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Rev Bras Otorrinolaringol.

V.68, n.4, 571-8, jul./ago. 2002 ARTIGO DE REVISO


REVIEW ARTICLE

Estomatite aftosa Recorrent aphthous


recorrente stomatitis
Reviso bibliogrfica Bibliografic review

Fraiha, Paula M.1; Bittencourt,


Patrcia G.2; Celestino, Leandro R.3 Palavras chave: estomatite aftosa, lceras, leses orais.
Key words: Aphthous stomatitis, ulcers, oral lesions..

Resumo / Summary

A estomatite aftosa recorrente (EAR) a afeco mais


comum da mucosa oral. Apesar das constantes pesquisas e
T he recurrent aphthous stomatitis (RAS) is the most
common oral mucosal disease. In spite of constant research
preocupao clnica, sua causa permanece obscura. Possui and clinical care the cause remain obscure. The disease has
trs formas principais. A mais comum a EAR menor, com three essential forms. The most common is the RAS minor
pequenas ulceraes definidas, arredondadas, que so with small, well defined, round ulcers, that are painful and
dolorosas e cicatrizam em 10 a 14 dias. Na forma maior so heal in 10 to 14 days. In the major form they are larger, can
maiores, duram de 6 semanas a mais e freqentemente last for 6 weeks or longer and frequently scar. The third, is
deixam cicatriz. A terceira forma a herpetiforme com the herpetiform shape with multiple lesions that can coalesce
mltiplas leses que podem coalescer e duram de 7 a 10 and last 7 to 10 days. The diagnosis is made after the clinical
dias. O diagnstico feito aps exame clnico. Alguns exam. Many local and systemic factors can be associated
fatores locais e sistmicos podem estar associados a doena with the disease and there is evidence that a immunogenetic
e se tem evidncia de que uma base imunogentica pode basis can be present. Management of the disease depends
estar presente. O controle da doena depende de sua on the clinical presentation and includes immunomodulators
apresentao clnica e inclui drogas imunossupressoras, drugs, topical and systemic steroids and anesthetics and
corticosterides tpicos e sistmicos e solues anestsicas antimicrobial solutions.
e antimicrobianas.

1
Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em ORL da Clinica Professor Jos Ks.
Membro do Staff da Clinica Professor Jos Ks.
2
Residente do segundo ano do Curso de Aperfeioamento da Clinica Professor Jos Ks.
3
Residente do primeiro ano do Curso de Aperfeioamento da Clinica Professor Jos Ks.
Endereo para correspondncia: A/c Dra. Paula Moreno Fraiha
Rua: Padre Elias Gorayeb, 15/ 606
Tijuca Rio de Janeiro RJ - Cep: 20520-140
Artigo recebido em 13 de setembro de 2001. Artigo aceito em 20 de novembro de 2001.

