DISTÚRBIOS DO SONO EM IDOSOS:

CONCEITO, DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO

ALEXANDRE DE ANDRADE CAVALCANTI

IANNA LACERDA SAMPAIO BRAGA
CINARA FRANCO DE SÁ NASCIMENTO ABREU
PEDRO BRAGA NETO
MANOEL ALVES SOBREIRA NETO

 INTRODUÇÃO
O envelhecimento está associado a importantes alterações no padrão do sono.
Observam-se fragmentação do sono, despertares noturnos frequentes, redução do
sono REM, diminuição da eficiência e da qualidade do sono, além de tendência a
adiantamento de fase do sono, dormindo e acordando mais cedo do que o habitual.
Essas modificações, por vezes, vêm acompanhadas de morbidades que interferem na
quantidade e/ou na qualidade do sono, como, entre outras:

 depressão;
 insuficiência cardíaca congestiva;
 doença pulmonar obstrutiva crônica;
 obesidade;
 incontinência urinária.

O sono do idoso ativo ou com envelhecimento bem-sucedido é bem semelhante ao do

adulto; porém, com o envelhecimento, há aumento da incidência de doenças crônicas
não transmissíveis e de doenças neurodegenerativas que podem explicar o motivo
pelo qual vários idosos apresentam transtornos do sono. Como se trata de um
fenômeno plural, há grande variabilidade no padrão do sono dos idosos.1
Os principais distúrbios do sono encontrados nos idosos são:

 síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS);

 insônias;
 síndrome das pernas inquietas (SPI);
 transtorno comportamental do sono REM (TCSREM).

 OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:

 identificar os aspectos da fisiologia do sono e as alterações esperadas com o

envelhecimento;
 aplicar os métodos complementares de diagnóstico dos distúrbios do sono;
 reconhecer o diagnóstico dos principais distúrbios do sono em idosos;
  empregar as opções de tratamento farmacológico e não farmacológico dos
transtornos do sono mais indicadas para idosos.

 ESQUEMA CONCEITUAL

 SONO NORMAL

O sono é um estado fisiológico necessário de redução da responsividade aos estímulos

externos.2 É um estado temporário, reversível e cíclico.
O sono pode ser classificado em duas fases:3

 sono REM – caraterizado por dessincronização do eletroencefalograma, atonia

muscular na eletromiografia e movimento rápido dos olhos;
 sono NREM – dividido em três etapas
 N1;
 N2;
 N3 – também conhecido como sono de ondas lentas.
A regulação do sono e da vigília é realizada por uma rede complexa e múltipla de
neurotransmissores localizados no tronco cerebral.
Os neurotransmissores são, em sua maioria, proteínas capazes de realizar a
comunicação entre neurônios, ou seja, a transmissão sináptica. Geralmente, os
neurotransmissores ficam em vesículas do neurônio pré-sináptico, são liberados na
fenda sináptica e captados por neurônios pós-sinápticos, transmitindo sinais
excitatórios ou inibitórios. Esse tipo de resposta depende da função do
neurotransmissor.4
A vigília – estado em que há ativação cortical e sensorial motora – é mediada por
aminoácidos excitatórios, como o glutamato e o aspartato, produzidos no sistema
reticular ativador ascendente (SARA). Já o principal neurotransmissor inibitório,
o ácido gama-aminobutírico (GABA), é produzido no núcleo ventrolateral pré-óptico. A
acetilcolina (ACh) é liberada em altas concentrações no tálamo e no córtex durante a
ativação cortical, e tem papel no sono paradoxal, ou sono REM.4
Os neurônios do locus ceruleus utilizam noradrenalina como neurotransmissor para
manter e aumentar a ativação cortical, principalmente em períodos de estresse. A
dopamina produzida pela substância negra parece ter papel essencial no alerta
comportamental. A histamina parece ter função semelhante à noradrenalina e à
serotonina. Por fim, as hipocretinas são peptídeos fundamentais para funções
fisiológicas complexas, como comportamento alimentar e vigília.4

DISTÚRBIOS DO SONO EM IDOSOS

Os distúrbios do sono são considerados um problema de saúde pública, pois
apresentam repercussões médicas, psicológicas e sociais importantes e afetam de 25 a
30% da população adulta; além disso, com o envelhecimento populacional, há
aumento na prevalência dos distúrbios do sono.
Idosos com queixas de sono apresentam maior risco de incapacidade e grande prejuízo
econômico para a sociedade, tendo em vista a perda de dois indivíduos com potencial
ativo, o paciente e seu cuidador.6
As principais queixas dos idosos relacionadas ao sono são:

 insônia;
 sonolência excessiva diurna;
 comportamentos anormais durante o sono.

