ABORDAGEM E MANEJO CLÍNICO DA INSÔNIA

NO IDOSO
Introdução
Em média, um terço dos idosos sofre de transtorno de insônia (TI). Segundo estudo
brasileiro com 1.516 idosos, realizado no município de Bambuí, Minas Gerais, a
prevalência de insônia foi de 38,9%, sendo mais comum entre as mulheres (45,3%).1
A literatura tem apresentado, nos últimos 10 anos, inúmeros estudos científicos que
reportam consequências graves dos TIs crônicos quando não tratados. Um estudo
americano, realizado com quase 7.500 mulheres, encontrou um risco 36% maior de
desenvolver declínio cognitivo leve (DCL) ou demência naquelas que dormiam pouco
(6 horas ou menos por noite).2
Idosos insones apresentam maior risco de depressão, ansiedade, hipertensão arterial
sistêmica, diabetes e quedas.3 É grande a sobrecarga de cuidados em pacientes com
demência, levando, em alguns casos, ao uso inapropriado de fármacos por parte dos
cuidadores.4
A insônia pode ser considerada um sintoma ou uma consequência de determinada
doença, como, por exemplo, o transtorno depressivo ou de ansiedade, mas pode também
se apresentar como uma doença propriamente dita, o TI.
Neste capítulo, serão abordados não apenas os TIs, mas também a insônia como
coadjuvante de doenças comumente observadas no idoso, já que a interseção de
síndromes e comorbidades na senescência é o mais habitualmente observado.
Intervenções que objetivam abordar apenas um sinal ou sintoma têm pouca
aplicabilidade na prática geriátrica, podendo levar, inclusive, à cascata iatrogênica.

Qualidade do sono
Não há unanimidade acerca do conceito de boa qualidade do sono. Enquanto
parâmetros objetivos mensurados tanto pela polissonografia como pela actigrafia, a
exemplo do tempo total de sono e da eficiência do sono, são considerados medidas
apropriadas, parâmetros subjetivos, como percepção do sono e despertares noturnos, são
comumente utilizados em estudos e no cotidiano clínico.5,6
Na prática, uma boa e simples anamnese do sono é suficiente para se estimar a
qualidade do sono.
Algumas perguntas simples e rápidas são apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1
ANAMNESE DO SONO DO PACIENTE IDOSO
Perguntas importantes
 Como está seu sono?
 Considera seu sono suficiente?
 Qual é o horário em que frequentemente vai para a cama?
 Demora mais de 30 minutos ou tem dificuldade para “pegar” no sono?
 Acorda muito durante a noite, para urinar, ou tem dificuldade de voltar a
dormir?
 Acorda muito cedo, antes da hora que desejava, e considera isso um problema?
 Tem pesadelos, gritos ou movimentos anormais durante o sono?
 Ronca ou para de respirar durante o sono?
  Tem sonolência excessiva ou dorme muito durante o dia?
Fonte: Elaborado pelos autores.
Idosos frequentemente reportam uma má qualidade do sono, muitas vezes devido a
uma má percepção de seu padrão de sono. Um em cada três idosos relata que dorme
1 hora a menos do que medidas actigráficas demonstram, o que evidencia, portanto,
uma má percepção do sono.7

Idosos com demência podem ser erroneamente rotulados como insones por seus
cuidadores.
O uso do diário do sono, um instrumento de avaliação subjetiva da qualidade e do
padrão do sono, não parece ser muito confiável em idosos, visto subestimar o número de
horas dormidas. Assim, é importante que o geriatra consiga abordar, de uma maneira
indireta, se, de fato, há um sono de má qualidade. Uma pergunta sensível refere-se ao
período diurno desse paciente.
A presença de sonolência diurna, prejuízo cognitivo (sobretudo atenção e memória) e
sintomas psiquiátricos, como depressão e/ou ansiedade, aponta para um sono de baixa
qualidade, ao passo que um dia normal pode sugerir um bom sono.8
É importante ressaltar que a ocorrência da noctúria ao longo da noite não
necessariamente compromete a qualidade do sono. Estudo realizado com idosos
saudáveis na Universidade de Brasília mostrou que a noctúria não prejudicou a
qualidade do sono geral dos participantes, talvez por eles terem apresentado grande
pressão de sono, ou seja, terem acumulado um longo período de vigília durante o dia,
não comprometendo, portanto, a qualidade do sono noturno com tais despertares
fisiológicos.9
É muito importante ter uma boa qualidade do sono, mesmo que seja às custas de
tratamento farmacológico. Estudos recentes têm apontado que a intervenção
farmacológica em indivíduos insones pode melhorar a saúde mental e física.