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INTRODUO com a causada pela infeco pelo herpes simples. Apesar
de vrias pesquisas, o autor foi incapaz de provar a
A estomatite aftosa recorrente (EAR) uma doena etiopatogenia viral da EAR, mesmo usando exames
comum que afeta a mucosa oral e acomete mais de 10% da citolgicos, sorolgicos, de cultura e histopatologia como
populao mundial.28,42,43 Muitas evidncias fazem crer que auxlio.39
a EAR est associada reaes imune-mediadas.41,42 Estas
evidncias e a incidncia de EAR familiar aumentam as EPIDEMIOLOGIA
chances de que a afeco est associada aos antgenos do
sistema HLA.41 As leses so classificadas em trs grupos: A EAR uma afeco de ocorrncia muito comum.
lceras aftosas menores, aftosas maiores e herpetiformes.41,43 Afeta de 5 a 66 % da populao mundial, variando sua
Exame histopatolgico das leses orais revela infiltrado de incidncia de acordo com as caractersticas sociais e
clulas mononucleares nas leses da fase pr-ulcerativa. Nas populacionais. muito freqente na Amrica do Norte e
formas ulceradas h acmulo de leuccitos polimorfonucle- rara nos rabes bedunos.39,41 considerada uma doena
ares. Mastcitos foram encontrados em maior nmero nas tpica da infncia e adolescncia, porm pode acometer
leses precoces de EAR. Esto reduzidos nos estgios mais qualquer faixa etria.39,41 Estudos estimam que 20% da
avanados provavelmente pela degranulao ou destruio populao em geral ter EAR antes da idade adulta.38 As
dos mesmos.42 A afeco surge ocasionalmente aps ingesto leses recorrem com menor freqncia e severidade com o
de alguns tipos de alimentos e linfcitos liberadores de IgE aumento da idade.31,38 Crianas de classe social privilegiada
esto aumentados nas leses orais e no sangue perifrico. O podem ser mais comumente afetadas do que aquelas
nvel srico de IgG e IgM pode estar inalterado e IgA pode pertencentes s camadas sociais inferiores.31,45 Alguns grupos
estar aumentada.42 O diagnstico ocorre entre 3 semanas e populacionais, especialmente os estudantes de medicina,
1 ano porque so previamente diagnosticadas como odontologia ou que tenham responsabilidades cobradas acima
candidase oral, leses traumticas ou lceras herpticas.1 das expectativas, tem a prevalncia de EAR aumentada em
50%.38,39 Alguns autores referem ocorrncia de EAR na
CONCEITO proporo de duas mulheres para cada homem. Lehner,
entretanto, acredita que esta diferena muito pequena e
A EAR uma afeco da mucosa oral crnica de praticamente inexistente na prtica clnica.39
ocorrncia comum, e se caracteriza pelo aparecimento de
leses ulcerativas em qualquer regio da mucosa jugal.28,29,35,41 ETIOPATOGENIA
Estas leses podem variar em tamanho, quantidade e
localizao. Normalmente se resolvem de maneira A causa definitiva das leses da EAR permanece
espontnea podendo apresentar carter recorrente.39,41 Sua obscura. 19,35 Alguns autores sugerem que fatores
etiologia multifatorial, estando associadas causas de origem predisponentes e condies associadas podem ser atribudos
local, como os traumatismos, ou sistmicas, como as infeces ao desenvolvimento da afeco.14,38,45 Leses aftides
e as doenas imuno-hematolgicas. induzidas por drogas no possuem estudos profundos que a
confirmem.4
HISTRICO
1- Trauma local
Acredita-se que Hipcrates foi o primeiro a usar o O trauma tem sido relatado por pacientes, clnicos e
termo aphtai para descrever leses presentes na mucosa estudiosos como fator desencadeante no desenvolvimento
oral provavelmente se referindo a leses da estomatite das leses da EAR. Os pacientes referem como causas mais
mictica.39 Mikulicz e Kmmel foram os primeiros autores a comuns do traumatismo: escovao dentria, fio dental, goma
publicar uma descrio clnica sobre EAR, em 1888. Em de mascar, alimentos com espinha, m ocluso dentria,
1899, Sibley descreveu o que hoje chamamos de lcera injees e tratamentos dentrios.27,38,39 As leses aftosas
aftosa menor e atribuiu sua causa ao estresse e estados ocorrem em reas pouco queratinizadas da mucosa oral e
psquicos, chamando-a de lcera neurtica.39 O primeiro por esta razo bastante sensveis.38,39
relato de lcera aftosa maior, foi feito por Sutton em 1911.
O autor fez uso do termo periadenite recorrente necrtica 2- Tabagismo
da mucosa, porm seu trabalho referia-se apenas aos A relao do fumo com a diminuio da incidncia e
gnglios profundos, os quais raramente esto acometidos. severidade de EAR, reconhecida h anos.2,27 Alguns
Por esta razo a denominao no foi aceita por outros autores. pacientes notam o recrudescimento da EAR com o cessar
A designao atual foi dada por Cooke e Lehner.39 O mesmo do fumo e a remisso com a reinstituio do mesmo.22,31,38
Cooke em 1960 descreveu pela primeira vez as lceras do Dorsey sugere que a hiperqueratose mucosa provocada pelo
tipo herpetiforme, termo utilizado pela semelhana da leso tabaco, atua como fator de proteo local s lceras da EAR.39