Na prática clínica, alguns idosos não se queixam diretamente dos distúrbios do sono,
uma vez que acreditam equivocadamente ser normal dormir pouco ou mal com o
envelhecimento.

A insônia é a dificuldade de iniciar ou manter o sono, acordar mais cedo do que o

habitual, ou queixar-se de sono não restaurador, apesar da oportunidade adequada de
dormir.7
As etiologias da insônia em indivíduos idosos são variadas e, algumas vezes, múltiplas,
pois envolvem desde insônias primárias a causas secundárias, como as relacionadas
aos transtornos da ansiedade e do humor.
A sonolência excessiva diurna é bastante comum em idosos. A investigação etiológica
dessa condição envolve desde doenças e/ou substâncias que interferem na quantidade
do sono, como transtornos do ritmo circadiano, até transtornos que alteram a
qualidade do sono, como a SAOS. Essa queixa interfere de modo substancial na
qualidade de vida dos idosos, dificultando a realização de tarefas do dia a dia, como
assistir a um programa de televisão, dirigir automóveis ou, em situações mais graves,
conversar com amigos.
Os comportamentos anormais durante o sono também são relatados em idosos,
embora em menor frequência do que as queixas anteriores. As causas para esse
problema envolvem parassonias, como o TCSREM, e movimentações relacionadas a
doenças que fragmentam o sono.

Nos idosos, é essencial realizar anamnese minuciosa, direcionada às queixas de sono,

procurando, com o auxílio de alguns exames complementares, o diagnóstico etiológico
dos problemas. Isso permite um tratamento mais simples e efetivo dos distúrbios do
sono.
A seguir, serão abordados aspectos referentes a alguns distúrbios do sono em idosos,
como insônias, SPI e TCSREM. A SAOS, condição também presente em idosos, já foi
abordada no Volume 1 do Ciclo 1 do Programa de Atualização em Geriatria e
Gerontologia (PROGER).

 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE DISTÚRBIOS DO SONO

Os métodos disponíveis para diagnóstico dos distúrbios do sono são variados e
incluem desde avaliação clínica e anamnese detalhada até exames de monitorização
do sono.

POLISSONOGRAFIA
O exame de polissonografia consiste em um método diagnóstico por meio
da monitorização do sono. Para tal registro, são utilizados:

 eletrodos de eletroencefalograma – seis canais;

 eletro-oculograma – dois canais;
 eletromiograma de mento e de membros inferiores – três canais;
 eletrocardiograma – um canal.

Na polissonografia, também são utilizados dispositivos para monitorar:

 o fluxo respiratório – cânula de pressão nasal e termistor oronasal;

 o esforço respiratório – cintas de esforço respiratório torácica e abdominal;
 a oximetria – sensor apropriado.

Durante o exame de polissonografia, é realizada a gravação simultânea de áudio e

vídeo. Todos os sensores são aplicados na superfície do corpo por meio de gel próprio
para esse tipo de exame, dispensando acessos venosos ou qualquer intervenção
invasiva (nenhum tipo de agulha é usado). A duração da preparação do paciente para o
exame, isto é, a colocação de todos os sensores, dura, em média, uma hora.2 A Figura
1 representa um exemplo de registro polissonográfico.

Figura 1 – Registro polissonográfico.

Fonte: Arquivo de imagens do Dr. Manoel Sobreira.
A polissonografia é indicada na suspeita de SAOS, em casos de insônia refratária ao
tratamento – cuja etiologia permanece indeterminada –, ou quando há relato de
atuação ou movimentação excessiva durante o sono. Pode ainda ser utilizada para
detecção de movimentos periódicos dos membros inferiores.2

ACTIGRAFIA
A actigrafia é baseada na premissa de que, durante o sono, ocorre pouco movimento
ou atividade, ao passo que, na vigília, observam-se alguns movimentos. Para esse
registro, o indivíduo permanece com o actígrafo no punho durante aproximadamente
uma semana, preenchendo, de modo concomitante, um diário de sono.8

A actigrafia pode ser utilizada também para realizar diagnóstico dos transtornos do
ritmo circadiano, como os transtornos de avanço ou adiantamento de fase do sono.8

 DIAGNÓSTICO DOS DISTÚRBIOS DO SONO

A seguir, serão apresentados os diagnósticos dos três principais transtornos do sono
abordados neste artigo.