Diagnóstico do transtorno de insônia

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V),10 o TI é
estabelecido na presença dos seguintes critérios:
 
 queixa de insatisfação com a quantidade ou qualidade do sono, associada a um
(ou mais) dos seguintes sintomas:
o dificuldade de iniciar o sono;
o dificuldade de manter o sono, seja por despertares frequentes ou
problemas para retornar a dormir após o despertar;
o despertar precoce pela manhã com dificuldade de retornar ao sono;
 distúrbio do sono que causa, clinicamente, comprometimento do funcionamento
social, ocupacional, educacional, acadêmico, comportamental ou em outra área
importante;
 dificuldade de dormir pelo menos em três noites na semana;
 dificuldade de dormir presente em pelo menos três meses;
 dificuldade de dormir a despeito de oportunidade adequada para o sono;
 insônia que não é mais bem explicada, ou não ocorre exclusivamente, durante o
curso de outro transtorno do sono (narcolepsia, transtorno respiratório do sono,
transtorno do ritmo circadiano vigília-sono, parassonia);
  insônia não atribuída a efeitos fisiológicos de uma substância (como abuso de
drogas e medicamentos);
 transtorno mental coexistente e condições médicas que não explicam a queixa
predominante de insônia.
Outra classificação específica da área do sono é a Classificação Internacional dos
Transtornos do Sono (ICSD-3).11
A ICSD-3 define a insônia como a dificuldade para iniciar ou manter o sono, associada
com prejuízos diurnos, não atribuídos a fatores ambientais ou falta de oportunidade para
dormir.11
Em relação ao tempo de ocorrência, a insônia é crônica quando está presente ao menos
três vezes por semana, por três meses. Além disso, na última edição da ICSD-3, a
insônia é entendida em uma categoria geral, tendo sido abandonadas as classificações de
insônia primária e secundária.11

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico deve ser a primeira escolha para a abordagem da
insônia, especialmente em idosos, por apresentar um baixo risco de efeitos adversos.11,12
O tratamento não farmacológico utiliza uma série de intervenções e técnicas cognitivas
e comportamentais que são eficazes na abordagem da insônia para todas as faixas
etárias, mantendo resultados satisfatórios por longo período, mesmo em pacientes com
declínio cognitivo.11,12
O tratamento não farmacológico também visa substituir os pensamentos mal-
adaptativos e disfuncionais em relação ao sono, que incluem os pensamentos
ruminativos e a preocupação com as consequências da insônia, além de evitar os maus
hábitos relacionados ao sono, restabelecendo um sono de qualidade com o emprego de
métodos educacionais e intervenções psicológicas por meio da terapia cognitivo-
comportamental (TCC), bem como de outras práticas auxiliares.
A terapia cognitivo-comportamental para a insônia (TCC-I) é a abordagem padrão-ouro
para o tratamento da insônia, sendo bem documentada na literatura.13
A TCC-I é uma terapia focal e estruturada, cujo número de sessões pode variar entre
4 e 10. Pode ser aplicada individualmente ou em grupo.14,15 Ainda há poucos
profissionais treinados para utilizar a TCC-I, sendo importante treinar outros
profissionais a utilizarem suas técnicas e intervenções, permitindo que esse tratamento
possa ser disponibilizado para um número maior de pessoas.15,16
Técnicas comportamentais
A seguir, são descritas algumas técnicas comportamentais para o tratamento da insônia.
Higiene do sono
A higiene do sono consiste em um conjunto de instruções psicoeducacionais que visam
promover um sono de qualidade.17
As medidas de higiene do sono incluem:17
 
 evitar tirar sonecas durante o dia (para acumular a pressão ou o débito de sono);
 manter a regularidade dos horários de dormir/acordar;
 manter o ambiente de dormir silencioso, escuro e com temperatura agradável;
 evitar a prática de atividade física até seis horas antes do horário de dormir;
 não realizar grande refeição pouco tempo antes de dormir;
  evitar consumir bebidas e substâncias estimulantes (nicotina e cafeína) próximo
ao horário de dormir, bem como o uso de substâncias como o álcool, que
interferem negativamente na qualidade geral do sono.
As orientações de higiene do sono podem ser empregadas isoladamente, mas têm
melhor efeito no tratamento da insônia quando empregadas com outras técnicas.11,13,16,18
Controle de estímulos
É comum que pessoas que sofrem de insônia passem a associar a cama a um local em
que não conseguirão dormir, desenvolvendo, assim, o medo de não conseguir dormir.
A terapia de controle de estímulos, proposta por Kazdin e Bootzin, tem o objetivo de
fortalecer a associação da cama com a ideia de dormir, estabelecendo um
condicionamento mais adequado e evitando a associação inadequada da cama com
atividades estimulantes ou não promotoras do sono (por exemplo, uso de eletrônicos na
cama).19
O objetivo do controle de estímulos é estabelecer um ritmo de sono-vigília regular, por
meio de algumas orientações:13,20
 
