Apostila

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P R O F . I S A B E L L A P A R E N T E
o
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A N ATO M I A E F I S I O LO G I A D O C Ó LO N
nã
a
E S Í N D R O M E D O I N T E S T I N O I R R I TÁV E L
dv
pi
Có
me
GASTROENTEROLOGIA Prof. Isabella Parente| Anatomia e Fisiologia do Cólon e Síndrome do Intestino Irritável 2
APRESENTAÇÃO
PROF. ISABELLA
PARENTE
m
co Querido (a) aluno (a),
Que bom ter você por aqui começando a leitura deste
s.
material. Por meio dele, vamos iniciar o estudo do intestino e seus
distúrbios, uma área bem importante da Gastroenterologia. Neste
material em especial, trago dois temas-chave para você: Anatomia
e Fisiologia Intestinal e Síndrome do Intestino Irritável.
♥
eo
De fato, anatomia e fisiologia não são temas, diretamente,

o
tão cobrados nas provas de Residência Médica. Porém, assumem

ub
ro
grande importância enquanto ciência básica, por permitirem a ad-

equada compreensão de todas as outras doenças que afetam o
id
é
intestino e o reto. Assim, preparei um material conciso e didáti-

o
co sobre esses temas e peço que o leia com atenção. Entenda-o

nã
como um alicerce que vai trazer o entendimento necessário para

a
que você domine, de forma completa, toda a matéria que vier em

dv
pi
seguida.
Có
Na segunda parte deste material, estudaremos sobre

Síndrome do intestino irritável, distúrbio funcional cada vez mais
me
prevalente na vida e nas provas. Compreendê-lo é fundamental!
@estrategiamed
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
GASTROENTEROLOGIA Prof. Isabella Parente| Anatomia e Fisiologia do Cólon e Síndrome do Intestino Irritável 3
Sem mais delongas, apresento-lhe nosso gráfico de temas da Gastroenterologia. É possível que você já o tenha visto em outros
materiais nossos. Os temas sobre os quais versaremos agora correspondem a menos de 5% das questões de Gastroenterologia, porém
não se esqueça do que acabamos de conversar: um bom alicerce é fundamental para um conhecimento sólido.
PREVALÊNCIA DOS TEMAS DE GASTROENTEROLOGIA
m
0 100 200 300 400 500 600
HEMORRAGIA DIGESTIVA
co
PANCREATITES
PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL
ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI

s.
DRGE E OUTRAS ESOFAGITES
CA ESTÔMAGO
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORAS E ESTRUTURAS DO ESÔFAGO

♥
eo
CA ESÔFAGO
o
CA PÂNCREAS
ub
DIARREIA E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

ro
SÍNDROME DISABSORTIVA
id
é
GASTRITE, DISPEPSIA E IBP

o
DIVERTICULOSE INTESTINAL
nã
TU NEUROENDÓCRINO
a
ANATOMIA E FISIOLOGIA GASTRODUODENAL

dv
pi
ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS INTESTINOS

Có
INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

me
0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00%
QUESTÕES PERCENTUAL
Legenda: CA = câncer | DRGE = doença do refluxo gastroesofágico| Sd = síndrome
Está convencido a prosseguir na leitura? Venha comigo! Você não se arrependerá!

Profa Isabella Parente
Estratégia
MED
GASTROENTEROLOGIA Anatomia e Fisiologia do Cólon e Síndrome do Intestino Irritável Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA COLORRETAL 6

1 .1 INTESTINO DELGADO 6
1.1.1 DUODENO 6
1.1.2 JEJUNO E ÍLEO 9
1.1.3 MICROSCOPIA 10
1.1.4 FISIOLOGIA 12
m
1 .2 INTESTINO GROSSO 14
co
1.2.1 CECO E APÊNDICE VERMIFORME 16
1.2.2 CÓLON 16
1.2.3 RETO E CANAL ANAL 20

s.
1.2.4 FISIOLOGIA COLORRETAL 22
2 .1 CONCEITO 25
2 .2 EPIDEMIOLOGIA 26
♥
eo
o
2 .3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 26
ub
ro
2.3.1 DOR ABDOMINAL 26
2.3.2 ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 27

id
é
2.3.2.1 DIARREIA 27
o
nã
2.3.2.2 CONSTIPAÇÃO 27
a
2.3.3 FLATULÊNCIA 28
dv
pi
2 .4
Có
FISIOPATOLOGIA 30
2.4.1 MOTILIDADE ANORMAL 31

me
2.4.2 HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL 31
2.4.3 DESREGULAÇÃO NEURAL CENTRAL 31
2.4.4 DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS 31
2.4.5 SII PÓS-INFECCIOSA 32
2.4.6 ATIVAÇÃO IMUNE E INFLAMAÇÃO DA MUCOSA 32
2.4.7 ALTERAÇÃO DA FLORA INTESTINAL 32
Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2023 4

MED
2.4.8 ANORMALIDADES DAS VIAS SEROTONINÉRGICAS 32
2.4.9 GENÉTICA 32
2 .5 DIAGNÓSTICO
33
2 .6 CLASSIFICAÇÃO (SUBTIPOS) 39
2.6.1 SII COM PREDOMÍNIO DE DIARREIA 40
2.6.2 SII COM PREDOMÍNIO DE CONSTIPAÇÃO 40
2.6.3 SII COM HÁBITOS INTESTINAIS MISTOS 40
m
2 .7 TRATAMENTO 40
2.7.3 ANTIESPASMÓDICOS 42
co
2.7.4 ANTIDEPRESSIVOS 42
2.7.5.1 ANTIBIÓTICOS 42
2.7.5.2 PREBIÓTICOS 43
s.
2.7.5.3 PROBIÓTICOS 43
2.7.7 LAXATIVOS OSMÓTICOS 43
3.0 ANEXO: CONSTIPAÇÃO 47

♥
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4.0 LISTA DE QUESTÕES 49

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5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 50

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nã
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Có
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MED
CAPÍTULO
1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA INTESTINAL

O trato gastrointestinal é um tubo oco que compreende (delgado e grosso) e o reto. A anatomia do esôfago e estômago
da boca ao ânus, também chamado de trato digestório ou canal já foi apresentada em uma outra oportunidade, pelo professor
alimentar. As estruturas que compõem esse tubo estão, assim, Élio. Se você quiser revisá-la, é só correr até os livros de "Disfagia,
sequencialmente dispostas: cavidade oral, esôfago, estômago, alterações estruturais e distúrbios da motilidade do esôfago e
intestino delgado, intestino grosso, reto e ânus. Neste tópico, Fisiologia gástrica, gastrites, gastroparesia e dispepsia funcional.
trataremos da porção mais distal do trato digestório: os intestinos
m
1. 1 INTESTINO DELGADO
co
O intestino delgado estende-se do piloro (junção Assim, sua grande extensão permite a existência de uma longa
gastroduodenal) ao ceco (junção ileocecal) e é subdivido em superfície para que a digestão e a absorção dos alimentos
DUODENO, JEJUNO e ÍLEO. É um órgão bem comprido, atingindo possam ocorrer de forma adequada. Essa superfície é aumentada
impressionantes 600 a 700 centímetros, sendo 20 centímetros de ainda mais pela presença das válvulas coniventes, vilosidades e
s.
duodeno (porção mais curta) e todo o restante correspondendo ao microvilosidades, que estudaremos em breve.
íleo e jejuno. Que tal estudarmos um pouco sobre cada porção do intestino
Toda essa dimensão não está aí à toa. O intestino delgado delgado?
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é sede dos principais eventos digestivos e, sobretudo, absortivos.

o
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1.1.1 DUODENO
ro
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O duodeno é a menor e mais larga porção do intestino delgado, possuindo

o
a forma de um C ao redor da cabeça do pâncreas. Compreende da junção

nã
gastroduodenal até o ângulo duodenojejunal, sustentado pelo ligamento de

a
Treitz. O duodeno é quase inteiramente retroperitoneal, por esse motivo é a

dv
pi
única porção fixa do intestino delgado.

Có
A mucosa duodenal apresenta algumas dobras ou pregas circulares

denominadas de válvulas ou pregas de Kerckring, presentes em todo o intestino,
porém bem desenvolvidas no duodeno e jejuno. Também chamadas de válvulas
me
coniventes, essas pregas têm a função de aumentar a superfície absortiva da

Figura 1. Representação esquemática do duodeno, mucosa intestinal (juntamente com as vilosidades e microvilosidades, de que
demonstrando sua forma em C, sua íntima relação com o
pâncreas e a desembocadura da papila duodenal maior. falaremos adiante).
Fonte: Shutterstock.

MED
DUODENO E SUAS PORÇÕES
O duodeno é dividido em quatro porções ou partes:
Primeira porção: trata-se da porção superior, que mede cerca de 5 centímetros. Sua parte proximal é móvel, fixada em
mesentério. O restante é fixo e retroperitoneal, como o restante do órgão.
Segunda porção: marco anatômico interessante, pois é até a segunda porção que conseguimos chegar com o aparelho
endoscópico. Além disso, é nessa porção que está situada a papila duodenal maior, através dela desembocam os ductos
colédoco e pancreático principal via da ampola de Vater. A segunda porção do duodeno corresponde à sua parte descendente
e mede cerca de 7 a 10 centímetros.
m
Terceira porção: porção horizontal do duodeno, mede de 6 a 8 centímetros.
Quarta porção: última porção, é discretamente ascendente e faz limite com o jejuno através da junção duodenojejunal.
co
Mede cerca de 5 centímetros.
Outro ponto importante diz respeito à vascularização do intestino. As artérias que irrigam o duodeno originam-se do tronco
celíaco e da artéria mesentérica superior. Observe o quadro a seguir:
s.
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o
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO DUODENO

ub
ro
Irrigação arterial: o duodeno é irrigado pelas artérias pancreaticoduodenais superior (ramo da artéria gastroduodenal,
id
pertencente ao tronco celíaco) e inferior (ramo da artéria mesentérica superior).

é
Drenagem venosa: o duodeno é drenado pelas veias duodenais, que desembocam na veia porta.
o
nã
Inervação: é feita pelos nervos vago e esplâncnicos, por meio dos plexos celíaco e mesentérico superior.
a
dv
pi
Có
Você lembra quais são os ramos originários do tronco celíaco?

me
O chamado tronco celíaco, responsável por parte da irrigação do duodeno e de outras vísceras abdominais, emerge
da aorta abdominal e, em 89% dos indivíduos, emite três ramos: a artéria gástrica esquerda, a artéria esplênica e a artéria
hepática comum.
A artéria hepática comum divide-se em artéria gastroduodenal, para irrigar pâncreas e duodeno, e em artéria
hepática própria, que irriga o fígado.

MED
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Figura 2. Representação esquemática do tronco celíaco e sua relação com o fígado, baço, estômago e pâncreas. O tronco celíaco emite três ramos: artéria gástrica
esquerda, que irriga o estômago e a porção inferior do esôfago; artéria esplênica, que irriga pâncreas, baço e fundo gástrico; e a artéria hepática comum, que irriga
o
ub
vesícula biliar, parte do estômago, pâncreas, duodeno e fígado. Fonte: Estratégia MED.
ro
Para fins de provas de Residência Médica, é interessante que você memorize os ramos do tronco celíaco! Quer ver onde isso já foi
id
é
cobrado?! Responda à questão abaixo!

o
nã
a
dv
CAI NA PROVA
pi
Có
(Hospital São Domingos - MA – 2018) As três artérias que se originam habitualmente do tronco celíaco são:
me
A) Gastroduodenal; hepática comum e gástrica esquerda

B) Esplênica; hepática comum e gástrica esquerda
C) Hepática comum, gástrica direita e gastroduodenal
D) Hepática direita; gástrica direita e esplênica
E) Hepática direita; hepática esquerda e gástrica direita

MED
COMENTÁRIO
Questão conceitual, acabamos de estudar! O autor quer saber quais são as três artérias que compõem o tronco celíaco. Ele dá origem
às artérias hepáticas comum, esplênica e gástrica esquerda. A artéria hepática comum dá origem às artérias gastroduodenal (irriga pâncreas
e duodeno) e hepática própria (irriga o fígado).
Correta a alternativa B
1.1.2 JEJUNO E ÍLEO
m
Falarei do jejuno e do íleo de forma conjunta por um simples motivo:
co
não existe nenhum marco anatômico que estabeleça, exatamente, onde
acaba o jejuno e onde inicia o íleo. Considera-se que o jejuno corresponda
aos 2/5 proximais e o íleo, aos 3/5 distais. O jejuno costuma ter uma cor
s.
mais avermelhada do que o íleo, além de apresentar parede mais espessada
e válvulas de Kerckring mais proeminentes (assim como o duodeno). Além
disso, em relação à irrigação, os vasos mesentéricos do jejuno formam poucas
arcadas com os vasos retos longos, ao passo que os vasos mesentéricos do
♥
eo
íleo formam múltiplas arcadas.

o
Ao contrário do duodeno, jejuno e íleo são, exclusivamente,

ub
intraperitoneais. São, portanto, móveis e envoltos pelo mesentério.

ro
id
é
Mesentério é o nome dado a uma prega do peritônio, em formato

o
nã
de leque, responsável pela fixação do jejuno e do íleo à parede

posterior do abdome. Entre as suas camadas, situam-se os vasos
a
dv
pi
mesentéricos superiores, linfonodos, nervos autônomos e tecido

Có
adiposo.
me
Em relação à vascularização e inervação do jejuno e íleo, leia atentamente o quadro abaixo:
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO JEJUNO E ÍLEO
Irrigação arterial: feita pelos vasos retos através dos arcos arteriais originários da artéria mesentérica superior.
Drenagem venosa: feita pela veia mesentérica superior.
Inervação: nervos esplâncnicos (plexo mesentérico superior), plexo celíaco, nervo vago (plexos mioentérico e submucoso).