DIAGNÓSTICO DAS INSÔNIAS

O diagnóstico de insônia é realizado principalmente pela avaliação clínica; para isso, é
imprescindível a anamnese detalhada sobre o sono do paciente. Deve-se verificar se o
paciente apresenta dificuldade para iniciar, manter o sono, ou se apresenta despertar
precoce, ou ainda, se o sono não é reparador. Além desses fatores, avaliam-se as
repercussões diurnas da insônia, como:9

 sonolência diurna;
 irritabilidade;
 alterações de humor;
 redução da concentração, da memória e da atenção.

Para melhor detalhamento dos sintomas de insônia – com relação à frequência,

intensidade e evolução –, podem-se utilizar o diário de sono(Figura 2) ou questionários
apropriados, já validados para a língua portuguesa.

Figura 2 – Diário do sono.

Fonte: Adaptada de American Academy of Sleep Medicine (2014).10
Na abordagem do paciente com insônia, é essencial identificar os 3Ps do modelo
conceitual de insônia de Spielmann, fundamentais para o planejamento terapêutico
(Figura 3).9
Figura 3 – Modelo conceitual de insônia.
Fonte: Adaptada de Pinto Júnior e colaboradores (2010).11
Os aspectos que podem desencadear insônia estão apresentados no Quadro 1.

Quadro 1
FATORES QUE PODEM DESENCADEAR DE INSÔNIA

Fatores Descrição Exemplo

Predisponentes Aumentam a Saúde física e

suscetibilidade mental, história
do indivíduo para prévia ou
desenvolver a familiar de
doença. Esses insônia,
aspectos já se pobreza, sexo
fazem presentes feminino,
antes do presença de
surgimento dos transtorno de
sintomas da humor e
insônia.11 ansiedade, etc.

Precipitantes São responsáveis Morte de um

por desencadear familiar, notícias
os sintomas de de doenças,
insônia. Eles hospitalizações,
podem ser de desemprego,
natureza física, mudanças,
psíquica ou violência,
social. separação e
 outros
problemas
familiares.

Perpetuadores São atitudes e Permanência na

comportamentos cama por mais
inadequados em tempo tentando
relação ao sono dormir, cochilos
adotados pelo diurnos, uso de
paciente com o bebidas
intuito de alcoólicas, de
compensar ou cafeína ou de
reduzir as medicações por
repercussões da conta própria,
insônia. falta de rotina
regular para
deitar e
levantar.

Ainda durante a anamnese, o profissional deve questionar o paciente sobre hábitos de

vida, nível e horário das atividades físicas, uso de mediações, cochilos diurnos, uso de
cafeína, consumo de bebidas alcoólicas, tabagismo e ambiente para dormir. No
diagnóstico das mulheres, não se pode esquecer de avaliar também a influência do
climatério.7
O Quadro 2 descreve os parâmetros para diagnóstico de insônia crônica – os critérios
de A a F devem ser atendidos.
Quadro 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA INSÔNIA
CRÔNICA

Critério Condições

A Uma ou mais das seguintes situações

são observadas pelo paciente e/ou por
seu cuidador:

 dificuldade em iniciar o sono;

 dificuldade em manter o sono;
 facilidade em acordar mais cedo
do que o desejado;
 resistência a ir para a cama no
horário apropriado;
 dificuldade para dormir sem pai
ou cuidador.

B Um ou mais dos seguintes sintomas

relacionados com a dificuldade sono
 noturno são observados pelo paciente
e/ou por seu cuidador:

 fadiga/mal-estar;
 atenção, concentração ou
memória;
 prejuízo social, familiar ou
profissional;
 alterações do
humor/irritabilidade;
 sonolência diurna;
 problemas de comportamento
(por exemplo, hiperatividade,
redução de
motivação/energia/iniciativa);
 propensão para erros/acidentes;
 preocupações sobre ou
insatisfação com o sono.

C As queixas relacionadas ao sono/vigília

não podem ser explicadas unicamente
pela oportunidade inadequada (isto é,
tempo insuficiente para o sono) ou por
circunstâncias inapropriadas (ou seja, o
ambiente não é seguro, escuro,
silencioso e confortável) para o sono.

D O distúrbio do sono e os sintomas

diurnos associados ocorrem, pelo
menos, três vezes por semana.