 ir para a cama apenas quando estiver sonolento;
 usar a cama apenas para dormir, atividade sexual ou recuperar-se de alguma
enfermidade;
 sair da cama caso não tenha adormecido em aproximadamente 20 minutos;
 levantar-se todos os dias no mesmo horário.
Restrição/compressão do sono
A restrição/compressão do sono é uma técnica eficaz e fortemente recomendada no
tratamento da insônia. Estabelece que o tempo de cama deve ser igual ao tempo
dormido. Ou seja, é importante gerar débito de sono durante o dia, provocando, assim,
pressão de sono suficiente para favorecer o sono noturno.15
Por intermédio do relato do paciente sobre o tempo que ele passa na cama e pelos dados
coletados por diário do sono (medidas subjetivas), é realizada a redução do tempo na
cama, com a finalidade de reduzir a latência de sono e os despertares, além de aumentar
a qualidade do sono e a eficiência do sono, com o cuidado de não restringir o tempo de
cama a um período inferior a cinco horas.15
A restrição/compressão do sono deve ser empregada com cuidado, devendo ser evitada
em pessoas que sofrem de sonolência diurna excessiva ou que operam máquinas
pesadas.13
A restrição/compressão do sono também pode ser utilizada ao reduzir gradativamente o
tempo de cama, cerca de 20 a 30 minutos por semana, até que o idoso alcance uma boa
duração e qualidade do sono.20
Técnicas de relaxamento
As técnicas de relaxamento empregadas no tratamento da insônia visam diminuir a
excitabilidade fisiológica e cognitiva e a tensão muscular, contribuindo para um sono de
qualidade.11,13,15
As técnicas de relaxamento têm um melhor resultado à medida que o paciente se engaja
no treino sistemático e diário. As técnicas mais utilizadas são:11,13,15
 
 relaxamento guiado por imagens;
 respiração diafragmática;
 meditação;
  relaxamento muscular progressivo.

O relaxamento muscular progressivo é uma das técnicas mais utilizadas na prática e

orienta o paciente a observar a diferença existente entre o estado de relaxamento e de
tensão de alguns grupos musculares, buscando manter o relaxamento obtido.11,13,15
Técnicas cognitivas
O profissional precisa voltar a atenção também para as crenças disfuncionais que
podem estar associadas ao desencadeamento e à manutenção da insônia. Uma das
crenças mais comuns é a ideia de que são necessárias oito horas de sono por noite para
obter um sono reparador.11
Especialmente em idosos, é difícil obter uma grande quantidade de horas de sono com
boa qualidade, em função da redução do tempo do sono de ondas lentas, do sono com
movimento rápido dos olhos (em inglês, rapid eye movement [REM]) e da eficiência do
sono, principalmente a partir dos 60 anos.11
Há certa controvérsia na literatura a respeito das mudanças nos parâmetros de sono no
envelhecimento, mas há estudos que apontam que a idade é linearmente associada à
diminuição do tempo total de sono, com uma redução de cerca de 10 a 12 minutos por
década de idade na população adulta. Diferentemente, a latência do sono não parece ser
afetada pelo envelhecimento.21
O profissional precisará mensurar a real necessidade do sono de seu paciente, que, por
sua vez, pode diferir da necessidade de outras pessoas. Assim, as técnicas cognitivas
têm o objetivo de reduzir a preocupação com a insônia, o monitoramento excessivo do
sono e suas consequências.13 As duas técnicas principais são a intenção paradoxal e a
reestruturação cognitiva.
Intenção paradoxal
A intenção paradoxal é utilizada para insônia inicial quando a pessoa expressa
preocupação exagerada com o medo de não dormir, muito comum nos insones. Dessa
forma, o indivíduo é orientado a evitar ir para a cama e resistir dormir o máximo que
puder, reduzindo a ansiedade antecipatória ao sono, gerando uma grande pressão de
sono e favorecendo, assim, a ocorrência do sono com maior qualidade e eficiência.13,22
Reestruturação cognitiva
A reestruturação cognitiva visa reduzir a preocupação e os pensamentos disfuncionais
relacionados com a insônia e suas consequências. Em insones, é comum observar:23
 
 a alta frequência dos pensamentos ruminativos relacionados ao sono;
 a permanência na cama quando estão acordados;
 a tendência ao monitoramento excessivo tanto do tempo acordado como do
tempo dormido.
A reestruturação cognitiva estimula o paciente a ter uma melhor observação dos seus
comportamentos e pensamentos relacionados com o sono, identificando os padrões
disfuncionais de pensamento, à medida que ele consegue perceber melhor o ambiente de
maneira mais funcional e objetiva, com pensamentos mais realistas e saudáveis sobre o
sono. Tal técnica auxilia na redução da latência de sono, da hipervigília e do tempo
acordado após o sono, além de aumentar a eficiência do sono.23
A reestruturação cognitiva é eficaz em pacientes que apresentam a má percepção do
estado do sono, ao confrontarem seu relato e suas percepções (medidas subjetivas) com
os exames de polissonografia e actigrafia (medidas objetivas). Ao perceberem melhor
tais dados objetivos, as pessoas sentem-se mais seguras em relação ao próprio sono e
apresentam também uma redução dos níveis de ansiedade.23
A atividade física realizada próxima do horário de deitar (menos de seis horas antes)
pode estimular a vigília durante a noite, em função do aumento da temperatura corporal.
Há evidências de que 30 minutos de caminhada, três vezes por semana, melhorem a
qualidade do sono após dois meses.24 Na mesma linha, exercícios aeróbicos realizados
até 40 minutos em esteira, três vezes por semana, pelo período de seis meses, também
são eficazes no tratamento da insônia em idosos, sobretudo no tempo total do sono, na
eficiência do sono e na redução do tempo acordado após início do sono.25
Outras atividades, como as artes marciais, por exemplo, Ba Duan Jin, Tai Chi e Ioga,
também apresentam um impacto positivo no sono.26

Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico da insônia no idoso exige alguns cuidados.
Deve-se ponderar o risco/benefício ao prescrever um medicamento principalmente para
o idoso com alguma síndrome geriátrica ou polifarmácia em razão da maior propensão a
efeitos adversos e interações medicamentosas.
A escolha do fármaco ideal envolve as seguintes considerações:
 
 padrão dos sintomas — dificuldade no início ou na manutenção do sono;
 presença de despertares noturnos;
 presença de comorbidades, como depressão ou SAOS;
 preferência do paciente, sobretudo acerca de respostas a tratamentos anteriores e
possíveis efeitos adversos prévios;
 interação medicamentosa e contraindicações de alguns fármacos, principalmente
antidepressivos e benzodiazepínicos;
 custo e disponibilidade do medicamento no serviço público.
Além das observações apresentadas, o médico deve prescrever o fármaco na menor
dose disponível para alívio de sintomas em curto prazo, enquanto busca auxílio dos
tratamentos não farmacológicos, que garantem melhores resultados em longo prazo.27
Outro aspecto importante no tratamento da insônia é saber se ela está associada a
alguma outra comorbidade. Várias comorbidades no idoso podem apresentar-se com
sintoma de insônia, sobretudo a ansiedade, a depressão ou a dor crônica.28

Se a insônia for associada a uma enfermidade específica, é crucial que a doença de base
seja adequadamente tratada.28
No caso do TI não associado a comorbidades, a Academia Americana de Medicina do
Sono emitiu algumas recomendações acerca do tratamento farmacológico em adultos:28
 
 zaleplon, ramelteona (fármaco agonista de receptores melatoninérgicos
recentemente aprovado no Brasil), zolpidem de liberação rápida para insônia
inicial;
 suvorexant ou doxepina em baixa dose para insônia intermediária (esses
fármacos não estão disponíveis ainda no Brasil);
 eszopiclona e zolpidem de liberação prolongada para insônia inicial e
intermediária.
Se a insônia for associada a depressão ou ansiedade, podem-se indicar antidepressivos
sedativos, como a trazodona, a agomelatina ou a mirtazapina. Antipsicóticos, como a
quetiapina ou a olanzapina, podem ser úteis em indivíduos com insônia associada a
transtorno bipolar ou ansiedade grave. Similarmente, o tratamento da dor crônica
associada à insônia pode se beneficiar de medicamentos como gabapentina ou
pregabalina.28
Em particular, na população idosa, recomenda-se que os benzodiazepínicos não sejam
prescritos de rotina, devendo ser evitados.29,30
Em situações de despertares noturnos, baixas doses de zolpidem sublingual e zaleplon
podem ser utilizadas. A zopiclona, apesar de apresentar meia-vida maior do que a do
zolpidem, só tem efeito se usada para insônias iniciais.29,30
A trazodona, um antidepressivo utilizado off-label para insônia, melhora a qualidade e
a continuidade do sono.29,30 A melatonina, apesar de evidências conflitantes de seu
benefício na insônia, pode melhorar ligeiramente o início e a duração do sono.27
A Tabela 1 apresenta os medicamentos utilizados para tratamento da insônia.
Tabela 1
FÁRMACOS DISPONÍVEIS NO BRASIL PARA O TRATAMENTO DA INSÔNIA
Dose no
Fármaco Tmáx/T1/2 Advertência e efeitos adversos
idoso
Fármacos Z
Eszopiclona 1–2mg 1 hora/9 horas Aumento do risco de quedas, fratura e delirium.
1,5 a 2 horas/5
Zopiclona 7,5mg Aumento do risco de quedas, fratura e delirium.
horas
1,6 hora/2,5
horas
1,4 hora/2,7
Zolpidem 5–10mg Aumento do risco de quedas, fratura e delirium.
horas
1,5 hora/2,8
horas
Antidepressivos sedativos
25– 0,5 a 1 hora/5
Trazodona Hipotensão ortostática, tontura e priapismo.
100mg a 9 horas
7,5– 2 horas/20
Mirtazapina Hiponatremia e aumento do apetite.
30mg horas
Antipsicóticos atípicos
Sintomas extrapiramidais e ganho de peso. Risco
1,5 hora/7–12
Quetiapina 25mg de AVC, declínio cognitivo e mortalidade em
horas
indivíduos com demência.
Sintomas extrapiramidais, ganho de peso,
5–8 horas/33 hiperglicemia e aumento do colesterol. Risco de
Olanzapina 2,5–5mg
horas AVC, declínio cognitivo e mortalidade em
indivíduos com demência.
Agonista de melatonina
0,5 a 1,5
Ramelteona 8mg hora/1–2,6 Tontura, náusea e fadiga.
horas
Tmáx: tempo até atingir a concentração máxima; T1/2: tempo de meia-vida de
eliminação; AVC: acidente vascular cerebral.
Fonte: Adaptado de Sateia e colaboradores (2017);28 Oliveira e colaboradores (2016).31
Além dos fármacos citados na Tabela 1, alguns outros agentes usados para induzir o
sono em idosos merecem comentários.
Apesar de considerados inapropriados para idosos, alguns antidepressivos da classe dos
tricíclicos, como amitriptilina, nortriptilina e imipramina, podem ser utilizados em
idosos com sintomas de insônia associada a fibromialgia ou depressão, com bastante
cautela, em razão de seus efeitos anticolinérgicos importantes.31

