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Fisiologia Aplicada à Motricidade Orofacial: Bases para o Diagnóstico e Terapia Fonoaudiológica 2
Paula Nunes Toledo

Organizadora
FISIOLOGIA APLICADA
À MOTRICIDADE OROFACIAL:
Bases para o Diagnóstico
e Terapia Fonoaudiológica
Belém
2014
3 Fisiologia Aplicada à Motricidade Orofacial: Bases para o Diagnóstico e Terapia Fonoaudiológica
©2014 - CPÓS Editora
TODOS OS DIREITOS Normalização: Luciene Dias

RESERVADOS – É permitida a Cavalcante
reprodução parcial ou total desta
obra, desde que citada a fonte e que Projeto gráfico: Marcos Vinícios
não seja para venda ou qualquer Gularte Nussemeyer
fim comercial.
Revisão gramatical e ortográfica:
Depósito Legal na Biblioteca Valéria Oliveira dos Anjos
Nacional conforme decreto n.
1.825, de 20 de dezembro de 1907.
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Belém – PA
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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

T649f Toledo, Paula Nunes
Fisiologia aplicada à motricidade orofacial: bases para o diagnóstico e terapia
fonoaudiológica / Paula Nunes Toledo, Bruno Tavares de Mila Guimarães, Maria do Socorro
de Araújo Guimarães – Belém, CPÓS, 2014.
xxp. il.
ISBN: 978-85-67454-047
1. Fonoaudiologia 2. Fisiologia 3. Motricidade Orofacial I. Guimarães, Bruno
Tavares de Lima II. Guimarães, Maria do Socorro ee Araújo III. Título
CDU: 616.8
Catalogação na fonte: Luciene Dias Cavalcante – CRB2/1076
SOBRE OS COLABORADORES
Isabel C. Medeiros da Silva
Especialista em Disfagia pelo CFFa
Mestranda em Neurociência e Cognição pela Universidade Federal do ABC
Fonoaudióloga do Hospital Israelita Albert Einstein.
Bruno Tavares de Lima Guimarães
Fonoaudiólogo formado pela Universidade Estácio de Sá, 1983, Rio de Janeiro.
Fonoaudiólogo Coordenador Clínico da Clínica Espaço Água - Fortaleza – CE.
Especialista em Saúde do Idoso na UECE
Pioneiro no uso da Eletroestimulação Transcutânea em Fonoaudiologia no Brasil.
Docente do Centro de Estudos em Lisboa (EPAP), Portugal.
Maria do Socorro Moura de Araújo Guimarães
Fisioterapeuta formada pela UNIFOR -1983, Fortaleza, CE.
Diretora da Clínica Espaço Água – Fortaleza – CE.
Especialista em RPG.
Docente na Faculdade Rainha do Sertão – Quixadá – CE.
Bianca Ramalho
Possui graduação em Educação Física pela Universidade Metodista de São Paulo (2006).
Pós Graduação em Fisiologia do Exercício pela UNIFESP, Escola Paulista de Medicina
(2008). Mestrado em Fisiologia do Exercício pela UNICSUL (2009). Doutorado em Ciências
pelo Programa de Pós-Graduação em Medicina, (Cirurgia Cardiovascular), Universidade
Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Professora da Universidade Federal
do Maranhão.
Beatriz Ercolin
Mestre em Ciências da Reabilitação pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo - FMUSP;
Professora do Curso de Especialização em Motricidade Orofacial do Instituto de Estudos
Avançados da Audição - IEAA;
Professora do Curso de Especialização em Disfagia pela Faculdade de Medicina ABC –
FMABC;
Fonoaudióloga responsável pelo Setor de Fonoaudiologia da Clínica Eleve.
AGRADECIMENTOS
Agradecimento especial a todos os colaboradores pelo aceite em escrever os

capítulos deste livro, que se dispuseram com determinação a dedicar minutos
precisos de seus dias na contribuição da ciência em prol da educação e
fortalecimento da atuação da fonoaudiologia.
Aos alunos que me ajudam diariamente a ser uma professora melhor, a ter mais
paciência, a acreditar no futuro e na renovação da vida.
Agradeço à minha querida família, sem ela nada tem razão de existir e acontecer.
[...] se você quiser transformar o ribeirão
em braço de mar, você vai ter que
encontrar aonde nasce a fonte do ser
[...].
Milton Nascimento
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1 - NOÇÕES BÁSICAS DE NEUROFISIOLOGIA

Isabel Cristina Medeiros da Silva.......................................................... 10
CAPÍTULO 2 - ELETROTERAPIA APLICADA À

FONOAUDIOLOGIA
Maria do Socorro M A Guimarães........................................................ 18
CAPÍTULO 3 - FONOAUDIOLOGIA E CIRURGIA ORTOGNÁTICA

Beatriz Ercolin........................................................................................ 60
CAPÍTULO 4 - DESENVOLVIMENTO DA FORÇA DOS MÚSCULOS

FACIAIS NO AUXÍLIO AO FONOAUDIÓLOGO
Bianca Trovelli Ramallo......................................................................... 68
CAPÍTULO 5 - FISIOLOGIA APLICADA À MOTROCIDADE

OROFACIAL COMO BASE PARA O DIAGNÓSTICO E TERAPIA
FONOAUDIOLÓGICA
Paula Nunes Toledo.............................................................................. 78
PREFÁCIO
Sabe-se da dificuldade no desenvolvimento de um livro, na organização e seleção

do conteúdo e até mesmo em sua conclusão determina a profundidade com que
o tema será tratado é uma condição com a qual o organizador deve dedicar-se. A
tomada de decisão está relacionada ao objetivo do assunto qual população a que
se destina? O que o organizador deseja que seja absorvido pelo seu leitor? Quais
conhecimentos o organizador acredita serem fundamentais para seu leitor?
Definido o tema, o autor/organizador se vê à frente da tarefa de definir os tópicos,
convidar os autores, ler e reler os textos obtidos para que alcance seu objetivo – o
material a ser publicado deve atender às expectativas de autores e público leitor.
A área da Fonoaudiologia é basicamente voltada para estudos sobre o processo
da comunicação, seja ela normal ou alterada. Sabemos que este é um processo
extremamente complexo para ser totalmente compreendido. Nós, humanos,
somos complexos e a descrição dos componentes orgânicos, das funções,
e dos procedimentos de diagnóstico das estruturas que compõem o sistema
estomatognático é por si só de difícil compreensão. A descrição pode ser elaborada
de maneira superficial ou profunda, mas precisa ser dominada pelo profissional.
Os clínicos são responsáveis pela seleção e interpretação dos testes que serão
aplicados, pelos procedimentos a serem usados no processo terapêutico e a forma
de realização de medidas que verifiquem a evolução dos trabalhos em curso.
Tais medidas estão relacionadas com a estrutura de compreensão dos aspectos
biológicos dos sistemas que o profissional está avaliando ou intervindo, essenciais
ao clínico.
Ao pensar no livro Fisiologia aplicada à motricidade orofacial: bases para o
diagnóstico e terapia fonoaudiológica, a Dra. Paula Nunes Toledo pensou em um
material didático, cujo foco é a ciência básica e os métodos de avaliação usados
na área de motricidade orofacial. Propôs o tema, refletiu no público e convidou
os autores para ajudá-la na difícil tarefa de realizar um sonho. Cada capítulo foi
discorrido como uma resposta às necessidades que a organizadora tem observado
nas aulas e palestras que ministra para os profissionais que atuam na terapia dos
problemas da motricidade orofacial. Esperamos que o material seja útil já que os
envolvidos nesta publicação têm a mesma pretensão – fornecer um material de
qualidade em linguagem acessível reunido em um só livro.
Obrigada pela oportunidade de prefaciar esta obra!

Teresa Maria Momensohn dos Santos
APRESENTAÇÃO
Esta obra é uma contribuição direcionada aos docentes e profissionais da saúde com
os conhecimentos adquiridos ao longo de minha caminhada pela Fonoaudiologia,
profissão que optei em 1976 e dividi os principais momentos de minha vida. A área
da Motricidade, antiga Oral e muito melhor definida atualmente como Orofacial,
era uma área, na qual, poucos conseguiam transitar seguramente. Atualmente,
com o advento da tecnologia, conseguimos definir nossa atuação, ao utilizarmos a
interpretação dos exames radiológicos e topográficos, do ponto de vista funcional.
Exames de eletromiografia também contribuíram muito para o diagnóstico mais
preciso e direcionamento do prognóstico, assim como o acompanhamento
terapêutico.
Apesar dos avanços tecnológicos, constatei durante a docência que os professores
apresentavam dificuldades no desenvolvimento de raciocínio e reflexão clínica,
mesmo com a tecnologia instrumental, faltava uma via de explicitação de “como
fazer” e “porque fazer” qualquer procedimento terapêutico.
A paixão pela fonoaudiologia conferiu direção à prática docente e conduziu-
me a recriar a fisiologia humana em uma linguagem didática, voltada para o
fonoaudiólogo, na decisão estabelecida ao paciente e na tentativa de responder e
promover ao alunado uma ciência aplicada à prática.
Parcerias com colegas fizeram florescer ideias compartilhadas que contribuíram
para o desenvolvimento deste projeto com o melhor de seus conhecimentos em
uma linguagem acessível, voltada para a fisiologia aplicada em fonoaudiologia.
Este trabalho foi produzido com a intenção de construir um futuro em nossa área
de atuação, na saúde de pacientes, clientes e indivíduos que nos procuram para
alterações da região orofacial com base na fisioloigia.
Dra. Paula Nunes Toledo

CAPÍTULO 1
NOÇÕES BÁSICAS DE NEUROFISIOLOGIA
Isabel Cristina Medeiros da Silva
O Sistema Nervoso (SN) é responsável pela detecção, transmissão e

análise de estímulos sensoriais e pela organização e coordenação de funções
motoras, viscerais, endócrinas e cognitivas do indivíduo. Movimentos, percepções
e pensamentos dependem da geração e transmissão de impulsos elétricos. Para a
compreensão dos processos neurofisiológicos envolvidos na Motricidade Orofacial,
é necessário o conhecimento do tecido nervoso e sinapses neurais.
TECIDO NERVOSO
O tecido nervoso é constituído, basicamente, por dois tipos distintos de

células: as células nervosas (neurônios) e as gliais (neuróglia).
Os neurônios são responsáveis por receber, processar e enviar informações através
de interações eletroquímicas com outras células nervosas e efetoras. Os neurônios
podem ser sensoriais, motores ou interneurônios.
Os neurônios sensoriais (aferentes) identificam e codificam os diversos estímulos
do ambiente (calor, luz, som etc.) e do corpo (temperatura, dor, pressão etc). Há
receptores sensoriais na pele, articulações, músculos e nos sistemas vestibular,
visual, auditivo e olfativo. Essas informações são transmitidas ao Sistema Nervoso
Central (SNC) pelos neurônios sensoriais. Sensação é o processo de recepção e
envio das informações periféricas para os centros de processamento no SNC. Já
a percepção envolve a integração das informações sensoriais em conjunto com
dados similares guardados na memória. A percepção pode ser modificada através
da experiência.
Neurônios motores (eferentes) transportam informações do SNC para as regiões
efetoras (músculos e glândulas) presente em todo o corpo. A organização do
sistema motor compreende um sistema hierárquico continuamente ajustado e
atualizado por meio de um complexo sistema de feedback. A informação sensorial
é utilizada para informar os centros de processamento no SNC sobre o movimento
e melhorar seu desempenho.
Os interneurônios realizam a troca de informações entre dois ou mais neurônios por
meio da conexão sináptica. Apresentam participação ativa na regulação do fluxo de

informações entre as diferentes áreas do SNC.
As células da glia são mais numerosas que os neurônios. Possuem diversas
funções, sendo fundamental para o suporte, isolamento elétrico, modulação, defesa
e revestimento do SN.
NEURÔNIOS
O neurônio é a unidade funcional do SN. Pode-se dividir o neurônio em três

compartimentos principais: corpo celular, axônio e dendritos (Figura 1).
Figura 1 - Representação de um neurônio
Fonte: Howstuffworks (2001)
√ Corpo Celular (soma) - é o centro metabólico do neurônio, nele encontram-

se o núcleo e o citoplasma. O núcleo apresenta o material genético e um ou mais
nucléolos. No citoplasma são encontradas as organelas citoplasmáticas, tais
como os ribossomos, complexo de Golgi, retículos endoplasmáticos, mitocôndrias,
microtúbulos e microfilamentos.
No corpo celular acontece a síntese das proteínas neuronais, assim como os
processos de degradação e regeneração dos componentes das células nervosas.
É também no corpo celular que são integrados os potenciais elétricos resultantes
da comunicação entre os neurônios (sinapses).
O tamanho e o formato do corpo celular variam de acordo com o tipo de célula
nervosa e sua localização no SNC. Os dendritos e o axônio são prolongamentos
do corpo celular.
√ Dendritos - Os dendritos estão presentes no neurônio em maior quantidade.

São estruturas curtas que se ramificam e se tornam cada vez menos calibrosas à
medida que se distanciam do corpo celular.
Essas estruturas aumentam a área de recepção de informações do corpo celular
dos neurônios. Os dendritos recebem a maioria das informações nervosas das
outras células e sempre conduzem essas informações para o corpo celular.
A classificação dos neurônios também se dá pelo número e pela organização
das suas projeções dendríticas, possuindo pelo menos um axônio e um ou mais
dendritos. Os neurônios dividem-se em:
- Neurônios bipolares (interneurônios): apresentam corpo celular
fusiforme com uma projeção dendrítica em cada extremidade da célula. Conectam
vários neurônios dentro do SN.
- Neurônios pseudo-unipolares (neurônios sensoriais): possuem
corpo celular esférico e apenas uma projeção do corpo celular que se divide em
dois processos, os quais funcionam como axônio. Um dos processos se dirige à
pele ou músculo periférico e o outro processo transporta informações sensoriais
para o SNC.
- Neurônios multipolares (neurônios motores): apresentam um
axônio e diversas projeções dendríticas. Transportam informações do SNC para
músculos e glândulas.
- Neurônios Piramidais: possuem corpo celular em formato piramidal com
o ápice e um dendrito apical, apresenta dendritos e axônio surgindo na base. São
encontradas no hipocampo e em todo o córtex cerebral.
Figura 2 - Tipos básicos de neurônios
Bipolar Pseudo-unipolar Multipolar Piramidal
Fonte: Adaptado de ©2001 HowStuffWorks

√ Axônio - é um prolongamento que se origina no corpo celular do neurônio. Cada

célula nervosa possui apenas um axônio e este tem número de prolongamentos e
calibre variáveis.
Entre a soma e o axônio, há uma área denominada cone de implantação. É nesta
região que o axônio altera seu potencial de membrana, gerando o impulso nervoso,
também conhecido como potencial de ação. O impulso nervoso é conduzido para
longe do corpo celular em direção aos terminais sinápticos.
Os axônios apresentam um mesmo diâmetro em todo o seu prolongamento e podem
ser mielínicos ou amielínicos. A mielina é uma substância lipoprotéica que forma
uma capa de gordura isolante em volta do axônio. É produzida pelas células gliais
(células de Schwann e oligodendrócitos) e é interrompida por espaços regulares,
denominados de nódulos de Ranvier. A bainha de mielina e os nódulos de Ranvier
desempenham a função de aumentar a velocidade de propagação do potencial
de ação e permitem a condução saltatória, que é mais rápida e diferente do tipo
contínuo de condução encontrada nas fibras não mielinizadas.
No SNC é possível identificar regiões compostas por substâncias cinzenta e
branca. A substância cinzenta corresponde ao córtex cerebral e é caracterizada
pela presença de corpos celulares de neurônios e células da glia. Nessa região,
ocorre o processamento neuronal responsável pelas funções complexas como
percepção, memória, atenção, consciência, pensamento e linguagem.
Na substância branca não são encontrados corpos celulares, mas grande
concentração de prolongamentos (axônios) dos neurônios e das células da glia.
Desta forma, a substância branca é por onde circulam as informações processadas
no córtex cerebral e estabelece comunicação entre as diversas regiões do cérebro.
Os neurônios apresentam características importantes para desempenhar suas
funções. Dentre essas características estão:
- Polaridade: diferença elétrica entre o meio interno (negativo) e meio externo
(positivo). Essa diferença de potencial elétrico entre o interior e o exterior do
neurônio ocorre devido à configuração da membrana celular e à presença de
canais iônicos dependentes de voltagem. Em repouso, o potencial de membrana é
cerca de - 70 mV.
- Excitabilidade: mudança do potencial elétrico em resposta aos estímulos.
Quando um estímulo é identificado pelo neurônio, os canais iônicos na membrana
celular possibilitam a inversão da polaridade, ou seja, o meio interno se torna
positivo em comparação ao meio externo. Assim, é desencadeado o potencial de
ação e transmitida a informação através do neurônio até o terminal pré-sináptico.
IMPULSO NERVOSO
A membrana celular separa o meio extracelular (positivo) do meio intracelular

(negativo). No meio extracelular predominam íons de sódio (Na+) e cloro (Cl-).
O meio intracelular apresenta íons com cargas negativas e potássio (K+). Em
repouso, o potencial de membrana do neurônio é negativo, cerca de -70 mV.
A diferença de potencial entre o meio intra e extracelular e a movimentação de íons
através da membrana permite a geração do potencial de ação com consequente
transmissão do impulso nervoso. Os íons se movimentam através da membrana
celular por meio da abertura de canais iônicos de sódio (Na+) e potássio (K+)
dependentes de voltagem (Quadro 1). O potencial de ação ocorre a partir de um
estímulo excitatório capaz de atingir o limiar cuja amplitude é de cerca de 100 mV,
nesse momento os canais iônicos são abertos. Ao longo do axônio, a transmissão
do potencial de ação é um tipo de resposta “tudo-ou-nada” e dura cerca de 1 ms. O
aumento na intensidade do estímulo não produz um potencial de ação mais forte e
a propagação do potencial de ação ocorre apenas em um único sentido. O Quadro
1 resume as etapas para a geração do potencial de ação:
Quadro 1 - Etapas do potencial de ação

Potencial de membrana Dinâmica do estado bioelétrico do neurônio
Repouso Maior concentração de íons de potássio K+ no meio intracelular. Baixa
permeabilidade aos íons de sódio (Na+). Presença de canais iônicos
passivos. O meio intracelular é negativo.
Despolarização Ocorrência de um estímulo que ultrapasse o limiar de ação excitatório e
abertura dos canais iônicos de Na+ dependentes de voltagem. Há alta
permeabilidade aos íons de Na+. O meio intracelular torna-se positivo.
Hiperpolarização É inibitória e após atingir o potencial de ação, os canais iônicos de Na+
dependentes de voltagem se fecham e cessa o seu influxo. Abrem-se os
canais iônicos de K+ dependentes de voltagem. Há difusão de K+ para o
meio extracelular. O potencial da membrana celular se torna mais nega-
tivo que o potencial de repouso. Nesse momento, a célula é incapaz de
produzir um novo potencial de ação, e denomina-se período refratário.
Repolarização Os canais iônicos de K+ dependentes de voltagem se fecham. O poten-
cial de membrana volta a ser comandado pelos canais passivos, ocorre
influxo de K+ na célula e a saída de Na+. A membrana celular retorna ao
potencial de repouso.
Fonte: Toledo (2013).

Quando as informações do SN originam uma nova sinapse, ocorre a despolarização

do neurônio e o potencial de ação percorre todo axônio até o seu destino que pode
ser outro neurônio, músculo ou glândula.
As fibras nervosas são classificadas de acordo com a velocidade de condução
do impulso elétrico. As fibras do tipo A são mielinizadas e transmitem tanto
informações sensoriais (aferência), quanto motoras (eferência). Essas fibras são
divididas em alfa (α), beta (β), gama (γ) e delta (δ). As fibras tipo B são mielinizadas
e correspondem às fibras pré-ganglionares do sistema nervoso autônomo. As
fibras do tipo C são delgadas e não mielinizadas e correspondem às fibras pós-
ganglionares do sistema nervoso autônomo.
Em suas terminações, os axônios apresentam estruturas chamadas colaterais
que se comunicam com outras células transmitindo o impulso nervoso. Essa
transmissão é denominada Sinapse, a qual será abordada a diante.
SINAPSE
O mecanismo pelo qual um neurônio se comunica com outro é denominado sinapse.

Há dois tipos de sinapses: elétrica e química.
Sinapse elétrica - A transmissão sináptica é rápida e estereotipada.
Envolvem informações simples de despolarização por meio de canais de ligação
(gap juctions) entre a célula pré-sináptica e a célula pós-sináptica. As sinapses
elétricas ocorrem exclusivamente entre neurônios muito próximos e são raras em
comparação às sinapses químicas.
Sinapse química - A transmissão é mais variável, capaz de produzir
respostas complexas que podem levar maior tempo para concretização.
Corresponde a grande maioria das sinapses no SNC e envolve a participação de
neurotransmissores podendo ocorrer entre células nervosas distantes.
Quando a membrana da célula pré-sináptica sofre alteração do potencial de repouso,
são abertos canais de cálcio (Ca2+) e ocorre entrada desse íon (Figura 3). A presença
do cálcio no neurônio pré-sináptico permite a fusão de vesículas sinápticas nos
terminais sinápticos e a liberação de neurotransmissores para a fenda sináptica
(espaço entre os neurônios pré e pós-sináptico). Os neurotransmissores atingem os
receptores na membrana do neurônio pós-sináptico e permite a abertura de canais
iônicos. O influxo de íons Na+ no neurônio pós-sináptico modifica o potencial de
membrana e causa a despolarização (excitatória) ou a hiperpolarização (inibitória).
Ao final, o excesso de neurotransmissores que ficou na fenda sináptica é eliminado
evitando a excitação ou inibição da célula pós-sináptica por tempo prolongado.
Figura 3 - Sinapse química
Fonte: Kandel, Schwartz e Jessell (2000).
Em comparação à sinapse elétrica que ocorre entre dois neurônios, um único

axônio pode formar sinapses químicas com mais de 1000 outros neurônios ao
mesmo tempo.
NEURÓGLIA
A neuróglia ou células da glia são responsáveis por manter a coesão do tecido

neural, isolando, nutrindo e sustentando os neurônios. Suas funções ainda não são
totalmente conhecidas, porém são células que também apresentam canais iônicos
dependentes de voltagem.
No SN, as células gliais se dividem em: astrócitos, oligodendrócitos, células de
Schwann, células ependimárias e os microgliócitos.
Os astrócitos são as maiores células gliais, apresentam forma estrelada e são
responsáveis por regular o conteúdo químico do meio extracelular que envolve os
neurônios. Durante o desenvolvimento do SN, os astrócitos guiam os processos
de migração neuronal. Subdividem-se em astrócitos fibrosos, presentes,
principalmente, na substância branca e tendo grande participação na reconstituição
dos tecidos neurais lesados, e astrócitos protoplasmáticos presentes na substância
cinzenta e servem como agentes metabólicos para os neurônios.
Os oligodendrócitos são encontrados em fileiras entre os axônios da substância
branca, têm a função de mielinização e participam da formação da bainha de mielina
no SNC. Por sua vez, as células de Schwann são responsáveis pela formação da
bainha de mielina que envolve os axônios do SN periférico.
As células ependimárias revestem as paredes ventriculares cerebrais e constituem
os plexos corióideos, participando da produção do líquido cerebroespinal.