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Bnczy e Sallay em estudo da citologia da mucosa oral em basear-se numa pequena amostra de pacientes. O DNA do
pacientes no fumantes, sugeriram que a diminuio da Herpes vrus humano-6 (HHV-6) no detectado na maioria
queratinizao da mucosa contribui para a ocorrncia das das leses de EAR apesar de muitos pacientes apresentarem
lceras em pacientes com EAR.39 Todavia, profissionais de anticorpos Ig M para HHV-6. Sabe-se que tanto o DNA do
sade no podem incentivar o tabagismo, pois estes HHV-6 e quanto do HHV-7 so raramente detectveis em
predispem doenas cardiovasculares, neoplasias e doenas moncitos do sangue perifrico nos pacientes com EAR.31
pulmonares.17 Agentes antivirais, como o aciclovir, efetivos contra o HSV,
parecem no ter efeitos benficos na EAR.51
3- Estado psicolgico
Em 1957, Sircus et al relataram que o estresse 6- Fatores genticos
emocional precede o desenvolvimento do episdio inicial H 30 anos atrs, Ship acreditou que a EAR pode ter
da EAR em 60% dos casos e o aparecimento de episdios uma base familiar.38 Mais de 40% dos pacientes com EAR
recorrentes em 21%.27,31,38 Entretanto, existem poucos dados tm histria familiar de ulcerao oral e desenvolvem lceras
que possam comprovar esta ligao.18,31,41 orais mais jovens e tm sintomas mais graves do que aqueles
que no apresentam antecedentes.31 Existe tambm uma
4- Ciclo menstrual grande incidncia de EAR em gmeos idnticos.21,31,38 Porm
Uma minoria de pacientes com EAR tem ulcerao no h associao consistente entre EAR e uma sorologia
oral cclica relatada na fase lutenica do ciclo menstrual.27 particular determinada por antgeno HLA ou hapltipo.31
Doubly demonstrou um aumento na incidncia de novas Segundo Kuntz et al. em 1977, o antgeno HLA-B12 est
lceras sete dias aps a ovulao provavelmente pelo presente em pacientes com EAR numa proporo grande.
aumento dos nveis de progesterona e diminuio dos nveis O antgeno HLA-B5 no est aumentado nestes pacientes,
de estrognio. Bishop, Harris e Trafford reportaram uma embora nos pacientes portadores de Sndrome de Behet o
melhora das lceras em 30 mulheres de 33 estudadas nas mesmo esteja presente em 75% dos casos.41 Os mesmos
quais as aftas foram induzidas na fase lutenica e tratadas autores notaram que combinaes de HLA-A2 com HLA-
com estrogenioterapia em doses suficientes para suprimir a B12 e HLA-A29 com HLA-B12 foram freqentes em
ovulao.39 Porm, uma reviso minuciosa da literatura feita pacientes com EAR sugerindo que a susceptibilidade a EAR
por McCartan e Sullivan, no encontrou associao entre pode estar relacionada a haplotipos.41
EAR e o hormnio sexual feminino.31,38 Entretanto, alguns
pacientes deixam de apresentar a doena com a 7 Hipersensibilidade alimentar
administrao de estrognio.38,39 Alguns estudos mostram um nmero significativo de
atpicos entre os pacientes com EAR.31 Alguns pacientes
5 Agentes biolgicos correlacionam o aparecimento de lceras orais com a ingesto
de certo tipo de alimento.27,31,38 Estudos de pequenos grupos
5.1 Bactrias de pacientes identificaram alguns alimentos como
Uma associao entre EAR e Streptococcus viridans responsveis pelo aparecimento da EAR. So eles: glten,
foi sugerida com importncia na patognese da doena. A cido benzico, cido srbico, cinamaldeido e corantes azo.38
bactria agiria como antgeno estimulando uma reao Em raros casos a dieta melhora a EAR.31
imunolgica. Porm, estudos indicaram que o Streptococcus
viridans no especfico para EAR.31 Segundo Scully et al. 8- Enteropatia glten-sensvel (GSE)
a Helicobacter pilori foi detectada em tecido lesional e Foi sugerido atravs de estudo que 5% dos pacientes
atravs do PCR em 72% das lceras examinadas. Contudo a com EAR so propensos a ter GSE. Os pacientes nem sempre
frequncia de anticorpos Ig G para H. pilori no se mostrou tem sintomas gastrointestinais ou outras caractersticas clnicas
aumentada nestes pacientes.31 da GSE. Geralmente eles tm deficincia de folato, algumas
vezes anticorpos reticulnicos da classe Ig A e/ou anticorpos
5.2 Vrus anti-gliadina.31 O hapltipo do HLA-DRW10 e DQW1 pode
Muitos autores indicam alguns agentes virais como predispor os pacientes com GSE a ter EAR. Alguns pacientes
causadores da EAR. Entre eles esto: o vrus Herpes simples com EAR, mesmo sem ter evidncia clnica ou histopatolgica
(HSV), o vrus Varicela zoster, o vrus Epstein- Barr, o da GSE, podem ter uma boa resposta com a dieta livre de
Citomegalovrus e o Adenovrus.37,38,50 O HSV foi sugerido glten.31
como causador da EAR, mas estudos comprovaram que
nem sempre encontrado em leses na EAR e que somente 9 Deficincia hematolgica
alguns pacientes com EAR so soropositivos. A proposta de Vrios estudos vindos dos EUA, Inglaterra e Espanha
uma relao entre o vrus Epstein Barr e leses ulcerativas tm demonstrado que a deficincia hematolgica de ferro,
recentes da EAR e da doena de Behet no foi aceita por cido flico ou vitamina B12, duas vezes mais comum em