Os antipsicóticos, sobretudo os típicos, como clorpromazina, levomepromazina e

prometazina, são fármacos contraindicados para o tratamento da insônia em idosos.31
Benzodiazepínicos devem ser evitados pelo risco de provocarem comprometimento
cognitivo, delirium, quedas, fraturas e acidente automobilístico em idosos. Raras vezes,
uma dose baixa de benzodiazepínico pode ser usada como coadjuvante no tratamento do
TI do idoso, sobretudo naqueles indivíduos ansiosos.
Alguns antialérgicos que induzem o sono também seguem a mesma premissa dos
anteriores.31
O uso de fitoterápicos para o tratamento do TI é frequentemente abordado pelos
pacientes e cuidadores, gerando dúvidas também entre os médicos. No entanto, há fraca
evidência que apoie sua eficácia.32
Uma metanálise que incluiu 14 ensaios randomizados em mais de 1.600 pacientes não
encontrou diferença significativa entre qualquer medicamento à base de ervas
(comumente camomila, valeriana e kava-kava) e placebo em qualquer uma das
13 medidas de eficácia clínica da insônia.32 Além disso, há relatos de insuficiência
hepática grave com o uso de algumas dessas substâncias, como valeriana e kava-kava.33
Sem dúvida, é desafiador tratar a insônia no indivíduo idoso. A multimorbidade e a
polifarmácia predispõem a efeitos adversos e interações medicamentosas. Sobre esse
tema, algumas entidades científicas têm apresentado recomendações no intuito de ajudar
na tomada de decisão (Quadro 2).
Quadro 2
RECOMENDAÇÕES CHOOSING WISELY PARA O TRATAMENTO DA
INSÔNIA EM IDOSOS
 Não use benzodiazepínicos ou outros sedativos-hipnóticos
American para insônia como primeira escolha em idosos. Estudos
Geriatrics demostram que o risco de acidentes automobilísticos, quedas
Society e fraturas de quadril que levam à hospitalização e morte pode
mais do que dobrar em idosos que os usam.
American  Evite o uso de hipnóticos como terapia de primeira linha para
Academy of Sleep insônia crônica em adultos; em vez disso, ofereça TCC e
Medicine reserve a medicação para tratamento adjuvante quando
necessário.
 Evite a polissonografia em pacientes com insônia crônica, a
menos que os sintomas sugiram um transtorno do sono
associado, como, por exemplo, quando:
 há suspeita de SAOS ou distúrbios de movimento
relacionados ao sono;
  o diagnóstico inicial é incerto;
 o tratamento comportamental ou farmacológico falha;
 ocorrem despertares súbitos com comportamento violento ou
prejudicial.
 Não prescreva rotineiramente medicamentos antipsicóticos
como uma intervenção de primeira linha para a insônia em
American adultos. Há evidências inadequadas sobre a eficácia dos
Psychiatric medicamentos antipsicóticos para tratar a insônia (primária
Association ou devida a outra condição psiquiátrica ou médica), com os
poucos estudos existentes mostrando resultados mistos.
 Não indique benzodiazepínicos ou anti-histamínicos para
tratar insônia em idosos. Estudos demonstram
consistentemente que o risco de quedas e fraturas de quadril
que levam a hospitalização e morte pode mais do que dobrar
em idosos que tomam benzodiazepínicos e anti-histamínicos
Sociedade para tratar insônia. Idosos em uso desses medicamentos
Brasileira de podem apresentar:
Geriatria e  comprometimento cognitivo;
Gerontologia  sonolência;
 fadiga;
 dor de cabeça;
 pesadelos;
 transtornos gastrintestinais;
 agravo de sintomas depressivos.
TCC: terapia cognitivo-comportamental; SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Fonte: Adaptado de American Geriatrics Society Choosing Wisely Workgroup (2014);34
Maness e Khan (2015).35
 1. Com relação ao sono no idoso, é correto afirmar que
A) a insônia é apenas um sintoma de uma doença e tem causa secundária no idoso.
B) o tempo total de sono reduz-se com o envelhecimento, sendo considerado normal um
sono de 6 horas por noite.
C) a noctúria é frequente em idosos e, quando presente, sempre leva a insônia.
D) para a saúde física e mental, é muito importante ter uma boa qualidade de sono,
mesmo que seja às custas de tratamento farmacológico.
Confira aqui a resposta
 
