Ministério da Saúde

Programa Nacional Controlo da Malária

Módulo 5:
Manuseio de Casos Graves na
Unidade Sanitária
Objectivos do Módulo
Gestão de Casos Graves:

 Reconhecer sinais de malária grave

 Confirmar o suspeito de diagnóstico de imediato,
 Administrar a primeira dose de anti malárico indicado
para malária grave,
 Prevenir e corrigir as complicações de malária grave,
 Encaminhar correctamente o doente à unidade sanitária.
 Casos com maior propensão para evoluir
para malária grave
 Pessoas com capacidade imunológica (células de defesa)
diminuídas:
 Crianças mal nutridas,
 Pacientes com VIH
 Pacientes a fazer tratamento para o cancro.
 Crianças menos a 5 anos e em mulheres grávidas

 Pessoas que vivem em Países sem Malária e ou que

nunca apanharam malária.
 A evolução da malaria grave na criança é muito rápida e
o estado de criança com menos de 5 anos agrava-se em
poucas horas.
 Suspeitar um caso grave de malaria

 Suspeitar malária grave no paciente, que se

apresente com febres acompanhadas por um ou mais
sinais de malária grave a seguir:
 Alterações de consciência,
 Letargia e recusa a mamada no lactente
 Convulsões repetidas
 Vómitos abundantes
 Estado de extrema fraqueza
 Palidez extrema
 Sinais de hipoglicemia
 Hiperparasitémia- Mais que 100,000 parasitas por mm3/sangue
 Sinais de malária grave
– Alteração de consciência

Alterações de consciência: Mudança de comportamento,

confusão, delírio, estado inconsciente que dura mais de 30
minutos após uma convulsão.

 Os lactantes ficam letárgicos

(moles) . Não respondem
aos estímulos e param de
mamar.
 Convulsões repetidas: Mais
que 2 em 24 horas. Mais
comum em crianças
comparados com adultos.
Inconsciente, incapaz receber
medicação oral
 Sinais de malária grave

 Vómitos abundantes: O paciente não consegue

ingerir líquidos sem vomitar. Os latentes vomitam
quando tentam mamar.

 Estado de extrema fraqueza: o doente não se

consegue sentar, levantar ou andar. O lactante não
consegue mamar

 Palidez extrema- palma das mãos e plantas dos pés

esbranquiçadas.
 Sinais malária grave - hipoglicemia

 Sinais de hipoglicemia: Transpiração abundante, a

dilatação das pupilas, a respiração irregular e superficial e o
pele fria ao toque.

A alteração de consciência devida a hipoglicemia confunde-se

com a malária cerebral e o estado clinico do doente com
malaria cerebral é frequentemente complicado por ele estar
também em hipoglicémia.
 Sinais malária grave – urina

 Paciente urina pouco:

 um adulto urina entre 800ml a 2 litros por dia.
 Um bebé bem hidratado molha a fralda de 4 em 4
horas ou mais.
 Se uma criança pequena não urinou nas ultimas 12
horas é preocupante .
 Caso a urina tenha a cor de coca-cola: significa que
o plasmodium provocou uma destruição acelerada
dos glóbulos vermelhos.
 O paciente com urina vermelha ou cor de coca cola
pode também apresentar Icterícia (olhos amarelos)
 Malária grave - Hiperparasitémia

 Mais de 100,000 parasitas por mm3 de sangue é

considerado um caso de hiperparasitémia.

 Em zonas endémicas, o doente poderá apresentar-se

com hiperparasitémia sem sintomas ou sinais de malária
grave.
Contudo, a deterioração do quadro clinico em doentes
com hiperparasitémia, poderá ocorrer dentro de horas.
 Malaria Grave na Criança
Estejam atentos a…

 O bebé deixou de amamentar, tem um choro

irritado?
 A criança poderá também apresentar rigidez no
corpo e arqueamento das costas.
 Febres acima de 40 ºC.,
 Sinais de desidratação: Pouca urina, boca seca,
olhos secos e encovados, prega cutânea, fontanela
encurvada.
 Suspeito de malária grave -
procedimentos

1. Confirmar ou descartar imediatamente o

diagnostico de malária com TDR e microscopia
quando possível
2. Administrar a primeira dose de anti malárico
indicado para malária grave
3. Prevenir e corrigir as complicações
4. Se TDR e a microscopia correctamente feitos
forem negativos, investigar outra causa de doença
5. Não trata o doente para uma doença que ele não
tenha.
Não tratar o doente para uma infecção que
ele não tem

