Ana laxia

O que é?

Ana laxia representa uma das mais dramáticas condições clínicas de emergência médica. Tanto
pela imprevisibilidade de aparecimento como pelo potencial de gravidade.

Mas o que é ana laxia? é conceituada como uma reação alérgica aguda grave, de início
súbito e evolução rápida, e que é potencialmente fatal. Os órgãos-alvo envolvidos incluem
pele e mucosas, aparelho respiratório, trato gastrointestinal, sistema cardiovascular, e
sistema nervoso central.

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Então, o que diferencia a ana laxia das outras formas de hipersensibilidade é a gravidade, a

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forma aguda de apresentação e sua possível evolução para choque e/ou falência respiratória
caso o paciente não seja socorrido a tempo

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Epidemiologia

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A média de incidência é de 2% da população! Muitos estudos sugerem que a prevalência está
aumentando, principalmente em países desenvolvidos. O interessante é que, não apenas as

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taxas de prevalência da ana laxia estão aumentando, mas também a gravidade da doença.

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 Importante saber dos fatores que levam a MAIOR RISCO de evolução grave na ana laxia:

Doença cardiovascular asma, atopia.

Idade avançada, crianças e adolescentes.
Uso de betabloqueador ou IECA.
Injeção venosa do alérgeno
O uso concomitante de agentes β-bloqueadores por via tópica ou oral está associado
interferência com o tratamento da ana laxia.

A epinefrina aplicada a indivíduos em uso de β-bloqueadores pode levar teoricamente a

um efeito alfa adrenérgico isolado, resultando em hipertensão grave. Apesar disso, a
maioria dos pacientes em uso de β-bloqueadores não está com seus receptores
totalmente bloqueados e a epinefrina não deve ser evitada nesses casos.

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Os inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina) podem interferir com o

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mecanismo endógeno compensador do choque (ativação do sistema renina-angiotensina-
aldosterona), provocando pior desfecho com risco de morte.

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O que desencadeia ana laxia?

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Qualquer alérgeno, mediante sensibilização.

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As 3 principais causas de ana laxia são medicamentos, alimentos, e picada de insetos

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(Hymenoptera).

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Os maiores responsáveis pelo aumento dos casos tem sido os alimentos, mas quando falamos

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de ana laxia grave a etiologia mais importante são os fármacos, seguidos por veneno de
insetos.

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Os medicamentos mais frequentemente implicados são:
Antibióticos (principalmente Beta lactamos),
Analgésicos e anti-in amatórios,
Imunomoduladores.

Já alimentos: amendoim e outras nozes, frutos do mar, ovo, frutas…

O gatilho especí co pode não ser identi cado durante o evento ana lático agudo ou em
avaliações subsequentes. Na verdade, apenas cerca de 37% dos pacientes conseguem
identi car um gatilho especí co na apresentação inicial.

Fisiopatologi

A maioria dos agentes desencadeantes de ana laxia é relacionada ao mecanismo de

hipersensibilidade mediada por anticorpos IgE, que culmina com a ativação de mastócitos
e basó los, resultando na liberação rápida de mediadores pré-formados, como histamina.

A histamina é o mediador crítico dos sintomas que surgem na fase imediata da ana laxia, mas
não o único!

Derivados do ác anacrônico (leucotrienos e protaglandinas), triptase, carboxipeptidase, quimase e

proteoglicanos.Além disso, os mastócitos geram e liberam mediadores lipídicos, sendo liberados
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 numa fase imediata: leucotrienos e protaglandinas. Os mastócitos e basó los liberam citocinas e
quimiocinas que contribuem principalmente para a fase tardia da reação ana lática bifásica,
principalmente IL-1, IL-3, IL-4.A triptase é secretada como um complexo proteoglicano ativo
com tamanho grande, o que limita a sua difusão do sítio de ativação de mastócitos para a
circulação.

A triptase atinge picos séricos em 60 a 90 minutos após o início da ana laxia, permanecendo
elevada por até 5 horas. Lembra do teste da triptase

As reações alérgicas podem não necessariamente ser mediadas por IgE.

Nesse caso, antigamente eram chamadas de “reações ana lactóides”, como no caso das ativadas
por complemento (soros hiperimunes, gamaglobulinas, voluven, contrastes, etc. ou por ativação
direta de mastócitos e basó los, como acontece com alguns contrastes. A verdade é que, a

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conduta será exatamente a mesma, no m das contas

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A partir daí, o termo “ana lactoide” foi abandonado por induzir à falsa ideia de uma reação menos

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grave, sendo, portanto, chamadas de “ana láticas” todas as reações que preencham os critérios
diagnósticos, independentemente de seu mecanismo etiopatológico.