MED
1.1.3 MICROSCOPIA
Agora que já estudamos a anatomia macroscópica, é de fundamental importância o estudo da anatomia microscópica do intestino
delgado.
A parede do intestino delgado é composta por quatro camadas, assim dispostas “de dentro pra fora”: MUCOSA, SUBMUCOSA,
MUSCULAR PRÓPRIA e SEROSA. Vamos estudar alguns detalhes de cada uma delas nos quadros abaixo.
CAMADA MUCOSA
É a camada mais interna, a que é visível ao exame endoscópico e que faz interface direta com o conteúdo do lúmen
intestinal.
m
A camada mucosa é dividida em três camadas: camada muscular da mucosa, lâmina própria e camada epitelial.
co
• Camada muscular da mucosa: separa a mucosa da submucosa;
• Lâmina própria: rica em células de defesa, atua no combate aos patógenos invasores;
• Camada epitelial: lâmina de células epiteliais que revestem as vilosidades e criptas. As células que revestem as
s.
vilosidades têm função de digestão e absorção. As células que revestem as criptas têm função de renovação celular,
secreção de águas e íons, exócrina e endócrina.
A camada mucosa apresenta vilosidades, projeções mucosas de cerca de 1 mm de comprimento. Além disso, algumas
♥
eo
das células dessa camada (enterócitos absortivos) apresentam microvilosidades, com cerca de 1 micrômetro de
o
comprimento, constituindo a chamada “borda em escova”. A principal função dessas vilosidades e microvilosidades é
ub
aumentar a superfície absortiva do intestino.

ro
A principal fonte de energia para as células da mucosa intestinal é o aminoácido GLUTAMINA.

id
é
o
nã
Pregas, vilosidades, microvilosidades!!! Eu entendo. Às vezes fica difícil

a
enxergar como tudo isso funciona anatomicamente, não é mesmo? Pensando

dv
pi
nisso, trouxe duas imagens bem interessantes. Garanto que depois de analisá-
Có
las atentamente ficará bem mais fácil compreender como se organizam a macro
e a microanatomia do intestino delgado.
Essa figura à esquerda (figura 3) traz uma visão macroscópica do lúmen
me
intestinal, em que conseguimos enxergar as válvulas coniventes e, em toda

a mucosa intestinal, também as vilosidades (lembre-se de que elas têm 1
milímetro!). Nessa visão, não é possível perceber as microvilosidades, porque
elas são microscópicas (1 micrômetro!!). Assim, para entender melhor, analise
agora a figura 4... Consegue ver que a vilosidade é composta por células e que
algumas delas apresentam microvilosidades? Pois é, essa é a chamada “borda
em escova” do intestino. Tem importante função digestiva e absortiva! Você
ainda vai ouvir falar muito nela durante seu estudo de Gastroenterologia...
Figura 3. Representação das válvulas coniventes.

MED
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B C
co
s.
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ub
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D
a
dv
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Có
me
Figura 4. A) Intestino delgado, seu lúmen e suas camadas. B) Visão mais aproximada das paredes intestinais. C) Visão aproximada de vilosidade, mostrando as células que
a compõem. D) Enterócito absortivo, componente da camada mucosa e suas microvilosidades, que constituem a chamada “borda em escova”.

MED
Você sabia que a combinação das válvulas de Kerckring, vilosidades e microvilosidades aumentam
a área absortiva da mucosa intestinal em cerca de 1000 vezes, perfazendo uma superfície absortiva
equivalente a 250 metros quadrados?
Bem, dando continuidade ao estudo das camadas intestinais, vamos à próxima: camada SUBMUCOSA!
CAMADA SUBMUCOSA
Em contato direto com as camadas mucosa e muscular da mucosa, essa camada é a mais resistente de todas, constituída por tecido
conjuntivo fibroelástico.
m
Contém vasos sanguíneos e nervos.
co
CAMADA MUSCULAR PRÓPRIA
Composta por duas camadas musculares: uma fina e longitudinal mais externa e outra interna, mais espessa e circular.
CAMADA SEROSA
s.
Camada mais externa, formada por peritônio visceral.
Circunda jejuno, íleo e porção anterior do duodeno.
♥
eo
1.1.4 FISIOLOGIA
o
ub
A essa altura, é possível que você já tenha concluído que uma das principais funções do intestino delgado é ABSORTIVA! De fato,
ro
o intestino delgado assume dois importantes papéis: o de continuar a DIGESTÃO iniciada na cavidade oral e estômago e o de propiciar a
id
é
ABSORÇÃO de grande parte dos nutrientes provenientes da dieta. Além disso, o intestino delgado também tem, no rol de suas atribuições, o
o
PERISTALTISMO, a FUNÇÃO ENDÓCRINA e a FUNÇÃO IMUNOLÓGICA

nã
a
dv
• DIGESTÃO E ABSORÇÃO
pi
Có
Dos 8 a 10 litros de líquidos que passam diariamente pelo absorção dos nutrientes. Os mecanismos de digestão e absorção
intestino delgado (1,5 litro proveniente da dieta e o restante das intestinais foram totalmente destrinchados no tópico a respeito
me
secreções gastrointestinais), apenas 500 mL ou menos saem do íleo dos distúrbios disabsortivos e você poderá conferir – se for a sua
e penetram o cólon, tamanha a importância do intestino delgado na vontade – no livro "Diarreias e distúrbios disabsortivos".
Por ora, quero que você saiba apenas que
1. grande parte da digestão dos alimentos ocorre no intestino delgado. A lactase, por exemplo, responsável por digerir a lactose, está
presente na “borda em escova”. Também a lipase pancreática, essencial para a absorção lipídica, é lançada na segunda porção do
duodeno, fazendo sua função no intestino delgado.

MED
2. a maioria dos nutrientes provenientes da dieta é absorvida no intestino delgado e cada nutriente possui uma porção específica
em que é melhor absorvido. Isso é cobrado nas provas de Residência Médica e será estudado de forma pormenorizada no
respectivo tópico, quando abordarmos distúrbios disabsortivos. Por ora, trouxe esta tabela que representa um RESUMO dos
locais de absorção dos principais nutrientes, segundo consta no Tratado de Cirurgia, do Sabiston, uma das principais referências
para as provas de Residência Médica.
Absorção de nutrientes segundo a porção do intestino delgado
Porção Nutrientes absorvidos
Duodeno Aminoácidos, dissacarídeos, ferro, eletrólitos, água
m
Dissacarídeos, monossacarídeos, ácidos graxos livres, monoglicerídeos, ácido fólico, vitaminas
Jejuno
lipossolúveis (A, D, E e K), Ca, Mg, Zn, Cu
co
Íleo Vitamina B12, ácidos biliares
Apenas para exemplificar como esse assunto pode ser cobrado nas provas:
s.
CAI NA PROVA
♥
eo
(Universidade Estadual do Piauí – PI – 2017) Quanto aos elementos absorvidos no trato gastrointestinal, marque a alternativa INCORRETA.
o
ub
A) Duodeno: ferro, cálcio e magnésio.

ro
B) Jejuno proximal: glicídios, lipídios, aminoácidos, vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis e folatos.

id
é
C) Transição jejuno-íleo: sais biliares, vitaminas hidrossolúveis e lipossolúveis.

o
D) Íleo terminal: sais biliares e vitamina B12.

nã
E) Cólon: água e eletrólitos.

a
dv
pi
COMENTÁRIO
Có
Questões explorando, diretamente ou indiretamente, quais são os locais do intestino delgado com maior absorção de um nutriente
me
específico são relativamente comuns. Nesse caso, o autor quer a resposta incorreta. A alternativa C está incorreta, porque os sais biliares são
absorvidos no íleo terminal.
Incorreta a alternativa C

MED
• PERISTALTISMO
O produto parcial da digestão do bolo alimentar, chamado peristaltismo. O peristaltismo funciona a uma velocidade de 1 a
quimo, atinge o duodeno após passar pelo estômago e é movido 2 cm/segundo e é por meio dele que o quimo vai avançando ao
distalmente no intestino delgado por meio de uma série complexa longo do intestino delgado, sofrendo os processos de digestão e
de contrações musculares que ocorrem nesse órgão, chamada de absorção, até chegar ao intestino grosso.
• FUNÇÃO ENDÓCRINA
O intestino delgado é considerado o maior órgão endócrino vasoativo, entre vários outros. Muitos desses hormônios exercem
do corpo humano. Inúmeros hormônios são aí secretados, como papel na secreção pancreática, biliar ou intestinal e na motilidade
é o caso da gastrina, colecistoquinina, secretina, somatostatina, do intestino. Cada um desses hormônios tem funções específicas
m
peptídeo liberador de gastrina, motilina, peptídeo intestinal que serão estudadas no momento oportuno.
co
• FUNÇÃO IMUNOLÓGICA
Diariamente, milhares de patógenos chegam ao intestino mecanismos capazes de eliminar esse patógenos estranhos e,
s.
delgado provenientes da nossa alimentação e raramente algum entre eles, destaca-se a função imunológica exercida pelo intestino
deles nos causa algum mal. Já tentou imaginar por que isso delgado.
acontece? Nosso sistema digestivo dispõe de uma série de
♥
eo
1. 2 INTESTINO GROSSO
o
ub
ro
O intestino grosso, também chamado de cólon, constitui, juntamente com o reto, um tubo de aproximadamente 150 centímetros de
id
é
comprimento (BEM menos comprido que o intestino delgado, não é mesmo?). O intestino grosso é subdividido em apêndice, ceco, cólon
ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmoide. O cólon sigmoide conecta-se ao reto, funcionando como um reservatório
o
nã
fecal e corresponde à porção final do trato gastrointestinal. Veja a imagem abaixo:

a
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Có
me
Figura 5. Ilustração representativa do intestino grosso e suas partes. Fonte: Estratégia MED.

MED
Como distinguir o intestino delgado do intestino grosso?
O intestino delgado conecta-se ao intestino grosso por meio da válvula ileocecal, é por meio dela que o conteúdo
ileal esvazia-se no ceco.
Os intestinos delgado e grosso apresentam algumas alterações anatômicas, que nos permitem distingui-los.
Como o próprio nome já nos dá a “pista”, o intestino grosso é mais calibroso do que o intestino delgado. Além disso, o
intestino grosso possui faixas musculares longitudinais denominadas de tênias (tênia mesocólica, tênia omental e tênia
livre), que seguem todo seu comprimento. Apresenta, também, projeções adiposas que se assemelham ao omento,
denominadas de apêndices omentais, e saculações das paredes do cólon entre as tênias.
m
Difícil entender sem uma imagem, não é? Claro que eu não deixaria você “na mão”. Veja a representação dessas estruturas anatômicas
co
na imagem abaixo. Observe, na ilustração, uma representação de parte do intestino grosso e visualize as três tênias, as saculações e os
apêndices omentais.
s.
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Có
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Figura 6. Representação de parte do intestino grosso. Fonte: Estratégia MED.
Falarei rapidamente sobre cada uma das partes do intestino grosso.

MED
1.2.1 CECO E APÊNDICE VERMIFORME
A primeira porção do intestino grosso é o ceco, uma bolsa importância anatômica no contexto das contrações intestinais
intestinal cega que mede cerca de 7,5 cm de diâmetro e 10 cm de que levam o conteúdo alimentar a percorrer o cólon de forma
comprimento. Localiza-se anatomicamente no quadrante inferior ascendente.
direito do abdome. O apêndice vermiforme é um tubo em fundo cego de 8 a
No ceco, está situada a papila ileal (válvula ileocecal), por 10 centímetros que contém tecido linfoide, originando-se na
meio dela, o conteúdo ileal desemboca no intestino grosso. Por face posteromedial do ceco, inferiormente à junção ileocecal. O
impedir o refluxo do conteúdo cecal para o íleo, essa papila tem apêndice tem sua extremidade proximal relativamente constante,
entretanto ele pode assumir uma série de posições.
m
Posições do apêndice:
co
Retrocecal – 65% dos casos
Pélvico – 31% dos casos
Subcecal – 2,3% dos casos
s.
Pré-ileal – 1% dos casos
Retroileal – 0,4% dos casos
♥
eo
O apêndice, quando inflamado, gera apendicite aguda, com dor característica na fossa ilíaca direita, justamente pela topografia
o
ub
anatômica apendicular.
ro
id
é
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO CECO E APÊNDICE

o
nã
Irrigação arterial: o ceco é irrigado pela artéria ileocólica, ramo da artéria mesentérica superior (AMS). Já, o apêndice é irrigado
pela artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica.
a
dv
pi
Drenagem venosa: veia ileocólica (drena tanto o ceco quanto o apêndice).