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pacientes com EAR do que naqueles sem EAR.22,31,34 Nolan celaca) , doena inflamatria intestinal e sndrome de
e cols. referem que os pacientes com deficincia vitamnica Reiter.22,38,47
tiveram melhora significativa de suas aftas recorrentes, aps As leses em pacientes aidticos tendem a ser
a reposio teraputica com as vitaminas B1,B2 e B6.13 grandes como as leses maiores e incapacitantes como na
aftose complexa. Estas leses da EAR ocorrem mais em
10 - Imunologia indivduos com contagem de CD 4 menor que 50/
Estudo do sangue perifrico de pessoas aparentemen- mm3.13,22,23,25,38 O diagnstico diferencial neste estado de
te saudveis com EAR mostrou alteraes no sistema imune profunda imunodepresso inclui lceras orais infecciosas ou
como: depresso ou inverso CD4:CD8 (especialmente em induzidas por drogas. O diagnstico de lceras aftosas-like
pessoas com EAR severa), aumento dos receptores gd+ das associadas a AIDS de excluso.38 Diversos estudos
clulas T e aumento da produo do fator de necrose mostraram pacientes com EAR podem ter deficincia de
tumoral-a.17,22 Outros estudos sugerem um distrbio da imu- ferro, zinco, cido flico, vitamina B1, B2 ,B6 e B12. A avaliao
nidade celular envolvendo linfcitos T como um fator hematolgica destes elementos deveria ser considerado para
predisponente.48 Embora o dano imunolgico s clulas todos os pacientes com aftose complexa e com sintomas
epiteliais seja a via final comum no desenvolvimento das persistentes de m absoro ou deficincia nutricional.38 Por
leses da EAR, o antgeno responsvel para iniciao do muitos anos as doenas gastrointestinais foram associadas a
processo permanece obscuro.38 Imunodeficincia humoral EAR. De acordo com Dubois e Van den Berghe, a palavra
pode causar ulcerao aftosa-like, porm, na maioria dos sprue, importante na doena gastrointestinal, deriva da
pacientes com EAR, os nveis das imunoglobulinas sricas palavra holandesa spruw que significa aftose. A aftose
esto normais.32,33 simples ou complexa pode preceder, coexistir ou servir
como marco na piora da atividade de uma doena
DOENAS SISTMICAS ASSOCIADAS inflamatria intestinal.38

