Apostila PNM Infã Ncia

P N E U M O N I A S N A I N FÂ N C I A
P R O F. A N D R E A M A K S S O U D I A N
OUTUBRO DE 2021
PEDIATRIA Prof. Andrea Makssoudian| Pneumonias na Infância 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. ANDREA
MAKSSOUDIAN
É uma honra estarmos aqui e podermos colaborar em sua

preparação para enfrentar as provas de Residência Médica!
Já estivemos desse lado da tela e sabemos que um
material bem elaborado, aliado a uma boa didática, aumenta
exponencialmente as chances de aprovação de qualquer
candidato. Por isso, essa será nossa missão: oferecer um conteúdo
de qualidade para que você consiga passar na Residência de seus
sonhos.
@dra.andreamakssoud
/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
TOP 10 DA PEDIATRIA
1º Imunizações
2º Pneumonia
3º IVAS
4º Aleitamento materno
5º Doença exantemática
6º Asma
7º Infecções congênitas
8º DNPM
9º Icterícia
10º Crescimento
IVAS – infecção de vias aéreas superiores | DNPM: desenvolvimento neuropsicomotor.
As aulas serão dinâmicas, atualizadas, com resumos ao fim de cada tema, sempre com o objetivo de prepará-lo para todo e
qualquer tipo de avaliação. Juntos vamos conseguir! Estude muito, faça seus próprios resumos, anotações, mapas mentais e tudo o que
for necessário para sentir-se seguro. Conte conosco, estamos aqui para auxiliá-lo.
O tema de hoje será: Pneumonia na Infância. Qual é a relevância desse tema nas provas de Residência? Esse assunto faz parte
do Top 10 da Pediatria, portanto tem grande chance de estar presente em sua prova. Por isso, nosso intuito é fazer com que você seja
capaz de responder a qualquer pergunta sobre pneumonia. Garantimos que, lendo todo esse material com atenção, nenhuma banca
examinadora será capaz de tirar esse ponto de você!
Confira que pneumonia ocupa o segundo lugar entre os assuntos que mais aparecem em pediatria:
Estratégia
MED
Agora, veja quais são os subtópicos mais cobrados pelas provas de Residência Médica! Confira a distribuição no gráfico a seguir:
PNEUMONIA
30
25 27%
20 22%
15
10 13%
12%
11%
5 7%
5%
0
TRATAMENTO AGENTE GRAVIDADE DIAGNÓSTICO DD PNM AFEBRIL COMPLICAÇÃO
ETIOLÓGICO DO LACTANTE
Pneumonia
DD – diagnóstico diferencial | PNM – pneumonia.
Portanto, futuro(a) Residente, vamos focar especialmente em “tratamento” e “agente etiológico”, os dois temas mais prevalentes quando o assunto
é pneumonia.
E aí, preparado(a)? Nós estamos!
Estratégia
MED
PEDIATRIA Pneumonias na Infância Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 CLASSIFICAÇÃO 8
3.0 FATORES DE RISCO 9
4.0 PATOGÊNESE 11
5.0 AGENTE ETIOLÓGICO 14
5 .1 PERÍODO NEONATAL 15
5 .2 LACTENTES JOVENS 15
5 .3 CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS 16
5 .4 CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS 17
6.0 TIPOS DE PNEUMONIA 21

6 .1 PNEUMONIAS BACTERIANAS 21
6.1.1 PNEUMONIA TÍPICA 21
6.1.1.1 ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 21
6.1.1.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA 24
6.1.1.3 DIAGNÓSTICO 28
6.1.1.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 31
6.1.1.5 TRATAMENTO 32
6.1.1.6 TRATAMENTO - AMBULATORIAL X INTERNADO 33
6.1.1.7 ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO 37
6.1.2 PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE 42
6.1.2.1 AGENTES ETIOLÓGICOS 42
6.1.2.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO 43
6.1.2.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 46
Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 5

MED
6.1.3 PNEUMONIA ATÍPICA 48
6.1.3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS 49
6.1.3.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO 50
6.1.3.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 53
6 .2 PNEUMONIA VIRAL 57
7.0 RADIOGRAFIA DE CONTROLE 59

8.0 COMPLICAÇÕES 60
9.0 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES 70
10.0 OUTROS ASPECTOS COBRADOS EM PROVAS 71
11.0 RESUMO 77
12.0 LISTA DE QUESTÕES 78
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 81

MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
As infecções respiratórias agudas são causas comuns de morbidade na infância, especialmente a pneumonia, que acomete
principalmente crianças menores de 5 anos e moradoras de países subdesenvolvidos, sendo responsável por uma alta taxa de hospitalização
e elevada mortalidade.
Segundo a Unicef, a pneumonia mata, por ano, cerca de 800 mil crianças de até 5 anos de idade em todo o mundo, principalmente
nos países em desenvolvimento. No Brasil, ocorrem cerca de 4 milhões de casos anuais em crianças, sendo a principal causa de hospitalização
infantil. Todos esses dados revelam que a pneumonia é a principal causa de morte entre as infecções respiratórias de vias aéreas inferiores
nos países subdesenvolvidos.
CUIDADO! A pneumonia é a principal responsável por óbitos de causa infecciosa em menores de 5 anos.
Entretanto, diante de todas as causas de morte em crianças, as causas externas (fatores externos) são as principais
responsáveis.
Sendo assim, o diagnóstico e intervenção precoces são pontos primordiais para a redução de sua morbimortalidade.
Aí você pergunta,... ...mas o que é pneumonia,

professora?
A pneumonia corresponde a uma inflamação que acomete o trato respiratório inferior, mais especificamente
o alvéolo, em resposta à invasão de um agente agressor, podendo ser infeccioso ou não. Esse agente chega até o
pulmão, principalmente pela aspiração de material de secreções infectadas das vias aéreas superiores ou disseminação
hematogênica.
A incidência e a gravidade dessa doença têm diminuído nas últimas décadas, devido ao melhor acesso da população aos serviços de
saúde e, principalmente, pela ampla imunização das crianças (fornecida pelo Programa Nacional de Imunização), sendo as vacinas contra
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo B as grandes responsáveis por esse resultado.

MED
CAPÍTULO
2.0 CLASSIFICAÇÃO
É importante esclarecer que existe diferença entre a pneumonia e a broncopneumonia (BCP), mas, neste
livro, usaremos os termos como sinônimos, uma vez que nas infecções alveolares pediátricas frequentemente
há o acometimento brônquico prévio e/ou concomitante.
Começaremos apresentando algumas formas de classificar as pneumonias.
Existem várias classificações propostas. Apresentaremos duas delas, ou seja, segundo o local onde foi adquirida e de acordo com o
agente causador. Veja:
1. Segundo o local de aquisição:
• Adquirida na comunidade: neste caso, o microrganismo causador da pneumonia vem, como o nome diz, da comunidade;
• Pneumonia hospitalar ou nosocomial: quando a pneumonia desenvolve-se após 48 horas de internação hospitalar.
2. Tipo de agente causador da infecção:
• Vírus;
• Bactérias;
• Agentes químicos.
Neste livro digital, abordaremos apenas as pneumonias adquiridas na comunidade e causadas por agentes infecciosos. Devido à sua
relevância em nosso meio, a tuberculose em crianças será abordada no livro de tuberculose em pediatria.

MED
CAPÍTULO
3.0 FATORES DE RISCO
Quais são os motivos que levam as crianças a adquirirem as pneumonias?
Existem algumas condições que podem possibilitar o surgimento de pneumonias em crianças. Elas estão listadas a seguir e constituem
os principais fatores de risco para a pneumonia em crianças. Observe:
desmame precoce ou aleitamento artificial;

ausência de vacinação (ou falta de doses ou reforços);
frequentar creche;
baixo nível socioeconômico;
aglomeração domiciliar (famílias numerosas morando na mesma casa);
baixo peso ao nascer (< 2.500g);
prematuridade;
tabagismo passivo;
doenças preexistentes: cardiopatias, broncodisplasia, asma não controlada, fibrose cística, anemia falciforme, doenças
neurológicas, desnutrição, imunodeficiência primária ou secundária.
Observando os fatores citados, vemos que existe uma nítida correlação entre nível socioeconômico e a prevalência de pneumonia em
crianças. Além disso, condições associadas à desnutrição e doenças crônicas levam a um maior risco de pneumonia na faixa etária pediátrica.
Quanto ao tabagismo passivo, a fumaça do cigarro altera a função mucociliar e a atividade dos macrófagos, incrementando o risco,
sobretudo em lactentes.
As vacinas contra o pneumococo e Haemophilus influenzae tipo B são capazes de proteger as crianças de doenças invasivas causadas
por esses agentes. Dessa forma, crianças com imunização incompleta contra esses agentes tornam-se mais suscetíveis. Essa vacina deve ser
aplicada em lactentes aos 2, 4 e 6 meses, com reforço aos 15 meses.
Veja como esse subtópico aparece nas provas:

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO - SES - MA 2015 4000033354) Considerando que a pneumonia aguda
na infância é uma das principais causas de morbimortalidade na infância, indique a afirmativa correta em relação aos fatores
de risco que contribuem para manter a incidência no Brasil:
A) O aleitamento materno após o sexto mês de vida parece aumentar a gravidade dos episódios de pneumonia, quando
comparado com as crianças não amamentadas nesta faixa etária.
B) O baixo peso tem sido relacionado com maior risco apenas quando existe hospitalização da criança com pneumonia.
C) O peso das crianças com menos de 2.500g ao nascer é considerado um dos fatores mais importantes, pois as mesmas têm maior risco de
adoecer e morrer do que as nascidas com peso adequado, segundo a Organização Mundial de Saúde.
D) Os índices de desnutrição infantil no Brasil e no mundo nos últimos 20 anos têm aumentado o que contribui para o aumento da incidência
de pneumonia.
E) A deficiência de zinco tem sido reconhecida como fator primordial de aumento dos casos e gravidade de pneumonia em menores de 1
ano.
Comentário:
Incorreta a alternativa A: o aleitamento materno, após o sexto mês de vida, parece diminuir a gravidade dos episódios de pneumonia,
quando comparamos com as ocorrências em crianças não amamentadas nessa faixa etária.
Incorreta a alternativa B: o baixo peso é um fator de risco para pneumonia, tanto em crianças que necessitam de internação como nas que
recebem tratamento ambulatorial.
Correta a alternativa "C": ela traz uma afirmação absolutamente conceitual, pois bebês nascidos com baixo peso têm maior risco de
adoecer e morrer, especialmente pela principal causa de morte infecciosa na infância, a pneumonia.
Incorreta a alternativa D: os índices de desnutrição infantil no Brasil e no mundo nos últimos 20 anos têm diminuído, o que contribui para
a diminuição da incidência de pneumonia.
Incorreta a alternativa E: a relação entre deficiência de zinco e pneumonia ainda não está bem estabelecida. A deficiência de zinco
associa-se a episódios recorrentes de diarreia, sobretudo em países em desenvolvimento, como o nosso.

MED
CAPÍTULO
4.0 PATOGÊNESE
O mecanismo principal da pneumonia é o comprometimento das defesas do organismo. A defesa normal do hospedeiro depende de
vários fatores como:
✓ Barreiras anatômicas: cílios da mucosa nasal, fluxo salivar, reflexo epiglótico;
✓ Imunidade humoral: IgA secretora das vias aéreas superiores, IgG e IgM nos espaços alveolares, surfactante, complemento,
opsoninas, entre outros;
✓ Células fagocíticas: leucócitos polimorfonucleares e macrófagos;
✓ Imunidade celular: importante na defesa contra vírus e microrganismos intracelulares que sobrevivem dentro dos macrófagos
pulmonares.
Na maior parte das vezes, a criança manifesta, inicialmente, uma infecção de vias aéreas superiores (IVAS) que facilita a invasão de
bactérias e vírus. Esses agentes atingem o trato respiratório inferior, causando um processo inflamatório.
A consequência da inflamação pulmonar é a diminuição de sua complacência, além de obstrução de vias aéreas menores, que
culminam em colapso dos espaços aéreos distais, aprisionamento de ar e alteração da relação ventilação-perfusão.
Invasão de vírus e Processo Diminuição da

Colapso dos espaços Alteração
IVAS bactérias no trato inﬂamatório complacência
aéreos distais ventilação/perfusão
respiratório inferior pulmonar
Além disso, quadros infecciosos graves podem ocasionar necrose de parênquima pulmonar.
As pneumonias em crianças podem manifestar-se de acordo com alguns padrões, sendo os mais comuns:
• Pneumonia lobar ou típica: acometimento de um único lobo ou segmento. Esse padrão classicamente é causado pelo Streptococcus
pneumoniae (pneumococo);
• Broncopneumonia: envolvimento primário de vias aéreas e do interstício ao redor. Esse tipo de pneumonia pode ser causado pelo
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes;
• Intersticial ou atípica: ocorre inflamação intersticial e pode evoluir com infiltração parenquimatosa secundária. Geralmente é
ocasionada por vírus e germes bacterianos atípicos como a Chlamydia sp e Mycoplasma pneumoniae.
Nas radiografias a seguir, podemos observar os três padrões de pneumonia citados:

MED
Acervo pessoal.
Pneumonia lobar ou típica.

O padrão é de opacificação homogênea em hemitórax direito, borrando a área cardíaca.
Acervo pessoal.
Broncopneumonia com padrão difuso bilateral acometendo o pulmão direito e ápice esquerdo.

MED
Fonte: Shutterstock.
Pneumonia intersiticial.
Padrão difuso, comprometimento mais nítido em bases pulmonares.
Muito bem, querido(a) aluno(a), vamos continuar rumo aos agentes etiológicos. Venha conosco!

MED
CAPÍTULO
5.0 AGENTE ETIOLÓGICO

Neste tópico, é preciso que você concentre toda a sua atenção!
Leia, releia, faça resumos, pois cerca de 22% das questões cobram conhecimentos
sobre os agentes que causam pneumonias em crianças. Vamos iniciar essa viagem?
Em pediatria, os agentes etiológicos variam de acordo com a faixa etária e esse é o primeiro conceito fundamental a ser entendido!
Então, qual é o agente etiológico mais prevalente, professoras?
Em todas as idades, exceto nos neonatos, o principal agente etiológico das pneumonias bacterianas é Streptococcus pneumoniae
(pneumococo). Vamos decorar?
O principal agente da pneumonia típica bacteriana é o pneumococo.

Fique atento! Nas provas de Residência, é muito comum os autores questionarem quais são os
principais agentes etiológicos nas pneumonias complicadas, como no derrame pleural e na pneumatocele.
A resposta é o pneumococo e isso deve estar na ponta da língua.
Entenda a diferença: o Staphylococcus aureus é um microrganismo que, frequentemente, causa
complicações, contudo o agente mais frequente é o pneumococo. Portanto, diante de um paciente com
pneumonia típica bacteriana, mesmo que complicada, é nele que você deve pensar em primeiro lugar!
Vamos treinar o que vimos até aqui, resolvendo uma questão:
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA 2021 4000128443) Mariana, 6 anos, é trazida ao pronto atendimento com tosse persistente e febre
há 2 semanas. Ao ser examinada, notam-se a frequência respiratória de 50 irpm, frequência cardíaca de 125 bpm e murmúrio vesicular
diminuído no hemitórax esquerdo. Foi feita radiografia do tórax que evidenciou extenso derrame pleural. A toracocentese apresentou líquido
amarelado, com a citologia diferencial, demostrando predomínio de neutrófilos. O agente etiológico mais provável a ser considerado é:
A) Mycobacterium tuberculosis.
B) Streptococcus pneumoniae.
C) Mycoplasma pneumoniae.
D) Haemophylus influenzae.
E) Staphylococcus aureus.

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: em um caso de pneumonia adquirida na comunidade, não pensamos em tuberculose sem falha terapêutica num
tratamento inicial. O quadro da tuberculose pulmonar na infância costuma ser arrastado, cursando com emagrecimento e febre persistente
(geralmente > 15 dias). Muitas vezes, a criança tem história de pneumonias de repetição (com achados radiológicos de adenomegalias
hilares, pneumonias com qualquer padrão radiológico ou que cavitam durante a evolução).
Correta a alternativa "B": é o agente mais comum das pneumonias, mesmo complicadas.
Incorreta a alternativa C: conforme explicado anteriormente, o Mycoplasma pneumoniae não costuma causar complicações (muito menos
extensas); costuma apresentar um quadro de tosse arrastada, com febre baixa ou afebril e sintomas associados: adinamia, cefaleia, mal-
estar, entre outros, que não temos nesse caso.
Incorreta a alternativa D: o Haemophilus influenzae é um agente causador de pneumonias bacterianas “típicas”, que se tornou muito
pouco prevalente após a vacinação de rotina das crianças contra esse agente.
Incorreta a alternativa E: o Staphylococcus aureus é menos prevalente que o pneumococo nos quadros de BCP “típica”.
Gabarito: alternativa B.
Como exposto, o principal agente da pneumonia típica bacteriana é o pneumococo, mas agora vamos conversar sobre as particularidades
de cada idade.
5.1 PERÍODO NEONATAL
Caro aluno, o livro de distúrbios respiratórios no período neonatal apresenta a pneumonia neonatal com maior profundidade, sugiro
que você o estude.
No período neonatal, os principais agentes responsáveis pelas pneumonias são:
✓ estreptococo B;
✓ bactérias Gram-negativas;
✓ Staphylococcus aureus;
✓ Listeria monocytogenes;
✓ vírus.
Nas pneumonias de início precoce, os germes mais comuns são agentes que estão no canal de parto e/ou no intestino
das gestantes e a contaminação acontece, em geral, no momento do parto.
5.2 LACTENTES JOVENS
Na faixa etária de 1 a 3 meses de idade, os agentes etiológicos mais encontrados são:

✓ vírus, responsáveis pela maior parte de pneumonias em lactentes;
✓ pneumococo (pneumonia típica);
✓ Chlamydia trachomatis;
✓ Ureaplasma urealyticum.