Có
Inervação: plexo mesentérico superior (inerva tanto o ceco quanto o apêndice).

me
1.2.2 CÓLON
O cólon é subdivido em ascendente, transverso, descendente posterior fixa-se ao retroperitônio.

e sigmoide. Vou falar rapidamente sobre cada um deles, certo? O cólon transverso é a porção mais longa (cerca de 45 cm)
O cólon ascendente desloca-se cranialmente a partir do e móvel do intestino grosso. Localiza-se transversalmente, da
cólon sigmoide, virando à esquerda na flexura direita do cólon flexura hepática à flexura esquerda do cólon (flexura esplênica) e
(flexura hepática), quando passa a chamar-se cólon transverso. é totalmente revestido pelo peritônio visceral. A flexura esplênica
Possui comprimento de cerca de 15 centímetros e sua porção costuma ser mais alta e mais aguda do que a hepática.

MED
O cólon descendente vai da flexura esplênica até a fossa ilíaca Outro conhecimento muito importante e exigido nas provas
esquerda, de forma descendente, ligando-se ao cólon sigmoide. de Residência Médica diz respeito à vascularização do intestino. Não
Mede cerca de 25 cm e ocupa posição retroperitoneal. é incomum depararmo-nos com questões que trazem uma situação
O cólon sigmoide apresenta formato de letra “S”, de isquemia de alguma porção do intestino em que o autor indaga
conectando o cólon descendente ao reto. Trata-se de um tubo qual artéria seria responsável por aquele quadro.
frouxo de comprimento médio de 38 cm. A junção retossigmoide é Como estudar irrigação pode ser algo bem complexo, se
demarcada pelo fim das tênias colônicas, a cerca de 15 centímetros estivermos apenas lendo, vamos lançar mão do recurso visual.
do ânus. Por ter um mesentério longo, o cólon sigmoide está sujeito Assim, antes de qualquer coisa, peço que observe este interessante
a torções chamadas de vólvulos, ou volvos, que serão tratados pela desenho esquemático que representa a irrigação do intestino
equipe de professores da Cirurgia. grosso:
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
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nã
a
dv
pi
Có
me
CALMA! Eu sei que são muitos nomes e que, à primeira vista, ileocólica, artéria cólica direita e artéria cólica média. A artéria
essa irrigação pode parecer bem confusa. Peço que me permita mesentérica superior irriga quase todo o intestino delgado e parte
ajudá-lo a entender a figura. do cólon, por meio dos seus ramos. Assim, observe que a artéria
Tente localizar a artéria mesentérica superior (AMS), é ileocólica irriga o íleo terminal, o ceco e o apêndice. A artéria cólica
um ramo da aorta e está representada do lado direito. Localizou? direita (que pode estar ausente em quase 20% dos indivíduos)
Perceba agora que essa artéria emite alguns ramos: artéria emerge da AMS na ilustração, mas saiba que também poderia

MED
originar-se da artéria ileocólica ou da cólica média. Enfim, essa mesentérica inferior também emite ramos: a artéria cólica
artéria supre o cólon ascendente, a flexura hepática e comunica-se esquerda e as artérias sigmóideas! A artéria cólica esquerda irriga
com a artéria cólica média (forma a arcada colateral marginal). Por a porção distal do cólon transverso, a flexura esplênica e o cólon
fim, observe a artéria cólica média. Ela emite dois ramos, um para o descendente. As artérias sigmóideas, por sua vez, irrigam o cólon
lado esquerdo, que irriga o cólon transverso proximal, e outro para sigmoide.
o lado direito, irrigando o cólon transverso distal. UFA! Conseguiu Agora observe a artéria marginal. Percebe que ela conecta a
localizar tudo isso? Está ficando menos complexo, não é mesmo? vascularização proveniente da artéria mesentérica superior com a
Agora, vamos focar no outro ramo da aorta, a artéria vascularização proveniente da artéria mesentérica inferior ao longo
mesentérica inferior (AMI). Localizou? Perceba que a artéria da borda mesentérica do cólon?
Por fim, peço que observe a arcada de Riolan! Essa arcada conecta diretamente as porções proximais da AMS com a
m
AMI, através das artérias cólica média e cólica esquerda, respectivamente, e é essencial em situações em que uma das duas
importantes artérias sofre oclusão, de forma que seu fluxo pode inclusive mudar de direção, a depender do local de oclusão!
co
Já deu para perceber que essa arcada tem uma importância ímpar nos casos de isquemia mesentérica, não é mesmo?
s.
A VASCULARIZAÇÃO DO INTESTINO GROSSO E SEUS PONTOS CRÍTICOS
São tantas artérias e colaterais que é difícil imaginar que existam pontos críticos nessa circulação, não é mesmo? Mas... SIM!
Eles existem, têm nome e você precisa conhecê-los. Venha comigo:
♥
eo
o
ub
PONTO DE GRIFFITHS → corresponde ao ângulo ou flexura esplênica. Nessa área, a circulação colateral é mais inconsistente
e, consequentemente, esse ponto está mais vulnerável aos processos isquêmicos.
ro
PONTO DE SUDECK → corresponde ao limite entre o território irrigado pelas artérias sigmóideas e o irrigado pela artéria retal
id
é
superior, na transição entre o cólon sigmoide e o reto (flexura retossigmóidea). Também é ponto crítico para isquemia, pela
o
deficitária rede de colaterais.

nã
a
dv
pi
UFA! Parabéns, você chegou até aqui. Sei que estudar circulação não é tarefa muito fácil, mas perdi algum tempo explicando para você
Có
a circulação do intestino grosso de forma detalhada porque esse conhecimento poderá ser exigido de diversas formas. Quer um exemplo?
me
CAI NA PROVA
(Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro – RJ – 2012) Na isquemia mesentérica, quando são acometidos os vasos mesentéricos inferiores,
as porções dos intestinos que podem ser afetadas são:

MED
A) todas as porções colônicas (ascendente, transverso e descendente)

B) apenas o cólon ascendente e parte do transverso
C) apenas o cólon descendente
D) terço distal do transverso, descendente e sigmoide
COMENTÁRIO
Para acertar essa questão, você teria que ter um profundo conhecimento da irrigação do intestino, não é mesmo? Sorte que acabamos
de estudar sobre isso!
A artéria mesentérica inferior é responsável pela emissão de ramos que irrigam a parte distal do cólon transverso, o cólon descendente
e o cólon sigmoide. A alternativa que melhor contempla esse território de irrigação é a alternativa D!
m
co
Correta a alternativa D
(Associação Médica do Rio Grande do Sul – RS – 2021) A arcara de Riolan faz parte da vascularização do intestino grosso e é composta pela
s.
ligação entre dois vasos. São eles:
A) Artéria cólica média e artéria cólica esquerda

Artéria cólica esquerda e artéria cólica direita
♥
B)
eo
Artéria ileocólica e artéria cólica média

o
C)
ub
D) Artéria ileocólica e artéria cólica esquerda

ro
id
COMENTÁRIO
é
o
nã
Prezado (a) aluno (a), estamos diante de uma questão clássica, simples e direta quando o assunto é vascularização do intestino grosso.
a
A arcada de Riolan conecta, diretamente, as porções proximais da artéria mesentérica superior com a artéria mesentérica inferior,
dv
pi
através das artérias cólica média e cólica esquerda, respectivamente.

Có
Ela é essencial em situações em que uma dessas duas importantes artérias mesentéricas sofre oclusão, de forma que seu fluxo pode,
inclusive, mudar de direção, a depender do local obstruído!
me
Correta a alternativa A

MED
Preparei um quadro com um resumo, não só da irrigação arterial do cólon, como também da drenagem venosa e da inervação.
Lembrando que o enfoque para as provas de Residência Médica deve ser dado para a vascularização arterial!
Que tal dar uma olhada? Ele está logo aqui:
VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DOS CÓLONS
Irrigação arterial: Cólon ascendente → artérias ileocólica e cólica direita (ramos da AMS)
Cólon transverso → artéria cólica média (ramo da AMS) – principal
→ artérias cólica direita e esquerda (artéria marginal)
Cólon descendente e sigmoide → artérias cólica esquerda e sigmóidea (ramos da
m
artéria mesentérica inferior – AMI)
co
Drenagem venosa: Cólon ascendente → veias ileocólica e cólica direita
Cólon transverso → veia mesentérica superior
Cólon descendente e sigmoide → veia mesentérica inferior
s.
Inervação: Cólon ascendente → plexo mesentérico superior
Cólon transverso → plexo mesentérico superior
Cólon descendente e sigmoide → nervos esplâncnicos lombares, plexos mesentérico
♥
eo
superior, mesentérico inferior e hipogástrico

o
ub
ro
id
é
1.2.3 RETO E CANAL ANAL

o
nã
O reto corresponde à porção distal do intestino grosso, ligando-

a
se ao canal anal e medindo 12 a 15 centímetros de comprimento. A

dv
pi
separação entre reto e canal anal é feita, internamente, pela linha

Có
pectínea. O reto é um órgão fixo, retroperitoneal e subperitoneal.

Assim, o peritônio recobre as faces anterior e lateral do 1/3 superior
me
retal, a face anterior do 1/3 médio (porções retroperitoneais, ou

seja, ficam atrás do peritônio) e não cobre o 1/3 inferior (que é,
portanto, subperitoneal).
É importantíssimo saber que o reto NÃO TEM TÊNIAS e
NEM APÊNDICES EPIPLOICOS. Tal órgão apresenta três involuções
ou dobras, chamadas de VALVAS DE HOUSTON (superior, média
e inferior). Apesar do nome, elas NÃO APRESENTAM FUNÇÃO DE
VÁLVULA, ou seja, NÃO IMPEDEM FLUXO ALGUM. Além disso, elas

MED
não possuem todas as camadas da parede muscular. As valvas de e 3 centímetros. Apresenta dois tipos diferentes de revestimento:
Houston superior e inferior situam-se do lado esquerdo, enquanto o superior, semelhante à mucosa retal; e o inferior, formado por
a valva de Houston média fica à direita. Ela também é chamada de epitélio estratificado pavimentoso. Na junção deles, encontram-se
PREGA DE KOHLRAUSH e coincide com a reflexão peritoneal e com as COLUNAS DE MORGAGNI ou colunas anais, onde estão os ramos
o limite superior da AMPOLA RETAL. A ampola retal é a parte do terminais dos vasos retais superiores.
reto que recebe e armazena o bolo fecal, até que ele seja expelido O canal anal é circundado por dois esfíncteres, que
com a defecação. possibilitam a continência fecal.
O canal anal vai da linha pectínea ao ânus e mede entre 2,5
• Esfíncter anal interno: esfíncter involuntário, profundo, formado por musculatura lisa circular.
• Esfíncter anal externo: esfíncter voluntário, ou seja, passível do nosso controle, formado por musculatura estriada.
m
Tema já exigido nas provas de Residência Médica diz respeito à vascularização retal. Por isso, peço que perca alguns minutos
co
contemplando a figura abaixo:
s.
♥
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o
nã
a
dv
pi
Có
me
A irrigação do reto superior é feita por meio da artéria retal superior (originária da AMI), enquanto o reto médio e inferior é suprido
pelas artérias retais médias (ramos da artéria ilíaca interna). O canal anal, por sua vez, é irrigado pela artéria retal inferior (ramo da artéria
pudenda). A drenagem venosa é feita por veias homônimas às artérias. A veia retal superior drena para o sistema venoso porta, enquanto as
veias retais médias e inferior, para o sistema venoso sistêmico.

MED
CAI NA PROVA
(Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual – IAMSPE – SP – 2016) A irrigação arterial do reto é feita por diversas artérias,
exceto a(s) artéria(s):
A) pudenda.
B) retais laterais.
C) retal superior.
D) mesentérica inferior.
E) hipogástricas.
m
COMENTÁRIO
co
A criatividade e a "maldade" dos autores de questões pode ser tão grande, que chegam a criar uma artéria que não existe! As artérias
retais laterais não irrigam o reto e nenhum outro órgão, pois, simplesmente, inexistem.
s.
Mas, vamos aproveitar a questão para revisarmos a vascularização retal, que acabamos de estudar! O reto é irrigado por três artérias
principais: a artéria retal superior (ramo da artéria mesentérica inferior), a artéria retal média (ramo da artéria ilíaca interna) e a artéria retal
inferior (ramo da artéria pudenda da artéria ilíaca interna). Artéria hipogástrica é o antigo nome atribuído à artéria ilíaca interna.
♥
eo
o
ub
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é
1.2.4 FISIOLOGIA COLORRETAL

o
nã
Se pudéssemos sintetizar a função colorretal, como o muito complexa e mereceria uma longa discussão para que fosse
a
faríamos? Sem dúvida, as principais funções do intestino grosso adequadamente explicada. Aqui, vamos ater-nos aos tópicos dessa
dv
pi
são a absorção de água e eletrólitos, seguida do armazenamento fisiologia que são cobrados nas provas de Residência Médica.
Có
e eliminação do material fecal. Entretanto, a fisiologia colorretal é

me
CÓLON ABSORTIVO x CÓLON DE ARMAZENAMENTO

A maior parte da absorção que ocorre no intestino grosso dá-se na metade proximal do cólon, também chamada de cólon
absortivo. A porção mais distal do cólon tem como principal função o armazenamento das fezes, daí ser chamado de cólon de
armazenamento.