Finalmente, os microgliócitos, ou microglia, são encontrados tanto na substância
branca quanto na substância cinzenta. Não apresentam função totalmente
descoberta, mas sabe-se que em casos de lesões ou ações que comprometam o
SNC, agem de forma fagocitária, conseguindo se mover até o sítio comprometido
pela lesão.
REFERÊNCIAS
AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional [texto e atlas]. 2. ed.

São Paulo: Roca, 2008.
BLAUSTEIN, M. P.; KAO, J. P. A.; MATTERSON, D. R. Celular physiology and
neurophysiology. 2. ed. Philadelphia: Elsevier; Mosby, 2012.
HOWSTUFFWORKS. Discovery Communications. LLC, 2001. Disponível em:
<http://www.howstuffworks.com/>. Acesso em: 17 set. 2012.
KANDEL, E. R.; SCHWARTZ, J. H.; JESSELL, T. M. Principles of neural
science. 4. ed. New York: McGraw-Hil, 2000.
MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia funcional. 2. ed. São Paulo: Atheneu,
2004.
NEWTON, R. A. Neural Systems Underlying Motor Control. In: MONTGOMERY,
P. C.; CONNOLLY, B. H. (eds). Clinical applications for motor control.
Thorofare, NJ: Slack Incorporated, 2003. p. 53-77.
NICHOLIS, J. G. et al. From neuron to brain. 4. ed. MA: Sinauer Associated,
2001.
ZEMLIN, W. R. Princípios de anatomia e fisiologia em fonoaudiologia. 4.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.
CAPÍTULO 2
ELETROTERAPIA APLICADA Á FONOAUDIOLOGIA

Maria do Socorro M A Guimarães
INTRODUÇÃO
Embora o desenvolvimento da eletroterapia tenha se aperfeiçoado apenas nas

ultimas décadas, na antiguidade seu uso já era empregado. Há evidências que em
2500 a.C os egípcios antigos usavam peixes eletrogênicos para tratar doenças.
Observava-se que os choques recebidos pelos doentes produzia analgesia local.
Apesar de esta prática ser realizada bem antes da era Cristã, somente em 46
d.C, o médico romano Scribonius Largus recebeu os créditos pelo primeiro relato
documentado do uso do peixe eletrogênico na medicina, conforme relato de Kane
e Taub (1975). (LOW; REED, 1999).
No século XVIII, houve o incremento do uso da eletricidade na medicina, embora
sua popularidade tenha declinado no século XIX e início do XX devido a resultados
clínicos e ao desenvolvimento de tratamentos alternativos.
Os equipamentos atuais empregam diferentes formas de ondas para estimulação.
Os elétrodos ficam aderidos a pele do paciente, por meio de elétrodos de superfície,
ou invasivamente utilizando-se elétrodos de agulhas (BISSCHOP; BISSCHOP,
2001; BARR et al., 2003; AGNE, 2004;).
DEFINIÇÃO
A estimulação elétrica é um recurso com ampla utilização nas diferentes áreas.

Estudos avaliam os efeitos da estimulação elétrica na recuperação dos variados
tecidos biológicos. Muitos pesquisadores têm utilizado tais recursos em pacientes
neurológicos, sendo a grande maioria das pesquisas voltada para a melhora da
motricidade, por meio de eletroestimulação.
É possível estimular distintas estruturas biológicas com finalidades de analgesia,
fortalecimento, relaxamento muscular, drenagem, etc. Para que isso ocorra, é
necessário que a corrente empregada apresente propriedades distintas, com
variações em seu formato, frequência e polaridade (BISSCHOP; BISSCHOP, 2001;

ROBINSON, 2001a; MACHADO, 2002; BARR et al., 2003; NELSON; HAYES;
CURRIER, 2003; KITCHEN, 2003; AGNE, 2004, 2009; GUIRRO; GUIRRO, 2008;).
Entende-se por eletroestimulação nervosa transcutânea (TENS), toda forma de
estimulação que aplica elétrodos de superfície, fixados sobre a pele. As formas
de eletroestimulação para eletroterapia são TENS com finalidade de analgesia, a
eletroestimulação funcional (FES) para fortalecimento e funcionalidade de músculos
e/ou articulações e a eletroestimulação neuromuscular (EENM) para fortalecimento
dos músculos (BISSCHOP; BISSCHO, 2001; ROBINSON, 2001a; MACHADO,
2002; BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002; BARR et al., 2003; KITCHEN,
2003; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; AGNE, 2004, 2009; GUIRRO; GUIRRO,
2008).
A TENS, FES e EENM são métodos não invasivos utilizados na prática clínica para
promover o alívio da dor, contração muscular, facilitar a funcionalidade, aumento
no aporte sanguíneo e drenagem. A eletroestimulação em qualquer modalidade;
determinam respostas imediatas no sistema nervoso sensorial e motor devido a
velocidade de propagação do estímulo até o SNC, com respostas mais rápidas
(BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002; BRASILEIRO; SALVINI, 2004;
AGNE, 2004, 2009).
A eletroestimulação promove alterações tanto em nível celular como muscular. Em
nível celular aumenta a permeabilidade da membrana, assim como microcirculação
arterial, venosa e linfática. Melhora a Síntese das concentrações protéicas,
a atividade enzimática (ATPase, miosina, etc.), além de favorecer o volume da
concentração mitocondrial. Em nível muscular: auxilia na recuperação do músculo
fadigado após o esforço, incrementam modalidades da força máxima, força veloz,
força resistência, força elástica; aumenta a resistência aeróbica; faz um seletivo e
intenso trabalho muscular, isento de fadiga psicológica e estresse geral; desenvolve
uma rede de capilares próximos das fibras rápidas, com um aumento de 400-500%
da microcirculação sangüínea da área; favorece o aumento da massa mitocondrial
que levará a uma hipertrofia muscular; utiliza grande quantidade de distintos tipos
de fibras musculares que recebem em curtos períodos de tempo uma grande
dose de treinamento comparada com os exercícios voluntários e ativos e também
pode modificar a tipologia das fibras musculares, assim como sua elasticidade
(MACHADO, 2002; KITCHEN, 2003; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; AGNE,
2009).
Uma área da eletroterapia que vem crescendo em todo mundo é a eletroterapia
estética. Nesta área a Eletroterapia melhora a superfície cutânea atuando na
epiderme, derme, hipoderme e no tecido muscular. A Eletroterapia estética é uma

técnica que visa promover a revitalização cutânea, melhorando a flacidez muscular,
elasticidade, viscosidade e o brilho da pele. Está indicada para os casos de
flacidez tissular; cicatrizes; recuperação de queimaduras, pós-operatórios e beleza
propriamente dita.
Porém, vamos nos restringir a TENS com finalidade de analgesia e relaxamento
muscular, afim de que o fonoaudiólogo capacitado, possa entender sua aplicabilidade
nas disfonias, nos distúrbios temporomandibulares (DTM), promovendo o
relaxamento da musculatura cervical, facial, laríngea extrínseca e intrínseca.
É uma técnica de neuroestimulação sensorial superficial, de características não
invasivas e não lesiva (com elétrodos transcutâneos) utilizada no tratamento da
dor. Apesar da unidade de TENS poder provocar contrações musculares e seu
principal uso, se não o único, é controlar a dor. É uma corrente alternada de baixa
frequência, com intensidade suficiente para provocar a despolarização dos nervos
sensoriais, motores ou de dor, promovendo uma sensação de formigamento no
paciente. Dependendo dos parâmetros utilizados, o TENS pode reduzir a dor
ativando o mecanismo de portão de controle (BISSHOP; BISSCHOP, 2001).
O TENS diminui a percepção da dor pelo paciente, reduzindo a condutividade e
a transmissão dos impulsos dolorosos das pequenas fibras C de dor para o SNC.
CARACTERÍSTICAS E PROPRIEDADES DAS CORRENTES

ELÉTRICAS
VOLTAGEM; RESISTÊNCIA; CAPACITÂNCIA E IMPEDÂNCIA
Voltagem
Sempre que depositamos duas cargas afastadas e entre elas existir uma diferença
no valor das cargas, dizemos que existe uma diferença de potencial (ddp). Esta
diferença de potencial cria um campo elétrico entre as cargas, de modo que
qualquer partícula carregada depositada neste meio irá ser deslocada em direção
a uma das cargas. A unidade que representa esta ddp é o volt (V). Voltagem é um
termo utilizado para se referir à diferença de potencial.
Ex: 10 volts é uma voltagem; 10 é a ddp.
Figura 4 - Relação entre intensidade e duração de pulso relacionada à seqüência

de estimulação dos sistemas
Fonte: Low e Reed (1999).
Em nosso tecido, quanto mais aumentamos a voltagem, mais o paciente relata

uma sensação de dor. Na realidade este comportamento pode ser visto na
Figura 4, onde vemos a aplicação de determinados estímulos sobre o tecido. A
primeira despolarização ocorre no sistema sensorial em forma de sensação de
formigamento, o aumento da voltagem produz a contração devido a estimulação do
nervo motor e em seguida a sensação de dor intensa.
Resistência
É a qualidade apresentada pelos corpos, caracterizada pela oposição feita à

passagem da corrente que passa por eles. A resistência tem seu valor expresso em
Ω (ohms), e não varia independente da corrente que passa por ele ser contínua ou
alternada. Ex.: se um condutor submetido a uma corrente contínua cuja ddp seja de
60v, tiver uma resistência de 60Ω, então a corrente que vai circular pelo condutor,
segundo a lei de Ohm, é 1A.
Capacitância
É a propriedade de um sistema de condutores e isolantes permitir que o sistema

armazene carga. As correntes produzidas no tecido biológico são influenciadas não
só pela resistência do tecido, mas também pela capacitância do tecido, uma vez que o
mesmo possui a capacidade de armazenar cargas elétricas (ROBINSON, 2001a).
Impedância
É caracterizada pela oposição ao fluxo de corrente no tecido, devido à resistência,

indutância e capacitância apresentada pelo mesmo. É uma “resistência” que varia
com a freqüência da corrente. Tecidos diferentes têm impedâncias diferentes. Os
tecidos adiposos, ósseo e cutâneo tendem a ser piores condutores que os tecidos
muscular e nervoso. A pele fornece o maior elemento de oposição ao fluxo da
corrente, pois é composta principalmente por queratina e contém muito pouco
fluido. As técnicas para reduzir a impedância da pele incluem hidratação, abrasão
leve e aquecimento do tecido. A camada mais externa da epiderme, composta de
células mortas tem uma condução elétrica relativamente baixa quando seca. No
entanto, se molhada ou removida, a resistividade da pele cai drasticamente (LOW;
REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES; CURRIE, 2003;
PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004, 2009;).
Correntes
A corrente direta (ou contínua) é o fluxo contínuo de partículas carregadas em uma

única direção, sendo que ela depende da polaridade da FEM aplicada. A corrente
alternada é o fluxo contínuo bidirecional de partículas carregadas. O termo “CA”
foi ampliado para incluir, tanto as correntes alternadas simétricas clássicas, nas
quais o fluxo da corrente é igual nas duas direções, quanto as correntes alternadas
assimétricas, nas quais o fluxo da corrente é diferente em cada uma das direções.
Uma terceira classificação, a de corrente pulsada, também conhecida como
corrente pulsátil ou corrente interrompida, é definida como um fluxo não contínuo de
correntes diretas ou alternadas. Um pulso é um evento elétrico discreto, separado
dos outros pulsos por um intervalo de tempo durante o qual não existe atividade
elétrica.
Quando os impulsos se alternam entre as fases positiva e negativa, dizemos
se tratar de correntes bifásicas ou bipolares, atualmente utilizados na maioria
das correntes. Nesse caso, os efeitos não ocorrem pela polaridade, mas pelas
formas dos impulsos (quadrado, senoidal, triangular, etc.) como também pela sua
frequência de repetição (Hz) (LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001;
NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004; 2009).
Os impulsos bifásicos são os mais utilizados na busca da analgesia, do recrutamento

muscular e reconstituição tecidual. Existe também uma classificação dos impulsos
quanto a similaridade ou não entre suas fases e assim teremos os impulsos
simétricos e assimétricos.
Os impulsos assimétricos cujas fases apresentam impulsos de distintos
formatos, porém, mantendo a mesma amplitude. Esses impulsos geralmente são
estabelecidos nos equipamentos de eletroanalgesia, em especial no TENS, cuja
fase positiva é retangular e a negativa é triangular (LOW; REED, 1999; BISSCHOP;
BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003;
AGNE, 2004; 2009).
As correntes de baixa frequência são aquelas cujo valor não ultrapassa 150 Hz
em função de ter o Alcance Biológico da eletroestimulação já que 150 potenciais
de ação é o máximo que se consegue produzir durante 1 segundo em condições
ideais (LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES;
CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004; 2009).
Fisiologicamente os impulsos elétricos devem estar entre 20 microssegundos e 400
microssegundos e eles valem para os estímulos com função analgésica.
As estimulações sensoriais com correntes pulsadas se iniciam com 20 pseg e
praticamente se esgotam com 50 pseg e as estimulações motoras analgésicas
vão de 180 a 250 pseg. Para as estimulações motoras visando a contração
muscular sustentada, ou seja, para melhorar as condições do músculo, a duração
dos impulsos serão efetivas de 150 a 400 pseg sendo que esses estímulos são
de forma distinta dos analgésicos (NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; PALMER;
MARTIN, 2003; AGNE, 2009).
O objetivo básico de eletroanalgesia não deve apresentar as fases da contração
das correntes de fortalecimento e mais, seus impulsos geralmente são repetidos
na mesma frequência e largura do impulso. Havendo contração muscular esta não
deverá ser sustentada, mas simplesmente visível. Os impulsos devem ser bifásicos
para evitar os efeitos polares e geralmente terão assimetria, responsáveis, em
parte para evitar o processo de acomodação (LOW; REED, 1999; BISSCHOP;
AGNE, 2004; 2009).
As correntes eletroanalgésicas devem estimular inervações sensoriais ou motoras,
mas com objetivos de provocar respostas químicas, ou seja, liberar substâncias
envolvidas nos processos de alívio da dor como neurotransmissor GABA e
A-endorfinas. Para isso os impulsos devem ser repetidos com frequências abaixo
de 10 Hz ou acima de 90 Hz até 130 Hz. Para alcançar esse mecanismo, se faz
necessário estabelecer uma duração de impulso relativamente pequena, entre

20 e 50useg. A estimulação da via motora tem objetivo de induzir a liberação de
â-endorfina ao mesmo tempo em que faz uma repetição baixa de impulsos elétricos,
promove o relaxamento muscular, a remoção de toxinas e ácido lático. Para
estimular a inervação motora se adquire pulsos com duração de 180 a 250 useg
(LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; CURRIER, 2003; NELSON;
HAYES; BARR, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004; 2009).
A investigação com TENS indica que a produção de endorfinas pode aumentar
com a estimulação elétrica, produzindo uma reação pseudo dolorosa sobre as
células que produzem endorfinas. Esta teoria baseia-se na dor crônica que vem
acompanhada de uma hiperatividade do sistema de endorfinas do paciente ou de
um consumo crescente das endorfinas liberadas.
Alguns fatores podem induzir o aparecimento do efeito da acomodação ao
estímulo elétrico, ou seja, a repetição constante dos impulsos deixa de ser
sentida e consequentemente os efeitos desejados serão minimizados. Este está
diretamente relacionado à busca da analgesia com TENS especialmente por ser
uma estimulação de longa duração, acima de 30 minutos (LOW; REED, 1999;
BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; CURRIER, 2003; NELSON; HAYES; BARR, 2003;
PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004; 2009).
A eletroestimulação pode ocorrer em 3 níveis:

1- Sensorial - é a primeira estimulação percebida pelo paciente e geralmente
serve de balizamento à eletroestimulação. No caso do TENS convencional a
intensidade no nível deve ser mantida.
2 - Motor - quando o objetivo é o recrutamento das fibras musculares, tanto
induzindo o fortalecimento, quanto o relaxamento e a analgesia. Para alcançar
o recrutamento muscular é necessária uma intensidade superior a 150useg sem
ultrapassar os 400useg.
3 - Doloroso ou nociceptivo - neste nível são estimuladas as fibras A-Delta
e C, que transmitem impulsos dolorosos. A estimulação neste nível geralmente
decorre de erros nos parâmetros ou na aplicação incorreta dos eletrodos.
Uma interpretação clínica e funcional dessas respostas excitatórias pode confirmar
as seguintes observações: as estimulações sensorial, motora e dolorosa são
percebidas como as três respostas excitatórias básicas à estimulação trans
cutânea. Esta ordem permanece inalterada, a despeito da duração da fase, da
forma da onda, da freqüência do pulso ou do tamanho do eletrodo, desde que os
três grupos de fibras nervosas estejam aproximadamente à mesma distância do
eletrodo de estimulação.
A discriminação perceptiva entre as três respostas é alcançada mais facilmente
se a duração do pulso for ajustada entre 20 e 200 microssegundos. O tamanho
do elétrodo, também afeta esta discriminação perceptiva. Se não considerarmos a
percepção discriminativa ótima nem a eficiência eletrônica, podemos afirmar que
qualquer combinação de duração de fase (em microssegundos ou milissegundos)
e amplitude (em miliamperes) pode ser usada para alcançar a excitação. A
combinação de duração e intensidade (amplitude) representa a geração de uma
carga de pulso suficiente para excitar o nervo. Uma vez excitado, os impulsos
nervosos vão propagar-se e causarão a resposta fisiológica indireta (LOW;
REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003;
PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004, 2009).
As variações na freqüência de pulso alteram a freqüência de disparo dos
nervos excitados, mas não alteram a seqüência das três respostas excitatórias.
Freqüências de disparo diferentes afetam algumas das respostas fisiológicas
indiretas; mais notadamente, os tipos de contração muscular (isolada ou tetânica),
a fatigabilidade e, possivelmente, o mecanismo analgésico endógeno (LOW;
REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003;
PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004, 2009).
As respostas fisiológicas indiretas ficam mais complexas em função das interações
simultâneas. Por exemplo, a excitação motora causa contração muscular, que por
sua vez pode aumentar a força muscular e, ao mesmo tempo, aumentar a pressão
intersticial e promover o fluxo sangüíneo venoso e linfático. Essa excitação motora
também resulta na produção de resíduos, e o ácido láctico fornece um sinal químico
para aumentar o fluxo sangüíneo, para que os resíduos produzidos possam ser
eliminados (LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; NELSON; HAYES;
CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2004, 2009).
A estimulação elétrica pode ser usada para melhorar a perfusão vascular periférica
através de um ou dois mecanismos possíveis: de maneira reflexa, pela ativação dos
nervos autônomos, ou pela contração muscular. É realizada usando-se estimulação
em nível sensorial e em nível motor. O relaxamento devido ao alívio da dor pode
explicar a vasodilatação. A preponderância de evidência sugere que a contração
muscular rítmica seja requerida para aumentar o fluxo sanguíneo arterial para a
área estimulada. Evidências indicam que a estimulação elétrica abaixo do limiar
motor não afeta o fluxo arterial para a área-alvo (LOW; REED, 1999; BISSCHOP;
AGNE, 2004, 2009).
Efeitos dos pulsos elétricos de baixa frequência nos tecidos
A excitação de nervos periféricos por meio da estimulação transcutânea é um

fenômeno bem conhecido. A estimulação afeta diretamente as células nervosas.
Os efeitos nos tecidos excitáveis geram numerosos efeitos indiretos no organismo.
Por exemplo, modificar a percepção da dor no sistema nervoso central, ou causar
uma contração muscular, é efeitos subordinados a estimulação da fibra nervosa.
Existem evidências dos efeitos diretos que afetam o crescimento e o metabolismo
dos tecidos (LOW; REED, 1999).
Os nervos periféricos possuem diversas fibras nas quais suas células processam
tanto estímulos sensoriais (nervos aferentes), quanto motor (nervos eferentes).
Nervos motores nos músculos esqueléticos e nervos sensoriais relacionados ao
toque e a propriocepção (sentidos do movimento e postura corporal) são rápidos
condutores de impulsos nervosos, com largo diâmetro e bainha de mielina (camada
de gordura que tem a função de proteger e isolar eletricamente os nervos). A maioria
das fibras de nervos periféricos possui menor diâmetro, conduzem lentamente os
impulsos nervosos, e não possuem bainha de mielina. Estas são chamadas de
fibras de dor (Figura 5) (LOW; REED, 1999).
Para aplicar pulsos elétricos nos tecidos, é necessário estabelecer um circuito
elétrico fechado. Assim, dois elétrodos de material condutor apropriado são fixados
na pele. Os efeitos serão evidentes onde as densidades de corrente forem maiores,
isto é, na superfície abaixo do menor (ativo) elétrodo. Conseqüentemente, os nervos
sensoriais cutâneos são inicialmente afetados e com maior densidade de corrente
e os nervos motores mais profundos são estimulados. Contudo, salientamos que
fibras sensoriais e motoras de largo diâmetro são mais estimuláveis em relação
às fibras de dor com menor diâmetro. Se uma pequena densidade de corrente é
aplicada na pele, os nervos sensoriais da pele, que normalmente transmitem a
sensação de toque, temperatura e pressão, são as primeiras a serem estimuladas.
Isto causa uma sensação de suave batida na pele, decorrente da rápida e repetida
estimulação dos receptores de toque. Maiores densidades de corrente farão com
que a corrente afete nervos maiores, resultando em um formigamento mais intenso
que irá, eventualmente, se propagar até os nervos motores causando contrações
musculares.
Um músculo normalmente inervado, a estimulação elétrica provoca uma contração
pela excitação do nervo, bem como pela excitação direta da fibra muscular, devido
à fibra nervosa possuir um limiar mais baixo para a estimulação comparada a fibra
muscular. Somente quando o músculo estiver desnervado a estimulação elétrica
vai excitar apenas as fibras musculares (STARKEY, 2001; GUYTON; HALL, 2002).
Figura 5 - Classificação da Fibra Nervosa (Clássica)
OBS 1: As fibras nervosas aferentes do grupo III e IV transmitem principalmente a informação dolorosa.
OBS 2: As fibras do grupo I e II, que conduzem basicamente as informações de tato e pressão, possuem
maior velocidade de condução. E esta diferença de velocidade de informação sensorial pode ser verificada,
por exemplo, quando uma pessoa ao sofrer um corte de navalha no braço, e a primeira sensação sentida é a
de tato. Por que é a sensação que é conduzida pelas fibras de grosso calibre e a velocidade de condução é
mais rápida.
Fonte: Chudler (2013).
Uma interpretação clínica e funcional dessas respostas excitatórias pode confirmar

as seguintes observações:
1- A estimulação sensorial, motora e dolorosa é percebida como as três respostas
excitatórias básicas à estimulação transcutânea.
2- A excitação ocorre na seguinte ordem: estimulação sensorial, motora e dolorosa.
Esta ordem não se altera, considerando a duração da fase, da forma da onda, da
frequência do pulso ou do tamanho do elétrodo, desde que os três grupos de fibras
nervosas estejam aproximadamente à mesma distância do elétrodo de estimulação.
Os tecidos excitáveis respondem diferentemente aos estímulos elétricos. As fibras
nervosas necessitam de corrente de baixa intensidade e curta duração, o inverso
as fibras musculares carecem de correntes de alta intensidade e longa duração.
Assim, dependendo da qualidade do estímulo elétrico, obtêm-se diferentes
respostas do tecido estimulado.
A estimulação elétrica normalmente provoca resposta sensitiva antes da motora.
Se a intensidade ou duração do estímulo forem acrescidas, respostas motoras
serão produzidas e sobrepostas à estimulação sensitiva. Se ocorrer aumento na
intensidade, a estimulação provocará uma resposta dolorosa, a qual ocorrerá

simultaneamente às respostas sensitivas e motoras (LOW; REED, 1999;
BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; ROBINSON, 2001a,b; GUYTON; HALL, 2002;
BARR et al., 2003; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; AGNE, 2004, 2009).
Figura 6 - Vias Gerais da Sensibilidade atingindo a Medula Espinhal
Fonte: Liga de Neurocirurgia (2013).