2. No que se refere ao sono no envelhecimento humano, analise as alternativas a seguir
e marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Há uma diminuição fisiológica no tempo total de sono noturno, geralmente sem
impacto no dia seguinte.
(  ) Há um aumento da quantidade de sono REM com o envelhecimento, o que justifica
uma frequência maior de transtornos do sono REM em idosos.
(  ) Segundo estudos recentes, a insônia aumenta significativamente o risco de
demência.
(  ) O sono de ondas lentas é importante na manutenção da memória, e os idosos
apresentam redução deste com o envelhecimento.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — F — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
 
3. Observe as afirmativas sobre a qualidade do sono.
I — A anamnese não é suficiente para estimar a qualidade do sono, sendo necessário
mensurar parâmetros objetivos pela polissonografia e pela actigrafia.
II — O conceito de boa qualidade do sono não é unânime.
III — A presença de sonolência diurna, prejuízo cognitivo e sintomas psiquiátricos
aponta para um sono de baixa qualidade.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 
4. Quanto aos critérios de diagnóstico do TI segundo o DSM-V, analise as alternativas a
seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Dificuldade de dormir pelo menos em três noites na semana.
(  ) Dificuldade de dormir presente em pelo menos dois meses.
(  ) Insônia que não é bem explicada, ou não ocorre exclusivamente, durante o curso de
outro transtorno do sono.
(  ) Insônia atribuída a efeitos fisiológicos de uma substância.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — F — V — F
B) F — V — V — F
C) V — F — F — V
D) F — V — F — V
Confira aqui a resposta
 
5. A TCC é a primeira linha de tratamento dos TIs. No que se refere à associação entre o
problema observado e a abordagem comportamental indicada, assinale a alternativa
correta.
A) Assistir séries de TV na cama — controle de estímulos.
B) Apresentar roncos e provável SAOS — restrição do sono.
C) Ter sintomas depressivos não tratados — técnicas de relaxamento.
D) Apresentar demência de Alzheimer — reestruturação cognitiva.
Confira aqui a resposta
 
6. Com relação às técnicas que integram a TCC-I, correlacione a primeira e a segunda
colunas.
(  ) Estabelece(m) que o tempo de cama deve ser igual ao
tempo dormido, promovendo a redução do tempo na cama.
(  ) Visa(m) diminuir a excitabilidade fisiológica e cognitiva,
(1) Higiene do sono bem como a tensão muscular, contribuindo para um sono de
(2) Controle de estímulos qualidade.
(3) Restrição/compressão (  ) Consiste(m) em um conjunto de instruções
do sono psicoeducacionais que visam promover um sono de
(4) Técnicas de qualidade.
relaxamento (  ) Objetiva(m) reduzir a preocupação com a insônia, o
(5) Técnicas cognitivas monitoramento excessivo do sono e suas consequências.
(  ) Visa(m) fortalecer a associação da cama com a ideia de
dormir, estabelecendo um ritmo de sono-vigília regular por
meio de orientações.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) 4 — 5 — 3 — 2 — 1
B) 1 — 2 — 4 — 3 — 5
C) 3 — 4 — 1 — 5 — 2
D) 2 — 3 — 5 — 1 — 4
Confira aqui a resposta
 
7. Os transtornos do sono são muito prevalentes em idosos. Quanto à associação do
melhor tratamento com seu respectivo transtorno do sono, assinale a alternativa correta.
A) Mirtazapina — síndrome das pernas inquietas.
B) Amitriptilina — insônia associada a fibromialgia ou depressão.
C) Intenção paradoxal — terror noturno.
D) Zopiclona — insônia terminal.
Confira aqui a resposta
 
8. Sobre o tratamento farmacológico adequado no TI, considerando que a TCC-I não
funcione e o paciente ainda permaneça com dificuldade para iniciar o sono, assinale a
alternativa correta.
A) Clonazepam 0,5mg, caso o paciente já tenha utilizado o fármaco com boa eficácia.
B) Doxepina em baixa dose, já que é um fármaco indicado para insônia inicial.
C) Mirtazapina 15mg, pois apresenta uma dose adequada para induzir o sono.
D) Zolpidem 5mg, visto que é uma boa substância indutora do sono.
Confira aqui a resposta
 
9. Com relação às substâncias comumente usadas no tratamento do TI no idoso e seus
efeitos adversos, analise as alternativas a seguir e marque V (verdadeiro) ou F (falso).
(  ) Trazodona — tontura.
(  ) Zolpidem — sonolência diurna.
(  ) Mirtazapina — aumento do apetite.
(  ) Quetiapina — ganho de peso.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
 
A) V — V — F — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
 
10. No que se refere ao fármaco proscrito no tratamento da insônia do idoso, assinale a
alternativa correta.
A) Clorpromazina.
B) Melatonina.
C) Agomelatina.
D) Trazodona.
Confira aqui a resposta
 
11. Quanto às recomendações apresentadas por entidades científicas com o intuito de
ajudar na tomada de decisão sobre o tratamento farmacológico da insônia em idosos,
observe as alternativas a seguir.
I — A polissonografia deve ser empregada em pacientes que apresentam insônia
crônica, com ou sem sintomas que sugiram um transtorno do sono associado.
II — Os benzodiazepínicos não devem ser utilizados como primeira escolha, pois
estudos demostram que o risco de acidentes automobilísticos, quedas e fraturas de
quadril que levam a hospitalização e morte pode mais do que dobrar em idosos.
III — Sonolência, dor de cabeça e transtornos gastrintestinais estão entre os sintomas
que podem ser apresentados por idosos que tomam anti-histamínicos para tratar insônia.
Quais estão corretas?
 