MED
• FLORA COLÔNICA: o cólon apresenta uma flora bem mais rica do que o intestino delgado. Estima-se que mais de 400 espécies
diferentes de bactérias habitem o cólon, totalizando cerca de 1011 a 1012 bactérias por grama de conteúdo fecal. Dentre elas, há um
predomínio da espécie bacteroides. Além disso, é importante pontuar que a maioria das bactérias colônicas são anaeróbias. Essa
rica flora colônica tem papel fundamental na defesa do intestino contra patógenos invasores e na formação de nutrientes, como
a vitamina K.
• ABSORÇÃO: o cólon apresenta uma área absortiva de cerca de 900 cm2, inferior à do intestino delgado, porém ainda bastante
expressiva. De 1 a 1,5 litro de conteúdo que adentra o cólon, apenas 100 a 150 mL são eliminados nas fezes. O cólon absorve,
sobretudo, água e eletrólitos (sódio e cloro). A absorção de sódio ocorre de forma ativa, gerando uma diferença de potencial
elétrico que culmina com a absorção de cloreto. A água é, então, absorvida pelo gradiente osmótico gerado pela absorção do sódio
e cloro. Sais biliares que escapam da absorção ileal também são absorvidos no cólon.
m
co
• SECREÇÃO: as células do intestino grosso, ao contrário das células do intestino delgado, não secretam enzimas, mas sim MUCO.
Esse muco tem pH alcalino, protege a parede intestinal dos ácidos fecais e de patógenos luminais. Bicarbonato também é secretado
em troca da absorção dos íons de cloreto.
s.
• MOTILIDADE: os movimentos colônicos são mais lentos do que os movimentos do delgado e dividem-se em movimentos de
mistura e movimentos propulsivos. Os movimentos de mistura envolvem a contração do músculo circular concomitante à contração
do músculo longitudinal (tênias), formando as haustrações. Esses movimentos permitem que o material fecal seja revolvido e
♥
eo
totalmente exposto à mucosa intestinal, tornando possível o processo absortivo. Os movimentos de massa têm caráter propulsivo
o
ub
e ocorrem apenas uma a três vezes por dia. Costumam surgir na primeira hora após o desjejum e duram cerca de 10 a 30 minutos.
Eles empurram o conteúdo luminal em direção ao reto para possibilitar a defecação.
ro
id
é
FORMAÇÃO DAS FEZES: após a absorção da água e eletrólitos pelo intestino e da ação das bactérias componentes da flora intestinal,
o
•
nã
as fezes são formadas. Fezes são compostas por 75% de água e 25% de material sólido (30 a 50% de bactérias, 10 a 20% de gordura,
10 a 20% de matéria inorgânica, 2 a 3% de proteínas e 30% de restos alimentares não digeridos).
a
dv
pi
Có
• DEFECAÇÃO: você sabia que o reto fica vazio a maior parte do tempo? Quando ocorre o movimento de massa suficiente para
forçar as fezes em direção ao reto, surge a vontade de evacuar. O ânus apresenta dois esfíncteres que controlam a passagem de
me
fezes: o esfíncter anal interno, formado por músculo liso; e o esfíncter anal externo, formado por músculo estriado voluntário. Esse
esfíncter mantém-se contraído, a menos que, conscientemente, essa contração seja inibida.
Animado com o fim da nossa revisão de anatomia e fisiologia? Que tal uma última questão?

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – GOIÁS – 2019) Quanto à anatomia dos cólons e do reto, considera-se que:
A) a artéria retal superior origina-se da artéria mesentérica inferior.

B) as válvulas de Houston localizam-se no canal anal e são responsáveis pela continência fecal.
C) as tênias colônicas proporcionam ao reto maior distensibilidade para funcionar como reservatório fecal.
D) os esfíncteres anais, interno e externo, são estruturas musculares estriadas como função de continência devido à inervação somática e
autonômica.
m
COMENTÁRIO
co
Questão sobre a anatomia colorretal! Acabamos de estudar sobre isso e essa questão é uma excelente oportunidade para revisão.
Correta a alternativa A A irrigação do intestino grosso é feita pelas artérias mesentérica superior e inferior. A artéria mesentérica
s.
inferior termina na artéria retal superior.
Incorreta a alternativa B. As válvulas de Houston são involuções presentes no reto que não apresentam qualquer função específica, não
♥
eo
tendo função de continência fecal.

o
Incorreta a alternativa C. As tênias colônicas iniciam no ceco e percorrem todo o cólon até a porção superior do reto, onde deixam de
ub
existir.
ro
Incorreta a alternativa D. O esfíncter externo é composto por musculatura estriada e circunda o canal anal, recebendo inervação somática.
id
é
Já, o esfíncter interno é composto por musculatura lisa circular da parede do reto, comandado por inervação autonômica.
o
nã
CAPÍTULO
a
2.0 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

dv
pi
Có
Seja bem-vindo(a) ao estudo desse tema tão prevalente na Gastroenterologia. De fato, a síndrome do intestino irritável é uma entidade
muito comum, que afeta cerca de 10% da população mundial. Provavelmente, ao longo da sua vida acadêmica, você já se deparou com alguns
me
pacientes que exibiam uma suspeita para esse diagnóstico, não é mesmo? A síndrome do intestino irritável costuma ser cobrada com relativa
frequência nas provas de Residência Médica, por esse motivo, vamos esmiuçá-la nas próximas páginas. Nosso objetivo é tão sagaz quanto
possível: que você gabarite toda e qualquer questão sobre o tema! Preparado?

MED
Observe atentamente a imagem abaixo. Ela não está aí à toa. O que você vê?
m
co
s.
Fonte: Shutterstock
Isso mesmo! São mulheres jovens que parecem apresentar dor abdominal, localizada no abdome inferior, de intensidade variável.
Gostaria que você memorizasse essa imagem como o estereótipo dos portadores da síndrome do intestino irritável. Saber em que perfil
♥
eo
de pacientes esperamos encontrar uma doença é o primeiro passo para que desconfiemos do diagnóstico, permitindo que, finalmente,
o
ub
cheguemos a ele! Agora, vamos adentrar no estudo aprofundado do tema!

ro
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2. 1 CONCEITO
o
nã
A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional do trato gastrointestinal que se caracteriza por dor abdominal crônica de
a
variável intensidade e alteração do hábito intestinal. Trata-se de doença crônica e recidivante, com períodos de piora e melhora.
dv
pi
Có
O que significa um distúrbio funcional?

me
Significa que não foram encontradas alterações orgânicas que o justifiquem, ou seja, os
exames laboratoriais e de imagem são NORMAIS nesses distúrbios!
A alteração do hábito intestinal descrita pode ser tanto por um predomínio de diarreia quanto por um predomínio de constipação ou
uma alternância entre os dois, o que permite a divisão dessa síndrome em subtipos sobre os quais trataremos adiante.

MED
2. 2 EPIDEMIOLOGIA
A síndrome do intestino irritável afeta cerca de 10 a 20% Além disso, algumas outras condições comumente se
dos adolescentes e adultos em todo o mundo, sendo duas a três associam à SII como, fibromialgia, síndrome da fadiga crônica,
vezes mais comum em mulheres. A faixa etária mais afetada gira doença do refluxo gastroesofágico, dor torácica não cardíaca,
em torno de 20 a 30 anos e a maioria dos pacientes apresenta os dispepsia funcional, depressão, ansiedade e somatização.
primeiros sintomas antes dos 45 anos.
2. 3 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
m
Lembra-se do conceito recentemente introduzido de que a SII caracteriza-se por DOR ABDOMINAL e ALTERAÇÃO DO HÁBITO
co
INTESTINAL, não é mesmo? O detalhamento desses sintomas costuma ser exigido nas provas de Residência Médica. Que tal esmiuçá-los?
2.3.1 DOR ABDOMINAL

s.
A dor abdominal é critério obrigatório para o diagnóstico da síndrome do intestino
irritável, sendo sua intensidade e localização altamente variáveis. Costuma apresentar-
se como dor abdominal em cólica transitória e recidivante, podendo estar associada a
♥
eo
desconforto abdominal.
o
ub
Alguns fatos interessantes sobre a dor abdominal na SII devem ser pontuados, pois,
ro
frequentemente, são abordados nas questões:

id
é
• não costuma acordar o paciente durante o sono;

o
• raramente determina anorexia ou desnutrição;

nã
• melhora com a eliminação de fezes e flatos;

a
• piora com alimentação;

dv
pi
• piora com o estresse;

Có
• pode piorar na fase menstrual ou pré-menstrual.

me
Assim, se você se deparar na prova com uma dor abdominal que fuja desse padrão, DESCONFIE! É provável que o
diagnóstico NÃO seja síndrome do intestino irritável!

MED
2.3.2 ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL
A alteração do hábito intestinal na SII pode incluir predominância de diarreia, predominância de constipação,
alternância entre diarreia e constipação ou até hábito intestinal normal que, periodicamente, cursa com diarreia e/
ou constipação.
Trata-se do sintoma mais consistente com o diagnóstico de SII e, mais frequentemente, apresenta-se como
alternância entre diarreia e constipação.
É importante pontuar que 75% dos pacientes mudam o padrão de alteração do hábito intestinal ao longo de
Fonte: Shutterstock um ano, ou seja, essa apresentação é variável e heterogênea.
m
2.3.2.1 DIARREIA
co
A diarreia geralmente apresenta-se com aumento da frequência de evacuações associada a volumes fecais pequenos, inferiores a 200
mL. Assim como a dor abdominal, a diarreia também apresenta características importantes que exponho no quadro a seguir:
s.
Características da diarreia na SII
• volumes fecais pequenos (<200 mL);
• não desperta o doente à noite;
♥
piora com estresse;

eo
•
o
• piora com ingestão de alimentos;

ub
• pode ser acompanhada da eliminação de muco;

ro
• não é acompanhada da eliminação de sangue;

id
não há disabsorção ou perda de peso.

é
•
o
nã
2.3.2.2 CONSTIPAÇÃO
a
dv
pi
Có
A constipação intestinal costuma ser inicialmente episódica. Porém, com o passar do tempo, ela pode tornar-se cada vez mais frequente
e evoluir para uma forma contínua e refratária ao uso de laxativos.
Fezes costumam ser duras, desidratadas e de calibre estreito. Tenesmo e sensação de evacuação incompleta também podem ser
me
encontrados entre os portadores de SII subtipo constipante.
Você lembra o que significa TENESMO?
Tenesmo é o nome dado à vontade constante de evacuar, mesmo que a

ampola retal esteja vazia!

MED
2.3.3 FLATULÊNCIA
Distensão abdominal, eructações e flatulência são alguns dos sintomas reportados por portadores de SII.
2.3.4 SINTOMAS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR
Dispepsia, pirose, náuseas e vômitos podem ocorrer em 25 a 50% dos portadores de síndrome do intestino
irritável.
Tudo entendido até agora? Que tal solidificarmos os conhecimentos adquiridos até aqui com algumas
questões? As manifestações clínicas da síndrome do intestino irritável são um dos tópicos mais cobrados sobre o
assunto!
m
CAI NA PROVA
co
(UFF (SP) – 2016) A síndrome do intestino irritável caracteriza-se por apresentar, além de dor abdominal, os seguintes sintomas:
s.
A) Plenitude pós-prandial e disenteria.
B) Distensão abdominal e alteração do hábito intestinal.
C) Diarreia crônica e emagrecimento.
♥
D) Constipação crônica e hematoquezia.

eo
o
E) Distensão abdominal e esteatorreia.

ub
ro
COMENTÁRIO
id
é
o
Acabamos de aprender que a SII é um distúrbio funcional caracterizado, basicamente, por dor abdominal associada à alteração do
nã
hábito intestinal (constipação e/ou diarreia), certo? Também aprendemos que tal síndrome pode ser acompanhada de alguns outros sintomas,
a
como queixas de trato gastrointestinal superior, distensão abdominal e flatulência. Mas, o mais importante: aprendemos quando desconfiar
dv
pi
de outro diagnóstico que não SII! Essa questão quer saber qual das alternativas representa sinais e sintomas que podem estar presentes em
Có
um doente acometido por SII.
Incorreta a alternativa A: embora a plenitude pós-prandial possa ocorrer no contexto da síndrome do intestino irritável, disenteria (diarreia
me
com sangue e muco) não ocorre na síndrome.
Correta a alternativa B distensão abdominal e alteração no hábito intestinal são apresentações possíveis e características da
síndrome.
Incorreta a alternativa C: embora a diarreia crônica possa fazer parte da síndrome, o emagrecimento não é comum e denota sinal de
alerta para pesquisa de outras etiologias.
Incorreta a alternativa D: embora períodos de constipação possam fazer parte da síndrome, hematoquezia (perda de sangue vivo pelo

MED
ânus) denota alteração orgânica e deve ser avaliada, não podendo ser atribuída à síndrome do intestino irritável.
Incorreta a alternativa E: a esteatorreia é achado frequente nas diarreias disabsortivas, não devendo ser encontrada nas diarreias
funcionais.
(UFRN – HUOL (RN) – 2020) A síndrome do intestino irritável (SII) é de grande relevância clínica e com repercussão importante para os
portadores. Seus sintomas estão associados à piora na qualidade de vida e em grande absenteísmo ao trabalho. É achado frequente na SII:
A) dor abdominal que frequentemente desperta o sono.