VIAS DA NOCICEPÇÃO
Se não considerarmos a percepção discriminativa e a eficiência eletrônica

ótima, podemos afirmar que qualquer combinação de permanência da fase (em
microssegundos ou milissegundos) e amplitude (em miliamperes) pode ser usada
para alcançar a excitação. Tal combinação de duração e intensidade (amplitude)
representa a geração de uma carga de pulso suficiente para excitar o nervo. Uma vez
excitado, os impulsos nervosos vão propagar-se e causarão a resposta fisiológica
indireta. Variações na freqüência de pulso alteram a freqüência de disparo dos
nervos excitados sem alterar a sequência das três respostas excitatórias (LOW;
REED, 1999).
As frequências de disparo distintas afetam algumas das respostas fisiológicas
indiretas; mais notadamente, os tipos de contração muscular (isolada ou tetânica),
a fatigabilidade e (possivelmente) o mecanismo analgésico endógeno.
As respostas fisiológicas indiretas ficam ainda mais complexas em função das
interações simultâneas. Por exemplo, a excitação motora causa contração
muscular, que por sua vez pode aumentar a força muscular e, ao mesmo tempo,
aumentar a pressão intersticial promovendo o fluxo sanguíneo venoso e linfático.
Essa excitação motora também resulta na produção de resíduos, e o ácido láctico
fornece um sinal químico para aumentar o fluxo sanguíneo, para que os resíduos
produzidos possam ser eliminados.
Recrutamento do nervo e do músculo
A estimulação elétrica aplicada através da pele em um indivíduo com o sistema

neuromuscular íntegro, desde o neurônio motor até o músculo, elicia uma contração
muscular através do nervo até o músculo. A colocação dos elétrodos de estimulação
diretamente sobre o músculo não altera a sequência da excitabilidade dos tecidos.
A resposta do músculo ocorre através da excitação do nervo responsável por ele,
pois o tecido neural se excita mais facilmente que o tecido muscular.
Quando utilizamos um estímulo elétrico com determinadas características de
duração e frequência do pulso, à medida que aumentam os estímulos, os axônios
dentro do nervo são progressivamente recrutados conforme o tamanho da fibra. Os
axônios com diâmetro maior são mais fáceis de serem ativados e são recrutados
antes dos menores.
Figura 7 - Transmissão de sinais sensoriais para o encéfalo, mostrando os receptores

sensoriais e as vias nervosas para a transmissão desses sinais até o encéfalo.
Fonte: Guyton e Hall (2002).
O recrutamento de unidades motoras pela estimulação elétrica progride das fibras

nervosas maiores para as menores, inverso da ordem das contrações voluntárias
(unidades motoras menores para as maiores). Fisiologicamente, a ordem reversa
significa que as unidades se fadigam mais rápido - as fibras de contração rápida
(fibras Tipo IIb) - são recrutadas antes das fibras mais resistentes à fadiga rápida
- fibras intermediárias (fibras Tipo lIa), que, por sua vez, são recrutadas antes das
unidades motoras lentas - fibras de contração lenta (fibras Tipo I).
Quadro 2 – Tipo de Fibras Musculares

PROPRIEDADES Tipo I Tipo IIA Tipo IIB
(Resistência ) (Força e velocidade) (Força e velocidade)
Cor Vermelha Branca Intermediária

Suprimento sanguíneo Rico Pobre Intermediário
Nº de mitocôndrias Alto Baixo Intermediário
Grânulos de Glicogênio Raros Numerosos Intermediários
Quantidade de mioglobina Alta Baixa Media
Metabolismo Aeróbico Anaeróbico Aeróbico
Velocidade de contração Lenta Rápida Rápida
Tempo de contração Longo Curto Intermediário
Força contrátil Baixa Alta Média
Resistência a fadiga Grande Grande Pequena
A estimulação elétrica é um meio de recrutar de forma potencialmente preferencial

as unidades motoras mais rápidas, mais do que se poderia usualmente ativar por
meio de uma contração voluntária (BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002;
BRASILEIRO; SALVINI, 2004; AGNE, 2009).
A capacidade de direcionar a intervenção para o recrutamento de unidades
motoras mais rápidas pode ser uma vantagem clínica no tratamento de indivíduos
com problemas nas fibras musculares de contração rápida, como, por exemplo, em
indivíduos idosos.
As fibras musculares esqueléticas são inervadas por grandes fibras nervosas
mielinizadas, com origem nos grandes motoneurônios dos cornos anteriores da
medula espinhal. A maioria, se não todos os neurônios que inervam os músculos
esqueléticos são da classificação A-α (GUYTON; HALL, 2002).
Cada fibra nervosa após penetrar no ventre muscular, normalmente ramifica-se
e estimula de três a centenas de fibras musculares esqueléticas. Porém, o fator
determinante da quantidade de fibras inervadas, deve-se exclusivamente ao tipo
de músculo em questão. Todas as fibras musculares inervadas por uma só fibra
nervosa motora formam uma unidade motora (UM). (Figura 8).
Figura 8 - Localização dos receptores sensoriais no músculo esquelético,

o fuso muscular e órgão tendinoso.
Em geral os pequenos músculos, que reagem rapidamente e cujo controle exige

maior precisão, têm poucas fibras musculares em cada UM; inversamente, os
grandes músculos, que não necessitam de um controle delicado, podem apresentar
centenas de fibras musculares em cada UM (GUYTON; HALL, 2002) (Figura 9).
Figura 9 - Unidade motora com conexões do fuso muscular
Todas as fibras musculares pertencentes a uma dada UM, contraem-se ou relaxam

quase simultaneamente, ou seja, são recrutadas de maneira assincrônica, pois
são controladas por alguns neurônios diferentes que podem transmitir impulsos
excitatório ou inibitório. Logo o fato do músculo contrair ou relaxar depende da

somatória de muitos impulsos recebidos pela “UM” em um determinado momento
(GUYTON; HALL, 2002).
Os clínicos devem considerar se a combinação de estimulação elétrica e
contração muscular voluntária produz uma força muscular maior do que se
usadas separadamente. Teoricamente, a estimulação elétrica deveria recrutar
algumas unidades motoras diferentes, que não são ativadas, num dado momento,
pelo recrutamento voluntário, só as unidades motoras rápidas sejam recrutadas
com maior freqüência do que na contração voluntária, então a taxa de aumento
e diminuição da tensão da resposta de contração isolada do músculo será mais
rápida do que nas contrações voluntárias. Contrações voluntárias envolvem mais
unidades motoras lentas, para as quais a taxa de aumento e diminuição da tensão
é gradual (ROBINSON, 2001a; BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002;
GUYTON; HALL, 2002; BRASILEIRO; SALVINI, 2004).
Clinicamente, a contração muscular como um todo, quando eliciada eletricamente,
pode perder suas características de suavidade e degradação (a contração pode
tornar-se mais brusca), refletindo não apenas a ordem do recrutamento das unidades
motoras, mas também o sincronismo das mesmas. As contrações voluntárias
envolvem uma ativação assincrônica, produzida por reflexos segmentares, o
que permite uma alternância entre unidades motoras ativas e inativas, de modo
que a atividade muscular se mantenha ao mesmo tempo garantindo um tempo
de recuperação para aquelas unidades que estavam anteriormente ativadas
(ROBINSON, 2001a; BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002; GUYTON;
HALL, 2002; BRASILEIRO; SALVINI, 2004).
A fadiga muscular ocorre rapidamente nas contrações eletricamente estimuladas
que envolvem uma ativação preferencial e sincrônica das fibras mais rapidamente
fatigáveis. Certamente, quanto maior a frequência de estimulação, maior será a
frequência de ativação das unidades motoras ativas e maior será a produção de
força (ROBINSON, 2001a; BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002; GUYTON;
HALL, 2002; BRASILEIRO; SALVINI, 2004).
CORRENTES ELETROTERÁPICAS
Ao longo deste século, o desenvolvimento de diferentes tipos de estimuladores

elétricos proporcionaram distintas formas de tratamento e aplicações terapêuticas.
Em meados dos anos 80, o setor de eletrofisiologia clínica do American Physical
Therapy Association reconheceu a arbitrariedade dos conceitos sobre correntes
eletroterápicas advindas da proliferação de eletroestimuladores comerciais,

e desenvolveu uma monografia contendo a terminologia das correntes
eletroterápicas, de forma quantitativa e qualitativa (AMERICAN PHYSICAL
THERAPY ASSOCIATION, 1990).
Basicamente, as correntes elétricas conhecidas em eletroterapia primeiramente
dividem-se em dois grupos: as correntes contínuas e as correntes pulsadas ou
alternadas, sendo a primeira responsáveis pelos efeitos eletrolíticos na pele e
incapacidade de desencadear potenciais de ação intermitentes. As correntes do
segundo grupo são as correntes mais exploradas em eletroterapia (ROBINSON,
2001a; STARKEY, 2001; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; MACHADO, 2002;
NELSON, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2009).
A maioria dos estimuladores clínicos é projetada eletricamente como estimuladores
de corrente constante ou estimuladores de voltagem constante. Voltagem constante
significa que a saída programada pelo terapeuta permanecerá a mesma. A vantagem
clínica de um estimulador de voltagem constante é a diminuição automática da
corrente quando o tamanho do elétrodo é reduzido ou quando diminui o contato do
eletrodo com a pele. A desvantagem aparece quando a pressão entre o elétrodo
e o tecido aumenta repentinamente. Tal aumento leva a uma diminuição da
impedância, e a amplitude da corrente aumenta automaticamente, intensificando
o nível da estimulação. O benefício de uma corrente constante é a manutenção
de um nível de estimulação estável. A desvantagem é óbvia quando o tamanho
do elétrodo, ou a pressão deste contra a pele, ou ambos, diminuem e levam a um
aumento repentino da concentração da corrente. O resultado é um desconforto em
relação à estimulação e, em casos extremos, podem ocorrer queimaduras elétricas
(BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; ROBINSON, 2001a; STARKEY, 2001; MACHADO,
2002; NELSON, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2009).
DOR
O Conselho Mundial de Saúde (1980) define a dor como “um sinal de alerta ao
organismo de que alguma de suas partes está sofrendo”. Este sofrimento pode ser
produzido pelo frio, calor, corte, esmagamento, inflamação, aperto etc. (BONICA,
1990; LIANZA, 1995; GUIMARÃES, 2000; BUXTON, 2001; KITCHEN, 2003;
NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; OLIVEIRA et al., 2003).
De maneira mais simples, a dor é descrita como um incômodo que sentimos. A dor
por menos de quatro a seis meses de duração é geralmente denominada aguda,
enquanto que uma dor por um período prolongado é chamada de crônica. A dor
aguda, que ocorre em condições tais como um trauma ou inflamação ativa, está
frequentemente associada a respostas do sistema nervoso simpático (“luta ou fuga”).
A dor crônica pode estar associada a uma diminuição dos fatores autonômicos e a
um aumento nos fatores psicológicos, particularmente da depressão (BUSXTON,
2001; STARKEY, 2001; GUIRRO; GUIRRO, 2002; GUYTON; HALL, 2002).
A maneira pela qual uma pessoa expressa dor está relacionada a fatores
como personalidade, experiências passadas, idade, sexo, necessidades
comportamentais, etnia e herança cultural. A queixa verbal de dor do paciente
pode fornecer informações a respeito da qualidade, distribuição e duração da dor
e pode revelar fatores agravantes ou de alívio (AMERICAN PHYSICAL THERAPY
ASSOCIATION, 1990).
Em nosso corpo existem receptores que ao receberem a informação da dor enviam
ao cérebro, várias outras mensagens informando o que está causando esta dor e
várias outras mensagens do tipo se cortante, em amassamento etc. O cérebro em
resposta ao estímulo determina algumas ações e/ou a produção de determinadas
substâncias para “anular” o estímulo e sua consequente dor. Os órgãos que
recebem as mensagens dolorosas que as enviam ao cérebro são chamados de
nociceptores. Esses se subdividem em mecanoreceptores, termoreceptores e os
receptores não específicos que detectam sensações diversas, e os três juntos
reagem a todas as formas de dor (BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; GUYTON; HALL,
2002; KITCHEN, 2003).
Os músculos por sua vez, reagem aos diferentes receptores da dor, principalmente
aquelas que detectam resíduos químicos produzidos pelo próprio corpo. Por outro
lado, nosso organismo produz várias substâncias químicas que produzem a dor e
agem através da estimulação dos receptores dela.
Segundo Melzack e Wall (1965) numa inflamação ocorrem 3 eventos: a dilatação
dos vasos sanguíneos; o intumescimento tecidual e uma maior sensibilização dos
receptores para facilitar a criação de impulsos nervosos aumentando a dor. A este
mecanismo dá-se o nome de “Feedback Positivo”; uma substância produz uma 2ª
que afeta a 1ª. É por isso, também, que as inflamações tendem a piorar se não
medicadas e tratadas.
A fonte da dor muscular não é de todo conhecida. Parte do desconforto é tida como
resultado de acúmulo de metabólitos depois do uso excessivo e desacostumado.
A presença de alguma sensibilidade pode estar, relacionada à distorção dos vasos
sanguíneos dentro dos músculos. A dor também pode ocorrer por inflamação das
fibras nervosas (BONICA, 1990; LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001;
MACHADO, 2002; BRAZ, 2003; KITCHEN, 2003; NELSON; HAYES; CURRIER,
2003; PALMER; MARTIN, 2003).

A detecção de um desconforto muscular pela palpação, os efeitos das massagens
e manipulações na intensidade dolorosa e a modificação da dor e rigidez muscular
através dos movimentos e funções, são indicações clínicas da presença de uma dor
miogênica. O desconforto localizado pode ser por exercício excessivo, contração
mantida por longo tempo, esforço exagerado, trauma grosseiro e/ou infecção
no músculo ou próximo a ele (BONICA, 1990; LOW; REED, 1999; BISSCHOP;
BISSCHOP, 2001; MACHADO, 2002; BRAZ, 2003; KITCHEN, 2003; NELSON;
HAYES; CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003).
O retesamento muscular é uma relativa rigidez muscular, ocorre a fim de limitar
os movimentos quando as partes envolvidas são sujeitas a esforços, pressão
e funcionamento ativo, principalmente nos músculos cervicais. Já o espasmo
muscular doloroso tem uma característica única. Isto é, apresenta tendência de dor
constante. É aparentemente um efeito excitatório central, induzido por impulsos
dolorosos miogênicos profundos, gerados pelo funcionamento do próprio músculo
dolorido. A dor e a disfunção estão presentes junto com os movimentos ativos e
passivos das partes envolvidas. O espasmo muscular é uma fonte frequente de
dor miogênica ao redor do pescoço, cabeça, laringe, face e outras partes do corpo.
Ao nível dos músculos cervicais, altera a posição e os movimentos da cabeça,
assim como dos movimentos corporais. Quando é isométrico ocorre a rigidez sem
deslocamento.
A dor vascular é pouco conhecida. É o resultado da dilatação de artérias que
estimulam os receptores sensoriais e fibras aferentes dos tecidos vasculares
e perivasculares. As enxaquecas, dores de cabeça, e as dores faciais de um
modo geral, fazem parte deste universo. O estado emocional ajuda a aumentar
a sintomatologia. São consideradas como dores profundas. O paciente tem a
sensação de aperto, queimação e pontadas (latejar). É comum observarmos esta
sintomatologia em pessoas estressadas, em disfônicos hipercinéticos, disfônicos
espásticos, disfonias psicogênicas principalmente nas mulheres com mais de 40
anos de idade, em pacientes com sequelas de AVC onde as dores são classificadas
em transitórias e permanentes. Nas transitórias a sintomatologia da dor de cabeça
está sempre presente, com o prognóstico ligado a este fato. Nestes casos,
atividades com excesso de cores, sons, atividades complexas, ativam e elevam a
sintomatologia. Além do acompanhamento médico, relaxamentos e massagens na
nuca são recomendados (CAILLIET, 1980).
As dores neurogênicas são originárias do SN, como resultado de alguma patologia
que altera as fibras sensoriais. Os neurônios dolorosos resultam de uma hipertrofia
isolada e desorganizada do tecido nervoso, geralmente após uma cirurgia. Pode

ser encontrada nos fissurados principalmente com a cirurgia sendo realizada no
sítio do véu palatino; laringectomias totais com ou sem esvaziamento cervical ou
da cintura escapular; nas tireoidectomias, cirurgias laríngeas de campo aberto;
cirurgias de ATM; coluna cervical. Neste último caso as atividades de pescoço
devem ser bem definidas, com velocidade e força suficientes para melhor redefinir
os movimentos laterais e de flexão (CAILLIET, 1979).
Os problemas de coluna em geral, alteram postura, respiração, a marcha etc.
Para o fonoaudiólogo a coluna cervical é uma região de grande importância,
por ela passam os nervos, para laringe, língua, faringe, pescoço, diafragma,
musculatura intercostal, além da motricidade que esta desempenha no equilíbrio
respiratório, fonatório, articulatório e auditivo. As formas e tipos de dores desta
região devem ser do nosso conhecimento para que possamos utilizar técnicas
possíveis para produção de alívio (CAILLIET, 1980). Leitão (1979) sugere para
esta região, a massagem por deslizamento a vibração (lenta e prolongada); o
calor; a eletroestimulação; o infravermelho, como técnicas eficientes para gerar
relaxamento, alívio, efeito calmante e melhor circulação sanguínea.
A dor neurítica é decorrente da inflamação de uma fibra sensitiva. A sensibilidade
dolorosa está relacionada ao grau de inflamação presente. O processo inflamatório
tem características de queimação e agulhadas. Geralmente essas dores são
acompanhadas por outros sintomas sensoriais como hiperestesia, parestesia,
disestesia e anestesia. Pode ocorrer nos afásicos com hemiplegia severa e paralisia
facial (CAILLIET, 1979, 1980).
Para Bradley (1988), as nevralgias são caracterizadas por paroxismos de sensações
dolorosas como queimaduras interrompidas por períodos livres ou quase totalmente
livres de dor. Uma das nevralgias mais conhecidas é a do trigêmeo que pode
interferir no processo articulatório em geral.
Fatores psicológicos influenciam o modo como se vivência a dor. Há muitos
modos de modular diferentes tipos de impulsos que os nervos transmitem e,
frequentemente, a base é psicológica. Exemplo: a atenção e a concentração
podem impedir a consciência da dor ou aumentá-la. Por outro lado, o organismo
de forma inconsciente trata de adaptar-se a este processo de modulação que é
contínuo, e a maioria das informações transmitidas ao SN, nunca chegando à
mente. Logicamente, isso vai depender do que se está fazendo, da concentração
atribuída a uma determinada atividade e a importância que o estímulo tem dentro
do contexto no momento vivenciado. Na realidade a distração é uma maneira
momentânea de alívio.
Sentimentos extremos de depressão, ansiedade e agitação, de um modo geral

ajudam no surgimento, manutenção e agravamento das dores. Relaxar, fazer
atividades eficientes e bem definidas, e o pensamento positivo, influencia na
redução e desaparecimento da dor. Esses procedimentos podem ser usados com
disfêmico, disfônicos, afásicos, deficientes auditivos, etc.
Classificação da dor quanto à duração
A partir de uma perspectiva terapêutica, Bonica (1990) classificou os mecanismos

sugeridos de dor crônica em “periférica”, “central periférica”, “central” e “psicológica”.
Os mecanismos periféricos são ditos responsáveis pela dor crônica associada com
os distúrbios musculoesqueléticos, viscerais e vasculares crônicos, tais como as
síndromes miofasciais, a artrite, a tendinite crônica e a doença vascular periférica.
A dor rápida (pontada ou agulhada) ocorre a 0,1 seg. após a aplicação do estímulo
doloroso, não ocorrendo na maior parte dos tecidos corporais profundos, pois ela
é sentida quando espetamos uma agulha ou cortamos a pele comum à lâmina,
por exemplo. Ela é transportada pelas fibras dolorosas do tipo A delta, com
velocidades entre 6 e 30 m/seg., e com um limiar de ativação alta podendo levar a
um sofrimento prolongado e insuportável. Geralmente este tipo de dor é ocasionado
pela estimulação dos nociceptores mecânicos e térmicos e é conduzida pelo trato
neoespinotalâmico (BONICA, 1990; CAILLIET, 1979, 1980).
A dor lenta (em queimação, latejante ou crônica) começa a 1 ou mais segundos após
a aplicação do estímulo doloroso, aumentando lentamente por muitos segundos ou
às vezes minutos. Está associada à destruição tecidual. Pode ocorrer na pele ou
em qualquer tecido ou órgão profundo, é transmitida por fibras nervosas do tipo C,
com velocidades entre 0,2 e 2 m/seg com um limiar de ativação alto. É devida à
estimulação dos três tipos de nociceptores: mecânicos, térmicos, e químicos e é
conduzida pelo trato paleoespinotalâmico (BONICA, 1990; CAILLIET, 1979, 1980).
Fatores que causam os locais-gatilhos da dor: esforço muscular excessivo crônico;
atividade muscular excessiva repetida; trauma direto; esfriamento do músculo
fatigado; artrite; lesão na raiz nervosa ou um estado tensional por ansiedade
psicogênica. Encontrada nas queixas laríngeas, orais e mastigatórias BRADLEY,
1988).
Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS)
A sigla TENS significa “Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation” que traduzida

tecnicamente para o português significa Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea.