E O distúrbio do sono e os sintomas

diurnos associados estão presentes
durante pelo menos três meses.

F O transtorno do sono/vigília não é

explicado por outro transtorno do sono
(impulsividade, agressividade).

Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (2014).10

DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

A SPI é uma doença caracterizada pela necessidade imperiosa de movimentar as

pernas, geralmente associada a sensações locais desagradáveis. Essa condição ocorre
por desregulação de dopamina no sistema nervoso central, associada à deficiência de
ferro e à predisposição genética.7
Normalmente, a SPI é aliviada, parcial ou completamente, com a movimentação. Esse
incômodo pode ocorrer ou piorar com o repouso e no período da noite.
A prevalência da SPI varia de 2 a 24% em diferentes estudos populacionais. No Brasil,
Eckeli e colaboradores documentaram, em uma pequena cidade do interior do estado
de São Paulo, a predominância de 6,4% da doença.12 Nota-se ainda aumento de
prevalência com a idade, com maior proporção em idosos, pois associa-se também a
algumas condições clínicas e medicações.
O Quadro 3 apresenta os critérios de A a C que o indivíduo precisa preencher para ser
caracterizado com SPI.
Quadro 3
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SÍNDROME
DAS PERNAS INQUIETAS

Critério Condições

A Nota-se necessidade imperiosa de

movimentar as pernas, geralmente
acompanhada por sensação
desconfortável, com os seguintes
sintomas:

 início ou piora durante períodos

de repouso ou redução da
atividade, como sentar e
deitar;
 melhora parcial ou total com a
movimentação, como
caminhar ou esticar as pernas;
 movimentos ocorrem
exclusivamente ou
predominantemente durante
o período noturno (mais do
que durante o dia).

B Os sintomas do critério A não devem

estar associados a outra condição
médica ou comportamental; por
exemplo, cãibras nas pernas, mialgia,
estase venosa ou artralgia.

C Os sintomas causam transtorno do

sono, com prejuízo físico, mental, social,
ocupacional, educacional,
comportamental ou outras áreas
importantes do funcionamento.

Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (2014).10

O diagnóstico da SPI é feito, na maioria dos casos, com base exclusivamente
na avaliação clínica, sem a necessidade de exames complementares. Em situações nas
quais os pacientes não conseguem relatar os sintomas, como no caso de indivíduos
com quadros demenciais avançados ou de pacientes afásicos, em decorrência de
acidente vascular cerebral (AVC), podem-se utilizar, para auxílio diagnóstico:

 observação dos sintomas pelos familiares;

 presença de história familiar positiva;
 aumento do número de movimentos periódicos dos membros inferiores,
documentado por polissonografia;
 resposta a teste terapêutico com medicamentos apropriados.

Na investigação de pacientes com SPI, devem-se solicitar os seguintes exames

laboratoriais, em sangue periférico:

 ferro e ferritina;
 ureia e creatinina;
 hemograma;
 hormônio estimulante da tireoide (TSH);
 cobalamina (vitamina B12).

DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM

As parassonias são um grupo de doenças do sono caracterizadas por comportamentos

anormais durante o sono.
Nos idosos, a parassonia mais comum é o TCSREM, cuja prevalência populacional
estimada é de aproximadamente de 0,5%.13

O TCSREM é caracterizado por perda da atonia da musculatura esquelética durante o

sono REM, associada a comportamentos de atuação durante os sonhos e/ou
pesadelos.
As atuações durante o sono podem causar lesões tanto ao paciente quanto a seus
companheiros, e comumente são observados movimentos de empurrar, chutar,
esmurrar, morder, gritar, xingar, além de outros menos frequentes, mas não menos
perigosos, como enforcar. Alguns trabalhos relatam que as lesões ao paciente ou ao
parceiro ocorrem em 48 a 77% dos casos.13
Para realizar o diagnóstico de TCSREM, é necessária uma avaliação clínica detalhada,
juntamente com polissonografia com áudio e vídeo sincronizados, além de o paciente
preencher os critérios de A a D apresentados no Quadro 4. Frequentemente, o relato
de atuação é trazido ao médico pelo companheiro de quarto, e algumas vezes não é
percebido pelo paciente.
 Quadro 4
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA OS
TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS DO SONO
REM

Critério Condições

A Episódios repetidos de vocalização e/ou

comportamentos motores complexos
relacionados ao sono são observados.

B Os episódios ocorrem em sono REM,

provavelmente, vistos por
polissonografia ou baseados na história
clínica.