B) piora clínica progressiva.
C) sintomas com boa resposta terapêutica, não recidivantes.
D) alívio da dor após a evacuação.
m
co
COMENTÁRIO
Mais uma questão em que, para acertá-la, você deverá recordar as características principais que regem a SII: o que nos faz pensar no
diagnóstico e o que nos faz praticamente excluí-lo? Vamos comentar item a item!
s.
Incorreta a alternativa A: Dor que desperta durante o sono deve remeter-nos à possibilidade de tratar-se de um distúrbio orgânico e não
funcional, praticamente excluindo o diagnóstico de SII.
Incorreta a alternativa B: A síndrome do intestino irritável apresenta períodos de melhora e de piora. A piora progressiva deverá alertar o
♥
eo
médico para outros diagnósticos diferenciais.

o
ub
Incorreta a alternativa C: Os sintomas da síndrome do intestino irritável são recidivantes.

ro
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é
Correta a alternativa D O alívio da dor após a evacuação é característico da síndrome do intestino irritável.
o
nã
(UFRN (RN) – 2017) Os sintomas de doenças orgânicas e funcionais são frequentemente indistintos. Portanto, é importante descartar doença
a
dv
pi
orgânica grave em portadores de sintomas crônicos do trato gastrointestinal. Dentre os vários sintomas, um dos que pode estar presente
Có
tanto no câncer de cólon quanto na síndrome do intestino irritável é:
A) Hematoquezia.
me
B) Dor abdominal que frequentemente desperta à noite.

C) Perda ponderal.
D) Alternância do hábito intestinal entre constipação e diarreia.

MED
COMENTÁRIO
Mais uma questão que exige que o aluno saiba: quando desconfiar de um distúrbio funcional, como a SII, e quando pensar em uma
neoplasia colorretal, um distúrbio orgânico. O autor quer saber qual dos itens citados acima poderia ser comum a ambos e, para acertar,
temos que saber qual dos itens NÃO seria comum a ambos, concorda?
Incorreta a alternativa A: A hematoquezia não está presente na síndrome do intestino irritável, remetendo a alguma alteração orgânica
no intestino. Pode ser encontrada em quadros neoplásicos.
Incorreta a alternativa B: Dor abdominal que desperta o doente à noite não pode estar relacionada a distúrbios funcionais como a
síndrome do intestino irritável. Pode estar presente em casos de neoplasias.
Incorreta a alternativa C: Perda ponderal é característica comum em neoplasias malignas, até mesmo naquelas que não acometem o trato
gastrointestinal. É incomum na SII!
m
co
Correta a alternativa D A alternância do hábito intestinal pode ocorrer por causas funcionais, como na síndrome do intestino
irritável, ou por causas orgânicas, como nos cânceres de intestino.

s.
2. 4 FISIOPATOLOGIA
♥
eo
o
Esse tópico é um dos mais complexos envolvendo o tema! Se está cansado ou com sono, que tal um café? Vou precisar de sua
ub
atenção total para o que vem a seguir.

ro
id
é
o
nã
a
dv
A fisiopatologia da SII ainda não está totalmente elucidada,

pi
sendo provavelmente multifatorial. Tradicionalmente, alterações

Có
na motilidade gastrointestinal e hipersensibilidade visceral são

sempre citadas. Ultimamente, vários outros fatores também têm
me
sido destacados. A imagem abaixo sintetiza bem os principais

pontos implicados na fisiopatologia desse distúrbio:
Talvez a imagem ao lado pareça um pouco confusa para
você, mas peço que não se preocupe. Vou detalhar cada uma das
peças dessa fisiopatologia a seguir. Venha comigo!

MED
2.4.1 MOTILIDADE ANORMAL
Motilidade intestinal alterada é um dos mais tradicionais fatores implicados em alguns portadores de
SII. Tal alteração da motilidade pode ser expressa na forma de aumento da frequência e irregularidade das
contrações luminais, trânsito intestinal prolongado (forma constipante) ou resposta motora exacerbada após
as refeições (forma diarreica).
2.4.2 HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL
Os portadores de SII podem apresentar resposta sensorial exacerbada ao estímulo visceral. Sabemos
que receptores existentes na parede intestinal, quando estimulados, transmitem sinais através de vias neurais
m
aferentes para o corno dorsal da medula, que são transmitidos para o cérebro. Acredita-se que exista uma
hipersensibilização dos nervos aferentes viscerais do intestino nos portadores de SII.
co
Alguns estudos realizados que provam isso podem ser citados:
• a insuflação de balão no reto, nos pacientes com SII, promove desconforto com menores volumes em
s.
relação aos pacientes sadios;
• menor carga lipídica é capaz de inibir a motilidade gastrointestinal nos portadores de SII, em
comparação a indivíduos saudáveis. Similarmente, os limiares para sensação de gás, desconforto e
dor após consumo de carga lipídica estão diminuídos nos portadores de SII, o que significa que eles
♥
eo
apresentam tais sintomas mais facilmente.

o
ub
É importante pontuar que essa hipersensibilidade restringe-se ao trato gastrointestinal, não afetando
ro
outros locais do corpo.

id
é
o
nã
2.4.3 DESREGULAÇÃO NEURAL CENTRAL

a
Estresse e distúrbios emocionais acentuam os sintomas da SII e fármacos que atuam no córtex cerebral
dv
pi
atenuam tais sintomas, o que sugere a participação do sistema nervoso central na patogênese da SII.
Có
Estudos revelaram que a estimulação colônica distal nos pacientes com SII ativa mais acentuadamente o córtex
cingulado médio, responsável por mudanças na sensação subjetiva não prazerosa da dor. Ativação mais expressiva do
me
córtex pré-frontal também é observada nos portadores de SII. Assim, sugere-se que tais alterações possam representar
disfunção cerebral passível de determinar percepção exacerbada da dor visceral.
2.4.4 DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
Até 80% dos portadores de SII exibem transtornos psiquiátricos, embora não exista um diagnóstico psiquiátrico específico que
predomine. Sabe-se que o estresse altera os limiares sensitivos e, por esse motivo, acredita-se que fatores psicológicos estejam implicados
na fisiopatologia da SII.

MED
2.4.5 SII PÓS-INFECCIOSA
A SII pode ocorrer em consequência de uma infecção aumento do risco de surgimento de SII pode ocorrer após infecção
gastrointestinal. Cerca de 1/3 dos portadores de SII apresentam por bactérias, protozoários, helmintos e vírus. Campylobacter,
clínica similar a uma gastroenterite no início do quadro clínico. O Salmonella e Shigella são exemplos desses agentes.
2.4.6 ATIVAÇÃO IMUNE E INFLAMAÇÃO DA MUCOSA
Alguns portadores de SII apresentam sinais de inflamação leve da mucosa intestinal. Número aumentado de linfócitos e mastócitos
tem sido observado no intestino de portadores de SII, bem como níveis plasmáticos elevados de citocinas inflamatórias.
m
2.4.7 ALTERAÇÃO DA FLORA INTESTINAL
A flora intestinal é extremamente rica e complexa, de forma

que alguns estudiosos acreditam que mudanças na sua composição
poderiam levar à SII. Entretanto, existem estudos com resultados coe proporção aumentada de Firmicutes/Bacterioides em relação a
indivíduos saudáveis.
A disbiose intestinal poderia alterar a permeabilidade
s.
conflitantes, de modo que o papel da flora intestinal relacionado à intestinal e aumentar a apresentação de antígenos, ativando
SII ainda permanece incerto. mastócitos de forma mais significativa, cuja degranulação
Aparentemente, os pacientes com SII apresentam contribuiria para os sinais e sintomas da SII.
♥
eo
porcentagem menor dos gêneros Bifidobacterium e Lactobacillus

o
ub
2.4.8 ANORMALIDADES DAS VIAS SEROTONINÉRGICAS

ro
id
é
A serotonina atua na regulação da motilidade gastrointestinal enterocromafínicas, que contêm serotonina, além de um aumento
o
e na percepção visceral. Alguns portadores de SII, sobretudo com nos níveis plasmáticos de serotonina, quando comparados a
nã
predomínio de diarreia, apresentam aumento colônico das células indivíduos sadios.

a
dv
pi
2.4.9 GENÉTICA
Có
Fatores genéticos familiares influenciam, de forma modesta, o desenvolvimento da SII. Estudos envolvendo gêmeos dizigóticos e
me
monozigóticos têm-se mostrado conflitantes. A associação entre genes específicos e a SII ainda está em investigação.

MED
CAI NA PROVA
(UFPI (PI) – 2017) São mecanismos fisiopatológicos da Síndrome do Intestino Irritável, EXCETO:
A) Hipomotilidade gastrointestinal.
B) Infecção pelo Helicobacter Pylori.
C) Hipersensibilidade visceral.
D) Distúrbios psicológicos.
E) Microbiota intestinal alterada.
m
COMENTÁRIO
co
Essa questão ilustra bem como a fisiopatologia da SII pode ser exigida em uma prova de Residência Médica. Também serve como
excelente revisão para o que acabamos de estudar, não é mesmo? Vamos avaliar cada uma das alternativas juntos!
s.
Correta a alternativa A: Embora a fisiopatologia da síndrome do intestino irritável não seja completamente elucidada, o mecanismo
tradicionalmente proposto que a justifica envolve alteração na motilidade intestinal e hipersensibilidade visceral. Observa-se tanto
aumento na frequência e irregularidade das contrações luminais quanto resposta motora exagerada à colecistocinina.
♥
eo
o
Incorreta a alternativa B A infecção pela bactéria Helicobacter pylori faz parte da fisiopatologia da doença ulcerosa péptica e não
ub
da síndrome do intestino irritável.

ro
id
é
Correta a alternativa C: Conforme explicado no item A, a hipersensibilidade visceral também faz parte da fisiopatologia da síndrome do
o
nã
intestino irritável.
Correta a alternativa D: Pacientes portadores de síndrome do intestino irritável, mais frequentemente, apresentam depressão, ansiedade,
a
dv
fobias e somatizações.
pi
Correta a alternativa E: Alguns estudos apontam para a importância da disbiose intestinal na fisiopatologia da síndrome do intestino
Có
irritável, embora essa associação ainda seja controversa.

me
2. 5 DIAGNÓSTICO
Finalmente, chegamos a essa parte fundamental do capítulo ROMA IV, atualização dos antigos critérios ROMA III, realizada em
sobre SII! 2016.
Já sabemos que devemos desconfiar de SII diante de paciente Em que consiste esse critério? Trago-o abaixo com um
com dor abdominal associada à alteração no hábito intestinal, não pedido: MEMORIZE-O! Ele é um dos itens mais cobrados nas provas
é mesmo? No entanto, alguns critérios foram criados para melhor de Residência Médica em se tratando de SII.
definir essa síndrome e, atualmente, utilizamos os critérios de

MED
Critérios diagnósticos de ROMA IV para síndrome do intestino irritável
Dor abdominal recidivante, pelo menos uma vez por semana, nos últimos três meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios:
1. relação com evacuação;

2. mudança na frequência das evacuações;
3. mudança no aspecto das fezes.
O que mudou do critério de ROMA III para o ROMA IV?

Acredite, isso já foi questão de prova!
m
O critério de ROMA IV retirou a possibilidade de “desconforto abdominal” como critério obrigatório (no ROMA III,
co
era “dor ou desconforto abdominal”) e alterou a temporalidade desse sintoma para, pelo menos, 1x por semana
(no ROMA III era, pelo menos, 3 dias no mês).
s.
Após anamnese detalhada com a adequada caracterização necessária para excluir outros distúrbios orgânicos que possam
dos sinais e sintomas apresentados pelo paciente e de um exame apresentar sintomas similares à SII. Propedêutica extensa com
físico que provavelmente não revelará nenhuma alteração, que solicitação de múltiplos exames laboratoriais, endoscópicos e de
exames você solicitaria diante de uma suspeita de SII? imagem é desnecessária.
♥
eo
Uma propedêutica básica, com poucos exames, pode ser

o
ub
ro
SII: que exames pedir?

id
é
Diferentes autores sugerem diferentes exames a serem solicitados em cada caso suspeito de SII. É importante que
o
nã
você tenha em mente o seguinte:

VOCÊ DEVERÁ SOLICITAR OS EXAMES PARA EXCLUIR OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS MAIS PROVÁVEIS PARA O
a
dv
pi
CASO APRESENTADO!
Có
Para todos os pacientes: Hemograma completo.