MED
Destaco que a Chlamydia trachomatis é o principal agente etiológico da pneumonia afebril do lactente. Esse tópico é cobrado em 7%
das questões sobre pneumonia e será detalhado a seguir.
FIQUE ATENTO:
Em lactentes jovens, os vírus são os principais agentes.
Um dos agentes mais encontrados na pneumonia afebril do lactente é a Chlamydia trachomatis.
5.3 CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS
Em crianças menores de 5 anos de idade, o principal agente são os vírus, causadores de pneumonia viral. Dentre os agentes encontrados
nessa faixa etária, destacam-se:
VÍRUS BACTÉRIAS
Vírus sincicial respiratório Pneumococo
Vírus influenza A e B Estafilococo
Metapneumovírus Moraxella catarrhalis
Adenovírus Streptococcus pyogenes
Parainfluenza
O agente mais encontrado nas pneumonias virais em crianças é o vírus sincicial respiratório.
Entre os agentes bacterianos, o pneumococo é o mais comum e o Staphylococcus aureus é o segundo. O Haemophilus influenzae tipo
B tornou-se pouco frequente nas últimas décadas, devido à imunização infantil para esse agente. Outros agentes que podem ser encontrados
em menor frequência são: Moraxella catarrhalis e Streptococcus pyogenes.
DICAS:
Não se esqueça de que o vírus sincicial respiratório é um dos principais agentes virais das pneumonias nessa idade.
Causas bacterianas: 1º pneumococo, 2º estafilococo.

MED
5.4 CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS
Crianças escolares acima dos 5 anos de idade apresentam pneumonias desencadeadas pelos seguintes agentes:
✓ pneumococo;
✓ Mycoplasma pneumoniae;
✓ Chlamydophila pneumoniae.
Em pacientes maiores de 5 anos de idade, as pneumonias atípicas passam a ganhar importância. O agente principal das pneumonias
atípicas é o Mycoplasma pneumoniae e em seguida a Chlamydophila pneumoniae.
Mas nunca esqueça: entre as pneumonias típicas, mesmo nessa idade, o principal agente é o pneumococo.
PARA MEMORIZAR
Crianças acima de 5 anos:
Pneumonia típica: pneumococo;
Pneumonia atípica ou intersticial: Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae.
A Chlamydia pneumoniae, atualmente chamada de Chlamydophila, é o segundo agente mais importante em
pneumonias atípicas.
Não a confunda com a Chlamydia trachomatis dos bebês (principal agente da pneumonia afebril do lactente).
Resumindo:
PERÍODO NEONATAL 1 A 3 MESES 4 MESES A 5 ANOS MAIORES DE 5 ANOS
Vírus Pneumococo
Estreptococo do grupo B Vírus
Pneumococo Staphylococcus aureus
Bacilos Gram-negativos Chlamydia trachomatis
Staphylococcus aureus Mycoplasma
Listeria monocytogenes Ureaplasma urealyticum
Haemophilus influenzae pneumoniae
Staphylococcus aureus Pneumococo
Moraxella catarrhalis Chlamydophila
Vírus Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes pneumoniae
Esses são os conceitos fundamentais da etiologia que você deve saber. Ao longo deste texto, você terá
oportunidade de fixar esses principais agentes e entender suas particularidades e tratamentos mais
adequados. Assim, ficará mais fácil compreender esse assunto de maneira “medular” ou reflexa! Esse é
um dos nossos objetivos neste livro.

MED
Vamos fazer um jogo para sedimentarmos nosso aprendizado até aqui?

Faça a correlação entre as duas colunas:
1- Qual é o agente mais comum da pneumonia A- Bactérias do canal do parto (estreptococo B, Gram-
bacteriana, levando em conta todas as faixas etárias? negativos e Listeria).
2- Qual é o agente etiológico mais comum da

B- Vírus sincicial respiratório
pneumonia entre 1 a 5 anos de idade?
3- Qual é o agente etiológico mais comum da

C- Pneumococo
pneumonia atípica após 5 anos?
4- Quais são os agentes etiológicos da pneumonia no

D- 1 a 3 meses de idade
período neonatal?
5- Qual a faixa etária da PNM afebril do lactente? E- Chlamydia trachomatis
6- Qual é o agente etiológico da PNM afebril do

F- Mycoplasma pneumoniae
lactente?
1-C 2-B 3-F 4-A 5-D 6-E
Veja como esse assunto é cobrado nas provas.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 2020 4000107576) As principais etiologias de pneumonia adquirida na comunidade
variam de acordo com a faixa etária. Qual das alternativas abaixo apresenta agentes etiológicos comuns em recém-nascidos e em crianças
maiores de 5 anos de idade?
A) Estreptococo do grupo B; Mycoplasma pneumoniae.
B) Chlamydophila pneumoniae; Haemophilus influenzae.
C) Haemophilus influenzae; estreptococo do grupo B.
D) Bordetella pertussis; Chlamydia trachomatis.

MED
Comentário:
Correta a alternativa "A": a questão menciona os agentes mais comuns no período neonatal e maiores de 5 anos, respectivamente.
Incorreta a alternativa B: em recém-nascidos, a Chlamydophila não é considerada agente relevante de pneumonia e a vacinação contra o
Haemophilus influenzae diminuiu consideravelmente a prevalência de pneumonia por esse agente.
Incorreta a alternativa C: o estreptococo B é mais comum no período neonatal e não após os 5 anos de vida. O Haemophilus não é um
agente comumente encontrado nas pneumonias de recém-nascidos.
Incorreta a alternativa D: a Bordetella pertussis não é agente comum de pneumonia no neonato e a Chlamydia trachomatis é mais comum
no lactente jovem.
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SP 2020 4000120101) As doenças respiratórias correspondem a aproximadamente 50% dos atendimentos
ambulatoriais, sendo que 12% destes são por pneumonias. Estima-se que 4,3 milhões das mortes de crianças menores de 5 anos ocorram
anualmente por infecções respiratórias agudas, que nessa faixa etária representam 20% dos óbitos. Os principais agentes etiológicos de
pneumonia adquirida na comunidade, de acordo com a faixa etária, são:
A) Até 2 meses: estreptococo do grupo B e enterobactérias.
B) De 2 a 6 meses: estreptococo do grupo B, vírus, germes da pneumonia afebril.
C) De 7 meses a 5 anos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, enterobactérias.
D) Maiores de 5 anos: vírus, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae.
E) Adolescência: vírus, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis.
Comentário:
Correta a alternativa "A": até 2 meses, estreptococo do grupo B e enterobactérias.
Incorreta a alternativa B: nessa faixa etária, os principais agentes são os vírus.
Incorreta a alternativa C: as enterobactérias não são comuns nessa idade.
Incorreta a alternativa D: em maiores de 5 anos, os agentes mais comuns são o pneumococo e os germes atípicos.
Incorreta a alternativa E: esses germes são raros nessa faixa etária.
(MS - UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – UFGD – 2017 4000043842) A pneumonia aguda constitui
uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil em todo o mundo. Considerando os agentes etiológicos
responsáveis pelas pneumonias agudas na infância, é CORRETO afirmar que:
A) O Streptococcus pneumoniae continua sendo o principal agente em todas as faixas etárias, incluindo o período
neonatal.
B) O Mycoplasma pneumoniae e o Chlamydophila pneumoniae têm sido recentemente conhecidos como importantes
causadores de pneumonias em crianças maiores de 5 anos.
C) O vírus respiratório sincicial é um agente importante de pneumonias em idade escolar, devido às aglomerações e facilidades de contágio.
D) A introdução da vacina contra Haemophilus influenzae tipo B teve pouco impacto na queda da incidência de pneumonias.
E) A Chlamydia trachomatis é o principal agente causador de pneumonia no período neonatal, adquirido pelo canal vaginal durante o parto.

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: o Streptococcus pneumoniae continua sendo o principal agente em todas as faixas etárias, exceto no período
neonatal.
Correta a alternativa "B".
Incorreta a alternativa C: o vírus respiratório sincicial é um agente importante de pneumonias em menores de 5 anos.
Incorreta a alternativa D: a introdução da vacina contra Haemophilus influenzae tipo B teve grande impacto na queda da incidência de
pneumonias.
Incorreta a alternativa E: a Chlamydia trachomatis é o principal agente causador de pneumonia bacteriana nos 3 primeiros meses de vida.
No período neonatal, prevalecem agentes, como estreptococo B, Gram-negativos e Listeria.

MED
CAPÍTULO
6.0 TIPOS DE PNEUMONIA

De agora em diante, por questões didáticas, abordaremos os principais tipos de pneumonias, apresentando suas características. Vamos
dividi-las da seguinte forma:
¾ Pneumonias bacterianas:
- Pneumonia típica;
- Pneumonia afebril do lactente;
- Pneumonia atípica.
¾ Pneumonia viral.
6.1 PNEUMONIAS BACTERIANAS
Entre as questões de concursos para Residência, a queridinha das bancas é a pneumonia

típica. Fique atento, pois vamos começar por ela.
6.1.1 PNEUMONIA TÍPICA
A pneumonia típica classicamente é resultado de uma infecção pelo pneumococo e, menos comumente, pelo Staphylococcus aureus
(estafilococo), e ocorre após alguns dias de sinais e sintomas de infecção de vias aéreas superiores (IVAS).
6.1.1.1 ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
Pneumococo
Como sabemos, o agente etiológico mais comum das
pneumonias típicas é o pneumococo, que é um coco Gram + que se
dispõe aos pares ou em cadeias.
O início desse tipo de pneumonia é, em geral, abrupto, com
surgimento de febre por mais de 72 horas, toxemia, dor torácica
e desconforto respiratório moderado a grave. Alguns pacientes
podem apresentar sinais e sintomas de sepse. A ausculta pulmonar
revela alterações localizadas decorrentes do comprometimento
de um lobo pulmonar, como estertores finos, diminuição do
murmúrio vesicular e broncofonia aumentada. A sintomatologia é
mais específica quanto maior for a criança.

MED
O principal agente de BCP típica bacteriana é o pneumococo!
Vamos aplicar o que vimos até aqui:
CAI NA PROVA
(SP - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ UNITAU -2018 4000116303) Uma criança de 3 anos apresenta febre alta há 3 dias, dor torácica,
taquipneia e tosse seca. O raio x de tórax mostrou condensação pneumônica no hemitórax direito, com discreto derrame pleural. Qual o
agente etiológico mais provável?
A) Streptococcus pneumoniae
B) Streptococcus pyogenes
C) Mycoplasma pneumoniae
D) Staphylococcus aureus
E) Haemophilus influenzae
Comentário:
Correta a alternativa "A": Streptococcus pneumoniae.

Incorreta a alternativa B: o Streptococcus pyogenes é agente causador da amigdalite estreptocócica e da escarlatina, não da pneumonia.
Incorreta a alternativa C: o Mycoplasma pneumoniae é o mais prevalente nos maiores de 5 anos (escolares e adolescentes) como causador
das pneumonias atípicas (como falaremos logo mais).
Incorreta a alternativa D: Staphylococcus aureus é menos prevalente que o pneumococo.
Incorreta a alternativa E: o Haemophilus influenzae tipo B, apesar de também ser um agente causador de pneumonias bacterianas típicas,
tornou-se muito pouco prevalente após a vacinação de rotina das crianças contra esse agente.
Estafilococo
O estafilococo é um coco Gram+ que pode agrupar-se em
cachos de uva, aos pares ou isolados, sendo considerado o segundo
agente mais comum da pneumonia típica.
Por ser uma bactéria mais virulenta, o estafilococo
desencadeia um quadro de pneumonia com sintomas mais
exuberantes e as complicações são proporcionalmente
mais comuns nas infecções estafilocócicas. Contudo, como o
pneumococo é o agente mais prevalente, mesmo em pneumonias
complicadas, a origem pneumocócica é muito mais provável na
maior parte dos casos.

MED
Suspeitamos de uma pneumonia estafilocócica quando a criança apresenta um quadro prévio de infecção de pele ou osteoarticular,
como:
• impetigo estafilocócico;
• infecção secundária em lesões de varicela (celulite);
• infecções ósseas ou articulares.
Essas condições podem levar a uma disseminação hematogênica do estafilococo, desencadeando o quadro pulmonar.
CAI NA PROVA
(UFSC – 2020 4000094016) Considere um pré-escolar de 4 anos com quadro de osteoartrite de joelho. Há dois dias apresenta febre alta 39.7°C,
dispneia e gemência. No exame clínico percebe-se hipoventilação em região posterior de hemitórax direito. O Rx mostrou consolidação,
derrame pleural e pneumatocele. O diagnóstico mais provável é:
A) Pneumonia Viral.
B) Pneumonia por Clamídia.
C) Pneumonia por Estafilococo.
D) Pneumonia por Micoplasma.
E) Pneumonia por Pneumococo.
Comentário:
Correta a alternativa "C". Nesse caso, em que temos um paciente com osteoartrite de joelho que evoluiu com BCP grave com
complicações (duas, inclusive! O derrame pleural e a pneumatocele), é obrigatório pensarmos no Staphylococcus aureus como agente
etiológico mais provável.
Não podemos pensar em um quadro viral em um paciente com osteoartrite de joelho, há dois dias com febre alta e sinais de gravidade
(dispneia e gemência). Clamídia e micoplasma são agentes de BCP atípica, que incomumente causam complicações e o pneumococo não
está associado a infecções osteoarticulares, sua evolução não é tão rápida e geralmente existe apenas uma complicação associada.
Haemophilus influenzae:
Os Haemophilus influenzae são cocobacilos Gram-negativos
encapsulados e não encapsulados (estes não tipáveis), responsáveis
por várias infecções comuns em crianças, como otites, sinusites
e celulites, e por infecções graves, como meningite, bacteremia
(levando à sepse), epiglotite e artrite, além das pneumonias.
São transmitidos por via respiratória (gotículas), através do contato direto com pessoas infectadas e por contato com superfícies
infectadas.
Devido à vacinação contra esse agente, o número de casos de pneumonia desencadeados por ele apresentou uma queda significativa

MED
nas últimas décadas.

Quando hospitalizadas, as crianças com a suspeita diagnóstica desse agente ou com ele isolado devem permanecer em isolamento
respiratório e de contato até 24 horas depois do início do tratamento antibiótico.
A vacinação contra o Haemophilus influenzae tipo B (Hib), com a vacina conjugada, reduziu vertiginosamente as
doenças causadas por esse agente.
Moraxella catarrhalis:
Essa bactéria é um diplococo Gram-negativo, que pode
causar pneumonia típica.
Assim como o Haemophilus influenzae, causa quadros
clínicos de pneumonia indistinguíveis do pneumococo. É um
agente muito frequente em infecções de vias aéreas superiores
nas crianças, principalmente otite média aguda e sinusite aguda.
Em casos de infecções concomitantes nessas áreas, devemos ficar
atentos à possibilidade desse agente.
A Moraxella é, atualmente, sempre produtora de betalactamases, o que implica na escolha antibiótica quando o agente mais provável
for esse. Mas fique tranquilo, falaremos sobre o tratamento logo mais.
6.1.1.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA
Em geral, a evolução de uma pneumonia típica ocorre da seguinte forma: inicialmente a criança manifesta um quadro de IVAS, com
tosse seca, coriza hialina e febre baixa. Após 72 horas ou mais, a tosse torna-se produtiva, a coriza torna-se amarelada e a febre torna-se
mais alta e frequente. Esse quadro caracteriza uma infecção secundária de um processo que era inicialmente viral.
Os sinais e sintomas encontrados em crianças com pneumonia dependem da idade, do estado nutricional, da presença de doença de
base, da gravidade do quadro e do agente etiológico. Os mais encontrados são a febre, tosse, taquipneia, tiragens ou retrações subcostais,
estertores finos, hipoxemia, dor no tórax entre outros.
Vamos agora entender quais são os sinais que encontramos no exame físico de uma criança com pneumonia lobar:
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Diante de uma criança com quadro de infecção respiratória, é fundamental que a frequência respiratória (FR) seja avaliada. Crianças
com taquipneia que não apresentem sibilos podem receber o diagnóstico clínico de pneumonia, de acordo com a FR:

MED
A taquipneia como critério diagnóstico para pneumonia obedece aos seguintes parâmetros, segundo
a OMS e a SBP:
⟹ Até os 2 meses: FR ≥ 60ipm;
⟹ De 2 meses a menos de 12 meses: FR ≥ 50ipm;
⟹ 12 meses até 5 anos: FR ≥ 40ipm.
*
ipm = incursões por minuto.
A avaliação da FR deve ser feita sem obstrução nasal do lactente, já que isso pode aumentá-la, sem que signifique um sinal de gravidade
da situação.
CAI NA PROVA
(FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ 2020 4000111302) A frequência respiratória, incursões respiratórias por minuto (irpm), acima da
qual considera-se taquipneia em lactentes aos 8 meses de idade é:
A) acima de 30 irpm.
B) acima de 40 irpm.
C) acima de 50 irpm.
D) acima de 60 irpm.
E) acima de 100 irpm.
Correta a alternativa "C":
DESCONFORTO RESPIRATÓRIO
O desconforto respiratório desencadeado pela pneumonia típica pode ser observado de várias maneiras:
• Tiragem subcostal (que classifica a doença como pneumonia grave);
• Tiragem intercostal;
• Retração de fúrcula;
• Batimento de asas de nariz.
Você se lembra de todas essas tiragens citadas? Para recordar, veja:

MED
Figura: Representação das manifestações clínicas que caracterizam o desconforto respiratório em crianças.
Fique atento, principalmente, para a diferença entre tiragem subcostal e intercostal, pois as provas adoram fazer os alunos confundirem
essas duas nomenclaturas. Tiragem subcostal é a retração da parede torácica inferior; enquanto na tiragem intercostal há retração apenas
da musculatura intercostal, como observamos nas figuras acima.
AUSCULTA PULMONAR
Ainda no exame físico, é clássica a ausculta pulmonar com estertores finos (crepitantes) e comum a presença de roncos e estertores
grossos (subcrepitantes), que muitas vezes dificultam a ausculta dos estertores finos subjacentes. Também podemos observar murmúrio
vesicular diminuído e submacicez ou macicez à percussão, devido à consolidação.
Devemos atentar no estado geral do paciente que, em regra, está regular ou com piora notável, com prostração ou, ainda, a criança
pode apresentar-se toxemiada.
ATENÇÃO:
A presença de sibilos ao exame físico é RARA nas pneumonias bacterianas típicas. Ou seja, havendo sibilos, é provável que
não seja uma pneumonia bacteriana típica! Quando há sibilância, devemos pensar nas pneumonias atípicas e nas virais, como a
bronquiolite.

