. A via aérea geralmente é infiltrada por eosinófilos (inflamação eosinofílica) e tem boa
resposta ao tratamento com corticoide inalatório.
• Asma não alérgica
Ocorre em pessoas sem evidências de atopia. Os testes cutâneos são negativos para aeroalérgenos específicos e os níveis séricos da
IgE total geralmente são normais. Na maioria dos casos, inicia-se na vida adulta (início tardio). A invasão da via aérea pode ser por
neutrófilos, (inflamação neutrofílica), eosinófilos ou apresentar pouca celularidade. A resposta ao tratamento com corticoide inalatório
é normalmente ruim.

MED
Veja as principais diferenças entre esses dois fenótipos da asma:
Asma alérgica Asma não alérgica
Sintomas Infância Adulto
Condições associadas Rinite alérgica, dermatite atópica Pólipo nasal, sinusite
História familiar de atopia Sim Não
Testes cutâneos Relacionado à história Geralmente negativo
IgE total Alto Geralmente negativo
Prognóstico Bom Remissões são incomuns
Fonte: Asma brônquica/tipos de asma – Classificação. Dr. Pierre d'Almeida Telles Filho, 2020.
Muito bem, querido(a) colega, terminamos o subtópico mais complexo do assunto asma. Parabéns por ter
chegado até aqui! Se você estiver cansado, agora é o momento de fazer uma pausa, tomar um café, espairecer...
e, então, recomeçar!
CAPÍTULO
4.0 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO

DA ASMA
Sabemos que vários fatores de risco estão associados à asma, que podem variar com a idade de início da doença, o tempo de exposição
e comportamentos relativos ao desencadeamento da asma. “Quais são esses fatores, professora Lígia?” Vejamos!
• Fatores Genéticos e história familiar
Alguns fenótipos da asma são claramente hereditários, mas não se esqueça de que são necessários fatores genéticos associados a
fatores ambientais para o desenvolvimento da asma.
• Atopia
É o principal fator de risco para o desenvolvimento da asma. Já está bem documentada a associação entre asma e outras condições
atópicas (por exemplo, rinite alérgica e dermatite atópica). Um crescente número de pesquisas sugere que o microbioma do início da
vida influencia a probabilidade de uma predisposição alérgica resultar em asma.

MED
A sequência típica de progressão dos sinais clínicos de doença atópica, com alguns sintomas tornando-
se mais proeminentes enquanto outros diminuem, é chamada de marcha atópica. A dermatite
atópica precede o desenvolvimento da rinite alérgica e da asma, sugerindo que as manifestações
cutâneas sejam a porta de entrada para o desenvolvimento subsequente das doenças alérgicas. Esse
conceito é uma tentativa de explicar a interrelação entre as doenças atópicas.
• Alérgenos
Alérgenos internos incluem: ácaros da poeira doméstica, alérgenos de gato e cachorro, baratas e fungos. Acredita-se que esses fatores
podem aumentar a prevalência de asma.
O ácaro do pó doméstico parece ter uma associação importante com a asma, contribuindo potencialmente para 65% a 90% dos casos
entre crianças e adultos jovens.
A exposição precoce a alérgenos de cães e gatos em ambientes fechados foi considerada protetora
contra o desenvolvimento de asma.
• Obesidade
A elevação do IMC (índice de massa corpórea) do paciente está associado à maior prevalência de asma.
• Ocupacional
Estudos identificaram várias ocupações que estão associadas a um risco aumentado de início de asma. As principais são enfermagem e
profissionais de limpeza. Ocupações que possam estar expostas a acidentes inalatórios (por exemplo, incêndios, mistura de agentes de
limpeza, derramamentos industriais) também foram associadas a um risco aumentado de início de asma.
• Exposição pré-natal ao tabagismo materno
A exposição pré-natal ao tabagismo materno é um fator de risco bem estabelecido para asma infantil, estando associado à redução da
função pulmonar do bebê e maior probabilidade de asma.

MED
Devemos ressaltar, aqui, que alguns outros fatores são controversos em relação ao desenvolvimento da asma. São eles:
• Agentes infecciosos
Os vírus são grandes causadores de crises em lactentes, especialmente o vírus sincicial respiratório (VSR). Podemos citar o adenovírus,
parainfluenza, influenza e rinovírus.
Além disso, crianças que residem em locais úmidos, com maior presença de ácaros e fungos, podem ter asma.
• Tipo de alimentação, como ingestão elevada de açúcar.

• Uso de alguns medicamentos pela mãe durante a gravidez, como o Paracetamol.
• Prematuridade.
• Crianças não amamentadas.
• Poluição.
• Agora, vamos conversar sobre os gatilhos que levam ao broncoespasmo!
CAPÍTULO
5.0 FATORES DESENCADEANTES DE

BRONCOESPASMO
Os "gatilhos" de broncoespasmo na asma são frequentemente considerados como agentes causadores de uma exacerbação dos
sintomas. Veja os principais gatilhos:
• Infecções respiratórias (vírus, bactérias).

• Exposição a alérgenos (inalante, alimentar e ocupacional).
• Irritantes respiratórios inalados (fumaça de tabaco e ar frio e seco).
• Temperatura e clima.
• Atividade física.
• Flutuações hormonais.
• Remédios, principalmente os betabloqueadores, AAS (ácido acetilsalicílico).
• Fatores emocionais (ansiedade, estresse, etc.).
• Poluição.
• Doença do refluxo gastroesofágico.
Comorbidades como rinite, infecção viral, refluxo reduzir a necessidade de medicação do paciente. Perguntas
gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão direcionadas podem ajudar a identificar fatores desencadeadores
e ansiedade também podem desencadear sintomas de asma. específicos (por exemplo, alérgenos, exposição à fumaça de cigarro)
A identificação e prevenção dos "gatilhos" da asma é e condições comórbidas.
importante para o controle bem-sucedido da doença, podendo

MED
Infecções virais do trato respiratório superior são o fator desencadeante mais importante para pacientes com
asma de todas as idades, incluindo bebês e crianças pequenas.
É importante saber que asma e rinite alérgica geralmente a asma alérgica. A exacerbação da asma, nesse caso, pode ser
coexistem e ambas devem ser tratadas, já que o não tratamento desencadeada por aeroalérgenos, principalmente os ácaros de
pode levar à exacerbação da asma. Na verdade, a maioria dos poeira domiciliar, como o Dermatophagoides pteronyssinus, assim
asmáticos tem associada a atopia – síndrome idiopática de como o pólen e o pelo de animais.
predisposição a doenças alérgicas – e tais pacientes apresentam
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE - USS 2014) O fator desencadeante de asma mais comum nos lactentes é:
A) Infecção bacteriana.
B) Poeira doméstica.
C) Infecção viral.
D) Refluxo gastresofágico.
E) Aleitamento artificial.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Infecção bacteriana, geralmente, causa pneumonia bacteriana.

Incorreta a alternativa B: A poeira doméstica também é um desencadeador de crise de asma, contudo, a infecção viral é mais frequente.
Correta a alternativa C Infecção viral em lactentes gera sibilância com frequência.
Incorreta a alternativa D: Doença do refluxo gastroesofágico é um diagnóstico diferencial em crianças com hipótese diagnóstica de asma
(conversaremos sobre isso logo mais).
Incorreta a alternativa E: O uso de leite artificial não gera crises de asma.

MED
Sigamos para o próximo tópico, colega!
CAPÍTULO
6.0 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Animado e focado, querido(a) colega? Assim espero, hein!
Vamos começar, então, um tópico novo sobre asma: quadro clínico e diagnóstico! Como você deve ter observado
em nosso gráfico (na Introdução), ambos os temas são muito frequentes nas provas de Residência Médica. Portanto, é
hora de redobrar a atenção!
Para o diagnóstico de asma, devemos focar, com especial atópica aumentam as chances de o paciente ter asma.
atenção, na história clínica, como a presença de sintomas típicos, Neste tópico, falaremos do diagnóstico dos pacientes
fatores ou condições precipitantes e fatores de risco de asma. maiores de cinco anos. Em um subtópico à parte, falaremos com
Também precisamos ficar atentos aos fatores familiares, uma vez mais detalhes sobre as crianças menores de seis anos de idade.
que pais ou irmãos portadores de asma, rinite alérgica ou dermatite
6 .1 SINTOMAS
Veja a figura abaixo referente aos principais sintomas da asma:

MED
• Tosse
A tosse é predominantemente seca, acontecendo com maior intensidade pela manhã e à noite. O sintoma pode ser o único relatado
pela criança e família.
Atenção: devemos suspeitar de pacientes que apresentam tosse persistente ou que piora durante exercício físico ou episódios de riso.
A causa mais comum de tosse crônica em crianças maiores de três anos de idade é a asma.
• Sibilos
O sibilo é produzido quando o ar entra pela via aérea estreita.

Os sibilos na asma geralmente são generalizados e podem ser apenas expiratórios. Quando a obstrução da via aérea se torna grave,
pode-se ouvir sibilância tanto na inspiração quanto na expiração. Há prolongamento da fase expiratória da respiração.
Um tórax silencioso no contexto de uma exacerbação da asma implica em limitação do fluxo aéreo em
tamanha gravidade que não é possível produzir sibilos audíveis. O episódio representa uma emergência médica,
pois a característica indica insuficiência respiratória iminente.
Quando há grande quantidade de muco nas vias aéreas, também podemos auscultar roncos na ausculta pulmonar.
• Dispneia
• Aperto no peito (opressão torácica)
Vale lembrar que nem sempre todos esses achados estão presentes, o que pode dificultar o diagnóstico da doença. Em relação ao
exame físico, os sibilos são o achado mais comum. Há variabilidade da frequência e intensidade dos sintomas.
Esses sintomas podem piorar com atividades do dia a dia, ao realizar uma atividade física, com a variação climática, fumaça de cigarro
e presença de ácaros e mofos (alérgenos) no ambiente.
A tríade clássica dos sintomas da asma é: tosse, dispneia e sibilância.

MED
CAI NA PROVA
(Hospital de Olhos Aparecida – HOA - 2020) São sintomas característicos da asma todos os abaixo, exceto:
A) Tosse.
B) Aperto no peito.
C) Rouquidão.
D) Falta de ar.
COMENTÁRIO
Como vimos acima, tosse, aperto no peito e dispneia (falta de ar) fazem parte da sintomatologia da asma. Rouquidão representa
comprometimento de via aérea superior.
Correta a alternativa C
Mas, e sobre exacerbação? O que é exacerbação de asma, sob o risco de causar insuficiência respiratória. Há mudança dos
professora Lígia? Eu explico! sintomas e da função pulmonar em relação ao basal do paciente.
Exacerbação de asma caracteriza-se por um aumento A exacerbação geralmente ocorre em resposta à exposição
progressivo nos sintomas de tosse, sibilos, sensação de aperto no a algum fator desencadeante (mofo, pólen, poluição, vírus etc.) ou
peito e dispneia, além de perda progressiva da função pulmonar, por baixa adesão do paciente ao tratamento.
6 .2 EXAME FÍSICO
O exame físico de uma criança portadora de asma geralmente podem apresentar eczema pela dermatite atópica.
é normal, se não estiver em exacerbação de asma. Nos tópicos abaixo, falaremos sobre os sintomas e exame
Sempre devemos procurar sinais de rinite e dermatite atópica físico dos pacientes em exacerbação de asma.
nessas crianças. Muitas delas apresentam: ruga nasal transversal, Atenção: devemos ficar atentoa aos pacientes obesos, uma
devido a coceira frequente (saudação alérgica), e halitose, devido vez que há relação entre obesidade e gravidade da asma.
a rinite crônica, sinusite e respiração pela boca. Além disso, elas
O diagnóstico é dividido de acordo com a idade, em que se considera pacientes ≥ 6 anos e < 6 anos. Venha comigo!

MED
6 .3 DIAGNÓSTICO PARA CRIANÇAS COM IDADE ≥ 6 ANOS
A confirmação do diagnóstico de asma é baseada em três elementos principais:
• Demonstração de limitação variável do fluxo aéreo expiratório, preferencialmente por espirometria, quando possível.
• Documentação de obstrução reversível.
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
As evidências de obstrução das vias aéreas na espirometria, que não são capazes de realizar a espirometria (especialmente
especialmente se forem reversíveis com broncodilatador, apoiam crianças menores de 6 anos), podemos fazer um teste terapêutico
fortemente o diagnóstico de asma. No entanto, a espirometria com medicações para asma. Se a criança apresentar melhora dos
normal ou a falta de reversibilidade da obstrução no cenário de sintomas, o diagnóstico de asma é altamente provável.
uma exacerbação aguda não exclui o diagnóstico. Nos pacientes
O diagnóstico de asma é clínico e funcional (demonstração objetiva de obstrução variável e reversível ao fluxo expiratório).
Segundo o Gina, é provável que um paciente tenha asma se sintomas típicos, como tosse, dor no peito, sibilância e dispneia:
• Variam de frequência e intensidade.

• Pioram pela manhã e à noite.
• São desencadeados pelo frio, exercício físico, infecções virais, exposição a alérgenos, cigarro e poluição.
Ainda segundo o Gina, é improvável que um paciente tenha asma se apresentar:
• Tosse isolada, sem outros sintomas.

• Produção crônica de escarro.
• Dor no peito.
• Dispneia induzida por exercício, com inspiração ruidosa (estridor).
• Falta de ar associada à tontura, sensação de desmaio ou formigamento.
“Até aqui OK, professora Lígia, mas como realizar o diagnóstico funcional?” É o que veremos agora, colega!