As leses da mucosa oral podem representar MANIFESTAES CLNICAS


manifestao de doena dermatolgica, sistmica, leses
reacionais ou neoplasmas ocultos.44 Um tratamento da EAR A EAR pode acometer vrios locais da mucosa oral e
bem sucedido depende de um diagnstico preciso, se apresenta clinicamente em trs formas principais: a lcera
classificao da doena e reconhecimento de possveis fatores aftosa menor, maior e a herpetiforme.10,39,40,41 Apesar de se
ou doenas associadas.22,31,38 So elas: lcera aguda da vulva, apresentarem de maneiras diferentes existem algumas
Doena de Behet15,26,36,40, Sndrome MAGIC (lceras orais e caractersticas que so comuns: o formato, a profundidade, o
genitais com inflamao de cartilagem), sndrome FAPA edema e a dor. Na grande maioria das vezes so circulares,
(febre, aftose, faringite e adenite)12, sndrome Sweet41, rasas e dolorosas.11,39,41 Todas as formas tm chance de
neutropenia cclica, ulcerao aftosa-like da SIDA9,33, recidivar em poucos dias ou meses. A sua evoluo natural se
deficincias hemticas, enteropatia glten-sensvel (doena d na grande maioria dos casos para a resoluo espontnea.39

Figura 1. Leso aftosa menor

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A forma aftosa menor a variedade mais comum, estgios: prodrmico, pr-ulcerativo, ulcerativo e cicatricial.39
ocorre em aproximadamente 80% dos casos de EAR. So de O estgio I ocorre nas primeiras 24 horas antes do
forma circular, rasas, atingem no mximo 5 milmetros de aparecimento das leses e caracteriza-se por formigamento,
dimetro. Podem apresentar uma pseudomembrana branco- ardncia, dor e hiperemia locais, sem qualquer manifestao
acinzentada bordeada por um halo eritematoso. Ocorre na clnica efetiva. Alguns pacientes no reportam este estgio.39
mucosa labial e jugal, no soalho da boca e raramente atinge Microscopicamente, clulas mononucleares comeam a
a gengiva, o palato ou o dorso da lngua. A sua evoluo infiltrar o epitlio e surge o edema.38 O estgio II ou pr-
geralmente para a cura espontnea num perodo que pode ulcerativo pode durar entre 18 horas e 3 dias. A sensao
variar de 10 a 14 dias, sem deixar cicatriz.39,41 dolorosa vai de moderada intensidade a quadros bastante
A forma maior de ocorrncia rara, porm de curso severos. A afta se inicia como uma pequena mcula ou ppula
mais severo. conhecida como lceras de Sutton ou eritematosa endurecida. Podem ser solitrias ou mltiplas,
periadenite recorrente necrtica da mucosa. Representam circulares ou ovais dependendo da sua localizao, envolvidas
10 a 15% dos casos de EAR. Aparece geralmente aps a por um halo eritematoso. Quando ocorrem na mucosa jugal
puberdade, crnica, persistindo por 20 anos ou mais. As e lbios as leses so circulares. Se os sulcos bucal e labial
leses caracterizam-se por serem circulares e em alguns casos so acometidos, as leses tem formato oval.39 O estgio III
ovalares. O tamanho pode exceder 1 a 3 centmetros de ou ulcerativo tem durao de 1 a 16 dias. As leses desde
dimetro. As lceras ocorrem mais freqentemente em lbios incio j so muito dolorosas. Clinicamente, as mculas e
e palato mole, mas podem aparecer em qualquer regio da ppulas do estgio II se ampliam e ulceram porm s vo
mucosa oral. So muito dolorosas e podem persistir por mais atingir o seu tamanho mximo entre o quarto e o sexto dia
de seis semanas, cicatrizam lentamente e evoluem para a aps o incio do quadro. As leses so gradativamente
cura sem necessidade de qualquer teraputica. Podem deixar recobertas por uma membrana cinza ou amarelada, rodeadas
cicatriz.5,8,11,22,39,41 por um halo vermelho. Em 2 a 3 dias a dor cessa
A outra variedade de EAR, a lcera herpetiforme. abruptamente restando um desconforto residual. O quarto
a forma menos comum e atinge 5 a 10% destes pacientes. e ltimo estgio evolutivo chamado de cicatricial e pode
Suas leses caracterizam-se por serem mltiplas, pequenas durar de 4 a 35 dias. As leses so cobertas por epitlio, e a
e dolorosas. Em alguns casos podem ocorrer at 100 lceras cura da lcera ocorre geralmente sem deixar cicatriz.38,39 As
ao mesmo tempo. O tamanho muito reduzido, variando cicatrizes so de ocorrncia comum na forma aftosa maior e
de 1 a 3 milmetros de dimetro. As pequenas leses so est relacionada com a profundidade da leso e a ocorrncia
agrupadas podendo confluir e tornarem-se maiores com de necrose tecidual local.39
bordos irregulares.22,31,38,41 Acometem qualquer regio da
cavidade oral, no tendo predileo por um stio especfico. TRATAMENTO
Possuem preferncia pelo sexo feminino e ocorrem numa
idade mais avanada quando comparada s outras formas.41 O tratamento das doenas da cavidade oral ainda so
Devido ao tamanho e profundidade estas leses levam de 7 um dilema para a equipe mdica que os trata.30 A severidade
a 30 dias para curar, podendo deixar cicatrizes.38 possvel das leses (nmero, localizao, tamanho e durao) e seus
que o HLA-B12 atue como um receptor especfico de efeitos no paciente (grau de desconforto, efeito durante a
patgenos. Tambm pode ocorrer que determinantes alimentao e qualidade de vida) devem ser avaliados. Se a
antignicos de alguns patgenos exgenos simulem os EAR for severa ou freqente, a possibilidade das leses
antgenos HLA.9 A distribuio do antgeno HLA em pacientes estarem associadas com doenas sistmicas assintomticas
com lceras menores e maiores muito semelhante, porm ou outra condio deve ser considerada.3,22
a associao mais prxima com o HLA-B12 ocorre em Existem vrias opes de tratamento para EAR:
pacientes com lcera herpetiforme.9 Outra classificao observao, tratamento da doena sistmica, medicaes
valiosa da EAR : aftose simples x aftose complexa. A sistmicas e tpicas, transformao da lcera aftosa em ferida
primeira representa leses que curam em 1 a 2 semanas e e tratamento paliativo.22
recorrem raramente. A aftose complexa apresenta-se como
um quadro grave, com leses profundas, grandes, numerosas OBSERVAO DA LESO
e dolorosas. Novas leses se desenvolvem como as antigas
j em fase de cicatrizao e podem estar associadas a leses Na hora de escolher um regime de tratamento
genitais ou perianais.38 importante saber que a EAR cura espontaneamente e que a
freqncia da recorrncia, durao da leso e o grau de
EVOLUO desconforto individual. O exame oral deve ser cuidadoso.16
Se as lceras so pequenas, provocam pouca dor e so
Os estgios da evoluo natural das leses de EAR infreqentes pode-se optar por deixar a leso involuir
foram sintetizados por Stanley, que a dividiu em quatro espontaneamente.22