MED
#dicadacoruja
Quando CHIA, desconfie que possa NÃO ser pneumonia!
As crianças com BCP estafilocócica quase sempre têm um quadro clínico bastante grave, com alto risco de sepse. Quando há evolução
rápida e progressiva e mais de uma complicação associada no mesmo paciente, devemos pensar em broncopneumonia por Staphylococcus
aureus.
É muito importante ter em mente que as complicações que abordaremos nos próximos capítulos
acontecem, principalmente, nas pneumonias típicas.
Reforçando: outro dado que fala a favor de pneumonia estafilocócica é a presença de lesões de pele, ósseas ou articulares.
DOR ABDOMINAL
Algumas crianças com pneumonia relatam a presença de dor abdominal. Isso ocorre principalmente em crianças com pneumonia
de base, pois a pneumonia “encosta” na pleura diafragmática, causando um processo inflamatório por contiguidade no diafragma, que é
o responsável por essa dor.
A pneumonia de base pode mimetizar uma apendicite devido à dor abdominal.
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE GOIÂNIA 2020 4000025733) Criança de três anos de idade, no terceiro dia de uso de antimicrobiano
para pneumonia, persiste com febre elevada e piora do estado geral, com anorexia, prostração, dor abdominal e aumento progressivo do
desconforto respiratório. Nesse caso, qual deverá ser o tratamento imediato mais adequado?
A) Laparotomia exploradora.
B) Antibioticoterapia adequada.
C) Quimioterapia.
D) Pulsoterapia.

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: a laparotomia exploradora seria indicada caso o paciente tivesse o diagnóstico de uma apendicite aguda, mas
ele tem o diagnóstico de uma pneumonia, possivelmente complicada, pois evoluiu com desconforto respiratório progressivo, por falha
terapêutica.
Correta a alternativa "B": a alternativa indicou o tratamento correto.
Incorreta a alternativa C: o paciente não tem câncer de pulmão que, além de ser raríssimo em crianças, não justificaria o quadro atual,
descrito − inclusive na questão − como de uma pneumonia com evolução usual para complicação, por uma falha terapêutica.
Incorreta a alternativa D: a pulsoterapia seria indicada caso a criança tivesse uma doença autoimune, mas ela não tem sinais e sintomas
que justifiquem essa suspeita, como alterações de pele, artralgias, anemia ou quaisquer outros sinais ou sintomas além dos causados pela
pneumonia mesmo.
(PSU-MG 2017 4000032706) Menino de seis anos de idade é atendido no pronto-socorro com queixa de dor abdominal e febre. Informante
relata que há dois dias está com tosse e inapetência e hoje teve dois episódios de evacuações diarreicas. Ao exame apresenta temperatura
axiliar de 38,9°C, frequência cardíaca de 120bpm e frequência respiratória de 50irpm. Na ausculta respiratória, observa-se redução do
murmúrio vesicular na base do hemitórax direito. O exame abdominal indica tensão difusa e dor à palpação. Diante do quadro descrito, o
exame complementar MAIS INDICADO para confirmação do diagnóstico é:
A) Tomografia abdominal
B) Radiografia do tórax
C) Ultrassonografia do abdome
D) Exame de urina rotina
Comentário:
Incorreta a alternativa A: não há indicação de realização de TC de abdome, já que o paciente tem o diagnóstico de pneumonia (FR
aumentada). Inclusive é uma situação para tomarmos cuidado, pois é descrita apendicite branca nesses casos. Pneumonias em base
pulmonar, principalmente, podem causar peritonismo, como nesse caso, em que o exame abdominal da criança indica tensão difusa e dor
à palpação.
Correta a alternativa "B": a alternativa indicou o exame apropriado para este caso.
Incorreta a alternativa C: da mesma maneira que explicamos na alternativa A, a suspeita não é de apendicite.
Incorreta a alternativa D: a infecção urinária não é a principal hipótese diagnóstica para uma criança com febre, taquipneia e ausculta
pulmonar alterada.
6.1.1.3 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é eminentemente clínico. A Associação Americana de Pediatria não recomenda a realização de

radiografia de tórax em pacientes que receberão cuidados ambulatoriais, portanto deve-se focar na história e exame
físico.
Concordamos, nesse caso, com uma máxima da medicina que diz que: “A clínica é soberana”. Por outro lado,
existem situações em que devemos solicitar o exame de imagem. Quando, professoras?

MED
Em caso de dúvida diagnóstica, sobre a necessidade de internação do paciente ou de suspeita de complicações, devemos fazer
a radiografia de tórax PA (posteroanterior) e perfil e, se necessário, em decúbito lateral, na suspeita de derrame pleural.
RADIOGRAFIA DE TÓRAX
A radiografia de tórax pode ser utilizada como uma ferramenta auxiliar para o diagnóstico da pneumonia. Nas pneumonias típicas, o
padrão mais encontrado é o de opacidade homogênea ou de condensação em um ou mais lobos pulmonares, que também pode ser descrito
como consolidação ou hipotransparência, já que áreas “mais brancas” indicam preenchimento dos alvéolos com secreção ou líquido.
Figura: Pneumonia de ápice direito. Observe a área de hipotransparência homogênea no ápice do pulmão direito,
respeitando o limite do lobo. Fonte: Shutterstock.
Figura: Pneumonia de lobo médio direito. Observa-se opacificação da base direita, borrando a área cardíaca, e ao perfil encontramos uma imagem homogênea,
respeitando o limite de um lobo pulmonar. Fonte: Shutterstock.

MED
Um outro achado que pode ser visualizado na pneumonia típica é o broncograma aéreo. Normalmente, os brônquios não são visíveis
na radiografia e tomografia. Quando existe uma pneumonia que causa opacificação no parênquima pulmonar, os brônquios tornam-se mais
visíveis.
ULTRASSONOGRAFIA DE TÓRAX
Em crianças com suspeita de pneumonia complicada com derrame pleural, a ultrassonografia de tórax pode quantificar o volume de
líquido, orientar o melhor local para a realização de toracocentese e detectar a presença de derrames septados e espessamento pleural.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Esse exame é indicado para avaliar as complicações de uma pneumonia típica. Ele é capaz de detectar derrame pleural, necrose
pulmonar, abscessos e pneumatoceles. O broncograma aéreo também pode ser visualizado no exame tomográfico.
Figura: Imagem de corte tomográfico que ilustra o broncograma aéreo. Fonte acervo pessoal
Figura: Presença de consolidação pulmonar e volumoso derrame pleural à direita. Fonte acervo pessoal

MED
EXAMES LABORATORIAIS
Exames como hemograma e proteína C reativa (PCR) apresentam valor limitado no diagnóstico de pneumonia bacteriana. Leucocitose
com neutrofilia, desvio à esquerda e elevação de PCR sugerem pneumonia bacteriana, contudo sua ausência não afasta esse diagnóstico.
Além disso, não é recomendável que a indicação de tratamento com antibiótico seja baseada apenas nas alterações laboratoriais.
Quanto à hemocultura, sua coleta é recomendada em caso de internação, na tentativa de isolamento do agente causal. A positividade
da hemocultura é baixa, girando em torno de 7%.
A hemocultura é indicada em casos de internação hospitalar.
6.1.1.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alguns diagnósticos diferenciais são frequentemente questionados nas provas de Residência Médica.
Fique de
na tabela a seguir.

MED
Escolares e adolescentes.
Quadro arrastado.
Pneumonia atípica
Febre baixa.
Outros sintomas associados: odinofagia, cefaleia.
Pneumonia viral Paciente em bom estado geral, boa aceitação da dieta, febre até 3 dias.
Episódios de tosse com cianose e guincho.

Coqueluche
HMG com leucocitose e linfocitose.
Quadro inicial de IVAS, com piora respiratória esperada no 4º a 6º dia de doença.

Bronquiolite Ao exame físico: presença de sibilos.
Radiografia de tórax normal ou com hiperinsuflação.
História de engasgo, vômitos.

Pneumonia aspirativa
Radiografia de tórax com imagem sempre na mesma localização (principalmente infiltrado nos
(corpo estranho)
segmentos superiores do pulmão).
História de tossidor crônico na família em contato com a criança.

História de “pneumonias de repetição” que não melhoram com antibióticos comuns, usados
no tratamento das pneumonias comunitárias e uma imagem de opacificação mantida na
Tuberculose
radiografia de tórax.
Criança com baixo peso ou perda de peso recentemente, muitas vezes desnutrida.
Febre intermitente.
Laringotraqueobronquite
Tosse ladrante e estridor na ausculta pulmonar.
viral aguda
Crises recorrentes de sibilância.

Asma
Melhora com uso de beta-2 agonista de curta duração.
6.1.1.5 TRATAMENTO
O tratamento da pneumonia típica depende basicamente da decisão entre tratamento em ambulatório ou em regime de internação
hospitalar. Além disso, ele deve ser o mais eficaz para a maioria dos patógenos que a causam, visando diminuição de efeitos colaterais e
menor desenvolvimento de resistência. Deve ser o mais cômodo e barato possível, para conforto e maior aderência e, por fim, deve ter o
menor efeito colateral possível. Levando em conta esses princípios, detalharemos o tratamento geral para as pneumonias e o específico para
pneumonia típica.

MED
O tratamento de suporte, ou seja, manter a hidratação do paciente, a fluidificação de suas secreções, com o uso de inalações com soro
fisiológico, e a oxigenoterapia (se necessário) é importante, assim como manter o paciente afebril e sem dor. A oxigenoterapia está indicada
para os pacientes com saturação ≤ a 92%, além de presença de tiragem subcostal, gemência respiratória e cianose central.
6.1.1.6 TRATAMENTO - AMBULATORIAL X INTERNADO
Este é um tópico muito importante, querido aluno, leia-o com carinho!
Um aspecto crucial em nossa vida de médicos é decidir pelo tratamento ambulatorial ou internado de determinado paciente. O
diagnóstico de BCP na infância pode assustar, pois é realmente uma patologia muito grave e a decisão pelo melhor tratamento tem impacto
na morbimortalidade da doença, assim como repercussões na família do paciente.
A maioria poderá ser tratada ambulatorialmente, mas devemos estar atentos às situações em que devemos indicar a internação:
Idade < 2 meses;

Hipoxemia: saturação O2 ≤ 92%;
Pneumonia grave ou doença muito grave (presença de quaisquer sinais de alerta), pelo AIDPI*;
Pneumonia muito grave (descrita pelo Ministério da Saúde – conversaremos sobre isso nesse tópico);
Presença de doenças preexistentes (exemplos: cardiopatas, prematuros com broncodisplasia, falciformes, desnutridos etc.);
Presença de complicações;
Falha no tratamento ambulatorial;
Problemas sociais (que dificultem ou impossibilitem a reavaliação, a aquisição do antibiótico, entre outros).
*
AIDPI é uma ação coordenada para o atendimento de crianças de 2 meses a 5 anos na atenção básica, que visa a diminuir a
morbimortalidade infantil no Brasil. Ela segue, em linhas gerais, as recomendações da OMS e significa Atenção Integrada às Doenças
Prevalentes na Infância.

MED
De acordo com a AIDIPI, devemos classificar a gravidade das pneumonias da seguinte forma:
AVALIAR CLASSIFICAR TRATAR
Um dos seguintes sinais: Dar a primeira dose de um antibiótico

Qualquer sinal de perigo*(veja recomendado
PNEUMONIA GRAVE OU DOENÇA
logo mais) Tratar a criança para evitar hipoglicemia
MUITO GRAVE
Tiragem subcostal Referir urgentemente ao hospital
Estridor em repouso Oxigênio, se disponível.
Dar um antibiótico recomendado

durante sete dias
Aliviar a tosse com medidas caseiras
Respiração rápida PNEUMONIA
Informar a mãe sobre quando retornar
imediatamente
Marcar retorno em dois dias
Aliviar a tosse com medidas caseiras

Informar a mãe sobre quando retornar
imediatamente
Nenhum dos sinais acima NÃO É PNEUMONIA Seguimento em cinco dias, caso não
melhore
Se tosse há mais de 14 dias, realizar
investigação
Ok, é importante saber todos esses tópicos, mas as situações que indicam internação são muito lógicas,
portanto, se você raciocinar conosco, não precisará decorar!
A OMS (Organização Mundial da Saúde) classifica a pneumonia em três categorias:

Pneumonia → caracterizada por taquipneia e/ou retrações torácicas, que pode ser tratada ambulatorialmente;
Pneumonia grave → caracterizada pela presença de tiragem subcostal, que indica internação;
Pneumonia muito grave → quando estão presentes os sinais de alerta ou perigo.

MED
Veja os sinais de perigo no quadro a seguir:
Para menores de 2 meses:
1 - FR ≥ 60 irpm;
2 - tiragem subcostal;
3 - febre alta ou hipotermia;
4 - recusa do seio materno por mais de três mamadas;
5 - sibilância, estridor em repouso;
6 - sensório alterado com letargia;
7 - sonolência anormal ou irritabilidade excessiva.
Para maiores de 2 meses:
1 - estridor em repouso;
2 - recusa de líquidos (dificuldade para ingerir líquidos);
3 - convulsão;
4 - alteração do sensório;
5 - vômito incoercível.
Para “todos” (qualquer idade):
Sinais de dificuldade respiratória mais grave (movimentos involuntários da cabeça, gemência, batimentos de asa do nariz
e cianose central), sinais de infecção grave, como tempo de enchimento capilar lentificado, saturação de oxigênio abaixo
de 92%. A presença de complicações também é sinal de gravidade e indica internação.
Os casos de pneumonia grave e pneumonia muito grave devem ser manejados via intra-hospitalar.
CAI NA PROVA
(MAS APUCARANA 2018 4000047861) A estratégia AIDPI (Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância – 2003) traz uma série de
parâmetros para detecção de doenças na idade pediátrica. Entre as alternativas abaixo qual se encaixaria em um possível diagnóstico de
Pneumonia Grave em uma criança de 18 meses de idade?
A) Frequência respiratória 30irpm e febre
B) Toxemia e Frequência respiratória de 35irpm
C) Frequência respiratória 45irpm e tiragem subcostal
D) Estertores crepitantes e Frequência respiratória 40irpm
E) Murmúrio Vesicular aumentado e Frequência respiratória de 35irpm

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: frequência respiratória de 30irpm não é nem taquipneia.

Incorreta a alternativa B: frequência respiratória de 35irpm também não é taquipneia.
Correta a alternativa "C": a tiragem subcostal é sinal de pneumonia grave.
Incorreta a alternativa D: estertores crepitantes e frequência respiratória de 40irpm dão o diagnóstico de pneumonia e não de pneumonia grave.
Incorreta a alternativa E: esses achados não caracterizam a pneumonia grave.
(PA - UNIVERSIDADE ESTADUAL SANTARÉM (UEPA – Santarém) – 2017 4000044575) Das situações abaixo, a indicação INADEQUADA de
internação em caso de pneumonias é:
A) André, 45 dias de vida, em uso de aleitamento materno exclusivo.
B) Paulo, 6 anos, com FR de 46 ipm.
C) Mariana, 3 anos e 2 meses, portadora de anemia falciforme.
D) Letícia, 2 anos e 5 meses, que já está em tratamento ambulatorial com Amoxicilina há 3 dias e não apresenta melhoras.
E) Pedro, 2 anos e 7 meses, com estridor laríngeo
Comentário:
Correta a alternativa A: pacientes com pneumonia abaixo de 2 meses de idade devem ter seu tratamento realizado em regime de
internação hospitalar.
Correta a alternativa "B": Paulo, 6 anos, com FR de 46ipm. Por ter taquipneia, tem o diagnóstico de pneumonia, mas como não
apresenta sinais de perigo, pode ser tratado ambulatorialmente.
Correta a alternativa C: a anemia falciforme é uma doença de base que está associada a quadros infecciosos mais graves.
Correta a alternativa D: a falha no tratamento ambulatorial é uma justificativa para a internação hospitalar.
Correta a alternativa E: o estridor laríngeo é um sinal de perigo e indica internação hospitalar.
(RJ - INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – IFF – 2019 4000068490) Lactente com 5 meses de vida é trazido ao Pronto atendimento com história
de febre, tosse e dispneia há dois dias com piora progressiva, com recusa de seio materno nas últimas 12 horas. Ao exame clínico: regular
estado geral, sonolento, oligúrico, frequência respiratória de 70 irpm, tiragem intercostal e subcostal associado à cianose perioral. Ausculta
pulmonar: murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, estertores crepitantes em ambos os hemitóraces. Baseado no Manual de
Doenças Respiratórias Agudas do Ministério da Saúde, qual é o diagnóstico CORRETO?
A) Pneumonia Grave.
B) Pneumonia.
C) Pneumonia Muito Grave.
D) Bronquiolite.
Comentário:
Correta a alternativa "C": Neste caso do lactente de 5 meses com febre, tosse e dispneia há dois dias com piora progressiva, com
recusa de seio materno nas últimas 12 horas, temos um sinal de alerta que indica internação. No exame clínico está em REG, sonolento
(sinal de alerta, pois mostra alteração do nível de consciência), oligúrico (um sinal tardio de desidratação, outro sinal de perigo), muito

MED
taquipneico (FR = 70 irpm), com tiragem intercostal e subcostal, associado à cianose perioral (outros dois sinais de alerta). Assim, correta
a alternativa C: pneumonia muito grave.
Incorretas as alternativas A e B.
Incorreta a alternativa D: na bronquiolite viral aguda, causada, na maioria dos casos, pelo vírus sincicial respiratório, teríamos um quadro
inicial semelhante a um resfriado comum, geralmente com febre nas primeiras 24 a 72 horas. Teríamos também uma piora respiratória
esperada no 4º a 6º dia, caracterizada, principalmente, por sibilos ao exame físico, o que não temos neste caso. Só há a ausculta clássica
de pneumonia: estertores crepitantes (finos) em ambos os hemitóraces.
6.1.1.7 ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO
Este é o tópico mais cobrado nas provas quando o assunto é broncopneumonia. Por isso, leia-o e releia-o.
Estamos sempre à disposição se surgirem dúvidas no caminho!
A introdução do antibiótico deve ser norteada pela principal hipótese, visando seu patógeno mais frequente que, na pneumonia típica,
é o pneumococo, em quaisquer faixas etárias, excetuando-se os recém-nascidos.
Para tratamento ambulatorial: amoxicilina!