C A polissonografia demonstra sono REM

com perda da atonia.

D O distúrbio do sono não pode ser

explicado por outro transtorno do sono,
distúrbio mental, medicação ou uso de
substância.

Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (2014).10

O TCSREM está associado a algumas doenças neurológicas e pode preceder o

diagnóstico dessas condições em alguns anos.
As doenças reconhecidamente associadas ao TCSREM são:

 sinucleinopatias – doença de Parkinson; atrofia de múltiplos sistemas;

demência por corpos de Lewy;
 ataxia espinocerebelar do tipo 3;
 esclerose lateral amiotrófica;
 esclerose múltipla;
 narcolepsia;
 encefalite límbica;
 AVC.

Diversos fármacos podem precipitar e/ou provocar os episódios de atuação

do TCSREM, como:13

 neurolépticos;
 antidepressivos – antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação
de serotonina ([INRS] por exemplo, fluoxetina), bloqueadores de recaptação
de serotonina e noradrenalina (por exemplo, venlafaxina) e mirtazapina;
 biperideno;
 inibidores da enzima monoaminaoxidase (MAOs).
  TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS DO SONO EM IDOSOS
A seguir serão apresentados aspectos referentes ao tratamento das insônias,
do TCSREM e da SPIem idosos.

TRATAMENTO DAS INSÔNIAS EM PACIENTES IDOSOS

O tratamento das insônias deve ser iniciado após avaliação diagnóstica. A abordagem
envolve tratamento farmacológico e não farmacológico e, quando possível, deve ser
direcionado à etiologia.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico é o foco principal na terapêutica da insônia, mas
existe uma dificuldade de implementação inerente à mudança de comportamento do
paciente.

No tratamento das insônias, a higiene do sono deve ser sempre realizada. A TCC para
insônia (TCC-I), por sua vez, deve ser considerada pelos clínicos.
As medidas de higiene do sono devem ser recomendadas a todos os pacientes com
insônia, independentemente da etiologia da doença (Quadro 5).
Quadro 5
MEDIDAS COMPORTAMENTAIS RELACIONADAS
A BONS HÁBITOS DO SONO

 Expor-se à luz do sol durante o dia.

 Ir para a cama apenas quando sentir
sono.
 Procurar não continuar na cama caso não
consiga dormir.
 Usar a cama apenas para dormir, evitando
outras atividades como comer e ler.
 Evitar tentar dormir com a televisão
ligada.
 Levantar sempre na mesma hora.
 Não cochilar durante o dia.
 Evitar exercícios próximo à hora de
dormir, mas manter durante o dia uma
regularidade de exercícios físicos.
 Evitar café, chá, refrigerante, fumo,
chocolate, bebidas alcoólicas e
alimentação copiosa próximo à hora de
 dormir.
 Organizar o quarto, promovendo um
ambiente adequado para dormir, com
redução, por exemplo, da luminosidade
e do barulho.

Fonte: Adaptado de American Academy of Sleep Medicine (2014).10

Terapia cognitivo-comportamental para insônia

A TCC-I consiste em abordagem psicológica que visa a modificar pensamentos e
comportamentos disfuncionais com relação à insônia e a suas consequências. Essa
técnica vem ganhando destaque nos últimos anos e passou a ser recomendada como
tratamento de escolha para o distúrbio do sono, tanto isoladamente quanto associada
à terapia farmacológica.14
Diversas técnicas podem ser utilizadas na aplicação da TCC-I, como:

 relaxamento progressivo;
 biofeedback;
 restrição de sono;
 intenção paradoxal;
 reestruturação cognitiva.

A TCC-I é organizada em oito sessões (em média), com atendimento individual ou em

grupo, em que são realizadas intervenções cognitivas, comportamentais e
educacionais.
A TCC-I enfatiza problemas específicos, como a dificuldade de dormir. Em geral, 70 a
80% dos pacientes respondem a essa intervenção, com a vantagem em relação ao
tratamento medicamentoso de ter baixo risco de efeitos adversos e maior
manutenção de melhora em longo prazo.2

Tratamento farmacológico
A terapêutica medicamentosa é uma alternativa para o tratamento das insônias. Essa
intervenção deve ser associada, sempre que possível, à TCC-I. Ao se recomendar as
mesmas doses de fármacos administradas no adulto jovem, deve-se levar em
consideração que os pacientes idosos são mais sensíveis e, por isso, estão suscetíveis a
outros efeitos colaterais.
É essencial atentar para os medicamentos que podem interferir no sono, evitando-os,
quando possível:15

 antidepressivos – bupropiona, ISRS, venlafaxina;

 anticolinesterásicos;
 antiparkinsonianos – selegilina, levodopa;
 cardiovasculares – betabloqueadores, diuréticos;
 broncodilatadores – teofilina;
  corticosteroides.