MED
6.3.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
A espirometria e o pico de fluxo expiratório (PFE) são usados para diagnóstico e monitorização do controle da asma.
1- Espirometria
A espirometria é utilizada não apenas para diagnosticar pulmões após a expiração forçada. Nos asmáticos, a CVF é reduzida,
asma, mas para quantificar a gravidade da obstrução brônquica e a pois, na expiração forçada, a pressão intratorácica nesses pacientes
resposta à terapia. fica bastante positiva, colabando algumas vias aéreas terminais e
O paciente faz uma inspiração profunda máxima e depois impedindo a saída de parte do ar que normalmente seria expirada.
expira de forma forçada. Os volumes e fluxos de ar expirados são O índice de Tiffenau (relação de VEF1/CVF) está reduzido na
mensurados e comparados para valores estabelecidos de acordo asma e o VEF1 diminuiu muito mais que a CVF. Esse é o principal
com a idade, sexo, peso e altura. exame de medida da função pulmonar, mas exige esforço e
O volume expiratório forçado no primeiro segundo – VEF1 colaboração do paciente. Por isso, dificilmente um paciente menor
– está reduzido na crise de asma e frequentemente no período de seis anos consegue realizá-lo. A demonstração de obstrução
intercrítico. Seu aumento após uso de broncodilatador é um critério reversível ao fluxo de ar estabelece o diagnóstico de asma e facilita
diagnóstico de asma. a avaliação da gravidade.
A capacidade vital forçada – CVF – é o total de ar que sai dos
Vamos avaliar os resultados da espirometria para a confirmação do diagnóstico do paciente asmático:
• Há uma redução do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). O VEF1 pode ser útil para avaliar o risco de exacerbações
futuras.
• Redução no índice de Tiffeneau (relação de VEF1/ CVF): < 0,90 para crianças. A redução dessa relação indica uma doença obstrutiva
(<0,90). Na asma, o VEF1 está muito mais reduzido que o CVF.
A espirometria deve ser realizada antes e após o uso de um broncodilatador. Uma vez que o diagnóstico de um distúrbio
obstrutivo tenha sido feito, a reversibilidade da obstrução pode ser avaliada medindo o VEF 1 antes e depois da inalação de um agente
broncodilatador (por exemplo, albuterol).
Um aumento pós-broncodilatador no VEF 1 > 12% do previsto em crianças constitui um defeito pulmonar obstrutivo reversível
e apoia o diagnóstico de asma.
O parâmetro espirométrico mais afetado é o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), que diminui
subitamente (lembre-se de que na asma acontece obstrução variável e reversível do fluxo aéreo, que ocorre principalmente
na fase expiratória da respiração). O índice de Tiffeneau (relação de VEF1 com capacidade vital forçada – VEF1/CVF)
também diminui, demonstrando um distúrbio obstrutivo da ventilação (< 0,80 em adultos e < 0,90 em crianças).
O pico de fluxo expiratório (PFE), que é medido por um aparelho portátil, também diminui, mas é um parâmetro
menos fidedigno que o VEF1 medido por espirometria convencional.

MED
2 - Pico de fluxo expiratório (PFE)
As medições do pico de fluxo expiratório usando um medidor confiável do que o VEF1 medido no pico de fluxo expiratório.
de pico de fluxo são mais variáveis e dependentes do esforço. Além As medições de pico de fluxo podem ser mais úteis para
disso, existe uma grande variabilidade nos valores de referência monitorar os sintomas de um paciente e a resposta à terapia ao
de pico de fluxo expiratório previsto publicados e nos valores de longo do tempo, embora a espirometria em série seja preferida.
referência de marca para marca. São dispositivos baratos, portáteis (fácil de transportar) e o próprio
Portanto, as medições de pico de fluxo, por si só, não devem paciente pode controlar sua asma.
ser usadas para diagnosticar asma (exceto se não for possível Veja os principais critérios para o diagnóstico de asma.
realizar a espirometria). O VEF1 medido na espirometria é mais
Documentar a doença obstrutiva: VEF1/CVF < 0,90, nas crianças, associado a:

Documentar que a variação na função pulmonar é maior do que em pessoas saudáveis (1 ou mais dos seguintes):
Aumento do VEF1 > 12% do previsto após o uso do
Prova broncodilatadora
broncodilatador
Variação diária média do PFE (realizar duas vezes por dia, pela
Variação diária Média do PFE > 13% nas crianças.
manhã e à noite, por um período aproximado de 2 semanas)
Teste do exercício positivo Queda de VEF1>10% OU PEF>15%
Variação no VEF1>12% ou >15% no PFE entre as consultas
Variação excessiva na função pulmonar entre as consultas
(podendo incluir infecções respiratórias)
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE SP 2020) Um menino de oito anos, com suspeita de asma, irá realizar espirometria para confirmação diagnóstica. Com base
nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta o parâmetro que confirma o diagnóstico.
A) redução da relação volume expiratório forçado de 1 s/capacidade vital forçada (VEF1/CVF)

B) aumento da relação VEF1/CVF
C) aumento da CVF
D) aumento do VEF1
E) espirometria normal
COMENTÁRIO
Correta a alternativa A como vimos acima.
Incorreta a alternativa B: O índice de Tiffenau (relação de VEF1/CVF) está reduzido na asma. O VEF1 diminuiu muito mais que a CVF.
Incorreta a alternativa C: Há redução da CVF.
Incorreta a alternativa D: Há diminuição do VEF1.
Incorreta a alternativa E: A espirometria não é normal na asma.
MED
6.3.2 OUTROS TESTES
1. Diagnóstico de alergia
A presença de atopia aumenta a chance de o paciente alérgico do paciente. É mais rápido e barato, mas deve ser feito por
manifestar asma. Contudo, nem todo paciente asmático apresenta um profissional experiente. A medida da IgE sérica é mais onerosa
atopia e ela não é específica para asma. e tem pouco valor na determinação do estado alérgico do paciente.
O diagnóstico de alergia pode ser confirmado com a No Brasil, os alérgenos mais importantes são: ácaros da
determinação da IgE específica, tanto por provas in vivo (o prick espécie Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis, além
test – teste cutâneo), como in vitro (dosagem sérica de IgE). das baratas e epitélio de cães e gatos. Os alimentos raramente
O prick test é a principal ferramenta para avaliar o estado induzem asma.
Um prick test ou dosagem sérica de IgE positivas não significa que o alérgeno está causando os
sintomas da asma. Por isso, é sempre necessário correlacionar com a história clínica do paciente.
2. Exames de Imagem
Caro colega, a radiografia de tórax ou a tomografia Na maioria dos pacientes asmáticos, a radiografia de tórax/
computadorizada de tórax somente devem ser solicitadas ao tomografia computadorizada de tórax é normal, podendo haver
paciente asmático se suspeitarmos de complicações (pneumotórax, sinais de hiperinsuflação pulmonar em alguns casos.
pneumonia, derrame pleural) ou diagnósticos diferenciais.
Vamos treinar?
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE - USS 2014) CRM, 8 anos, apresenta tosse há cerca de 30 dias, principalmente quando joga
bola. Nega doença respiratória prévia. Apresenta coriza e prurido nasal com tempo frio e cheiros fortes. Exame físico com lesões compatíveis
com eczemátide e estrófulo nos membros, sem outras anormalidades. Desenvolvimento, peso e estatura adequados para idade. O exame
complementar importante para o diagnóstico é:
A) Radiografia de tórax.
B) Radiografia de seios de face.
C) Diagnóstico de alergia in-vitro –RAST- (radioallergosorbent test).
D) Teste cutâneo.
E) Prova de função respiratória.

MED
COMENTÁRIO
Vamos analisar nosso paciente?
• Menino de 8 anos, com tosse há 30 dias, principalmente quando pratica atividade física.
• Provável portador de rinite: coriza, prurido nasal.
• Portador de dermatite atópica – lesões em pele e lesões compatíveis com eczematoide.
Portanto, nosso paciente é um provável asmático.
Incorreta a allternativa A: A radiografia de tórax só deve ser solicitada se houver suspeita de infecção.
Incorreta a allternativa B: Radiografia de seios da face não ajuda no diagnóstico, uma vez que não deve ser realizada nem nas suspeitas
de sinusites, sendo o diagnóstico clínico.
Incorreta as allternativas C e D: Incorretas. Os testes podem ajudar a identificar os desencadeadores das crises de asma, mas não são
essenciais nesse momento do diagnóstico.
Correra a alternativa E A espirometria associada ao exame físico e história clínica do paciente definem o diagnóstico de asma.
6.4 DIAGNÓSTICO PARA AS CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS
Em bebês e crianças menores de seis anos, as etapas diagnósticas devem permanecer as mesmas descritas acima, exceto a espirometria,
que muitas vezes não pode ser realizada nessa faixa etária. Nessas crianças, podemos fazer um teste terapêutico com medicamentos para
asma. A reversão dos sintomas e sinais sugere o diagnóstico de asma.
Crianças podem apresentar infecção de vias aéreas superiores (IVAS) até 8 vezes por ano nos primeiros
anos de vida. Esses episódios podem vir acompanhados de sibilos expiratórios difusos. Portanto, crianças
que apresentam sibilância recorrente nem sempre são portadoras de asma. Essas crianças são chamadas
de lactentes sibilantes; conversaremos sobre esse assunto logo mais.

MED
Situações sugestivas de asma em crianças menores de cinco anos (segundo o GINA e as Diretrizes de Sibilância e Asma
no Pré-escolar, da ASBAI e SBP do ano de 2018):
• Presença recorrente de sintomas típicos de asma (dispneia, tosse, sibilância e sintomas noturnos). Sibilância na ausência
de infecção respiratória.
• Os sintomas permanecem por mais de 10 dias após um episódio de infecção de vias aéreas superiores.
• Apresentar sintomas mais de três vezes por ano, ou episódios graves e/ou sintomas que pioram durante a noite.
• No período entre os sintomas, a criança apresenta tosse, dispneia ou sibilância quando ri, faz exercícios físicos ou brinca
muito; sintomas acontecem sem associação com IVAS.
• Presença de fatores de risco para o desenvolvimento de asma, como: história familiar de atopia; sensibilização alérgica,
história pessoal de alergia alimentar ou dermatite atópica;
• Melhora dos sintomas em resposta ao tratamento de controle empírico e piora após a suspensão do medicamento.
• Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram medicação inalatória (broncodilatadores, corticoides) em algum
momento no passado.
• História familiar de asma em parentes de 1º grau.
• Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises de sibilância acompanhada e comprovada por médico.
• Exclusão de diagnósticos alternativos.
O GINA sistematizou a probabilidade de asma em crianças menores de 6 anos, veja:
SINTOMAS
(podem variar com o tempo)
Sintomas (tosse, sibilância, respiração Sintomas (tosse, sibilância, respiração Sintomas (tosse, sibilância, respiração
difícil) por >10 dias durante infecção de difícil) por >10 dias durante infecção de difícil) por >10 dias durante infecção de
vias aéreas superiores vias aéreas superiores vias aéreas superiores
>3 episódios/ano, ou episódios severos >3 episódios/ano, ou episódios severos

2-3 episódios/ano
e/ou piora durante a noite e/ou piora durante a noite
Criança apresenta tosse ocasional, Criança apresenta tosse, sibilância ou

Assintomático entre os episódios sibilância ou desconforto respiratório desconforto respiratório quando brinca
entre os episódios ou quando dá risadas
Sensibilização alérgica, dermatite atópica,

alergia alimentar, ou história familiar de
asma
Poucos têm asma Alguns têm asma A maioria tem asma

MED
CAI NA PROVA
SUS –SP 2021) Criança de 4 anos apresenta crises de sibilância desde os 4 meses. Atualmente as crises se tornaram mais frequentes,
desencadeadas por infecções respiratórias, por contato com poeira ou por atividade física e melhoram com inalação com broncodilatador.
No exame físico, a ausculta pulmonar está normal, apresentando apenas eczema em fossas poplíteas e cubital bilateralmente. A principal
hipótese diagnóstica é:
A) Sibilância pós-viral
B) Asma de início precoce
C) Fibrose cística
D) Aspiração de corpo estranho
E) Alergia ao leite de vaca
COMENTÁRIO
Paciente de quatro anos apresenta episódios de sibilos desde os quatro meses de idade na presença de fatores desencadeantes e
melhora com o uso de broncodilatador. Além disso, é portador de dermatite atópica (eczemas em fossas poplíteas e cubital). Qual é a principal
hipótese diagnóstica? Sim, asma!
Incorreta a alternativa A: A sibilância pós-viral não explicaria a sibilância por quatro anos e a piora dos sintomas com aeroalérgenos e na
presença de esforço físico.
Correta a alternativa B O paciente é portador de asma (vide os critérios acima de diagnóstico para crianças menores de seis anos
de idade).
Incorreta a alternativa C: O paciente portador de fibrose cística tem outros comemorativos associados, como emagrecimento, insuficiência
pancreática, fezes esteatorreicas.
Incorreta a alternativa D: Na aspiração de corpo estranho, geralmente há uma imagem radiológica mantida sempre no mesmo local, sem
melhora com o uso de antimicrobiano. O tempo de quatro anos também fala contra esse diagnóstico.
Incorreta a alternativa E: Os sintomas mais frequentes da alergia alimentar são manifestações gastrointestinais e de pele, dificilmente essa
está associada apenas a sintomas respiratórios.

MED
Fique atento, Estrategista, é comum que as bancas coloquem uma criança menor de seis anos com sintomas
sugestivos de asma, perguntem se o paciente tem a suspeita da doença e qual é o melhor tratamento. Para
responder a essas questões com tranquilidade, é preciso saber os critérios acima apresentados de sintomas
sugestivos de asma em crianças menores de seis anos. No subtópico Tratamento vamos conversar sobre
esse tipo de questão.
Acabamos o tópico “diagnóstico”! Vamos, agora, seguir para o diagnóstico diferencial. Aos poucos, o assunto da asma vai tomando
forma e ficando mais claro, não é mesmo?
CAPÍTULO
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico de asma em crianças pequenas, principalmente em menores de quatro anos, é difícil.
A falta de medidas objetivas da função pulmonar em crianças

apenas com base nesse sintoma. Em particular, outras causas de
muito pequenas, assim como a prevalência relativamente alta de
sibilância em crianças devem ser excluídas se houver falha em
doenças congênitas e hereditárias que se manifestam com sibilância,
responder à terapia para asma ou se a história e/ou exame físico
tornam imperativo considerar o diagnóstico diferencial de doenças
sugerirem diagnósticos alternativos.
que cursam com sibilância antes de fazer um diagnóstico de asma

MED
Abordaremos, agora, os possíveis diagnósticos diferenciais de asma. Veja a tabela abaixo:
Diagnóstico suspeito Sinais e sintomas Avaliação diagnóstica
História de sibilância recorrente, tosse e pelo

Asma História clínica e testes de função pulmonar.
menos resposta parcial ao broncodilatador.
Paciente prostrado, história de febre, Clínico.

Pneumonia
estertoração à ausculta pulmonar. Radiografia de tórax na suspeita de complicação.
Sintomas às vezes relacionados a comer,

Doença de Refluxo como vômitos, recusa em comer, deficiência Nas crianças pequenas, o diagnóstico geralmente
Gastroesofágico de crescimento e paciente irritado durante as é clínico.
mamadas.
Tosse produtiva, prolongada, emagrecimento e Prova tuberculínica, radiografia de tórax, quadro

Tuberculose
história de familiares com os mesmos sintomas. de pontuação do Ministério da Saúde.
Quadro gripal prolongado, geralmente maior que

Sinusite Clínica.
10 dias.
Tosse produtiva crônica, estertores com ou

sem baqueteamento digital, deficiência de
Fibrose Cística Teste de cloreto no suor, teste genético.
crescimento, infecções respiratórias recorrentes,
síndrome disabsortiva.
Sinais de hipertensão pulmonar; edema cardíaco; Consulta com cardiologista pediátrico.