Para pacientes com DIARREIA:
me
• Parasitológico de fezes → se suspeita de PARASITOSE INTESTINAL

• TSH → se suspeita de HIPERTIREOIDISMO
• Antitransglutaminase IgA → se suspeita de DOENÇA CELÍACA
• PCR ou VHS → se suspeita de DIARREIAS INFLAMATÓRIAS
• Calprotectina fecal → se suspeita de DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
• Excluir leite e derivados da dieta → se suspeita de DEFICIÊNCIA DE LACTASE
• Teste do hidrogênio expirado → se suspeita de DEFICIÊNCIA DE LACTASE

MED
Para pacientes com CONSTIPAÇÃO:

• TSH à se quiser excluir HIPOTIREOIDISMO
• Avaliar uso de medicação anticolinérgica
Existem algumas situações, entretanto, com que devemos intestino irritável. São sinais que nos indicam que aquele paciente
nos preocupar e, até mesmo, são alertas quanto à possibilidade de tem grandes chances de ter um outro diagnóstico e que, portanto,
estarmos diante de algum outro diagnóstico que não síndrome do merece ser melhor investigado.
Quando pensar em outros diagnósticos que não SII?
m
Início dos sintomas > 50 anos Diarreia que persiste após 48 horas de jejum
co
Perda de peso inexplicada Diarreia noturna
Fezes esteatorreicas Exames laboratoriais alterados (anemia, PCR elevado, aumento
Fezes com sangue de calprotectina fecal etc.)
Dor abdominal com piora progressiva História familiar de câncer colorretal ou DII*
s.
*DII: doença inflamatória intestinal
Que tal um fluxograma para sintetizar o algoritmo diagnóstico da SII?

♥
eo
o
ub
Critérios ROMA IV preenchidos

pelo paciente!
ro
id
é
Apresenta sinais de alarme? > 50

o
anos, perda de peso, sangue nas

nã
SIM NÃO
fezes, anorexia, sintomas noturnos,
dor abdominal com piora
a
progressiva, história familiar de

dv
pi
câncer colorretal ou DII

Có
Pensar em outro Considerar exames laboratoriais

disgnóstico! (caso a caso):
EXAMES EXAMES
Investigar melhor!
me
- Hemograma completo ALTERADOS

NORMAIS
- TSH
- Sangue oculto nas fezes
- Pesquisar doença celíaca
- Pesquisar elementos fecais anormais
Diagnosticada Pensar em outro

síndrome do disgnóstico!
instestino irritável Investigar melhor!

MED
Curioso para saber como esse algoritmo diagnóstico pode ser exigido nas provas?
Trago três questões que exemplificam bem!
CAI NA PROVA
(UNICAMP (SP) – 2019) Mulher, 43a, procura atendimento médico queixando-se de dor em abdome inferior de moderada intensidade, 2-3x/
semana, acompanhada por distensão abdominal recorrente há 1 ano e diarreia 3-4 episódios/dia sem muco ou sangue. A dor e a distensão
são piores imediatamente antes e aliviadas pela evacuação. O quadro é agravado pelo estresse e pela ingestão de alimentos condimentados,
frituras e bebida alcoólica. Exame físico: IMC = 26kg/m², toque retal: sem alterações. A CONDUTA PARA INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA É:
m
A) Colonoscopia.
B) Endoscopia digestiva alta.
co
C) Hemograma e proteína C reativa.
D) Balanço de gordura nas fezes.
s.
COMENTÁRIO
Estamos diante uma paciente do sexo feminino, relativamente jovem, com queixas gastrointestinais há 1 ano, caracterizadas por dor
♥
abdominal e diarreia sem sangue ou muco. Além disso, os sintomas aliviam com a evacuação e pioram com o estresse e com o consumo
eo
de alguns alimentos. IMC da paciente mostra que ela apresenta sobrepeso. Percebe que a paciente preenche os critérios de ROMA IV para
o
ub
diagnóstico de síndrome do intestino irritável que acabamos de estudar? Observe novamente os critérios (é PRIMORDIAL que você os
ro
conheça):
id
é
o
Critérios de Roma IV
nã
Dor abdominal recorrente pelo menos uma vez na semana por, pelo menos, três meses, associada a dois ou mais dos seguintes critérios:
a
dv
pi

Có

me
Como já vimos, a síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional e não costuma cursar com nenhuma alteração nos exames
laboratoriais ou de imagem, seu diagnóstico baseia-se em critérios clínicos. Todavia, alguns exames podem ser necessários para excluir
possíveis diagnósticos diferenciais. Que exames você solicitaria para o caso?
Incorreta a alternativa A: A paciente não apresenta sinais de alarme, como idade maior que 50 anos, perda de peso, diarreia com sangue,
anorexia, enfim, não há substratos que justifiquem a realização de uma colonoscopia para essa paciente.
Incorreta a alternativa B: Como mencionado na alternativa A, de modo semelhante, a paciente não apresenta sinais de alarme que nos
fazem levantar a suspeita para a necessidade de investigação do trato digestivo superior.

MED
Correta a alternativa C Nos casos de suspeita de síndrome do intestino irritável, alguns exames básicos podem ser realizados e isso
varia de acordo com o autor. Entretanto, a maioria concorda sobre a realização de hemograma completo para excluir alguma anemia que
levantasse a possibilidade de uma perda oculta de sangue pelo trato gastrointestinal. A PCR é o exame mais controverso, podendo ser
solicitada para avaliar a possibilidade de diarreias inflamatórias, como a doença de Crohn que, a depender do local afetado, pode gerar
sinais e sintomas mais sutis e desafiadores ao diagnóstico.
Incorreta a alternativa D: O balanço de gordura das fezes é o exame indicado na suspeita de diarreias disabsortivas, que costuma cursar
com fezes esteatorreicas e algum grau de perda de peso e déficits nutricionais.
(SES DF (DF) – 2015) Uma paciente de vinte e cinco anos de idade compareceu à um ambulatório de clínica médica relatando que,
m
periodicamente, há um ano, apresenta quadro clínico constituído por dor abdominal difusa (que melhora com a evacuação) associada à
alteração do hábito intestinal, podendo ocorrer diarreia ou constipação intestinal. A resolução dos sintomas é espontânea, os quais duram
co
no máximo dois dias. O exame físico realizado na paciente não apresentou alterações dignas de nota. Com relação ao caso clínico acima
apresentado, julgue o próximo item. Caso a paciente apresentasse P- ANCA positivo, o diagnóstico de síndrome do intestino irritável seria
confirmado.
s.
A) CERTO.
B) ERRADO.
♥
eo
COMENTÁRIO
o
ub
Você provavelmente já aprendeu, mas não custa repetir: o diagnóstico de síndrome do intestino irritável segue os critérios de ROMA
ro
IV, trago-os abaixo:

id
é
o
nã
a
dv
pi

Có

me
A síndrome do intestino irritável não tem um substrato orgânico específico e exames que investigam trato gastrointestinal mostram-se
normais.
Logo, para diagnóstico da SII não é necessário positividade para P-ANCA. A propósito, o P-ANCA costuma associar-se a doenças
inflamatórias intestinais, sendo positivo em 60 a 70% dos portadores de retocolite ulcerativa.
Obs.: Estudaremos mais a fundo sobre isso em nosso livro de "Doenças inflamatórias intestinais!

MED
(FAMEMA (SP) – 2019) Mulher, 27 anos, previamente hígida e sem antecedentes familiares de doenças conhecidas, procura atendimento
médico com queixa de desconforto e distensão abdominais há 6 meses, associados à diarreia líquida, com muco, sem evidências de sangue.
Tal desconforto é bastante aliviado após apresentar o episódio diarreico. O exame físico não revela anormalidades. Os exames laboratoriais
gerais são normais (hemograma, função renal, tireoideana e hepática). Foram realizadas 3 amostras de protoparasitológico de fezes negativas;
PCR e VHS normais; anti-transglutaminase negativo; anti-endomísio negativo; IgA normal; teste do hidrogênio expirado negativo. Assinale a
alternativa com a melhor estratégia após a investigação realizada.
A) Solicitar exames endoscópicos e de imagem para afastar doenças estruturais.

B) Solicitar calprotectina fecal, que possui elevado valor preditivo negativo para doenças inflamatórias intestinais.
C) O diagnóstico de intolerância à lactose está feito e deve-se orientar a restrição de produtos lácteos.
D) Solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes para triar a possibilidade de neoplasia intestinal.
m
COMENTÁRIO
deveríamos fazer para investigar cada um deles.

co
Sempre que estivermos diante de um quadro de diarreia crônica, devemos pensar nos possíveis diagnósticos diferenciais e o que
Temos uma paciente jovem com diarreia líquida, sem sangue, associada à dor abdominal, que se alivia com a evacuação. Essa paciente
s.
preenche os já muito citados critérios clínicos para síndrome do intestino irritável, segundo ROMA IV.
Entretanto, antes de se classificar a paciente como portadora dessa síndrome, que é um distúrbio funcional, uma propedêutica
investigativa básica deverá ser solicitada para excluir diagnósticos diferenciais caso a caso.
♥
eo
Paciente já possui alguns exames normais para investigação de tireoidopatia (TSH), gastroenterite infecciosa (parasitológico de fezes),
o
doença celíaca (antitransglutaminase tecidual) e intolerância à lactose (teste do hidrogênio exalado). Que distúrbio ainda poderia ser
ub
investigado para o caso?

ro
id
Incorreta a alternativa A: Paciente não tem indicação de realização de endoscopia digestiva alta uma vez que todos os exames solicitados
é
até o momento são normais, incluindo hemograma (sem anemia) e autoanticorpos para doença celíaca. A simples distensão abdominal
o
nã
não configura indicação de endoscopia digestiva alta nessa paciente.

a
dv
pi
Correta a alternativa B A calprotectina fecal é um marcador de inflamação intestinal dosado nas fezes, sendo importante na
Có
diferenciação entre quadros intestinais orgânicos e funcionais. Seu uso auxilia na exclusão das doenças inflamatórias intestinais, uma
vez que, principalmente a doença de Crohn, pode apresentar-se com quadro inespecífico, a depender da porção do trato gastrointestinal
me
atingido.
Incorreta a alternativa C: A paciente provavelmente é portadora de síndrome do intestino irritável. O diagnóstico de intolerância à lactose
estaria feito se a paciente apresentasse positividade para o teste do hidrogênio exalado.
Incorreta a alternativa D: A paciente não tem anemia, é paciente jovem, sem relato de perda ponderal ou história familiar, não há motivo
para pensarmos na pesquisa de sangue oculto nas fezes para exclusão de neoplasia, a princípio.

MED
2. 6 CLASSIFICAÇÃO (SUBTIPOS)
Após fechado o diagnóstico de síndrome do intestino irritável, podemos classificar o paciente acometido em três subtipos principais,
a saber:
• SII com predomínio de constipação

• SII com predomínio de diarreia
• SII com hábitos intestinais mistos
Quando o paciente não pode ser classificado em nenhuma das fezes em um dia com, pelo menos, um movimento intestinal
dessas três categorias, denomina-se de SII não classificável. anormal. A classificação do formato das fezes é feita segundo a
m
Para a adequada categorização do paciente, deve-se Escala de Fezes de Bristol.
co
considerar o hábito intestinal predominante, baseado no formato
ESCALA DE FEZES DE BRISTOL

s.
A Escala de Fezes de Bristol é uma ferramenta diagnóstica para avaliar fezes humanas com base no seu
formato e consistência. As amostras fecais recebem um número de 1 a 7, conforme a escala a seguir:
♥
eo
o
ub
ro
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é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
2.6.1 SII COM PREDOMÍNIO DE DIARREIA
Mais de 25% dos movimentos intestinais anormais, com fezes classificadas em tipos 6 e 7; e menos de 25% com fezes classificadas em
tipos 1 e 2.
2.6.2 SII COM PREDOMÍNIO DE CONSTIPAÇÃO
Mais de 25% dos movimentos intestinais anormais, com fezes classificadas em tipos 1 e 2; e menos de 25% com fezes classificadas em
tipos 6 e 7.
2.6.3 SII COM HÁBITOS INTESTINAIS MISTOS
m
co
Mais de 25% dos movimentos intestinais anormais, com fezes classificadas em tipos 1 e 2; e mais de 25% com fezes classificadas em
tipos 6 e 7.
2. 7 TRATAMENTO
s.
A primeira parte do tratamento é orientar bem o paciente sobre a sua doença, sobre os possíveis fatores de melhora e de piora e sobre
sua cronicidade e possibilidade de recorrência. Devemos tranquilizar o paciente de que ele não tem uma doença grave e ameaçadora à vida
♥
eo
mas, ao mesmo tempo, não podemos “menosprezar” o que o doente sente!

o
ub
2.7.1 DIETA
ro
id
é
O paciente deve ser encorajado a excluir da dieta aqueles dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis (FODMAPs),
o
alimentos que, sabidamente, fazem piorar os sintomas, porém sem o que melhoraria, significativamente, os sintomas dos pacientes.
nã
que isso culmine em uma dieta nutricionalmente deficitária. Alguns Advoga-se, portanto, uma dieta rica em fibras e substâncias que
alimentos, embora não possam ser classificados como causadores
a
aumentem a massa fecal.

dv
pi
da SII, podem acentuar as queixas de dor e distensão abdominal e Vocês entenderam o acrônimo FODMAPs? Não? Tudo
Có
alterar a motilidade gastrointestinal. Assim, cada vez mais, tem sido bem, eu explico logo abaixo. É um acrônimo em inglês para os
defendida a adoção de dieta com baixo teor de oligossacarídeos, componentes a serem evitados na dieta.
me
Fonte: Shutterstock

MED
A suplementação com psyllium, uma fibra solúvel, tem se mostrado benéfica, tanto na diarreia quanto na constipação.
CAI NA PROVA
(SES DF (DF) – 2015) Uma paciente de vinte e cinco anos de idade compareceu a um ambulatório de clínica médica relatando que,
periodicamente, há um ano, apresenta quadro clínico constituído por dor abdominal difusa (que melhora com a evacuação) associada à
alteração do hábito intestinal, podendo ocorrer diarreia ou constipação intestinal. A resolução dos sintomas é espontânea, os quais duram
no máximo dois dias. O exame físico realizado na paciente não apresentou alterações dignas de nota. Com relação ao caso clínico acima
apresentado, julgue o próximo item: Deve-se recomendar à paciente a adoção de dieta hipograxa com baixo teor de açúcares.
m
A) CERTO.
B) ERRADO.
COMENTÁRIO
co
s.
Paciente fecha critérios para síndrome do intestino irritável (SII), conforme tabela abaixo. A essa altura, espero que você já tenha
decorado!
♥
eo
o
ub

ro

id
é

o
nã
A síndrome do intestino irritável faz parte dos distúrbios funcionais do trato gastrointestinal. No tratamento, preconizamos a adoção
das seguintes medidas:
a
dv
pi
Có
1. Mudanças de estilo de vida: prática de exercícios físicos regulares, evitar estresse, alimentar-se com regularidade, dormir bem,
evitar tabagismo e alcoolismo.
2. Dieta: evitar os alimentos que agravem os sintomas, como carboidratos simples (mono e oligossacarídeos) e alimentos gordurosos.
me
Atualmente, tem sido muito preconizado o conceito de evitar dietas ricas em FODMAPs, acrônimo em inglês para oligo, di e
monossacarídeos e polióis fermentáveis.
3. Medicamentos: devem ser utilizados para pacientes que não melhoram, apesar da adaptação do estilo de vida e dieta. São
direcionados aos sintomas apresentados, podendo ser utilizados antidiarreicos, antiespasmódicos, laxativos, probióticos,
psicotrópicos etc.