Na dose: 50mg/kg/dia, VO, de 12/12 horas ou de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
A “boa e velha” amoxicilina ainda é a mais recomendada! No Brasil, a prevalência de pneumococos parcialmente resistentes ainda não
é mais relevante do que os pneumococos sensíveis. Ela é recomendada como antibiótico de escolha para as pneumonias típicas adquiridas
na comunidade também nos EUA, onde a resistência do pneumococo diminuiu após a introdução da vacina pneumocócica 13 valente. Esses
dados são extraídos de uma pesquisa realizada em oito hospitais infantis (fonte: UpToDate®). Nessa referência, sugere-se que o uso de 8 em
8 horas é o mais eficaz.
No tratamento ambulatorial, é obrigatória a reavaliação do paciente após 48 a 72 horas.
Tratamento ambulatorial: reavaliação clínica em 48 a 72 horas!
Caso a criança persista com febre além de 72 horas da instituição do tratamento, sem piora clínica ou complicações, podemos estar
diante de pneumococos parcialmente resistentes. Nessa situação, devemos elevar a dose da amoxicilina para 80-90 mg/kg/dia. Se o
paciente, ainda assim, não apresentar melhora, devemos pensar em outros agentes, como a Moraxella e os Haemophilus sp., e ampliar o
espectro dos antibióticos, usando amoxicilina-clavulanato ou cefalosporinas de 2ª geração, como a cefuroxima. Veja:

MED
Todo paciente
Procura de
recebendo tratamento
Persistência de febre? complicações ⟹ ⟹ Se presentes:
ambulatorial deve ser
derrame, abscesso ou internação
reavaliado no prazo de
pneumatocele?
48 horas.
Sem complicação ⟹
escalonar antibiótico:
amoxicilina 50mg/kg/dia ↠
amoxicilina 90mg/kg/dia ↠
amoxacilina + clavulanato
Fique ligado nessas doses de amoxicilina e amoxicilina + clavulanato, pois elas são
questionadas com relativa frequência nas provas de Residência Médica.
No tratamento das crianças com pneumonia típica que necessitarem de internação, a escolha do antibiótico segue o mesmo raciocínio,
porém deve ser administrado por via parenteral:
Para tratamento do paciente internado, usar derivados de penicilina por via IV:
¾ Ampicilina - 50mg/kg/dose, de 6/6 horas;
ou
¾ Penicilina cristalina - 150.000 a 200.000UI/kg/dia, de 6/6 horas ou de 4/4h.
¾ Atenção:
¾ Para < 2 meses: associar gentamicina 7,5mg/kg/dia, de 12/12 horas* (ou amicacina) (aminoglicosídeos);
*Pode ser feito 1x/dia, em infusão lenta, com a finalidade de diminuir a possibilidade de lesão renal.
Para os pacientes internados que evoluem com piora clínica e/ou laboratorial, a ampliação de cobertura antibiótica intravenosa deve
ser feita com cefalosporina de 3ª geração, ceftriaxone, na dose de 100mg/kg/dia, de 12 em 12 horas; ou com cefotaxima, na dose de 150 a
200mg/kg/dia, de 6 em 6 horas ou de 8 em 8 horas; ou ainda, cefuroxima, na dose de 150mg/kg/dia, de 8 em 8 horas.
Nos maiores de 5 anos, ou seja, nos escolares e adolescentes, diante de uma piora clínica e/ou laboratorial, deve-se associar
claritromicina (ou outro macrolídeo), preferencialmente por via oral (tem praticamente o mesmo efeito terapêutico do intravenoso e menos
efeitos colaterais), na dose de 15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas. Essa conduta justifica-se pela frequência de germes atípicos nessa faixa etária.

MED
As doses das drogas intravenosas não são frequentemente exigidas nas provas. Quando aparecem, questionam
principalmente sobre a ampicilina e penicilina cristalina. Portanto, é melhor que você vá para a prova com
essas doses consolidadas em sua mente.
E no caso da pneumonia causada pelo Staphylococcus aureus, professoras?

Optamos pelo uso do antibiótico que foi produzido para eliminar o S. aureus, ou seja, a oxacilina, que é penicilinase
resistente e exerce uma ação bactericida de escolha na suspeita do Staphylococcus aureus comunitário.
Já a vancomicina deve ser usada pensando-se no Staphylococcus aureus resistente à meticilina.
No fluxograma a seguir, podemos observar como deve ser conduzido o caso de um paciente que necessita de internação:
TRATAMENTO HOSPITALAR DA PNEUMONIA

Colher hemocultura
PENICILINA CRISTALINA Quadro clínico sugestivo de

estafilococo: OXACILINA
Melhora clínica Piora ou sem melhora

após 48h a 72h
Alta após 48h sem Repetir radiografia

febre, com ATB VO de tórax
por 10 dias e
reavaliação
Com derrame Sem derrame

pleural pleural
Toracocentese Outros germes
Suspeita de atípico: Persistência da febre,

iniciar macrolídeo prostração e toxemia
Cefuroxime ou
Ceftriaxone
Fluxograma de tratamento hospitalar da pneumonia comunitária.

MED
Como este tópico é muito prevalente nas provas, separamos algumas questões para você treinar!
CAI NA PROVA
(RS - HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA – 2018 4000124442) Paciente de 5 anos foi trazido à emergência por febre de até
38,5°C e tosse persistente há 2 dias, especialmente à noite. Ao exame físico, apresentava taquipneia, estertores finos, difusos e homogêneos,
mais intensos à esquerda, com murmúrio vesicular abolido na base esquerda. A radiografia de tórax está reproduzida abaixo. Diante da
hipótese diagnóstica mais provável, o tratamento farmacológico mais recomendado, dentre os propostos, é:
Imagem extraída de uma prova do concurso do (RS - HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA – 2018
A) Isoniazida.
B) Ceftazidima.
C) Gentamicina.
D) Levofloxacino.
E) Ampicilina.
Comentário:
O paciente apresenta sintomas de tosse e febre há 2 dias e ao exame físico taquipneia, estertores finos, difusos e homogêneos, mais
intensos à esquerda, com murmúrio vesicular abolido na base esquerda. Isso nos faz inferir uma BCP com derrame pleural, o que é
confirmado pela imagem da radiografia de tórax, na qual vemos uma condensação em base esquerda, com velamento do seio costofrênico
nesse lado. Diante desse caso, devemos pensar em uma pneumonia bacteriana típica, causada provavelmente pelo pneumococo. Como o
paciente apresenta uma complicação (derrame pleural), há indicação de internação hospitalar e o antibiótico de escolha é a ampicilina ou
a penicilina, ambas por via endovenosa.
Incorretas as alternativas A, B, C e D: essas medicações não são a primeira opção para o tratamento de uma pneumonia típica provavelmente
causada pelo pneumococo.
Correta a alternativa "E": indicou o tratamento correto.

MED
(RJ - FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – FMP – 2018 4000064603) Lactente de vinte meses, sexo feminino, foi internada com
história de impetigo bolhoso no tronco e glúteos associados à febre alta há 24 horas, dispneia e gemência. A radiografia de tórax revela
infiltrado alveolar nos dois terços inferiores do pulmão esquerdo com velamento do seio costo frênico ipsilateral e frêmito toraco-vocal
reduzido no local. Ao exame físico: hipoativo, sonolento, prostrado e com tiragem subcostal. Qual é a melhor opção inicial de antimicrobiano?
A) Ampicilina.
B) Ampicilina + gentamicina.
C) Oxacilina.
D) Gentamicina.
Comentário:
É importante saber os principais patógenos de BCP nas diferentes faixas etárias e o pneumococo é o principal, em quase todas (exceto
no recém-nascido), mas, neste caso, temos que pensar no estafilococo, devido à lesão de pele (impetigo bolhoso no tronco e glúteos) e
à má evolução rápida (associadas à febre alta há 24 horas, com dispneia e gemência). Assim, a melhor opção inicial de antimicrobiano é:
Correta a alternativa "C": oxacilina.
Incorretas as alternativas A, B e D: a principal hipótese é pneumonia por estafilococo e esses antibióticos não são eficazes contra esse
agente.
(RJ - ASSOCIAÇÃO FLUMINENSE DE ASSISTÊNCIA À MULHER, À CRIANÇA E AO IDOSO - AFAMCI – 2019 4000106360) Lactente, 1 ano,
encontra-se em tratamento ambulatorial com quadro de febre por pneumonia, utilizando adequadamente amoxicilina há 78 horas. A mãe
relata que a criança não melhorou e veio à emergência por piora do quadro, mantém quadro de febre, tosse e está respirando mal, sem aceitar
sua dieta. Exame físico: regular estado geral FR: 52 irpm, FC: 110bpm, extremidades aquecidas, sem tiragem subcostal. A conduta indicada é:
A) Internar e iniciar penicilina via endovenosa.
B) Internar e iniciar ceftriaxone via endovenosa.
C) Informar à mãe que ainda é cedo para mudança de conduta,
D) Trocar o antibiótico para amoxacilina com clavulanato.
E) Trocar o antibiótico para claritromicina.
Comentário:
Neste caso, temos um lactente de 1 ano em tratamento ambulatorial de pneumonia, utilizando adequadamente amoxicilina há 78 horas,
com piora do quadro: mantém febre, tosse e está respirando mal, sem aceitar sua dieta. Ao exame físico está em REG, taquipneico (FR: 52
irpm), mas sem tiragem subcostal. A conduta indicada é:
Correta a alternativa "D": trocar o antibiótico para amoxicilina com clavulanato, que amplia a cobertura para outros agentes
produtores de betalactamase, como Moraxella catarrhalis e Haemophilus influenzae.
Incorretas as alternativas A e B: o paciente, apesar de ter piorado, não tem sinais de gravidade que indiquem a internação, pois não tem
tiragem. Não está aceitando a alimentação, mas isso é comum nos quadros infecciosos. Um sinal de gravidade nessa idade, que indicaria
a internação, seria a má aceitação de líquidos. Caso tivesse necessidade de internação, pela falha terapêutica inicial, deveria ser tratado
com ceftriaxone.
Incorreta a alternativa C: quando o paciente está em uso correto do antibiótico há pelo menos 72 horas e não melhora, devemos ampliar
a cobertura antibiótica.
Incorreta a alternativa E: utilizaríamos claritromicina em casos de pneumonia atípica, que ocorre em pacientes acima de 5 anos que

MED
apresentam febre baixa e, comumente, tosse por mais de 1 semana, com sintomas associados (cefaleia, mal-estar, dor de garganta, entre
outros), que não é o caso.
Entendido isso, vamos dar uma pausa para o café e depois continuaremos nosso
treinamento!
6.1.2 PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE
Querido aluno, a pneumonia afebril do lactente aparece em 7% das questões. A maior parte
delas apresenta um caso clínico e solicita o diagnóstico e o tratamento apropriados. Sua
história clínica é muito característica, veja:
Quase sempre, a idade dos pacientes é em torno de 2 meses e o enunciado fala de uma criança que nasceu de parto normal, teve
um episódio de conjuntivite prévio e, no momento do exame físico, está com uma tosse seca há alguns dias e sem febre. E então, vamos
começar a entender essa doença tão interessante?
6.1.2.1 AGENTES ETIOLÓGICOS
O principal agente da pneumonia afebril do lactente é a Chlamydia trachomatis!
A Chlamydia é uma bactéria Gram-negativa que possui

15 sorotipos de C. trachomatis, dos quais apenas 3 provocam a
pneumonia em lactentes. São os mesmos que causam uretrite,
cervicite e salpingite, ficando claro de onde são adquiridos.
Além da clamídia, o ureaplasma e alguns vírus podem induzir
quadros de pneumonia afebril nessa idade.

MED
6.1.2.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO
Procure memorizar que a faixa etária da pneumonia afebril do lactente (PAL) é a dos lactentes até os 3 meses de vida.
Os fatores de risco para infecção pela clamídia são:
• mãe adolescente;
• mãe com múltiplos parceiros.
A Chlamydia trachomatis é adquirida durante a passagem pelo canal do parto. Sendo assim, ocorre em bebês que nasceram por parto
vaginal, muito embora possa ocorrer também em parto cesárea. Quase a metade dos recém-nascidos infectados desenvolve conjuntivite e
até 20%, pneumonia.
A história clínica das pneumonias típicas começa quase

sempre com sintomas de infecções de vias aéreas superiores
(IVAS). No caso da pneumonia afebril do lactente, esse início é
bastante insidioso e AFEBRIL, como o próprio nome da patologia
indica, com o paciente em bom estado geral. Grande parte desses
pacientes tem história de uma conjuntivite prévia.
Apesar de ser AFEBRIL, eventualmente podemos ter algum pico febril ou o paciente pode ficar subfebril em alguns momentos.
DICA IMPORTANTE
Os sintomas da PAL são tosse seca e/ou coriza, habitualmente depois de um episódio de conjuntivite, e
que costuma estar presente em 1 a 2 semanas após o nascimento. Essa é uma dica importante para as provas,
pois essas informações frequentemente aparecem no enunciado.
Ao exame físico, costuma haver bom estado geral, taquipneia leve, com ou sem sibilos à ausculta pulmonar, mas estão presentes,
principalmente, os clássicos estertores finos. Hipoxemia não é usual, mas pode ocorrer.

MED
#dicadacoruja
Fique atento, pois muitas bancas dos concursos ainda utilizam o termo antigo de estertores crepitantes para os estertores finos.
O diagnóstico é eminentemente clínico. Não é necessária a realização da radiografia de tórax, mas quando realizada, observamos um
infiltrado intersticial bilateral, na maioria das vezes.
O achado de infiltrado intersticial bilateral ou difuso é um padrão clássico, absoluto e frequentemente encontrado. É comum
também estar associado à hiperinsuflação.
Nas questões, quando o infiltrado intersticial é referido, é mais um elemento que ajuda a nortear a hipótese da pneumonia afebril do
lactente.
Preste atenção na radiografia de tórax a seguir, retirada de uma prova do concurso da SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE (SES) do
Distrito Federal, 2015:
Figura: Pneumonia afebril do lactente. Na imagem, vemos um infiltrado intersticial bilateral. Foi relatada uma história de conjuntivite em um lactente de um mês de
idade, nascido de parto vaginal, que apresentava tosse seca havia uma semana. Ao exame físico tinha apenas uma leve taquipneia e murmúrio vesicular rude, com
crepitações disseminadas à ausculta pulmonar. Essas informações já nos levariam à hipótese da pneumonia afebril do lactente. Somando-as à radiografia, o diagnóstico
mais provável é: pneumonia causada pela Chlamydia trachomatis. SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE (SES) do Distrito Federal, 2015

MED
Se houver indicação de internação, os exames de sangue, hemocultura (HMC) e HMG (hemograma) devem ser
colhidos. Se houver dúvida diagnóstica, podemos coletar somente o HMG, pois nele, geralmente, observamos leucocitose
com eosinofilia, característica que ajuda bastante na prática e nas questões!
Pneumonia afebril do lactente geralmente apresenta hemograma com EOSINOFILIA.
O diagnóstico específico pode ser feito por meio da sorologia. A detecção de anticorpos da classe IgM associada a quadro clínico e
radiológico compatíveis confirma o diagnóstico. Lembrando que não se devem dosar anticorpos da classe IgG, pois podem ser de origem
materna, já que eles atravessam a barreira placentária.
CAI NA PROVA
(USP 2019 4000106329) Menina, 1 mês e 18 dias de idade, apresenta tosse há 7 dias, que evoluiu com piora do padrão respiratório há 2
dias, sem febre, sem outras queixas. Trata-se de criança nascida de termo, parto vaginal, sem intercorrências perinatais. Apresentou quadro
de conjuntivite na terceira semana de vida, resolvido com uso de colirío de tobramicina. Ao exame clínico, criança em bom estado geral,
descorada 1+/4+, hidratada, acianótica, anictérica, afebril. Exame pulmonar com estertores finos em base direita, com presença de tiragem
subdiafragmática leve FR = 62 irpm, saturação de 89% em ar ambiente. Ausculta cardíaca sem alterações, FC = 180 bpm. Exame abdominal
com fígado a 3 cm do rebordo costal direito, baço percutível há 1 cm do rebordo costal esquerdo. Boa perfusão periférica. Sem outras
alterações ao exame clínico. Realizada radiografia de tórax, com presença de infiltrado intersticial bilateral, mais intenso em base direita, com
sinais de hiperinsuflação e espessamento brônquico. Área cardíaca de tamanho normal. Qual a principal hipótese diagnóstica?
A) Bronquiolite viral aguda.
B) Síndrome aspirativa.
C) Miocardite viral aguda.
D) Pneumonia afebril do lactente.
Comentário:
Incorreta a alternativa A: na bronquiolite viral aguda, causada, na maioria dos casos, pelo vírus sincicial respiratório, teríamos um quadro
inicial semelhante a um resfriado comum, geralmente com febre nas primeiras 24 a 72 horas e uma piora respiratória esperada no 4º a 6º
dia, caracterizada por sibilos ao exame físico. Além disso, na radiografia de tórax esperaríamos hiperinsuflação “apenas”, com retificação
de arcos costais, eventualmente.
Incorreta a alternativa B: na síndrome aspirativa, geralmente, temos condições clínicas associadas: diminuição do nível de consciência,
distúrbios de deglutição, história prévia de vômitos (muitas vezes com engasgos), colocação de sonda nasogástrica ou doença do refluxo
gastroesofágico. A radiografia de tórax costuma mostrar um infiltrado nos segmentos superiores do pulmão (e não na base, como nesse
caso).

