ABORDAGEM DOS SINTOMAS VESTIBULARES

NO IDOSO
 .
Esquema conceitual

Introdução
Os sintomas vestibulares podem ser divididos em quatro subtipos, que são vertigem
(ilusão de movimento), tontura (sensação de orientação espacial perturbada sem ilusão
de movimento), sintomas vestibulovisuais (sintomas visuais decorrentes de patologia
vestibular) e sintomas posturais (sintomas do equilíbrio relacionados à manutenção da
estabilidade postural).1
Esses sintomas correspondem a uma queixa comum do paciente idoso, tanto no
consultório médico quanto no setor de emergência. Cerca de 30% dos idosos acima de
65 anos e cerca de 50% daqueles acima de 85 anos convivem com esses sintomas.2
São inúmeras as condições clínicas que podem levar o idoso a apresentar sintomas
vestibulares, algumas delas de maior gravidade, como arritmias, acidente vascular
cerebral (AVC) envolvendo circulação posterior (vertebrobasilar), tumores de fossa
posterior e outros.
Mesmo quando a causa é uma condição benigna, o paciente idoso com sintomas
vestibulares tem risco aumentado de quedas e perda de funcionalidade e de qualidade de
vida. Assim, é essencial a abordagem correta dessa condição para minimizar as quedas
e, consequentemente, o risco de contusões, traumatismo craniano e fraturas
trocantéricas no idoso.
O equilíbrio corporal é obtido por uma complexa função sensório-motora, que tem
como objetivo estabilizar o campo visual e manter a posição ereta. O sistema vestibular
é um componente fundamental na manutenção desse equilíbrio, em conjunto com os
sistemas visual e proprioceptivo e o cerebelo.
Um conflito de informações recebidas pelo sistema nervoso central produz uma
perturbação do equilíbrio, exteriorizando-se como tontura e/ou desequilíbrio
corporal. Além disso, a integridade do sistema musculoesquelético é essencial para
uma resposta eferente adequada às perturbações do equilíbrio.
As alterações do equilíbrio nos idosos podem ser causadas por uma condição clínica
única ou podem ser de natureza multifatorial e cumulativa. Idosos mais robustos tendem
a ter sintomas vestibulares causados pelas mesmas condições que afetam pacientes
adultos de meia-idade. Idosos mais frágeis, ao contrário, tendem a ter sintomas
vestibulares por causa multifatorial, um somatório de alterações fisiológicas do
envelhecimento e doenças adquiridas ao longo da vida, em especial doenças
vestibulares, neurológicas, metabólicas, musculoesqueléticas e psiquiátricas.
Determinar a causa dos sintomas vestibulares no idoso é tarefa árdua, não somente pelas
inúmeras doenças que podem levar a esses sintomas, mas também pela possibilidade de
haver etiologia multifatorial. Além disso, os pacientes têm dificuldade de descrever o
que estão sentindo. A abordagem clássica dos sintomas vestibulares baseia-se na
descrição dos sintomas e na sua classificação como vertigem, pré-síncope, desequilíbrio
ou tontura inespecífica.3
Ocorre, no entanto, que a descrição dos sintomas vestibulares pelos pacientes não é algo
confiável e também não há uma boa correlação com o diagnóstico final.4 Para se ter
noção da dimensão do problema, um estudo clínico mostrou que 50% dos pacientes
mudaram a classificação dos seus sintomas vestibulares ao serem reavaliados
10 minutos depois de uma classificação inicial.5 Essa dificuldade de diagnóstico é uma
das principais razões que levam o clínico a se sentir frustrado ao abordar um idoso com
esse tipo de queixa.
Existem, no entanto, outras formas de se abordar os sintomas vestibulares levando em
conta dados mais objetivos, como início dos sintomas, duração, gatilhos, comorbidades
e outros. Ao se apoiar em dados mais objetivos, a chance de obter um diagnóstico
correto aumenta,6 pelo menos nos casos em que o diagnóstico etiológico é mais
importante.
Abordagem dos sintomas vestibulares
O primeiro passo ao abordar um idoso com sintomas vestibulares é fazer uma triagem
para tentar identificar sinais e sintomas de patologia sistêmica grave. Quando os
sintomas vestibulares são acompanhados de alteração do estado mental, alteração dos
dados vitais ou alterações importantes nos exames laboratoriais, os esforços devem ser
direcionados para o tratamento da condição mais grave, e não dos sintomas vestibulares.

Os pacientes com sepse, insuficiência cardíaca descompensada, tromboembolismo

pulmonar, diabetes descompensado, hiponatremia grave e outras condições sistêmicas
podem ter sintomas vestibulares secundários a essas condições e devem receber o
tratamento adequado de sua síndrome clínica.
Na ausência de um quadro sistêmico descompensado, pode-se passar para o segundo
passo, que é tentar caracterizar os sintomas vestibulares como agudos (primeiro
evento), episódicos (eventos recorrentes) ou crônicos persistentes (Figura 1).
TC: tomografia computadorizada; ORL: otorrinolaringologia; AVC: acidente vascular
cerebral; VPPB: vertigem posicional paroxística benigna; VPPC: vertigem posicional
paroxística central; RM: ressonância magnética; AIT: ataque isquêmico transitório;
TEP: tromboembolismo pulmonar; TPPP: tontura postural perceptual persistente.
FIGURA 1: Fluxograma para abordagem da tontura no idoso.
// Fonte: Adaptada de Newman-Toker e Edlow (2015).7
Comumente, os pacientes com sintomas vestibulares agudos são atendidos no setor de
urgência e correspondem a 3 a 5% de todos os atendimentos nesse setor. Desses
pacientes, cerca de 15% vão apresentar alguma patologia grave, que precisa ser
prontamente diagnosticada.7
Pacientes com sintomas vestibulares crônicos ou sintomas vestibulares episódicos
recorrentes, ao contrário, costumam procurar o atendimento em serviços ambulatoriais.
Assim, serão descritos a abordagem diagnóstica e o tratamento dos sintomas
vestibulares nesses cenários.
Sintomas vestibulares agudos
Os sintomas vestibulares agudos são comumente atendidos em pronto atendimento, por
seu caráter incapacitante e sua duração mais prolongada (dias a semanas). Dentro desse
grupo, existem outras condições, como as vertigens pós-exposição (trauma, toxinas ou
drogas), a neurite vestibular, o AVC de circulação posterior, as encefalites e o
Wernicke.
Para abordar os sintomas vestibulares agudos, o primeiro passo é tentar estabelecer se o
início do quadro ocorreu de forma espontânea ou após alguma exposição.
Sintomas vestibulares agudos pós-exposição
Para o diagnóstico etiológico correto, a história clínica é fundamental. O clínico deve
ficar atento às seguintes situações:
 
 história de trauma craniano;
 desaceleração súbita com possibilidade de lesão “em chicote”;
 história de voo de avião ou mergulho recente (possibilidade de barotrauma);
 exposição a ruídos intensos;
 exposição a tóxicos;
 alteração nas medicações em uso.
Assim, a conduta diante desses pacientes é a seguinte:
 
 se há história de trauma craniano, a realização de tomografia computadorizada
(TC) de crânio é imprescindível;
 se há suspeita de lesão “em chicote”, deve-se solicitar uma angiotomografia de
vasos cervicais para afastar a possibilidade de dissecção das artérias vertebrais;
 se há suspeita de barotrauma ou exposição a ruídos intensos (como explosão)
logo antes do início da vertigem, deve-se solicitar avaliação da
otorrinolaringologia, pois pode haver fístula perilinfática;
 se há exposição a qualquer tipo de agente tóxico, incluindo álcool ou drogas
ilícitas, antes do início da vertigem, a avaliação clínica deve ser voltada para o
tratamento da intoxicação aguda;
 se algum novo medicamento foi iniciado ou teve sua dose aumentada, pode ser
necessária a suspensão desse fármaco para a melhora dos sintomas.
Inúmeros fármacos podem causar tonturas ou vertigens. Uma lista com os
medicamentos mais comumente associados a tonturas pode ser vista no Quadro 1.
QUADRO 1
MEDICAMENTOS COMUMENTE ASSOCIADOS A SINTOMAS VESTIBULARES
EM IDOSOS
 Antiarrítmicos
 Relaxantes musculares
 Inibidores de
 Inibidores de cotransportador de sódio-
acetilcolinesterase
glicose 2
 Antiepiléticos
 Anticolinérgicos urinários
 Anti-histamínicos
 Antiespasmódicos gastrintestinais
 Anti-hipertensivos
 Benzodiazepínicos
 Antifúngicos
 Lítio
 Quinolonas
 Betabloqueadores
 Antiparkinsonianos
 Hipoglicemiantes orais
 Digitálicos
 Aminoglicosídeos
 Dipiridamol
 Antirreumáticos
 Nitratos
 Antitireoidianos
 Inibidores de fosfodiesterase
 Anticoagulantes
5
// Fonte: Elaborado pelos autores.
Sintomas vestibulares agudos espontâneos
Diante de uma vertigem aguda espontânea, o mais importante é afastar alguma causa
central. Nesse caso, o exame clínico direcionado e, se necessário, a neuroimagem serão
fundamentais. Quando se fala sobre o exame clínico direcionado, na verdade está se
referindo ao teste HINTS.
HINTS é um mnemônico de três testes provocativos que possuem uma sensibilidade
em torno de 95% e uma especificidade de 85% para detecção de causas centrais de
vertigem (Quadro 2).8
QUADRO 2
TESTE HINTS
 O paciente deve fixar o olhar em um ponto no rosto do examinador
e, então, sua cabeça é girada bruscamente para um dos lados. Nos
casos de vertigem periférica, observa-se uma sacada corretiva
Head quando o giro é efetuado para o lado comprometido. Diz-se, então,
impulse que o teste foi positivo. Isso reflete um comprometimento de
test reflexo vestíbulo-ocular no lado que gerou a sacada corretiva. Nos
casos de vertigem aguda com teste normal, há suspeita de lesões
agudas do sistema nervoso central, e o exame de neuroimagem se
faz necessário.
Nistagmo  Deve-se observar a presença e as características do nistagmo
espontâneo e semiespontâneo. O nistagmo semiespontâneo é
observado solicitando-se ao paciente que desvie o olhar em até
30 graus para a esquerda e para a direita e, posteriormente, para
cima e para baixo. Os nistagmos periféricos são comumente
unidirecionais, horizontais ou rotatórios, possuem uma fase lenta
(vestibular) e outra rápida (correção central). A direção do
nistagmo é dada pelo componente rápido e indica
comprometimento do labirinto do lado oposto. A presença de
TESTE HINTS
nistagmo bidirecional ou vertical indica necessidade de exame de
neuroimagem, pois é muito sugestiva de lesão central.
 O teste de skew avalia a presença de estrabismo vertical. Esse
estrabismo pode ser observado após a oclusão alternada dos olhos.
O paciente olha para um ponto fixo na face do examinador, que
pede para o paciente ocluir um olho com a mão, e depois o outro
Test of olho. Deve-se observar se, ao retirar a mão que estava ocluindo um
skew dos olhos, os olhos permanecem alinhados ou se há correção do
olhar para linha mediana. A presença de desalinhamento vertical
com correção do olhar sugere lesão de fossa posterior e, por isso,
indica realização de exame de neuroimagem.
// Fonte: Adaptado de Newman-Toker e colaboradores (2013).8
Comumente acrescenta-se um quarto passo no HINTS, que é a avaliação de perda
súbita de audição, normalmente unilateral, do lado contrário ao componente rápido do
nistagmo — esse teste é chamado de HINTS plus (Quadro 3).
QUADRO 3
HINTS plus
LESÃO PERIFÉRICA LESÃO CENTRAL
Head impulse  Negativo (sem sacada
 Positivo (sacada corretiva)
test corretiva)
 Unidirecional, horizontal ou
Nistagmo  Multidirecional ou vertical
horizonto-rotatório
 Sem desalinhamento vertical  Presença de desalinhamento
Test of skew dos olhos vertical dos olhos
Perda auditiva  Ausente  Presente
súbita
// Fonte: Elaborado pelos autores.
A perda auditiva muitas vezes indica uma causa vascular da tontura (como infarto da
artéria labiríntica).