MED
Uma dieta hipograxa é uma dieta com pouca gordura. A assertiva afirma que uma dieta pobre em gorduras e açúcares é preconizada
na SII, o que está correto.
Correta a alternativa A
2.7.2 ATIVIDADE FÍSICA
Estudos demonstram que a prática de atividade física pelos portadores de SII, além dos benefícios habitualmente conhecidos para a
saúde, promove melhor controle dos sintomas da SII.
m
2.7.3 ANTIESPASMÓDICOS
co
Os anticolinérgicos (hioscina, escopolamina) inibem o Como efeitos colaterais, podem provocar boca seca,
reflexo gastrocólico e possibilitam o alívio das cólicas relacionadas tenesmo, turvação visual, sonolência e retenção urinária, devendo
ao espasmo intestinal, proporcionando melhora dos sintomas ser indicado com cautela para idosos.
relacionados à SII.
s.
2.7.4 ANTIDEPRESSIVOS
♥
eo
Você sabia que alguns antidepressivos, além de melhorarem dos tricíclicos na SII independem dos seus efeitos antidepressivos
o
o humor, apresentam efeito analgésico, o que os torna possíveis propriamente ditos.

ub
aliados no tratamento da SII? Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS),

ro
Os antidepressivos tricíclicos apresentam propriedades como a paroxetina, fluoxetina e citalopram, agem de forma
id
é
anticolinérgicas e, por esse motivo, promovem uma lentificação contrária aos antidepressivos tricíclicos, promovendo uma
o
do trânsito gastrointestinal, auxiliando no subtipo diarreico da aceleração do trânsito gastrointestinal, o que sugere benefício em
nã
SII. Exemplos dessa classe medicamentosa são amitriptilina, seu uso nas formas constipantes da SII.
a
nortriptilina e imipramina. Assim sendo, os efeitos benéficos

dv
pi
Có
2.7.5 MODULAÇÃO DA FLORA INTESTINAL

me
Já estudamos que a disbiose pode contribuir para a SII, não é mesmo? Logo, muito se tem estudado sobre o uso de antibióticos,
prebióticos e probióticos para essa síndrome.
2.7.5.1 ANTIBIÓTICOS
A rifamixina é um antibiótico oral não absorvível, sendo o único com benefício prolongado no tratamento da SII, sobretudo na forma
diarreica (a que predominou nos estudos envolvendo a droga). Parece agir por meio da alteração da microbiota associada à redução na
produção de gases. Atualmente, não existem dados que sustentem o uso de nenhum antibiótico de rotina nessa entidade clínica.

MED
2.7.5.2 PREBIÓTICOS
São carboidratos não digeríveis que servem de alimento para os microrganismos componentes da flora do trato gastrointestinal.
Aparentemente, não melhoram os sintomas da SII.
2.7.5.3 PROBIÓTICOS
São microrganismos vivos que, adequadamente administrados, trariam benefícios aos seres humanos. Alguns estudos sugerem benefício
no uso dos probióticos quanto ao alívio da dor abdominal, distensão e flatulência nos portadores de SII. Existem vários diferentes tipos de
probióticos envolvendo vários microrganismos como Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces boulardii, Escherichia, Streptococcus etc.
m
2.7.6 ANTIDIARREICOS DIVERSOS
co
Opioides com ação periférica são excelentes drogas no seja, em situações eventuais. Diretriz da Associação Canadense de
tratamento da diarreia por SII. A loperamida, uma agonista Gastroenterologia, publicada em 2019, tem questionado seu uso
do receptor opioide, reduz a peristalse e a secreção de fluidos crônico diário.
s.
intestinais, retardando o trânsito intestinal e reduzindo a perda de A utilização da colestiramina parece ter benefício para
fluidos e eletrólitos. É, portanto, uma boa opção para o tratamento pacientes portadores de SII que apresentem diarreia crônica
da diarreia, porém não melhora a dor abdominal e outros sintomas associada à má absorção de ácidos biliares. Estima-se que entre 30
associados à síndrome. Apresenta alguns efeitos colaterais como a 50% dos pacientes portadores de SII com predomínio de diarreia
♥
eo
dor abdominal, náuseas, vômitos e constipação. Recomenda-se apresentem alguma deficiência de absorção dos sais biliares.
o
ub
seu uso profilaticamente em situações de estresse ou viagens, ou

ro
id
2.7.7 LAXATIVOS OSMÓTICOS

é
o
nã
Os laxativos osmóticos auxiliam no tratamento da constipação, porém sem benefício quanto à dor abdominal. Dentre eles, destaca-se
o polietilenoglicol, por apresentar baixo custo e poucos efeitos colaterais quando comparados ao leite de magnésia e lactulose.
a
dv
pi
Có
2.7.8 AGONISTAS E ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DA SEROTONINA
Os antagonistas dos receptores da serotonina diminuem redução da frequência e urgência evacuatórias, porém sem melhora
me
a percepção da estimulação visceral dolorosa e retardam o significativa na dor abdominal.

trânsito gastrointestinal, tendo utilidade nos casos de diarreia Agonistas dos receptores da serotonina, por sua vez,
por SII. Estudos envolvendo alossetrona mostraram melhora dos estimulam o trânsito gastrointestinal. O tegarosede, fármaco dessa
sintomas da SII, incluindo a dor abdominal. Estudos envolvendo classe, foi utilizado com sucesso na SII com constipação. No entanto,
ondansetrona mostraram melhora na consistência das fezes, foi retirado do mercado por aumentar eventos cardiovasculares.

MED
2.7.9 ATIVADORES DOS CANAIS DE CLORETO
A lubiprostona é usada em pacientes com constipação intestinal com excelente resultado. Essa medicação age em um canal de cloreto
específico, promovendo melhora da secreção de fluidos intestinais e acelerando o trânsito gastrointestinal. Costuma ser indicada para
pacientes constipados que não melhoram com adaptação da dieta e laxativos osmóticos. Seu principal efeito colateral é náusea e diarreia.
2.7.10 AGONISTA DA GUANILATO CICLASE C
Esses fármacos, como a linaclotida, aceleram o trânsito gastrointestinal e têm ação analgésica sobre a dor visceral. Excelentes para
tratamento de constipação, dor e distensão abdominal, têm a diarreia como principal efeito colateral. Um inconveniente no seu uso para a
população geral é o fato de ser uma medicação de maior custo.
m
co
Muita coisa, não é mesmo?
A boa notícia é que estamos quase chegando ao final do assunto. Agora, que tal uma bela tabela sintetizando as drogas utilizadas no
tratamento da SII?
s.
MANEJO DA SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Evitar FODMAPs
Dieta
♥
Suplementação de psyllium
eo
o
ub
Atividade física
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Antiespasmódicos: escopolamina e hioscina

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é
Antidepressivos: tricíclicos e ISRS

Dor abdominal
Antibióticos: Rifamixina
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Probióticos
a
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pi
Antidiarreicos: loperamida, colestiramina

Có
Diarreia
Antagonista do receptor de serotonina: alossetrona, ondansetrona
me
Laxativos osmóticos: polietilenoglicol

Constipação Ativadores dos canais de cloreto: lubiprostona
Agonista da guanilato ciclase C: linaclotida
Agora, que já conhecemos as principais classes medicamentosas utilizadas no tratamento da SII, é essencial que saibamos quando
lançar mão de cada uma delas não é mesmo?
E como faremos?

MED
Primeiramente, precisamos classificar a doença do paciente como leve, moderada e severa, conforme a tabela seguinte:
Classificação da severidade da SII

Achados clínicos Leve Moderada Grave
FBDSI* < 36 FBDSI* 36-109 FBDSI* > 110

Questionários psicométricos
IBS-SSS** 75-175 IBS-SSS** 175-300 IBS-SSS** > 300
Disfunção intestinal e dor por

Fatores psicológicos Disfunção intestinal Dor por desordem SNC
desordem SNC
Dificuldades psicossociais Nenhuma ou leves Moderadas Graves
Gênero Homens = Mulheres Mulheres > Homens Mulheres >>> Homens
m
Idade Predomínio em mais velhos Mais velhos = mais jovens Predomínio em mais jovens
co
Grave, muito frequente ou
Dor abdominal Leve ou intermitente Moderada e frequente
constante
Número de outros sintomas Poucos (1-3) Médios (4-6) Muitos (7 ou mais)

s.
Qualidade de vida autoperce-
Boa Regular Péssima
bida
Uso de serviço de saúde 0 a 1 vez/ano 2 a 4 vezes/ano 5 ou mais vezes/ano
Frequente/constante (> 50
♥
eo
Restrição de atividades Ocasional (0-15 dias) Muito frequente (15-50 dias)

dias)
o
ub
Incapacidade para trabalhar < 5% 6 – 10% 11% ou mais

ro
FBDSI* = Functional Bowel Disorder Severity Index; IBS-SSS** = IBS Sympton Severity Index
id
OBS: FBDSI é um Índice de Severidade de Distúrbios Funcionais do Intestino segundo o qual 1-36 indica doença leve; 37-110, doença moderada; > 110, doença grave.
é
o
De acordo com a classificação do paciente, ele deverá ser abordado da seguinte maneira:
nã
a
dv
pi
Có
PACIENTES COM SINTOMAS LEVES

1. Educação: informá-lo sobre a natureza da doença, sobre a origem dos sintomas e tranquilizar o paciente.
me
2. Reafirmação: escutar as dúvidas e angústias do paciente e esclarecê-las.

3. Dieta e medicação: identificar alimentos e medicamentos que agravam os sintomas e reduzir ou retirar
seu consumo.
PACIENTES COM SINTOMAS MODERADOS

1. Monitorar os sintomas: encorajar o paciente a fazer um diário dos seus sintomas, por 1 a 2 semanas, para
que ele participe ativamente de seu tratamento e a fim de identificar alimentos ou eventos agravantes
da sintomatologia.

MED
2. Tratamento farmacológico voltado para os sintomas, quando ocorrerem.

3. Tratamento psicológico: tratamentos psicológicos devem ser considerados, como terapia cognitivo
comportamental, relaxamentos, hipnose, mindfulness etc.
PACIENTES COM SINTOMAS SEVEROS

1. Abordagem médica: a) executar medidas diagnósticas e terapêuticas com base em resultados objetivos e
não na demanda do paciente; b) estabelecer metas realistas ao tratamento, como alívio dos sintomas em
vez de cura; c) tornar o paciente responsável pelo seu tratamento, oferecendo-lhe opções terapêuticas;
d) mudar o foco para manejo de doença crônica.
2. Tratamento antidepressivo: para dor, antidepressivos tricíclicos ou ISRS. ISRS são menos efetivos para as
m
queixas álgicas, mas reduzem a ansiedade associada à depressão.
3. Referenciar para centro de tratamento especializado em dor ou distúrbios gastrointestinais funcionais.
co
FIM DO ASSUNTO TEÓRICO! Para fechar com chave de ouro, que tal uma última questãozinha?
s.
CAI NA PROVA
♥
(USP RP (SP) – 2013) Mulher, 28 anos de idade. Mãe faleceu de câncer de pâncreas aos 62 anos. HMA: procurou atendimento ambulatorial
eo
o
com história de alteração de hábito intestinal há 6 meses, com 5 evacuações pastosas/dia, não ocorre durante o sono. As evacuações são
ub
precedidas de dor tipo cólica em fossa ilíaca esquerda, com melhora após a evacuação. Nega perda ponderal e produtos patológicos nas fezes.
ro
Tem dislipidemia diagnosticada há um ano. EF: exame geral sem alterações, abdome plano, flácido, discretamente doloroso à palpação em
id
fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos normoativos. Qual é a conduta mais adequada?
é
o
nã
A) Prescrever antiparasitários e dimeticona.