Os seguintes cuidados devem ser tomados na administração dos fármacos para a

insônia em idosos:15

 avaliar o risco-benefício e as interações medicamentosas;

 utilizar medicações com meia-vida curta, na menor dose efetiva e pelo menor
tempo necessário;
 monitorar os efeitos adversos/residuais e iniciar a administração sempre com
baixas doses, aumentando gradualmente até a dose-alvo.
A seguir, serão abordados especificamente os principais fármacos envolvidos no
tratamento da insônia.

Hipnóticos agonistas seletivos de receptor do ácido gama-aminobutírico

Os hipnóticos agonistas seletivos de receptor do ácido gama-aminobutírico (GABA-A)
têm efeitos sedativos sem apresentar efeitos ansiolíticos e/ou de relaxamento
muscular significativo. No Brasil, estão disponíveis as formulações zolpidem e
zopiclone.2,7

O zolpidem possui apresentações de 10mg, via oral (VO), de liberação imediata, com
meia-vida curta de 2 horas e 30min; 6,25mg e 12,5mg, VO, de liberação prolongada,
cujos comprimidos são compostos por uma parte de liberação imediata e outra de
liberação controlada, mantendo a concentração plasmática sustentada por um período
de 3 a 6 horas; 5mg, sublingual, de liberação rápida.

O zopiclone, por sua vez, tem apresentação de 7,5mg, com uso VO e meia-vida em
torno de 7 horas.2
O Quadro 6 apresenta os benefícios e os efeitos adversos do zolpidem e do zopiclone.
Quadro 6
PRINCIPAIS BENEFÍCIOS E EFEITOS ADVERSOS
DO ZOLPIDEM E DO ZOPICLONE PARA O
TRATAMENTO DE INSÔNIAS

Benefícios Efeitos adversos

Encurta o tempo de Sonolência,

indução do sono, desequilíbrio, pesadelos,
reduz o número de amnésia, confusão
despertares noturnos mental e
e aumenta o tempo comportamentos
total de sono. atípicos.15

Antidepressivos sedativos
Os antidepressivos sedativos são utilizados na insônia, principalmente quando está
associada à depressão. As baixas dosagens, inferiores àquelas recomendadas para o
tratamento da depressão, são as mais utilizadas, provocando redução na latência do
sono e nos despertares noturnos. Apresentam a vantagem de pequeno poder para
dependência e abuso.

Os principais antidepressivos utilizados para o tratamento da insônia são os

antidepressivos tricíclicos, a trazodona, a mirtazapina e a agomelatina.2
Os antidepressivos tricíclicos mais utilizados são amitriptilina, nortriptilina e doxepina.
A doxepina é pouco prescrita no Brasil. O efeito sedativo dessa classe está relacionado
à atuação em receptor histamínico do tipo 1 (HT1).16 Já o efeito sobre o sono está
associado com a atuação em receptor histamínico tipo 1, serotoninérgico tipo 2, além
de alfa-1-adrenérgico.

A amitriptilina tem apresentação em comprimido de 25mg. A dose recomendada para

insônia varia de 12,5 a 50mg por dia, quando já se observa efeito sedativo, porém não
ocorrem os efeitos antidepressivos. A nortriptilina tem apresentações de 10 e 25mg,
com dose recomendada entre 10 e 50mg por dia.2
A classe de fámarcos antidepressivos tricíclicos tem a vantagem do baixo custo, mas
possui os seguintes efeitos adversos:2,16

 sonolência excessiva diurna;

 boca seca;
 hipotensão postural;
 desequilíbrio;
 constipação intestinal;
 ganho de peso.

Trazodona
A trazodona é inibidor da recaptação de serotonina e antagonista alfa-2. O efeito
sedativo está relacionado principalmente à ação antagonista do subtipo de receptor
serotoninérgico 5-HT2. Possui apresentações de 50mg de liberação imediata e 150mg
de liberação prolongada. Os principais efeitos colaterais apresentados são:17

 hipotensão ortostática;
 desequilíbrio;
 boca seca;
 sedação;
 náuseas;
 risco de priapismo.