Cardiopatias
e estertores crepitantes. Eletrocardiograma e ecocardiograma.
Trata-se de um quadro agudo que acomete

Laringite as vias aéreas superiores, manifestando-se Clínico.
principalmente com estridor inspiratório.
Início repentino de tosse e respiração ofegante. História, exame físico, radiografia de tórax,
Corpo estranho
Geralmente a ausculta pulmonar é localizada. broncoscopia rígida.
Pródromo viral, com rinorreia, tosse, obstrução

nasal com evolução para dispneia por volta do
Clínica.
Bronquiolite terceiro dia de sintomas. Acontece em menores
Podemos solicitar painel viral em alguns casos.
de 2 anos e o principal causador é o vírus sincicial
respiratório.
Os sintomas mais frequentes da alergia alimentar

Alergia à proteína do são manifestações de pele e gastrointestinais.
Dieta de exclusão e teste de provocação oral.
leite de vaca Dificilmente está associada apenas a sintomas
respiratórios.
Fonte: Dados de: Dorkin HL. Respiração barulhenta. Em: Doença respiratória em crianças: Diagnóstico e Gestão, Loughlin GM, Eigen H (Eds), Williams e Wilkins 1994.
p.171. Modificado.

MED
Vamos fazer uma questão sobre esse assunto!
CAI NA PROVA
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - FHEMIG 2018) Eliane, de 5 anos, vem apresentando tosse seca e irritativa há cerca
de 4 semanas, que piora com exercício físico. Nega febre neste período. Nas últimas 12 horas apresentou piora da tosse, principalmente à
noite, e falta de ar. Ao exame físico, o pediatra observou frequência respiratória de 55irpm, frequência cardíaca de 132bpm, saturação = 87%.
À ausculta respiratória, foram observados sibilos bilaterais. Considerando os dados clínicos de Eliane, assinale a alternativa que apresenta o
diagnóstico MAIS provável.
A) Asma, porque a tosse é especialmente noturna, sem sinais de infecção de vias aéreas.
B) Pneumonia comunitária, porque houve piora dos sintomas nas últimas 12 horas.
C) Sinusite, porque a tosse é seca e irritativa há cerca de quatro semanas.
D) O diagnóstico só pode ser feito após a análise de radiografia de tórax e hemograma
COMENTÁRIO
O paciente é portador de asma – tosse há quatro semanas, com piora ao exercitar-se. Os sintomas também pioram à noite, com
presença de dispneia. No momento, evoluiu para uma exacerbação de asma.
Exacerbação de asma caracteriza-se por um aumento progressivo nos sintomas de tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e dispneia,
com risco de evoluir para insuficiência respiratória. Há mudança dos sintomas e da função pulmonar em relação ao basal do paciente (não se
preocupe, veremos, em detalhes, a exacerbação logo mais).
Correta a alternativa A Como discutido, o paciente apresenta-se em crise de asma no momento.
Incorreta a alternativa B: A pneumonia na maioria dos casos manifesta-se com uma evolução mais rápida (não por quatro semanas,
como no texto). Além disso, o paciente geralmente encontra-se com doença do parênquima pulmonar, apresentando gemência, ausculta
pulmonar com estertoração e frequência respiratória elevada.
Incorreta a alternativa C: Esse paciente apresenta comprometimento de via aérea inferior, com sibilos, taquidispneia e dessaturação.
Incorreta a alternativa D: A radiografia de tórax e o hemograma não são prioritários no tratamento da crise de asma, devendo ser
solicitados apenas se houver suspeita de complicação.

MED
Que tal agora conversarmos sobre a avaliação da asma? Venha comigo!
CAPÍTULO
8.0 AVALIAÇÃO DA ASMA

Vamos acordar e seguir juntos com muita atenção a partir daqui! Esse assunto ''despenca'' nas provas de Residência
Médica e você precisa estar com esse tema na ponta da língua.
A classificação da asma é um importante parâmetro para escolhermos a medicação inicial mais adequada ao paciente
e seu manejo (manutenção, aumento ou diminuição de drogas). Dessa maneira, em toda consulta devemos avaliar dois
critérios para individualizar o tratamento: grau de controle da asma e o risco de advento futuros.
A cada mudança de tratamento, devemos classificar o paciente durante 3 meses consecutivos também. Portanto,
devemos sempre avaliar nos portadores de asma:
O grau de controle da asma e o risco de eventos adversos futuros.
O conceito de risco abrange os vários resultados adversos associados à asma e ao seu tratamento. Isso inclui:
• exacerbações da asma;
• desenvolvimento pulmonar abaixo do ideal nas crianças;
• perda da função pulmonar ao longo do tempo;
• efeitos adversos de medicamentos para asma;
• história de ≥ 1 exacerbação(ões) no último ano é um fator de risco independente para exacerbações futuras, assim como a baixa
adesão à medicação para asma, técnica inalatória incorreta, função pulmonar baixa, tabagismo (por exemplo, tabaco, cannabis) e
eosinofilia no sangue.
8 .1 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS ≥ 6 ANOS
A asma pode ser classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada, de acordo com a sintomatologia do paciente e
uso de medicação de resgate nas últimas quatro semanas. Essa classificação avalia o grau de controle da asma.
Os itens avaliados são:
• presença de sintomas diurnos mais que duas vezes por semana;

• presença de despertares noturnos por asma;
• necessidade do uso de medicação de resgate mais de duas vezes por semana;
• limitação das atividades do paciente por causa da asma.
Se estão presentes três a quatro itens, o paciente tem asma não controlada.Se um a dois itens presentes, tem asma parcialmente
controlada. Se nenhum item estiver presente, asma controlada. Na asma controlada, todos os sintomas e os riscos futuros estão sob controle.

MED
Veja:
Instrumento/itens Asma controlada Asma parcialmente controlada Asma não controlada
Sintomas diurnos>2x/semana
Despertares noturnos por asma

Nenhum item 1-2 itens 3-4 itens
Medicação de resgate>2x/semana
Limitação das atividades por asma
Rinite, sinusite, doença do refluxo gastroesofágico, obesidade, apneia obstrutiva do sono, depressão e ansiedade contribuem para o
não controle da asma.
Os fatores de risco para eventos adversos futuros incluem o risco de exacerbação da asma, risco de desenvolver obstrução fixa ao fluxo
expiratório e risco de efeitos colaterais ao tratamento. O risco futuro engloba as várias consequências negativas na evolução da asma e de
seu tratamento.
Veja os fatores de risco para evolução para eventos adversos:
FATORES DE RISCO FUTURO PARA EVENTOS ADVERSOS

1. EXACERBAÇÃO (presença de um desses fatores de risco aumenta a chance de exacerbação da asma)
Uso excessivo de SABA (> 3 frascos/ano)
Má adesão terapêutica, não uso de corticoide inalatório, uso incorreto de dispositivos inalatórios
Obesidade, rinossinusite crônica, alergia alimentar confirmada
Gravidez
Exposição ao tabagismo, alérgenos e poluição
Doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
VEF1 < 60% do previsto
Eosinofilia persistente no sangue
≥ 1 exacerbação de asma no último ano

História de asma grave, com necessidade de intubação orotraqueal e internação em UTI a qualquer momento
2. Risco de desenvolver obstrução fixa ao fluxo expiratório
Prematuridade, baixo peso ao nascer ou ganho excessivo de peso durante a infância
Ausência do uso de corticoide inalatório
Exposição ao tabagismo, alérgenos e agentes irritantes
VEF1 inicial muito reduzido
Hipersecreção crônica de muco
Eosinofilia no sangue ou no escarro
3. Risco de efeitos colaterais de medicamentos
Sistêmicos: uso frequente de corticoide oral/endovenoso, uso prolongado de corticoide inalatório em alta dose
Locais: uso de corticoide inalatório em altas doses, uso incorreto do inalador

MED
O principal fator de risco para exacerbação da asma é estar com a doença não controlada.
Portanto, querido(a) colega, para manejar o controle da asma, devemos localizar os fatores de risco para eventos adversos.
8 .2 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS < 6 ANOS
Para obtermos informações das crianças menores de seis anos, dependemos das informações fornecidas pelos cuidadores.
Observe a diferença da tabela abaixo para a tabela das crianças com idade MAIOR ou igual a seis anos.
Parcialmente
Asma controlada Não controlada
controlada
Sintomas diurnos com duração maior do que alguns minutos por

mais do que 1 vez por semana
Algum despertar noturno ou tosse noturna (mesmo sem despertar)

zero 1a2 3a4
Necessidade de medicação de resgate>1 vez por semana
Limitação da atividade diária por asma (brincar)
Assim como no paciente mais velho, em pacientes menores de seis anos também devemos avaliar os riscos futuros. Contudo, aqui
não contamos com os dados espirométricos, uma vez que as crianças menores não conseguem realizar o exame de espirometria de forma
adequada.

MED
FATORES DE RISCO PARA ADVENTOS ADVERSOS
1. Risco de exacerbação
Asma não controlada
Início das estações do ano mais associadas à crise de asma - outono e inverno
Exposição contínua a fatores desencadeantes, como tabagismo passivo, poluição e aeroalérgenos. O efeito de todas essas
exposições tende a ser exacerbado na vigência de IVAS.
Má adesão à terapêutica de controle, uso incorreto de inaladores
Doença psiquiátrica ou problemas socioeconômicos na criança ou na família
≥ 1 exacerbação grave no último ano
2. Risco de desenvolver obstrução fixa ao fluxo expiratório
Asma grave com diversas hospitalizações
História de bronquiolite
3. Risco de efeitos colaterais de medicamentos
Local: dose moderada/alta de corticoide inalatório, uso incorreto dos dispositivos inalatórios, não lavar os olhos e rosto
após o uso de corticoide inalatório por meio de máscaras faciais (risco de eritema e atrofia cutânea local)
Sistêmico: uso frequente de corticoide oral, alta dose de corticoide inalatório e uso prolongado
Você conseguiu chegar até aqui, que orgulho! Vamos praticar o conteúdo que vimos até agora?
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA - SCMGO 2018) Criança de 4 anos, asmática, apresentou sintomas diurnos uma vez na semana
com necessidade de medicação de resgate uma vez, sem despertar noturno nem limitação às suas atividades. Com base na última atualização
do GINA - Iniciativa Global para Asma em 2017, podemos afirmar que a Asma dessa criança está:
A) Asma bem controlada.

B) Asma parcialmente controlada.
C) Asma moderadamente controlada.
D) Asma não controlada.

MED
COMENTÁRIO
Classificamos a asma em: controlada, parcialmente controlada e não controlada, como aparece na tabela para os pacientes menores
de seis anos apresentada acima.
Vamos avaliar nosso paciente:
• sintomas diurnos uma vez na semana;

• necessidade de medicação uma vez;
• sem despertar noturno ou limitação da atividade física.
Portanto, o paciente apresenta asma bem controlada.
Correta a alternativa A
(HOSPITAL SANTA MARTA - HSM - DF 2019 - Modificado) São fatores de risco para a exacerbação de crise:
A) A eosinopenia e o uso recorrente de beta 2 agonista de curta duração ("maior ou igual que" 3 frascos ao ano).
B) O volume expiratório forçado em 1 segundo > 60% do previsto e a obesidade.
C) A obesidade e a eosinopenia.
D) A obesidade e o uso recorrente de beta-2-agonista de curta duração ("maior ou igual que" 3 frascos ao ano).
E) O volume expiratório forçado em 1 segundo > 60% do previsto e o uso recorrente de beta-2-agonista de curta duração ("maior ou igual
que" 3 frascos ao ano).
COMENTÁRIO
Incorretas as alternativas A e C. Eosinopenia não é fator de risco, mas sim eosinfilia.

Incorreta a alternativa B. O VEF1 < 60% representa fator de risco, e não > 60%.
Correta a alternativa D Como observamos em nossa tabela acima.
Incorreta a alternativa E. O VEF1 < 60% representa fator de risco.

MED
(Hospital de Olhos Aparecida – HOA - 2020) Paciente de 12 anos tem apresentado nas últimas 4 semanas sintomas de asma quase todos
os dias. Desperta à noite com tosse, dificuldade respiratória e aperto no peito com frequência, usando mais de duas doses diárias de sua
medicação de alívio. Sente-se tão indisposto que já evita atividades físicas comuns da idade, tudo isso, apesar de usar, de forma adequada o
inalador de Fluticasona 250mcg de 12/12h. Como se pode classificar a asma de acordo com o controle dos sintomas?
A) Intermitente.
B) Não controlada.
C) Parcialmente controlada.
D) Bem controlada.
COMENTÁRIO
Vamos avaliar nosso paciente?
• sintomas de asma quase todos os dias;

• despertares noturnos;
• uso de medicação de resgate diariamente;
• limitação das atividades diárias.
Portanto, nosso paciente encontra-se em asma não controlada.
Correta a alternativa B
Ainda preciso que você saiba que a asma pode ser classificada quanto a sua gravidade em: leve, moderada
ou grave. Contudo, abordaremos esse tópico em tratamento, pois para saber essa classificação precisamos
entender o tratamento da doença.
Tudo certo até aqui, querido(a) colega? Espero que sim!

Vamos seguir para o tratamento!

MED
CAPÍTULO
9.0 TRATAMENTO
Estamos em uma das partes mais importantes da aula. Tratamento de manutenção e tratamento de exacerbação são
os subtópicos mais cobrados dentro de asma. Nessa parte da aula, falaremos especificamente sobre o tratamento
de manutenção da asma. No próximo tópico, falaremos sobre a crise aguda da asma. Esses dois tópicos são muito
importantes e merecem uma abordagem individualizada. Continue atento!
O tratamento da asma é baseado em medidas farmacológicas e não farmacológicas. As medidas não farmacológicas baseiam-se no
controle do ambiente e de possíveis gatilhos para o paciente asmático.
Em relação às medidas não farmacológicas, o paciente deve ser orientado a:
• Manter o ambiente limpo, arejado e livre de mofo;

• Não varrer a casa ou tirar poeira dos móveis, apenas passar um pano umido no chão e nos móveis, de preferência, diariamente;
• Trocar constantemente roupas de cama e banho;
• Usar capa protetora (antimofo e antiácaro) nos travesseiros e colchões.
Veja como isso é cobrado nas provas:
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE Limeira – SCML - 2018) Quanto às medidas de controle ambiental para doenças alérgicas, são
recomendadas, EXCETO:
A) Manter o quarto de dormir o mais ventilado e ensolarado possível.