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Quadro clínico / Lembrar da Ana laxia unifásica e bifásica:

O quadro clínico da ana laxia compreende manifestações cutâneas, acompanhadas de

comprometimento variável dos aparelhos respiratório, cardiovascular, sistema nervoso e trato
gastrintestinal. O diagnóstico da ana laxia habitualmente é clínico.

De modo geral, a história é característica. Início abrupto de sinais e sintomas, como urticária,
angioedema, eritema difuso, prurido, di culdade respiratória, náuseas, vômitos, cólicas
abdominais, hipotensão, broncoespasmo, tonturas ou síncope devem fazer suspeitar de reação
ana lática.

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As reações ana láticas podem ter surgimento rápido e ser unifásicas, podem ter surgimento

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tardio ou podem ser bifásicas. Neste caso a reação inicial é seguida por um período livre de
sintomas e então os sintomas recrudescem, frequentemente com manifestações mais intensas e

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refratárias à terapêutica. Este conhecimento é fundamental para que se adote uma postura
adequada no cuidado do paciente após a crise.

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Características das reações bifásicas:

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• Incidência: até 20% dos casos de ana laxia, mais comum com alimentos.

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• Podem ser resultantes de doses inadequadas de epinefrina no tratamento inicial ou de demora
na sua administração

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• As manifestações podem ser idênticas, mais graves ou menos intensas do que a apresentação
inicial, podendo levar ao óbito
• A maioria dos episódios ocorre nas primeiras oito horas após a resolução do primeiro evento,
podendo haver recorrências até 72 horas após.
• Não há sinais e sintomas preditivos da recorrência do quadro (reação bifásica).

Em número signi cativo de casos, a história clínica permite identi car ou suspeitar de um agente
desencadeante. Os agentes mais comuns são medicamentos, alimentos e o veneno de abelhas,
vespas (marimbondos) e formigas. É importante identi car cofatores, como infecção, exercício
físico, consumo de álcool, entre outros.

Os medicamentos mais associados à ana laxia são analgésicos, anti-in amatórios não-
hormonais e antibióticos. No ambiente cirúrgico, relaxantes neuromusculares, opiáceos e outras
drogas devem ser acrescentados às anteriores.

No Brasil, no lactente e na criança pré- escolar, leite de vaca e ovo, seguidos de legumes e frutas,
são os principais alimentos causadores de ana laxia. A partir da adolescência e na vida adulta,
predomina a hipersensibilidade a moluscos e crustáceos.

As manifestações cutâneo-mucosas compreendem eritema localizado ou difuso, prurido, rash,

urticária e/ou angioedema. As manifestações cutâneas são as mais frequentes e habitualmente
surgem precocemente na ana laxia.

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 No sistema respiratório, podem ocorrer prurido e congestão nasal, espirros, prurido ou aperto na
garganta, disfonia, rouquidão, estridor, tosse, sibilância ou dispneia. As manifestações no trato
gastrointestinal incluem náuseas, vômitos, cólicas e diarreia.

O comprometimento do sistema cardiovascular pode ocasionar hipotensão, com ou sem

síncope, taquicardia e arritmias cardíacas. As manifestações neurológicas incluem cefaleia, crises
convulsivas e alterações do estado mental.

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b a C
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Outras manifestações clínicas também podem ocorrer, tais como sensação de morte iminente,

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contrações uterinas, perda de controle de esfíncteres, perda da visão e zumbido.

Os episódios de ana laxia podem ter surgimento rápido e ser unifásicos; ter surgimento tardio (>
30 minutos), ou, ainda, serem bifásicos. Nas reações bifásicas, a fase imediata é seguida de um
período livre de sintomas e, posteriormente, surge a reação tardia, com o recrudescimento dos
sinais e sintomas, independentemente de nova exposição ao agente desencadeante. A fase
tardia ocorre dentro de 8 a 12 horas após a reação imediata e está presente em cerca de 20%
dos casos de ana laxia. As reações bifásicas são mais frequentes na ana laxia alimentar.

NIAID and Food Allergy and Anaphylaxis Network (FAAN) Os critérios NIAID/FAAN foram
desenvolvidos para facilitar o diagnóstico rápido de ana laxia

1 de 3 critérios são preenchidos:

(1) início agudo do quadro (minutos a horas) com envolvimento da pele, mucosa ou ambos com
envolvimento respiratório ou redução da pressão arterial e/ou sintomas associados de disfunção de
órgão-alvo; ou

(2) 2 ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a um provável
alérgeno, incluindo envolvimento do tecido cutâneo-mucoso, envolvimento respiratório,
redução da pressão arterial ou sintomas associados, ou sintomas gastrointestinais; ou

(3) redução da pressão arterial como resultado da exposição a um alérgeno desencadeante conhecido.