MED
Incorreta a alternativa C: área cardíaca de tamanho normal e ausculta cardíaca sem alterações praticamente excluem a hipótese de uma
patologia cardíaca. Além disso, as miocardites na infância costumam ser complicações de quadros virais, com febre no início do quadro,
além de sintomas respiratórios e/ou diarreia.
Correta a alternativa "D": parto vaginal + conjuntivite + pneumonia entre 1 a 3 meses de idade = PNM afebril do lactente. Agente
etiológico: Chlamydia trachomatis.
6.1.2.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Episódios de tosse, com cianose e guincho.

Coqueluche
HMG com leucocitose e linfocitose.
Quadro inicial de IVAS, com piora respiratória esperada no 4º a 6º dia de doença.

Bronquiolite viral aguda Ao exame físico: presença de sibilos.
Radiografia de tórax normal ou com hiperinsuflação.
Paciente em regular estado geral, febre alta.

Pneumonias típicas
Na radiografia de tórax, podemos observar opacificação ou condensação.
Pneumonias atípicas Comum em pacientes escolares e adolescentes.
História de engasgo, vômitos.

Síndrome aspirativa Radiografia de tórax com imagem sempre na mesma localização (principalmente nos
segmentos posteriores dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores).
Presença de alterações na ausculta cardíaca.

Miocardite Na radiografia de tórax, alterações na área cardíaca.
História anterior de IVAS.
Tosse seca; sintomas respiratórios leves (ou assintomático).

Síndrome de
Radiografia de tórax: opacidades pulmonares que migram de locais (em diferentes
Löffler (ou Loeffler)
momentos), de acordo com a migração dos parasitas.
Entre os diagnósticos diferenciais da PAL, já foi cobrada a infecção pelo adenovírus, que também é um agente
etiológico da BQL. Similarmente à PAL, ele pode cursar com conjuntivite, mas ela remite sem uso de antibióticos, ao
contrário da causada pela clamídia. A conjuntivite causada pelo adenovírus também costuma acontecer ao mesmo tempo
que a infecção respiratória; já pela clamídia, ocorre uma a duas semanas antes da infecção respiratória.
Por fim, vamos conversar sobre o tratamento da pneumonia afebril do lactente.

MED
6.1.2.5 TRATAMENTO
O tratamento da pneumonia afebril do lactente deve ser feito com macrolídeos por via oral.
É preferencial o uso da claritromicina na dose de 15mg/kg/dia, de 12 em 12h, por 10 dias, ou da azitromicina na dose de
10mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 5 dias.
As desvantagens do uso da eritromicina são que ela causa mais efeitos colaterais gastrointestinais e sua posologia é de 6 em 6 horas,
o que dificulta a administração e, consequentemente, a adesão ao tratamento.
CAI NA PROVA
(SP - IAMSPE - 2018 4000122095) Considere o seguinte: criança com 2 meses de vida, sexo masculino, nasceu de parto normal, a termo,
com APGAR = 8 e 10, com 1 e 5 minutos de vida, respectivamente. Apresentou conjuntivite com 1 mês de vida. Há 10 dias com quadro de
tosse coqueluchoide e ausência de febre. Ao exame físico, apresenta discreto desconforto respiratório com sibilos e estertores subcrepitantes
esparsos. O hemograma mostra: Hb = 9,0 g%; leucócitos = 8.860 (6% de bastonetes, 36% de segmentados, 50% de linfócitos, 7% de eosinófilos).
Na radiografia de tórax, observa-se padrão de acometimento intersticial. Face ao exposto, assinale a alternativa que apresenta corretamente
a opção terapêutica antimicrobiana inicial.
A) Macrolídeo.
B) Aminoglicosídeo.
C) Cefazolina.
D) Ampicilina.
E) Ceftriaxona.
Comentário:
Correta a alternativa "A": Trata-se de um caso clássico de pneumonia afebril do lactente, só não encontramos, ao exame físico,
a ausculta típica de pneumonia com estertores finos. Porém, a presença de sibilos e estertores subcrepitantes esparsos não invalida a
principal hipótese. Inclusive, esses estertores subcrepitantes que mostram secreção em vias aéreas podem estar mascarando os estertores
finos subjacentes. Assim sendo, o tratamento de escolha deve ser com macrolídeos. Os demais antibióticos seriam uma sugestão para uma
pneumonia típica, em que teríamos febre, geralmente há mais de 72 horas, exceto a cefazolina, que não está indicada para o tratamento
de pneumonias, principalmente, em crianças.

MED
Vamos retomar os principais tópicos da PNM afebril do lactente?
Qual o principal agente? Chlamydia trachomatis.
Particularidade: eosinofilia no hemograma.
Idade do paciente: Até 3 meses de vida.
História clássica: recém-nascido de parto normal, apresenta uma conjuntivite prévia e 2 a 3 semanas após esse
episódio, inicia com quadro insidioso de tosse seca, sem febre (na maioria das vezes) e apresenta-se em bom estado
geral.
Ao exame físico: com ou sem sibilos à ausculta pulmonar, mas costumam estar presentes, principalmente, os
estertores finos.
Na radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral ou difuso. Esse exame não deve ser realizado de rotina, uma vez
que o diagnóstico é clínico.
Tratamento: macrolídeos → claritromicina na dose de 15mg/kg/dia, de 12 em 12h, por 10 dias, ou azitromicina na dose
de 10mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 5 dias.
Entendido o tema pneumonia afebril do lactente? Vamos para o próximo então!
6.1.3 PNEUMONIA ATÍPICA
A pneumonia atípica cai com relativa frequência nas provas, muitas vezes como principal
diagnóstico diferencial da pneumonia típica. Quase sempre a idade dos pacientes é acima de 5
anos e adolescentes.
O que é a pneumonia atípica? É a pneumonia causada por um agente "atípico", ou seja, bactérias que não têm a presença de parede
celular em sua composição. Diferentemente da pneumonia típica, seu quadro é mais arrastado e insidioso. Vamos estudar juntos.

MED
6.1.3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS
Aqui também achamos que vale a pena a repetição:
Em > 5 anos:
As pneumonias atípicas tornam-se significativas!
Então, o principal agente é o Mycoplasma pneumoniae
Mas não esqueça: entre as típicas, continua o pneumococo!
É descrito que a infecção respiratória pelo M. pneumoniae pode chegar até 50% em maiores de 5 anos. Tem amplo alcance geográfico
e não obedece à sazonalidade (apesar de alguns artigos referirem que há uma ocorrência maior no outono e no inverno) e já foram descritas
epidemias por esse agente.
Essa bactéria não se cora pelo método de Gram e não é

detectável pela bacterioscopia do escarro. Apresenta genoma
reduzido e sua multiplicação é mais lenta.
A transmissão ocorre por via respiratória (gotículas), por meio do contato direto próximo com pessoas infectadas. A transmissão
intradomiciliar é bastante conhecida e muitas vezes referida nos casos clínicos, como irmãos, pais ou outros familiares também com sintomas
semelhantes.
A Chlamydophila pneumoniae é o segundo agente mais

encontrado nas pneumonias atípicas. Trata-se de uma bactéria
que é parasita celular obrigatório; sendo assim, necessita de
nossas células para completar o ciclo celular. Seu quadro clínico
e radiológico é muito semelhante à pneumonia causada pelo
micoplasma.

MED
#dicadacoruja
A Chlamydia pneumoniae, atualmente chamada de Chlamydophila pneumoniae, é o segundo agente mais importante em pneumonias
atípicas.
Não a confunda com a Chlamydia trachomatis dos bebês!
6.1.3.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO
As formas clínicas de pneumonia atípica causadas pelo M. pneumoniae podem ser desde leves, na maioria dos casos, a graves. Os
quadros graves são raros e geralmente estão relacionados à baixa idade do paciente ou à presença de doenças de base. Existem, ainda,
pessoas que são portadoras assintomáticas.
O diagnóstico clínico de certeza é praticamente impossível; a exatidão pode ser firmada apenas com exames específicos.
As pneumonias causadas pelo Mycoplasma pneumoniae e pela Chlamydophila pneumoniae são muito difíceis de serem distinguidas
clinicamente, por isso é improvável que essa distinção seja cobrada em provas.
Evolução clássica da BCP atípica:

Sintomas iniciam-se com IVAS de evolução insidiosa de mais de uma semana. Costuma ser afebril (ou com febre baixa,
intermitente), em geral, com o paciente em bom estado geral. Os principais sintomas são tosse, habitualmente seca, e coriza (mais
frequente a hialina). A tosse seca, que é o padrão clássico, pode evoluir para produtiva ou, mais raramente, ser irritativa e frequente,
assemelhando-se a um padrão chamado coqueluchoide, ou seja, acessos de tosse que levam a criança a perder o fôlego.
Outros sintomas que podem estar associados e costumam não ser intensos são: cefaleia, rouquidão, dor de
garganta, mal-estar, mialgia ou, ainda, adinamia. Fique ligado! Esses sintomas associados são muito descritos nas
provas de Residência Médica, para diferenciá-la de pneumonia típica.
É usual, além da tosse seca, serem referidos um ou mais desses sintomas associados e é muito frequente a história
de ter sido feito uso anterior de antibiótico (em geral, amoxicilina), sem melhora, ou seja, uma falha terapêutica prévia.
Além disso, é comum o relato de familiares com sintomas semelhantes.

MED
#dicadacoruja
Quando as provas questionam sobre a BCP atípica, as grandes dicas são: quadro arrastado de tosse em um paciente >
5 anos, em bom estado geral, com presença de sintomas associados (cefaleia, mal-estar, dor de garganta) e algum familiar
apresenta os mesmos sintomas. Além disso, o paciente não responde ao tratamento com betalactâmicos.
Ao exame, além do bom estado geral, comumente encontrado, há a taquipneia, que na BCP atípica não é obrigatória. Raramente
há dispneia, que pode ser encontrada nos pacientes graves. À ausculta é esperada a clássica presença dos estertores finos, que podem
estar mascarados por sibilos (quase sempre presentes). Podem ser encontrados: estertores grossos e roncos, mas não são usuais, além da
hipoxemia, mais intensa nos casos severos.
Otite e miringite bolhosa (otoscopia com aspecto de bolhas) são incomuns em pacientes com Mycoplasma pneumoniae, mas são
descritas e já apareceram em casos clínicos de questões. A presença de exantema, embora rara, pode ocorrer.
Lembre-se de que:
As complicações são raras nas pneumonias atípicas!
Ocorrendo uma complicação, reveja o diagnóstico, porque não deve ser uma pneumonia atípica!
Vamos treinar:
CAI NA PROVA
(PI - UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – UESPI – 2016 4000046453) Pâmela, 13 anos, previamente hígida, há cerca de 1 semana, iniciou
quadro insidioso de febre baixa, tosse seca e paroxística, mal-estar, mialgia e dor de cabeça. Ao exame físico: REG, leve taquidispneia,
hiperemia e miringite bolhosa em tímpano direito além de hiperemia em orofaringe. AR: MV+ sibilos e crepitantes difusos. Na radiografia de
tórax: discreto infiltrado intersticial bilateral. Qual o diagnóstico?
A) Crise de asma.
B) Pneumonia por pneumococo.
C) Pneumonia por H. influenzae.
D) Tuberculose pulmonar.
E) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.

MED
Comentário:
Correta a alternativa "E": Nesse caso de uma adolescente com tosse seca há 7 dias (quadro insidioso), febre baixa (ou afebril), é
obrigatório pensarmos em pneumonia atípica. A radiografia de tórax costuma evidenciar infiltrado intersticial bilateral. Observação: otite
e miringite bolhosa são incomuns em pacientes com Mycoplasma pneumoniae, mas são descritas.
Assim, correta a alternativa E: pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
Incorreta a alternativa A: essa adolescente não tem história de sibilância de repetição, nem outros sintomas crônicos (é previamente
hígida) para pensarmos na hipótese de uma crise asmática.
Incorreta a alternativa B: a pneumonia pelo pneumococo costuma ser uma evolução de um quadro de infecção de vias aéreas superiores,
com tosse produtiva, com piora clínica com mais de 72 horas e não arrastado por 1 semana e com febre baixa, com tosse seca e paroxística.
Incorreta a alternativa C: a história seria como a da pneumonia pelo pneumococo e o H. influenzae é menos prevalente, também por
causa da vacinação.
Incorreta a alternativa D: não pensamos em tuberculose (Tb) em um caso de pneumonia adquirida na comunidade, sem falha terapêutica
em um tratamento inicial. O quadro da Tb pulmonar na infância costuma ser arrastado, cursando com emagrecimento e febre persistente
(geralmente > 15 dias) e, muitas vezes, a criança tem história de pneumonias de repetição (com achados radiológicos de adenomegalias
hilares, pneumonias com qualquer padrão radiológico ou que cavitam durante a evolução).
O diagnóstico é essencialmente clínico e, da mesma maneira que nas outras formas de pneumonia, não é necessária a radiografia de
tórax para firmá-lo. A radiografia não serve para fazer distinção de agente etiológico, mas algumas bancas usam o infiltrado intersticial para
direcionar o aluno para agentes atípicos.
#dicadacoruja
Fique atento e “não ligue” tanto para a radiografia, pois as alterações radiológicas observadas são inespecíficas e variadas.
De toda forma, na maioria das questões de pneumonia atípica é relatado o padrão de radiografia de tórax com infiltrado
intersticial difuso ou bilateral.
Em relação ao hemograma, não há indicação para ser feito de rotina e deve ser realizado em caso de internação, juntamente com a
hemocultura e o PCR. O hemograma costuma ser normal, mas pode ocorrer leucocitose com desvio à esquerda, nos casos mais graves, e o
PCR tende a aumentar, contudo não tão significativamente, como nos quadros bacterianos típicos.
Um exame que pode ser realizado na tentativa de identificar a infecção pelo M. pneumoniae é a dosagem de crioaglutininas, um
anticorpo inespecífico, que se eleva nesse caso. Porém, a interpretação desse exame deve ser cautelosa e analisada em conjunto com todos

MED
os dados clínicos e epidemiológicos.

As crioaglutininas também podem estar aumentadas em infecções por outros agentes, como infecções respiratórias por Klebsiella
pneumoniae, citomegalovírus e vírus Epstein-Barr, além de outras patologias, como nas anemias hemolíticas e em neoplasias. Dessa maneira,
esse exame pode ajudar na avaliação da hipótese diagnóstica, visto em conjunto com os demais dados, e ter um valor prognóstico, uma vez
que valores mais altos estão associados a pneumonias mais graves pelo micoplasma. Veja uma questão que cobrou esse conhecimento em
particular:
CAI NA PROVA
(UFRJ – 2018 4000084822) Escolar, oito anos, feminina, é levada à unidade básica de saúde com tosse iniciada há três semanas, cefaleia, febre
baixa e odinofagia. Exame físico: sibilos bilaterais à ausculta respiratória. RX de tórax: infiltrados intersticiais discretos em ambas as bases
pulmonares. O exame laboratorial que justifica o tratamento com macrolídeo é:
A) Crioaglutininas> 1.64.
B) Leucocitose com linfocitose.
C) Linfócitos atípicos > 25%.
D) Hematócrito > 20%.
Comentário:
Correta a alternativa "A".

Incorreta a alternativa B: leucocitose com linfocitose é mais comum nas pneumonias virais e na coqueluche.
Incorreta a alternativa C: a presença de linfócitos atípicos acontece mais em uma infecção viral.
Incorreta a alternativa D: o exame de hematócrito, independentemente do seu valor, é usado para dar uma referência sobre a hemoglobina
do indivíduo testado e, indiretamente, também para sua hidratação, não sendo útil na avaliação de processos respiratórios não associados
a processos hematológicos.
O diagnóstico específico pode ser feito por meio da sorologia, detectando-se anticorpos específicos contra o micoplasma ou clamídia.
6.1.3.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
O principal diagnóstico diferencial das pneumonias atípicas é composto, fundamentalmente, pelas outras pneumonias!