Consiste na aplicação de eletrodos sobre a pele intacta com o objetivo de estimular
as fibras nervosas grossas A-Alfa (sensoriais) mielinizadas de condução rápida
bem como fibras motoras. A TENS ativa e desencadeia a nível central, os sistemas
analgésicos descendentes de caráter inibitório sobre a transmissão nociceptiva
conduzida pelas fibras não-mielinizadas de pequeno calibre, gerando analgesia e a
redução da dor (LOW; REED, 1999; BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; BRASILEIRO;
CASTRO; PARIZOTTO, 2002; GUIRRO; GUIRRO, 2002; AGNE, 2009).
A estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS) é uma corrente de baixa
freqüência e está baseada no trabalho de Melzack e Wall (1965), que constitui
a teoria da comporta. Os aparelhos de eletroterapia utilizam uma intensidade de
corrente muito baixa, são miliamperes e microamperes.
MECANISMOS DE AÇÃO DO TENS
a) Teoria das Comportas: 1965 (Gate Control Theory) - Melzack e Wall (1965) nos
anos 60 deram a conhecer o seu trabalho da teoria da porta da dor segundo a qual
a entrada dos impulsos dolorosos no sistema nervoso central seria regulada por
neurônios e circuitos nervosos existentes na substância gelatinosa, nas colunas
posteriores da medula espinhal, que funcionaria como um portão, permitindo, ou
não, a entrada de impulsos dolorosos.
Esta teoria estabelece que pela medula entre informações pelas fibras de grosso
calibre (tato e pressão) e pelas fibras de fino calibre (sensação de dor). Quem
determina o que passa entre as fibras de grosso fino calibre é uma substância
chamada Substância Gelatinosa de Rolando (Portão da dor). A substância
gelatinosa de Rolando faz o mecanismo conhecido como “INIBIÇÃO PRÉ-
SINÁPTICA”, funcione como se fosse um gatilho controlador (filtra as informações
que chegam através das fibras de grosso e fino calibre) (MELZACK; WALL, 1965).
Para a teoria das comportas o “sentir” ou “não sentir” dor seria determinado pela
maior quantidade de impulsos que chegam pelas fibras de grosso calibre ou pelas
fibras de fino calibre. Chega-se informação pelas fibras de grosso calibre, ocorrerá
um efeito facilitatório sobre a Substância Gelatinosa (SG) (Portão da dor), gerando
um mecanismo inibitório sobre as fibras de fino calibre (DOR) que fecha a “porta”
para estimulação dolorosa. Se a informação for maior nas fibras de fino calibre (A-
delta ou C) elas procuram estabelecer uma conexão com a Substância Gelatinosa
(SG), inibindo-a, e abrindo a porta para estimulação dolorosa. Ou seja, se
passarem mais impulsos pelas fibras de grosso calibre haverá um efeito facilitador
nas comportas, proporcionando um mecanismo de “fechamento” para a passagem

dos impulsos dolorosos (fino calibre). Se chegarem mais impulsos pelas fibras de
fino calibre, haverá um efeito inibitório nas comportas, e teremos a passagem da
sensação dolorosa (MELZACK; WALL, 1965; LIANZA, 1995; LOW; REED, 1999;
BISSCHOP; BISSCHOP, 2001; BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002;
GUIRRO; GUIRRO, 2002; KITCHEN, 2003; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003;
AGNE, 2009).
b) Peptídiosopióides endógenos - Diversas áreas cerebrais possuem receptores
opiáceos, especialmente as áreas do sistema de analgesia. Das substâncias
opiáceas encontradas, as mais importantes são: a beta-endorfina, a dinorfina, a
metencefalina e a leucenfalina. As duas encefalinas são encontradas nas áreas do
sistema de analgesia (a encefalina é liberada pelas fibras que terminam no núcleo
magno rafe e causa a inibição pré-sináptica nas junções medulares das fibras de
dor do tipo C e A delta. Assim, o sistema de analgesia é capaz de bloquear os sinais
dolorosos em seus pontos de entrada na medula espinhal) enquanto que a beta-
endorfina se pode encontrar tanto no hipotálamo como na hipófise. Pesquisadores
demonstraram um aumento nos peptídios opióides (encefalina e endorfina) no LCR
diante de uma estimulação nervosa transcutânea de baixa frequência (LANZA,
1995; STARKEY, 2001; BRAZ, 2003; PALMER; MARTIN, 2003). Leitão (1979)
afirma que há evidências de que a serotonina e a noradrenalina, entre outros,
também participam deste processo de analgesia.
CARACTERÍSTICAS DOS GERADORES TENS
Forma de onda: Pode ser Monofásica (contínua) ou Bifásica (alternada). Deve-se

dirigir atenção para o TENS de onda bifásica assimétrica (retangular modificada)
(Figuras 10 e 11).
Figura 10 - TENS Convencional Figura 11 - TENS BURST
Fonte: MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011.

Os controles de T (Tempo ou Duração) e R (Frequência) são numerados no

aparelho, normalmente, de 1 a 10 (alguns de 1 a 9). Os tempos envolvidos podem
ser avaliados por tabelas de correspondência:
• Controle de Tempo (T): o tempo é expresso em microsegundos.
• Controle de Frequência (F ou R) (em Hertz): este controle programa o tempo
entre um pulso e outro, ou seja, a freqüência de repetição dos pulsos. Permite
uma repetição de aproximadamente 6 pulsos/segundo até 200 pulsos/segundos,
correspondente a uma faixa de freqüência de 1 a 200 Hertz.
• Intensidade: está relacionado com a movimentação das cargas. É parâmetro
subjetivo, que depende da sensibilidade do paciente. Não existe uma escala.
Trabalha-se com o limiar doloroso e varia de 10 a 80 mA. Mesmo com o controle na
posição máxima de intensidade não houver potência suficiente, deve-se aumentar
progressivamente o controle de T.
MODOS (TIPOS) DE TENS
Atualmente são 6 as formas de TENS: Convencional, Acupuntura, Breve Intenso,

Burst, Variação de frequência (VF) e Variação de Frequência e Intensidade
(VIF). Os equipamentos TENS, geram impulsos bidirecionais e assimétricos
compensados. A assimetria de onda ocorre basicamente para diminuir o efeito de
acomodação, característico nas correntes usadas por longo tempo de estimulação.
O termo compensado significa que as duas fases, positiva e negativa, devem
ter o mesmo tempo de duração e mesma intensidade apesar de serem distintas
geometricamente, ou seja, quadrada para a fase positiva e triangular para a fase
negativa (AGNE, 2009).
Uma das ações da TENS pode ser a mudança de sensibilidade dos receptores
periféricos ou das terminações nervosas livres responsáveis pela transdução
dos estímulos nociceptivos. Entretanto, as evidências para esses mecanismos
permanecem limitadas. O aumento do fluxo sanguíneo na pele e em tecidos mais
profundos em repouso e estimulações que produzem contrações musculares
intermitentes (tais como a baixa freqüência/alta intensidade, burst), podem fornecer
o oxigênio necessário e tornar a área livre de mediadores químicos estimulantes
ou sensibilizadores. De forma similar, a fadiga decorrente do espasmo muscular
produzido pela contração muscular sustentada (tal como aquela obtida com a
TENS breve-intensa) pode levar a uma melhora subseqüente no fluxo sangüíneo.
Tanto a estimulação de baixa amplitude quanto a de alta, que não produz contração
muscular, podem estar associadas a um aumento do fluxo sangüíneo. A estimulação
elétrica nervosa transcutânea pode bloquear a transmissão de impulsos nos

nervos aferentes (por exemplo, A-delta e C) que levam informações nociceptiva. A
estimulação elétrica nervosa transcutânea pode também exercer um efeito sobre o
sistema nervoso autônomo por meio de mecanismos periféricos ou centrais (LOW;
REED, 1999; BRAZ, 2003; KITCHEN, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE,
2009).
Recomenda-se a monitoração contínua do paciente durante o tratamento em
relação aos sinais vitais, adequação da estimulação e aceitação do paciente ao
tratamento. Pode ser necessário fazer pequenos reajustes das características da
estimulação dentro do modo TENS selecionado (BISSCHOP; BISSCHOP, 2001;
AGNE, 2009).
Em geral, a dor aguda responde mais rapidamente ao tratamento que a dor crônica,
embora um alívio significativo da dor crônica tenha sido observado com apenas
dois minutos de TENS convencional de baixa amplitude.
Tipos de TENS
- Convencional
- Acupuntura
- Burst (Trem de pulsos)
- Breve e intenso
- VF
- VIF
CARACTERÍSTICAS COMUNS DE ESTIMULAÇÃO PARA

ELETROANALGESIA (MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011.)
a) TENS CONVENCIONAL - A maior parte das publicações referentes à TENS

dizem respeito ao modo convencional, que é geralmente caracterizado por uma
alta freqüência e por uma baixa amplitude de estimulação. Quando a estimulação
em nível sensorial é escolhida, os elétrodos são mais comumente colocados ao
redor ou sobre o local da dor. Há alguma evidência de que a colocação em áreas
remotas (p. ex. pontos de acupuntura) também pode resultar no alívio da dor, mas a
preponderância da evidência para a eficácia utiliza a estimulação em nível sensorial
diretamente sobre o local da dor ou muito próxima das estruturas anatômicas
relacionadas, tais como o(s) nervo(s) periférico(s) que inerva(m) o local ou a(s)
raiz(es) nervosa(s) para a área. É o tipo de TENS mais utilizado, seu período de
analgesia é curto com aplicação mais frequentemente no período agudo, e na área

dolorosa. Geralmente, o ideal é produzir uma sensação clara de parestesia. Possui
os seguintes parâmetros:
- freqüência de pulso: ALTA (50 a 100 Hz);
- duração do pulso: 20 a 80 μs (estreito);
- intensidade: confortável alta (12 a 20 mA);
- mínimo 40’ a 50’;
- início do alívio: 20’;
- duração do alívio: 20’ á 2 hrs (curto);
- sensação: ligeiro formigamento ou parestesia sem contração muscular;
- utilizado em dores agudas.
b) TENS ACUPUNTURA - Possui este nome porque os eletrodos também

podem ser utilizados sobre os pontos de acupuntura. Provoca um tempo de
analgesia prolongado quando comparado com o TENS convencional. A amplitude é
ajustada para produzir uma contração visivelmente forte e rítmica da musculatura.
Possui os seguintes parâmetros:
- frequência de pulso: BAIXA (1 a 4 Hz);
- duração do pulso: 150 a 230 μs (largo);
- intensidade: forte, no limite do suportável (30 a 80 mA);
- mínimo 45’;
- início do alívio: 20’ à 30’ até 1 hora;
- duração do alívio: 2 a 6 hrs;
- sensação: contrações musculares rítmicas (visíveis);
- utilizado em dores crônicas.
c) TENS BREVE E INTENSO - Os efeitos são mais transitórios do que os

obtidos com TENS convencional e acupuntura. Como esta técnica oferece uma
curta duração de alívio da dor, ela é recomendada para redução da dor antes dos
exercícios de reabilitação. Deve ser utilizada por curtos períodos de tempo utilizando
máxima intensidade tolerada pelo paciente. Possui os seguintes parâmetros:
- freqüência de pulso: ALTA (100 a 150 Hz);
- duração do pulso: 150 a 250 μs (largo);
- intensidade: forte, ao nível de tolerância (30 a 80 mA);
- mínimo 15’ a 20’ (Starkey (2001), orienta não ultrapassar 30 minutos);
- início do alívio: 10’ á 15’;
- duração do alívio: Pequena, apenas durante a estimulação;
- sensação: fasciculações musculares não rítmicas, ou contrações

tetânicas utilizada para alívio imediato (antes de procedimentos dolorosos como
mobilizações articulares, massagem transversa profunda, etc).
d) TENS BURST ou TRENS DE PULSO - Este tipo de TENS foi

desenvolvido em 1976 por Eriksson e Sjolund como resultado das suas experiências
com eletroacupuntura chinesa. Alguns artigos se referem a este tipo de TENS como
sendo o acupuntural, mas existe a diferença na definição deste tipo de estimulação,
pois o TENS Burst é uma alta frequência de trens de pulsos “entregue” numa
baixa frequência. Esse tipo de estimulação é uma mistura de TENS Convencional
com TENS Acupuntura. Alguns pacientes preferem este tipo de TENS, pois ele
proporciona uma contração muscular mais confortável. Possui período de analgesia
prolongado, pois os TENS que utilizam frequências baixas (entre 1 e 4 Hz) tem sua
ação mais prolongada devido à liberação de beta-endorfinas. Possui os seguintes
parâmetros:
- freqüência de pulso: ALTA (100 Hz) (Freqüência dos pulsos no trem);
- frequência de modulação - 1 a 4 Hz - (Freqüência dos trens de pulso) -
Pode vir modulada em valores fixos e com variação durante a terapêutica;
- duração do pulso: 200 μs (largo);
- intensidade: variável de forte a fraco (30 a 60 mA);
- mínimo 40’;
- início do alívio: 10’a 30’;
- duração do alívio: 20’à 6 hrs;
- sensação: Contrações musculares rítmicas, acompanhadas de
parestesias;
- utilizada em casos subagudos e crônicos, ou para estimulação muscular.
OBS: O mecanismo de analgesia depende do tipo de sinal elétrico enviado à
região afetada.
Com a estimulação elétrica, pode-se estimular a produção de substâncias químicas
com efeitos analgésicos que atuam no corpo humano de forma natural, sem maiores
contraindicações (LOW; REED, 1999). Desta forma, existe a vantagem de evitar
possíveis efeitos colaterais de medicamentos para estes fins.
- Estímulos de baixa intensidade e alta frequência (Tens Convencional)
estimulam as fibras grossas mielínicas A-beta, fechando a comporta para a
transmissão dos impulsos nociceptivos. Os estímulos que utilizam frequências
mais altas elevam a concentração de serotonina e seus metabólitos no LCR (LOW;
REED, 1999; STARKEY, 2001).
- Estímulos de alta intensidade e baixa frequência (Tens Acupuntura)

causam liberação de peptídios opióides endógenos (endorfina e encefalina) que
se ligam aos respectivos receptores e inibem a nocicepção. Aplicações com
baixas frequências e elevada intensidade teriam melhores resultados na liberação
de encefalinas e endorfinas no líquido cefalorraquidiano (LOW; REED, 1999;
STARKEY, 2001).
- Segundo Starkey (2001), durante a estimulação com o Tens Breve e Intenso
há a liberação de peptídeos opióides endógenos nos núcleos da rafe, quando da
passagem do estímulo através do mesencéfalo (ativação dos mecanismos neurais
ascendentes).
e) TENS VF - TENS com variação automática de freqüência, ou seja, varia

a freqüência de repetição do pulso (F), proporcionando uma maior varredura das
fibras musculares. Quando este modo é selecionado, a freqüência de repetição
do pulso (F) cresce variando automaticamente de 7 Hz até 65 Hz, num tempo
aproximado de 12,5 segundos. Em seguida a frequência de repetição do pulso
(F) decresce de 65 Hz até 7 Hz num tempo aproximado de 12,5 segundos. Estes
ciclos se repetem indefinidamente até que o modo de estimulação seja alterado
(MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011).
f) TENS VIF - Este tipo de TENS geralmente utiliza os mesmos parâmetros

do TENS convencional. No entanto, ele apresenta uma constante variação em
sua Intensidade e freqüência. Qual a vantagem que este tipo de TENS pode
apresentar? Evitar acomodação do tecido. A TENS com variação automática de
intensidade e frequência, ou seja, altera ao mesmo tempo a duração do pulso (T)
e frequência de repetição do pulso (F), proporcionando maior varredura das fibras
musculares, evitando também a acomodação muscular causada pela passagem
da corrente. Quando este modo é selecionado, a duração do pulso (T) decresce
variando automaticamente de 225useg até 50useg, enquanto a freqüência de
repetição do pulso (F) cresce variando automaticamente de 7 Hz até 65 Hz, num
tempo aproximado de 12,5 segundos. Em seguida a duração do pulso (T) cresce
variando automaticamente de 50useg até 225useg, enquanto a freqüência de
repetição do pulso (F) decresce de 65 Hz até 7 Hz num tempo aproximado de 12,5
segundos. Estes ciclos se repetem indefinidamente até que o modo de estimulação
seja alterado (MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011).
Figura 12 - Varredura de frequência VIF
Fonte: ESTIMULADOR ELÉTRICO TRANSCUTÂNEO, 2013.
INDICAÇÕES: (Aplicações) serão indicadas:
- Dores Pós-Operatórias;
- Dores Cervicais, Cervicobraquialgias;
- Dores de cabeça, face, dentais e de ATM;
- Dores articulares, artrites;
- Dores musculares, contusões, miosites, tendinites, miofaciais;
- Dores provocadas pelo câncer;
- Dores nas costas e torácicas;
- Dores talâmicas e das lesões medulares;
- Neuropatias e neurites, occipital, trigeminal;
- Distrofias simpático reflexas, causalgias.
Figura 13 - Tabela parâmetros TENS
Fonte: Pena, Barbosa e Ishikawa (2008).

Marcação TENS para dor aguda: - Uma das aplicações de maior sucesso da Tens é
para o controle da dor pós-operatória. Inúmeras experiências foram realizadas com
enorme sucesso. Costuma-se usar a TENS: FREQUÊNCIA ALTA e INTENSIDADE
BAIXA
Marcação TENS para dor crônica - A duração deve ser usualmente de 30 a 60
minutos, podendo chegar a 24 horas. FREQUÊNCIA BAIXA e INTENSIDADE ALTA
(no limiar ou supra-limiar).
Ex.: Tender points de fibromialgia, problemas de coluna (cervical, torácica, cefaléias,
neuralgia do trigêmeo, etc.).

