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INTRODUÇÃO
PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
@draclarissacerqueira
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
INFECTOLOGIA HIV Estratégia
MED
SUMÁRIO
2.0 EPIDEMIOLOGIA 5
3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 5
4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 6
5.0 TRATAMENTO 7
5 .1 TRATAMENTO EM GESTANTES 9
6 .2 NEUROTOXOPLASMOSE 12
6 .3 NEUROCRIPTOCOCOSE 13
7.0 PREVENÇÃO 16
7 .1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 16
CAPÍTULO
1 .1 TRANSMISSÃO
A respeito da transmissão do HIV, o que você precisa saber são quais materiais biológicos podem transmitir ou não:
Sangue Suor
Sêmen Lágrima
Líquor Saliva
Líquido articular
Leite materno
Figura 1. Tabela comparando materiais biológicos com risco de transmissão do HIV daqueles que não têm risco.
CAPÍTULO
2.0 EPIDEMIOLOGIA
A respeito da epidemiologia da doença, há algumas tendências no Brasil que são cobradas em provas. Elas são as seguintes:
CAPÍTULO
Neste gráfico você consegue visualizar a evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo de cada uma das fases da
infecção:
Figura 7. Evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo da evolução natural do HIV.
CAPÍTULO
2. Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido usando sangue.
Se ambos os testes vierem positivos, temos um diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV. Se os testes vierem discordantes, temos
que fazer um 3º teste diferente dos anteriores.
CAPÍTULO
5.0 TRATAMENTO
Uma vez que a infecção pelo HIV for confirmada, será indicado o tratamento! Ele independe da contagem de linfócitos TCD4+ e da
carga viral. O esquema atual preconizado pelo Ministério da Saúde contém três drogas e é o seguinte:
Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos por dia, já que o TDF e 3TC são coformulados em um comprimido único e o DTG em
outro comprimido.
Além de ser cobrado qual é o esquema inicial de tratamento, algumas particularidades de alguns antirretrovirais também podem cair
em prova. Nesta tabela abaixo, anotei somente os pontos mais importantes a respeito das drogas mais cobradas:
Inibidores da transcriptase
reversa não análogos • Efavirenz • Efeitos adversos: terror noturno, sonhos vívidos,
de nucleosídeos e (EFV). ansiedade, depressão.
nucleotídeos (ITRNN).
Figura 15. Essa tabela é um resumo com as principais informações de cada antirretroviral. Perceba que o nome de cada classe já diz qual é seu
mecanismo de ação.
5 .1 TRATAMENTO EM GESTANTES
Em gestantes, o tratamento pode ser diferente do esquema básico, afinal, o dolutegravir não deve ser usado no primeiro trimestre da
gestação por risco de defeito no tubo neural. Veja como é o esquema em gestantes:
A genotipagem é um exame usado para investigar mutações no HIV que levam à resistência a alguns antirretrovirais.
• O esquema básico (TDF + 3TC + DTG) pode ser feito em associação com o tratamento da tuberculose, porém
a dose do dolutegravir deve ser dobrada.
• A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease. Caso o paciente já faça uso
de algum, a recomendação é trocar essa classe por outra. Caso isso não seja possível e o IP não possa ser
trocado, devemos trocar a rifampicina pela rifabutina.
CAPÍTULO
6 .1 PNEUMOCISTOSE
A pneumocistose é uma doença causada pelo Pneumocystis pulmonar a presença de candidíase oral, que é um marcador de
jiroveci. Ela, geralmente, manifesta-se quando a contagem de imunossupressão, para sugerir um diagnóstico de pneumocistose.
linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/microL. Clinicamente, De exames laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase (LDH)
o paciente apresenta um quadro subagudo de tosse seca, febre, é bem característica.
dispneia e hipoxemia. Geralmente, a banca associa ao quadro
Figura 16. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax de paciente com pneumocistose. Preste atenção ao infiltrado
intersticial bilateral. Na imagem à direta, você pode observar uma tomografia de um outro paciente com pneumocistose que evidencia
um infiltrado em vidro fosco bilateral.