MED
Causada pela Chlamydia trachomatis, o diferencial é facilmente descoberto, pois é

Pneumonia afebril do
indicado pela faixa etária.
lactente
Hemograma na infecção por clamídia mostra eosinofilia e leucocitose.
Paciente em regular estado geral, febre alta.

Pneumonias típicas
Na radiografia de tórax, podemos observar opacificação ou condensação.
Quadro inflamatório crônico das vias aéreas, que se manifesta por crises de sibilância
Asma recorrentes, desencadeadas não só por infecções de vias aéreas, mas também por
alérgenos como poeira, ácaros, entre outros.
Quadros clínico e radiológico semelhantes.

Hemograma auxilia a diferenciação entre essas duas condições, já que na coqueluche é
Coqueluche
comum encontrarmos leucocitose importante (geralmente acima de 20.000 leucócitos) e
linfocitose significativa, em geral, acima de 50%.
Quadro agudo de sintomas respiratórios altos.

IVAS
Melhora em até 7 dias.
História de febre e tosse persistente há mais de 2 semanas, perda de peso, falta de

Tuberculose resposta a antibióticos comuns.
Relato de tossidor crônico na família em contato com a criança.
Vamos resolver juntos uma questão que cobra conhecimentos sobre o diagnóstico diferencial:
CAI NA PROVA
(SP - Hospital Municipal Dr. Mário Gatti – HMMG – 2015 4000110617) Paciente de 9 anos, apresenta há 7 dias, tosse produtiva, febre
baixa e cansaço para respirar, foi diagnosticado com pneumonia e iniciado amoxicilina em dose adequada há 4 dias e criança aceita bem
o medicamento. Apesar disso, mantém-se com tosse irritativa, febre baixa, sem piora do quadro, com bom estado geral. A vacinação está
completa e não há história familiar de doenças respiratórias. Na radiografia de tórax, há infiltrados alveolares bilaterais. Assinale a alternativa
com o diagnóstico mais provável:
A) Pneumonia viral.
B) Tuberculose pulmonar.
C) Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.
D) Pneumonia por Staphilococcus aureus.

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: a pneumonia viral é mais prevalente em crianças menores de 5 anos.

Incorreta a alternativa B: não pensamos em tuberculose (Tb) nesse caso, pois o quadro da Tb pulmonar costuma ser arrastado (mais
de 2 semanas de tosse), cursando com emagrecimento e febre persistente (geralmente > 15 dias) e, muitas vezes, a criança tem história
de pneumonias de repetição. Devemos ter a história de contato com um tossidor crônico na família, já que a criança não costuma ser
bacilífera e costuma adquirir de um adulto, relato que também não há nesse caso.
Correta a alternativa "C": pneumonia por Mycoplasma pneumoniae, pois a idade é compatível, a história é arrastada e não houve
resposta à amoxicilina.
Incorreta a alternativa D: o Staphylococcus aureus é menos prevalente que o S. pneumoniae e apresenta um quadro de BCP típica, ou seja,
uma história de IVAS (infecção de vias aéreas superiores) inicial, com febre além de 72 horas e queda do estado geral, que piora se não for
prontamente tratada, o que não temos nesse caso.
6.1.3.5 TRATAMENTO
Os micoplasmas são resistentes aos antibióticos betalactâmicos e são sensíveis às tetraciclinas e às quinolonas e macrolídeos. As
quinolonas não são liberadas para crianças, exceto a levofloxacina para maiores de 12 anos. Dessa maneira, o tratamento da pneumonia
atípica em crianças deve ser feito com macrolídeos, por via oral.
É preferencial o uso da claritromicina na dose de 15mg/kg/dia, de 12 em 12h, por 10 dias, ou da azitromicina na dose de 10mg/
kg/dia, 1 vez ao dia, por 5 dias.
A eritromicina é outra opção de macrolídeo, porém ocasiona efeitos colaterais, principalmente gastrointestinais, e tem a posologia de
6 em 6 horas, que dificulta a administração e, consequentemente, a adesão ao tratamento.
Mesmo em caso de necessidade de internação, é preferencial o uso dos macrolídeos por via oral, desde que o paciente tenha condições
de ingerir o medicamento, já que a efetividade das duas vias de administração é semelhante.
Mais algumas questões que abordam o que comentamos até aqui:
CAI NA PROVA
(UNESP - 2019 4000119895) Menino de 10 anos, previamente hígido, apresentou cefaleia, mal-estar, febre discreta, dor de garganta e tosse
seca há uma semana. Atualmente a tosse persiste, está produtiva e refere cansaço. Exame físico: BEG, afebril. FR = 36 irpm, FC = 80 bpm.
Saturação de O₂ em ar ambiente = 94%. Tórax: submacicez em base direita, ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em base direita.
Hemograma: Hb = 13 g/dl; GB = 10.000/mm³ (segmentados 50%, linfócitos 30%, monócitos 15%, basófilos 2%, eosinófilos 3%). Proteína C
reativa = 0,5 mg/dl. A conduta mais indicada é:

MED
Imagem extraída de uma prova do concurso da UNESP - 2019
A) Oxacilina.
B) Macrolídeo.
C) Amoxicilina.
D) Rifampicina, isoniazida e pirazinamida.
Comentário:
Correta a alternativa "B". Nesse caso clássico, temos um escolar (de 10 anos) com febre discreta e tosse seca, que se tornou
produtiva, há 7 dias (repare que o quadro é insidioso e com febre baixa), associado à cefaleia, mal-estar e dor de garganta. Ao exame está
em BEG (bom estado geral), taquipneico (FR = 36irpm), com Sat. O₂ em ar ambiente = 94% (com hipoxemia discreta). No exame torácico,
há submacicez em base direita e ausculta pulmonar com murmúrio vesicular diminuído em base direita, o que indica uma semiologia
de pneumonia, confirmada pela radiografia de tórax. Sendo assim, devemos pensar em bactérias atípicas, o que é ratificado pelo HMG,
em que temos uma contagem leucocitária dentro do normal (GB = 10.000/mm³), com eosinofilia de 3%, mais frequente nos quadros por
bactérias atípicas (especialmente por clamídias) e pelo PCR também normal (= 0,5mg/dL), que seria aumentado com agentes bacterianos
típicos. Na radiografia de tórax, evidenciamos um infiltrado intersticial associado à condensação (e mais localizado em lobo inferior). O
padrão intersticial é característico de pneumonias atípicas, mas, nesse caso, está associado à opacificação, o que não invalida a principal
hipótese de pneumonia atípica, para a qual a melhor opção terapêutica é com macrolídeos.
Vamos elencar o que é mais importante aqui? Venha conosco!

MED
Principal agente? Mycoplasma pneumoniae
História clínica clássica:

Paciente maior de 5 anos, em bom estado geral, com quadro arrastado (geralmente mais de uma semana) de tosse
seca, acompanhado, na maioria das vezes, de outros sintomas, como: mialgia, cefaleia, dor de garganta, rouquidão e
adinamia. Contatos domiciliares com sintomas parecidos. Pode haver uma febrícula (ou ausência de febre). História de
uso de amoxicilina, sem melhora do quadro clínico.
Idade: acomete os maiores de 5 anos, ou seja, escolares e adolescentes.
Radiografia de tórax? Não é necessária para o diagnóstico, mas quando realizada, o padrão geralmente descrito é um
infiltrado intersticial difuso.
Tratamento: macrolídeos
Claritromicina 15mg/kg/dia, de 12 em 12h, por 10 dias, ou
Azitromicina 10mg/kg/dia, 1 vez ao dia, por 5 dias.
6 .2 PNEUMONIA VIRAL
Quando nós, médicos, pensamos em pneumonia na pediatria, usualmente lembramos das pneumonias bacterianas
que geralmente são secundárias às IVAS. Contudo, precisamos lembrar também da pneumonia viral, que é um tema
importante para as provas de Residência. Por esse motivo, precisamos ter atenção aos detalhes das questões sobre o tema.
Veja um exemplo:
CAI NA PROVA
(UFSC 2018 4000125393) Menina, 6 meses, inicia com quadro de febre, rinorreia, obstrução nasal.
Evolui com dispneia sibilante progressiva em três dias. No quinto para o sexto dia apresenta um aumento da dispneia e dessaturação. Ao
exame clínico, apresenta sibilos e estertores
subcrepitantes disseminados. A radiografia evidencia infiltrado instersticial difuso de
características centrífugas. O médico sugere que essa criança teve uma bronquiolite com provável evolução para:
A) pneumonia viral.
B) pneumonia por micoplasma.
C) pneumonia por clamídia.
D) pneumonia por estafilococo.
E) pneumonia por pneumococo.

MED
Comentário:
Correta a alternativa "A". Caro colega, quem errou essa questão provavelmente pensou certo: a principal
complicação de uma BQL é a pneumonia e quando pensamos nela “simplesmente” como a infecção secundária que nos
preocupa (“evolução para” pneumonia, como a questão coloca), escolhemos a alternativa E, pneumonia por pneumococo.
Porém, quem respondeu erradamente a alternativa E esqueceu de atentar nos detalhes importantes: temos uma história
clássica de bronquiolite (BQL) contada pelo examinador. Temos um lactente que evolui “apenas” com piora respiratória,
repare que NÃO HÁ PIORA do estado geral (pelo menos, não relatado). A piora é exclusivamente respiratória no 5º
para o 6º dia (com aumento da dispneia e dessaturação e, ao exame clínico, sibilos e estertores subcrepitantes disseminados), que é o
clássico da BQL. Não há febre ou o aumento dela e nem a piora do estado geral, o que nos faria pensar em uma infecção secundária,
bacteriana. A radiografia também evidencia infiltrado intersticial difuso, que remete a um quadro “não típico” ou viral e o principal agente
de pneumonias adquiridas na comunidade, inclusive, descrito nessa faixa etária, é o vírus sincicial respiratório, agente etiológico da BQL.
Lembre-se de que os vírus são a principal causa de pneumonia em crianças de 1 mês a 5 anos! Então, a resposta correta dessa questão é
a alternativa A.
Assim, fique atento! Na pneumonia viral, o paciente está em bom estado geral, com febre há menos de 72 horas e apresenta melhora
espontaneamente. O paciente geralmente tem tosse, coriza e febre baixa. Pode-se encontrar, ainda, a presença de sibilos à ausculta
pulmonar.
O vírus sincicial respiratório é o agente de maior prevalência. Existem, também, outros responsáveis pela pneumonia viral, como:
influenza, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, metapneumovírus e bocavírus, esses dois últimos associados à síndrome da angústia
respiratória.
Os quadros virais correspondem a 90% dos casos em menores de 1 ano.

Vírus sincicial respiratório é o de maior incidência.
A radiografia de tórax pode mostrar sinais de hiperinsuflação e infiltrado intersticial.

Como sabemos, as pneumonias virais são, geralmente, autolimitadas. Seu tratamento é de suporte, sendo indicada a fluidificação
das secreções, aumento da oferta hídrica e controle da febre. Em casos de lactentes com desconforto respiratório e queda da saturação,
a internação hospitalar com suporte ventilatório pode ser indicada de forma individualizada. Você encontrará mais informações acerca da
pneumonia viral aguda no livro digital sobre bronquiolite.

MED
CAPÍTULO
7.0 RADIOGRAFIA DE CONTROLE

Quando devemos realizar a radiografia de controle após o tratamento de uma pneumonia?
As situações que indicam radiografia de controle são:
• pneumonias recorrentes na mesma localização;
• suspeita de malformações ou aspiração de corpo estranho;
• em casos de pneumonia redonda, considerar colapso pulmonar ou falta de resposta clínica.
Estamos quase chegando ao final deste capítulo. Não desanime, vamos lá!

MED
CAPÍTULO
8.0 COMPLICAÇÕES
Nem todas as pneumonias evoluem de forma satisfatória, mesmo com tratamento adequado. As possíveis complicações decorrentes
das pneumonias podem ser:
Complicação mais frequentemente encontrada. Como o nome

Derrame pleural
indica: líquido (secreção) entre as pleuras parietal e visceral.
Fechamento de uma área pulmonar, por absorção do ar de dentro

Atelectasia do alvéolo. Cria uma opacificação à radiografia de tórax, mais
triangular ou de aspecto “repuxado”.
Espaço aerado arredondado (cístico) no parênquima pulmonar;

Pneumatocele
pode ter parede fina.
Área de necrose pulmonar arredondada, bem delimitada,

Abscesso circunscrita por uma parede, geralmente espessa e, muitas vezes,
com conteúdo purulento, formando nível líquido.
Pneumotórax Presença de ar entre as pleuras.
Trata-se de necrose, pela infecção, de uma parte do parênquima

Necrose pulmonar
pulmonar; é muito grave e, felizmente, mais rara.
DERRAME PLEURAL
É a complicação mais frequente e que mais cai nos concursos.
É muito importante saber inferir e diagnosticar pela clínica um derrame pleural. Lembre-se de que os sinais semiológicos característicos
são: abolição dos murmúrios vesiculares à ausculta pulmonar e macicez à percussão.
O USG de tórax é útil para avaliar o tamanho e a fase do derrame pleural, que pode ser aguda (ou exsudativa), fibrinopurulenta e
organizada.
Atenção: se houver mais de uma complicação ao mesmo tempo em um único paciente, possivelmente se
trata de uma pneumonia pelo Staphylococcus aureus.

MED
O primeiro conceito fundamental a saber é que, na sua presença, deve ser feita, sempre que possível, a punção torácica para análise
do líquido pleural, que é chamada de toracocentese!
Primeiro conceito fundamental!

Derrame pleural = toracocentese
(ou punção torácica)
Só não é possível realizar a toracocentese em derrames pleurais laminares, pois eles têm um volume tão diminuto que não permitem
a punção. Outras contraindicações para a toracocentese são: pacientes anticoagulados ou com distúrbios hemorrágicos, entre outros.
Atenção: a punção deve ser realizada para que possamos analisar o líquido pleural obtido bacteriológica e bioquimicamente.
Segundo conceito fundamental!

A conduta no derrame pleural depende da análise do líquido da toracocentese!
Se a análise do líquido pleural, ou seja, se a toracocentese mostrar um derrame parapneumônico complicado, a drenagem torácica
em selo d’água está indicada!
E agora, …professora, o que é um derrame

você me pergunta… parapneumônico complicado?
Descubra
agora!

MED
Derrame complicado:
Líquido com aspecto purulento (= Empiema);
Presença de bactéria no Gram ou na cultura;
Análise bioquímica com pH < 7,1*; e/ou
Glicose < 40mg/dl; e/ou
DHL > 1000.
*
Observação: em adultos, o parâmetro mais utilizado é o pH < 7,2, porém, em algumas provas, esse também é o parâmetro utilizado
em pediatria. Em nenhuma questão estudada havia os dois valores para escolhermos.
Também é indicada a drenagem quando o derrame é muito volumoso (> 50% do hemitórax) e quando o derrame causa desconforto
respiratório importante para a criança.
Reforçando outro conceito fundamental: quando falamos em complicações no tema das pneumonias, pensamos logo nas típicas
e pronto, estamos certos! As complicações são raras nas pneumonias atípicas e na pneumonia afebril do lactente, embora possam ocorrer
esporadicamente.
Terceiro conceito fundamental!

As complicações sempre implicam em gravidade, portanto, em internação!
#dicadacoruja
Na BCP adquirida na comunidade, quando há uma piora clínica e/ou manutenção da febre
após 72 horas de iniciado o antibiótico, temos que pensar obrigatoriamente na possibilidade de
haver uma complicação (antes de pensarmos em uma falha terapêutica)! Isso indica a realização
de novos exames, como HMG, PCR e HMC, se o paciente estiver internado. Se não há piora nos
exames, devemos manter a antibioticoterapia instituída e procurar por complicações, fazendo uma
radiografia de tórax. Se ela indicar um derrame pleural, este deve ser puncionado para a decisão da
conduta subsequente. Isso é muito explorado nas provas!

MED
ATENÇÃO!
Se houver derrame pleural, pode haver manutenção da febre e isso
NÃO significa falha terapêutica, obrigatoriamente!
Devemos fazer uma radiografia de tórax pensando em complicações e, se for constatada a presença de derrame pleural e
paciente sem quadro clínico de piora, manter a antibioticoterapia e realizar a toracocentese.
Querido aluno(a), observe as radiografias de derrame pleural a seguir:
Figura: Derrame pleural à direita. Podemos observar uma opacificação homogênea no hemitórax direito, com presença de linha elíptica. Fonte: Shutterstock.

MED
Figura: Imagem de linha elíptica à esquerda, representando derrame pleural. Fonte: Shutterstock.
ATELECTASIA
Quando a clínica fala a favor de uma BCP viral, principalmente em lactentes ou em crianças menores de 5 anos, e suspeitamos de uma
complicação, você lembra qual é a principal? Aquela que é mais frequente, nesses casos?
É a atelectasia! Ela consiste numa das principais complicações da bronquiolite. Corresponde ao fechamento de um segmento pulmonar
e aparece como uma opacificação localizada, com aspecto “repuxado” ou triangular.
As atelectasias são muito pouco cobradas como complicações em questões de BCP, aparecendo mais frequentemente em casos de
bronquiolite. É uma complicação bem menos grave que as demais.
Vamos ilustrar a atelectasia com algumas radiografias de tórax:
Figura: Imagem homogênea em lobo superior direito, que corresponde à área de atelectasia. Fonte: Shutterstock.