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
 

Caso clínico
H.M., de 75 anos, sexo feminino, comparece para consulta de rotina. Apresenta
hipertensão, compensada com losartana 50mg e hidroclorotiazida 12,5mg, e resistência
à insulina, compensada com metformina 2g ao dia.
Na revisão de sistemas, a paciente queixa-se de insônia e diz que usou um remédio da
vizinha (clonazepam), cuja prescrição ela solicita. Relata cochilos após o almoço (1
hora) e durante o início da noite, frente à televisão.
H.M. vai para a cama às 20h, demora cerca de 20 minutos para dormir, desperta às 2h
da manhã para ir ao banheiro e apresenta dificuldade para retomar o sono, em uma
sequência de “dorme–acorda” até às 6h da manhã. Essa situação tem ocorrido com
frequência de 3 a 5 vezes por semana nos últimos 30 dias e tem atrapalhado atividades
do cotidiano, inclusive com queixas relativas a memória e atenção.
A paciente nega pesadelos ou movimentos anormais dos membros. Ronca pouco e é
sedentária.
12. Sobre o diagnóstico da paciente do caso clínico, com base nos critérios do DSM-V,
assinale a alternativa correta.
A) Trata-se de um TI, que requer a introdução da medicação solicitada pela paciente
(clonazepam).
B) Trata-se de um TI, cujo tratamento é baseado no uso de melatonina ou agonista
melatoninérgico.
C) Não se trata de TI, mas o uso de uma medicação pode e deve ser feito no momento.
D) Trata-se de uma queixa subjetiva de insônia, cujo tratamento no momento é
comportamental, com higiene do sono e substituição/suspensão do diurético.
Confira aqui a resposta
 