B) Posicionar camas e berços afastados das paredes.
C) Limpeza do ambiente com aspirador de pó três vezes por semana.
D) Eliminar o tabagismo do ambiente doméstico.
COMENTÁRIO
Antes de aumentar ou modificar o tratamento de um paciente portador de asma, é necessário checar se ele tem realizado as medidas
de controle do local onde reside, como a limpeza diária do ambiente, com pano úmido e aspirador de pó; trocar roupas de cama e banho
diariamente; usar capas antialérgicas em travesseiros e colchão; extinguir fumantes; evitar mofos nas paredes; manter a casa sempre aberta
e ventilada.

MED
Incorretas as alternativas A, B e D: São medidas eficazes para o controle clínico das exacerbações de asma.
Correta a alternativa C medida incorreta e resposta da questão. É necessária a retirada de pó e limpeza de casa diariamente para
evitar acúmulo de pó.
O tratamento da asma é baseado em:
• Medicações de controle
Usadas para diminuir a inflamação causada pela asma, controlar os sintomas e reduzir os riscos futuros, além de prevenir as exacerbações
e evitar o remodelamento pulmonar. Devem ser usadas diariamente.
A principal droga é o corticoide inalatório.
• Medicações de resgate
São usadas nos pacientes em exacerbação de asma.

Também podem ser usadas antes da prática de exercício físico para prevenção de broncoespasmo. O objetivo principal do tratamento
de manutenção é eliminar o uso ou ao menos diminuir o uso da medicação de resgate.
A principal droga é o beta2 agonista de curta duração inalatório.
• Terapias adicionais para os pacientes portadores de asma grave e refratária.
Os principais objetivos do tratamento da asma são:
• Alcançar um bom controle dos sintomas.

• Minimizar os fatores de risco de asma fatal, sua exacerbação e o remodelamento pulmonar (prevenção da limitação crônica ao
fluxo aéreo).
• Minimizar os efeitos adversos dos medicamentos.
• Permitir que o paciente realize atividades corriqueiras.
Os quatro componentes essenciais do manejo da asma são:
• Educação do paciente.
• Controle dos gatilhos desencadeantes de asma.
• Monitoramento de mudanças dos sintomas ou da função pulmonar.
• Terapia farmacológica.

MED
O tratamento eficaz da asma requer uma parceria entre o paciente e o médico cuidador. Isso permite que o paciente obtenha o
conhecimento, a confiança e a habilidade para assumir um papel importante no manejo de sua asma.
Isso é muito importante, pois o principal motivo do não controle da asma é a falta de adesão ao tratamento.
Dessa forma, em toda consulta de um paciente asmático, devemos checar:
• O tratamento farmacológico.
• Realizar e reforçar a educação do paciente sobre a asma.
• Fazer um plano de ação por escrito.
• Treinamento do uso do dispositivo inalatório e a revisão da técnica inalatória.
Lembre-se, querido(a) aluno(a), de que o GINA define a gravidade da asma de um paciente com base no nível de tratamento necessário
para controlar os sintomas e exacerbações, avaliados retrospectivamente, mas incorpora a frequência, a gravidade dos sintomas e o risco de
exacerbação na abordagem para o início da terapia.
9 .1 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS PARA CONTROLAR OS SINTOMAS E REDUZIR OS

RISCOS - TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO DA ASMA
Vamos conversar mais detalhadamente sobre algumas medicações no tratamento da asma.
9.1.1 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI)
A base do tratamento de manutenção (controle) da asma sendo o tratamento de escolha e a primeira linha. Essa medicação
é o corticoide inalatório (associado ou não a um beta2-agonista diminui as taxas de hospitalização por exacerbação e melhora a
de longa ação nos pacientes maiores de seis anos de idade). Ele função pulmonar, evitando o remodelamento pulmonar e perda de
revolucionou o tratamento da asma com sua ação anti-inflamatória, função pulmonar.
Não existe tratamento de asma sem o uso de corticoide inalatório.
O corticoide inalatório é seguro e os efeitos colaterais são A diminuição da velocidade de crescimento e os impactos
mínimos se usados de forma correta e na dose adequada. O fato no metabolismo ósseo são os efeitos adversos mais temidos,
de essa medicação ser inalada propicia menos efeitos colaterais contudo, o verdadeiro impacto desse tratamento deve ser avaliado
sistêmicos que o uso sistêmico, além de agir diretamente na via e ponderado caso a caso. Quanto à candidíase oral, esta pode
aérea. ocorrer se o paciente não for orientado a lavar a boca após o uso
1 Loke YK, Blanco P, Thavarajah M, Wilson AM. Impact of Inhaled Corticosteroids on Growth in Children with Asthma: Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2015 Jul 20;10(7):e0133428.

MED
do medicamento.
Devemos ter como premissa que deve ser utilizada a menor dose possível de CI para que se alcance o controle da asma, sendo
assim, a avaliação médica periódica é fundamental e permite a otimização do uso desse medicamento em crianças 1.
Além disso, o corticoide inalatório deve ser sempre utilizado com espaçador, capaz de reter partículas maiores
que o aerossol, impedindo que elas se depositem na cavidade oral, esse cuidado também é capaz de prevenir a candidíase.
É importante que você saiba as doses preconizadas de corticoide inalatório para cada idade. Classificamos essas doses em
baixa, média ou alta. Veja as doses para crianças ≥ 6 anos (de seis a 11 anos):
Corticoide Tipo de dispositivo Dose baixa (µg/dia) Dose média (µg/dia) Dose alta (µg/dia)
Dipropionato de
DPI, HFA 100-200 200-400 > 400
Beclometasona
DPI 100 a 200 200 a 400 > 400

Budesonida
Flaconetes 250 a 500 500 a 1000 > 1000
Propionato de
DPI 50-100 100-200 >200
Fluticasona
Furoato de
DPI 110 200
Mometasona
Fonte : GINA 2021
Veja agora as doses apropriadas para as crianças menores de seis anos:
Corticoide Tipo de dispositivo Dose baixa (µg/dia) Idade
Dipropionato de
HFA 50-100 ≥ 5 anos
Beclometasona
Budesonida Flaconete 500 ≥ 6 meses
Propionato de Fluticasona HFA 50 ≥ 4 anos
Furoato de Mometasona DPI 100 ≥ 4 anos

MED
9.1.2 SABA (BETA2 AGONISTA DE CURTA AÇÃO)
O principal SABA é o Salbutamol, um broncodilatador capaz de relaxar a musculatura lisa brônquica e reverter o broncoespasmo.
Diferente do corticoide, não diminui a taxa de inflamação pulmonar e não influencia no remodelamento brônquico. Portanto, não deve ser
usado para o tratamento de manutenção, apenas para4 exacerbações de asma.
Falaremos com mais detalhes sobre os beta2 agonistas de curta duração no Tópico sobre Exacerbação de asma.
9.1.3 LABA (BETA2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO)
O beta2-agonista adrenérgico de longa ação, assim como o beta2-agonista de curta duração, é um broncodilatador. Não deve ser usado
isoladamente no tratamento de manutenção, pois não diminui a taxa de inflamação brônquica. Tais medicamentos têm meia vida longa,
geralmente de 12 horas. Exemplo: Salmeterol e Formoterol.
O LABA geralmente é associado ao CI quando esse medicamento sozinho não é capaz manter o paciente controlado.
9.1.4 ASSOCIAÇÃO DE BUDESONIDA COM FORMOTEROL
O GINA de 2021 traz uma nova opção de controle da asma para crianças de 6 a 11 anos por meio da associação de
budesonida e formoterol que caracteriza a terapia MART (maintenance and reliever therapy), ou seja, essa associação é
utilizada para controle e alívio dos sintomas.
9.1.5 ANTAGONISTA DO RECEPTOR DE LEUCOTRIENO
O antileucotrieno é um medicamento antagonista dos receptores cisteínicos dos leucotrienos cujo principal representante é o
Montelucast. Ele é capaz de reduzir a inflamação brônquica e evitar o remodelamento pulmonar.
Seu efeito não é inferior ao CI no controle da asma, porém tem menor ação na redução das exacerbações. O Montelucast pode ser
associado ao CI como outra opção de tratamento da asma. Pacientes não controlados com CI + LABA também podem beneficiar-se da
associação com o antileucotrieno.
Dose:
• pacientes de 2 a 5 anos de idade: 4 mg;

• de 6 a 14 anos: 5 mg;
• ≥ 15 anos: 10 mg.

MED
9.1.6 OUTRAS MEDICAÇÕES
1. Tiotrópio
É um anticolinérgico de meia vida longa e atua no broncoespasmo da asma (com menor eficiência do que os beta adrenérgico). É capaz
de diminuir a secreção de muco na via aérea.
Esse medicamento pode ser associado, como alternativa, em pacientes que estão em uso de CI + LABA, mas não atingiram o controle
da asma na etapa IV do tratamento.
Usado em pacientes com idade maior ou igual a 6 anos.
2. Cromonas
O Cromoglicato já foi muito usado para controle de asma em crianças. Atualmente, está em desuso por causa do corticoide inalatório.
Algumas desvantagens:
• várias administrações diárias;

• necessidade de lavagem constante de seus dispositivos.
3. Omalizumabe
É o anticorpo monoclonal anti-IgE. Está indicado para pacientes com idade maior ou igual a seis anos, que possuam níveis elevados de
IgE no sangue e pouca resposta ao uso de CI + LABA.
Essa medicação é capaz de diminuir as taxas de exacerbações e melhorar o controle da asma.
4. Mepolizumab (anti-interleucina 5):
É uma medicação injetável utilizada a cada 4 semanas para crianças de 6 a 11 anos que pode ser utilizada em pacientes com asma
severa que não obtiveram controle com as etapas iniciais do tratamento.
Seu mecanismo de ação é através da ligação com a interleucina 5 circulante, reduzindo a sobrevivência dos eosinófilos. Os dados a
respeito de sua eficácia em crianças são limitados até o momento.
Portanto, as seguintes medicações têm como principal função controlar a inflamação da asma:
• corticoide inalatório;
• antileucotrienos;
• anti-IgE;
• anti-interleucina 5;
• cromonas.

MED
Tudo bem até aqui, querido(a) Aluno(a)? Então, vamos entender as etapas de tratamento da asma, dividindo os pacientes por idade:
os maiores de cinco anos e os menores de seis anos.
9 .2 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS DE

IDADE
O tratamento da asma é feito com base em uma escala terapêutica, que vai de 1 até 5, em que a intensidade e a posologia dos fármacos
são progressivas. Sempre que iniciamos uma terapia continuada em um paciente asmático, devemos avaliá-lo após dois a três meses do uso
da medicação de controle. Podemos subir, descer ou manter no mesmo patamar da escala terapêutica. Se o paciente persistir com asma não
controlada ou parcialmente controlada, antes de aumentar a dose dos medicamentos, é preciso rever:
• Se a técnica de uso do inalador está correta;

• Aderência do paciente ao tratamento;
• Exposição persistente a agentes alérgenos/irritantes, como tabaco e poluição;
• Comorbidades subjacentes que ajudam a piorar o quadro pulmonar;
• Se o diagnóstico de asma está correto.
"Mas, professora Lígia, se o tratamento da asma é baseado em uma escada de 5 degraus, como saberei por que degrau devo começar?"
Veja esta tabela retirada do Gina 2021:
Sintomas Tratamento inicial preferencial

Etapa 1
Sintomas infrequentes, menos que duas vezes por mês. Sem
Dose baixa de corticoide inalatório (CI) quando utilizar o SABA
fatores de risco para exacerbação.
Outras opções: CI diário em dose baixa
Etapa 2
Dose baixa de CI diariamente (SABA quando necessário)
Sintomas de asma 2 vezes por mês ou mais, mas não diariamente Outras opções: antileucotrieno diariamente (menos efetivo);
OU
Dose baixa de CI quando utilizar SABA

MED
Etapa 3
Dose baixa de CI + LABA (SABA quando necessário) OU
Sintomas intensos de asma na maioria dos dias, ou despertares Dose média de CI (SABA quando necessário) OU
noturnos devido a sintomas de asma uma vez por semana ou
Dose muito baixa de CI-formoterol como manutenção e res-
mais.
gate (MART)
Outras opções: dose baixa de CI + antileucotrieno diariamente

(SABA quando necessário).
Etapa 4
CI em dose média + LABA (SABA se necessário) OU
Sintomas de asma na maioria dos dias, ou despertares por asma Dose baixa de CI-formoterol para manutenção e resgate
uma vez por semana ou mais, e alteração da função pulmonar (MART)
deve-se encaminhar para especialista.
Outras opções: associar tiotrópio ou antileucotrieno
Etapa 5
Encaminhar para fenotipagem; dose alta de CI+LABA,

associar ou não Anti-IgE.
Pacientes não controlados nas outras etapas.
Outras opções: adicionar anti-interleucina 5 OU
Dose baixa de corticoide oral (considerar os efeitos colat-

erais)
Atenção para as doses de CI+ formoterol:
• Muito baixa dose: 100mcg de budesonida e 6mcg de formoterol

• Baixa dose: 200mcg de budesonida e 6mcg de formoterol.

MED
Resumindo:
• Se sintomas ocasionais (necessidade de uso de SABA < 2 vezes por mês, ausência de despertares noturnos) e de
pouca importância clínica, começar o tratamento na Etapa 1;
• Se sintomas muito importantes (sintomas na maioria dos dias e/ou despertares noturnos por asma ≥1 vez por
semana sem alteração na função pulmonar, iniciar na Etapa 3;
• O restante dos pacientes, começar pela Etapa 2.
Vamos montar um mapa para você visualizar melhor o TRATAMENTO INICIAL para crianças de 6 a 11 anos de acordo com o GINA 2021:
SE COMEÇAR COM
Sintomas na maior parte dos dias, Dose média de cortcoide inalatório

SIM +LABA OU baixa dose de corticoide +
despertares noturnos ≥ 1 vez por
semana e comprometimento da formoterol como manutenção e
função pulmonar? resgate (MART) ENCAMINHAR AO ETAPA 4
ESPECIALISTA
NÃO
Sintomas na maior parte dos Dose baixa de corticoide inalatório +

SIM LABA OU dose média de corticoide
dias, despertar noturno≥1 vez
por semana inalatório OU muito baixa dose de ETAPA 3
corticoide + formoterol como
manutenção e resgate (MART)
NÃO
SIM
Sintomas 2 vezes por mês ou mais Dose baixa diária de corticoide
inalatório
ETAPA 2
NÃO
Usar corticoide inalatório em dose
baixa quando utilizar o SABA
ETAPA 1
Como você pode perceber, a etapa 5 não é usada como terapia inicial, e sim, em casos em que não houve controle com as outras
etapas.Perceba que a base do tratamento é sempre o corticoide inalatório.
Quando falamos em tratamento de asma, estamos imediatamente falando de corticoide inalatório. Ele está presente da Etapa 1 até a Etapa
5. Tratamento de asma não existe sem o uso do corticoide inalatório!