Nas vertigens agudas, quando o head impulse test é positivo, o nistagmo é horizontal
(ou rotatório) e unidirecional, não há desalinhamento vertical dos olhos e não há perda
auditiva súbita, é muito provável que a causa seja periférica. Nesse caso, o diagnóstico
mais comum é a neurite vestibular.
Neurite vestibular
A neurite vestibular é um processo inflamatório envolvendo o nervo vestibular, de
causa não bem esclarecida. Alguns achados sugerem que essa inflamação pode ser de
causa infecciosa e que o vírus do herpes simples tipo 1 seria o vírus neurotrópico mais
comumente envolvido nesses casos. Em geral, o paciente apresenta vertigem intensa,
súbita, com sintomas neurovegetativos, como náusea, sudorese fria, palidez e vômitos.
Não há sintomas auditivos.
No exame clínico, observa-se nistagmo espontâneo horizontal ou horizonto-rotatório
durante a crise, batendo para o lado oposto à lesão. O quadro é autolimitado, mas a
melhora é lenta e gradual. A vertigem pode durar dias a semanas, e o uso de
sintomáticos nesse período pode ser necessário. Para os quadros de vertigem intensa,
normalmente o tratamento é feito com fármacos intravenosos em pronto atendimento.

Sugere-se o uso de dimenidrinato 30mg, diluído em 10mL de cloreto de sódio a 0,9% e

infundido lentamente. Após esse tratamento agudo, sugere-se o uso de um supressor
vestibular por mais alguns dias, que pode ser o próprio dimenidrinato na dose de 50mg,
de 8/8 horas, ou a meclizina 25mg, de 6/6 horas. A meclizina é mais bem tolerada por
pacientes idosos.
É importante salientar que o uso de sedativos vestibulares (Tabela 1) deve ser realizado
por períodos curtos, para não atrasar a compensação vestibular, principalmente em
pacientes idosos.
TABELA 1
FÁRMACOS COMUMENTE UTILIZADOS EM PACIENTES COM SINTOMAS
VESTIBULARES
MECANISMO DE
FÁRMACO DOSE EFEITOS ADVERSOS
AÇÃO
25–100mg/dia — dose
Sedação e efeitos
Meclizina dividida a cada 6–12 Antagonista H1
anticolinérgicos*
horas
Dose de ataque: 30mg
IV ou IM Sedação e efeitos
Dimenidrinato Antagonista H1
Dose de manutenção: anticolinérgicos*
25–50mg, de 8/8 horas
25mg, de 8/8 ou 12/12 Sedação e efeitos
Prometazina Antagonista H1
horas anticolinérgicos*
Antagonista Boca seca, sedação e
Metoclopramida 10mg, de 8/8 horas
dopaminérgico efeitos extrapiramidais
10mg à noite (pode ser
Bloqueador de Fadiga/astenia, depressão
Flunarizina aumentado para 10mg,
canais de cálcio e parkinsonismo
de 12/12 horas)
25mg, de 8/8 horas, ou Bloqueador de Fadiga/astenia, depressão
Cinarizina
75mg, uma vez ao dia canais de cálcio e parkinsonismo
24–48mg/dia — dose Agonista H1 e Náusea/vômitos,
Betaistina dividida a cada 8–12 potente antagonista dispepsia, diarreia e
horas H3 cefaleia
Retardo psicomotor,
Diazepam 5mg, de 12/12 horas Agonista GABA déficit de atenção e
déficit de memória
Retardo psicomotor,
Lorazepam 0,5mg, de 12/12 horas Agonista GABA déficit de atenção e
déficit de memória
O tratamento da neurite vestibular com uso de antivirais e/ou corticoides ainda é
controverso. Embora alguns pequenos estudos tenham mostrado eficácia desses
tratamentos, os resultados não são replicados em estudos maiores.9 Uma revisão
sistemática realizada em 2011 também não mostrou benefício do uso de corticoides na
neurite vestibular.10
Acidente vascular cerebral de fossa posterior
Diante de um quadro de tontura aguda e contínua, deve-se suspeitar de AVC de fossa
posterior se:
 
 o reflexo vestíbulo-ocular está preservado dos dois lados (head impulse test
negativo);
 o nistagmo é vertical ou bidirecional;
 existe desalinhamento vertical dos olhos;
 há perda nova e súbita de audição;
 o exame clínico revela outros achados neurológicos focais (em especial disartria,
disfagia, diplopia ou assimetria facial);
 o paciente tem elevado risco cerebrovascular (ABCD2 >4).
Pontuam no escore ABCD2:
 
 idade maior que 60 anos (+1);
 pressão arterial (PA) maior que 140/90mmHg (+1);
 fraqueza unilateral (+2);
 alteração de fala sem fraqueza (+1);
 duração dos sintomas entre 10 e 59 minutos (+1) ou maior que 60 minutos (+2);
 diabetes (+1).

O AVC de fossa posterior é uma condição grave, pois, além de poder causar sequelas,
pode evoluir para o coma quando há efeito de massa, herniação tonsilar e compressão
do tronco cerebral (principalmente nos casos de AVC hemorrágico). Assim, diante da
suspeita do AVC hemorrágico, a realização imediata da tomografia de crânio é
mandatória para se excluir a hemorragia cerebelar ou de tronco.
Afastada a hemorragia cerebral, o diagnóstico do AVC isquêmico também deve ser
perseguido. Quando existem outros achados neurológicos, deve-se seguir o protocolo de
tratamento agudo do AVC isquêmico. Quando, no entanto, a vertigem é um sintoma
isolado, a realização de uma ressonância magnética (RM) de encéfalo pode ajudar no
diagnóstico, pois ela é muito mais sensível que a tomografia para identificação do AVC
isquêmico em sua fase aguda, além de poder identificar pequenas lesões estruturais na
fossa posterior que podem não ter sido vistas à tomografia.
Como a RM também possui sensibilidade limitada nas primeiras 48 horas de sintomas,
caso haja alterações ao exame físico sugestivas de lesão central, deve-se observar o
paciente e avaliar a necessidade de repetir o exame após alguns dias (o HINTS
apresenta sensibilidade maior que a RM nas primeiras 48 horas de sintomas).