Conclusão
A insônia é muito comum em idosos. Investigar o padrão de sono do idoso e sua
qualidade é parte importante da consulta médica. Deve-se ficar atento à má percepção
do sono em idosos e, se confirmada a insônia, tentar identificar fatores desencadeantes e
agravantes para que sejam devidamente tratados.
A primeira linha de intervenção para insônia em idosos é a abordagem não
farmacológica, baseada em mudanças de hábitos, higiene do sono e TCC-I em casos
específicos.
É importante que o idoso saiba que o tratamento não farmacológico é eficaz e mais
duradouro. Na necessidade do uso de um fármaco, deve-se dar preferência aos fármacos
Z, como o zolpidem, por exemplo, realçando a importância do uso por curto período.
Fármacos como antidepressivos e antipsicóticos podem ser usados em situações
específicas, como insônia associada à depressão e nos transtornos psicóticos. Deve-se
evitar o uso de benzodiazepínicos e nunca usar anti-histamínicos para induzir o sono no
idoso.
A insônia não deve ser ignorada, sobretudo no indivíduo idoso. Seu tratamento melhora
substancialmente a qualidade de vida e reduz sobremaneira o risco de outras doenças,
como demência e depressão, frequentemente observadas na geriatria.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Segundo o DSM-V, a insônia pode ser considerada um transtorno
primário, independentemente de outra comorbidade. No idoso, muitas vezes a insônia se
apresenta como um sintoma de uma doença. Apesar de se observar fisiologicamente no
envelhecimento uma redução do tempo total de sono, esta não é uniforme. Além disso,
não é o tempo total de sono que determina se o sono é de boa ou má qualidade. A
noctúria pode ser frequente no envelhecimento, mas pode ou não ser causa de insônia.
Pessoas com uma pressão de sono adequada podem acordar várias vezes à noite para
urinar e ter uma boa qualidade de sono. Por outro lado, pessoas com facilidade de ter
insônia devem tratar a noctúria. Muitos estudos recentes têm apontado que a
intervenção farmacológica em indivíduos insones pode melhorar a saúde mental e física.
É melhor dormir com medicamento (adequado) do que não dormir.
Atividade 2
Resposta: B
Comentário: Com o envelhecimento, há uma redução progressiva da quantidade de sono
REM. Tal redução é mais frequente em homens e idosos, sendo sua prevalência
estimada em 0,5% da população.
Atividade 3
Resposta: C
Comentário: Na prática, uma boa e simples anamnese é suficiente para estimar a
qualidade do sono.
Atividade 4
Resposta: A
Comentário: Entre os critérios de diagnóstico do TI segundo o DSM-V, estão
dificuldade de dormir presente em pelo menos três meses e insônia não atribuída a
efeitos fisiológicos de uma substância.
Atividade 5
Resposta: A
Comentário: O controle de estímulos tem o objetivo de fortalecer a associação da cama
com a ideia de dormir, promovendo um condicionamento mais adequado e evitando a
associação imprópria da cama com atividades estimulantes ou não promotoras do sono.
A restrição do sono não deve ser aplicada a quem tenha uma sonolência excessiva
diurna decorrente de má qualidade do sono à noite, o que é frequentemente observado
nos portadores de SAOS. Pacientes com depressão e insônia devem tratar
primariamente a depressão com fármacos específicos para que seu sono se regularize.
Idosos com demência não se beneficiam da terapia de reestruturação cognitiva, visto
que não conseguem realizá-la por simples dificuldade de memória. Existem fármacos
específicos para essas situações, como mirtazapina, trazodona e fármacos Z.
Atividade 6
Resposta: C
Comentário: A TCC-I é a abordagem padrão-ouro para o tratamento da insônia, sendo
bem documentada na literatura. Com relação às técnicas que integram a TCC-I, tem-se
o seguinte:
 Higiene do sono — consistem em um conjunto de instruções psicoeducacionais
que visam promover um sono de qualidade.
 Controle de estímulos — visa fortalecer a associação da cama com a ideia de
dormir, estabelecendo um ritmo de sono-vigília regular por meio de orientações.
 Restrição/compressão do sono — estabelece que o tempo de cama deve ser igual
ao tempo dormido, promovendo a redução do tempo na cama.
  Técnicas de relaxamento — visam diminuir a excitabilidade fisiológica e
cognitiva, bem como a tensão muscular, contribuindo para um sono de
qualidade.
 Técnicas cognitivas — objetivam reduzir a preocupação com a insônia, o
monitoramento excessivo do sono e suas consequências.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: O avanço de fase de sono ocorre frequentemente em idosos. Eles vão para
cama mais cedo ou até mesmo cochilam em frente à televisão no início da noite,
consumindo a melatonina que faltará no meio da noite. A mirtazapina não trata a
síndrome das pernas inquietas e, em algumas situações, pode inclusive intensificá-la. É
indicada para insônia associada a depressão ou ansiedade. A intensão paradoxal é usada
exclusivamente para insônia inicial. A zopiclona, apesar de apresentar meia-vida maior
do que a do zolpidem, só tem efeito se usada para insônias iniciais.
Atividade 8
Resposta: D
Comentário: Os benzodiazepínicos devem ser evitados porque são substâncias
lipofílicas, o que aumenta significativamente sua meia-vida em idosos, levando a
sonolência excessiva diurna e quedas. A doxepina em baixa dose é indicada para insônia
intermediária e ainda não está disponível no Brasil. A mirtazapina é um fármaco
bastante interessante naqueles casos de depressão associada a insônia, perda de apetite e
de peso. No entanto, segundo alguns estudos, está relacionada também a sonolência
diurna e, sobretudo, ganho de peso, o que pode desencadear ou agravar a SAOS. Por
fim, pacientes com insônia inicial podem se beneficiar dos chamados fármacos Z, como
o zolpidem. Trata-se de um fármaco eficaz e bastante seguro no idoso. Apesar de os
estudos recomendarem limitar seu uso a semanas, a prática tem mostrado que há
benefício e tolerância com seu uso prolongado em idosos.
Atividade 9
Resposta: B
Comentário: O zolpidem, em razão de sua meia-vida curta (cerca de 2 horas), não causa
sonolência diurna, diferentemente dos benzodiazepínicos clássicos. Seus efeitos
adversos incluem aumento do risco de quedas, fratura e delirium.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A melatonina é frequentemente usada para tratamento de insônia, sendo
inclusive, em alguns países, vendida sem receita médica. Sua eficácia é bem limitada, e
ela costuma ajudar apenas aqueles indivíduos com insônia leve e dificuldade de manter
o sono. Já a agomelatina e a trazodona são antidepressivos que, em doses baixas,
funcionam como hipnóticos, apresentando excelente resposta na manutenção do sono e
baixa frequência de efeitos adversos.
Atividade 11
Resposta: C
Comentário: A polissonografia deve ser evitada em pacientes com insônia crônica, a
menos que os sintomas sugiram um transtorno do sono associado.
Atividade 12
Resposta: D
Comentário: Apesar de a queixa de insônia ter grande impacto na qualidade de vida da
paciente do caso clínico, a presença de cochilos, sobretudo no início da noite, pode levar
a um consumo de melatonina que atrapalha o seu pico, o que fisiologicamente ocorreria
às 2h da manhã. Esse hábito, aliado ao uso do diurético, pode prejudicar a manutenção
do sono. Orientações gerais, como praticar atividade física, expor-se à luz natural e
evitar cochilos ao longo do dia, podem ajudar a normalizar a produção e a liberação da
melatonina. Ir para a cama apenas quando estiver sonolenta, deitar-se em um quarto
escuro e agradável são fatores que auxiliam na iniciação e na manutenção do sono. É
importante fornecer à paciente esclarecimentos sobre a modificação da rotina e de
alguns comportamentos que ajudam a promover um sono de melhor qualidade. Além
disso, é importante explicar a ela os efeitos adversos provocados por medicamentos
hipnóticos, como os benzodiazepínicos, que podem causar dependência, quedas,
sonolência diurna e prejuízos cognitivos. Para garantir a tranquilidade da paciente, é
possível sugerir o uso de medicamentos no futuro, dependendo da resposta às
intervenções comportamentais propostas.