MED
CAI NA PROVA
(HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS - HMDI 2019) Criança de seis anos, chega ao ambulatório de pediatria com história de tosse seca,
sibilância e dispneia desde os dois anos de idade, nunca necessitou de internação. Estes sintomas são recorrentes a cada três meses e é sempre
tratado com uso de broncodilatador de curta ação. Fica assintomático entre um episódio e outro. Neste caso o tratamento medicamentoso
inicial mais adequado é administrar:
A) Cortícoide inalatório.
B) Broncodilatador de longa ação.
C) Corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa ação.
D) Cortícoide inalatório associado a antileucotrieno.
COMENTÁRIO
Correta a alternativa A Corticoide inalatório é a primeira linha de tratamento de manutenção da asma.
Incorreta a alternativa B: Broncodilatador de longa ação é usado associado ao corticoide inalatório, quando o uso isolado desse último
não tem efeito no controle da doença, em crianças maiores de cinco anos. Lembrar que o beta2-agonista de curta duração pode ser usado
nas crises.
Incorreta a alternativa C: Corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa ação é uma opção quando o uso isolado do corticoide
inalatório não foi eficaz para pacientes maiores de cinco anos.
Incorreta a alternativa D: O tratamento inicial de primeira linha para o tratamento da asma é o corticoide inalatório.
Querido(a) aluno(a), agora vamos resumir o tratamento inicial da asma para crianças de 6 a 11 anos de acordo com o GINA 2021,
através de degraus ou etapas (incluindo a etapa 5) para que você possa sedimentar seus conhecimentos:

MED
Sintomas na
maior parte dos
Sintomas na dias ou
maior parte dos despertar com
dias ou asma 1 ou mais
despertar com vezes por
asma 1 ou mais semana e baixa
vezes por função
Sintomas 2 semana pulmonar
Sintomas menos
vezes por mês
de 2 vezes por
ou mais, não
mês
diário
ETAPA 3 ETAPA 4
Dose baixa de CI + Dose média de ETAPA 5
LABA OU Dose CI+LABA OU Dose Encaminhar para
média de CI OU baixa de CI+ avaliação fenotípica,
Dose muito baixa de formoterol (MART) dose alta de CI+LABA
ETAPA 1 ETAPA 2
CI + formoterol Encaminhar ao ou adicionar antilgE
Dose baixa de CI Dose baixa de CI
quando utilizar SABA diária (MART) especialista
Adicionar
antiinterleucina 5 ou
Antileucotrieno diário
Considerar dose baixa Dose baixa de CI + Associar tiotrópio ou dose baixa de
OU dose baixa de CI
de CI diária antileucotrieno antileucotrieno corticoide oral
quando utilizar SABA
(considerar os efeitos
colaterais)
TERAPIA DE RESGATE OU ALÍVIO

SABA se necessário OU dose baixa de CI + formoterol (MART)
Querido (a) Estrategista, a terapia MART é uma novidade para crianças de 6 a 11 anos e quero reforçar
esse conceito com você:
Na etapa 4 de tratamento, uma das opções atuais de tratamento é a TERAPIA MART que consiste em
utilizar CI (inicialmente em dose muito baixa) associado ao formoterol (LABA), tanto para o tratamento de
manutenção como para alívio dos sintomas.[AM1]
9 .3 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE SEIS

ANOS
Existem algumas particularidades no tratamento de manutenção na asma dos menores de 6 anos, uma vez que, nessa idade, não
estamos autorizados a usar beta 2-agonista de longa ação. Além disso, existem diferenças nas etapas – a escala terapêutica. Enquanto nos
pacientes maiores de cinco anos a escala vai do número 1 ao 5, nas crianças menores de seis anos a escala vai do 1 ao 4.
Veja as principais mudanças quando falamos em crianças menores de seis anos:

MED
Sintomas não
característicos
de asma,
necessitando
de SABA
≥ 3 vezes/ano.
Sintomas Ausência de
característicos controle com
de asma, dose dobrada
Sibilância sintomas não Ausência de de CI
infrequente controlados controle com
em quadros ou requerendo dose baixa
virais e poucos SABA de CI
sintomas ≥ 3 vezes/ano.
intercrise
ETAPA 4
ETAPA 2 ETAPA 3 Manter dose

dobrada de
ETAPA 1 Dose baixa de Dobrar a dose CI e encaminhar
CI diária de CI ao especialista
Dose baixa de Associar

antileucotrieno CI + antileucotrieno
diário OU CI antileucotrieno OU
intermitente no aumentar a
Considerar frequência de CI
início do quadro encaminhamento
respiratório OU adicionar CI
ao especialista intermitente
TERAPIA DE ALÍVIO:
SABA se necessário
Na etapa 1, a melhor opção é usar o beta2-agonista quando necessário. Na etapa 2, já podemos usar o corticoide inalatório em dose
baixa e associar o beta2-agonista de curta duração quando paciente em crise de exacerbação de asma. Na etapa 3, a preferência é dobrar
a dose do corticoide inalatório. Na etapa 4, deve-se encaminhar o paciente ao especialista. Essa é a forma mais cobrada nas provas de
Residência Médica, mas ainda podemos detalhar mais um pouco o tratamento. Veja:

MED
MEDICAÇÃO DE PRIMEIRA
ALTERNATIVAS
ESCOLHA
Sibilância infrequente
durante infecções virais.
ETAPA 1 SABA se necessário
Pouco ou nenhum sintoma
nos intervalos
Sintomas não
característicos de asma,
mas necessitando de SABA Antagonista do receptor
≥ 3 vezes por ano. de leucotrieno ou CI
ETAPA 2 CI em dose baixa
Sintomas característicos intermitente no início do
de asma, sintomas não quadro respiratório
controlados ou ≥ 3
exacerbações por ano
CI em dose baixa +
antagonista do receptor de
Diagnóstico de asma e
Dobrar dose do corticoide leucotrieno
ausência de controle com ETAPA 3
inalatório Considerar
dose baixa de CI
encaminhamento ao
especialista
Adicionar antagonista do
receptor de leucotrieno ou
Manter CI em dose Aumentar frequência do
Ausência de controle com
ETAPA 4 dobrada e encaminhar para corticoide inalatório
dose dobrada de CI
especialista ou
Acrescentar corticoide
inalatório intermitente

MED
Essas crianças também precisam ser reavaliadas em um período de três meses e de acordo com o controle da asma. A cada reavaliação,
a medicação deve ser aumentada ou diminuída (subir ou descer na escala terapêutica).
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - SES - MA 2018) Um pré-escolar de quatro anos foi levado ao pediatra do posto
de saúde por apresentar crises de sibilância desde os seis meses de vida. No primeiro episódio, foi internado por cinco dias e fez uso de
medicações por via inalatória e intravenosa. Evoluiu com crises de cansaço, falta de ar, tosse seca, chiado no peito e coriza de três em três
meses, necessitando de observação clínica em unidades de pronto atendimento. Atualmente, a mãe observa que ele tosse quando corre e ri
e as crises se tornaram mensais. O uso de salbutamol inalatório associado a corticoide sistêmico é frequente. A mãe relata que ela teve crises
de bronquite até dez anos de idade e o irmão do paciente, com um ano de idade, apresenta dermatite atópica. O exame físico mostra bom
estado geral; FR = 28 irpm, eupneico, oximetria de pulso = 98%; sem outras alterações. Considerando os dados descritos, o pediatra deve
orientar como tratamento profilático inicial o uso diário de:
A) Corticoide sistêmico.
B) Corticoide inalatório associado a beta 2 inalatório de ação prolongada.
C) Beta-2-agonista inalatório de ação curta.
D) Beta-2-inalatório de ação prolongada.
E) Corticoide inalatório.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: O tratamento com corticoide sistêmico tem início no ambiente de emergência em casos de exacerbação e é
mantido por até cinco dias em tratamento domiciliar.
Incorreta a alternativa B: Corticoide inalatório associado a beta2 inalatório de ação prolongada é usado quando o tratamento em
monoterapia com corticoide inalatório não foi eficaz. O beta2-inalatório de ação prolongada só deve ser usado para crianças acima de
cinco anos de idade.
Incorreta a alternativa C: O beta2-agonista inalatório de ação curta é usado como medida de resgate na crise de asma.
Incorreta a alternativa D: O beta2-inalatório de ação prolongada não é usado em monoterapia. É utilizado em associação ao corticoide
inalatório quando essa medicação isoladamente não é capaz de manter o paciente asmático assintomático.
Correta a altenativa E Corticoide inalatório é a droga de escolha no tratamento de manutenção da asma. É um potente anti-
inflamatório e imunomodulador. Essa medicação melhora os sintomas, os parâmetros da espirometria e reduz taxas de mortalidade e
hospitalização.

MED
Visto o tratamento da asma, vamos aprender a classificar sua gravidade. Venha comigo!
9 .4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA
Segundo o Gina, a classificação de gravidade do paciente menor quantidade de medicamentos necessária para manter o
portador de asma é feita de forma retrospectiva. Como assim, paciente com a asma controlada.
professora Lígia? A asma grave não é uma característica estática. Essa
A gravidade da asma é baseada no nível de tratamento de classificação pode mudar de acordo com o tratamento, seja em
manutenção necessário para manter o paciente asmático sem alguns meses ou anos.
exacerbação e sem sintomas. Ou seja, a gravidade é avaliada pela
DICA DE OURO:
É importante saber a classificação do controle da asma e a classificação de gravidade, pois os autores podem brincar com esses dois
termos, tentando causar confusão. Mas você, Estrategista, não vai cair nessa armadilha!
• Classificação quanto ao controle da asma: Expressa o quanto as manifestações clínicas são controladas pelo tratamento (sintomas
noturnos, diurnos, uso de medicação de resgate e limitação de atividade).
• Classificação quanto a gravidade da asma: Expressa o quanto de medicação precisamos utilizar para controlar a doença. Indica uma
característica intrínseca da doença.
ASMA GRAVE ≠ ASMA NÃO CONTROLADA / MAL CONTROLADA
Vamos entender melhor!
ASMA LEVE ASMA MODERADA ASMA GRAVE
Paciente controlado
Paciente Paciente
com ETAPA 5 ou
controlado com controlado com
refratariedade a
ETAPAS 1 ou 2 ETAPAS 3 ou 4
tratamento

MED
Cuidado!
Antes de julgarmos e definirmos a gravidade da asma, devemos ter certeza de que todas as medidas do
tratamento estão adequadas, como:
• O paciente está usando os inaladores de forma adequada? A maioria dos pacientes que não melhora
com o tratamento inicial é devido ao uso incorreto da medicação ou dos inaladores;
• Avaliar adesão ao tratamento;
• Exposição domiciliar (possíveis alérgenos ou irritantes);
• Presença de outras comorbidades;
• Considerar diagnósticos diferenciais.
Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as manifestações da doença são suprimidas pelo tratamento,
apresentando variações em dias ou semanas, sua gravidade refere-se à quantidade de medicamentos necessária para atingir
o controle, refletindo uma característica intrínseca da doença e que pode ser alterada lentamente com o tempo 5.
Muito bem, colega! Agora, mergulharemos de cabeça no tópico seguinte: crise de exacerbação da asma. Esse tema é o que mais
aparece nas provas de Residência Médica, por isso fiz um subtópico a parte, falando apenas da crise aguda de asma: seu reconhecimento e
tratamento.
CAPÍTULO
10.0 CRISE AGUDA DE ASMA
Este subtópico não cai, despenca nas provas de Residência Médica! Por isso, vamos esmiuçá-lo com calma e cuidado.
Vamos relembrar o que é exacerbação de asma, já comentada A exacerbação geralmente ocorre em resposta à exposição
do tópico quadro clínico? a algum fator desencadeante (mofo, pólen, poluição, vírus etc.) ou
Exacerbação de asma caracteriza-se por um aumento por baixa adesão do paciente ao tratamento. Vale destacar mais
progressivo nos sintomas de tosse, sibilos, sensação de aperto no uma vez que toda crise de asma requer uma revisão no tratamento
peito e dispneia e perda progressiva da função pulmonar, sob o habitual do paciente.
risco de causar insuficiência respiratória. Há mudança dos sintomas Alguns fatores podem aumentar o risco de morte por asma.
e da função pulmonar em relação ao basal do paciente.
5 Global Initiative for Asthma [homepage on the Internet]. Bethesda: Global Initiative for Asthma; c2019 [cited 2019 Mar 01]. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2019 update). [Adobe Acrobat
document, 201p.]. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf

MED
Logo, é importante saber reconhecer esses fatores. Eles também são frequentemente cobrados nas provas de Residência Médica. Vejamos
quais são:
FATORES DE RISCO PARA ASMA FATAL

Necessidade de idas ao departamento de emergência ou hospitalizações no último ano;
Necessidade prévia de internação em UTI / intubação por crise de asma;
Uso frequente de corticoide oral;

Uso de mais de um frasco de medicação de resgate ao mês;
Baixa aderência ao tratamento de manutenção;
Alergia alimentar em paciente com asma;
Comorbidades;
Necessidade de idas ao departamento de emergência ou hospitalizações no último ano.
Todo paciente que tem algum risco fatal, ao menor sinal de exacerbação, deve procurar o pronto-socorro rapidamente.
CAI NA PROVA
(ISCMSC – 2019 - Irmandade Sta. Casa de São Carlos) Das alternativas abaixo, qual apresenta o fator de risco mais fortemente associado a
crises de asma fatais ou quase fatais?
A) Uso pouco frequente de corticosteroides sistêmicos.

B) Asma lábil, com poucas variações de função pulmonar.
C) História de internação prévia por asma grave em UTI, com ou sem suporte ventilatório.
D) Cinco ou mais visitas à emergência ou três ou mais hospitalizações por asma no último semestre.
COMENTÁRIO
Incorretas as alternativas A e B: Pouco uso de medicações de corticoide sistêmico e asma com pouca variação da função pulmonar são
fatores relacionados ao bom controle da asma.
Incorretas a alternativa D: Isso significa que a asma pode estar descontrolada e é necessário modificar suas medicações de controle.
Contudo, o critério para considerar risco para asma fatal é a necessidade de hospitalização ou ida à emergência por crises de asma no
último ano.