ATIVIDADES
1. Com relação aos sintomas vestibulares agudos pós-exposição, analise as alternativas
a seguir.
I. Para o diagnóstico etiológico correto, a história clínica é fundamental.
II. Intoxicação aguda está descartada como possível causa de vertigens e desse ver
excluída da avaliação clínica.
III. Inúmeros medicamentos, tais como antifúngicos e anti-histamínicos, podem causar
tonturas ou vertigens.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.
Confira aqui a resposta
2. No que se refere ao protocolo HINTS plus, assinale a alternativa que indica apenas os
achados sugestivos de acometimento vestibular periférico.
A) Head impulse test positivo (com sacada corretiva), nistagmo horizontal
unidirecional, test of skew sem desalinhamento vertical do olhar, ausência de perda
auditiva súbita.
B) Head impulse test positivo (com sacada corretiva), nistagmo multidirecional, test of
skew sem desalinhamento vertical do olhar, ausência de perda auditiva súbita.
C) Head impulse test negativo (sem sacada corretiva), nistagmo vertical para cima, test
of skew com desalinhamento vertical do olhar, perda auditiva súbita unilateral.
D) Head impulse test negativo (sem sacada corretiva), nistagmo horizontal
unidirecional, test of skew sem desalinhamento vertical do olhar, perda auditiva súbita
unilateral.
Confira aqui a resposta
3. Sobre os sintomas vestibulares agudos espontâneos em pacientes idosos, o que é
correto afirmar?
A) A ressonância magnética está indicada nos casos em que os sintomas duram mais de
12 horas.
B) O exame físico (protocolo HINTS) apresenta baixa sensibilidade para detecção de
causas centrais em idosos.
C) A perda auditiva súbita é comum em idosos e não aumenta a suspeição para causas
centrais.
D) Os sedativos labirínticos devem ser utilizados para o controle dos sintomas, devendo
ser mantidos por curto período.
Confira aqui a resposta
Sintomas vestibulares episódicos
Os sintomas vestibulares episódicos são aqueles que ocorrem de forma recorrente ao
longo do tempo, podendo ter duração variada, mas que melhoram de forma espontânea.
Normalmente são condições ambulatoriais, nas quais o paciente se queixa de episódios
de tontura, vertigem ou instabilidade. Ao abordar esses pacientes, o clínico deve tentar
estabelecer se os sintomas vestibulares são induzidos ou espontâneos.
Os principais gatilhos dos sintomas vestibulares episódicos induzidos são movimentos
de cabeça, levantar-se a partir da posição deitada ou sentada e rolar na cama. Nos
sintomas vestibulares episódicos espontâneos, não se consegue identificar nenhum
gatilho.
Induzidos
Em primeiro lugar, devem-se diferenciar os sintomas vestibulares desencadeados pela
movimentação daqueles intensificados pela movimentação — qualquer doença
vestibular, seja central ou periférica, espontânea ou induzida, pode se agravar com a
movimentação.
Para os sintomas vestibulares episódicos induzidos, o movimento é necessário para que
o sintoma aconteça. No caso de sintomas vestibulares episódicos espontâneos, o
movimento não é necessário, ainda que ele possa agravar o sintoma.
Os sintomas vestibulares episódicos induzidos normalmente apontam para um dos
seguintes diagnósticos:
 
 vertigem posicional paroxística benigna (VPPB);
 hipotensão ortostática;
 hipofunção vestibular;
 lesões de fossa posterior (mais raramente).
É incorreto assumir que os sintomas vestibulares desencadeados por movimentos
cefálicos são sempre benignos, uma vez que os movimentos cefálicos também podem
causar vertigem de origem central.

Como a VPPB e a hipotensão ortostática são as principais causas de sintomas

vestibulares episódicos induzidos no idoso, a realização da manobra de Dix-Hallpike e a
pesquisa de hipotensão ortostática são mandatórias no exame clínico desses pacientes.
A manobra de Dix-Hallpike (Figura 2) consiste na movimentação da cabeça do paciente
de forma a promover um deslocamento da endolinfa e da cúpula do canal semicircular
posterior (responsável por mais de 90% dos casos de VPPB).

FIGURA 2: Manobra de Dix-Hallpike. A) Paciente inicialmente em posição sentada,

com a cabeça rodada lateralmente, em cerca de 45 graus. B) Rápido movimento de
deitar, com a cabeça do paciente pendente para trás, em aproximadamente 30 graus.
// Fonte: Post e Dickerson (2010).11
Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com a
cabeça rodada lateralmente, em cerca de 45 graus. Com o examinador segurando a
cabeça do paciente, promove-se um rápido movimento de deitar, e a cabeça fica
pendente para trás, em aproximadamente 30 graus, permanecendo nessa posição por
cerca de 1 minuto, com o paciente de olhos abertos, para que o examinador observe se
vai haver ou não nistagmo. Essa manobra é realizada com a cabeça rodada para direita
ou para esquerda, dependendo do lado a ser testado.
O nistagmo da VPPB do canal semicircular posterior tem as seguintes características:12
 
 curta latência (alguns segundos);
 componentes vertical para cima e rotatório (para a direita na VPPB do canal
posterior direito e para a esquerda na VPPB do canal posterior esquerdo);
 inverte a direção ao retornar o paciente para posição sentada;
 transitório;
 fatigável.
Nos pacientes com sintomas reproduzidos pela manobra de Dix-Hallpike e com
nistagmo típico, nenhum outro exame é necessário para o diagnóstico de VPPB. Em
algumas circunstâncias, no entanto, o paciente pode ter uma história típica de VPPB
sem apresentar nistagmo à manobra de Dix-Hallpike. Esse quadro de VPPB subjetiva é
relativamente comum na prática clínica.
Algumas teorias tentam explicar a ausência de nistagmo em alguns pacientes com
VPPB, entre elas a teoria do efeito da fixação ocular (que poderia ser eliminada com o
uso das lentes de Frenzel) e a teoria da quantidade reduzida de otólitos, que diz que o
nistagmo só estaria presente quando a massa de otólitos flutuante na endolinfa
excedesse determinado limite, embora a vertigem e os sinais autonômicos possam
existir com menor massa.13
Outra manobra importante na avaliação de pacientes com sintomas vestibulares
episódicos induzidos é a pesquisa de hipotensão ortostática. Deve-se avaliar a PA do
paciente deitado e, posteriormente, 3 minutos após o paciente assumir a posição de pé.
A queda de PA sistólica acima de 20mmHg ou a queda de PA diastólica acima de
10mmHg, associadas ou não a sintomas, definem o diagnóstico de hipotensão
ortostática.
Além do achado no exame clínico, sugerem o diagnóstico de hipotensão ortostática
como causa de sintomas vestibulares no idoso:
 
 sintomas após se levantar;
 relação temporal com início de medicação hipotensora ou mudança de dose;
 tontura após ortostatismo prolongado, sobretudo em multidões ou locais
quentes;
 presença de neuropatia autonômica ou doença de Parkinson;
 tontura após exercícios.
A hipotensão ortostática pode não estar presente no momento do exame, mas, se o
clínico suspeitar dessa condição, pode ser interessante solicitar um teste de inclinação
ortostática (tilt test) para tentar documentar essa queda de PA necessária para o
diagnóstico.14 Uma alternativa é orientar o paciente em relação a medidas não
farmacológicas para o tratamento da hipotensão ortostática. Caso os sintomas
vestibulares episódicos melhorem após essa prova terapêutica, o diagnóstico fica muito
sugestivo.
Se, após esse exame clínico dirigido, não for possível estabelecer um diagnóstico
provável para o paciente, é importante a realização de um exame neurológico sumário,
com ênfase nos pares cranianos e nas provas cerebelares, para tentar afastar uma
vertigem de causa central.
Apesar de incomum, alguns pacientes podem ter vertigem posicional paroxística
central, mais comumente associada a sequela de AVC de circulação vertebrobasilar,
esclerose múltipla, tumores de fossa posterior e doenças neurodegenerativas.15 A
enxaqueca vestibular também pode ser uma causadora de vertigem posicional, mas
normalmente em pacientes mais jovens, com história de cefaleia e sintomas migranosos
associados.
Na ausência de sinais ou sintomas que indiquem doença central, é possível, ainda, que o
paciente apresente uma hipofunção vestibular crônica, que pode ser unilateral ou
bilateral.16
A hipofunção vestibular comumente é uma sequela de alguma condição prévia, como
neurite vestibular, doença de Ménière, isquemia, lesão estrutural, exposição a drogas,
traumatismo craniano e outros, podendo ser também de causa desconhecida. Para esses
pacientes, é fundamental o encaminhamento para avaliação de um otoneurologista, pois
o diagnóstico correto é essencial para se estabelecer um prognóstico e um plano de
cuidados.
A realização de audiometria tonal com impedancitometria, teste vestibular e brainstem
evoked response audiometry (BERA) (para o diagnóstico diferencial com doenças
retrococleares, em especial o schwannoma do VIII par) pode ajudar a estabelecer o
diagnóstico correto e, sobretudo, afastar doenças de maior gravidade. Em alguns casos,
o exame de neuroimagem também pode ser necessário.
Abordagem das principais condições associadas
A seguir, é apresentada a abordagem das principais condições associadas aos sintomas
vestibulares episódicos induzidos.
Vertigem posicional paroxística benigna

Uma vez diagnosticada a VPPB, o tratamento ideal é a realização de manobra de

reposicionamento canalicular. É um procedimento não invasivo e com eficácia
comprovada, acima de 80% após a primeira sessão.17
Na prática clínica, a manobra de Epley (Figura 3) é a utilizada com mais frequência para
tratamento de VPPB de canal posterior.
FIGURA 3: Manobra de Epley. A) Paciente inicialmente em posição sentada, com a
cabeça rodada lateralmente em cerca de 45 graus para o lado afetado. B) Paciente
deitado com a cabeça pendente 30 graus para trás. C) Cabeça lentamente girada em
90 graus para o lado oposto. D) Corpo rodado para a posição de decúbito lateral e
cabeça novamente girada em 90 graus. E) Paciente sentado após encostar seu queixo no
peito.
// Fonte: Post e Dickerson (2010).11
A manobra de Epley de reposicionamento canalicular inicia-se de forma semelhante à
manobra de Dix-Hallpike (paciente deitado, cabeça girada em 45 graus para o lado
afetado e pendente 30 graus para trás). O paciente deve permanecer assim por cerca de
1 minuto ou até o desaparecimento do nistagmo e da tontura. A cabeça é, então,
lentamente girada em 90 graus para o lado oposto e mantida assim por cerca de
1 minuto.
O corpo é rodado para a posição de decúbito lateral, e a cabeça é novamente girada em
90 graus (nariz aponta para o chão em um ângulo de 45 graus). Essa posição é mantida
por 30 a 60 segundos. Por fim, o paciente é orientado a encostar seu queixo no peito e
sentar-se lentamente. A cabeça deve permanecer baixa por alguns segundos antes de
retornar à posição normal.
Em idosos mais frágeis ou com patologia da coluna cervical, a realização de manobras
de reposicionamento canalicular pode ser um desafio. Felizmente, mesmo quando essa
manobra não pode ser realizada, 30 a 50% dos pacientes podem apresentar resolução
espontânea no primeiro mês.18
Deve-se lembrar, no entanto, que em alguns pacientes a VPPB pode estar associada a
outras patologias vestibulares. Para pacientes com recorrências frequentes ou pacientes
que não melhoram após 1 mês, deve-se considerar a avaliação de um otoneurologista.
Em geral, medicamentos supressores vestibulares, como prometazina, dimenidrinato,
meclizina, clonazepam ou diazepam, não são recomendados para pacientes com
VPPB,18 mas eles podem ser necessários para diminuir o desconforto após manobra de
reposicionamento canalicular (sintomas neurovegetativos), por curto período.
Particularmente em idosos, esses fármacos podem aumentar o risco de quedas, a
retenção vesical e a confusão mental. O uso eventual dessas medicações deve sempre
levar em conta o risco e o benefício esperados do tratamento e as comorbidades do
paciente.
Hipotensão ortostática