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 Sabe-se que o primeiro critério - Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento da
pele, tecido mucoso ou ambos - representa cerca de 80% dos casos de ana laxia.

Apesar de tais critérios serem atualmente utilizados em todo o mundo, eles não são absolutos. Estudo
posterior para validação revelou que sua sensibilidade é alta (95%), mas a especi cidade é pouco maior
que 80%, ou seja, apesar de muito útil, o diagnóstico pode ser superestimado em quase 20% dos casos.

Portanto, apesar de esses critérios serem adequados na emergência, onde o risco de um subdiagnóstico
traria consequências muito mais graves ao paciente, eles não substituem avaliação posterior pelo alergista
para diagnóstico mais preciso. Mas, o maior problema atualmente não é o excesso de diagnóstico de
ana laxia, e, sim, a situação contrária.

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É importante ressaltar que, usando esses critérios, a ana laxia pode ser identi cada entre

s
pacientes sem comprometimento hemodinâmico, pacientes sem manifestações cutâneas e
pacientes com apresentações leves (por exemplo, aqueles com erupção cutânea e vômito após

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exposição a um provável gatilho).

Assim, embora esses critérios sejam clinicamente úteis, eles não devem substituir o julgamento

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clínico. É importante reconhecer que a administração de epinefrina não se limita aos pacientes
que atendem aos critérios diagnósticos. Por exemplo, um paciente submetido a um fármaco que

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desenvolve imediatamente urticária generalizada após uma injeção pode receber adequadamente
epinefrina se houver suspeita de ana laxia iminente, apesar do fato de que os critérios

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diagnósticos para ana laxia ainda não foram atendidos. Nesses casos, a gestão depende muito
do julgamento clínico.

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Mas, a urticária associada a alérgenos isolados, que pode responder a anti-histamínicos, deve
ser diferenciada da ana laxia para a qual a administração imediata de epinefrina é indicada. A

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ana laxia bifásica é a ana laxia recorrente que ocorre de 1 a 72 horas após a resolução de um
episódio ana lático inicial.

As estimativas de ana laxia bifásica variam de <1% a 20% dos pacientes; no entanto, a
capacidade dos anti-histamínicos e glicocorticóides de afetar esse resultado não é clara.. Apesar
da falta de evidências claras que sustentem o papel dos anti-histamínicos e glicocorticóides na
ana laxia, esses agentes continuam a ser usados rotineiramente no manejo da ana laxia.

A chance de ocorrer ana laxia bifásica está relacionada à gravidade inicial da ana laxia e à
necessidade de doses repetidas de adrenalina.

Outros fatores de risco: Pressão de Pulso Ampla, gatilho desconhecido, sinais e sintomas
cutâneos, ana laxia desencadeada por drogas em crianças.

O tratamento imediato e adequado da ana laxia parece ser fundamental para reduzir o
risco de ana laxia bifásica!!

É importante educar todos os pacientes sobre a chance de uma reação bifásica, bem como evitar
fatores desencadeantes conhecidos, identi cação de sintomas de ana laxia, e acompanhamento
oportuno com um alergista.

Deve haver observação clínica estendida para pacientes com ana laxia grave resolvida e/ou
aqueles que precisam de > 1 dose de epinefrina.

Se a impressão clínica é que um paciente tem um risco maior de reação bifásica ou fatores de
risco para fatalidade por ana laxia (por exemplo, comorbidade cardiovascular, falta de acesso a
serviços médicos de emergência, pior instrução),então a observação prolongada de até 6 horas
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 ou mais (incluindo internação hospitalar) pode ser apropriada.

Após o diagnóstico e tratamento da ana laxia, todos os pacientes devem ser mantidos em
observação até que os sintomas desapareçam completamente.

- Em casos leves, o paciente deve car sob observação clínica por, no mínimo, 6-8 horas; em
casos graves, 24-48 horas.

- Em 10% dos casos, reações bifásicas podem ocorrer entre 8 e 12 horas após o episódio
agudo. – Indivíduos com asma mal controlada têm maior risco de reações fatais.

- Quanto mais a hipotensão se agrava na evolução da reação, menor será a resposta ao

tratamento com adrenalina.

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- É fundamental a orientação sobre a possibilidade de recorrência de sintomas até 12 horas

s
após o episódio....

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Uma das questões mais intrigantes a ser respondida é: quais os aspectos de fato relevantes e
preditivos segundo os quais se pode antecipar uma reação ana lática? Qual a chance de um

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futuro episódio em determinado paciente?

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Até o momento nenhum teste in vivo ou in vitro consegue prever a ocorrência de ana laxia em um

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dado paciente.

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Apesar de existirem indivíduos com predisposição a ana laxia (como na mastocitose e nas

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reações de hipersensibilidade cruzada tipo síndrome látex-fruta), a maneira mais e caz e segura
de se identi car pessoas sob risco dessa doença é através de história bem documentada de

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reações ana láticas prévias.

