Rio De Janeiro, 18/10/2022 13:10

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Relatório
Data do documento: 31/08/2022

NOME: CLEMILDA FERREIRA MONTEIRO REGISTRO: G048919

FILIAÇÃO: ALMERINDA RODRIGUES FERREIRA e GERALDO MARCELO FERREIRA DATA NASC.: 23/03/1950
ENDEREÇO: RUA TRANSVERSAL SAO JOAO DE MERITI/RJ CPF: 05340877795

À clínica da família:

Indicação: controle de comorbidades.

Trata-se de paciente com sequela de acidente vascular encefálico isquêmico em 11/1/2022.

Apresenta:
Alterações cognitivas
Leve hemiparesia a direita
Bexiga neurogênica: urgencia miccional
Intestino neurogênico: continente

Como comorbidades apresenta:

Hipertensão arterial sistêmica
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipidemia
Fratura do punho há 5 anos após queda da escada (4 degraus). Osteoporose
Disfunção renal crônica

Realizou Us de parótida (14/4/2022) que mostra Parótidas tópicas, exibindo forma, volume e
ecogenicidade habituais, com pequenas imagens císticas de permeio. Destaca imagem cística
junto ao polo inferior da parótida direita, com conteúdo anecóico e sem fluxo vascular apreciável ao
mapeamento com o Doppler colorido, medindo cerca de 1,7 cm. Encaminhamos para
acompanhamento em serviço de Clínica Médica/ Cirurgia de Cabeça de Pescoço.

Medicamentos
AAS 100 mg 1 cp irregular
Losartan 50 mg 1 cp 1 x dia
Atorvastatina 40 mg 1 cp após jantar
Glifage XR 500 mg 1 cp após jantar
PAROU Vitamina D 7.000 UI 1 cp uma vez por semana
Alendronato de sódio 70 mg- 1 cp, uma vez por semana ( início em abril de 2022)

Exames:
DCV:
- Ateromatose no bulbo carotídeo e segmento proximal do ramo interno direito sem produzir
repercussões hemodinâmicas significativas.

ECG:
- Ritmo sinusal.
- Alterações inespecíficas da repolarização ventricular em parede inferior e anterolateral.

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- Extrassístoles atriais isoladas.

RM:
- Áreas confluentes de hipersinal nas sequências com TR longo localizados na substância branca
supratentorial de aspecto inespecífico, que podem representar gliose microangiopática (Fazekas 3).
- Área de malácia córtico-subcortical com sinais de sangramento antigo no lobo frontal esquerdo.
- Lacuna no núcleo lentiforme direito.
- Outras pequenas lacunas nas coroas radiadas e nos tálamos

Angio intra:
- Focos de importante redução do sinal de fluxo em ramo da cerebral média direita e no segmento
A3 da cerebral anterior esquerda.
- Foco de moderada redução do calibre no segmento P2 da cerebral posterior esquerda.
- Formação sacular com orientação inferior medindo cerca de 2,3 mm com colo de 2,0 mm entre a
comunicante anterior e o segmento A1 da cerebral anterior esquerda.

DMO: osteoporose

RXcoluna:
- Moderadas fraturas com acunhamento anterior dos corpos vertebrais de D9 e D8.
- Colapso leve dos corpo vertebral de D10.

- Discreta postura escoliótica lombar com convexidade a direita e mínima anterolistese de L4 sobre
L5 sem lise associada.
- Acentuação do trabeculado ósseo em favor de redução da densidade mineral.
- Osteofitose somatomarginal e artrose facetária lombar inferior.
- Espaços discais sem exibir alterações significativas.

Rx tórax
- Pulmões expandidos e sem áreas evidentes de consolidação.

Rx bacia:
Acentuação do trabeculado ósseo em favor de redução da densidade mineral.
- Cabeças femorais esféricas.
- Relações e espaços articulares mantidos.
- Partes moles sem alterações.

Exames laboratoriais mostram dislipidemia ( ainda não havia iniciado a atorvastatina) , elevação da
hemoglobina glicada (aind a não havia iniciado o glifage), leve diminuição do magnésio, creatinina
de 1,3 e cistatina C estimando a TFG em 52 ml/min

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CÓDIGO DE VALIDAÇÃO: 79012520381254-4

RESPONSÁVEL:
KARLA MANDARINO DE CARVALHO PEREIRA - MEDICO - CRM - RJ - 52634620

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