Seu tratamento é feito com sulfametoxazol e trimetoprim deve ser feito com clindamicina e primaquina.
por 21 dias e, após o uso do antibiótico em dose terapêutica, Pacientes com pneumocistose moderada à grave, ou seja,
devemos lembrar de mantê-lo em dose profilática três vezes por com PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar
semana para evitar recorrência da doença. Essa profilaxia deve ser > 35mmHg, têm indicação do uso de corticoides, já que reduzem a
mantida até 3 meses após uma contagem de linfócitos acima de mortalidade nesses casos.
200 células/mm3. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, o tratamento
TRATAMENTO DA PNEUMOCISOSE
Dispneia, febre,
Quadro clínico
tosse seca.
PO2 baixa
Exames
DHL elevado
Pneumocistose
em pacientes com
HIV/AIDS
Radiografia de tórax: normal, ou com infiltrado intersticial bilateral, ou com pneumotórax.
TC de tórax: opacidades em vidro fosco.
Imagem
Geralmente presuntivo com quadro clínico e exames compatíveis. Pode ser feita pesquisa
direta ou PCR do fungo em escarro ou lavado broncoalveolar
Diagnóstico
6 .2 NEUROTOXOPLASMOSE
O tratamento é feito por 6 semanas (42 dias) e pode ser realizado com qualquer uma das opções:
• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, devemos trocar a sulfadiazina pela clindamicina
e suspender o ácido folínico.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).
Como o diagnóstico é presuntivo, após 10 a 14 dias devemos como o linfoma primário de sistema nervoso central (LPSNC).
repetir o exame de imagem e, caso tenha ocorrido uma melhora da Além dos antibióticos, pode ser usado corticoide, caso haja
lesão, juntamente com uma melhora clínica do paciente, podemos efeito de massa importante na TC de crânio ou edema cerebral
confirmar o diagnóstico da neurotoxoplasmose. Caso o paciente difuso. Não é indicado o uso profilático de anticonvulsivantes.
não melhore, devemos pensar em outra hipótese diagnóstica
6 .3 NEUROCRIPTOCOCOSE
Assim que o diagnóstico for feito, está indicado o tratamento, que é feito em 3 fases:
1. Indução: é a fase inicial e devemos fazer a associação de anfotericina com 5-flucitosina ou fluconazol. A duração é em torno de 2
semanas.
2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à indução, com fluconazol em doses altas por 8 semanas.
3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos a dose do fluconazol que deve ser mantido por pelo menos um ano.
Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, devemos aguardar em torno de 2 a 10 semanas para iniciar essas medicações.
Precisamos esperar esse tempo para evitar a síndrome da reconstituição imune.
A candidíase oral e esofágica e a esofagite por CMV são os importante para você diferenciar da leucoplasia pilosa oral. É uma
tópicos mais cobrados desse assunto. Vamos lá! doença causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que clinicamente se
A candidíase oral é uma doença que se manifesta clinicamente apresenta da mesma forma que a candidíase. A diferença é que não
com a presença de placas esbranquiçadas na cavidade oral que conseguimos remover a placa com uma espátula.
conseguem ser removidas com uma espátula. Essa informação é
Figura 24. Cavidade oral de paciente com candidíase oral e esofágica. Perceba os pontos brancos que podem ser retirados com uma
espátula.
A candidíase oral geralmente é um marcador precoce de de disfagia nos pacientes com AIDS.
imunossupressão, porém não é uma doença definidora de aids. Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica é
Nos pacientes com candidíase oral que apresentem disfagia, feito com fluconazol.
pense logo em candidíase esofágica, que é a causa mais frequente
O agente viral mais associado a úlceras esofágicas em Sobre as úlceras herpéticas, elas são causadas principalmente
pacientes com HIV é o CMV. As úlceras são confluentes e lineares ou pelo HSV-1. Decorrem do rompimento de vesículas que coalescem
longitudinais. No anatomopatológico, há a identificação de células e formam úlceras pequenas, geralmente menores que 2 mm.
epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e eosinofilias São bem circunscritas e parecem com um “vulcão”. O tratamento
dentro do núcleo, formando uma imagem de “olho de coruja”. O desses casos deve ser feito com aciclovir.
tratamento de escolha, nesses casos, é feito com ganciclovir.
Figura 27. Observe na primeira ilustração da esquerda, uma úlcera longitudinal com base irregular, característica do CMV. Na
ilustração da direita, veja como as úlceras são múltiplas e bem demarcadas, características que pertencem ao HSV. .