CONTRA INDICAÇÕES
1) Paciente com marca-passo cardíaco: Poucos problemas foram

relatados. Isto não significa ausência de efeitos da interferência de TENS sobre
o marca-passo. Contudo, a contraindicação não é absoluta, visto que se alguns
procedimentos forem tomados, eliminam-se os riscos da inibição do marca-passo
ou estímulos às arritmias cardíacas. Pacientes com marcapasso bipolar: são mais
eletivos do que os portadores de marca-passo unipolar, que estão mais sujeitos à
influência do TENS.
2) Problemas Cardíacos: Arritmias, extra sístoles, etc. Nestes casos, devem-

se adotar as mesmas precauções daquelas adotadas aos pacientes portadores
de marca-passo. Entretanto, de um modo geral, a aplicação de qualquer tipo
de corrente no tórax, de pacientes com problemas cardíacos deve ser feita com
precaução.
Obs: Aplicações sobre o seio carotídeo devem ser evitadas, pois o paciente pode
apresentar uma hipotensão, bradicardia, vasodilatação periférica, náuseas ou até
mesmo parada cardíaca.
3) Dores não diagnosticadas ou de origem desconhecida: Pode

mascarar um importante diagnóstico (a dor principal ou outras patologias).
4) Pacientes com alergia ao gel dos eletrodos ou à corrente
elétrica.
PRECAUÇÕES
- Grávidas;
- Aplicações na cabeça, pescoço ou face e sobre os olhos e boca, para
evitar espasmos dos músculos laríngeos e faríngeos;
- Aplicação sobre a parede anterior do tórax em paciente com problema
cardíaco;
- Sem nível intelectual;
- Crianças, pacientes senis e epiléticos;
- A estimulação intensa prolongada pode causar espasmos e/ou dor
muscular;
- A ingestão de 200 mg de cafeína, ou dose maior que essa, pode reduzir
a eficácia de TENS;
- Aversão ao uso de estimulação elétrica: Algumas pessoas acham a
estimulação elétrica extremamente desagradável. Estes pacientes provavelmente
deverão ser excluídos deste tipo de tratamento.
FATORES GERAIS QUE INTERFEREM NO TRATAMENTO COM

ESTIMULAÇÃO
- Obesidade: a espessura do tecido adiposo isola o nervo motor;

- Presença de neuroplastia periférica: não existe resposta a estímulos
elétricos de curta duração;
- Diminuição da capacidade sensorial: pode haver irritação da pele;
- Aceitação e tolerância da corrente estimuladora pelo paciente: deve
progressivamente se acostumar à sensação produzida pela estimulação.
ELETRODOS
Os Elétrodos constituem a interface que transmite a corrente elétrica através da

pele do paciente. Os eletrodos são fixados à pele do paciente em duplas, para
que a corrente emitida pelo aparelho passe de um eletrodo para o outro. Quando
a corrente atinge um elétrodo, a energia é então transmitida pelo tecido e irá se
propagar através dele até atingir o outro eletrodo-par. Assim, a corrente elétrica
fica correndo pelos tecidos de um elétrodo a outro (NELSON; HAYES; CURRIER,
2003; AGNE, 2009).
DENSIDADE DE CORRENTE
- Está relacionada ao formato e dimensões dos elétrodos utilizados (área).
- Quanto menor a área do eletrodo maior será a densidade de corrente.
- A densidade de corrente diminui à medida que a corrente elétrica vai se
aprofundando no organismo
Figura 14 - Densidade de corrente
Fonte: Kitchen (2003).
As primeiras fibras a serem estimuladas são aquelas mais próximas do elétrodo,

seguidas por outras, pela ordem de tamanho e de excitabilidade ao estímulo
elétrico (as de diâmetros maiores). Aumentando a intensidade da corrente, ocorre
a excitação de outras fibras, incluindo as fibras menores, próximas do elétrodo, e
as fibras maiores, afastadas do mesmo. Os elétrodos usados são de diferentes
tipos. Os elétrodos de carbono necessitam de gel eletro-condutor na sua superfície.
A fixação ocorre através de fitas adesivas ou faixas elásticas o que torna difícil
ou até inviável em alguns locais do corpo. Mais práticos são os auto-aderentes
que não necessitam de gel nem de fitas, apesar de serem mais caros, de menor
durabilidade e de uso individual. Os elétrodos devem permitir a estimulação das
estruturas neuromusculares solicitadas (LOW; REED, 1999; ROBINSON, 2001a;
BRASILEIRO; CASTRO; PARIZOTTO, 2002; MACHADO, 2002; NELSON; HAYES;
CURRIER, 2003; PALMER; MARTIN, 2003; AGNE, 2009).
Dose é a quantidade de energia que recebe cada porção de tecido (cm2). A energia
é suficiente para estimular esse sistema biológico sem saturá-Io ou lesá-Io. O
termo dose tem relação com a intensidade e tempo do estímulo numa determinada
região em contato com os elétrodos. Na primeira dose o paciente irá referir intensa
sensação da corrente e na segunda dose com certeza a sensação será plenamente
agradável. Vale recordar da necessidade do posicionamento uniforme e adequado
dos elétrodos sobre a pele, considerando-se todos os tipos e modelos dos mesmos.
Outro fator a ser considerado na dose total é o tempo de estimulação e neste caso
se faz necessário entender os efeitos de cada tipo de corrente e seus objetivos no
tratamento.
A escolha da constituição, forma e tamanho dos elétrodos são fundamentais para

o sucesso da eletroterapia. A dosagem que corresponde na quantidade de energia
transmitida será diferente conforme o tamanho do elétrodo. O tamanho do elétrodo
deve estar de acordo com a área do corpo a ser estimulada.
O ideal é colocar os elétrodos sobre o local da dor, a fim de ativar as fibras nervosas
sensoriais nas proximidades, e obter-se o máximo efeito bloqueador. A colocação
dos elétrodos é normalmente, no tratamento da dor aguda ou crônica. Priorizar
a aplicação de elétrodos que cubram automaticamente as regiões dolorosas. O
elétrodo de silicone carece do uso de um gel para facilitar a passagem da corrente
elétrica.
Segundo os fabricantes de equipamentos, os elétrodos de borracha de silicone
fornecidos com o equipamento não ocasionam reações alérgicas. Estes elétrodos
devem ser somente colocados em contato com a superfície intacta da pele,
respeitando-se um tempo limite de duração deste contato de 24 horas. Não existe
risco de efeitos danosos às células, nem reações alérgicas ou de sensibilidade. Os
elétrodos de borracha de silicone não ocasionam irritação potencial na pele.
É natural o desgaste com o tempo de uso dos elétrodos de silicone. Um elétrodo
desgastado perderá a homogeneidade da condução à corrente elétrica, produzindo
a sensação de que o aparelho está fraco. Pode ocorrer a formação de pontos
de condução elétrica, em que a densidade de corrente será alta, podendo causar
sensação de desconforto ao paciente. Substituir os elétrodos de silicone no máximo
a cada seis meses, mesmo que não seja utilizado, ou até mensalmente em caso de
uso intenso. Ao surgirem fissuras, o elétrodo deve ser substituído imediatamente
(MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011)
Já os elétrodos auto-aderentes são descartáveis e feitos com material que eliminam
riscos e técnicas especiais para seu descarte.
Quadro 3 - Elétrodos e propagação de corrente

Condição Impedância Constancia da Voltagem da
corrente corrente
Elétrodos sem gel Aumenta Nada acontece Redução da cor-
rente
Elétrodos muito Diminui Nada acontece Aumento da cor-
apertados a pele rente
Elétrodos pouco Aumenta Aumento da Aumento e
aderidos a pele densidade da diminuição da
corrente corrente
Sudorese sob os Diminui Nada acontece Aumento da

elétrodos densidade de
corrente
Fonte: Quark Produtos Médicos - instrução sobre uso de equipamentos
INSTALAÇÃO DOS ELÉTRODOS
Elétrodos
Fonte: MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011.
TÉCNICAS DE APLICAÇÃO
Áreas de utilização dos elétrodos
a) Sobre os dermátomos: Refere-se à área da pele inervada por axônios sensitivos

que compõe cada nervo segmentar;
b) Sobre os miótomos: Refere-se a uma coleção de fibras nervosas inervadas pelo
axônio motor que está dentro de cada nervo segmentar;
c) Sobre os pontos de acupuntura
d) Sobre os pontos motores: local da entrada no nervo no músculo;
e) Sobre um trigger points: são pontos sensíveis que podem causar dores no
corpo inteiro, sendo muitas vezes longe do ponto de origem. Estes pontos tensos
e doloridos ficam adormecidos nos músculos, ligamentos, tendões, articulações e
no esqueleto.
Disposição dos elétrodos para fonoaudiologia

a) Coluna cervical;
b) Laringe (limiar de conforto do paciente);
c) Região submentoniana;
d) Estimulação dos pontos motores, da face;
e) Estimulação da região dolorosa: dentro dos limites ao redor da área de dor. Ex.:
no pós-operatório de laringe, ATMs.
Instalação particular dos elétrodos:
a) Uni ou bilateral - são colocados de um lado só ou em ambos os lados. Usa-se um

ou dois canais; em áreas como: pele, cabeça, extremidade, articulação periférica,
coluna e laringe;
b) Colocação proximal - um ou dois canais acima do nível da lesão;
c) Colocação distal - colocação de pelo menos um elétrodo na periferia da dor
referida, de modo a garantir a parestesia, através de toda região dolorosa;
d) Colocação linear - A A B B elétrodos de forma proximal (A) e distal (B) são
colocados em áreas ao longo da distribuição da dor. Ex.: cervicobraquialgia.
Figura 15 - EE para Disfagia e/ou Disfonia
Fonte: Guimarães (2000).
Figura 16 - TENS para Figura 17 - TENS em Disfonia

Relaxamento cervical
Fonte: Guimarães (2000). Fonte: Guimarães (2000).
Figura 18 - TENS em DTM Figura 19 - EE em Estética facial
Fonte: Guimarães (2000). Fonte: Guimarães (2000).
É comum, depois de algum tempo de iniciado o tratamento, o paciente referir que

a intensidade dos estímulos diminuiu. Isto se dá em função de um bloqueio inicial
ao estímulo da dor. Neste caso, a intensidade poderá ser acrescida no mesmo
atendimento.
Obs.: não deve haver contração muscular na técnica sem necessidade.
O paciente pode ter alívio completo da dor, ter algum alívio, ou não demonstrar
qualquer melhora com a utilização da TENS. Este fato fará com que o terapeuta
se disponha a pesquisar melhor a causa do quadro álgico, para interferir de forma
eficaz no processo de sua geração.
REGRAS GERAIS PARA TERAPIA
• Estabelecer e definir o objetivo pretendido com o tratamento de acordo com o

quadro patológico;
• Determinar o(s) agente(s) a ser (em) empregado(s) e a melhor técnica. É
importante evitar associar em uma mesma sessão, diferentes agentes físicos de
efeitos semelhantes;
• Acomodar o paciente adequadamente segundo o agente e a técnica definida.
Observar o correto posicionamento do segmento a ser tratado;

• Cuidar e vigiar as possíveis derivações elétricas entre o paciente e outros
aparelhos elétricos próximos;
• Explicar ao paciente os objetivos do tratamento e advertir-lhe das sensações,
evitando dores ou moléstias. A correta escolha ou definição dos parâmetros de
estímulos elétricos, geralmente tornam agradável a sensação percebida pelo
paciente;
• Escolher e preparar adequadamente os elétrodos. Manter boa adesivagem ou a
correta distribuição de gel, fixando-os adequadamente;
• Programar o equipamento estabelecendo os parâmetros de tratamento da forma
mais precisa possível, de acordo com o projetado;
• Aumentar a intensidade adequada e lentamente, especialmente nas primeiras
sessões;
• Observar e perguntar constantemente ao paciente sobre os estímulos com a
finalidade de comprovar se o procedimento cumpre o objetivo projetado, como ter
o completo controle da intensidade necessária;
• Marcar o tempo da sessão;
• Assinalar as alterações, incidências e variações na evolução ou nos parâmetros
da corrente;
• Considerar a evolução e dados observados de forma direta e os comentários do
paciente;
• Finalizar o tratamento após objetivos estabelecidos.
CONCLUSÃO
Qualquer que seja a técnica que direcione para terapia, esta deve estar embasada
na compreensão da anatomia e da fisiologia que abrangem esses segmentos
tratados e em muito suas inter-relações.
Os equipamentos de TENS são geradores de pulsos elétricos controlados, para
aplicação sobre a pele e que, penetrando no organismo e atuando sobre o sistema
nervoso, podem ser empregados em diversas terapias, com destaque para a
eliminação de dores crônicas e relaxamento muscular.
O benefício dos estímulos elétricos se dá pelos estímulos contínuos, pulsado,
com resultados controlados e duradouros. Como a eletroestimulação atua sobre
as terminações nervosas, sobre as unidades motoras favorece a analgesia, a
contração e o relaxamento de músculos e vasos sanguíneos, atua sobre os nervos
motores e sobre o metabolismo celular, obtendo uma resposta imediata, o que
favorece a restauração da atividade fisiológica normal em menor tempo.

O estímulo da TENS aplicado corretamente, possibilita o acréscimo do da
temperatura do nervo em níveis aceitáveis, aumentando o metabolismo graças à
eficiência circulatória e como consequência, uma maior velocidade na condução do
impulso nervoso, auxiliando na manutenção do trofismo muscular, promovendo a
contração ou o relaxamento muscular.
Vale ressaltar que o TENS não é um tratamento resolutivo ou definitivo, mas um
sistema de estimulação com objetivos antálgicos que facilita a ação do profissional.
Em alguns casos é possível constatar que o quadro álgico foi reduzido ou até
mesmo eliminado apenas com o uso do TENS. Porém, é recomendável o tratamento
associado a outro procedimento, de preferência funcional, correspondente a
patologia que o fonoaudiólogo(a) está tratando. Assim, notamos que o TENS
não representa um recurso exclusivo de tratamento. Pode ser o primeiro, porém,
precede a terapia manual ou mesmo a cinesioterapia de forma geral ou a fonoterapia
propriamente dita. Consideramos que o alívio da dor ou da geração do relaxamento
deve ser prolongado ao máximo de tempo possível e não somente no momento da
sessão de fonoaudiologia.
Em pesquisas de profissionais envolvidos com este recurso, alguns tabus são
rompidos por tornarem restrito o uso do TENS. Contra indicações passaram a ser
consideradas precauções, e permite seu uso com resultados benéficos e mais
seguros a diferentes patologias que estão no universo da fonoaudiologia e que
até bem pouco tempo atrás eram consideradas de tratamento exclusivo de outras
classes profissionais.
Apesar da pouca bibliografia existente sobre a aplicação da eletroterapia na clínica
fonoaudiológica, este é um procedimento que tem crescido de forma acentuada
por terapeutas que trabalham com DTM (LOW; REED, 1999; MACHADO, 2002;
MARENDA; CUSTÓDIO, 2007; (MANUAL DE OPERAÇÃO, 2011.), voz (NELZACK;
WALL, 1965; NELSON; HAYES; CURRIER, 2003; OLIVEIRA et al., 2003; PALMER;
MARTIN, 2003; PENA; BARBOSA; ISHIKAWA, 2008) disfagia (ROBINSON, 2001a;
ROBINSON, 2001b; RODRIGUES-BIGATON et al., 2008; SOARES et al., 2009),
estética facial, tanto no Brasil como em outros países. Assim, mais profissionais
que fazem uso da TENS devem publicar suas experiências clínicas independente
da corrente terapêutica que estejam atuando.
REFERÊNCIAS
AGNE, J. E. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria: Pallotti, 2004.

AGNE, J. E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009.
AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION. Eletrotherapeutica
Terminology in Physical Terapy. EUA: Section on Clinical Electrophysiology,
1990.
BARR, O. J. et al. Eletroterapia clínica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2003.
BISSCHOP, G.; BISSCHOP, E. Eletrofisioterapia. São Paulo: Santos, 2001.
BONICA, J. J. General considerations of acute pain. In: BONICA, J. J. The
management of pain. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990. v. 1, p. 159-179.
BRADLEY, R. M. Fisiologia oral básica. São Paulo: Masson do Brasil, 1988.
BRASILEIRO, J. S.; CASTRO, C. E. S.; PARIZOTTO, N. A. Parâmetros
manipuláveis clinicamente na estimulação elétrica neuromuscular (NMES).
Revista Fisioterapia Brasil, v. 3, n. 1, jan./fev. 2002.
BRASILEIRO, J. S.; SALVINI, T. F. Limites da estimulação elétrica neuromuscular
no fortalecimento de músculos esqueléticos saudáveis e com déficit de força.
Fisioterapia Brasil, v. 5, n. 3, p. 224-30, 2004.
BRAZ, G. P. Sistema de eletroestimulação Informatizado para o
tratamento da dor e para a reabilitação neuromuscular. 2003. Dissertação
(Mestrado em Engenharia Elétrica) - Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis, 2003.
BUXTON, B. P. A fisiologia e a psicologia da dor. In: STARKEY, C. Recursos
terapêuticos em fisioterapia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.
CAILLIET, R. S. Síndromes dolorosos: pescoço e braço. São Paulo: Manole,
1980.
CAILLIET, R. S. Tecidos moles, dor e incapacidade. São Paulo: Manole, 1979.
CARNABY-MANN, G. D.; CRARY, M. A. Examining the evidence on neuromuscular
electrical stimulation for swallowing. A meta-analysis. Arch Otolaryngol., v. 133,
p. 564-71, 2007.
CHUDLER, E. Velocidade de condução. Disponível em: <http://www.oocities.
org/br/neurokidsbr/VelocCond.html>. Acesso em 25 nov. 2013.
COLA, P. C.; DANTAS, R. O.; SILVA, R. G. Estimulação Elétrica Neuromuscular
na Reabilitação da Disfagia Orofaríngea Neurogênica. Rev Neurocienc.,
2011. Disponível em: <http://www.revistaneurociencias.com.br/inpress/682%20
revisao%20inpress.pdf>. Acesso em: 18 abr. 2013.
ESTIMULADOR ELÉTRICO TRANSCUTÂNEO: manual de operação. São Paulo:
Quark Produtos Médicos, Piracicaba. 2013.

FERREIRA, F. V. et al. Desordens temporomandibulares: uma abordagem
fisioterapêutica e odontológica. Stomatos, v. 15, n. 28, jan./jun. 2009.
GONÇALVES, R. N.; ORDENES, I. E. U.; RODRIGUES-BIGATON, D. Efeito indireto
da TENS sobre os músculos cervicais em portadores de DTM. Fisioterapia em
Movimento, v. 20, n. 2, p. 83-90, 2007.
GUIMARÃES, B. T. A Eletroestimulação nervosa transcutânea no relaxamento
laríngeo. Revista Lugar em Fonoaudiologia, v. 3, p. 27-34, dez. 1992.
GUIMARÃES, B. T. L. A dor na clínica fonoaudiológica. Jornal Brasileiro de
Fonoaudiologia, v. 1, n. 2, jan./mar. 2000.
GUIMARÃES, B. T. L. Relaxamento laríngeo com o uso da eletroestimulação nervosa
transcutânea (TENS): um estudo comparativo. Rev Fonoaudiol Brasil, v. 1, n.
1, p. 20-8, 2001. Disponível em: <http://www.fonoaudiologia.org.br/publicacoes/rev-
set01-n4.pdf>. Acesso em: 16 mar. 2013.
GUIMARÃES, B. T. L. Uso da Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS)
na Fonoterapia da Disfonia Espástica de Adução: relato de um Caso. Revista do
Centro de Ciências da Saúde, v. 7, n. 7, 1993.
GUIMARÃES, B. T. L.; FURKIM, A. M.; SILVA, R. G. Estimulação neuromuscular
na reabilitação da disfagia orofaríngea. Rev Soc Bras Fonoaudiol., v. 15, p.
615-21, 2010.
GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. J. Fisioterapia dermato-funcional:
fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.
GUIRRO, R. R. J.; BIGATON, D. R.; KELLY, C. A. S. Estimulação elétrica nervosa
transcutânea em mulheres disfônicas. Pró-Fono Rev Atual Cient., v. 20, n.
3, July/Sep. 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-
56872008000300009&script=sci_arttext>. Acesso em: 18 abr. 2013.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Contração do músculo esquelético. In: ______.
Tratado de fisiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
KAGAYA et al. Hyoid bone and larynx movements during electrical stimulation of motor
points in laryngeal elevation muscles: a preliminary study. Neuromodulation:
Technology at the Neural Interface, v. 14, n. 3, p. 278-83, May/June 2011.
KITCHEN, S. Eletroterapia prática baseada em evidências. 11. ed. São
Paulo: Manole, 2003.
LEITÃO, A. Fisiatria clínica. São Paulo: Atheneu, 1979.
LIANZA, S. Medicina de reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995.
LIGA DE NEUROCIRURGIA. Sistema nervoso. Disponível em: http://www.
sistemanervoso.com/index.php>. Acesso em 5 set. 2013.
LOW, J.; REED, A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3. ed. Manole.

São Paulo, 1999.
MACHADO, C. M. Eletrotermoterapia prática. 3. ed. São Paulo: Pancast, 2002.
MANUAL DE OPERAÇÃO. Neurodyn II. São Paulo: IBRAMED, 2011.
MARENDA, A.; CUSTÓDIO, L. Estimulação elétrica transcutânea (TENS) como
terapia de suporte. Jornal DENS, v. 14, n. 2, 2007.
MELZACK, R.; WALL, P. D. Pain mechanisms: a new theory. Science, v. 150, p.
971-9, 1965.
NELSON, A. M. R.; HAYES, K. W.; CURRIER, D. P. Eletroterapia clínica. 3. ed.
São Paulo: Manole, 2003.
OLIVEIRA, A. M. S. et al. Impacto da dor na vida de pacientes portadores de
disfunção temporomandibular. Journal of Applied Oral Science, v. 11, n. 2, p.
138-43, 2003.
PALMER, S.; MARTIN, D. In: KITCHEN, S. Eletroterapia prática baseada em
evidências. 11. ed. São Paulo: Manole, 2003.
PENA, R.; BARBOSA, L. A.; ISHIKAWA, N. M. Estimulação elétrica transcutânea
do nervo (TENS) na dor Oncológica: uma revisão da literatura. Revista Brasileira
de Cancerologia, v. 54, n. 2, p. 193-9, 2008.
ROBINSON, A. J. A estimulação elétrica neuromuscular no controle da postura e
do movimento. In: ROBINSON, A. J.; SNYDER-MACKLER, L. Eletrofisiologia
clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2. ed. São Paulo: Art Med, 2001a.
ROBINSON, A. J. Fisiologia do músculo e do nervo. In: ______. Eletrofisiologia
clínica: eletroterapia e teste eletrofisiológico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001b.
RODRIGUES-BIGATON, D. et al. Utilização de diferentes estimulações elétricas
para o tratamento da dor em mulheres com disfunção temporo¬mandibular. Rev
Bras Fisioter, v. 12, n. 6, p. 476-81, 2008.
SOARES, T. M. C. et al. Avaliação da estimulação elétrica no tratamento da disfagia
secundário ao acidente vascular encefálico. Acta fisiatr., v. 16, n. 4, p. 191-5,
2009.
STARKEY, C. Agentes elétricos. In: STARKEY, C. Recursos terapêuticos em
fisioterapia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001.
CAPÍTULO 3
FONOAUDIOLOGIA E CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Beatriz Ercolin
INTRODUÇÃO
A cirurgia ortognática é indicada para corrigir as deformidades dentofaciais e para

alguns casos de síndrome da apnéia-hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS). Além
de alcançar a harmonia facial e melhora da qualidade de vida, o tratamento com a
cirurgia ortognática oferece o sincronismo das bases ósseas para a realização das
funções orais: fala, mastigação, respiração e deglutição. Porém, há necessidade
da intervenção fonoaudiológica para adequar e coordenar a musculatura orofacial,
para realizar essas funções de modo apropriado.
Considerando que o fonoaudiólogo é um profissional da Saúde, de atuação
autônoma e independente, que exerce suas funções nos setores público e privado,
responsável pela promoção da saúde, avaliação e diagnóstico, orientação,
terapia (habilitação/reabilitação), monitoramento e aperfeiçoamento de aspectos
fonoaudiólogicos envolvidos na função auditiva periférica e central, na função
vestibular, na linguagem oral e escrita, na articulação da fala, na voz, na fluência,
no sistema miofuncional orofacial e cervical e na deglutição, constata-se que a
intervenção fonoaudiológica em parceria ao tratamento da cirurgia ortognática é de
grande importância para o sucesso do tratamento e finalização do caso, tanto no
planejamento, quanto na reabilitação das funções orofaciais.
PLANEJAMENTO DO TRATAMENTO
A indicação da cirurgia ortognática é feita em parceria profissional do ortodontista e

o cirurgião bucomaxilofacial. A etapa inicial para a realização da cirurgia é o preparo
ortodôntico, fase fundamental para o sucesso da cirurgia ortognática.
O preparo ortodôntico visa o alinhamento e nivelamento dos arcos dentários.
Quando o preparo ortodôntico é finalizado são realizados diversos exames para
o planejamento cirúrgico, indicados pela equipe responsável. Na prática clínica da
Clínica Eleve1 , dentre os exames que são utilizados podemos citar o exame de
tomografia de feixe cônico com o uso do software Dolphin Imaging 3D.
O software Dolphin Imaging 3D é um software que realiza processamento de dados

em três dimensões e possibilita a análise detalhada do esqueleto craniofacial, da
dentição, do perfil facial, da articulação temporomandibular, dos seios da face e vias
respiratórias, além da visualização e análise das inter-relações estruturais, como
a posição côndilar em relação à oclusão ou o suporte da dentição em relação aos
lábios. Com o uso deste software o cirurgião bucomaxilofacial tem a possibilidade
de obter o desenho das osteotomias, planejar a posição das placas e parafusos,
prever áreas de toque ósseo, indicar a necessidade de desgastes, comparar as
posições e relações ósseas obtidas em computador com o ato cirúrgico (Figura 20).
Figura 20 - Imagem produzida pelo software Dolphin Imaging 3D do esqueleto

craniofacial na situação pré e pós-operatório respectivamente.
Fonte: Imagem cedida pela Clínica Eleve
Na prática fonoaudiológica o software Dolphin Imaging 3D pode ser mais um recurso

na avaliação fonoaudiológica pré e pós-operatória. Com a análise do software
Dolphin Imaging 3D é possível comparar as imagens pré e pós- operatórias,
observar a localização das osteotomias, assimetrias esqueléticas, posição de
repouso da língua e comparar o volume das vias aéreas superiores (Figura 21).
1
Local onde a autora, juntamente com cirurgiões bucomaxilofaciais, aplica a metodologia exposta
no decorrer do presente estudo.
Figura 21 - Imagem produzida pelo software Dolphin Imaging 3D das vias aéreas
superiores. É possível observar a posição de língua em repouso no assoalho da boca.
Além de complementar a avaliação fonoaudiológica da harmonia entre partes