Ao levantar-se a partir da posição deitada ou sentada, a redistribuição gravitacional do

volume sanguíneo acaba represando cerca de 300 a 800mL de sangue nos membros
inferiores, o que reduz o retorno venoso e, em última instância, o débito cardíaco. Em
resposta a essas alterações, o sistema nervoso simpático é ativado, levando a aumento
do tônus vascular, da frequência cardíaca e da contratilidade cardíaca, que acaba
estabilizando a PA.14
Em casos de hipovolemia ou disautonomia, esse mecanismo de regulação mediado
pelo sistema nervoso autônomo pode falhar e há queda significativa da PA, que pode
levar a tontura ou mesmo síncope. Em pacientes idosos, contribuem para a hipotensão
ortostática:
 
 hipovolemia intravascular;
 insuficiência venosa;
 uso de fármacos vasodilatadores;
  uso de fármacos que atuam no sistema nervoso autônomo;
 disfunção diastólica;
 redução da sensibilidade dos barorreceptores causada por hipertensão arterial de
longa data, condição comum nessa faixa etária.
As principais classes de fármacos associadas à hipotensão ortostática foram listadas
anteriormente (ver Tabela 1).
Alguns idosos podem desenvolver condições patológicas que levam à falência
autonômica, a qual pode ser tanto central como periférica. São exemplos de doenças
que mais comumente causam falência autonômica em idosos:
 
 diabetes;
 doença de Parkinson;
 atrofia de múltiplos sistemas;
 demência com corpos de Lewy.
Inicialmente, o tratamento da hipotensão ortostática envolve medidas não
farmacológicas. Verifica-se a possibilidade de reduzir os anti-hipertensivos em uso. Não
sendo possível, deve-se instruir o paciente a usar essas medicações à noite.
O paciente é orientado a:
 
 evitar ortostatismo prolongado;
 reduzir a ingesta de álcool;
 não fazer exercícios após as refeições;
 evitar ambientes quentes;
 evitar refeições com excesso de carboidratos (para evitar hipotensão pós-
prandial);
 beber 1,5 a 2,5L de líquido por dia.
Adicionar sal extra às refeições também parece ajudar na hipotensão ortostática e deve
ser considerado para pacientes selecionados. Naqueles com insuficiência venosa, o uso
de meias elásticas de compressão graduada é recomendado. Se, mesmo após essas
medidas, o paciente mantém tonturas e tem risco aumentado de quedas, medidas
farmacológicas podem ser necessárias.19
No Brasil, o único fármaco disponível para o tratamento farmacológico da hipotensão
ortostática é a fludrocortisona.
Comumente, inicia-se a fludrocortisona com a dose de 0,1mg ao dia. A dose pode ser
aumentada a cada semana até o paciente melhorar os sintomas ou até desenvolver
edema, ganho de peso (2 a 3kg) ou efeitos colaterais limitantes.
Os efeitos colaterais possíveis da fludrocortisona são:
 
 hipercalemia;
 cefaleia;
 hipertensão arterial supina;
 insuficiência cardíaca.
Hipofunção vestibular

Conforme dito anteriormente, os pacientes com suspeita de hipofunção vestibular

devem ser encaminhados a um otoneurologista para confirmação do diagnóstico e
tratamento direcionado para a causa, quando possível. A reabilitação vestibular é
comumente recomendada na maioria desses casos, com benefício comprovado na
literatura médica.20
O tratamento farmacológico também pode ser considerado. Existe evidência fraca
mostrando algum benefício da betaistina na vertigem periférica, independentemente da
causa.21 Assim, alguns clínicos usam essa medicação na dose de 24mg, de 12/12 horas,
a 48mg, de 8/8 horas.
Devido ao fraco nível de evidência para o uso da betaistina, sugere-se que, nos pacientes
que não tiveram um benefício clinicamente significativo com o uso do medicamento, o
tratamento seja descontinuado para evitar polifarmácia. Supressores vestibulares
também devem ser usados somente em casos muito sintomáticos, por curto período.

ATIVIDADES
4. Quanto aos sintomas vestibulares episódicos, analise as alternativas a seguir.
I. Envolvem tonturas, mas sem queixa de vertigem ou instabilidade.
II. Ocorrem de forma recorrente ao longo do tempo.
III. Quase nunca melhoram espontaneamente.
IV. São condições ambulatoriais.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
5. Com relação à VPPB, assinale a alternativa correta.
A) A ressonância magnética de encéfalo sempre deve ser solicitada em idosos com
VPPB, devido ao risco aumentado de doenças neurológicas.
B) O diagnóstico da VPPB é realizado com o achado de nistagmo típico + vertigem à
manobra de Dix-Hallpike.
C) O tratamento é realizado com sedativos labirínticos.
D) As manobras de reposicionamento devem ser realizadas apenas em casos refratários.
Confira aqui a resposta
6. No que se refere ao procedimento adequado na pesquisa de hipotensão ortostática,
assinale a alternativa correta.
A) Deve-se avaliar a PA do paciente de pé e, posteriormente, 3 minutos após o paciente
assumir a posição deitado.
B) Deve-se avaliar a PA do paciente de pé e, posteriormente, 30 minutos após o
paciente assumir a posição deitado.
C) Deve-se avaliar a PA do paciente deitado e, posteriormente, 3 minutos após o
paciente assumir a posição de pé.
D) Deve-se avaliar a PA do paciente deitado e, posteriormente, 30 minutos após o
paciente assumir a posição de pé.
Confira aqui a resposta
7. Sobre a hipofunção vestibular, assinale a alternativa correta.
A) É uma sequela de alguma condição prévia, como neurite vestibular e doença de
Ménière.
B) Costuma melhorar espontaneamente.
C) Tem tratamento simples e ambulatorial.
D) É uma condição de causas desconhecidas e não há tratamento disponível.
Confira aqui a resposta
8. Quanto à manobra utilizada com mais frequência na prática clínica para tratamento de
VPPB de canal posterior, assinale a alternativa correta.
A) Manobra de Dix-Hallpike.
B) Manobras isométricas.
C) Manobra de Romberg.
D) Manobra de Epley.
Confira aqui a resposta
9. Com relação ao tratamento inicial da hipotensão ortostática, assinale a alternativa
correta.
A) Envolve, principalmente, medidas farmacológicas.
B) Envolve medidas cirúrgicas, muitas delas de emergência.
C) Envolve medidas não farmacológicas.
D) Envolve apenas observação e investigação das causas.
Confira aqui a resposta
Não induzidos
Os sintomas vestibulares episódicos não induzidos, em idosos sem condição clínica
descompensada, são mais comumente causados por:
 
 doença de Ménière;
 enxaqueca vestibular;
 pré-síncope;
 crises de ansiedade;
 vertigem metabólica;
 ataque isquêmico transitório (AIT).
Nesses casos, mais uma vez a história clínica será fundamental para o diagnóstico,
tendo o exame físico um papel secundário.
Os achados que sugerem doença de Ménière são:
 
 início dos sintomas na idade adulta, em geral na quarta década de vida;
 duração de 20 minutos a 24 horas, média de 3 a 4 horas;
 hipoacusia e zumbido associados;
 sensação de plenitude auricular.
Os achados que sugerem enxaqueca vestibular são:
 
 história de enxaqueca (embora a cefaleia possa não estar presente durante as
crises de vertigem);
 cefaleia ou equivalente de enxaqueca (auras visuais, fotofobia, fonofobia)
associado às crises de vertigem em pelo menos metade dos episódios;
 duração variada, de minutos a dias.
A cefaleia pode não estar presente, mas, quando presente, pode anteceder, ocorrer
durante ou depois da crise.
A enxaqueca é uma das poucas condições clínicas que melhora com o envelhecimento
e, por isso, esse diagnóstico é menos frequente em idosos quando comparado com
adultos jovens.
Os achados da história que sugerem pré-síncope são:
 
 passado de síncope (embora a ausência de síncope não exclua o diagnóstico, já
que a maioria dos pacientes pode ter apenas pré-síncope manifestando como
sintomas vestibulares isolados);
 duração de 3 a 30 minutos;
 sintomas que acontecem após precipitantes clássicos — dor, medo, longo
período de ortostatismo, ao urinar ou defecar, após refeições copiosas;
 presença de cardiopatia estrutural ou isquêmica.
Os achados que sugerem crises de ansiedade são:
 
 presença de transtorno ansioso ou depressivo;
 hiperventilação, taquicardia ou sudorese associada às crises.
Os achados que sugerem vertigem metabólica são:
 
 diabetes ou pré-diabetes;
 outras condições relacionadas à hiperinsulinemia (obesidade, esteatose hepática,
síndrome metabólica);
 dislipidemia;
 distúrbios da tireoide;
 excesso no consumo de álcool;
 excesso no consumo de café ou bebidas com elevado teor de cafeína;
 erros alimentares com consumo excessivo de açúcares ou sal.
Os achados que sugerem AIT são:
 
 história atípica, ou seja, aquela que não sugere nenhuma das causas
anteriormente descritas;
 pacientes com elevado risco cerebrovascular, em geral com escore ABCD2
maior que 4.
Abordagem das principais condições associadas
A seguir, é apresentada a abordagem das principais condições associadas aos sintomas
vestibulares episódicos não induzidos.
Doença de Ménière