Tratamento

Adrenalina droga de primeira linha!!!

Todo o resto é adjuvante. As ações da epinefrina ocorrem por seu efeito alfa-adrenérgico, que
aumenta a resistência vascular periférica, a pressão arterial e a perfusão das artérias
coronarianas, ao mesmo tempo em que reduz o angioedema e a urticária, muitas vezes presentes
nos pacientes com ana laxia.

Seu efeito β1-adrenérgico aumenta a frequência e a contração cardíacas, enquanto seu efeito β2-
adrenérgico promove broncodilatação e inibe a liberação de mediadores in amatórios.
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 A adrenalina administrada por via intramuscular (em uma dose de 0,01 mg/kg de uma solução
1:1000 [1 mg/mL] até um máximo de 0,5 mg em adultos e 0,3 mg em crianças por dose) no vasto
lateral é o tratamento de primeira linha para ana laxia.

As doses podem ser repetidas a cada 5-10 minutos, se a resposta foi insu ciente.

A epinefrina é a base do manejo da ana laxia, mas continua sendo subutilizada.

Como agonista adrenérgico não seletivo, a epinefrina atua rapidamente para aumentar a
resistência vascular periférica por meio da vasoconstrição, aumentar o débito cardíaco, reverter
broncoconstrição e edema de mucosa e estabilizar mastócitos e basó los.

s
- A infusão IV de adrenalina é indicada nos pacientes com hipotensão arterial, sinais de
choque, ou naqueles que não responderam às doses repetidas de adrenalina IM +

s
reposição volêmica.

la
- Como fazer?
Doses iniciais de 5 a 10 mcg em bolus IV (0,2 mcg/kg)

C
Seguidas, se necessário, por infusão contínua: Dose: 2 a 10 mcg/min.

a
Diluição: 1 ampola (1ml) + SF 0,9% 250ml = solução 4 mcg/ml.
Velocidade de infusão: 30 a 150 ml/h.

b
Não se deve retardar a administração de adrenalina, oxigênio e volume para preparar/administrar

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medicamentos da segunda linha.

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Além da adrenalina, outras intervenções devem ser realizadas em paralelo e também de imediato!
Manejo da via aérea e avaliação da necessidade de intubação, o suporte circulatório, e o

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posicionamento do paciente em decúbito e monitorização.

Quando intubar?

Desnaturação franca, edema signi cativo da língua, úvula, disfonia importante. Embora ainda não
tenha sido comprovado o real efeito na prevenção da ana laxia bifásica, anti-histamínicos e
corticites podem ser usados para esta prevenção.

Uma etapa praticamente simultânea ao uso da epinefrina é a introdução, assim que for possível,
de oxigênio em alto uxo e com máscara com reservatório, obtenção de acesso endovenoso e
administração de uídos na dose de 500 a 1000 ml, em adultos, e 20 ml/kg de cristaloides (SF
0,9%), em crianças.

A monitorização da SatO2 e da pressão arterial também deve ser instituída precocemente.

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 Em particular, os anti-histamínicos podem tratar a urticária e a coceira para melhorar o conforto
durante a ana laxia, mas se usados antes da administração de epinefrina, a administração
de anti-histamínicos pode levar a um atraso no tratamento de primeira linha da ana laxia.
São considerados tratamento de segunda linha para ana laxia, dado seu início de ação lento e
incapacidade de estabilizar ou prevenir a degranulação de mastócitos ou de direcionar
mediadores adicionais de ana laxia.

Embora os glicocorticóides sejam frequentemente usados como terapia adjuvante para ana laxia,
faltam evidências para apoiar o benefício clínico e não devem ser administrados no lugar da
epinefrina no tratamento da ana laxia aguda. Entenda que tanto os corticoides quanto os anti-
histamínicos são condutas de SEGUNDA LINHA!

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Na ana laxia, os anti-histamínicos anti-H1 não previnem ou reduzem os sintomas da obstrução

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das vias aéreas altas ou baixas, a hipotensão ou o choque, embora reduzam prurido, “ ushing”,

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urticária e sintomas nasais. Quando não há melhora do quadro de hipotensão com o uso de
epinefrina ou em pacientes em uso de β-bloqueadores, podem ser indicados outros agentes

In
vasopressores (noradrenalina).

Prescrição para casa:

Uma vez estabilizado e em condições de receber alta hospitalar, o paciente deve receber
orientações quanto à continuidade do tratamento no domicílio. Considerar o uso de anti-
histamínicos e corticoides VO por pelo menos três dias após a alta. O paciente deve ser
orientado a pesquisar o(s) agente(s) causador(es) da sua ana laxia quando o mesmo é
desconhecido.