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TRATAMENTO DA DOENA SISTMICA ASSOCIADA ANALGSICOS TPICOS
O uso de cloridrato de benzidamina no traz benefcio
A introduo do tratamento apropriado para colite na cura da lcera. Porm, o uso do mesmo ou de gel de
ulcerativa, doena celaca, doena de Crohn, doena de lidocana, em alguns casos pode trazer alvio momentneo
Behet, ou terapia de reposio de ferro, vitamina B12 e da dor.7,31
folato, pode resultar na melhora da EAR.22,24,30 Porm, a
adeso de dietas livres de glten ou o uso de vitaminas por OUTROS AGENTES TPICOS
pessoas sem doenas sistmicas associadas, no tem Pastas de dente que estimulam a enzima peroxidase
mostrado benefcio.22 do sistema salivar no so efetivas. Pastilhas de cromoglicato
de sdio podem proporcionar um ligeiro alvio dos sinto-
TERAPIA TPICA mas. O antissptico bucal carbenoxolone de sdio pode re-
duzir a gravidade da EAR.31 Alguns agentes tpicos imuno-
A seleo da droga baseada em vrios critrios moduladores so citados como benficos no tratamento da
prticos, como o nmero e a localizao das ulceraes, a EAR, como: azelastina, interferon a-2 humano em creme,
gravidade (local, durao, dor) das leses, seus efeitos no ciclosporina tpica, cido aminosaliclico-5 tpico e
paciente e seu o estado geral e o uso de outras medicaes. prostaglandina E2 gel.31 O sucralfato e o amlexanox podem
Geralmente a medicao tpica preferida por ter pouco diminuir a durao dos sintomas e aumentar o tempo de
efeito colateral e menor chance de interao medicamentosa. remisso da EAR.22,31,39 A cimetidina tambm pode ter su-
Se as leses so severas e causam morbidade substancial, cesso teraputico.31
medicamentos sistmicos ou combinao dos mesmos com
drogas de uso tpico so preconizados.7,22 TERAPIAS SISTMICAS