B) Solicitar coprocultura e trânsito intestinal.
a
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pi
C) Prescrever antiespasmódico e antidepressivo tricíclico.

Có
D) Solicitar tomografia de abdome superior e colonoscopia.
COMENTÁRIO
me
Estamos diante de paciente feminina, jovem, com alteração do hábito intestinal que não ocorre durante o sono, além de dores
abdominais que melhoram com a evacuação. Não há sinais sistêmicos de alerta, como perda de peso ou qualquer outro que pudesse ser
reportado pelo autor. Exame físico mostra-se completamente inocente.
Qual é nossa principal suspeita diagnóstica para a paciente? Isso mesmo! Devemos estar diante de um quadro de síndrome do intestino
irritável (SII)! Essa síndrome não tem um substrato orgânico específico e exames que investigam trato gastrointestinal mostram-se normais.
E qual seria a conduta mais indicada para o caso em questão?

MED
Incorreta a alternativa A. A SII apresenta-se com diarreia funcional, não há necessidade do uso de antiparasitários.
Incorreta a alternativa B. Porque a paciente não tem suspeita de diarreia infecciosa, não sendo necessária investigação nesse sentido. Não
se espera alteração do exame do trânsito intestinal no contexto da SII, por isso não há necessidade de solicitá-lo.
Correta a alternativa C A SII é um distúrbio funcional muito associado a fatores psicológicos, como ansiedade e depressão. Por esse
motivo, pode ser tratada com sintomáticos (antiespasmódicos) e com antidepressivos tricíclicos.
Incorreta a alternativa D. A paciente não apresenta nenhum critério que nos leve a pensar em doença orgânica que motive investigação
com exames complementares. Trata-se de paciente jovem com alteração de hábito intestinal sem sintomas sistêmicos. Nesse contexto, o
diagnóstico de SII é feito e dispensa investigação adicional.
m
co
CAPÍTULO
3.0 ANEXO: CONSTIPAÇÃO
Neste tópico anexo, falaremos rapidamente sobre fator anatômico, metabólico ou farmacológico que a justifique, é
s.
constipação, tema menos prevalente nas provas. Mas, como, considerada constipação primária ou funcional, correspondendo
eventualmente, deparamo-nos com alguma questão, não quero à maioria dos casos.
que você fique desamparado nesse momento! A constipação primária é um distúrbio funcional do intestino
♥
eo
A constipação é considerada secundária ou orgânica quando cujos sintomas correspondem à evacuação difícil, infrequente ou
o
decorre de um fator etiológico determinado, como alteração incompleta. É importante pontuar que tais pacientes não devem
ub
anatômica (tumores obstrutivos, estenoses, retocele etc.); uso de preencher critério para a forma constipante da síndrome do
ro
medicamentos (opioides, anticolinérgicos etc.); fatores psicológicos intestino irritável.

id
é
(depressão etc.); distúrbios endócrinos (diabetes, hipotireoidismo Os critérios de ROMA IV, descritos abaixo, auxiliam-nos no
o
etc.); causas neurológicas (lesão de medula espinhal etc.) ou causas diagnóstico de constipação funcional:
nã
miopáticas (esclerose sistêmica etc.). Quando não se identifica

a
dv
pi
Critérios diagnósticos – constipação funcional (ROMA IV)

Có
Os critérios devem ser preenchidos por, pelo menos, três meses, com início dos sintomas pelo menos 6 meses antes da data do diagnóstico.
1. Devem incluir pelo menos dois dos seguintes:
me
• esforço para evacuar em mais de 25% das evacuações;

• fezes endurecidas em mais de 25% das evacuações;
• sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das evacuações;
• sensação de obstrução anorretal em mais de 25% das evacuações;
• manobras manuais para facilitar a evacuação em mais de 25% das vezes;
• menos que três movimentos intestinais espontâneos por semana.
2. Fezes soltas raramente estão presentes sem o uso de laxativos.
3. Critérios insuficientes para síndrome do intestino irritável.

MED
O tratamento dessa condição deve ser individualizado e inicia- Com isso, há um aumento da biomassa fecal que estimula o
se com a adoção de medidas comportamentais: aumento da ingesta peristaltismo.
de fibras (25-60g/dia) e da ingesta hídrica (2 a 2,5 L/dia), bem como Outras opções de laxativos são os estimulantes (picossulfato
deve ser estimulada a prática de exercícios físicos. Destacamos as de sódio e bisacodil) e os lubrificantes (óleo mineral). Os laxativos
fibras solúveis (psyllium), que causam menos flatulência e distensão estimulantes são utilizados quando o tratamento com medidas
do que as fibras insolúveis. Outra medida comportamental descrita comportamentais e laxativos osmóticos não atinge o objetivo
diz respeito ao reflexo evacuatório, ou seja, o paciente deverá desejado. Agonistas do receptor de serotonina estimulam a
evitar inibir o reflexo de evacuação e programar evacuações diárias, peristalse e aceleram o trânsito intestinal, sendo indicados nos
preferencialmente após a alimentação. casos refratários às medidas comportamentais e laxativos diversos.
Caso os pacientes não respondam a tais medidas, podemos Supositórios e enemas podem ser usados nos casos de constipação
lançar mão dos laxativos osmóticos, como polietilenoglicol e crônica refratária aos demais tratamentos, limitando-se seu uso a
m
lactulose. Os laxativos osmóticos criam um gradiente osmótico no breves períodos.
interior do lúmen intestinal que aumenta a secreção de eletrólitos.
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
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MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Barbuti RC, Damião AOMC, Terra MPR. Digestão. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2 ed.
São Paulo: Editora Atheneu, 2016.
2. Camilleri M; Murray JA. Diarreia e constipação. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AD, Hauses SL. Medicina Interna de Harrison.
20 ed. Porto Alegre: AHGH, 2020.
3. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features, and Rome IV. Gastroenterology 2016; 150:
1262-1279.
4. Hall, JE. Tratado de Fisiologia Médica. 13 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
5. Lady BE, Mearin F, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowe Disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393-1407.
m
6. Mesquita MA, Coy CSR. Constipação intestinal. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2 ed.
co
7. Miszputen SJ. Síndrome do Intestino Irritável. In: : Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2 ed.
8. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Anatomia Orientada para a Clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2014.
s.
9. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Moore Anatomia Orientada para a Clínica. 7 ed. Rio de Janeiro: Koogan, 2007.
10.Owyang C. Síndrome do Instestino Irritável. In: Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AD, Hauses SL. Medicina Interna de Harrison. 20 ed.
Porto Alegre: AHGH, 2020.
11.Palsson OS, Whitehead WE, van Tilburg MAL, Chang L, Chey W, Crowell MD. Development and Validation of the Rome IV Diagnostic
♥
eo
Questionnaire for Adults. Gastroenterology. 2016; 150: 1481-1491.

o
ub
12.Ribeiro LT. Diarreia. In: Zaterka S, Eisig NE. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. 2 ed. São Paulo: Editora Atheneu,
ro
2016.
13.Wald A (2020). Treatment of irritable bowel syndrome in adults. In Talley NJ (Ed.), UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/
id
é
contents/treatment-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?search=bowel%20irritable&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_
o
type=default&display_rank=1. (Acessado em: 24 de fevereiro de 2021).

nã
14.Wald A (2021). Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults. In Talley NJ (Ed.), UpToDate. Disponível em:
a
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults?search=bowel%20
dv
pi
irritable&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2(Acessado em 24 de fevereiro de 2021).

Có
15.Wald A (2021). Pathophysiology of irritable bowel syndrome in adults. In Talley NJ (Ed.), UpToDate. Disponível em: https://www.uptodate.com/
contents/pathophysiology-of-irritable-bowel-syndrome?search=bowel%20irritable&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_
me
type=default&display_rank=3(Acessado em 24 de fevereiro de 2021)

16.Sobrado CW, Corrêa Neto IJF, Pinto RA, Sobrado LF, Nahas SC, Cecconello I. Diagnosis and treatment of constipation: a clinical update based
on the Rome IV criteria. J coloproctol. 2018; 38 (2): 137-144.
17.World Gastroenterology Organisation Global. Síndrome do intestino irritável: uma perspectiva mundial; 2015. Disponível em: https://www.
worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs-portuguese. (Acessado
em: 46 de fevereiro de 2021).

MED
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Caro(a) aluno(a),
Parabéns por ter chegado ao final deste livro! Aos poucos, você está construindo uma base sólida de conhecimentos que permitirá que
chegue ao seu principal objetivo: A APROVAÇÃO NA RESIDÊNCIA MÉDICA!
Ao longo deste livro, busquei focar nos principais temas cobrados nas provas de Residência, em se tratando de Anatomia e Fisiologia
Colorretal e de Síndrome do Intestino Irritável, trouxe exercícios para solidificar o conhecimento e muitas tabelas para facilitar a visualização
e memorização do conteúdo. Tenho certeza de que você fez um bom proveito e que está pronto para resolver as questões sobre o tema!
Caso tenha qualquer dúvida em relação a este material ou a qualquer outra questão relacionada à GASTROENTEROLOGIA, fique à
vontade para enviar e-mail, direct ou acessar o FÓRUM DE DÚVIDAS DO ESTRATÉGIA! Críticas e sugestões também são bem-vindas, pois é por
m
meio delas que nos aperfeiçoamos mais a cada dia!
Bom descanso, se for descansar, ou bom trabalho, se for trabalhar! Já estou aguardando você ansiosamente para o próximo módulo!
co
Um forte abraço!
Isabella Parente Almeida
@profaisabellaparente
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m

De fato, anatomia e fisiologia não são temas, diretamente,

tão cobrados nas provas de Residência Médica. Porém, assumem

grande importância enquanto ciência básica, por permitirem a ad-

intestino e o reto. Assim, preparei um material conciso e didáti-

co sobre esses temas e peço que o leia com atenção. Entenda-o

como um alicerce que vai trazer o entendimento necessário para

que você domine, de forma completa, toda a matéria que vier em

Na segunda parte deste material, estudaremos sobre

prevalente na vida e nas provas. Compreendê-lo é fundamental!

/estrategiamed Estratégia Med

PREVALÊNCIA DOS TEMAS DE GASTROENTEROLOGIA

PÓLIPOS INTESTINAIS E CA COLORRETAL

ÚLCERA PÉPTICA E H. PYLORI

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

DISFAGIA, ALTERAÇÕES MOTORAS E ESTRUTURAS DO ESÔFAGO

DIARREIA E SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

GASTRITE, DISPEPSIA E IBP

ANATOMIA E FISIOLOGIA GASTRODUODENAL

ANATOMIA E FISIOLOGIA DOS INTESTINOS

INGESTÃO DE CORPO ESTRANHO

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO PÂNCREAS

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00%

Legenda: CA = câncer | DRGE = doença do refluxo gastroesofágico| Sd = síndrome

Está convencido a prosseguir na leitura? Venha comigo! Você não se arrependerá!

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA COLORRETAL 6

1.1.2 JEJUNO E ÍLEO 9

1.2.3 RETO E CANAL ANAL 20

2.3.1 DOR ABDOMINAL 26

2.3.2 ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 27

2.4.1 MOTILIDADE ANORMAL 31

2.4.2 HIPERSENSIBILIDADE VISCERAL 31

2.4.3 DESREGULAÇÃO NEURAL CENTRAL 31

2.4.4 DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS 31

2.4.5 SII PÓS-INFECCIOSA 32

2.4.6 ATIVAÇÃO IMUNE E INFLAMAÇÃO DA MUCOSA 32

2.4.7 ALTERAÇÃO DA FLORA INTESTINAL 32

Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2023 4

2.4.8 ANORMALIDADES DAS VIAS SEROTONINÉRGICAS 32

2.6.1 SII COM PREDOMÍNIO DE DIARREIA 40

2.6.2 SII COM PREDOMÍNIO DE CONSTIPAÇÃO 40

2.6.3 SII COM HÁBITOS INTESTINAIS MISTOS 40

2.7.7 LAXATIVOS OSMÓTICOS 43

3.0 ANEXO: CONSTIPAÇÃO 47

4.0 LISTA DE QUESTÕES 49

5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 50

Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2023 5

1.0 ANATOMIA E FISIOLOGIA INTESTINAL

é sede dos principais eventos digestivos e, sobretudo, absortivos.

O duodeno é a menor e mais larga porção do intestino delgado, possuindo

a forma de um C ao redor da cabeça do pâncreas. Compreende da junção

gastroduodenal até o ângulo duodenojejunal, sustentado pelo ligamento de

Treitz. O duodeno é quase inteiramente retroperitoneal, por esse motivo é a

única porção fixa do intestino delgado.

A mucosa duodenal apresenta algumas dobras ou pregas circulares

coniventes, essas pregas têm a função de aumentar a superfície absortiva da

Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2023 6

DUODENO E SUAS PORÇÕES

O duodeno é dividido em quatro porções ou partes:

VASCULARIZAÇÃO E INERVAÇÃO DO DUODENO

pertencente ao tronco celíaco) e inferior (ramo da artéria mesentérica superior).

Você lembra quais são os ramos originários do tronco celíaco?

Prof. Isabella Parente | Curso Extensivo | 2023 7