 TODO O PACIENTE COM SUSPEITA DE MALARIA

GREVE DEVE FAZER O TDR OU A GOTA ESPESSA
 Não existe “malaria incubada”.
 É contraindicado o uso endovenoso ou
intramuscular de Artesunate, Artemeter ou Quinino
em pacientes, em estado grave ou não grave, cujo
o TDR e a gota espessa corretamente feita estejam
negativos.
Conduta Geral no Manuseamento da Malária
Grave/Complicada
 Perante a suspeita clinica, deverá proceder-se a
evacuação rápida e precoce, para um nível mais
diferenciado ou de referência.
 Tratar preferencialmente em Unidade de Cuidados
Intensivos.
 Constitui uma emergência médica, que exige a
administração imediata de antimaláricos de acção rápida.
 A via parentérica é a preferencial, com o medicamento
apropriado em doses calculadas com base em mg/kg de
peso e num intervalo mínimo de 24 horas, mesmo
que o doente possa tolerar a via oral mais cedo.
 Conduta Geral no Manuseamento da
Malária Grave/Complicada

 Na impossibilidade de utilizar a via oral, utilizar como

alternativa a sonda nasogástrica.
 Prevenir, detectar e tratar rapidamente as complicações
(convulsões, hipertermia e hipoglicemia).
 Garantir cuidados especiais de enfermagem
(permeabilização das vias aéreas, manter o doente em
decúbito lateral, medidas anti-escaras, balanço hídrico,
monitorização dos parâmetros vitais, medidas anti-
térmicas, medidas de assépsia).
NOVA POLÍTICA NACIONAL DE
TRATAMENTO
PARA MALÁRIA GRAVE
 Medicamento de primeira linha
– Malária Grave

 O medicamento de primeira linha mudou para

Artesunate injectável .

 O Artesunate injectável demonstra vantagem

significativa em termos de redução da mortalidade
por malária grave comparativamente à Quinina.
(redução comparativa de 35% para adultos e 23% para
crianças menores de 15 anos).
 Artesunato EV (ampolas de 60 mg)
(Tratamento de eleição)

 Dose 2.4mgs/kg è administrado à hora 0 e repetido as

12 horas e as 24 horas depois via endovenosa ou via
intramuscular. As doses de seguimento são aplicada
uma vez por dia, com a mesma dose ate 7 dias
completos de tratamento.

 Se não existir condições para a administração

parentérica, usar a forma de supositórios. Se o doente
expulsar o supositório dentro de 30 minutos, inserir outro
supositório.
Artesunate supositório para emergência
DOSE POR PESO PARA SUPOSITORIO DE ARTESUNATE

Dose de Artesunato
Peso (kg) Idade Regime (dose única)
(mg)

5–8.9 0–12 meses 50 Um supositório de 50 mg

9–15 13–42 meses 100 Um supositório de 100 mg
20–29 43–60 meses 200 Dois supositórios 100 mg

30–39 6–13 anos 300 Três supositórios 100 mg

40-59 >14 anos 400 Um supositório 400-mg

60-79 adulto 800 Dois supositórios 400-mg

>80 adulto 1200 Três supositório 400-mgs

Prevention and Control of Malaria during Pregnancy

 Guia do Usuário da OMS - Artesunato

Nota: Ver o Guia do Usuário para explicar o uso de

Artesunato no tratamento de malaria grave.

O guia explica
 a. Descrição do produto,
 b. Passos na preparação e administração,
 c. Tabelas de dosagem,
 d. Efeitos adversos e procedimentos em casos de
sobre dosagem.
 Medicamentos Alternativos ao Artesunato

Quando não houver artesunato injectável, poderá ser

usado como alternativo e em ordem de preferência:
 Artemeter

ou
 Dihidrocloridrato de Quinina em forma injectável.

Quinina EV passa a ser usada apenas quando os

medicamentos de eleição: artesunate e artemeter, não
estiverem disponíveis.
 Artemeter em ampolas de 80mgs/ml para
adultos e 20mgs/ml para crianças

 Dose Artemeter: Iniciar no 1.º dia com dose de

carga de 3.2 mg/Kg de peso e continuar com
dose de manutenção de 1.6 mg/kg de peso
durante mais 6 dias (ou passar a via oral segundo o
esquema habitual).
 Artemeter em ampolas de 80mgs/ml para
adultos e 20mgs/ml para crianças
Artemeter 20mgs/ml. Ampola de
Artemeter 80mgs/ml. Ampola de 1ml
1ml.
Peso Manutenção, Manutenção,
Dose carga Dose carga
1.6mgs/kg diário 1.6mgs/kg diário
3.2mgs/kg 3.2mgs/kg
em dose única em dose única