A hidropsia endolinfática, substrato fisiopatológico da doença de Ménière, é

caracterizada por uma dilatação do labirinto membranáceo coclear, que geralmente
acomete ducto coclear e sáculo, mas que pode comprometer também outras estruturas
do ouvido interno.22
Os sintomas clássicos incluem:
 
 vertigem episódica;
 perda auditiva flutuante;
 zumbidos;
 plenitude aural.
Comumente, o comprometimento é unilateral, mas a bilateralidade pode estar presente
com a progressão da doença.
Diante da suspeita de doença de Ménière, a conduta do clínico deve ser encaminhar o
paciente para o otorrinolaringologista, preferencialmente com formação em
otoneurologia. Esse profissional deverá confirmar o diagnóstico por meio da anamnese
e de exames complementares, como audiometria e impedanciometria.
Nenhum achado isolado confirma o diagnóstico de Ménière, por isso é preciso afastar
outras causas de vertigem com hipoacusia, em especial causas mais graves, como lesões
expansivas do ouvido interno ou do ângulo pontocerebelar.
O tratamento consiste em orientações dietéticas (em especial a redução do consumo de
sal, açúcar, cafeína e nicotina), uso de betaistina (embora seu benefício não seja
comprovado) e depressores labirínticos durante as crises.
O uso de hidroclorotiazida pode ser feito caso o paciente tenha como comorbidade
hipertensão arterial sistêmica, porém seu uso é desencorajado em idosos normotensos,
uma vez que, em revisão sistemática da literatura, não foram encontrados estudos de
boa qualidade que mostrassem benefício dessa medicação na doença de Ménière, além
de haver risco de hipotensão.23
Em alguns casos, quando não há melhora dos sintomas com as orientações dietéticas e o
uso da betaistina, podem ser necessários outros tratamentos mais invasivos, como
injeção intratimpânica (de corticoide ou gentamicina) e cirurgias (como a
labirintectomia).24
Enxaqueca vestibular

A causa da enxaqueca vestibular é ainda controversa. Acredita-se que fatores

genéticos, neuroquímicos e inflamatórios estejam envolvidos em sua fisiopatologia.
Como não existe nenhum achado aos testes vestibulares ou laboratoriais que seja
específico para a enxaqueca vestibular, o diagnóstico deve obedecer a critérios clínicos.
Em especial, há necessidade de excluir outras causas de vestibulopatias.
São causas que suportam o diagnóstico de enxaqueca vestibular:
 
 pelo menos cinco episódios com sintomas vestibulares de intensidade moderada
a grave, durando de 5 minutos a 72 horas;
 história atual ou pregressa de enxaqueca com ou sem aura, de acordo com a
Classificação Internacional das Cefaleias, 3ª edição;
 um ou mais dos sintomas de enxaqueca em pelo menos 50% dos quadros de
vertigem:
o cefaleia com pelo menos duas das seguintes características: unilateral,
pulsátil, intensidade moderada a grave, agravada por atividade física;
o fotofobia ou fonofobia;
o aura visual;
 nenhuma outra causa mais evidente para vertigem ou para cefaleia.

O tratamento da crise de vertigem é feito com supressores vestibulares. Em casos de

crises frequentes ou intensas, pode ser recomendada profilaxia com betabloqueadores
(propranolol ou metoprolol), tricíclicos (amitriptilina ou nortriptilina), ácido valproico
ou topiramato.25
Deve-se ficar atento ao risco de eventos adversos com o uso desses fármacos no
paciente idoso. Medidas não farmacológicas são fundamentais para se evitar novas
crises:
 
 redução do estresse;
 atividade física regular;
 medidas de higiene do sono;
 evitar queijo, chocolate, cerveja e vinho.
Pré-síncope

Os episódios de pré-síncope manifestando-se como sintomas vestibulares em idosos

comumente são secundários a causas neurocardiogênicas (vasovagal) ou cardiogênicas.
A história clínica, o exame cardiológico e o eletrocardiograma (ECG) são fundamentais
para triar pacientes com possível causa cardiogênica (arritmias), que são aqueles com
maior risco de morte súbita cardíaca.26
Quando se pensa em pré-síncope como causa de sintomas vestibulares em idosos, deve-
se ficar atento a outros fatores de risco além da idade:
 
 sexo masculino;
 portadores de doença arterial coronariana (DAC), miocardiopatias não
isquêmicas (primordialmente com baixa fração de ejeção), cardiopatias
congênitas e arritmias cardíacas;
 presença de palpitações, sem apresentar aura;
 evento ocorrido no esforço ou em posição supina;
 exame físico e/ou ECG alterados;
 história familiar de morte súbita cardíaca.
Alguns escores clínicos ajudam a classificar o paciente como baixo risco ou alto risco
de mortalidade. Os mais conhecidos são o Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope
nel Lazio (OESIL) e o San Francisco Syncope Rule (SFSR), este último especialmente
útil em serviços de urgência.
No OESIL, pontuam os seguintes critérios:
 
 idade (>65 anos);
 cardiopatias (DAC, miocardiopatias não isquêmicas, arritmias, cardiopatias
congênitas);
 ECG alterado;
 evento sincopal sem aura.
Os pacientes com 0 ou 1 ponto são considerados de baixo risco.
Em idosos com sinais de cardiopatia estrutural ao exame clínico inicial ou ao ECG, é
importante solicitar o ecodopplercardiograma para ajudar na estratificação de risco.
Diante da suspeita de síncope cardiogênica, inicialmente é solicitado um Holter de
24 horas. Caso o Holter não identifique nenhuma arritmia potencialmente culpada, mas
a suspeita permaneça elevada, pode-se lançar mão do monitor de eventos (looper) ou
ECG de alta resolução.
Identificado elevado risco da associação da síncope com o surgimento de morte súbita
cardíaca, deve-se, com agilidade, encaminhar esses pacientes para centros de atenção
terciária, onde eles devem receber o tratamento específico da arritmia culpada
(marcapasso, cardioversor desfibrilador implantável, ablação por cateter ou fármaco
antiarrítmico) e/ou da cardiopatia estrutural de base.
Para idosos sem cardiopatia estrutural e pré-síncope ou síncope recorrente de etiologia
não definida, recomenda-se o teste de inclinação (tilt test) com massagem do seio
carotídeo. No caso de síncope ou sintomas vestibulares que ocorrem durante ou logo
após exercício físico, solicita-se também o teste ergométrico.
Estudo eletrofisiológico pode ser necessário em idosos com DAC e suspeita de
arritmia, em pacientes com bloqueio de ramo nos quais os testes não invasivos foram
inconclusivos e em pacientes com síndrome de Brugada, miocardiopatia hipertrófica e
cardiopatia arritmogênica do ventrículo direito. Os pacientes com as características
descritas anteriormente devem ser, obrigatoriamente, avaliados por arritmologista.
Nos pacientes com síncope não cardíaca, algumas ponderações precedem as decisões
terapêuticas. Quando e como tratar deveriam ser as questões iniciais para se definir
sobre possíveis abordagens para a síncope. Os idosos que deveriam iniciar o tratamento
seriam somente aqueles portadores de síncopes ou pré-síncopes frequentes, com alto
risco de quedas.
Os princípios do tratamento da síncope e da pré-síncope incluem detectar situações de
risco, evitar os gatilhos deflagradores e ter a compreensão das manobras isométricas,
que têm se mostrado úteis para evitar possíveis traumas.
Inicialmente, deve-se promover adequado compartilhamento do conhecimento sobre a
doença e o seu prognóstico. A infusão de líquidos e de sal, como também o
conhecimento das manobras já citadas, pode promover diminuição importante do
número de eventos sincopais. Caso as medidas não farmacológicas adequadamente
implementadas não sejam suficientes, existem fármacos que podem ser usadas no
tratamento medicamentoso.
Midodrina (ainda não disponível no Brasil), betabloqueadores, fludrocortisona e
inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRSs) vêm sendo utilizados
largamente, sem resultados promissores. O tilt training e o implante de marcapasso
definitivo são opções terapêuticas, mas com indicação ainda muito restrita.
Crises de ansiedade

Muitos pacientes com quadro de ansiedade podem apresentar sintomas vestibulares

episódicos não induzidos. A hiperventilação, muitas vezes presente nas crises de
ansiedade, resulta em hipocapnia com vasoconstrição cerebral reversível. Pode ser
acompanhada de dispneia, dor torácica, palpitações ou parestesias.
A disfunção vestibular subclínica é encontrada em muitos desses pacientes com
ansiedade e sintomas vestibulares. Entretanto, muitos pacientes com vertigem e
disfunção vestibular desenvolvem sintomas ansiosos, de forma que frequentemente não
é possível saber qual é a patologia primária.
Supressores vestibulares e benzodiazepínicos são comumente usados para tratar os
sintomas vestibulares nesses pacientes, mas sua ação é apenas temporária. Como
tratamento em longo prazo sugere-se o uso de ISRSs, como sertralina, citalopram ou
paroxetina.27
Vertigem metabólica