Quando os LTCD4+ do paciente caem bastante, devemos iniciar, de forma preventiva, algumas medicações para evitar doenças
oportunistas. Veja esta tabela e memorize:
CAPÍTULO
7.0 PREVENÇÃO
Vamos agora começar abordando sobre as profilaxias em situações específicas. Esse assunto é bastante cobrado em
provas! Quero 100% de sua atenção!
A PEP é um tipo de profilaxia que é feita após uma situação de risco de transmissão do HIV.
Para saber se ela está indicada, você precisa de 5 respostas afirmativas a essas perguntas:
1. O tipo de exposição foi percutânea, através de membranas mucosas e cutâneas com pele não íntegra?
2. O material biológico envolvido foi sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico,
líquor, líquido articular e leite materno?
3. Paciente fonte tem sorologia positiva ou desconhecida para o HIV?
4. Paciente exposto tem sorologia não reagente para HIV?
5. O acidente foi a menos de 72h?
PEP indicada
Há < 72 horas
Paciente fonte com sorologia Paciente exposto com
positiva ou desconhecida sorologia não reagente
O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento inicial de pacientes
infectados pelo HIV:
Ao contrário da PEP, que é feita após a exposição de risco, a PrEP consiste no uso profilático de tenofovir com entricitabina (droga que
é muito parecida com a lamivudina) no intuito de reduzir o risco de infecção pelo HIV. As indicações são as seguintes:
Indicações da PrEP
Homens que fazem sexo com homens (HSH), pessoas trans e profissionais do sexo, se tiverem qualquer uma das
indicações abaixo:
Relação sexual desprotegida.
Episódios recorrentes de IST’s.
Uso frequente da PEP.
Devemos manter a orientação do uso de preservativo pelo risco de infecção por outras doenças sexualmente transmissíveis.
No caso de casais sorodiscordantes, se o indivíduo infectado preencher os seguintes critérios, eles podem ter relação sexual sem
preservativo e o parceiro não infectado não precisa de PrEP:
Indetectável = Intransmissível
Esse é um assunto que “despenca” nas provas! Você tem que se lembrar do manejo do recém-nascido exposto e da gestante. Vou
resumir aqui os pontos mais importantes.
O manejo da gestante para prevenir a transmissão vertical, depende do valor da carga viral (CV) na 34ª semana de gestação (no
terceiro trimestre). Leia e analise esta tabela com calma, para ficar mais fácil:
No caso do manejo do recém-nascido (RN), atualmente, com base na Nota Informativa Nº 2/2021.DCCI/SVS/MS, houve uma mudança
dessa profilaxia. A primeira coisa a fazer é classificar o RN em alto ou baixo risco, porque a depender dessa classificação, a profilaxia vai mudar.
Leia aqui essa tabela com essa classificação atualizada:
Mães com teste rápido positivo no momento do parto, sem diagnóstico prévio de infecção pelo HIV.
Baixo
Uso de TARV na gestação e CV indetectável a partir da 28ª semana e sem falha na adesão à TARV.
risco
Esse esquema é feito com todas essas drogas em solução oral e deve ser mantido por 28 dias.
Nos casos de baixo risco devemos indicar somente o uso do AZT solução oral também por 28 dias.
Não se esqueça! Esses recém-nascidos não devem ser amamentados, já que o leite materno pode
transmitir a infecção.
CAPÍTULO
TDF+3TC+DTG
por 28 dias PEP
Profilaxias Diagnóstico
L TCD4 < 200
células/microL ou
presença de
TDF+3TC+DTG População geral alguma doença
e gestantes Fase aids definidora de aids
com mais de
13 semanas
Fase de latência clínica Fase assintomática
TDF+3TC+EFV
(se genotipagem prévia com
sensibilidade aos ITRNN) Síndrome retroviral
Gestantes com Fase Aguda aguda
menos de 13
TDF+3TC+ATV/r semanas
(sem genotipagem prévia)
Principais doenças
oportunistas
Pneumonia Úlcera
bacteriana Neurocriptococose por CMV
Úlcera
Tuberculose por HSV
https://bit.ly/2LOfJnV
CAPÍTULO
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