ósseas e tecidos moles, o software pode ser utilizado para a conscientização do
paciente das mudanças estruturais ósseas, modificações musculares necessárias
à compreensão da adequação das funções orais.
De acordo com a equipe a metodologia utilizada pela equipe, a avaliação
fonoaudiológica pré- operatória, pode compor a documentação do paciente, assim
como contribuir com o planejamento da cirurgia ortognática. O primeiro contato entre
fonoaudiólogo e paciente tem como objetivo a avaliação pré-operatória, discussão
dos dados com a equipe, orientações pré-operatórias e ainda se necessário, a
intervenção fonoaudiológica pré-operatória.
Compõe a avaliação fonoaudiológica inicial a anamnese detalhada, com dados
sobre:
- Possíveis queixas de mastigação, fala, respiração, e dores orofaciais;
- Diagnósticos médicos e/ou odontológicos como: SAHOS, síndromes faciais,
distúrbios digestivos causados pela dificuldade de mastigação, distúrbios
temporomandibulares, distúrbios de vias aéreas superiores, entre outros que
indicaram a necessidade da intervenção da cirurgia ortognática;
- Hábitos deletérios.
Quanto à avaliação das estruturas e funções orofaciais, é utilizado o Protocol of
orofacial myofunctional evaluation with scores – AMIOFE, que é um protocolo
que se destaca por ser validado e apresentar confiabilidade demonstrada em

estudos anteriores. Porém, o AMIOFE não é um protocolo específico de avaliação
miofuncional para pacientes de cirurgia ortognática. Assim, são complementados
alguns dados que não estão inseridos no protocolo, como aspectos da fala, voz,
estruturais de frênulos de língua e lábios, entre outros.
A eletromiografia de superfície (EMGs) pode ser citada como outro método de
avaliação que pode contribuir na intervenção fonoaudiológica junto à cirurgia
ortognática. A EMGs é um instrumento eficaz, válido e confiável para avaliar
objetivamente a atividade elétrica muscular nas funções orais. É utilizada na
avaliação da atividade elétrica muscular pré e pós-operatória, além do seu uso
como biofeedback durante a fonoterapia. Diversos estudos são realizados com
o objetivo de mensurar a atividade elétrica dos músculos orofaciais, durante os
períodos pré e pós-operatórios. Pesquisas indicam que a atividade elétrica da
musculatura orofacial é maior após a cirurgia ortognática comparada à situação
pré-cirúrgica.
Os grupos musculares que são comumente avaliados nas situações pré e pós-
operatório são: musculatura suprahíoidea, músculo masseter, músculo temporal e
músculo orbicular da boca, sendo avaliados na situação de repouso e nas tarefas de
deglutição de saliva e de água. Quanto a análise do exame de EMGs do músculo,
pode ser realizada nos aspectos de amplitude e duração da tarefa de deglutição,
além da média de repouso da atividade eletromiográfica.
Com a conclusão dos dados da avaliação fonoaudiológica é decidido com a
equipe da necessidade de intervenção fonoaudiológica pré-operatória, além de
expectativas e dúvidas da equipe quanto à proximidade da normalidade das funções
orais. Podemos citar, como exemplo, indivíduos que não realizam oclusão labial
adequada. Após a intervenção da cirurgia ortognática será alcançado o objetivo
de oclusão labial completa? Dados da avaliação fonoaudiológica podem contribuir
nesta problemática.
Raramente se encontra uma oclusão que seja somente um problema

dental, muscular ou ósseo. As interações de crescimento são tão íntimas
que uma mudança em um tecido facilmente afeta o outro
(MOYERS; CARLSON, 1998).
A necessidade da fonoterapia pré-operatoria se faz em casos com importantes

alterações musculares. Vale lembrar que nesses casos o objetivo é iniciar a
mioterapia e não a terapia miofuncional, considerando esta última ser indicada na
oclusão dentária adequada e após a cirurgia ortognática.

As orientações pré-operatórias realizadas pelo fonoaudiólogo dizem respeito
ao processo de recuperação do pós-operatório no que se refere à consistência
alimentar indicada, dificuldades com utensílios da alimentação e na mastigação
no pós-operatório imediato e tardio, edema facial, possíveis parestesias,
esclarecimentos sobre as mudanças musculares orofaciais, importância da
intervenção fonoaudiológica e a prevenção das recidivas.
Ressaltamos que o contato com o paciente prévio à cirurgia ortognática, além da
intervenção fonoaudiológica, se necessária, e das orientações fonoaudiológicas
pré-operatórias, é fundamental estabelecer o vínculo entre o terapeuta e o paciente.
TRATAMENTO PÓS-OPERATÓRIO
Após quinze dias do pós-operatório ou de acordo com a indicação do cirurgião

buco-maxilo é iniciada a reabilitação fonoaudiológica. Comumente as suturas são
removidas com quinze dias de pós-operatório e até este momento a alimentação
deve ser líquida. Após a remoção das suturas é indicada a dieta pastosa, evoluindo
gradativamente. Alimentos duros, como pão francês, torrada, entre outros, são
liberados somente após cinco meses do pós-operatório. A mastigação de alimentos
de consistência mais sólida no pós-operatório imediato pode causar prejuízos à
intervenção cirúrgica. Como conseqüência de esforço mastigatório inapropriado,
podemos citar o deslocamento das osteotomias, sendo necessária uma nova
intervenção cirúrgica. O paciente deve ser orientado e conscientizado quanto
à necessidade de nutrir-se com alimentos moles, que exigem pouco esforço
mastigatório.
A atuação fonoaudiológica no pós-operatório da cirurgia ortognática tem como
objetivo minimizar os efeitos das possíveis parestesias que o paciente pode
apresentar; diminuir o edema facial; melhorar a mobilidade de língua, lábios e
bochechas. Após esta etapa, o tratamento fonoaudiológico tem como finalidade
adequar a musculatura facial para realizar as funções orofaciais de forma eficiente.
A drenagem linfática facial pode contribuir para a diminuição do edema facial,
devendo ser realizada após a remoção das suturas e da liberação do cirurgião
bucomaxilofacial. Ela é indicada principalmente para pacientes que apresentam
maior tempo com o edema facial.
A principal queixa dos pacientes dar-se à momentânea limitação da abertura de
boca, porém desde o início do acompanhamento fonoaudiológico podem ser
iniciados exercícios para a abertura de boca de forma gradativa, sem causar
desconforto e com segurança para não prejudicar a estabilidade do procedimento

da cirurgia ortognática. É possível a medição com paquímetro, possibilitando
observar a evolução do movimento de abertura de boca com dados objetivos.
Outra dificuldade comum entre os pacientes é a execução da mastigação. Esta
tende a ser executada de forma incoordenada, visando seguir os padrões anteriores
à cirurgia no período em que o indivíduo apresentava a má oclusão. Desta forma,
é necessária a intervenção fonoaudiológica para o aprendizado e programação de
novos engramas cerebrais para a realização da função adequada.
ALTA CONTROLADA
Após o término do tratamento fonoaudiológico, com o equilíbrio da musculatura

facial e a automatização da execução adequada das funções orais – mastigação,
deglutição, fala e respiração – indica-se o acompanhamento multidisciplinar a
cada três meses, até o paciente completar pelo menos um ano de pós-operatório,
ou até a finalização ortodôntica. Este acompanhamento tem como justificativa a
prevenção de recidivas e o sucesso da conclusão do tratamento.
Nas figuras 22 e 23 apresentamos um caso clínico de paciente do sexo feminino,
anteriormente a intervenção cirúrgica classificada como Maloclusão de Classe III,
nas situações pré operátorio e um ano pós-operatório respectivamente.
Figura 22 - Maloclusão classe III - Pré-operatório

Figura 23 - Maloclusão classe III - Pós-operatório
É fundamental a atuação transdisciplinar de toda a equipe durante o tratamento de

pacientes com indicação de cirurgia ortognática, tanto para a segurança e confiança
do paciente junto a equipe, quanto para a condução e finalização do tratamento de
forma adequada e efetiva.
REFERÊNCIAS
ACCORSI, M.; VELASCO, L. Diagnostico 3D em Ortodontia: a tomografia

cone-beam aplicada. São Paulo: Napoleão, 2011. 364 p.
ARNETT, W. G. Planejamento facial e dentário para ortodontistas e
cirurgia bucomaxilofaciais. São Paulo: Artes Médicas, 2005. 320 p.
CATTONI, D. M. et al. Estudo sobre as medidas faciais em crianças:
correlações com alteração de mordida e uso de aparelho ortodôntico. Rev Soc
Bras Fonoaudiol., v. 10, n. 1, p. 1-6, 2005.
CONSELHO FEDERAL DE FONOAUDIOLOGIA. Áreas de competência do
fonoaudiólogo no Brasil. 2. ed. Fortaleza: CFF, 2007. p. 19.
EL, H.; PALOMO, J. M .Measuring the airway in 3 dimensions: a reliability and
accuracy study. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics, v. 137, S50, 51-59, 2010.
ERCOLIN, B. et al. Oral Motor Movements and Swallowing in Patients with Myotonic
Dystrophy Type 1. Dysphagia, v. 28, n. 3, p. 446-54.
FELÍCIO, C. M.; FERREIRA, C. L. P. Protocolo of orofacial myofunctional evaluation

with scores. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v. 72,
p. 367-75, 2008.
FERREIRA, T. S. et al. Fisiologia do exercício fonoaudiológico: uma revisão crítica
da literatura. Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, v. 23, p.
288-296, 2011.
GOKCE, S. M. et al. Bilgic: Changes in posterior airway space, pulmonary function
and sleep quality, following bimaxillary orthognathic surgery. Int J Oral Maxillofac
Surg., v. 41, p. 820-9, 2012.
LAZARIDOU-TERZOUDI, T. et al. Long-term assessment of psychologic outcomes
of orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg., v. 61, p. 545-52, 2003.
MOYERS, R. E.; CARLSON, D. S. Maturação da neuromusculatura orofacial. In:
ENLOW, D. H.; HANS, M.G. Noções básicas sobre crescimento facial. São
Paulo: Santos, 1998. p. 233-40.
OHKURA, K. et al. Changes in bite force and occlusal contact area after orthognatic
surgery for correction of mandibular prognathism. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod., v. 91, n. 2, p. 141-5, 2001.
PAHKALA, R. H.; KELLOKOSKI, J. K. Surgical-orthodontic treatment and patients’
functional and psychosocial well-being. Am J Orthod Dentofacial Orthop., v.
132, n. 2, p. 158-64, 2007.
PINTO, L. C.; JUNIOR, F. S. Miologia: Aspectos fisiológicos da contração muscular.
In: PINTO, L. C. Neurofisiologia clínica: princípios básicos e aplicações. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2006. p. 15-27.
TRAWITZKI, L. V. V. Avaliação e Reabilitação Fonoaudiológica dos Traumas de
Face. In: FELÍCIO, C. M.; TRAWITZKI, I. V. V. (org.). Interfaces da medicina,
odontologia e fonoaudiologia no complexo cérvico-craniofacial. São
Paulo: Pro-Fono, 2009.
TRAWITZKI, L. V. V. et al. Effect of treatment of dentofacial deformities on the
electromyographic activity of masticatory muscles. Int J Oral Maxillofac Surg.,
v. 35, p.170-3, 2006.
TRAWITZKI, L. V. V. Fonoaudiológia nas deformidades dentofaciais junto à equipe
de cirurgia ortognática. In: FELÍCIO, C. M.; TRAWITZKI, I. V. V. (org.). Interfaces
da medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo cérvico-
craniofacial. São Paulo: Pro-Fono, 2009.
UEKI, K. et al. Changes in the lip closing force of patients with Class III malocclusion
before and after orthognathic surgery. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., v. 41, p. 835-8,
2012.
CAPÍTULO 4
DESENVOLVIMENTO DA FORÇA DOS MÚSCULOS FACIAIS NO
AUXÍLIO AO FONOAUDIÓLOGO
Bianca Trovello Ramallo
INTRODUÇÃO
Historicamente o treinamento físico é uma atividade muito antiga, porém o

conhecimento científico a cerca deste é relativamente recente, com ampliação
teórica e prática principalmente a partir da metade do século XX. Assim, os
conceitos anteriormente aplicados ao rendimento esportivo e à estética, foram
estendidos também à saúde.
Desde os primeiros registros, a capacidade humana de produzir força muscular tem
fascinado a humanidade; tumbas egípcias de 2500 a.C. foram descobertas com
figuras nas paredes ilustrando disputas de força de vários tipos. O primeiro registro
de resistência progressiva foi na Grécia no século VI a.C. O Deus Milos ganhou
um bezerro de seu pai e andava pela cidade carregando o animal nas costas, esse
hábito continuou enquanto o animal crescia, à medida que aumentava o peso do
animal, Milos ganhava força.
Atualmente a resistência progressiva faz parte dos princípios do treinamento físico,
sendo denominado princípio da sobrecarga. A aplicação de uma sobrecarga na
forma de um exercício específico aprimora a função fisiológica a fim de induzir
uma resposta ao treinamento. O exercício realizado com intensidades acima dos
níveis normais induz uma ampla variedade de adaptações altamente específicas
que permitem ao organismo funcionar mais eficientemente. Para conseguir a
sobrecarga apropriada será necessário manipular combinações de freqüência
(vezes por semana), intensidade (carga imposta pelo exercício) e duração (tempo
de estímulo), com maior enfoque na necessidade individual de adquirir força em
determinados músculos.
A força, segundo conceitos físicos, pode ser caracterizada como um impulso ou

uma tração agindo sobre um corpo, podendo produzir, parar ou alterar o movimento
dos sistemas.
Quando pensamos na produção de força e geração de movimento articular, estamos
abordando as células do músculo esquelético estriado, este músculo é composto

por uma unidade funcional denominada sarcômero, responsável direto pela
contração muscular, ele é composto por actina e miosina (miofibrilas) organizada
de maneira sobreposta e delimitadas por uma linha Z (Figura 24).
Figura 1 - Sarcômero – Miofibrilas (Actina e Miosina) sobrepostas, delimitadas

por duas linhas Z.
Fonte: Google Imagens
As miofibrilas são unidas e envolvidas por uma camada de tecido conjuntivo

denominado endomísio dando origem a uma fibra muscular, esta por sua vez são
unidas e envolvidas por uma camada de tecido conjuntivo denominado perimísio
dando origem ao feixe ou fascículo muscular, e finalmente estes são unidos por
uma camada de tecido conjuntivo mais denso denominado epimísio dando origem
então ao músculo. Existe ainda a fáscia de revestimento, que é a estrutura passiva
que recobre os músculos, produzindo forma do segmento (figura 25).
Figura 17 - Estruturas que compõe o músculo esquelético
Fonte: Wordpress (2012).
Para que um músculo seja capaz de gerar força é necessário que ocorra o
processo de contração muscular. Esta contração depende da ação conjunta de
dois sistemas: nervoso e músculo-esquelético, o ponto de contato deles denomina-

se junção neuromuscular e compreende o terminal axônico de um motoneurônio
e a placa motora da célula de músculo esquelético (figura 26). A contração inicia-
se pela chegada de um estímulo elétrico ao terminal axônico do motoneurônio, a
voltagem trazida por este estímulo abre canais de cálcio lá existentes, com isso,
ocorre a entrada de Ca++ e a subseqüente ativação das proteínas dependentes de
cálcio, que por sua vez realizam a exocitose das vesículas de neurotransmissores.
A acetilcolina é o neurotransmissor utilizado na contração do músculo esquelético,
uma vez lançada na fenda pré-sináptica ela se liga aos receptores da placa motora,
promovendo então um potencial de ação na membrana da célula muscular, este
potencial é conduzido através dos túbulos transversos até o retículo sarcoplasmático
e as cisternas terminais, com a chegada do potencial de ação essas duas organelas
liberam o seu conteúdo de cálcio no sarcoplasma, o cálcio então se liga a troponina,
fazendo com que a tropomiosina gire em torno da actina, descobrindo seus sítios
ativos. Com os sítios descobertos é possível então haver interação da cabeça
da miosina com o sítio ativo da actina formando uma ponte cruzada e permite o
tracionamento das miofibrilas em direções opostas, promovendo o encurtamento
muscular e conseqüente geração de força. Após a contração o músculo realiza
o processo de relaxamento, para isso, é retirado o estímulo elétrico cessando
a liberação de cálcio na sarcoplasma, porém o cálcio que já havia sido liberado
deverá ser recolhido e conduzido de volta ao retículo sarcoplasmático e às cisternas
terminais, quem realiza esse trabalho é a bomba de Ca++. A remoção de Ca++
restaura a ação inibitória de troponina-tropomiosina e mantém actina e miosina
no estado dissociado e relaxado. Uma observação importante é a necessidade
de adenosina trifosfato (ATP) para formação e dissociação das pontes cruzadas
(figura 27).
Figura 18 - Junção Neuromuscular
Fonte: Moreira (2013)
A contração muscular, portanto, é responsável pela capacidade de produzir força.