MED
Figuras: Atelectasia em ápice direito visível nas incidências de frente e perfil. Fonte: Shutterstock.
PNEUMATOCELE
As pneumatoceles caracterizam-se por lesões císticas de parede muito fina, preenchidas por ar, que podem ocorrer durante o
tratamento de crianças com pneumonia bacteriana. Elas resultam de necrose bronquiolar e alveolar.
Embora saibamos que a pneumonia pelo estafilococo leva a um risco maior de desenvolvimento de pneumatoceles, elas também
podem ser encontradas em infecções pulmonares por outras bactérias como o pneumococo e Haemophilus.
Agora vamos ilustrar esses conceitos, observando uma radiografia. Veja o pulmão direito dessa criança:
Figura: Área arredondada de parede fina e preenchida de ar em hemitórax direito. Fonte: Shutterstock.

MED
Figura: Tomografia de tórax, com imagem de várias pneumatoceles à direita. (Acervo pessoal).
ABSCESSOS
Os abscessos pulmonares são coleções de pus decorrentes de necrose pulmonar. Diferentemente das pneumatoceles, eles apresentam
paredes espessadas e podem demonstrar nível líquido em seu interior.
Figura: Abscesso pulmonar à esquerda. Fonte: Shutterstock.
Repare que, nessa radiografia de tórax portátil, temos o abscesso à esquerda e, apesar de sua parede espessada não ser bem visível,
nota-se o nível líquido, possivelmente purulento, que não deixa dúvidas de que se trata de um abscesso.

MED
Figura: Imagem de abscesso pulmonar à esquerda, com parede espessada e nível líquido. Fonte: Shutterstock.
PNEUMONIA NECROSANTE
A pneumonia necrosante ou necrotizante é uma complicação rara, porém muito grave, de uma pneumonia adquirida na comunidade. É
caracterizada por necrose, como o próprio nome indica, liquefação, que é consequência da necrose, e cavitações no parênquima pulmonar,
que se formam após a absorção da necrose. Assim sendo, seu principal agente é o Streptococcus pneumoniae, assim como em todas as outras
complicações.
Vamos colocar em prática o que aprendemos?
CAI NA PROVA
(UNIFESP – 2020 4000012305) Criança, 2 anos de idade, é internada com diagnóstico de pneumonia. Após 72 horas de uso de penicilina
cristalina endovenosa, a criança mantém febre e dispneia. Qual é o próximo passo para a condução do caso?
A) Fazer broncoscopia
B) Repetir radiografia de tórax
C) Fazer tomografia de tórax
D) Intensificar fisioterapia respiratória
E) Trocar o antibiótico

MED
Comentário:
Nesse caso, em que a criança mantém febre e dispneia após 72 horas de uso de penicilina cristalina endovenosa, é obrigatório pensarmos
que pode estar ocorrendo uma complicação. Dessa maneira, o próximo passo para a condução do caso é repetir a radiografia de tórax.
Correta a alternativa "B":
Incorretas as alternativas A e C: não há nenhuma indicação de broncoscopia ou TC de tórax nesse caso, visto que são exames mais
sofisticados e uma simples radiografia de tórax pode diagnosticar o motivo da persistência dos sintomas.
Incorreta a alternativa D: intensificar fisioterapia respiratória só seria uma conduta adequada se o motivo da persistência da febre fosse
uma atelectasia e, para isso, devemos fazer a radiografia de tórax antes.
Incorreta a alternativa E: caso haja uma complicação na radiografia, como um derrame pleural, por exemplo, pode haver a persistência
da febre pelo próprio derrame pleural (maior processo inflamatório). Se a criança estiver com quadro clínico estável (sem piora de estado
geral) e HMG e PCR semelhantes ou melhores do que à entrada, deve-se manter a antibioticoterapia. No caso do derrame, indicaríamos,
em seguida, a toracocentese.
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS - UFT 2018 4000043535) O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquidos no
espaço pleural, entre as pleuras parietal e visceral, resultante do aumento da produção ou redução da absorção. A conduta adequada no
derrame parapneumônico depende das características bioquímicas do líquido pleural. A drenagem torácica está indicada quando:
A) Líquido com aspecto purulento.
B) Ph menor que 7,2.
C) Glicose menor que 40mg/dl.
D) Gram e/ou cultura positiva.
E) Todas estão corretas.
Comentário:
Correta a alternativa "E". A drenagem torácica em selo d’água deve ser feita quando a toracocentese indicar um derrame
parapneumônico complicado: bactéria no Gram ou cultura, ou análise bioquímica com pH < 7,1 (em adultos, pH < 7,2), glicose < 40mg/dL
e/ou DHL > 1000 ou com aspecto purulento (empiema). Assim, estão corretas as alternativas A, B, C, D, ou seja, gabarito E.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS 2020 4000090045) Marque a opção correta sobre a pneumonia necrosante.
A) Sua incidência é baixa e não se tem observado aumento ao longo dos anos.
B) caracterizada por necrose, liquefação e cavitações no parênquima pulmonar.
C) Ocorre mais frequentemente em crianças com doenças crônicas.
D) Em geral, deixa sequelas no parênquima pulmonar, evoluindo para fibrose pulmonar.

MED
Comentário:
Incorreta a alternativa A: sua incidência é baixa, mas tem-se observado um aumento ao longo dos anos.
Correta a alternativa "B": definiu as características de pneumonia necrosante.
Incorreta a alternativa C: ocorre mais frequentemente em adultos, sendo rara nas crianças. Acontece mais em pacientes com doenças
crônicas, mas também pode acontecer em crianças hígidas, nas quais se tem notado um aumento de incidência. Também acontecem pelo
pneumococo, que anteriormente não se acreditava que era um agente que causasse essa complicação.
Incorreta a alternativa D: em geral, a recuperação das crianças que tiveram pneumonia necrosante é completa.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA 2019 40000189793) O agente etiológico na pneumonia necrosante na criança é:
A) Staphylococcus aureus.
B) Pseudomonas aeruginosa.
C) Streptococcus pneumoniae.
D) Klebsiella pneumoniae.
E) Mycobacterium tuberculosis.
Comentário:
Correta a alternativa "C": O agente mais comum das pneumonias bacterianas é o pneumococo, mesmo em casos de complicação,
como a pneumonia necrosante.

MED
CAPÍTULO
9.0 TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES

Quando existem complicações, além da conduta adequada em casos de resistências. Curiosamente, esse conceito ainda não
para cada tipo, a duração do tratamento é importante. Derrames caiu em questões de BCP em pediatria, apesar de o usarmos na
pleurais causados pelo S. pneumoniae e pelo H. influenzae, prática clínica.
depois de devidamente drenados, são tratados por 10 a 14 dias; O tratamento de atelectasias é basicamente fisioterapia
pelo estafilococo, por um tempo maior que 3 a 4 semanas. Assim respiratória, o que só não é indicado nos casos de pneumonias
como nos casos de abscessos, o tratamento deve cobrir, além do adquiridas na comunidade não complicadas, porque vários estudos
pneumococo e do S. aureus, as bactérias anaeróbias. randomizados não chegaram a uma conclusão sobre o seu benefício.
Outro conceito fundamental é que o tratamento antibiótico As pneumatoceles não necessitam de tratamento específico,
deve ser ajustado assim que estiverem disponíveis os resultados apenas orientações quanto ao cuidado na fisioterapia respiratória,
das culturas, diminuindo-se a cobertura, caso o microrganismo devido ao risco de rompimento e evolução para pneumotórax.
isolado tenha maior sensibilidade, ou aumentando-se o espectro,
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
DERRAME PLEURAL ABSCESSO ATELECTASIA PNEUMATOCELE
4 A 8 SEMANAS FISIOTERAPIA CONDUTA

TORACOCENTESE
DE ANTIBIÓTICO RESPIRATÓRIA EXPECTANTE
Empiema?
NÃO SIM
MANTER
DRENAGEM
ANTIBIOTICOTERAPIA
PNEUMOCOCO ESTAFILOCOCO
10 A 14 DIAS 3 a 4 SEMANAS

MED
CAPÍTULO
10.0 OUTROS ASPECTOS COBRADOS EM PROVAS

PNEUMONIA DE ORIGEM PARASITÁRIA
Esse tipo de pneumonia aparece nas questões com história de uma criança já em uso de alimentação complementar ou que tem idade
para ter contato com os meios de aquisição dos parasitas, porque essa pneumonia desenvolve-se a partir de uma parasitose!
É importante lembrar a síndrome de Löffler, que se caracteriza pelo ciclo pulmonar dos parasitas, em que as larvas alcançam o pulmão
por via hematogênica, penetram nos alvéolos, amadurecem e, posteriormente, ascendem pela via aérea para descer, em seguida, pelo trato
digestivo, até o intestino delgado.
Pode causar tosse, geralmente seca, sibilância, dispneia ou desconforto respiratório, além de febre intermitente, assim como imagens
radiológicas de opacificações que mudam de posições. É interessante lembrar quais são os parasitas que podem causar a síndrome de Löffler.
Veja a dica:
#dicadacoruja
Fonte: Shutterstock

MED
A professora Clarissa, infectologista, criou uma sigla mnemônica para os helmintos cujas larvas invadem o pulmão!
Quem tiver pneumonia, pode não chegar à NASA!
Necator americanus (ancilostomose)
Ancylostoma duodenale (ancilostomose)
Strongyloides stercoralis (estrongiloidíase)
Ascaris lumbricoides (ascaridíase)
O Schistosoma mansoni, agente causador da esquistossomose, é outro parasita que faz ciclo pulmonar.
Geralmente, no hemograma, há eosinofilia significativa e muito mais intensa do que nas pneumonias pela clamídia; geralmente, acima
de 30%.
As parasitoses também são um tema em pediatria que não pode deixar de ser estudado. Para estudá-lo agora, leia o livro de parasitoses
na área de Infectologia.
CAI NA PROVA
(PA - UNIVERSIDADE ESTADUAL SANTAREM – UEPA - 2018 4000131071) Menina de 5 anos foi internada com diagnóstico de pneumonia
segmentar a direita, em uso de penicilina cristalina há 72 horas e mantém desconforto respiratório. Foi submetida a nova radiografia que
evidenciou desaparecimento da opacidade a D e surgimento de opacidade em língula. Exame físico FR de 45 irpm, FC de 96 bpm, murmúrio
vesicular presente e simétrico bilateralmente com sibilos difusos. Hemograma com Hb 10,2 g/dl, leucócitos de 15200 (4% bastões, 36 % de
segmentados, 30% eosinofilos, 25 % linfócitos e 5% monócitos) e plaquetas 550000/mm3. Os agentes etiológicos mais prováveis são:
A) Chlamydia trachomatis e Strongyloides stercoralis.
B) Chlamydia trachomatis e Mycoplasma pneumoniae.
C) Mycoplasma pneumoniae e Streptococos pneumoniae.
D) Ancylostoma duodenal e Schistossoma mansoni.
E) Mycoplasma pneumoniae e Ascaris lumbricoides.
Comentário:
Vamos ao caso: criança com 5 anos com diagnóstico de pneumonia segmentar à direita, em uso de penicilina cristalina há 72 horas,
mantém desconforto respiratório. Foi feita nova radiografia que evidenciou desaparecimento da opacidade a D e surgimento de opacidade
em língula. Isso é muito sugestivo de uma pneumonia parasitária (alterações radiológicas que mudam de lugar). O HMG ajuda a confirmar
esse diagnóstico (30% eosinófilos).
Correta a alternativa "D": Ancylostoma duodenal e Schistosoma mansoni.
Incorretas as alternativas A e B: a Chlamydia trachomatis está associada à pneumonia afebril do lactente.
Incorretas as alternativas C e E: o Mycoplasma pneumoniae produziria uma pneumonia atípica, que não costuma dar condensação à
radiografia de tórax e nem eosinofilia no HMG (a Chlamydophila pneumoniae, como agente de pneumonias atípicas, costuma dar eosinofilia,
mas não tão intensa). Em uma pneumonia bacteriana típica, causada pelo Streptococcus pneumoniae, ao exame físico, teríamos a criança
em regular estado geral e com a ausculta pulmonar clássica de pneumonia, com estertores finos ou sinais de alguma complicação. Sibilos
ao exame físico é fato excepcional nas pneumonias bacterianas típicas. No HMG, teríamos leucocitose com predomínio neutrofílico e,
muitas vezes, desvio à esquerda. Na radiografia de tórax, teríamos, mais comumente, opacidade homogênea ou condensação, que não
muda de posição e, possivelmente, uma complicação pela persistência da febre.

MED
PNEUMONIAS DE REPETIÇÃO
O conceito de pneumonias de repetição ainda não é um consenso na literatura. A definição da maioria é: presença de dois ou mais
episódios de BCP em um ano ou de, pelo menos, três em qualquer período, sendo obrigatória a resolução completa da imagem radiológica
dessas pneumonias entre os episódios.
Uma vez confirmado esse diagnóstico, são necessários um seguimento e uma investigação ambulatorial. O estado nutricional é
importante, pois a desnutrição é uma condição que predispõe a infecções, como as pneumonias. A anemia ferropriva também deve ser
considerada e avaliada por meio da solicitação de HMG e reticulócitos e perfil de ferro.
A asma, pela sua alta prevalência, também deve ser sempre considerada na BCP de repetição, porque a inflamação crônica das vias
aéreas, quando não é bem controlada, favorece a infecção secundária pulmonar. A árvore brônquica lesada pela inflamação tem menos
mecanismos de defesa mucociliar, entre outros, facilitando as IVAS e, consequentemente, a infecção secundária.
A asma é a principal causa no nosso meio de BCP de repetição.
Duas possibilidades de BCP de repetição que apareceram nas provas são:

Aspiração de corpos estranhos: geralmente com história de engasgos prévios ou de início recente de pneumonias de repetição, sempre
na mesma localização, em criança anteriormente saudável;
Tuberculose: nesse caso, a pneumonia de repetição também ocorre na mesma localização, mas a criança tem uma falha terapêutica
no uso de amoxicilina (ou amoxicilina com clavulanato) e uma história de tosse arrastada, com outros sintomas associados sugestivos de
tuberculose, além de antecedentes epidemiológicos positivos (você pode obter mais informações no livro digital de Tuberculose na Infância).
Veja como esse assunto cai em provas:
CAI NA PROVA
(UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAPÁ 2017 4000005361) A causa mais comum de pneumonias de repetição na infância é:
A) Asma.
B) Tuberculose.
C) Refluxo gastroesôfágico.
D) Imunodeficiência.
E) Cardiopatia congênita.
Comentário:
Correta a alternativa "A": a asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, bastante prevalente na população, que
predispõe a pneumonias, quando mal controlada.
Incorreta a alternativa B: a tuberculose é um diagnóstico diferencial de pneumonias de repetição. Quando há essa suspeita, é importante
a investigação para descartar-se um quadro de tuberculose.
Incorreta a alternativa C: refluxo gastroesofágico pode ser causa de pneumonias de repetição, mas é menos prevalente.
Incorreta a alternativa D: imunodeficiência também pode ser causa de pneumonias de repetição, porém é pouco prevalente.
Incorreta a alternativa E: embora cardiopatias com hiperfluxo pulmonar possam causar pneumonias de repetição, a prevalência da asma
é ainda maior.
MED
(SES - MA - 2018 4000026622) Um pré-escolar de 5 anos é levado à unidade de pronto-atendimento pela mãe que relatou quadro de febre,
tosse e cansaço há 48 horas. O exame físico revela ausculta pulmonar com estertoração localizada à direita. Raio-X de tórax: hipotransparência
em hemitórax direito. Nos últimos 6 meses, é a terceira vez que apresenta os mesmos sintomas e imagem pulmonar no mesmo local. A mãe
referiu que a criança sempre foi saudável. Na família, só a criança tem apresentado esses sintomas. O diagnóstico mais provável, para esse
caso, é:
A) Síndrome de Loeffler.
B) Tumor endobrônquico.
C) Aspiração de corpo estranho.
D) Tuberculose pulmonar.
E) Pneumonia atípica.
Comentário:
Correta a alternativa "C": Criança de 5 anos previamente hígida, sem histórico de comorbidade, vem apresentando há 6 meses
pneumonia de repetição no MESMO LOCAL, hemitórax direito. Qual é o provável diagnóstico? Pneumonia por broncoaspiração de corpo
estranho, resultante da inalação de material patogênico da orofaringe.
A radiografia de tórax é o exame inicial indicado na avaliação desses pacientes e, geralmente, mostra consolidações focais unilaterais.
O brônquio direito é o mais verticalizado e com o maior diâmetro, favorecendo o alojamento do corpo estranho à direita. Assim, a
alternativa C é a correta.
Incorreta a alternativa A: a síndrome de Löffler geralmente é decorrente da infecção por parasitas, como Ascaris lumbricoides. Caracteriza-
se por infiltrados pulmonares transitórios ou migratórios e eosinofilia sanguínea marcante, atingindo algumas vezes mais de 50%.
Clinicamente, pode apresentar febre baixa ou ausente, tosse que pode persistir por dias ou meses com paroxismo, estertoração e sibilância.
Incorreta a alternativa B: tumor endobrônquico é um câncer primário de pulmão, caracterizado por tosse com ou sem hemoptise. Pode
haver febre, dor torácica e perda de peso. Raro em crianças.
Incorreta a alternativa D: a tuberculose pulmonar caracteriza-se por febre baixa vespertina, tosse persistente há mais de 2 semanas,
emagrecimento e história de contato com caso índice.
Incorreta a alternativa E: a pneumonia atípica caracteriza-se por tosse seca, com quadros muitas vezes afebris. Geralmente, toda a família
apresenta quadro de tosse. Não explicaria as pneumonias de repetição.
As cardiopatias são outra causa de pneumonias de repetição. A identificação é possível pela história de bebês com cansaço e/ou cianose
ao mamar, e crianças apresentam esses sintomas quando brincam ou correm. No exame físico, podemos encontrar a ausculta de sopros
cardíacos, alterações no ritmo cardíaco, hepatomegalia, entre outros sinais. A confirmação é possível com a realização do ecocardiograma.
Por fim, as imunodeficiências primárias e secundárias consistem numa outra causa de pneumonias de repetição. Nesse caso,
observamos infecções em órgãos diversos, sinalizando um comprometimento imunológico sistêmico.
Existem várias outras possibilidades de causas para as BCP de repetição, porém julgamos essas as mais relevantes para as provas.
PNEUMONIA ASPIRATIVA
A BCP aspirativa é uma infecção que acontece, principalmente, em pacientes neuropatas crônicos e crianças com síndrome convulsiva.
Nesses pacientes, existem condições clínicas associadas ou história de: diminuição do nível de consciência, distúrbios de deglutição, vômitos
prévios, colocação de sonda nasogástrica ou doença do refluxo gastroesofágico. A radiografia de tórax costuma mostrar um infiltrado nos
segmentos superiores do pulmão; além disso, é esperada a formação de abscessos.