CORTICOIDES TPICOS Imunossupresso sistmica algumas vezes


Permanece sendo o principal recurso para o necessria em vista da eficcia limitada dos agentes tpicos,
tratamento da EAR em grande parte dos pases. O largo quando a dor intensa e/ou quando a permanncia da lcera
alcance dos diferentes corticides tpicos podem reduzir os longa.31 O agente mais comumente usado o corticide.
sintomas.31 Um composto em orabase, disponvel o Outras drogas que so utilizadas incluem: a ciclosporina, a
acetonido de triancinolona.14,47 O composto de ao mais colchicina, a pentoxifilina, a dapsona, e a talidomida. O uso
segura a combinao de orabase com corticosteride forte destes agentes no perodo prodrmico, pode abortar a
como fluonamida, clobetasol ou halbetasol.22 Outra formao das lceras.22,24
alternativa eficaz o elixir de dexametasona. Este
corticosteride lquido til quando h presena de mltiplas CORTICOSTERIDES
lceras ou quando as mesmas so localizadas no palato mole A prednisona um corticide efetivo que tem sido
ou na orofaringe. Este elixir usado em gargarejos ou usado com sucesso h vrios anos para tratamento de EAR,
bochechos. 22 O aerosol spray de dipropionato de tanto isoladamente quanto combinado com corticides
beclometasona outro tipo de corticide e pode ser til tpicos e analgsicos. Tem mostrado eficcia e segurana
para lceras de difcil alcance, como aquelas no palato mole em crianas e adultos com SIDA ou HIV+ que tenha EAR
e pilares amigdalianos.14,22 Uma rpida resposta ao tratamento maior debilitante ou lceras aftosas-like no especficas.
tem sido mostrada em paciente HIV+ com EAR severa Pode-se utiliz-lo por um perodo curto, 4 a 5 dias com 60
tratados com injeo intralesional de acetonido de 80mg/dia, ou por mais de uma semana com reduo
triancinolona.22 Essa tcnica pode tambm ser usada junto gradativa. Esse regime pode ser associado ao corticide
com terapia sistmica com corticosteride, particularmente tpico, injeo intralesional de acetonida de triancinolona e
em casos de EAR maior refratria. Para leses menores ou analgsicos (como lidocana gel, anti-inflamatrio no
do tipo herpetiforme as mesmas podem ser uma invaso esteroidal ou narcticos). Existe chance do desenvolvimento
desnecessria.22 de candidase oral e se ocorrer deve-se tratar com agentes
antifngicos apropriados.20,22
ANTIMICROBIANOS TPICOS
O uso de clorexidine 0,2% para bochechos ou gel LEVAMISOLE
1% pode reduzir a durao da lcera e aumentar o nmero O levamisole pode ser utilizado pois promove
de dias sem a leso.31 Todavia, pode causar mancha dental e quimiotaxia dos leuccitos e aumento da atividade fagocitria
um hlito amargo.31 Bochechos com tetraciclina podem reduzir dos neutrfilos. Em doses pequenas ele pode potencializar
a dor, mas podem causar disgeusia, candidase oral e sensao a resposta imune, restaurando a reatividade em pacientes
de queimao na faringe.14,22,31 Alm disso no podem ser anrgicos ou em doses altas agem como um imunossupres-
usados em crianas por provocarem danos aos dentes.31 sor.30 Em 1980, Miller relatou o uso de levamisole para EAR