Porém, os músculos esqueléticos apresentam dois tipos básicos de contração:
a isotônica e a isométrica, conforme a mobilidade dos pontos de fixação deste
músculo. Uma contração muscular, na qual uma extremidade do músculo está
fixa e outra móvel, contra uma força constante é denominada isotônica. Por outro
lado, quando as duas extremidades musculares estão fixas, impossibilitando a
variação do comprimento muscular, temos uma contração denominada isométrica.
A contração isotônica ainda pode ser dividida em duas ações distintas: concêntrica
e excêntrica. A ação concêntrica refere-se ao encurtamento muscular e acontece
quando a resistência é vencida; já na ação excêntrica o músculo é alongado e a
resistência sobrepõe à força muscular. A maioria das contrações não é puramente
isométrica ou isotônica, mas sim um misto das duas.
A classificação dos músculos depende da ação que exercem, podendo ser:
• Músculo agonista: é o agente principal na execução de um movimento. São
divididos em:
Motores primários: que participam mais intensamente do movimento e possuem
maior atividade eletromiográfica;
Motores secundários: são menos ativados e, portanto, produzem menos força
durante o movimento.
• Músculo antagonista: sempre se opõe ao trabalho de um agonista, limita por tanto
a produção de força durante o movimento;
• Músculo sinergista: atua no sentido de eliminar algum movimento indesejado que
poderia ser produzido pelo agonista;
• Músculo fixador: fixa um segmento do corpo para permitir um apoio básico nos movimentos
executados por outros músculos. Para muitos é uma subcategoria dos sinergistas.
Como citado anteriormente o treinamento físico obteve cada vez mais importância
no âmbito da saúde e principalmente ao fonoaudiólogo. Geralmente este profissional
utiliza duas formas de trabalho para modificações musculares: a mioterapia e a
terapia miofuncional. Na mioterapia, ocorre a atuação específica no músculo a
ser modificado, utilizando-se exercícios isotônicos e/ou isométricos. Na terapia
miofuncional, trabalha-se diretamente as funções apropriadas atingindo com isto
a modificação muscular. Apesar de a terapia miofuncional parecer mais rápida e
eficiente, é reconhecida a importância de exercícios específicos em determinados
momentos.
Os músculos da face possuem as mesmas estruturas de qualquer outro músculo
esquelético. Porém, mantêm conexões íntimas com a pele, à qual se inserem
diretamente por meio de feixes isolados. Não existem tendões como na musculatura
esquelética. Um músculo esquelético possui, basicamente, uma porção média
(vermelha e contrátil, chamada de ventre muscular) e extremidades (não contráteis,
de cor branca e denominada de tendões ou aponeurose, com função de fixar o
músculo ao esqueleto). A diferença entre tendão e aponeurose é basicamente a
forma, o tendão de forma cilíndrica e a aponeurose de forma de lâmina e mais largas.
Suas fibras são finas e mal delimitadas. A maioria é desprovida de aponeurose e
é dependente, como nos demais músculos esqueléticos, dos neurotransmissores
liberados na junção neuromuscular. Essas características anatômicas particulares
determinam suas peculiaridades funcionais.
Nos pequenos músculos do complexo orofacial, apenas oito a dez feixes de fibras
participam de cada unidade motora, ou seja, esses músculos possuem uma baixa
taxa de inervação que produz pouca força, mas garante um mecanismo diferenciado
que responde pela precisão do movimento muscular. Na boca, o músculo orbicular
é constritor, enquanto todos os demais são dilatadores (músculo levantador do
lábio superior, levantador comum do lábio superior e da asa do nariz, levantador do
ângulo da boca, zigomático menor, zigomático maior, risório, bucinador, abaixador
do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior, mentual e platisma). Todos os
músculos faciais são inervados pelo nervo facial (NF), exceto o músculo levantador
da pálpebra superior, inervado pelo nervo óculo-motor.
Figura 27 - Pontos motores da face e nervo frontal
Fonte: Falcão (2013)
EXERCÍCIOS PARA FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS DA

FACE
Para um correto fortalecimento muscular, deve-se aplicar o princípio básico do

treinamento físico que é o da sobrecarga. Para que isso ocorra de maneira correta
o profissional deverá proporcionar resistência em todos os exercícios propostos.
Abaixo, seguem alguns exemplos de como realizar um fortalecimento adequado.
EXERCÍCIOS PARA FORTALECIMENTO DO MÚSCULO

SUPRACILIAR
1. União das Sobrancelhas: O paciente deve tentar unir as sobrancelhas,

resistindo à força (resistência) exercida pelo profissional na região do músculo em
questão.
2. Encontro do nariz com a testa: O paciente deve tentar juntar as

sobrancelhas à parte superior do nariz, enrugando a testa, resistindo à força
(resistência) exercida pelo profissional na região do músculo em questão.
3. Fechar os Olhos Bruscamente: Este exercício além de fortalecer o

músculo Supraciliar também gera estímulos no músculo Orbicular das Pálpebras.
O paciente deve tentar fechar os olhos com força, resistindo à força (resistência)
exercida pelo profissional na região lateral de ambos os olhos.
EXERCÍCIOS PARA FORTALECIMENTO DO MÚSCULO FRONTAL
1. Elevação das Sobrancelhas: O paciente deve tentar levantar as

sobrancelhas, resistindo à força (resistência) exercida pelo profissional na região
do músculo em questão.
EXERCÍCIOS PARA FORTALECIMENTO DO MÚSCULO

RISORIUS
1. Sorrir: O paciente deve sorrir sem mostrar os dentes, resistindo à força

(resistência) exercida pelo profissional na região lateral dos lábios.
2. Dentes à mostra: Este exercício além de fortalecer o músculo Risorius,

também gera estímulo para o músculo Quadrado do Mento. O paciente deve tentar
sorrir mostrando os dentes, resistindo à força (resistência) exercida pelo profissional
na região lateral dos lábios.
EXERCÍCIOS PARA FORTALECIMENTO DOS MÚSCULOS

BUCINADOR, ORBICULAR DOS LÁBIOS E QUADRADO DO
MENTO
1. Assobiar: O paciente deve tentar fazer o movimento como se fosse assobiar,

resistindo à força (resistência) exercida pelo profissional na região lateral dos lábios.
2. Encher a Boca de Ar: O paciente deve tentar encher a boca de ar, resistindo
à força (resistência) exercida pelo profissional na região lateral dos lábios.
3. Depressão do Lábio Inferior: O paciente deve tentar puxar o lábio

inferior para baixo, resistindo à força (resistência) exercida pelo profissional na
região do queixo.
REFERÊNCIAS
ALVES, A; CÂNDIDO P. L. Anatomia para o curso de odontologia geral e

específica. 3. ed. São Paulo: Santos, 2012.
FALCÃO, L. T. Eletroestimulação facial: a fonoaudiologia na intervenção da
paralisia facial. 2012. Disponível em: < http://leandrafono.blogspot.com.br/2012/02/
eletroestimulacao-facial-fonoaudiologia.html>. Acesso em 25 nov. 2013.
FINN, J. C.; COX, S. E.; EARL, M. L. Social implications of hyperfunctional facial
lines. Dermatol Surg., v. 29, p. 450-5, 2003.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
LABORATÓRIO DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG. Sarcômero. Belo
Horizonte: UFMG. Disponível em: <http://www.icb.ufmg.br/labs/lbcd/prodabi4/
grupos/grupo1/sarcomero.htm>. Acesso em: 25 nov. 2013.
MOREIRA, M. Imunologia: enfoque em doenças autoimunes. Wordpress, 2013.
Disponível em: http://imunologia96.wordpress.com/2013/02/12/>. Acesso em 25
nov. 2013.
MULRONEY, S. E.; MYERS, A. K. Netter bases da fisiologia. Rio de Janeiro:
Saunders Elvsevier, 2009.
WORDPRESS. Embriologia e histologia: tecido muscular. 2012. Disponível
em: < http://grupomedveterinaria.wordpress.com/about/>. Acesso em: 25 nov.
2013.
CAPÍTULO 5
FISIOLOGIA APLICADA À MOTRICIDADE OROFACIAL COMO
BASE PARA O DIAGNÓSTICO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
Paula Nunes Toledo
INTRODUÇÃO
Há algum tempo anseio em publicar um livro diferente em Motricidade Orofacial

que transmita de forma prática e objetiva o trabalho de terapia miofuncional,
independente da patologia de base, médica ou odontológica, mas uma análise
dirigida para a funcionalidade orofacial e qualidade de vida, direcionada para
avaliação e terapia do ponto de vista fisiológico, sistemático e objetivo da
musculatura da região orofacial/cervical.
Unificamos duas grandes áreas das ciências da saúde, a medicina e a odontologia,
termos e conceitos aos quais costumamos nos pautar e direcionar nossa atuação,
voltada pelo diagnóstico da patologia. Acredito que a Motricidade Orofacial deve
estar voltada ao pensamento da funcionalidade orofacial, para que possamos
identificar nossa atuação com procedimentos gerais, a partir do profundo
conhecimento anatomo/fisiológico de região de face e pescoço. Os conceitos da
patologia devem ser cuidadosamente atentados pelo fonoaudiólogo, assim como a
medicação e seus efeitos na sistêmica clínica do indivíduo, mas reforçamos a tese
de que o conhecimento anatomo/fisiológico orofacial norteia nossa clínica funcional.
JUSTIFICATIVA DO TRABALHO MIOFUNCIONAL
Inicialmente a funcionalidade celular descrita por Guyton e Hall (1997), é a unidade

viva básica do corpo, que unidas por estruturas intercelulares de sustentação, são
capazes de viver, crescer e desempenhar funções específicas enquanto estiverem
disponíveis as concentrações adequadas de oxigênio, glicose, íons aminoácidos e
substâncias gordurosas. O líquido extracelular apresenta grandes quantidades de
íons sódio, cloreto e bicarbonato, oxigênio, glicose, ácidos graxos e aminoácidos.
O líquido intracelular contém diferentemente grande quantidade de íons: potássio,
magnésio e fosfato.
Sintetizando, a célula é formada pelo núcleo e citoplasma separados pelos

líquidos circundantes da membrana celular, constituída por um grande número
de moléculas de proteína. Algumas substâncias podem atravessar a barreira, (a
camada lipídica da membrana celular) entrar e sair da célula. Algumas proteínas
permitem o movimento de determinados íons, outras se fixam as substâncias
que serão transportadas. A permeabilidade de transporte de íons pela membrana
pode ocorrer por transporte ativo ou passivo e a conformação do canal proteico
responde ao potencial elétrico através da membrana, por exemplo, quando existe
forte carga negativa na face interna da membrana celular, as comportas externas
de sódio permanecem fortemente fechadas; por outro lado, quando a face interna
da membrana perde sua carga negativa, essas comportas se abrem permitindo a
passagem de grande quantidade de sódio para o interior da célula, até que outro
conjunto de comportas, situadas na abertura interna dos canais, se feche.
Esta alternância de íons-sódio/potássio é a causa fundamental do potencial de
ação das células nervosas, responsáveis pelos sinais neurais, pois as comportas
para o potássio, fixadas na extremidade interna do canal de modo igual se abre
quando a face interna da membrana passa a ter carga positiva, mas esta resposta
é bem mais lenta que os canais de sódio.
A abertura desses canais ocorre pela fixação de outra molécula à proteína, que
abre e fecha o canal, esta é chamada de regulação química, um dos exemplos
mais importantes é o efeito da acetilcolina. Ela é extremamente importante para
transmissão de sinais de uma célula neural para a outra e das células neurais para
as células musculares
Todas as membranas celulares do corpo apresentam uma potente bomba de sódio-
potássio, que continuamente bombeia sódio para fora da fibra, ao mesmo tempo
em que, bombeia potássio para fora dela, produzindo potencial de ação efetivo
de repouso da membrana de – 90mV. Os sinais nervosos são transmitidos por
potenciais de ação que são variações rápidas do potencial de membrana, cada
potencial de ação começa por uma alteração abrupta do potencial de repouso.
Esta pequena introdução serve para entendermos que o ser humano apresenta
potencial de ação celular devido a trocas químicas por neuro transmissores e
neuroreceptores.
A acetilcolina é um neurotransmissor usado por todos os axônios motores que
emergem da medula espinhal, a doença de Alzheimer consiste em uma deficiência
nas vias colinérgicas que participa a acetilcolina. As aminas norepinefrina,
epinefrina, dopamina, serotonina e histamina, são neurotransmissores e quando
ocorre degeneração das sinapses dopaminérgicas, o indivíduo pode apresentar
a doença de Parkinson. Os receptores para aminoácidos glicina e ácido gama-

aminobutírico (GABA) são o alvo principal dos anestésicos gerais, porque
estes prolongam o tempo de abertura dos canais de Cl-, receptores de GABA e
inibem os neurônios pós-sinápticos. Os receptores GABA também são alvo das
benzodiazepinas (diazepam – ansiolítico) e dos barbitúricos (sedativos).
Após esta pequena recordação fisiológica, entendemos que qualquer estímulo na
face gera um potencial de ação em seus músculos, pois se configura em um estímulo
mecânico capaz de provocar efeitos eletrofisiológicos em aproximadamente 17
músculos de uma vez devido à proximidade entre eles. Porém, os músculos,
orbicular dos olhos e orbicular da boca, além de responsáveis pela mímica tem
função esfincteriana, ou seja, de fechamento para proteger a visão e garantir a
deglutição, desta forma parecem atrair os estímulos para que iniciem as funções
antecipadamente aos outros.
Com esta reflexão podemos relacionar a importância da alimentação como
formadores de neuro-receptores e neuro-transmissores, proteínas, aminas e
glicídeos, na manutenção da retroalimentação muscular. Quando atendemos um
indivíduo que não se alimentou ou alimentou-se mal, provavelmente não teremos
o mesmo progresso terapêutico daquele que alimentou-se bem, isto pode gerar
ineficiência, cansaço e desarmonia funcional de base fisiológica o que contribui
para o fracasso dos objetivos terapêuticos.
As diferenças alimentares também podem gerar alterações de sono, stress e
endócrinas, alterando a produção funcional sistêmica. Indivíduos com histórico de
bronquite e asma podem entrar em desequilíbrio cardiovascular, arritmias de fala,
respiratórios o que pode gerar gasto energético e redução calórica.
Mulheres na menopausa ou com alterações hormonais podem desencadear
desgastes ósseos, redução de cálcio e das pontes de miosina e actina, reduzindo
a velocidade e quantidade de informações necessárias ao equilíbrio funcional
sistêmico e muscular, o que pode levar a apertamento dentário involuntário e de
difícil diagnóstico, já que o indivíduo não apresenta sinal nem sintoma, pois se trata
de uma adaptação involuntária e gradativa. Uma adaptação que ocorre durante
este processo é o aumento da contração dos músculos do terço inferior da face e
dos suprahioideos, o que leva, em contrapartida, a uma redução dos movimentos
de língua, unilaterais ou não. É preciso estarmos atentos às diferenças entre as
hemi línguas durante sua elevação, posteriorização e sucção do palato, o que leva
a adaptações durante o processo de mastigação e deglutição.
Indivíduos que necessitam de medicação específica constante para controle de
doenças de base, como pressão alta e diabetes, ou que utilizem vasodilatores ou
ansiolíticos, também requerem nossa atenção, pois o momento terapêutico pode

gerar stress ou desconforto, o que pode levar a uma sincope vasovagal, leve ou
moderada, resultando em arritmia respiratória, falta de controle de fluxo aéreo e
alterações do ritmo de fala e prosódia por etiologia sistêmica.
Vejamos agora, o sistema muscular para correlacionarmos as implicações dos
exercícios terapêuticos e a fisiologia muscular.
O SISTEMA MUSCULAR
A organização de um músculo esquelético é formada por inúmeras fibras e

subunidades menores. A membrana da fibra muscular é chamada sarcolema,
composta por numerosas fibrilas de colágeno (proteína tipo 1). As fibras
musculares se fundem nas extremidades formando uma fibra tendinosa que se
unem em feixes para formar os tendões musculares que se prendem aos ossos.
Cada fibra muscular contém várias centenas de miofibrilas, dispostas lada a lado
com filamentos de miosina e actina, que são moléculas polimerizadas de proteína,
que interligadas em pontes cruzadas são responsáveis pela contração muscular,
formando faixas claras que contém actina e faixas escuras que contém miosina.
As miofibrilas estão suspensas no interior da fibra muscular, na matriz chamada
sarcoplasma que contém grande quantidade de potássio, magnésio, fosfato e
enzimas proteicas, também existe uma quantidade elevada de adenosina-trifosfato
(ATP). No sarcoplasma existe o retículo sarcoplasmático, que contém cálcio.
Figura 28 - Segmento de fibra muscular
Fonte: Netter (2009).

Mecanismo de contração muscular
As etapas da contração muscular ocorrem quando o potencial de ação trafega de

um nervo motor às terminações musculares, o nervo secreta pequena quantidade
de substância neurotransmissora – acetilcolina, que abre canais de acetilcolina
dependentes dentro da molécula proteica na membrana da fibra muscular,
permitindo grande quantidade de íons sódio flutue para dentro da membrana da
fibra muscular, desencadeando o potencial de ação muscular que despolariza a
membrana da fibra muscular fazendo com que o retículo sarcoplasmático libere
os íons de cálcio armazenados no interior do retículo. Os íons de cálcio provocam
forças atrativas entre os filamentos de actina e miosina, o que constitui o processo
contrátil. Antes da contração as cabeças de pontes cruzadas fixam ATP, consomem
quantidade de energia durante a contração a ATP clivada forma ADP. Em fração de
segundos os íons cálcio são bombeados de volta para o retículo sarcoplasmático,
onde permanecem armazenados até que novo potencial de ação muscular chegue,
finalizando a contração.
Quando um potencial de ação passa pela membrana da fibra muscular, este faz
com que o retículo sarcosplasmático libere os íons cálcio, que ativam os filamentos
de actina, tracionados por entre os filamentos de miosina e provoque o mecanismo
de deslizamento dos filamentos. Para que continue o processo de contração é
preciso energia, derivada pelo ATP, degradado pelo ADP. O filamento de actina é
formado por actina, tropomiosina e tropomina. A forte afinidade da tropina por íons
de cálcio é considerada como desencadeadora do processo da contração.
Quando um músculo se contrai ele executa trabalho e consome energia, grande
quantidade de ATP é clivada para formar ADP durante o processo contrátil.
Resumo da contração muscular
Para que ocorra um diferencial de potencial de ação muscular nosso corpo

necessita de neurotransmissores de informações, como aminoácidos e acetilcolina
e neuro receptores, popularmente chamados de proteínas, a fim de abrirem os
canais de cálcio, transportados pelas enzimas de ATP, formando ADT, que gera
contração=energia.
Quando um músculo se contrai contra uma carga, ele executa trabalho, o que
significa que a energia é transferida do músculo para a carga externa. O trabalho
é definido pela carga multiplicada pela distância do movimento contra a carga.
Portanto, quando realizamos um exercício com a língua, músculos da face ou da
mastigação, por exemplo, devemos definir a carga ou pressão sobre o músculo e

a distância que aplicamos esta carga, pois o músculo transfere energia, ou seja,
cansa em questão de segundos.
Funcionamento da contração muscular
A contração depende da energia de ATP e a concentração de ATP encontrada

numa fibra muscular suficiente para manter toda a contração de 1 a 2s, no máximo.
Portanto, quando executamos um exercício de contra resistência devemos
permanecer no máximo até 2 segundos de carga no músculo, para que não ocorra
gasto de energia.
Eficiência da contração muscular
Só é possível obter a eficiência máxima quando o músculo se contrai com

velocidade moderada. Quando o músculo se contrai lentamente, ou sem qualquer
encurtamento, é produzida grande quantidade de calor de manutenção durante a
contração, embora pouco ou nenhum trabalho esteja sendo executado, o que reduz
a eficiência. Por outro lado, se a contração for muito rápida, grande quantidade de
energia será usada, também reduzindo sua eficiência (GUYTON; HALL, 1997).
Um músculo intacto contém muito tecido conjuntivo; por outro lado os sarcomeros
(força) em diferentes partes do músculo não se contraem sincronicamente. Quando
um músculo está em repouso ele se contrai com força máxima, porém, se o músculo
encontra-se estirado (alongado) antes da contração, ele desenvolve uma “tensão
de repouso”, mesmo antes de se contrair, mas se o aumento da tensão durante
a contração diminui conforme o músculo é estirado além do seu comprimento
(alongado) (GUYTON; HALL, 1997). Portanto, quando executamos uma contra-
resistência de língua (pedimos para o paciente empurrar a espátula com a língua)
devemos executar a contra-resistência ao movimento de alongamento da língua,
lentamente, para não termos tensão de repouso, e dentro da boca, sem muito
alongamento, por no máximo 2s, pois quando são aplicadas cargas, a velocidade
de contração torna-se progressivamente menor, conforme esta carga aumenta.
Quando um músculo se contrai contra uma carga ele executa trabalho, o que
significa que a energia é transferida para a carga de acordo com a distância da
carga empregada, por exemplo, ao empurrarmos a espátula contra a língua, o
indivíduo deverá estar de boca aberta, sem executar movimentos compensatórios
dos músculos zigomáticos; devemos proceder a contra-resistência de maneira
lenta, a língua deverá estar contida na cavidade oral, fazendo o indivíduo sustentar
e empurrar a língua contra a espátula e aumentarmos a carga lentamente durante
2 segundos, aumentando a distância do movimento da língua contra a espátula,
assim teremos um aumento do trabalho, já que trabalho é carga multiplicada pela
distância. Usualmente a eficiência máxima é desenvolvida quando a velocidade de
contração é de cerca de 30% da máxima (GUYTON; HALL, 1997).
Segundo Guyton e Hall (1997), todos os músculos do corpo estão em constante
remodelação para se adaptar à função que devem desempenhar, este processo de
remodelação é bastante rápido, ocorrendo dentro de poucas semanas. Portanto, se
realizarmos uma avaliação miofuncional orofacial, mais objetiva, alinhando todos os
movimentos orofaciais e da língua, identificarmos quais músculos estão realizando
funções adaptativas e/ou compensatórias, podemos conseguir respostas rápidas
das funções musculares e orofaciais.
Atrofia X Contração
Quando um músculo perde seu suprimento nervoso, ele deixa de receber os

sinais para a contração necessários à manutenção de suas funções provocando
a atrofia quase imediata por desnervação. O tecido fibroso que constitui as fibras
musculares durante a atrofia de desnervação apresenta tendência à retração por
muitos meses, o que é chamado contratura e deve ser trabalhado com estiramento
para tentar evitar o processo atrófico.
Na paralisia de Bell, ocorre desnervação imediata e atrofia da musculatura, com
aumento do tecido gorduroso, porém o nervo facial tem a capacidade de se
regenerar um milímetro por dia (MCCARTHY, 1990), logo após, devemos iniciar a
terapia no lado paralisado com compressa quente e úmida, se não houver processo
inflamatório ou infeccioso, a fim de aumentarmos a vaso dilatação e irrigação
sanguínea. Em seguida podemos fazer alongamentos da musculatura mastigatória
e facial e iniciarmos movimentos isotônicos passivos intraorais, no sentido mesio-
distal da face, quando encurtamos os músculos zigomáticos e movimentos
isométricos passivos intraorais e quando estiramos o músculo masseter. Desta
forma, estimulamos a remodelagem muscular.
Ao desenvolvermos avaliação específica miofuncional verificamos como podem
estar ocorrendo compensações e remodelagens adaptativas às funções orofaciais,
como detalhado na Avaliação Clínica da Mímica Facial a seguir, que pode ser
utilizada para mensurar a mímica facial tanto em estética quanto em patologias, ao
verificarmos a simetria dos movimentos da mímica facial voluntária (TOLEDO, 2007).
Avaliação oromiofacial
Podemos avaliar a mímica facial em diversas patologias por etilogia traumática,

neural ou mesmo em adaptações funcionais orofaciais promovidas por situações
de conforto que o ser humano tem capacidade de promover, a fim de realizar
movimentos com o menor gasto de energia possível. Assim, podemos nos deparar
com indivíduos portadores de alterações de mobilidade orofacial, como a paralisia
facial, queimadura, após cirurgia ortognática, respiradores orais, disfunções da
articulação temporomandibular, alterações vocais, adaptações da deglutição e fala.
A seguir apresentamos o protocolo de AVALIAÇÃO CLÍNICA DA MÍMICA FACIAL,
validado por Salles, Toledo e Ferreira (2009). Nos casos de paralisia facial que
podem ser validados ou adaptados no serviço que o fonoaudiólogo estiver inserido
no atendimento de indivíduos com alterações de simetria orofacial.
Tabela 1 - Avaliação clínica da mímica facial

MOVIMENTAÇÃO LADO DIREITO LADO ESQUERDO
VOLUNTÁRIA
FRONTE 0 1 2 0 1 2
PÁLPEBRAS 0 1 2 0 1 2
ELEVAÇÃO LÁBIO SUP 0 1 2 0 1 2
TRAÇÃO OBLÍQUA 0 1 2 0 1 2
BOCA
TRAÇÃO HORIZONTAL 0 1 2 0 1 2
BOCA
FECHAMENTO LÁBIOS 0 1 2 0 1 2
DEPRESSÃO LÁBIO 0 1 2 0 1 2
INF
TOTAL - - - - - -
Fonte: Salles, Toledo, Ferreira (2009).
Após verificação anterior podemos incluir os dados abaixo na paralisia facial, na

qual vemos os movimentos involuntários e retiramos pontos de acordo com os
achados negativos em repouso.
Tabela 2 - Movimento involuntário