MED
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII

O Pneumocystis jirovecii (antigo Pneumocystis carinii) é um agente oportunista que causa pneumonias em imunodeprimidos,
geralmente com hipoxemias severas. Acontece mais frequentemente em pacientes HIV positivos ou em uso crônico de corticoide sistêmico.
Esse assunto é abordado na infectologia.
PNEUMONIA NOSOCOMIAL
O conceito de pneumonia nosocomial ou hospitalar é o da BCP que se desenvolve após 48 horas da internação hospitalar. Nos
primeiros 5 dias de internação, predominam o pneumococo, o S. aureus e o H. influenzae, além de bactérias atípicas como agentes etiológicos
da BCP. Nesses casos, o tratamento antibiótico segue o mesmo explicado para a falha terapêutica dos pacientes internados.
¾ As bactérias causadoras de infecção hospitalar após esse período de 5 dias de internação são:
¾ Pseudomonas aeruginosa;
¾ Klebsiella pneumoniae;
¾ Staphylococcus aureus (resistente à oxacilina);
¾ Enterobacter sp;
¾ Escherichia coli.
As infecções nosocomiais são abordadas pela infectologia, em livro específico.
Por fim, comentaremos sobre um diagnóstico que se assemelha às pneumonias, porém é uma condição normal!
Em lactentes, podemos observar, à radiografia de tórax, uma imagem que corresponde à presença do timo hipertrofiado,
mas isso é considerado normal para essa faixa etária!
O timo ocupa o mediastino anterior. Na visualização em crianças pequenas, é uma imagem triangular na região
paratraqueal direita, chamada de “sinal da vela de barco”. Esse sinal, quando deslocado à direita, pode ocasionar o “sinal
da incisura”, representando a junção do timo normal com a área cardíaca. Também pode ser descrito o “sinal de onda”, mais visualizado à
esquerda, como se fosse um outro contorno além do botão aórtico. Nesses três sinais, ao perfil, a opacificação é anterior e retroesternal.
A imagem a seguir é de uma questão do Hospital Santa Marta (HSM)-DF, de 2019:
Figura: Imagem do timo em vela de barco. Observe a área de opacificação no ápice pulmonar direito. Fonte: Hospital Santa Marta (HSM)-DF, de 2019

MED
CAI NA PROVA
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA 2016 4000114885) Na Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal, o médico analisou o
Rx de tórax de neonato onde o laudo radiológico descreveu a presença do “sinal de vela de barco”. Frente a este achado, é correta a conduta:
A) imediata intubação orotraqueal e ventilação assistida por 24 hs no mínimo, até a maturação pulmonar estabilizar.
B) imediata traqueostomia preventiva, pois este sinal está associado com a presença de corpo estranho nas vias respiratórias.
C) o achado se refere à imagem peculiar do timo, e não representa, por si, fato gerador de atitude do médico assistente.
D) o achado se refere à imagem peculiar do átrio direito, e está associado à cardiopatia congênita, devendo a criança ser avaliada
imediatamente pelo cardiologista.
Comentário:
Incorreta a alternativa A: não há necessidade de intubação ou ventilação, visto que a imagem é devida à presença de timo.
Incorreta a alternativa B: a traqueostomia não é um procedimento indicado pela constatação do timo na radiografia de tórax.
Correta a alternativa "A": Correta a alternativa C: a imagem é característica de presença de timo.
Incorreta a alternativa D: essa imagem não se refere ao aumento do átrio direito e sim do timo, que é normal para essa faixa etária.
E, chegamos ao final de nosso livro de pneumonia!

Para fechar com chave de ouro, selecionamos os tópicos mais
importantes. Sigam-nos os bons!
Para um melhor aproveitamento, sugerimos que leia nosso resumo sobre esse assunto. Está imperdível!

MED
CAPÍTULO
11.0 RESUMO
Pneumonia afebril
Aspectos BCP típica Pneumonia atípica
do lactente
Faixa etária < 3 meses Qualquer > 5 anos
Parto normal, IVAS IVAS prévia, com

IVAS arrastada, sintomas associados (dor de
Principal da história arrastada, manutenção ou piora da
garganta, cefaleia, astenia)
Conjuntivite prévia febre em ≥ 72h
Chlamydia Streptococcus
Principal agente Mycoplasma pneumoniae
trachomatis pneumoniae
Principal do exame
físico, além de Sibilos, estertores Roncos e estertores Sibilos,
taquipneia e/ou grossos grossos hipoxemia (discreta)
estertores finos
Consolidações/
Radiografia de tórax Infiltrado intersticial Infiltrado intersticial + qualquer padrão
opacificações
Normal ou discreta
Leucocitose com
HMG leucocitose com Normal ou discreta leucocitose
neutrofilia
eosinofilia
Tratamento
Macrolídeos Amoxicilina Macrolídeos
ambulatorial
Frequentes
Complicações Não usual Principal: Não usual
derrame pleural
Se a infecção for Se a questão só der a opção de clamídia (2º

Não é qualquer primariamente óssea ou agente mais frequente), é a pneumoniae!
Atenção ao detalhe
clamídia! É a de pele e a pneumonia Comum tratamento prévio sem sucesso
nas questões
trachomatis! secundária, é por (geralmente com amoxicilina) e familiares
Staphylococcus aureus com sintomas parecidos
Ampicilina parenteral ou
Menos frequente.
Tratamento penicilina cristalina
Também com Macrolídeos
internado Se ≤ 2 meses: associar
macrolídeos
gentamicina

MED
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MED
CAPÍTULO
13.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WARDLAW, T.; JOHANSSON, E. W.; HODGE, M. Pneumonia, the forgotten killer of children. Geneva: UNICEF/WHO; 2006. Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2006/9280640489_eng.pdf.
2. BARSON, W. J. Pneumonia in children: Epidemiology, pathogenesis, and etiology. UpToDate®. 14 abr. 2020.
3. BURNS, D. A. R.; CAMPOS, D. J.; SILVA, L. R.; BORGES, W. G. Tratado de Pediatria SBP. 4. ed., vol. 2. Seção 21. Pneumonias Comunitárias,
p.1736-1739. Manole, 2017.
4. SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J. Bras. Pneumol.
2007; 33(Supl. 1): S 31-S 50. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v33s1/02.pdf. Acesso em 12 maio 20.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância. Manual AIDPI Criança: 2
meses a 5 anos, 2017. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4443883/mod_resource/content/0/aidpi2017.pdf. Acesso
em 8 maio 20.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana da Saúde, Fundo das Nações Unidas para a Infância. Manual de quadros de
procedimentos: Aidpi Criança: 2 meses a 5 anos, 2017. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_quadros_
procedimentos_aidpi_crianca_2meses_5anos.pdf. Acesso em 13 maio 20.
7. WHO - World Health Organization. Programme of Acute Respiratory Infections. Acute respiratory infections in children: case management
in small hospitals in developing countries, a manual for doctors and other senior health workers. 1990. Disponível em: https://apps.who.int/
iris/bitstream/handle/10665/61873/WHO_ARI_90.5.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
8. VAZ, F.A.C.; CECCON, M. E. J.; DINIZ, E. M. A. Infecção por Chlamydia trachomatis no período neonatal: aspectos clínicos e laboratoriais.
Experiência de uma década: 1987-1998. Ver. Ass. Med. Brasil 1999; 45(4): 303-11.
9. BUSH, L.M.; PEREZ, M. T. Infecções por Haemophilus. Manual MSD. Abril, 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/
profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/bacilos-gram-negativos/infec%C3%A7%C3%B5es-por-haemophilus. Acesso em 19 maio 20.
10. BRASIL. Ministério da Saúde. Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz), Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos Bio-Manguinhos. Haemophilus
influenzae B (Hib): sintomas, transmissão, prevenção. Última atualização: Jun. 2018.
11.SOUZA, E. L.; GALVÃO, N. A. Infecções respiratórias por Mycoplasma pneumoniae em crianças. Pulmão. RJ. 2013;22(3):31-36. Disponível
em: http://www.sopterj.com.br/wp-content/themes/_sopterj_redesign_2017/_revista/2013/n_03/08.pdf. Acesso em 20 maio 20.
12.AMANTÉA, S.; MANICA, A. L. L.; LEÃES, C. G. S.; FREY, BN. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae. JPed. 2000;76(4):315-22. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/00-76-04-315/port_print.htm. Acesso em 20 maio
20.
13.HAMMERSCHLAG, M. R. Clamídias. Manual MSD. March, 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/
doen%C3%A7as-infecciosas/clam%C3%ADdias-e-micoplasmas/clam%C3%ADdias. (Acesso em 20/05/20).
14.RODRIGUES, J. C.; ADDE, F. V.; SILVA FILHO, L. V. R. F. Doenças respiratórias. Pneumonias adquiridas na comunidade. Pediatria. Instituto da
Criança HC- FMUSP. Editora Manole, 2. ed., 2011.
15.BARSON, W. J.; EDWARDS, M. S.; MALLORY, G. B. Community-acquired pneumonia in children: outpatient treatment. UpToDate®, 15 abr.
2020.
16.MARGOLIS, P.; GADOMSKI, A. The rational clinical examination. Does this infant have pneumonia? JAMA. 1998; 279(4):308-13.
17.RODRIGUES, J. C.; ADDE, F. V.; SILVA FILHO, L. V. R. F. Doenças respiratórias. Derrames Pleurais. Pediatria. Instituto da Criança HC- FMUSP.
Editora Manole, 2. ed., 2011.

MED
18.RODRIGUES, J. C.; ADDE, F. V.; SILVA FILHO, L. V. R. F. Doenças respiratórias. Abscesso pulmonar em crianças. Pediatria. Instituto da Criança
HC- FMUSP. Editora Manole, 2. ed., 2011.
19.BUSH, L. M.; PEREZ, M. T. Infecção por Moraxella catarrhalis. Manual MSD. Julho, 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt-
pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/cocos-e-cocobacilos-gram-negativos/infec%C3%A7%C3%A3o-por-moraxella-catarrhalis. Acesso
em 29 maio 20.
20.BARSON, W. J.; EDWARDS, M. S.; MALLORY, G. B. Pneumonia in children: inpatient treatment. UpToDate®. Feb 06, 2019.
21.BARSON, W. J.; KAPLAN, S. L.; MALLORY, G. B. Barson WJ. Community-acquired pneumonia in children: clinical features and diagnosis.
UpToDate®. 25 set. 2019.
22.SUCUPIRA, A. C. S. L. et al. Pediatria em Consultório. Cap. 39 Pneumonias Recorrentes. 5. ed. Brasil: Sarvier; 2010. p. 544-554.
23.MELLO, M. G. M. O. et al. Pneumonias de repetição em ambulatório de pneumologia pediátrica: conceito e prevalência. J. Ped. 2000; Vol.
76(1): 44-48.
24.SETHI, S. Pneumonia por Pneumocystis jirovecii. Manual MSD. March, 2017. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/
distúrbios-pulmonares/pneumonia/pneumonia-por-pneumocystis-jirovecii. Acesso em 1º jun. 20.
25.WESTPHAL, F. L. et al. Tratamento cirúrgico de crianças com pneumonia necrosante. J. Bras. Pneumol. 2010;36(6):716-723. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v36n6/v36n6a08.pdf. Acesso em 30 maio 20.
26.BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2019. Disponível em: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_3ed.pdf.
27.Acesso em 30 maio 20.
28.RODRIGUES, J. C.; ADDE, FV.; SILVA FILHO, LVRF. Doenças respiratórias. Pneumonia em situações especiais. Pediatria. Instituto da Criança
HC- FMUSP. Editora Manole, 2. ed., 2011.
29.BUSH, L. M.; PEREZ M. T. Infecções por Klebsiella, Enterobacter e Serratia. Manual MSD. Abr. 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.
com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/bacilos-gram-negativos/infec%C3%A7%C3%B5es-por-klebsiella-,-enterobacter-e-
serratia?query=klebsiella%20pneumoniae#. Acesso em 1º jun. 20.
30.BUSH, L. M.; PEREZ M. T. Pseudomonas e infecções relacionadas. Manual MSD. Abr. 2018. Disponível em: https://www.msdmanuals.com/
pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/bacilos-gram-negativos/pseudomonas-e-infec%C3%A7%C3%B5es-relacionadas#. Acesso em
1º jun. 20.

MED
CAPÍTULO
14.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro colega,
As professoras Raquel, Lígia e eu tivemos muito capricho e cuidado ao escrever este livro para você. Esperamos que tenha aproveitado
e gostado. Depois de estudá-lo, temos certeza de que você estará apto a responder a todas as questões desse tema tão importante para as
provas e também para a prática médica!
Estou à disposição para ajudá-lo a superar qualquer dificuldade no aprendizado da pediatria. Conte comigo como uma parceira na sua
caminhada!
Lembre-se de que, havendo qualquer dificuldade na compreensão da teoria ou na resolução das questões, pode contar comigo
contatando-me por meio do Fórum de Dúvidas!
Finalizo com um verso que me ajudou durante meus anos de cursinho: “Se seus esforços forem vistos com indiferença, não desanime,
pois o sol ao nascer dá um espetáculo todo especial e, no entanto, a maioria de sua plateia continua a dormir”.
Desejo-lhe um ótimo estudo e muito sucesso em seus caminhos!
Abraços carinhosos,
Andrea Makssoudian.

MED

Apostila PNM Infã Ncia

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P N E U M O N I A S N A I N FÂ N C I A

É uma honra estarmos aqui e podermos colaborar em sua

/estrategiamed Estratégia MED

IVAS – infecção de vias aéreas superiores | DNPM: desenvolvimento neuropsicomotor.

DD – diagnóstico diferencial | PNM – pneumonia.

5 .3 CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS 16

5 .4 CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS 17

6.0 TIPOS DE PNEUMONIA 21

6.1.1 PNEUMONIA TÍPICA 21

6.1.1.1 ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO 21

6.1.1.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA 24

6.1.1.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 31

6.1.1.6 TRATAMENTO - AMBULATORIAL X INTERNADO 33

6.1.1.7 ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO 37

6.1.2 PNEUMONIA AFEBRIL DO LACTENTE 42

6.1.2.1 AGENTES ETIOLÓGICOS 42

6.1.2.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO 43

6.1.2.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 46

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 5

6.1.3 PNEUMONIA ATÍPICA 48

6.1.3.1 AGENTES ETIOLÓGICOS 49

6.1.3.2 ASPECTOS CLÍNICOS/QUADRO CLÍNICO 50

6.1.3.4 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 53

7.0 RADIOGRAFIA DE CONTROLE 59

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 6

Aí você pergunta,... ...mas o que é pneumonia,

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 7

Começaremos apresentando algumas formas de classificar as pneumonias.

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 8

3.0 FATORES DE RISCO

Quais são os motivos que levam as crianças a adquirirem as pneumonias?

desmame precoce ou aleitamento artificial;

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 9

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 10

Invasão de vírus e Processo Diminuição da

Nas radiografias a seguir, podemos observar os três padrões de pneumonia citados:

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 11

Pneumonia lobar ou típica.

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 12

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 13

5.0 AGENTE ETIOLÓGICO

O principal agente da pneumonia típica bacteriana é o pneumococo.

Vamos treinar o que vimos até aqui, resolvendo uma questão:

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 14

5.1 PERÍODO NEONATAL

5.2 LACTENTES JOVENS

Na faixa etária de 1 a 3 meses de idade, os agentes etiológicos mais encontrados são:

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 15

5.3 CRIANÇAS MENORES DE 5 ANOS

Vírus sincicial respiratório Pneumococo

Vírus influenza A e B Estafilococo

Metapneumovírus Moraxella catarrhalis

Adenovírus Streptococcus pyogenes

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 16

5.4 CRIANÇAS MAIORES DE 5 ANOS

PERÍODO NEONATAL 1 A 3 MESES 4 MESES A 5 ANOS MAIORES DE 5 ANOS

Prof. Andrea Makssoudian| Curso Extensivo | Outubro 2021 17

Vamos fazer um jogo para sedimentarmos nosso aprendizado até aqui?

2- Qual é o agente etiológico mais comum da

3- Qual é o agente etiológico mais comum da

4- Quais são os agentes etiológicos da pneumonia no

5- Qual a faixa etária da PNM afebril do lactente? E- Chlamydia trachomatis

6- Qual é o agente etiológico da PNM afebril do

Para menores de 2 meses:

Para maiores de 2 meses:

Para “todos” (qualquer idade):