MED
“Professora Lígia, como fazer o tratamento da crise aguda de asma desses pacientes?” Vamos conversar sobre isso!
1 0 .1 TRATAMENTO DA CRISE AGUDA DE ASMA
O tratamento da crise de asma pode ser feito de três formas:
• domiciliar;
• via ambulatorial;
• via hospitalar.
O que define o tipo de tratamento é a gravidade do paciente.
10.1.1 TRATAMENTO DOMICILIAR
Esse tipo de tratamento exige um plano de ação combinado previamente entre a família e o médico. Por isso, os cuidadores devem ser
esclarecidos e engajados com o tratamento da criança, assim como devem saber reconhecer precocemente os sintomas do paciente.
Os pais ou cuidadores devem ser orientados a usar o beta2-agonista de curta duração (SABA) assim que os sintomas começarem. Não
se esqueça que o GINA preconiza o uso de beta2 agonista de curta duração associado ao corticóide inalatório nas crises agudas de asma (não
fazer mais o SABA isoladamente para as crianças maiores de 5 anos). Se o paciente não apresentar melhora, pode-se iniciar o corticoide via
oral. Veja as doses para adolescentes e crianças:
• Adolescentes: prednisolona 1 mg/kg/dia, máximo de 50 mg/dia, por 5 a 7 dias.

• Crianças entre 6 e 11 anos: prednisolona 1-2 mg/kg/dia, máximo de 40 mg/dia, por 3 a 5 dias.
Se o corticoide for iniciado, o paciente deve ser levado para uma avaliação médica.
Contudo, preste atenção, querido(a) colega: se o paciente apresentar um desconforto respiratório súbito e intenso ou uma piora
progressiva, mesmo com as medicações em uso, a família deve procurar o pronto atendimento imediatamente.
Caso o paciente melhore com as medidas adotadas, a família deve procurar seu médico em até duas semanas para que suas medicações
sejam revistas.
10.1.2 TRATAMENTO AMBULATORIAL
Esse tipo de tratamento geralmente acontece quando o paciente vai à consulta médica e está apresentando sintomas leves a moderados.
Primeiro, devemos nos certificar de que o paciente não deve ser mandado ao serviço de Emergência. “Como devemos fazer isso,
professora Lígia?”. Se o paciente apresentar algum critério de gravidade, precisa ser encaminhado a um hospital. Veja os critérios:

MED
• pronuncia apenas palavras isoladas;

• agitação, sonolência, confusão – alteração do sensório;
• frequência respiratória > 30 irpm;
• frequência cardíaca > 120 bpm;
• uso de musculatura acessória;
• saturação de oxigênio < 90%;
• pico de fluxo expiratório ≤ 50% do basal;
• presença de tórax silencioso.
Diante da presença de qualquer um desses critérios, a criança deve ser encaminhada a um hospital.
Tórax silencioso é um sinal de que o paciente está muito grave. O paciente está com uma taquidispneia intensa, contudo, à
ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está amplamente reduzido ou abolido, indicando um broncoespasmo muito grave.
Pacientes que não apresentam esses sintomas são classificados como tendo asma leve/moderada e podem ser manejados,
inicialmente, via ambulatorial. “De que forma manejamos esse paciente, professora?”
Primeiro, esses pacientes devem receber beta2-agonista de curta duração, de 20 em 20 minutos na primeira uma hora do
tratamento, e corticoide via oral o mais precocemente (de preferência nessa primeira hora do tratamento). Se o paciente estiver
saturando menos que 94%, deve ser iniciada a oxigenoterapia. Veja o fluxograma abaixo:
Paciente sem
critérios de
gravidade
SABA 4 a 10 puffs a
cada 20 minutos por
1 hora. Piora
Prednisolona.
Oxigênio se
necessário
(saturação alvo:
94-98%)
Avaliar resposta em 1 hora Piorando

Hospital
ou antes se necessário
Melhora
Manter Prednisolona
Alta: saturação >
por 3 a 5 dias; SABA
94% Sintomas
se necessário;
melhoraram; PFE >
Reavaliar paciente
60-80%; Bons
em 1 a 2 dias;
recursos para ser
Avaliar tratamento
tratado em casa.
de manutenção

MED
“E quando essa criança precisa ir para o hospital, como devo proceder, professora?” Venha comigo aprender!
10.1.3 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS
Crianças maiores de cinco anos devem ser avaliadas Também precisamos procurar por sinais de insuficiência
minuciosamente, com uma boa anamnese e um exame físico respiratória, como presença de tiragem intercostal, subcostal,
detalhado. É sempre importante perguntar sobre os fatores de retração de fúrcula, batimento de asa nasal, capacidade de falar
risco de morte por asma, pois, se presentes, o paciente deve ser frases/palavras, agitação ou confusão mental. Vale dizer ainda que
manejado com mais cuidado e atenção. o paciente geralmente apresenta sibilos expiratórios, com fase
No exame físico, devemos avaliar frequência respiratória e expiratória prolongada.
cardíaca, saturação periférica de oxigênio e nível de consciência.
Você se recorda do que é o uso de musculatura acessória?

O uso da musculatura acessória correlaciona-se com a gravidade da crise de asma. Se você não se lembra dessas nomenclaturas,
vamos recordar com as figuras abaixo:

MED
Quando o paciente chega em um serviço de emergência (encaminhado via ambulatorial ou proveniente de sua casa), a primeira atitude
é classificá-lo. Portanto, decore isto: diante de um paciente em crise aguda de asma, a primeira atitude é determinar a gravidade dessa
exacerbação, de acordo com a seguinte classificação:
• Leve/moderada;
• Grave;
• Muito grave (life threatening)
Veja o quadro abaixo:
“LIFE THREATENING”
PARÂMETROS CRISE LEVE A MODERADA CRISE GRAVE
MUITO GRAVE
Nível de consciência Não agitado Agitado Sonolento
Sem uso de musculatura Uso de musculatura

Padrão respiratório Dispneia importante
acessória acessória
Aumentada, mas ≤ 30
FR > 30 irpm
irpm
FC 100 - 120 bpm > 120 bpm
Tórax silencioso
Saturação 90 - 95% < 90%
Capacidade de falar Frases Palavras
PFE > 50% do previsto ≤ 50% do previsto

MED
O paciente com exacerbação de asma leve a moderada está tem um uso importante da musculatura acessória.
bem, sem uso de musculatura acessória (ou uso leve da musculatura O paciente em crise de asma muito grave está em franca
acessória) e com saturação de oxigênio acima de 90%. insuficiência respiratória, com presença de cianose, sonolência e
O paciente com asma grave tem saturação abaixo de 90%, exaustão. O tórax silencioso está presente na maioria das vezes.
está agitado, não consegue formar frases (fala apenas palavras) e Veja como esse assunto aparece nas provas:
CAI NA PROVA
(IAMSPE 2017) Menina de 6 anos, com antecedente de asma, sem uso de profilaxia, dá entrada no pronto-socorro com quadro de falta de ar
há 6 horas. Os sintomas iniciaram após a criança ter ajudado a avó a arrumar um armário de roupas antigas. À entrada, a criança se encontra
alerta, com FR = 40 ipm, apresentando tiragens de fúrcula e intercostal, fala entrecortada e saturação de 89% em ar ambiente. Na ausculta
pulmonar, são identificados sibilos expiratórios difusos. De acordo com a classificação de gravidade do Global Initiative for Asthma (GINA), a
crise asmática dessa paciente é classificada como:
A) muito leve.
B) leve.
C) moderada.
D) grave.
E) muito grave
COMENTÁRIO
Nosso paciente iniciou com os seguintes sintomas após um fator desencadeante (arrumar armários de roupas antigas): FR 40 ipm; uso
de musculatura acessória, fala entrecortada e saturação de 89%, com sibilos à ausculta pulmonar. Portanto, nosso paciente tem asma grave.
Incorretas as alternativas A, B e C: O paciente tem asma grave.
Correta a alternativa D
Incorreta a alternativa E: A classificação “muito grave” refere-se ao paciente que apresenta retrações acentuadas ou em declínio, com
tórax silencioso, presença de cianose, letargia, sudorese.

MED
Após classificar esse paciente, vamos tratá-lo. O manejo da asma exacerbada no serviço de emergência precisa ser pautado no grau de
gravidade do doente.
O tratamento inicial deve ser pautado no A-B-C, avaliando a via aérea, a respiração e a circulação do paciente. Temos sempre por
objetivo enquadrá-lo em uma das classificações discutidas acima.
• Se paciente com crise de asma leve/moderada, devemos realizar:
• Beta2-agonista de curta duração, (SABA), de 20 em 20 min, por um período de 1h.

• Iniciar corticoide sistêmico precocemente.
• Oxigenoterapia se saturação < 94% (alvo:94-98%)
• Considerar brometo de ipratrópio se medidas iniciais não surtirem efeitos.
• Se paciente com crise de asma grave:
• Beta2-agonista de curta duração, de 20 em 20 min, por 1h.

• Corticoide sistêmico (VO ou EV).
• Oxigenoterapia.
• Associar brometo de ipratrópio ao beta2-agonista de curta duração nessa primeira uma hora.
• Se medidas acima não surtirem efeito, iniciar sulfato de magnésio.
O paciente com crise de asma muito grave deve ser transferido para UTI imediatamente.
Veja o fluxograma abaixo:

MED
NÃO Avaliação inicial: A (vias aéreas) B SIM

(respiração) C (circulação). Algum desses
presentes? Confusão ou tórax silencioso.
UTI; inicie
Classificar de acordo
imediatamente o
com o pior sinal
tratamento; Prepare
para IOT
Grave
Leve a Moderado
Fala em palavras
Fala em frases
Senta inclinado para
Prefere sentar
frente
Não agitado
Agitado
FR elevada
FR>30 bpm
Sem ou pouco uso de
Uso de musculatura
musculatura acessória
acessória
FC 100-120 bpm
FC>120 bpm
Saturação 90-95%
Saturação <90%
PFP > 50% do previsto
PFP < 50% do previsto
ou do basal
ou do basal
Beta2agonista inalatório Beta2agonista inalatório

Corticoide sistêmico Corticoide sistêmico
Oxigênio (saturação Oxigênio (saturação alvo: 94-98%)
alvo: 94-98%) Brometo de Ipratrópio
Considerar Brometo de Considerar sulfato de magnésio
Ipratrópio Considerar CI dose alta
Se paciente
continuar a piorar,
transferir para UTI
AVALIAÇÃO FREQUENTE DA RESPOSTA CLÍNICA

AVALIAR FUNÇÃO PULMONAR
Em todos os pacientes 1h após o tratamento
VEF, ou PEF 60-80% VEF, ou PEF < 60 do

do predito ou melhora predito ou falta de
dos sintomas resposta clínica
MODERADA SEVERA
considerar Manter tratamento e
planejamento de alta reavaliação constante
Fonte: Gina, 2021.

MED
Diante de um paciente com asma exacerbada, a primeira medida é iniciar o beta2 de curta duração –
salbutamol. Se paciente grave, iniciar o uso de brometo de ipratrópio concomitantemente. Manter
saturação acima de 94% é o objetivo! Deve-se também usar corticoide sistêmico ainda na primeira hora.
O principal SABA é o Salbutamol, um broncodilatador capaz tratamento inicial. É um medicamento que relaxa a musculatura
de relaxar a musculatura lisa brônquica e reverter o broncoespasmo. lisa, diminui a taxa de hospitalização e melhora a prova de função
É um beta2-agonista seletivo de curta duração. Age nos receptores pulmonar. O magnésio é um antagonista fisiológico do cálcio, que
beta adrenérgicos do pulmão, provocando broncodilatação e inibe a captação desse e relaxa a musculatura lisa brônquica. O
relaxamento da musculatura lisa. É a droga de primeira escolha em início da resposta clínica é rápido, geralmente em minutos. Durante
pacientes com crise de exacerbação de asma. a realização da medicação, observar possíveis efeitos adversos,
Diferente do corticoide, não diminui a taxa de inflamação como rubor facial, hipotensão e náusea. A infusão do sulfato de
pulmonar e não influencia no remodelamento brônquico. Portanto, magnésio, sob condições controladas, parece ser segura, e um
não deve ser usado para o tratamento de manutenção, apenas para subgrupo de pacientes com asma crítica e quase fatal claramente
exacerbações de asma. responde a esse tratamento, que pode reduzir a necessidade de
O brometo de ipratrópio é um anticolinérgico de ação rápida ventilação mecânica. Sua dose é de 50 mg/kg e deve ser infundida
que diminui a taxa de hospitalização, melhora a prova de função em 30 minutos.
pulmonar, além de causar broncodilatação e diminuição de muco. O corticoide sistêmico deve ser realizado nesses pacientes
Contudo, sua eficácia só está comprovada para a primeira hora da ainda na primeira hora de tratamento (se criança com crise de
exacerbação em conjunto ao beta2-agonista de curta duração. Não asma leve/moderada) ou imediatamente (se crise de asma grave).
deve ser usado isoladamente. Essa medicação diminui a inflamação pulmonar, melhora a prova
O sulfato de magnésio é usado para casos refratários ao de função pulmonar e diminui as taxas de hospitalização.
O corticoide pode ser realizado pelas vias oral ou parenteral, pois apresentam o mesmo efeito terapêutico. A via
oral deve ser preferida em pacientes que têm capacidade de deglutir. A via parenteral deve ser reservada para
crianças com vômitos ou dispneia acentuada. A medicação geralmente usada é a prednisona, cujo tempo de ação
varia entre 12 e 26 horas. Os corticoides de meia vida longa, como a dexametasona, com duração de até 36 horas,
apresentam desvantagem nas crianças que apresentam crises a curto intervalo, obrigando a repetições frequentes
da medicação, o que pode causar supressão adrenal.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA - UFMA 2017) A utilização de corticosteroides no tratamento da crise aguda de asma tem
por principal objetivo reduzir a inflamação, que representa uma das limitações ao fluxo aéreo. Com relação à utilização desses medicamentos
na crise aguda de asma, é CORRETO afirmar:

MED
A) A via de administração recomendada é a parenteral, para acelerar o início do efeito da medicação.