O ouvido interno é um órgão muito sensível. Diversas condições metabólicas afetam

sobremaneira o funcionamento do ouvido interno, como hiperlipidemia,
hipotireoidismo, hipertireoidismo e, principalmente, distúrbios do metabolismo da
glicose.28 Há razões para acreditar que, em idosos, a vertigem metabólica seja mais
prevalente do que se imagina.
Os idosos, com frequência, apresentam uma resistência insulínica aumentada, o que leva
a um estado de hiperinsulinemia. A hiperinsulinemia, por sua vez, provoca queda da
concentração de potássio e aumento da concentração de sódio na endolinfa, elevando a
pressão osmótica e provocando a hidropsia endococlear. Os pacientes podem ter
apenas comprometimento coclear (hipoacusia e zumbido), vestibular (vertigens) ou de
todo o labirinto.
Erros alimentares, frequentes em idosos, estresse, ansiedade, sedentarismo, consumo de
álcool, tabagismo, hiperglicemia, dislipidemias, hipertensão arterial e aterosclerose
levam a uma labirintopatia de caráter multifatorial.
Mudanças de estilo de vida devem ser sempre reforçadas quando se suspeita de
vertigem metabólica, em especial:
 
 alimentar-se em intervalos regulares (3/3 horas);
 evitar açúcares de absorção rápida;
 manter dieta hipossódica;
 fazer ingesta regular de líquidos;
 evitar café, chá e refrigerantes;
 diminuir a ingesta de bebidas alcoólicas;
 evitar alimentos que contenham glutamato monossódico;
 evitar o fumo.
Ataque isquêmico transitório

Tontura e vertigem são os sintomas mais comuns da isquemia vertebrobasilar, que

corresponde a cerca de 20% dos AVCs isquêmicos. Na maioria das vezes, o AVC de
circulação posterior também é acompanhado de outros sinais neurológicos, embora,
com o uso mais disseminado da RM, o diagnóstico de vertigem vascular isolada (sem
outros achados neurológicos), causada por pequenos infartos, tenha se tornado mais
comum.29
Na suspeita de tontura ou vertigem como manifestação de um evento cerebrovascular, a
abordagem deve ser semelhante à realizada em outros pacientes com AVC minor ou
AIT.
Para tentar identificar mecanismo de isquemia potencialmente tratável, deve-se solicitar
ECG, ecodopplercardiograma transtorácico e duplex-scan de carótidas e vertebrais.
Identificada fibrilação atrial, ainda que paroxística, é indicada anticoagulação como
profilaxia secundária.
O tempo do início da anticoagulação deve ser:
 
 AIT ou AVC de tamanho pequeno a moderado, paciente estável, sem
complicações hemorrágicas — após 48 horas;
 AVC extenso, hipertensão grave ou complicação hemorrágica — após duas
semanas.
Nos pacientes sem fibrilação atrial identificada, mas com trombo intracardíaco, as
recomendações são as mesmas da fibrilação atrial. No caso de estenose de carótidas, é
recomendado ácido acetilsalicílico (AAS) em monoterapia para candidatos a
endarterectomia e dupla antiagregação plaquetária (AAS + clopidogrel) para candidatos
a stent de carótidas.
Por fim, na doença de vasos intracranianos, a recomendação é a seguinte:
 
 para pacientes com AIT de alto risco (ABCD2 >4) ou AVC minor (National
Institutes of Health Stroke Scale [NIHSS] <5) — AAS + clopidogrel por 21 dias
após o evento;
 para pacientes com AIT de baixo risco ou AVC com NIHSS maior ou igual a
5 — apenas AAS.
Sintomas vestibulares contínuos crônicos
Alguns pacientes idosos apresentam queixas de tonturas crônicas e persistentes, que
poderiam ser mais bem caracterizadas por instabilidade postural ou uma sensação
subjetiva de desequilíbrio. Nesse grupo de sintomas vestibulares, existem condições de
caráter mais benigno, como a síndrome do desequilíbrio do idoso, comumente de
etiologia multifatorial, e a tontura postural perceptual persistente (TPPP). A hipofunção
vestibular bilateral também é uma causa de sintomas crônicos.
Síndrome do desequilíbrio do idoso
Diante de um paciente idoso com queixas de tontura crônica persistente, a avaliação
clínica deve ser voltada para tentar identificar fatores predisponentes ou precipitantes
potencialmente modificáveis. De fato, a tontura no idoso pode ser considerada uma
síndrome geriátrica, uma vez que alterações em múltiplos domínios clínicos comumente
são identificadas nesses pacientes.30
Entre os principais fatores predisponentes para tonturas no idoso, destacam-se:
 
 doença cerebrovascular ou neurodegenerativa;
 disfunção sensorial múltipla (visual, vestibular, proprioceptiva);
 disfunção dos circuitos motores envolvendo gânglios de base (síndromes
parkinsonianas);
 atrofia ou fraqueza muscular;
 doenças osteoarticulares.
Como fatores precipitantes, os mais encontrados na prática clínica são:
 
 medicações;
 hipotensão;
 isquemia miocárdica;
 depressão e/ou ansiedade.
Quanto maiores os fatores predisponentes, menores precisam ser os fatores precipitantes
para causar as tonturas. Assim, uma boa estratégia para a abordagem clínica desses
idosos é tentar melhorar, quando possível, as condições predisponentes encontradas.
A prescrição de fisioterapia motora é frequentemente recomendada. Na fisioterapia, é
importante que o idoso faça exercícios com o objetivo de fortalecer a musculatura dos
membros inferiores, faça treinos de propriocepção, de marcha e de atividades de vida
diária. Se alguma doença osteoarticular for identificada, ela também deverá ser
abordada na fisioterapia. Os pacientes com disfunção vestibular podem se beneficiar
também da reabilitação vestibular.
Se, no exame físico, for encontrada rigidez muscular ou bradicinesia, uma prova
terapêutica com levodopa pode ser tentada.
A maior parte dos pacientes com doença de Parkinson responde à levodopa em doses de
300 a 750mg por dia, divididas em 3 a 4 tomadas diárias.
A ausência de resposta com dose terapêutica de levodopa fala contra o diagnóstico de
doença de Parkinson, e o tratamento deve ser revisto.
Outras estratégias para se tentar melhorar os sintomas vestibulares nesses pacientes são:
 
 avaliação oftalmológica;
 redução na dose de anti-hipertensivos e, consequentemente, tolerância de níveis
um pouco mais elevados de PA;
  tratamento das comorbidades clínicas que estão descompensadas;
 psicoterapia, quando indicado;
 uso de ISRSs (quando houver depressão ou ansiedade como comorbidade).
Nos casos em que não é possível melhorar os sintomas vestibulares, os esforços devem
ser direcionados à prevenção de quedas e fraturas. São recomendados o screening de
osteoporose e o tratamento, quando indicado. A densitometria óssea deve ser realizada
em mulheres pós-menopausa e com fatores de risco para osteoporose: em mulheres
acima de 65 anos, independentemente de fatores de risco, e em homens acima de
70 anos.

Para avaliar a necessidade ou não de tratamento, além do resultado da densitometria

óssea, variáveis clínicas são usadas para determinar o risco de fratura osteoporótica
maior em 10 anos. Esse risco pode ser calculado pela ferramenta FRAX Brasil. Se for
maior que 10%, acredita-se que os benefícios superam os riscos do tratamento. A
ferramenta FRAX Brasil pode ser acessada no link a seguir.
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=pr
Para todos os pacientes, orientam-se também medidas não farmacológicas para
prevenção de quedas:
 
 manter os ambientes bem iluminados;
 ao subir escadas, usar o corrimão para se apoiar;
 instalar barras de apoio no banheiro, próximas ao vaso sanitário e no box do
chuveiro;
 manter pisos secos e evitar encerá-los, e evitar também tapetes;
 mesmo dentro de casa, evitar chinelos, dando preferência para calçados
fechados, com solado de borracha e salto baixo;
 nunca deixar fios de luz, roupas, sapatos ou outros objetos espalhados no trajeto
por onde o paciente anda;
 nunca subir em banquinhos ou cadeiras para alcançar objetos.
Tontura postural perceptual persistente

Antigamente chamada de vertigem postural fóbica ou tontura crônica subjetiva, a TPPP