PISCAR 0 1 2 0 1 2
FALAR 0 1 2 0 1 2
SORRISO/RISO 0 1 2 0 1 2
TOTAL - - - - - -
Tabela 3 - Achados negativos

DEFORMIDADE (REPOUSO) 0 -1 -2 0 -1 -2
PALPEBRAS
DEFORMIDADE (REPOUSO) BOCA 0 -1 -2 0 -1 -2
SINCINESIA / HIPERTONIA 0 -1 -2 0 -1 -2
TOTAL - - - - -
TOTAL FINAL - - - - -
Toledo (2007) apresentou a tese de doutorado a qual relata que pacientes

com paralisia facial de longa duração demonstram melhor qualidade de vida e
funcionalidade orofacial após a terapia miofuncional em relação à terapia de
aplicação de toxina botulínica, o que corrobora a terapia funcional como promotora
de função e bem estar social.
A avaliação da evolução do processo terapêutico baseada na análise regional da
face, em numerários, faz com que os profissionais percebam mais facilmente as
mudanças da mímica após tratamentos executados na face, mas nem sempre o
paciente percebe tais mudanças. Por mais objetiva que a avaliação seja, pode
haver interferência de credos pessoais inconscientes do profissional durante a
análise de resultados. De qualquer modo, o mais importante é a percepção e a
satisfação do paciente com o processo terapêutico executado, é ele quem pode
avaliar se o tratamento está melhorando seu estado físico, funcional ou emocional
(TOLEDO, 2007).
Felicio e Ferreira (2008) publicaram o PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO
MIOFUNCIONAL OROFACIAL com escores, que quantifica posição, mobilidade
e tônus dos órgãos fonoarticulatórios e as funções estomatognáticas, além de
mensurar os movimentos da mandíbula.
Genaro et al. (2009) também publicaram um protocolo com escores, quantificando
a avaliação das funções e mobilidade orofaciais.
Segundo Holy e Peter (2009) uma revisão sistêmica de artigos sobre relação
das alterações de oclusão e disfunção da articulação temporomandibular (DTM),

concluiu-se não haver evidências que o ajuste oclusal ou trabalho preventivo de
DTM são responsáveis pela melhora significativa dos sinais e sintomas de DTM.
Após este estudo, podemos pensar na funcionalidade como fator importante no
estudo da DTM e no desenvolvimento de terapia funcional baseada nas evidências
clínicas precocemente à utilização de placas de oclusão.
A hipertrofia idiopática do músculo masseter é uma patologia pouco freqüente e de
causa desconhecida que pode estar relacionada à DTM, pode apresentar sintomas
como trismo, protrusão e bruxismo. A conduta terapêutica varia de conservadora
a cirúrgica, que esta depende principalmente da experiência e da habilidade do
cirurgião (RISPOLI et al., 2008). Hoje podemos pensar em terapias miofuncionais
de alongamento internos e ajustes estomatognáticos promovidos pelo serviço de
fonoaudiologia.
O desafio da fonoaudiologia é encontrar o laudo funcional e/ou diagnóstico de
manifestação, após a aplicação de protocolos mais precisos de avaliação, para
assim conseguirmos promover a remodelagem muscular específica dos músculos
implicados no processo funcional. Para isto é preciso verificar quais músculos
estão em funcionalidade máxima ou contam com o auxílio de outros músculos
e/ou estruturas para realizarem as funções, na tentativa de máxima eficiência, o
que pode significar desequilíbrio funcional específico da função daquele músculo
compensado por outro.
Atualmente existe o exame de eletromiografia de superfície, importante instrumento
na avaliação do potencial de ação muscular em repouso e durante os movimentos
voluntários dos indivíduos, que pode ser utilizado para medir o potencial de ação
dos músculos da face.
FISIOLOGIA APLICADA A EXERCICIOS MIOFUNCIONAIS
A face é responsável pela comunicação não verbal e retrata o Ser. É a parte do

corpo que demonstra as emoções e sentimentos, por meio dos músculos da
expressão facial que movimentam a pele harmonicamente e resulta na simetria
estética da personalidade refletida (FINN; COX; EARL, 2003).
A movimentação voluntária e o tônus da musculatura da boca são importantes, seja
para a fala, para a alimentação e/ou na ingestão de líquidos; a perda destas funções
acarreta dificuldades constrangedoras durante o processo alimentar (FARIA, 2002).
Os músculos da face tem dupla função, quais sejam ativar as pálpebras e os lábios
e retratar as emoções humanas; agem como coberturas para a cavidade oral,
protegem os globos oculares, abrem e fecham a cavidade oral e as pálpebras e

permitem grande variação de expressões faciais, que transmitem as emoções, de
acordo com os diferentes graus de contração muscular (RUBIN, 1977).
A força relativa, o comprimento e a direção das fibras musculares, desde sua origem
até sua inserção, variam de indivíduo para indivíduo. Os músculos da mímica
estão envolvidos pela fáscia superficial, que age como transmissora e mescla as
contrações de variados músculos permitindo ampla gama de variações sutis nas
expressões humanas. Quando contraem, a pele é tracionada em múltiplos sulcos,
conhecidos como linhas de Langer (RUBIN, 1977).
O tipo mais comum de sorriso (67%) é conhecido como sorriso de Mona Lisa. Os
ângulos da boca são elevados primeiro, demonstrando a dominância dos músculos
zigomático maior. O sorriso canino (31%) ou gengival tem a dominância do elevador
do lábio superior. No sorriso dentadura-completa (2%) todos os elevadores e
depressores dos lábios e dos ângulos contraem ao mesmo tempo, mostrando
todos os dentes, superiores e inferiores (RUBIN, 1977).
Os músculos da mímica da face não têm fusos, suas unidades motoras são
pequenas, sua regeneração é mais lenta e recebem estímulos voluntários e
involuntários (RUBIN, 1977).
Cada indivíduo tem seu próprio padrão de rugas faciais. Há, entretanto, certos tipos
prevalentes, por exemplo, na região molar, alguns indivíduos têm rugas horizontais
com curvatura para cima, criando uma “face feliz”, contrastando com a “face triste”,
na qual as rugas se curvam para baixo (sulco naso-geniano). A força relativa de
determinados grupos musculares ao redor da boca são responsáveis por variações
no sorriso, uma exclusividade do ser humano (RUBIN, 1977).
É fundamental sabermos quais as possíveis adaptações que o ser humano pode
realizar para desenvolver as funções orofaciais (ISHIDA et al., 2010). Apresentamos
as adaptações durante o sorriso voluntario:
1. Ao sorrir o indivíduo apresenta retração de mandíbula?
2. Ao sorrir o indivíduo mostra os dentes?
3. Ao sorrir o indivíduo apresenta maior contração do músculo risório?
4. Ao sorrir o indivíduo apresenta maior contração dos músculos elevadores
anteriores?
Cada movimento pode manifestar o uso de um músculo em substituição à outro
para manifestar suas emoções e funcionalidade facial.
Após a avaliação estrutural orofacial, realizada por mensurações, pela utilização
de instrumentos como paquímetro, raios X, tomografia, ressonância magnética,
eletromiografia, entre outros, devemos atentar para as possíveis adaptações
funcionais que o indivíduo produz.

A aponeurose craniana “sustenta” a musculatura superficial da face nos conduzindo
a iniciar a terapia miofuncional por manipulação craniana, com a técnica da mão
espalmada sobra a calota craniana, realizar o movimento em direção à sutura
sagital, a fim de “soltar” esta aponeurose e promover a “respiração intracraniana”.
Quando observamos que a língua apresenta tremor, instabilidade ou utiliza outras
estruturas para realizar o movimento, devemos promover o movimento da língua
contínuo, sem tremor, sem encostar-se ao dente, nem auxílio de movimentos
labiais ou mandibulares, tentando utilizar os músculos intrínsecos, extrínsecos e
supra-hioideos de acordo com os movimentos.
Vamos elencar alguns procedimentos para desenvolver um trabalho miofuncional
orofacial em indivíduos que procuram um fonoaudiólogo especialista em motricidade
orofacial, com base na fisiologia orofacial, a fim de promover o equilíbrio miofuncional
e estomatognático.
Para promover o tônus da língua:
1. Colocar a espátula ou dedo enluvado em cima da língua, fazer uma pequena
pressão e pedir para o indivíduo fazer o movimento de elevação da língua,
o terapeuta direciona a execução do movimento; o trabalho é concentrado nos
músculos extrínsecos da língua e supra-hioideos, com a finalidade de “sustentar”
o movimento;
2. Colocar a espátula ou dedo enluvado na frente da língua, dentro da boca, fazer
pequena pressão e pedir para o indivíduo fazer pressão contraria; esta contra
resistência promove o tônus dos músculos intrínsecos da língua, principalmente o
longitudinal;
3. Colocar o dedo enluvado ou a espátula nas laterais da língua, fazer pequena
pressão e pedir para o indivíduo fazer pressão contrária, promovendo o potencial
de ação dos músculos intrínsecos, principalmente os transversos e verticais.
Para promover o tônus dos músculos masseteres, zigomáticos e bucinadores:
1. Movimento de contra-resistência ao sorriso extraoral: segurar com a ponta dos
dedos o músculo orbicular da boca e pedir a elevação do músculo zigomático.
2. Colocar o dedo indicador ou polegar enluvado no vestíbulo, na região do bicunador,
fazer uma pressão na direção externa (para fora) e pedir para o indivíduo “puxar”
o dedo do terapeuta na execução do sorriso, encostando o dedo do terapeuta no
osso zigomático.
Figura 29 - Manobra de contra resistência ao movimento do bucinador
3. Com a finalidade de promover a contração da musculatura que apresenta redução

do potencial de ação ou apresenta-se alongada, geralmente os zigomáticos ou
masseteres, deve-se enluvar o dedo polegar, colocar dentro da boca do indivíduo,
em pinça com os dedos indicador e anular externamente, sem apertar e realizar
movimentos na direção infero-superior ou seja de baixo para cima.
Cuidado: se você realizar movimentos para aumento da contração destes músculos
até a região das têmporas, pense que estará promovendo o aumento da contração
da aponeurose desta região, (sustentação do músculos). Se fizer em direção à
região dos olhos, você poderá levar à contração do músculo orbicular do olho e
promover o fechamento ocular.
Realizar contra resistência aos movimentos voluntários pode levar ao aumento
do potencial de ação muscular, como por exemplo, elevar o músculo frontal e
solicitar que o indivíduo feche os olhos, lembrando que o profissional deverá soltar
o músculo frontal antes do final do movimento das pálpebras; elevar os músculos
zigomáticos obliquamente e solicitar que o indivíduo tente fazer protrusão com o
musculo orbicular da boca, sem realizar a pressão dentária.
Com a finalidade de promover o alongamento da musculatura que se encontra
em “contratura”, devemos colocar o dedo polegar enluvado dentro da boca do
indivíduo, em pinça com os dedos, indicador e anular externamente, sem apertar,
e realizar deslizamento na direção supero-inferior dos músculos em questão,
mantendo alongamento por 3 segundos ao final de cada procedimento.

Pensemos na Articulação Temporomandibular que apresenta estalos, crepitação
ou ruído quando o indivíduo abre ou fecha a boca, é preciso atentar-se para
uma possível disfunção ou desordem desta estrutura (DTM). O melhor a fazer é
encaminhar ao bucomaxilo, a fim de uma avaliação específica.
Há um consenso que a DTM pode ser tratada funcionalmente e após o diagnóstico
médico. Alguns procedimentos são indicados, como compressas quentes e úmidas
durante 20 minutos, a fim de aumentar a vasodilatação. Realizar manobras de
alongamento da musculatura contraída, cuidadosamente, sem promover dor;
solicitar ao indivíduo que coloque a ponta da língua na linha média do osso alveolar
superior, sem encontrar a língua nos dentes e abrir a boca lentamente, promovendo
o movimento de equilíbrio maxilo-mandibular.
Todos os movimentos executados pelo terapeuta ou pelo indivíduo, seja em terapia
passiva ou ativa, devem ser executados sem ocorrência de dor, lentamente, sem
gasto de energia, apenas 8 vezes e mantidos os movimentos por 5 segundos, a fim
de promover remodelagem muscular.
Movimentos compensatórios fazem parte do desenvolvimento de “zonas de
conforto” que desenvolvemos automaticamente, objetivando a redução do esforço.
Porém, estes ajustes podem levar ao desequilíbrio miofuncional. Após a realização
de manobras específicas miofuncionais é necessário que os indivíduos realizem as
funções de deglutição, mastigação e fala em harmonia, ordem e com eficiência, para
que a estética seja garantida, assim como o equilíbrio miofuncional se mantenha.
O mais importante é que a ordem concedida pelo terapeuta seja clara e demonstre o
conhecimento fisiológico. Desta forma, o indivíduo compreende e muda a miofunção
conscientemente, trocando as informações neurofisiológicas voluntariamente.
Assim, os procedimentos ocorrem com eficiência, eficácia e manutenção.
Acreditar no indivíduo como um ser que pensa e realiza seus movimentos
voluntariamente de acordo com a informação de retroalimentação neurofisiológica
em equilíbrio dinâmico e sistêmico, é conceber a ele a capacidade de desenvolver
novos elementos funcionais, a partir de orientações precisas do especialista em
Motricidade Orofacial e que assegurem a execução correta da funcionalidade
oromiofacial mesmo longe dos olhos do profissional, para que execute com
habilidade e conhecimento fisiológico dos procedimentos solicitados.
REFERÊNCIAS
ALVES, A.; CÂNDIDO, P. L. Anatomia para o curso de odontologia geral e

específica. 3. ed., São Paulo: Santos, 2012.
FARIA, J. C. M. Estudo crítico do tratamento da paralisia facial com
transplante do músculo grácil. 2002. Tese (Doutorado) - Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2002.
FELÍCIO, C. M.; FERREIRA, C. L. Protocol of orofacial myofunctional evaluation
with scores. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v. 72,
p. 367-75, 2008.
FINN, J. C.; COX, S. E.; EARL, M. L. Social implications of hyperfunctional facial
lines. Dermatol Surg., v. 29, p. 450-5, 2003.
GENARO, K. F. et al. Avaliação miofuncional orofacial: protocolo MBGR. Rev
CEFAC, v. 11, n. 2, p. 237-55, 2009.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de fisiologia médica. 9. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1997.
HOLY, K.; PETER, R. Occlusal adjustment for treating and preventing
temporomandibular joint disorders. The Cochrane Library, n. 11, p. 1-23, 2009.
ISHIDA, L. H. et al. Myotomy of the Levator Labii Superioris Muscle and Lip
Repositioning: A Combined Approach for the Correction of Gummy Smile. Plastic
and Reconstructive Surgery, v. 126, n. 3, Sep. 2010.
MCCARTHY, J. G. Plastic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990.
v. 3.
MULRONEY, S. E.; MYERS, A. K. Netter bases da fisiologia. Rio de Janeiro:
Saunders Elvsevier, 2009.
RISPOLI, D. Z. et al. Hipertrofia benigna do músculo masseter. Revista Brasileira
de Otorrinolaringologia, v. 74, n. 5, set./out. 2008.
RUBIN, L. R. Reanimation of the paralyzed face: new approaches. In: ______.
Anatomy of facial expression. St. Louis: Mosby, 1977. p. 2-20.
RUBIN, L. R. The anatomy of a smile: its importance in the treatment of facial
paralysis. Plast Reconstr Surg., v. 53, p. 384-7, 1974.
SALLES, A. G.; TOLEDO, P. N.; FERREIRA, M. C. Aesth Botulinum Toxin Injection
in Long-Standing Facial Paralysis Patients: Improvement of Facial Symmetry
Observed up to 6 Months. Aestetic Plast Surg, v. 33, n. 4, p. 582-90, 2009.
SASSI, F. C. et al. Correlação entre a eletromiografia e o índice de inabilidade
facial em pacientes com paralisia facial de longa duração. Revista Brasileira de
Cirurgia Plástica, v. 26, p. 596-601, 2011.
TOLEDO, P. N. Efeito da terapia miofuncional em pacientes com paralisia

facial de longa duração associada à aplicação de toxina botulínica.
2007. 82 f. Tese (Doutorado em Ciências) - Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo, São Paulo, 2007.
Esta é uma contribuição que espero possa levar a alunos e profissionais
da saude um pouco dos ensinamentos que obtive durante minha
caminhada pela Fonoaudiologia, profissão que escolhi em 1976 e
dividi os principais momentos de minha vida, como especialista em
Motricidade Orofacial.
No caminho da docência repensei o ensinamento da pratica clinica,
baseada na fisiologia humana em uma linguagem mais didática, na
tentativa de responder e promover ao alunado uma ciência aplicada à
pratica.
Reencontrei colegas maravilhosos que embarcaram no projeto deste
livro e elaboraram o melhor de seu conhecimento em uma linguagem
clara e acessivel, voltada para a fisiologia aplicada em fononoaudiologia.
Aproveitem, tenham uma excelente leitura, discutam, opinem e reflitam,

este livro foi feiro com esta intenção, pois somente assim podemos
continuar a construção do futuro de nossa atuação na saúde de nossos
pacientes, clientes e indivíduos em geral que nos procuram para
alterações da região orofacial.
Dra Paula Nunes Toledo
Paula Nunes Toledo

Fonoaudióloga, Pós- Doutora pelo Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP, Doutora em
Ciências, área de concentração Cirurgia Plática da FMUSP; Mestre em
Fonoaudiologia pela PUC/SP; Especialista em Motricidade Orofacial
pelo CFFA; Docente dos Cursos de Fonoaudiologia e Odontologia
das Faculdades Metropolitanas Unidas; Coordenadora do Curso de
Especialização do IEAA; Docente do Centro E.PAP e do Curso de
Mestrado em Terapia da Fala da Escola Superior da Saúde do Alcoitão.

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Fisiologia Aplicada à Motricidade Orofacial: Bases para o Diagnóstico e Terapia Fonoaudiológica 2

Paula Nunes Toledo

©2014 - CPÓS Editora

TODOS OS DIREITOS Normalização: Luciene Dias

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Agradecimento especial a todos os colaboradores pelo aceite em escrever os

CAPÍTULO 1 - NOÇÕES BÁSICAS DE NEUROFISIOLOGIA

CAPÍTULO 2 - ELETROTERAPIA APLICADA À

CAPÍTULO 3 - FONOAUDIOLOGIA E CIRURGIA ORTOGNÁTICA

CAPÍTULO 4 - DESENVOLVIMENTO DA FORÇA DOS MÚSCULOS

CAPÍTULO 5 - FISIOLOGIA APLICADA À MOTROCIDADE

Sabe-se da dificuldade no desenvolvimento de um livro, na organização e seleção

Obrigada pela oportunidade de prefaciar esta obra!

Dra. Paula Nunes Toledo

Isabel Cristina Medeiros da Silva

O Sistema Nervoso (SN) é responsável pela detecção, transmissão e

O tecido nervoso é constituído, basicamente, por dois tipos distintos de

meio da conexão sináptica. Apresentam participação ativa na regulação do fluxo de

O neurônio é a unidade funcional do SN. Pode-se dividir o neurônio em três

Figura 1 - Representação de um neurônio

Fonte: Howstuffworks (2001)

√ Corpo Celular (soma) - é o centro metabólico do neurônio, nele encontram-

√ Dendritos - Os dendritos estão presentes no neurônio em maior quantidade.

Bipolar Pseudo-unipolar Multipolar Piramidal

Fonte: Adaptado de ©2001 HowStuffWorks

√ Axônio - é um prolongamento que se origina no corpo celular do neurônio. Cada

A membrana celular separa o meio extracelular (positivo) do meio intracelular

Quadro 1 - Etapas do potencial de ação

Fonte: Toledo (2013).

Quando as informações do SN originam uma nova sinapse, ocorre a despolarização

O mecanismo pelo qual um neurônio se comunica com outro é denominado sinapse.

Figura 3 - Sinapse química

Fonte: Kandel, Schwartz e Jessell (2000).

Em comparação à sinapse elétrica que ocorre entre dois neurônios, um único

A neuróglia ou células da glia são responsáveis por manter a coesão do tecido

os plexos corióideos, participando da produção do líquido cerebroespinal.

AFIFI, A. K.; BERGMAN, R. A. Neuroanatomia funcional [texto e atlas]. 2. ed.

Bruno Tavares de Lima Guimarães

Embora o desenvolvimento da eletroterapia tenha se aperfeiçoado apenas nas

A estimulação elétrica é um recurso com ampla utilização nas diferentes áreas.

variações em seu formato, frequência e polaridade (BISSCHOP; BISSCHOP, 2001;

epiderme, derme, hipoderme e no tecido muscular. A Eletroterapia estética é uma

CARACTERÍSTICAS E PROPRIEDADES DAS CORRENTES

VOLTAGEM; RESISTÊNCIA; CAPACITÂNCIA E IMPEDÂNCIA

Figura 4 - Relação entre intensidade e duração de pulso relacionada à seqüência

Fonte: Low e Reed (1999).

Em nosso tecido, quanto mais aumentamos a voltagem, mais o paciente relata

É a qualidade apresentada pelos corpos, caracterizada pela oposição feita à

É a propriedade de um sistema de condutores e isolantes permitir que o sistema

É caracterizada pela oposição ao fluxo de corrente no tecido, devido à resistência,

A corrente direta (ou contínua) é o fluxo contínuo de partículas carregadas em uma

Os impulsos bifásicos são os mais utilizados na busca da analgesia, do recrutamento

necessário estabelecer uma duração de impulso relativamente pequena, entre

A eletroestimulação pode ocorrer em 3 níveis:

Efeitos dos pulsos elétricos de baixa frequência nos tecidos

A excitação de nervos periféricos por meio da estimulação transcutânea é um

Figura 5 - Classificação da Fibra Nervosa (Clássica)

Uma interpretação clínica e funcional dessas respostas excitatórias pode confirmar

intensidade, a estimulação provocará uma resposta dolorosa, a qual ocorrerá

Figura 6 - Vias Gerais da Sensibilidade atingindo a Medula Espinhal

Fonte: Liga de Neurocirurgia (2013).

Se não considerarmos a percepção discriminativa e a eficiência eletrônica