B) Devem ser mantidos por períodos de 10 a 14 dias e retirados gradualmente, a fim de evitar os efeitos colaterais.
C) A via de administração recomendada é a oral, sendo parenteral reservada para crianças com vômitos ou dispneia acentuada.
D) Deve preferir-se corticoides de meia vida longa, para prolongar o efeito anti- inflamatório.
E) A via de administração de escolha é a inalatória, pois o medicamento agirá diretamente na árvore respiratória.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Corticoide realizado pelas vias oral ou parenteral apresenta o mesmo efeito terapêutico. A via oral deve ser
preferida em pacientes que têm capacidade de deglutir.
Incorreta a alternativa B: Na alta, o corticoide via oral deve ser mantido por um período de 3 a 5 dias, sem necessidade de retirada gradual.
Correta a alternativa C A via de administração recomendada é a oral, sendo a parenteral reservada para crianças com vômitos ou
dispneia acentuada.
Incorreta a alternativa D: A medicação geralmente usada é a prednisona, cujo tempo de ação varia entre 12 e 26 horas. Os corticoides
de meia vida longa, como a dexametasona, com duração de até 36 horas, apresentam desvantagem nas crianças que apresentam crises a
curto intervalo, obrigando a repetições frequentes da medicação, o que pode causar supressão adrenal.
Incorreta a alternativa E: A via inalatória do corticoide é utilizada para o tratamento de manutenção da asma, não da crise.
Ainda existem outras medicações que podem ser cobradas na prova de Residência Médica, fique atento!
• Terbutalina: seu uso deve ser particularizado, pois há maior risco de eventos adversos, como taquiarritmias e hipocalcemia.
Deve ser ministrada via endovenosa. É considerada principalmente nos casos de mal asmático.
• Aminofilina: não é mais indicada de rotina para o tratamento da crise da asma. A dose tóxica é muito próxima da dose
terapêutica, podendo causar intoxicações. Além disso, pode causar arritmias cardíacas, cefaleia, convulsão e distúrbios
gastrointestinais.
• Heliox: é uma mistura gasosa de hélio e oxigênio capaz de diminuir o trabalho respiratório em situações associadas com
elevada resistência das vias aéreas, como na asma. Contudo, o papel do heliox na rotina ainda é pouco claro.
• Adrenalina inalatória: pode ser realizada se houver suspeita de crise de asma por anafilaxia.
CAI NA PROVA
(CENTRO OFTALMOLÓGICO DE CÁCERES – COC MT 2020) Um escolar de 6 anos é levado ao pronto socorro atendimento em crise de tosse
emetizante há 12 horas. A mãe relata tosse, chiado, dispneia e vômitos. Ao exame físico, está lúcido, orientado, acianótico e afebril, com FR=
33irpm, FC = 128bpm, SaTO² = 91%, dispneia moderada com relação subdiafragmática e sibilos expiratórios. O tratamento indicado, nesse
momento, é:

MED
A) Corticosteroide oral
B) Aminofilina intravenosa
C) Corticosteroide intravenoso
D) Adrenalina subcutânea
E) Beta-2-agonistas de ação curta por via inalatória
COMENTÁRIO
Paciente de seis anos com a seguinte história:
• Tosse, chiado, dispneia, vômito;

• FR 33irpm;
• FC128 bpm;
• Dispneia moderada com uso de musculatura acessória;
• Sibilos expiratórios;
• Saturando 91%.
Portanto, o paciente está em crise de asma moderada.
Incorreta a alternativa A: O uso do corticosteroide oral deve ser precoce, contudo a primeira atitude é iniciar oxigenoterapia e inalação
com beta2-agonista imediatamente para esse paciente.
Incorreta a alternativa B: Seu uso é contraindicado devido à falta de eficácia e alto risco, com efeitos adversos potencialmente fatais. A
dose tóxica é muito próxima da dose terapêutica, podendo causar intoxicações facilmente. Pode causar vômitos e taquicardia.
Incorreta a alternativa C: Corticosteroide intravenoso. O uso do corticosteroide deve ser precoce, contudo, a primeira atitude é iniciar
oxigenoterapia e inalação com beta2-agonista imediatamente para esse paciente. Além disso, se paciente for capaz de deglutir, a via de
preferência para administração do corticoide é a oral.
Incorreta a alternativa D: A adrenalina não é medicação usada nas crises de asma.
Correta a alternativa E O uso de beta2-agonistas de ação curta por via inalatória é a primeira atitude a ser tomada diante de uma crise
de asma.
Venha cá, você deve estar se perguntando: mas, e se indicada, a ventilação mecânica visa tratar a hipoxemia, reverter a
esse paciente não melhorar, quando devo realizar a intubação fadiga respiratória e assegurar uma via aérea em um paciente que
orotraqueal? está grave, enquanto ele se recupera.
Pacientes asmáticos são difíceis de ventilar, pois há um Considera-se a intubação somente em pacientes muito
aumento do risco de barotrauma e de colapso cardiopulmonar. graves e que, consequentemente passarão maior tempo internados
Portanto, a intubação orotraqueal é sempre a última opção. Quando para recuperação. Veja as indicações:

MED
Indicações de IOT
Paciente em coma
Paciente em parada cardiorrespiratória
Paciente em apneia
Presença de respiração agônica
Presença de alteração do estado mental
Fadiga progressiva/tórax silencioso
Vamos analisar uma questão sobre esse assunto?
CAI NA PROVA
(Sabará 2019) Uma criança de sete anos foi levada à emergência por falta de ar e chiado no peito há um dia. A mãe referiu história de
asma, com uso de corticoide inalatório e salbutamol, que foi interrompido nas férias, há quinze dias. Encontra-se afebril, com pulso de 128
bpm, frequência respiratória de 40 mpm e pressão arterial de 100/80 mmHg. Na ausculta, sibilos inspiratórios e expiratórios em ambos os
campos pulmonares, com retração intercostal e subcostal. Após tratamento com albuterol nebulizador e metilprednisolona endovenosa, sem
melhora, a criança apresenta-se letárgica e apática, com FC de 150 bpm, PA de 100/70 mmHg e FR de 22 movimentos por minuto. Não se
auscultam mais sibilos. Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a conduta mais apropriada para o manejo da
criança.
A) introduzir antagonistas de receptor de leucotrienos

B) epinefrina inalatória
C) repetir metilprednisolona
D) intubação e ventilação mecânica
E) realizar broncoscopia
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Esse medicamento é usado para manutenção da asma, não para crise asmática.
Incorreta a alternativa B: Adrenalina inalatória não faz parte do manejo de crise de asma.
Incorreta a alternativa C: A metilprednisolona já foi tentada, sem sucesso. Talvez uma boa opção, neste momento, seja realizar o sulfato
de magnésio, que relaxa a musculatura lisa e melhora a prova de função pulmonar.
Correta a alternativa D Correto. O paciente evoluiu para tórax silencioso (sinal importante de gravidade), apatia e letargia, apesar
de todas as medidas iniciais, o que nos faz pensar em insuficiência respiratória. Portanto, diante das alternativas apresentadas, o ideal
seria intubar essa criança.
Incorreta a alternativa E: Não é apropriado realizar broncoscopia na crise de asma, com paciente em franca insuficiência respiratória.

MED
Algumas provas cobram o conceito de estado de mal asmático. Vamos relembrar!
O paciente que está em estado de mal asmático apresenta piora progressiva da hipoxemia, levando à insuficiência respiratória, fadiga
e alteração do nível de consciência, apesar das medicações iniciais. Esses pacientes precisam de monitorização (da frequência cardíaca,
frequência respiratória, saturação e pressão arterial) e estratégias terapêuticas agressivas. Nesses casos, devemos iniciar as medidas iniciais:
• Oxigenoterapia;
• Inalações com beta2-agonista associado a brometo de ipratrópio;
• Corticoide via endovenosa.
Se o paciente não responder a essas medicações, deve ser iniciado o sulfato de magnésio endovenoso. Considerar colocar um beta2-
agonista inalatório contínuo ou ainda um beta2-agonista endovenoso contínuo.
10.1.4 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS MENORES DE SEIS ANOS
O tratamento do paciente menor de seis anos tem algumas particularidades. Vamos começar pela classificação da gravidade da crise
de asma. Veja a tabela abaixo:
PARÂMETROS CRISE LEVE A MODERADA CRISE GRAVE

Nível de consciência Normal a agitado Agitado até sonolência
Padrão respiratório Dispneia leve Dispneia importante
FR ≤ 40 irpm > 40 irpm
≤ 180 bpm (0-3 anos) > 180 bpm (0-3 anos)
FC
≤ 150 bpm (> 3 anos) > 150 bpm (> 3 anos)
Saturação ≥ 92% < 92%/ pode ter cianose
Capacidade de falar Frases Incapaz de falar
Ausculta Sibilos Tórax pode estar silencioso
Perceba que existem algumas diferenças em relação ao paciente maior de 5 anos, como o valor da frequência respiratória e cardíaca,
além da saturação.
Assim como no paciente maior de cinco anos, a base do tratamento do menor de seis anos é o beta2-agonista de curta duração (SABA)
inalatório. Lembrar que o SABA (salbutamol) sempre deve ser feito associado ao espaçador.

MED
Crise leve a moderada:

Em pacientes com crise leve a moderada, podemos iniciar com 2 puffs, de 20 em 20 minutos, podendo repetir por duas vezes na
primeira hora de tratamento. O corticoide não é preconizado na primeira hora de tratamento.
Crise grave:
Nos pacientes com crise de asma grave, podem ser realizados até 6 puffs, de 20 em 20 minutos na primeira hora de tratamento.
Nesses casos, também podemos considerar associar brometo de ipratrópio (1 a 2 puffs).
Pacientes saturando menos de 94% devem receber oxigenoterapia, visando manter saturação entre 94%-98%.
O corticoide sistêmico é indicado para o paciente grave na primeira hora. As doses recomendadas são:
• 1 a 2 mg/kg, com dose máxima de 20 mg, em pacientes menores de dois anos;

• 1 a 2 mg/kg, com dose máxima de 30 mg, em pacientes de dois a cinco anos.
O sulfato de magnésio não é recomendado para menores de 6 anos, pois não há evidência científica suficientemente segura.
Veja o fluxograma abaixo:
EXACERBAÇÃO DE
ASMA
Avalie a
gravidade
Leve a moderada: Grave:

Falta de ar, agitação, Incapacidade de falar ou ingerir
FC ≤ 180 (0 a 3 anos) líquidos, cianose central, confusão,
e ≤ 150 (4-5 anos) náuseas, FR > 40irpm, Sat < 92%,
Sat O2 ≥ 92% Tórax silencioso, FC >180 (0-3 anos) >
150 (4-5 anos)
Oxigênio Transferir para

SABA 2 puff - o hospital
20/20 min na
1ª hora
Considerar
ipratrópio 1 a
2 puff Oxigênio
Saturação alvo: SABA 6 puff -
94-98% 20/20 min na
1ª hora
Considerar 1 a
2 puff de
ipratrórpio
Prednisolona
2mg/kg

MED
Uma hora após esse primeiro atendimento, o paciente deve ser reavaliado. Se apresentar piora ou manutenção da exacerbação de
asma, ele deve ser internado. Se apresentar alguns dos sintomas abaixo, também deve ser internado:
• presença de algum sinal de gravidade;

• aumento da frequência respiratória e/ou queda da saturação de oxigênio em relação ao início;
• sem melhora com o uso de salbutamol.
Independentemente da resposta ao tratamento, o paciente menor de seis anos deve sempre permanecer em observação hospitalar
por uma a duas horas.
O planejamento de alta deve incluir:
• Assegurar que há recursos para continuar o tratamento domiciliar

• Manter orientações quanto às medicações de aívio,
• Considerar necessidade de medicação de controle ou ajustar de acordo com as etapas,
• Checar técnica do uso de espaçadores,
• Retorno para reavaliação em 1 a 2 dias
• Prednisona por 3 a 5 dias.
FIQUE ATENTO:
As principais diferenças em relação às crianças maiores de 6 anos são:
1) Na crise leve a moderada não é indicado o corticoide na primeira hora.
2) Não se recomenda o uso de sulfato de magnésio.[AM1]
CAI NA PROVA
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RES. MED. ESTADO DO CEARÁ – 2017) Você recebe uma criança de 4 anos de idade, no centro de saúde, em
franca crise aguda de asma. Inicia tratamento adequado com broncodilatadores e corticoide, mas a criança não melhora. Qual dos critérios
abaixo você utilizaria para encaminhá-la para atendimento em uma unidade hospitalar (pronto-socorro)?
A) RETRAÇÃO INTERCOSTAL
B) Palidez cutâneo-mucosa.
C) Incapacidade de beber ou falar.
D) Saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente.

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COMENTÁRIO
Foi realizado o atendimento inicial para essa criança, que não apresentou melhora. Das alterações apresentadas nas alternativas
(retração intercostal, palidez cutâneo-mucosa, incapacidade de beber ou falar e saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente), a
que mais preocuparia seria a incapacidade de falar ou beber, classificando a criança como grave.
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS - UEVA 2019) Uma criança de 4 anos de idade chega ao hospital com quadro de tosse, dispneia moderada,
sibilos difusos e retrações intercostais. A saturação de oxigênio é de 94%. Ela tem histórico pessoal de crises semelhantes desde um ano de
idade. Nega internações anteriores e a última crise foi há seis meses. Não faz uso de medicação no domicílio. A conduta imediata indicada
para esta criança é a administração de:
A) beta dois agonista de longa duração associado ao corticoide inalado, a cada vinte minutos, três vezes em uma hora.
B) hidratação venosa, aminofilina e corticoide endovenosa, beta dois agonista de longa duração via inalatória.
C) oxigênio inalatório, aminofilina e corticoide endovenoso, nebulização contínua com anticolinérgico.
D) oxigênio inalatório, beta dois agonista de curta duração inalado, a cada vinte minutos, três vezes em uma hora.
COMENTÁRIO
Nosso paciente tem crise de asma leve/moderada.
Incorreta a alternativa A: Corticoide inalado é a medicação usada para tratamento de manutenção da asma.
Incorreta a alternativa B: A hidratação venosa é usada apenas se o paciente estiver desidratado. Aminofilina não é mais usada, pela falta
de evidência científica de seu real benefício. A via preferencial do uso de corticoide é a oral, se o paciente tem boas condições neurológicas.
O beta2-agonista usado é o de curta duração.
Incorreta a alternativa C: A aminofilina não é mais usada, pela falta de evidência científica de seu real benefício. A via preferencial do uso
de corticoide é a oral, se o paciente estiver em boas condições neurológicas. A nebulização contínua com anticolinérgico é realizada nas
crises de asma grave.
Correta a alternativa D Uso de oxigênio inalatório, beta2-agonista de curta duração inalado, a cada vinte minutos. Três vezes em
uma hora é a terapia ideal nesse momento.
Feitas as considerações sobre as diferenças de classificação de gravidade e tratamento para pacientes maiores e menores de seis anos,
conversaremos sobre os dispositivos inalatórios usados para medicações de asma.
Vamos lá? Estamos quase terminando!