pode ser conceituada como tontura com duração superior a três meses, sem que exista
justificativa para isso.31
A TPPP é uma doença crônica, funcional, em que, por algum motivo, há uma
incapacidade de readaptação após resolução da fase aguda.
O Quadro 4 apresenta os critérios diagnósticos da TPPP.32
QUADRO 4
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA TONTURA POSTURAL PERCEPTUAL
PERSISTENTE
 Um ou mais sintomas de tontura, instabilidade ou vertigem não rotatória estão
presentes na maior parte dos dias, por três meses ou mais.
o Os sintomas duram períodos prolongados (horas), mas podem aumentar
ou diminuir em intensidade.
o Os sintomas não precisam estar presentes continuamente durante todo o
dia.
 Sintomas persistentes ocorrem sem provocação específica, mas são
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA TONTURA POSTURAL PERCEPTUAL
PERSISTENTE
exacerbados por três fatores:
o Postura ereta.
o Movimento ativo ou passivo, independentemente de direção ou posição.
o Exposição a estímulos visuais em movimento ou complexos.
 O distúrbio é precipitado por condições que causam vertigem, instabilidade,
tontura ou problemas de equilíbrio, incluindo síndromes vestibulares agudas,
episódicas ou crônicas, doenças neurológicas ou psicológicas.
 Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo funcional.
 Os sintomas não são mais bem explicados por outra doença ou distúrbio.
// Fonte: Staab e colaboradores (2017).32
Antes de dar o diagnóstico de TPPP, o paciente deve ser encaminhado para um
otoneurologista para exclusão de outras causas de tontura, como hipofunção vestibular,
Ménière e causas centrais. Comumente, o tratamento da TPPP é feito com o uso de
ISRS, especialmente a sertralina, além de reabilitação vestibular.
ATIVIDADES
10. No que se refere à doença de Ménière, assinale a alternativa correta.
A) Os sintomas clássicos incluem vertigem episódica, perda auditiva flutuante,
zumbidos e plenitude aural.
B) O tratamento é realizado exclusivamente com reabilitação vestibular.
C) O diagnóstico é confirmado com o achado de alterações típicas na tomografia de
ossos temporais.
D) A maior parte dos casos apresenta acometimento bilateral.
Confira aqui a resposta
11. Sobre os fatores de risco para se pensar em pré-síncope como causa de sintomas
vestibulares em idosos, analise as alternativas a seguir.
I. Evento ocorrido no esforço ou em posição supina.
II. Sexo feminino.
III. Exame físico e/ou ECG alterados.
IV. História familiar de morte súbita cardíaca.
Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I, a III e a IV.
C) Apenas a II, a III e a IV.
D) Apenas a III e a IV.
Confira aqui a resposta
12. Quanto à síndrome do desequilíbrio do idoso, assinale a alternativa correta.
A) Medicações e quadros de depressão são fatores precipitantes pouco comuns de
tontura nos idosos.
B) A prescrição de fisioterapia motora deve ser reservada aos pacientes com diagnóstico
de doença osteoarticular.
C) O tratamento da hipertensão arterial nesses pacientes deve ter como objetivo níveis
pressóricos mais baixos.
D) As recomendações para prevenção de quedas devem ser realizadas para todos os
pacientes, independentemente da etiologia.
Confira aqui a resposta
13. Com relação à TPPP, assinale a alternativa correta.
A) Tem duração entre 3 dias e 3 semanas.
B) Apresenta incapacidade de readaptação após resolução da fase aguda.
C) É uma doença episódica e não existem casos crônicos relatados.
D) Na fase leve, não apresenta episódios de tontura.
Confira aqui a resposta
14. Paciente de 75 anos, sexo feminino, deu entrada no pronto atendimento com
vertigem de início súbito iniciada há cerca de duas horas, com náusea e vômito
associados, sem sintomas auditivos ou déficits neurológicos focais. Ao exame físico,
observam-se nistagmo espontâneo horizonto-rotatório para a esquerda, head impulse
test positivo (com sacada corretiva em teste do lado direito), sem desalinhamento
vertical do olhar no test of skew. No que se refere ao diagnóstico provável, assinale a
alternativa correta.
A) Neurite vestibular, com acometimento do lado direito.
B) Neurite vestibular, com acometimento do lado esquerdo.
C) Doença de Ménière.
D) AVC.
Confira aqui a resposta

1
Paciente idosa, 72 anos, apresentou quadro inicial de vertigem aguda após virar-se na
cama. O sintoma durou cerca de 20 segundos, e a paciente apresentou sudorese profusa
na ocasião. Negou náuseas ou vômitos. Ela observou que a vertigem começou a se
repetir nos dias seguintes, desencadeada pelo menor movimento da cabeça, sempre com
curta duração, com melhora quando ficava parada.
Como os episódios eram recorrentes, ela decidiu agendar uma consulta médica. Negava
cefaleia, cervicalgia, alteração auditiva, parestesia, alteração no campo visual, disartria,
disfagia, diplopia ou disfonia.
Ao exame clínico, não havia alterações em pares cranianos, força muscular ou provas
cerebelares. Ausência de nistagmo espontâneo ou induzido. Marcha atípica e teste de
Romberg negativo. A manobra de Dix-Hallpike à direita foi negativa, mas, ao realizar a
manobra para a esquerda, observou-se, após uma latência de alguns segundos, nistagmo
que durou 15 segundos. Esse nistagmo era predominantemente rotatório, “batendo” para
o lado esquerdo e com componente vertical para cima.
ATIVIDADES
15. Qual o provável diagnóstico da paciente do caso clínico 1?
Confira aqui a resposta
16. É necessário algum exame complementar para se chegar ao diagnóstico da causa da
vertigem da paciente do caso clínico 1?
Confira aqui a resposta
17. Qual é o tratamento adequado para a paciente do caso clínico 1?
Confira aqui a resposta
18. Qual é o prognóstico para a paciente do caso clínico 1 com e sem o tratamento?
Confira aqui a resposta

2
Paciente idoso, 68 anos, sem comorbidades, foi admitido no pronto atendimento com
quadro de vertigem contínua, iniciada há cerca de oito horas, com náuseas e vômitos
associados. Não conseguiu identificar nenhum gatilho para o início dos sintomas. A
vertigem persistia mesmo quando o paciente permanecia parado, mas piorava com
movimentos, como se deitar ou se levantar da maca e virar a cabeça.
O paciente andava com muita dificuldade e sua base era alargada. Negava uso recente
de qualquer medicação, cefaleia, cervicalgia, alteração auditiva, parestesia, alteração no
campo visual, disartria, disfagia, diplopia ou disfonia.
Ao exame clínico, não se observava qualquer déficit motor ou dismetria. Marcha
atáxica, incapaz de ficar em posição tandem (um pé atrás do outro). O teste de Romberg
foi positivo. Foi realizado o HINTS plus — o head impulse foi positivo, com sacada em
teste para a esquerda (indicando reflexo vestíbulo-ocular alterado), o nistagmo foi
horizontal e para a direita (unidirecional), não houve desalinhamento vertical dos olhos
e não havia perda auditiva súbita.
O nistagmo desse paciente aumentava de amplitude quando ele olhava para a direita,
mas, mesmo quando olhava para a esquerda, o nistagmo mantinha sua direção
(componente rápido para a direita).
ATIVIDADES
19. Qual o provável diagnóstico do paciente do caso clínico 2?
Confira aqui a resposta
20. É necessário algum exame complementar para se chegar ao diagnóstico da causa da
vertigem do paciente do caso clínico 2?
Confira aqui a resposta
21. Qual é o tratamento adequado para o paciente do caso clínico 2?
Confira aqui a resposta
22. Qual é o prognóstico para o paciente do caso clínico 2?
Confira aqui a resposta

3
Paciente idosa, 88 anos, parcialmente dependente para as atividades básicas de vida
diária, com múltiplas comorbidades, queixa-se durante a consulta médica de sensação
de tontura contínua. Tem dificuldade de descrever seus sintomas ou situações que
melhoram ou pioram a tontura. Diz que é como se tivesse feito uso de bebida alcoólica,
embora não bebesse.
A filha relatou quedas frequentes e por isso já retirou os tapetes de casa, colocou barras
de apoio no banheiro e comprou uma bengala para a paciente, que se recusou a usá-la. A
visão e a audição estão comprometidas em grau moderado, a paciente tem baixo nível
de atividade física e faz uso de inúmeros medicamentos potencialmente causadores de
tontura, entre anti-hipertensivos, antidepressivo, benzodiazepínico e uma combinação
de analgésico com relaxante muscular, este último por automedicação.
Ao exame, observou-se fraqueza importante de membros inferiores, com grande
dificuldade para se levantar da cadeira sem apoio. Na marcha, tem passos curtos, sem
cadência ou choque de calcanhar. O teste de Romberg foi instável, e o equilíbrio em
tandem não é possível. Observa-se também a presença de hálux valgo, osteoartrose de
joelhos clinicamente avançada e propriocepção algo comprometida. Não há sinais
neurológicos focais ou parkinsonismo. Há presença de hipotensão ortostática, sem
reprodução dos sintomas.

ATIVIDADES
23. Qual o provável diagnóstico da paciente do caso clínico 3?
Confira aqui a resposta
24. O uso de supressores vestibulares estaria indicado para a paciente do caso clínico 3?
Confira aqui a resposta
25. Qual é o tratamento adequado para a paciente do caso clínico 3?
Confira aqui a resposta
26. Além do tratamento dos sintomas vestibulares, que outras medidas estão indicadas
para a paciente do caso clínico 3?
Confira aqui a resposta