<3kgs 0.5 ml 0.3 ml

3-4 kg 0.8 ml 0.4 ml

5-6 kg 1.2 ml 0.6 ml

7-9 kg 1.6 ml 0.8 ml

10-14 kg 2.5 ml 1.2 ml

15-19 kg 3.2 ml 1.6 ml

20-29 kg 1.2 ml 0.6 ml

30-39 kg 1.6 ml 0.8 ml

40-49 kg 2.0 ml 1.0 ml

50-59 kg 2.5 ml 1.2 ml

 Dihidrocloridrato de Quinino – aplicação
por via EV

 A posologia para aplicação de Quinino injectável

mantém-se igual;
 A dose de carga de Quinino é de 20mgs/kg (Não fazer
na mulher gravida a dose de carga);
 E diluído em 250 ml de Dextrose 5% para um adulto e
em 10mls/kg peso Dextrose 5% para crianças;
 A dose de manutenção de Quinino é 10mgs/kg peso
na mesma diluição, repetida de 8 em 8 horas.
Dihidrocloridrato de Quinino – aplicação por
via EV
Tabela de doses estimadas para sítios onde não haja balança

Peso kgs Dose de quinina in Volume quinina em Diluição Dextrose

mgs ml 5%

40-45 425 mgs 1.4 ml

46-50 475 mgs 1.6 ml
250ml de Dextrose
51-55 530 mgs 1.8 ml 5% para correr em
56-60 580mgs 2.0 ml 4 horas. (20 gotas
por minuto)
61-65 630mgs 2.1 ml
66-70 680mgs 2.3 ml
71-75 730mgs 2.4 ml
76-80 780 mgs 2.6mls
 Duração de tratamento EV ou IM

 Quando iniciado, completa-se 24 horas de tratamento EV

ou IM.
 Não ha vantagem nenhuma de manter o tratamento por
via EV ou IM quando o doente consegue beber e comer
e quando a monitoria de parasitemia monstra melhoria.
 Há riscos significativos para o doente contrair infecções
como a celulite e abscessos quando mantém se o
tratamento desnecessáriamente por via endovenosa ou
via intramuscular.
Após Tratamento Parental

Nova política orienta:

 Administrar antimaláricos para malária grave no

minimo durante 24h, mesmo que o paciente
consiga tolerar medicação via oral mais cedo.

 Continuar com Dose completa de TCA/ACT oral

(segundo protocolo nacional para malária simples)
 Malária grave na mulher grávida

 No primeiro trimestre de gravidez, usa se quinina EV

em doses de 10mgs/kg peso de 8 em 8 horas.
 No segundo e terceiro trimestre, a mulher grávida é
tratado como qualquer adulto com malária grave sendo
artesunate o medicamento de primeira linha.

Não deve ser utilizada a dose de carga de

Quinino nas grávidas, devido ao efeito
hiperinsulinémico da Quinino, que agrava
ainda mais a hipoglicemia.
 Tratamento Pré – Referência

Quando o tempo esperado entre a referência e o início

definitivo do tratamento for superior a 6 horas, dar
um dos seguintes fármacos:

 Artesunato rectal_ 10mg/kg

 Artesunato i.m. _ 2,4 mg/Kg
 Arteméter i.m. _ 3,2mg/kg
 Quinino i.m. 20mg/kg ( divididos em 10mg em cada
coxa).
 Deve-se dar também antibiótico de amplo espectro e
diazepam se doente estiver convulsionar
Prevenção e tratamento para complicações
comuns

 A prevenção e tratamento das complicações de malária

grave são igualmente importante como o tratamento da
malaria em si.

 Malária cerebral, hipoglicemia e convulsões prolongadas

contribuam todas para seqüelas neurológicas
permanentes e para aumentar a mortalidade.
 Evitar cometer erros no manuseio de
casos graves

 Registar os sinais vitais, baixar as febres, limpar as

secreções na boca de um doente inconsciente.
 Confirmar rapidamente o diagnostico e aplicar de
imediato a primeira dose de tratamento para malária
grave.
 Suspeitar e prevenir a hipoglicemia.
 Avaliar e corrigir a desidratação.
 Usar as tabelas para calcular corretamente a dosagem
de medicação.
 Evacuar o doente e não despacha-lo

O doente evacuado vai acompanhado por uma guia

de transferência onde se anota :

 Data da primeira observação e data de evacuação,

 Dados sobre a unidade sanitária,
 Identificação do doente,
 Queixas apresentadas, estado clinico, resultado de
testes feitos e tratamentos feitos.
 Nome e contacto telefónico do enfermeiro que
encaminhou o doente.
DUVIDAS