A dose recomendada de trazodona para insônia vai de 50 a 150mg por dia,

administrada no período da noite, com aumento progressivo ao longo de 5 a 7 dias.

Mirtazapina
A mirtazapina é classificada como um antidepressivo atípico, com efeito
noradrenérgico e serotoninérgico e efeito sedativo relacionado à ação farmacológica
antagonista histaminérgica.

A mirtazapina possui apresentações de 15, 30 e 45mg para utilização VO ou sublingual.

As menores doses são as mais sedativas, em razão da ação histaminérgica, que se
perde à medida que as doses maiores são instituídas. Os efeitos colaterais mais
relatados são:3

 ganho de peso;
 sedação;
 hipotensão ortostática;
 boca seca.

Agomelatina
A agomelatina é um agonista de receptor melatoninérgico (MT1/MT2) e antagonista
do receptor 5-HT2C. Esse fármaco possui poucos efeitos adversos – os mais comuns
são náuseas e tonturas.3

A agomelatina está disponível na apresentação de 25mg, administrada VO, com dose

terapêutica oscilando entre 25 e 50mg por dia.

Antipsicóticos atípicos
Os antipsicóticos atípicos, particularmente olanzapina e quetiapina, são utilizados para
o manejo da insônia associada a quadros com indicação primária para tratamento com
antipsicóticos, como transtorno bipolar, psicoses e depressão refratária ao tratamento.
Os efeitos adversos dos antipsicóticos atípicos são frequentes. São relatados com uso
da quetiapina:3

 ganho de peso;
 síndrome metabólica;
 sintomas extrapiramidais;
 sedação;
 aumento do número de movimentos periódicos de membros inferiores.

Melatonina
Embora utilizada empiricamente no manejo da insônia, a melatonina não apresenta
evidências consistentes de sua eficácia hipnótica, tanto em insones quanto nos
pacientes com distúrbio do ciclo vigília-sono. Seus efeitos em reduzir a latência do
sono e os despertares noturnos são discretos.18

Anticonvulsivantes
Muitos anticonvulsivantes, entre eles a gabapentina e a pregabalina, aumentam a
função gabaérgica e, por isso, estão relacionados à melhora da qualidade do sono em
insones, epilépticos, portadores de dor crônica e de ansiedade. Ambas reduzem a
latência do sono e aumentam o sono de ondas lentas em pacientes com epilepsia e
insônia. Os efeitos colaterais incluem sedação diurna e tonteira.19

Anti-histamínicos
Os anti-histamínicos, entre eles prometazina, hidroxizina e difenidramina, apresentam
efeitos sedativos e são utilizados aleatoriamente para a insônia, porém poucas são as
evidências dos efeitos no sono.
Além da tolerância, os efeitos adversos diurnos, especialmente sedação, prejuízo da
função cognitiva, tonteira e ganho de peso, desencorajam a recomendação da classe
de fármacos anti-histamínicos para o tratamento da insônia.3

Valeriana
Os mecanismos da valeriana não são totalmente compreendidos, porém o
medicamento apresenta atividade similar aos agonistas gabaérgicos, com efeito
sedativo, ansiolítico e miorrelaxante. Também existem evidências de seu efeito
serotoninérgico.
A valeriana – classificada como sedativo e hipnótico leve – é bem tolerada e seus
efeitos colaterais são pouco relevantes, inclusive em causar sonolência diurna. Esse
fármaco, quando utilizado em adultos saudáveis e em insones, mostra redução na
latência do sono, porém os estudos são inconsistentes em provar a efetividade da
planta na manutenção do sono em comparação ao placebo.3

Benzodiazepínicos
O uso crônico de benzodiazepínicos não é recomendado no tratamento da insônia em
idosos, pois, além da baixa eficácia com o tratamento continuado, eles podem causar
dependência, tolerância, abstinência, maior risco de acidentes que levam a quedas e
fraturas, prejuízo da cognição e do estado funcional, bem como risco de intoxicação
fatal.
Apesar de os benzodiazepínicos ainda serem bastante utilizados em idosos, novas
formas de tratamento – como a TCC-I e, em alguns casos, o uso de outras classes de
medicamentos – têm levado a uma queda progressiva na prescrição desses
fármacos.20
TRATAMENTO DO TRANSTORNO COMPORTAMENTAL DO SONO REM
A seguir, serão apresentadas considerações sobre o tratamento não farmacológico e
farmacológico do TCSREM.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico do TCSREM também é primordial para melhorar a
segurança e o ambiente dos pacientes com o transtorno e de seus acompanhantes.
Deve-se utilizar cama de hospital com estilo trilhos laterais acolchoados, assim como
remover objetos afiados e pesados que ofereçam perigo próximo da área de dormir.
Muitas vezes, é necessária a orientação para que o parceiro durma em outro
ambiente.21

Tratamento farmacológico
Os fármacos clonazepam e melatonina podem ser utilizados como primeira escolha no
tratamento do TCSREM. A melatonina é o único medicamento que possui estudo
duplo-cego randomizado e que reduz a perda de atonia no sono REM.