Conclusão
A abordagem da tontura no idoso com base em dados mais objetivos, como início dos
sintomas, duração, gatilhos, presença de comorbidades e dados do exame clínico,
permite identificar prontamente pacientes de maior risco para condições potencialmente
graves, como lesões de fossa posterior, arritmias cardíacas, AIT ou AVC de circulação
posterior.
Além disso, essa abordagem aumenta a chance de um diagnóstico correto e,
consequentemente, de um tratamento mais adequado à luz das evidências científicas
atuais. Mesmo com diagnóstico e tratamento adequados, muitos pacientes ainda
permanecerão sintomáticos e, nesses casos, os esforços devem ser voltados para
estratégias de prevenção de quedas e de fraturas.
Atividades: Respostas
Atividade 1 // Resposta: B
Comentário: Para o diagnóstico etiológico correto, a história clínica é fundamental. O
clínico deve ficar atento à exposição a tóxicos. Se há exposição do paciente a qualquer
tipo de agente tóxico, incluindo álcool ou drogas ilícitas, antes do início da vertigem, a
avaliação clínica deve ser voltada para o tratamento da intoxicação aguda.
Atividade 2 // Resposta: A
Comentário: No protocolo HINTS plus, são alterações sugestivas de acometimento
periférico: head impulse test positivo (com sacada corretiva), nistagmo horizontal (ou
horizonto-rotatório) unidirecional, test of skew sem desalinhamento vertical do olhar e
ausência de perda auditiva súbita.
Atividade 3 // Resposta: D
Comentário: Os fármacos com ação sedativa no labirinto devem ser utilizados por
períodos curtos, para não atrasar a compensação vestibular, principalmente em pacientes
idosos.
Atividade 4 // Resposta: C
Comentário: Os sintomas vestibulares episódicos são aqueles que ocorrem de forma
recorrente ao longo do tempo, podendo ter duração variada, mas que melhoram de
forma espontânea. Normalmente são condições ambulatoriais, nas quais o paciente
queixa-se de episódios de tontura, vertigem ou instabilidade.
Atividade 5 // Resposta: B
Comentário: Nos pacientes com vertigem posicional reproduzida pela manobra de Dix-
Hallpike e com nistagmo típico, nenhum outro exame é necessário para o diagnóstico de
VPPB.
Atividade 6 // Resposta: C
Comentário: Deve-se avaliar a PA do paciente deitado e, posteriormente, 3 minutos
após o paciente assumir a posição de pé. A queda de PA sistólica acima de 20mmHg ou
a queda de PA diastólica acima de 10mmHg, associada ou não a sintomas, define o
diagnóstico de hipotensão ortostática.
Atividade 7 // Resposta: A
Comentário: A hipofunção vestibular comumente é uma sequela de alguma condição
prévia, como neurite vestibular, doença de Ménière, isquemia, lesão estrutural,
exposição a drogas, traumatismo craniano e outros. Pode ser também de causa
desconhecida. Para esses pacientes, é fundamental o encaminhamento para avaliação de
um otoneurologista, pois o diagnóstico correto é essencial para se estabelecer um
prognóstico e um plano de cuidados.
Atividade 8 // Resposta: D
Comentário: Na prática clínica, a manobra de Epley é a utilizada com mais frequência
para tratamento de VPPB de canal posterior.
Atividade 9 // Resposta: C
Comentário: Inicialmente, o tratamento da hipotensão ortostática envolve medidas não
farmacológicas. Verifica-se a possibilidade de reduzir os anti-hipertensivos em uso. Não
sendo possível, deve-se instruir o paciente a usar essas medicações à noite. O paciente é
orientado a evitar ortostatismo prolongado; reduzir a ingesta de álcool; não fazer
exercícios após as refeições; evitar ambientes quentes; evitar refeições com excesso de
carboidratos (para evitar hipotensão pós-prandial); beber 1,5 a 2,5L de líquido por dia.
Adicionar sal extra às refeições também parece ajudar na hipotensão ortostática e deve
ser considerado para pacientes selecionados. Naqueles com insuficiência venosa, o uso
de meias elásticas de compressão graduada é recomendado. Se, mesmo após essas
medidas, o paciente mantém tonturas e tem risco aumentado de quedas, medidas
farmacológicas podem ser necessárias.
Atividade 10 // Resposta: A
Comentário: Os sintomas clássicos da doença de Ménière são episódios recorrentes de
vertigem, com duração de minutos a horas, acompanhados de hipoacusia flutuante,
zumbido e plenitude aural.
Atividade 11 // Resposta: B
Comentário: Quando se pensa em pré-síncope como causa de sintomas vestibulares em
idosos, deve-se ficar atento a outros fatores de risco além da idade, que são sexo
masculino; portadores de DAC, miocardiopatias não isquêmicas (primordialmente com
baixa fração de ejeção), cardiopatias congênitas, arritmias cardíacas; presença de
palpitações, sem apresentar aura; evento ocorrido no esforço ou em posição supina;
exame físico e/ou ECG alterados; história familiar de morte súbita cardíaca.
Atividade 12 // Resposta: D
Comentário: Para todos os pacientes, orientam-se medidas não farmacológicas para
prevenção de quedas, que são manter os ambientes bem iluminados; ao subir escadas,
usar o corrimão para se apoiar; instalar barras de apoio no banheiro, próximas ao vaso
sanitário e no box do chuveiro; manter os pisos secos e evitar encerá-los, evitando
também tapetes; mesmo dentro de casa, evitar chinelos, dando preferência para calçados
fechados, com solado de borracha e salto baixo; nunca deixar fios de luz, roupas,
sapatos ou outros objetos espalhados no trajeto por onde o paciente anda; nunca subir
em banquinhos ou cadeiras para alcançar objetos.
Atividade 13 // Resposta: B
Comentário: Antigamente chamada de vertigem postural fóbica ou tontura crônica
subjetiva, a TPPP pode ser conceituada como tontura com duração superior a três
meses, sem que exista justificativa para isso. A TPPP é uma doença crônica, funcional,
em que, por algum motivo, há uma incapacidade de readaptação após resolução da fase
aguda.
Atividade 14 // Resposta: A
Comentário: O paciente apresentou episódio de vertigem aguda, com HINTS plus
sugestivo de acometimento periférico. Nesse caso, a principal hipótese diagnóstica é a
neurite vestibular. A direção do nistagmo é dada pelo componente rápido e indica
comprometimento do labirinto do lado oposto. Como, no caso, o nistagmo era
direcionado para a esquerda, o acometimento seria do lado direito, o que é corroborado
pelo head impulse test positivo desse lado.
Atividade 15
RESPOSTA: O provável diagnóstico da paciente do caso clínico 1 é VPPB.
Atividade 16
RESPOSTA: Não é necessário exame complementar para se chegar ao diagnóstico da
causa da vertigem da paciente do caso clínico 1. A manobra de Dix-Hallpike positiva à
esquerda, com a presença de nistagmo de curta latência, rotatório para a esquerda e com
componente vertical para cima, transitório e fatigável associado à vertigem de curta
duração já permite o diagnóstico de VPPB, com acometimento do canal semicircular
posterior esquerdo.
Atividade 17
RESPOSTA: O tratamento adequado para a paciente do caso clínico 1 é a realização de
manobras de reposicionamento canalicular, como a manobra de Epley. O uso de
supressores vestibulares pode ser necessário para diminuir o desconforto após a
manobra de reposicionamento canalicular (sintomas neurovegetativos), mas por curto
período.
Atividade 18
RESPOSTA: O prognóstico para a paciente do caso clínico 1 é muito bom, com
resposta de até 80% após a realização da manobra de reposicionamento canalicular.
Sem o tratamento adequado, a taxa de resposta cai para 30 a 50% no primeiro mês após
o início dos sintomas.
Atividade 19
RESPOSTA: O provável diagnóstico do paciente do caso clínico 2 é neurite vestibular.
Atividade 20
RESPOSTA: Não é necessário exame complementar para se chegar ao diagnóstico da
causa da vertigem do paciente do caso clínico 2. Diante de uma vertigem aguda
contínua, com HINTS plus sugestivo de quadro periférico, ou seja, head impulse
positivo, nistagmo horizontal (ou rotatório) e unidirecional, sem desalinhamento vertical
dos olhos e sem perda auditiva súbita, é muito provável que a causa dos sintomas
vestibulares seja a neurite vestibular. Além disso, o HINTS plus é mais sensível que a
neuroimagem (mesmo RM de encéfalo) nas primeiras 48 horas.
Atividade 21
RESPOSTA: Como os sintomas vestibulares são intensos, o paciente do caso clínico 2
deve receber, inicialmente, dimenidrinato 30mg, intravenoso, no pronto atendimento.
Após esse tratamento agudo, é indicado o uso de um supressor vestibular por mais
alguns dias, como meclizina 25mg, de 8/8 ou 6/6 horas. Para os pacientes que não
apresentarem uma recuperação completa após algumas semanas, pode ser indicada a
reabilitação vestibular para ajudar na compensação central. Não existem evidências
robustas para a prescrição de corticoides ou antivirais.
Atividade 22
RESPOSTA: O prognóstico para o paciente do caso clínico 2 é bom, já que a maioria
dos pacientes se recupera após algumas semanas. Uma minoria de pacientes pode
evoluir com sintomas vestibulares persistentes, devido a uma não compensação da
hipofunção vestibular decorrente da neurite.
Atividade 23
RESPOSTA: O provável diagnóstico da paciente do caso clínico 3 é síndrome do
desequilíbrio do idoso, uma condição multifatorial que deve ser abordada como uma
síndrome geriátrica. Uma síndrome geriátrica é uma condição multifatorial que ocorre
em decorrência de acúmulo de déficits em múltiplos sistemas, reduzindo a capacidade
do idoso de compensar pequenas alterações fisiológicas. O paciente torna-se mais
vulnerável pela redução de suas reservas homeostáticas.
Atividade 24
RESPOSTA: O uso de supressores vestibulares não estaria indicado para a paciente do
caso clínico 3. O uso de supressores vestibulares, como flunarizina e cinarizina, poderia
agravar o quadro, uma vez que provoca sedação e atraso na compensação de doenças
labirínticas. Deve ser reservado para quadros agudos, sempre por um curto período.
Atividade 25
RESPOSTA: Como em qualquer síndrome geriátrica, o objetivo do tratamento é tentar
melhorar as condições clínicas que estão levando o idoso à condução de
vulnerabilidade. No caso em questão, podem-se enumerar algumas medidas:
 
 avaliação do oftalmologista e do otorrinolaringologista;
 prescrição de fisioterapia para fortalecimento de membros inferiores e treino de
propriocepção;
 incentivo à atividade física diária;
 tratamento da osteoartrose — avaliar indicação e condição clínica para
intervenções ortopédicas;
 avaliação e tratamento (quando indicado) das alterações metabólicas;
 revisão das medicações — reduzir dose de anti-hipertensivos (ainda que
tolerando níveis pressóricos acima do ideal para evitar hipotensão ortostática),
desmame gradual de benzodiazepínicos, orientações sobre medicações, de uso
controlado ou não, que podem causar ou agravar os sintomas vestibulares;
 orientações sobre o uso de órteses;
 orientações sobre alterações no ambiente para torná-lo mais seguro e sobre
prevenção de quedas.
Atividade 26
RESPOSTA: A paciente do caso clínico 3 deveria ser submetida a uma avaliação
geriátrica ampla e uma avaliação do risco de fraturas osteoporóticas. Para avaliação do
risco de fraturas, devem-se levar em conta variáveis clínicas e o resultado da
densitometria óssea. A estimativa pode ser realizada utilizando o FRAX Brasil. Se o
risco for acima de 10%, o tratamento com bisfosfonatos poderia estar indicado (desde
que não haja contraindicações).