MED
CAPÍTULO
11.0 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS
Algumas questões cobram o tipo de dispositivo inalatório ideal para cada idade. Vamos aprendê-los. Existem três tipos básicos de
dispositivos inalatórios:
1. Inaladores pressurizados.
2. Inaladores de pó.
3. Nebulizadores de jato ou nebulizadores ultrassônicos.
Cada um desses tipos de dispositivos tem suas vantagens e desvantagens. A escolha deve ser individualizada e dinâmica.
Os inaladores pressurizados são compactos, possuem multidoses e têm menor custo que os inaladores em pó. Sempre devem ser
usados com espaçador em crianças, pois exigem coordenação entre disparo e inalação se usados sem espaçador.

MED
Os inaladores de pó geralmente possuem marcador de dose. Pacientes com menos de cinco anos de idade e os idosos têm dificuldade
de usá-lo, pois exigem fluxo inspiratório mínimo para disparo do mecanismo e desagregação das partículas do fármaco. São pequenos, fáceis
de transportar e apresentam uma técnica de uso mais simples.

MED
Os nebulizadores de jato são usados especialmente para os pacientes mais graves e em crise.
Vamos fazer uma tabela comparativa? Venha comigo!
Tipo Vantagens Desvantagens
• Pequenos e fáceis de transportar. • Técnica de uso de aprendizagem mais difícil, devido à

• Rapidez na utilização – sem necessidade de preparar a dificuldade de coordenação entre o disparo e a inspiração.
medicação. Não possui marcador de doses.
Aerossol (inalador
• Menor custo. • O propelente pode causar tosse, irritação da garganta,
pressurizado) Dosimetrado
• Dose fixa. broncoconstrição.
• Bons resultados se usado corretamente. • Provoca maior deposição do medicamento na orofaringe.
• Funcionamento independe da fonte de energia. • Mitos: lesa o coração e/ou vicia.
• Facilita a utilização do dispositivo.

• Reduz o acúmulo de medicamento depositado na orofaringe, • O grande volume dificulta seu transporte.
diminuindo a absorção sistêmica (reduz a candidíase oral • Necessita de manutenção e limpeza periódica.
Aerossol (inalador devido ao corticoide). • A quantidade depositada poderá variar dependendo do
pressurizado) Dosimetrado • Aumenta a fração do medicamento depositado nos pulmões. espaçador utilizado.
com espaçador • Permite uso em crises, com a mesma eficácia e menor custo • Alguns espaçadores têm custo elevado.
que os nebulizadores. • Às vezes, as válvulas grudam ou tornam-se mal funcionantes
• Permite o uso em qualquer idade. – substituição anual.
• Possibilidade de fornecimento de doses elevadas.
• Podem apresentar dificuldade no preparo da dose.

• Pequeno tamanho, facilmente transportado. • Custo geralmente mais elevado que aerossol dosimétrico.
• A inspiração deve ser profunda e a inalação rápida, forçada e • Pode dificultar a percepção de que a dose foi inalada, ou
constante, desde o início. Exige fluxo inspiratório alto. pode apresentar gosto desagradável.
• Alguns dispositivos podem armazenar várias doses e podem • A eficiência depende do fluxo inspiratório: pode ser
Inaladores de pó seco
ser utilizados por crianças > 5 anos. impróprio para crianças muito pequenas.
• Alguns inaladores possuem marcador de dose. • A unidade pode afetar a liberação do pó.
• Eficácia clínica > inalador pressurizado. • Não é recomendado em crises asmáticas, nem em paciente
• O funcionamento independe de fonte de energia. ventilado mecanicamente – requer inspiração ativa
• Risco de contaminação.
• Custo do compressor e do oxigênio mais elevado que os

espaçadores.
• Uso em volume contínuo.
• Requer fonte de energia.
• Permite o uso em obstrução grave.
• Disponibilidade comercial limitada.
• Permite misturas de medicamentos.
• Risco maior de efeitos colaterais, principalmente com beta
Nebulizador • Pode ser utilizado em qualquer idade.
agonista.
• Baixa deposição na orofaringe.
• Dificuldade de transporte e tempo prolongado de inalação.
• Técnica de uso de fácil aprendizagem.
• Requer manutenção e limpeza periódicas, para evitar
• Não requer propelentes.
contaminação e obstrução de orifícios.
• Modelos com ruído excessivo.
DISPOSITIVOS INALATÓRIOS - orientações sobre utilização. Serviço Público Federal – Modificado.

MED
Veja os melhores inaladores para cada idade:
Método de administrar aerossóis Idade mínima
Nebulizador de pequeno volume ≥ 2 anos
Nebulizador pressurizado com dose média (IPDM) > 5 anos
IPDM + espaçador com peça bucal > 4 anos
IPDM + espaçador e máscara facial ≤ 4 anos
Inalador de pó seco > 4 anos
Fonte: Aerossóis e espaçadores na crise aguda de asma. Evolução e hora de mudar a rotina. Jornal de Pediatria. Print version ISSN 0021-7557On-line version ISSN 1678-
4782 J. Pediatr. (Rio J.) vol.81 no.4 Porto Alegre July/Aug. 2005 http://dx.doi.org/10.1590/S0021-75572005000500003.
Veja como isso é cobrado nas provas:
CAI NA PROVA
(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RES. MED. ESTADO DO CEARÁ – 2017) O médico que atendeu uma criança de 13 anos de idade no ambulatório
fez o diagnóstico de asma não controlada e resolveu rever o tratamento e prescrever a associação corticoide inalatório + broncodilatador de
ação prolongada. Qual dos dispositivos inalatórios abaixo é o mais adequado, nessa circunstância?
A) Inalador pressurizado e dosimetrado.

B) Inalador com câmara expansora.
C) Nebulização convencional.
D) Inalador de pó seco.
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Essa opção também é muito boa. Contudo, o inalador em pó permite uma maior adesão nessa faixa etária, pois
é um dispositivo pequeno e pode ser carregado com o paciente.
Incorreta a alternativa B: O inalador em pó é uma melhor opção: permite uma maior adesão nessa faixa etária, pois é um dispositivo
pequeno e pode ser carregado com o paciente.
Incorreta a alternativa B: Os nebulizadores de jato são usados especialmente para os pacientes mais graves e em crise.
Correta a alternativa D Esse pode ser o preferido para o tratamento de manutenção dos pacientes maiores. Os aerossóis gerados
por esse inalador em pó são mais heterogêneos que os do inalador pressurizado, além de seu uso ser mais simples. Pode ser carregado
mais facilmente pelo pequeno tamanho.

MED
Muito bem!! Para terminar, vamos conversar sobre o lactente sibilante!
CAPÍTULO
12.0 BEBÊ CHIADOR/LACTENTE SIBILANTE

Algumas provas cobram o conceito de lactente sibilante ou bebê chiador.
Consideramos um bebê chiador quando:
• Apresentar três ou mais episódios de sibilância dentro de um ano, nos dois primeiros anos de vida.
• Presença de três episódios de sibilância dentro de dois meses nos dois primeiros anos de vida ou
• Crise de sibilância que persiste por mais de 30 dias durante os dois primeiros anos de vida.
Sabemos que cerca de 60% dos bebês chiadores nunca Predective index) procura identificar o lactente sibilante com
mais apresentarão broncoespasmo após os seis anos de idade. É risco de desenvolver a doença. Antecedente familiar de atopia e
difícil identificar quem serão os chiadores persistentes (iniciaram dermatite atópica são considerados critérios maiores, enquanto
sibilância antes dos três anos de idade e continuam sibilando após diagnóstico de rinite alérgica pessoal, sibilância sem infecção de
os seis anos). vias aéreas superiores e eosinofilia sanguínea ≥ 4,0%, critérios
Critérios diagnósticos foram propostos para identificar menores. A presença de um critério maior ou dois menores em
precocemente as crianças (lactentes) com risco elevado de lactente com três ou mais episódios de sibilância é considerado alto
desenvolver asma. O índice preditivo para asma (API – Asthma risco para o desenvolvimento de asma. Veja:
Critérios Maiores Critérios Menores
Um dos pais com asma Sibilância não associada ao resfriado
Diagnóstico de dermatite atópica Eosinofilia > 4
Diagnóstico médico de rinite alérgica
Existe também um índice preditivo de asma modificado que considera a sensibilização alérgica a pelo menos um aeroalérgeno como
um critério maior (além dos critérios maiores já citados acima). Além disso, a presença de alergia alimentar passa a ser um critério menor e o
diagnóstico de rinite alérgica é retirado dos critérios menores.
Veja como esse tema é cobrado nas provas de Residência Médica:

MED
CAI NA PROVA
(INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE ANÁPOLIS - IHOA 2019) Uma criança de 18 meses é atendida no ambulatório com relato
de 3 episódios de "chiado no peito", logo após ter completado o 1o semestre de vida. Que outros dados da história clínica aumentam a
probabilidade de asma de apresentação precoce?
A) sinais de dermatite atópica + tosse noturna

B) sibilância induzida por vírus + 1 dos pais com asma
C) sintomas nasais (prurido e rinorreia) + sinais de dermatite atópica
D) dados clínicos sugestivos de refluxo gastroesofágico + rinorreia
COMENTÁRIO
Incorreta a alternativa A: Tosse noturna não caracteriza aumento no risco de asma no futuro.
Incorreta a alternativa B: É a sibilância não associada ao resfriado que é fator de risco.
Correta a alternativa C Sintomas nasais (prurido e rinorreia) - rinite + sinais de dermatite atópica. Portanto, presença de um critério
maior e um critério menor.
Incorreta a alternativa D: Dados clínicos sugestivos de refluxo gastroesofágico + rinorreia não fazem parte dos fatores de risco para asma
no futuro.
Parabéns! Você conseguiu chegar ao fim do nosso livro de asma. É um assunto difícil e cheio de particularidades. Sugiro que você leia
o Livro Resumo desse assunto, para uma melhor fixação.

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

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Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
14.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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MED
CAPÍTULO
15.0 VERSÕES DA AULA

• 6.3: Diagnóstico da asma por espirometria: atualizado com mais dois parâmetros de espirometria para crianças de 6 a 11 anos
• 9.1.4: Introdução do esquema MART para controle da asma em crianças de 6 a 11 anos (terapia de manutenção e alívio)
• 9.1.6: introdução do tiotrópio como opção de medicamento para controle da asma em crianças de 6 a 11 anos
• 9.2: modificação das etapas utilizadas para controle da asma em crianças de 6 a 11 anos com introdução da terapia MART
• 9.3: foram introduzidas as indicações para cada etapa de tratamento de controle da asma em crianças menores de 6 anos
• 9.4: atualização da classificação da gravidade da asma por nível de controle
• 10.1.3 atualização da tabela de classificação de gravidade da exacerbação de asma em crianças de 6 a 11 anos
• 10.1.4: atualização da tabela de classificação de gravidade da exacerbação de asma em crianças menores de 6 anos

MED
CAPÍTULO
16.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Futuro Residente, espero que tenha aproveitado o livro digital de asma! É um tema muito cobrado nas provas do Brasil inteiro e muito
importante na prática clínica.
Estou aqui para ajudá-lo, sempre que precisar! Além disso, fique à vontade para escrever em nosso Fórum de Dúvidas. Será um imenso
prazer interagir com você e ajudá-lo a alcançar seu objetivo.
Até a próxima aula. Mantenha o foco, vai valer a pena!
Abraços,
Professora Lígia Modelli

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Legenda: IVAS – infecção de vias aéreas superiores; DNPM – desenvolvimento neuropsicomotor.

/estrategiamed Estratégia Med

Tratamento Exacerbado Tratamento Manutenção

Diagn./ DD Classiﬁcação da Exacerbação

Classiﬁcação Controle Lactente Sibilante

4.0 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DA ASMA 14

6 .3 DIAGNÓSTICO PARA CRIANÇAS COM IDADE ≥ 6 ANOS 21

6.3.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL 21

6.3.2 OUTROS TESTES 24

6 .4 DIAGNÓSTICO PARA AS CRIANÇAS COM IDADE < 6 ANOS 25

7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 27

8 .2 CLASSIFICAÇÃO DO CONTROLE DA ASMA EM CRIANÇAS < 6 ANOS 32

9.1.1 CORTICOIDE INALATÓRIO (CI) 38

9.1.2 SABA (BETA2 AGONISTA DE CURTA AÇÃO) 40

9.1.3 LABA (BETA2 AGONISTA DE LONGA AÇÃO) 40

9.1.4 ASSOCIAÇÃO DE BUDESONIDA COM FORMOTEROL 40

9.1.5 ANTAGONISTA DO RECEPTOR DE LEUCOTRIENO 40

9.1.6 OUTRAS MEDICAÇÕES 41

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9 .2 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS DE IDADE 42

9 .3 MEDICAMENTOS E ESTRATÉGIAS NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS MENORES DE CINCO ANOS 46

9 .4 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 49

10.0 CRISE AGUDA DE ASMA 50

10.1.1 TRATAMENTO DOMICILIAR 52

10.1.2 TRATAMENTO AMBULATORIAL 52

10.1.3 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS 54

10.1.4 TRATAMENTO HOSPITALAR PARA CRIANÇAS MENORES DE SEIS ANOS 63

11.0 DISPOSITIVOS INALATÓRIOS 67

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Uma variedade de métodos auxilia-nos a determinar a prevalência da asma.

Vamos aproveitar o momento para treinar.

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Muito bem, querido(a) colega, fizemos um bom trabalho até aqui!

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Cél. apresentadora Mastócitos,

Inflamação Inflamação Remodelamento

Broncoconstrição, Recrutamento Proliferação

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A) Há associação de fatores ambientais e genéticos.

(ESBHERG 2021) Sobre a definição de asma é correto afirmar que:

A) É uma doença de base exclusivamente genética, caracterizada por espessamento brônquico.

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Correta a alternativa E como conversamos acima.

Como já afirmamos, asma é uma condição heterogênea, da doença.

Os principais fenótipos da asma são:

• Asma não alérgica

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Veja as principais diferenças entre esses dois fenótipos da asma:

Asma alérgica Asma não alérgica

Sintomas Infância Adulto

Condições associadas Rinite alérgica, dermatite atópica Pólipo nasal, sinusite

História familiar de atopia Sim Não

Testes cutâneos Relacionado à história Geralmente negativo

IgE total Alto Geralmente negativo

Prognóstico Bom Remissões são incomuns

4.0 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO

• Fatores Genéticos e história familiar

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• Exposição pré-natal ao tabagismo materno

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