A dose de clonazepam utilizada para o tratamento do TCSREM varia de 0,25 a 4mg, à

noite. As doses de 0,5 e 2mg são as mais recomendadas.
Apesar da boa resposta ao tratamento do TCSREM, os efeitos colaterais do
clonazepam estão presentes em aproximadamente 60% dos pacientes. Os mais
comuns são:

 sonolência excessiva diurna;

 confusão;
 declínio cognitivo.

A presença da SAOS, demência e risco de queda são contraindicações relativas para o

uso do clonazepam.
Quando o clonazepam é contraindicado, utiliza-se geralmente a melatonina como
opção para terapêutica do TCSREM. A resposta ao tratamento pode variar de 71 a
83%, mas a maioria dos estudos a utilizou em combinação com o clonazepam. Os
principais efeitos colaterais encontrados com a melatonina foram sonolência diurna e
cefaleia matinal.

A dose utilizada de melatonina recomendada para TCSREM varia entre 3 e 12mg,

utilizados à noite, 30 minutos antes de deitar para dormir.
TRATAMENTO DA SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS
A terapia com agonistas dopaminérgicos como o pramipexol se tornou a primeira
opção para tratamento da SPI em vários centros especializados. No entanto, diversos
efeitos adversos se apresentam ao longo do tempo, como o desenvolvimento da
aumentação (evento semelhante à tolerância). Em particular, idosos podem não
tolerar os agonistas dopaminérgicos, por conta de efeitos colaterais como alucinações
visuais e sonolência excessiva.
Além do pramipexol, pode-se utilizar também a rotigotina patch como outra
modalidade de agonista dopaminérgico para terapêutica da SPI. Como segunda linha
de tratamento, podem ser opções a gabapentina e a pregabalina, indicadas também
para pacientes com neuropatia associada. O uso de opioides também foi aprovado
para o tratamento da SPI (oxicodona-naloxona).
Independentemente do medicamento a ser utilizado para tratar a SPI, deve-se sempre
tentar a menor dose necessária para evitar efeitos colaterais. Além disso, deve-se:

 avaliar as morbidades que podem estar associadas ao uso dos fármacos, como
deficiência de ferro;
 checar a ferritina sérica antes de se iniciar o tratamento.

Os tratamentos com fármacos antidepressivos podem interferir na terapêutica da SPI,

e isso deve ser cuidadosamente monitorizado.22

 CONCLUSÃO
Os distúrbios do sono, cujas causas são multifatoriais, têm sua prevalência aumentada
com o envelhecimento. É essencial que essas condições sejam reconhecidas e tratadas
adequadamente, pois trazem consigo riscos, entre eles o aumento da incapacidade na
população idosa.
Insônia, SPI e TCSREM são os principais distúrbios do sono em idosos, assim como
a SAOS– já abordada no PROGER. O diagnóstico deve ser realizado por meio de
anamnese benfeita, em que se procura detectar os fatores associados. Em alguns
casos, deve-se aplicar também a polissonografia.

 REFERÊNCIAS
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REFERÊNCIA RECOMENDADA
Satomi E. Síndrome da apneia obstrutiva do sono em idosos. In: Sociedade Brasileira
de Geriatria e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER Programa de
Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 1. Porto Alegre: Artmed
Panamericana; 2015. p. 95-124 . (Sistema de Educação Continuada a Distância, v.1).
Como citar a versão impressa deste documento

Cavalcanti AA, Braga ILS, Abreu CFSN, Braga Neto P, Sobreira Neto MA. Distúrbios do
sono em idosos: conceito, diagnóstico e tratamento. In: Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia; Kitner D, Jaluul O, organizadores. PROGER Programa de
Atualização em Geriatria e Gerontologia: Ciclo 2. Porto Alegre: Artmed Panamericana;
2016. p. 69-98. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).