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com diminuio da incidncia e do nmero das lceras. Al- neutropenia, constipao, e teratogenicidade.6,20,22,31 A dose
gumas vezes ocorre reduo significativa da durao e ta- de talidomida proposta no tratamento da EAR severa de
manho das leses.30 Pode ser administrado por 2 semanas 100mg/dia.14,30,46
numa dosagem de 150 mg/dia, dividido em 3 doses por 3
dias, seguido de um perodo de 11 dias sem a droga. Este OUTROS AGENTES
esquema pode ser continuamente repetido por pacientes Doses baixas de interferon alfa humano (IFN-alfa)
com exacerbaes freqentes. Os surtos se tornam 1200 UI/dia para bochechos podem induzir a remisso das
infreqentes. Se ocorrer insnia, nuseas, odinofagia ou ton- leses em EAR menores. Pacientes HIV positivos com
teiras, hiperosmia, disgeusia e agranulocitose a dose pode gengivite e EAR severa podem se beneficiar pelo uso de
ser reduzida para 100 ou 50 mg/dia.5 IFN-alfa oral, 150 UI/dia, isolado ou combinado com AZT.30
Fator de transferncia e terapia com gamaglobulina foram
COLCHICINA sugeridos como eficazes, mas estudos mais detalhados so
A colchicina possui eficcia clnica em alguns pacientes necessrios para confirmar estas observaes preliminares.31
com EAR pode ser utilizada em 1,5mg/dia por 2 meses,
causando reduo da dor e freqncia das lceras. Os CONVERSO DA EAR EM FERIMENTO
pacientes podem apresentar dor abdominal ou diarria. Seu Tem sido reconhecido que transformando a lcera
uso por tempo prolongado induz infertilidade em pacientes aftosa em ferida pode-se iniciar uma cura espontnea. Os
jovens. Em alguns casos a combinao de colchicina com mtodos para realizar essa converso so: bipsia, induo
talidomida trouxe benefcios na EAR.30,31,47 qumica (cauterizao com nitrato de prata) ou trmica
(ablao a laser).14,22,31 A remoo cirrgica, debridamento,
PENTOXIFILINA ou ablao laser das lceras no so tcnicas prticas e no
Resultados de estudos abertos revelam que o uso da oferecem grandes vantagens.31
pentoxifilina (400mg 3x/dia, durante 1 ms) pode levar a
reduo do nmero de EAR por mais de 9 meses. Contudo, CONCLUSO
o resultado de um recente estudo no confirma que a
pentoxifilina reduz a recorrncia de EAR aps a suspenso A EAR se apresenta como uma desordem bastante
da terapia. Esta droga bloqueia a aderncia dos neutrfilos e comum da mucosa oral, de ocorrncia cosmopolita e
antgenos especficos para a ativao dos linfcitos T.20,30 apresentando algumas vezes carter recorrente. Sua etiologia
multifatorial abrangendo causas locais e sistmicas,
DAPSONA merecendo uma investigao criteriosa que envolve, muitas
Segundo Popovsky e Camisa, a dapsona foi til para vezes, vrias especialidades mdicas. Apesar de grandes
a supresso da EAR. Esta experincia foi sustentada em um investigaes clnicas, imunolgicas, hematolgicas e
estudo de Ghate e Jorrizo.30 Pacientes acometidos devem microbiolgicas, a etiologia precisa permanece obscura.
dosar a glicose-6-fosfato desidrogenase antes do tratamento. Atualmente algumas pesquisas levam a crer que a EAR est
Os indivduos que apresentarem deficincia desta enzima associada resposta imune da mucosa oral. A enfermidade
no podero utilizar a dapsona pelo risco de anemia recorrente afeta bastante a rotina do paciente s vezes
hemoltica severa. Doses de 100 a 200 mg/dia so necessrias incapacitando-o para suas atividades laborativas. Merece
para induzir a remisso. recomendado associar a dapsona ento, muita ateno dos profissionais de sade envolvidos
uma vitamina E antioxidante, 800 IU/dia para reduzir o grau no tratamento e controle da mesma. A teraputica no
de hemlise.30 especfica sendo importante o tratamento das doenas
sistmicas quando estas forem a causa da EAR. Vrios
TALIDOMIDA medicamentos tm sido usados para o controle das leses e
A talidomida um sedativo hipntico introduzido em podem ser usados topicamente ou por via sistmica, sendo
1950 e retirado de circulao devido a sua teratogenicidade. por vezes de eficcia limitada.
Hoje, foi reintroduzido seletivamente para uso no manejo
de doenas inflamatrias ou imuno-mediadas. Tem sido su- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
gerido que promove a inibio da produo do fator de
necrose tumoral-a. Permanece sendo o mais efetivo agente 1. Amador VAR; Pedraza LE; Topete RO Frequency of oral conditions
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