ASMA GRAVE EM ADULTOS
INTRODUÇÃO
A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflama-
ção crônica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório,
reversível espontaneamente ou com tratamento.
Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermi-
tentes e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e
tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade.
EPIDEMIOLOGIA
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais preva-
lentes e afeta cerca de 1 a 18% da população mundial. O Brasil está
entre os países com maior prevalência de sintomas de asma, com esti-
mativa de aproximadamente 20 milhões de habitantes vivendo com a
doença. Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia
da doença e da tendência temporal de redução da mortalidade em todo
o mundo, a doença ainda está associada à elevada morbimortalidade e
causa importante sobrecarga social e pessoal.
É uma doença de apresentação mais comumente em crianças e
adultos jovens, porém o início dos sintomas pode ocorrer em qualquer
década da vida, não sendo infrequente o surgimento dos sintomas na
vida adulta. No sexo masculino, predomina na infância e, no feminino, a
partir da adolescência.
ETIOPATOGENIA
Doença multifacetada com etiologia multifatorial. Diferentes fa-
tores de risco e interações ambientais são fundamentais para seu sur-
gimento. Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
» Fatores ligados ao hospedeiro: associados ao desenvolvimento
da doença. Predisposição genética (ex., genes ligados à atopia), idade,
obesidade.
» Fatores ligados ao ambiente: associados ao desencadeamento
de sintomas ("gatilhos"). Sensibilizantes ocupacionais, alérgenos, fumaça
de cigarro, poluição ambiental, medicamentos, exercícios, alterações cli-
máticas.
A alteração elementar na asma é a infla-
mação crônica das vias aéreas caracteri-
zada pela presença de diferentes células,
como eosinófilos, basófilos, mastócitos,
linfócitos, macrófagos e neutrófilos, e de
citocinas produzidas por elas.
A resposta imunológica na asma é do tipo Th2, a mesma obser-
vada na rinite, no eczema e, também, nas infecções helmínticas. Isso é
importante porque guarda relação direta com os endótipos da asma.
Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma resposta bronco-
constritora exagerada a estímulos normalmente não nocivos, determi-
nando os episódios de sintomas da doença, reversíveis espontaneamente
ou com tratamento. O estreitamento brônquico é resultante não apenas
da contração do músculo liso, mas, também, do edema da mucosa e da
hipersecreção de muco.
 Caso esse processo inflamatório não seja controlado e se perpe-
tue, estabelece-se um ciclo vicioso de agressão e reparo, que pode
desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) com
depósito intersticial de colágeno na membrana basal. Por isso, podemos
encontrar a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, como
sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na au-
sência de gatilho desencadeador.
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta
como mecanismo desencadeador do óbito a hipoxemia grave e refratá-
ria, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que
impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e
células epiteliais mucosas descamadas em grande número.
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes
incluem os cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosi-
nófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais
mucosas) e espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco).
Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de infil-
trado inflamatório local. Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam características
fisiopatológicas consistentes, como vias metabólicas, inflamatórias, imuno-
lógicas e de remodelação, envolvidas na patogênese da doença.

FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS

Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns

clinicamente observáveis, sem que haja, necessariamente, uma relação
direta com a fisiopatologia subjacente.
A classificação em fenótipos tem como objetivo facilitar o enten-
dimento das manifestações clínicas, do desencadeamento de crises, dos
gatilhos e da resposta ao tratamento.
 QUADRO CLÍNICO
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de
sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente, no período
noturno ou pela manhã, ao despertar, sendo sua gravidade variável ao
longo do dia e do tempo (semanas, meses, anos).
A maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações atópi-
cas, sobretudo rinite alérgica. Um marco importante é a melhora dos sin-
tomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas, como
broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sistêmicos.
Além disso, durante o período intercrítico, o paciente geralmente
permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas formas graves
e/ou prolongadas da doença, os sintomas possam ser contínuos. Por isso,
devemos sempre caracterizar a frequência, a intensidade e o horário de
surgimento dos sintomas (diário, semanal, noturno provocando despertar,
ao fazer exercícios).
É importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes,
uso de medicações para alívio dos sintomas, medicações de controle da
doença, tratamentos anteriores, exacerbações prévias e tratamentos re-
quisitados, presença de comorbidades e história familiar.
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está diretamente
relacionada à existência de obstrução ao fluxo aéreo, ou seja, se o paci-
ente está no período intercrítico – em geral, assintomático – ou em exa-
cerbação, por exemplo. O principal achado são os sibilos, que variam con-
forme a gravidade da obstrução. Inicialmente, são audíveis somente na
expiração forçada; posteriormente, são audíveis na expiração não forçada;
e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na inspiração e
na expiração. Lembre-se de que, em obstruções extremas, os sibilos de-
saparecem em conjunto com o som vesicular, caracterizando o “tórax
silencioso”. Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolon-
gamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a gravi-
dade da apresentação clínica.
PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA
• Alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos
de animais, fibras de tecidos;
• Exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
• Drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueado-
res;
• Alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais
e exercícios.
As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma
piora dos sintomas, tais como dispneia, tosse, sibilância, opressão torácica
e piora progressiva da função pulmonar.
Normalmente, ocorrem em resposta à exposição a algum agente
(infecção viral do trato respiratório, pólen ou poluição) e/ou má adesão
terapêutica às medicações de controle. No entanto, uma parcela dos
pacientes pode cursar com exacerbações sem exposição deflagrada.
EXAMES COMPLEMENTARES
Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório obs-
trutivo (DVO), caracterizado pela redução dos fluxos e volumes expira-
tórios forçados (VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da norma-
lidade) e relacionado ao aumento da resistência das vias aéreas.
Além disso, outra característica marcante da doença é a presença
de reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se
identifica, na espirometria, por meio da resposta broncodilatadora posi-
tiva, com aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem
do basal) quando se comparam os valores pré-broncodilatador e pós-
broncodilatador.
Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório
obstrutivo (DVO) com resposta broncodilatadora positiva.

ACHADOS NA ESPIROMETRIA CLÁSSICA DO PACIENTE COM ASMA
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF <0,7.
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥200
mL e ≥ 12%.
» Espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma.
A medida seriada do pico de fluxo expiratório (PFE) pode ser uma
alternativa na ausência da espirometria ou na espirometria normal, ainda
que menos acurada.
O teste é realizado por intermédio de um aparelho – o peak flow–
e é considerado positivo e indicativo de asma quando apresenta uma vari-
abilidade diurna exagerada (> 20%), considerando-se medidas matinais e
vespertinas obtidas durante, pelo menos, 2 semanas (com, pelo menos, três
medidas de cada vez).
Também é indicativo de asma o aumento de, pelo menos, 15% no
PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide.
Outro exame complementar capaz de auxiliar-nos diante de uma
espirometria normal, ou mesmo na ausência de resposta broncodilatadora,
é o teste de broncoprovocação. Ele pode ser realizado pela inalação de
agentes broncoconstritores, como a metacolina e a histamina, ou por meio
de estímulos, como exercício, inalação de ar frio, solução salina hipertô-
nica, entre outros.
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses fármacos,
seguida da medida da resposta broncoconstritora (redução de pelo menos
20% no VEF1 basal – CP20).
No protocolo de broncoprovocação induzida por exercício, a de-
monstração de queda do VEF1 de pelo menos 10 a 15% após também é
compatível com teste positivo. É importante ressaltar que o teste po-
sitivo confirma a presença de hiper-responsividade das vias respirató-
rias (HRVR) e, isoladamente, não necessariamente de asma.
ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES COMPATÍVEIS COM ASMA
1. Variabilidade diurna >20% e/ou aumento de, pelo menos, 15% no PFE
após inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide.
2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncopro-
vocação.
Pensando no fenótipo alérgico, a identificação de atopia por meio
de dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes
cutâneos com aeroalérgenos (prick test) é útil. A medida, direta ou
indireta, de inflamação eosinofílica em vias aéreas também faz parte
do arsenal investigativo da asma.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Apesar de a história clássica de asma ser de fácil identificação,
nem todos os pacientes manifestam o quadro clínico típico, ou não com-
preendem a variação de sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes
e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico da doença.
Lembre-se de que nem tudo que sibila é asma e de que, aproxi-
madamente, 20% dos pacientes com DPOC podem apresentar hiperreati-
vidade brônquica, tornando a diferenciação ainda mais difícil.
 Diante de uma exacerbação de asma, outros diagnósticos a
serem considerados são edema agudo de pulmão, tromboembolismo pul- Mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve ser
monar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal. considerada não controlada se houver história de exacerbação nas úl-
timas 4 semanas.
Alguns dos principais fatores de risco para as exacerbações são:
TRATAMENTO asma não controlada, uso inadequado ou não prescrição de corticoide
inalatório, VEF1 <60% do predito, uso frequente de broncodilatador de
resgate, gestação, tabagismo ou exposição ocupacional, intubação prévia
MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA
ou admissão em UTI e, pelo menos, uma exacerbação grave nos últimos
O principal objetivo do manejo do paciente com asma é a ob- 12 meses.
tenção e manutenção do controle da doença, que compreende o con- Já a gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de tra-
trole dos sintomas atuais e a prevenção ou minimização de preditores tamento necessário para manter o controle da doença e só pode ser
de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias respirató- realizada de maneira retrospectiva, geralmente, após 12 meses de tra-
rias e, possivelmente, piora da qualidade de vida. tamento/seguimento do paciente, e após a exclusão de causas impor-
Com relação ao manejo não farmacológico, devemos orientar tantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incor-
medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição reto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
domiciliar e ocupacional a gatilhos desencadeadores de sintomas da
asma. Além disso, os pacientes devem ser educados quanto à natureza
e evolução da doença, ao reconhecimento precoce das exacerbações e
à utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos
no tratamento.
A escala da GINA, por ser mais simplificada, é a mais utilizada
atualmente. Classifica a doença em três níveis – asma controlada,
asma parcialmente controlada e asma não controlada – avaliados em
relação às últimas quatro semanas.
 Os fármacos disponíveis para o tratamento de longo prazo da
asma podem ser divididos em três categorias: medicações de controle,
medicação de alívio ou resgate e medicações adicionais para o manejo da
asma grave.

FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ASMA

1. Medicações de controle: corticosteroides inalatórios (CI) associados a
beta2-agonistas de longa duração ou long-acting beta2-agonist (LABA),
como formoterol, montelucaste, tiotrópio e teofilina (cada vez menos
utilizada).
2. Medicações de alívio ou resgate: CI + formoterol sob demanda, beta2-
agonista de curta ação ou short-acting beta2-agonist (SABA), como sal-
butamol e fenoterol.
3. Medicações adicionais: omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE
indicado para asma alérgica grave), mepolizumabe (anticorpo monoclonal
anti-IL-5 indicado na asma grave eosinofílica), corticoide oral em baixas
doses e azitromicina (controverso).

O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco etapas

(ou steps), sendo o paciente alocado em uma dessas etapas de acordo
com o tratamento atual e o seu nível de controle. A etapa de tratamento
da asma em que o paciente se encontra deve ser avaliada em toda con-
sulta e ajustada conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma
dinâmica (step-up ou step-down).
Apesar de, muitas vezes, iniciarmos o tratamento da doença de
acordo com critérios de gravidade (utilizados previamente, mas já em
desuso), é importante ressaltar que a manutenção deve ser baseada fun-
damentalmente no estado de controle da doença e que os corticoides
inalatórios (CI) são os fármacos de primeira escolha para o tratamento
da asma em todas as etapas do tratamento da doença.
O pilar do tratamento da asma brônquica é o corticoide inalatório,
por isso essa medicação deve ser iniciada precocemente logo após o di-
agnóstico. Vale a pena destacar que, atualmente, a preferência é por
esquemas que envolvam CI e formoterol, já que seu uso reduz o risco de
exacerbações quando comparado aos SABAs.
 Na etapa 1, dose baixa de CI e formoterol estão sob demanda. O objetivo do tratamento é a rápida melhora da obstrução ao
Com relação às doses dos CIs, vale a pena lembrar que a dose baixa fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a via inflamatória fisio-
de budesonida é de 200 a 400 mcg. patológica e prevenindo recaídas.
Na etapa 2, mantém-se a orientação da etapa 1 e, como alter-
nativa, surge o uso diário de CI em dose baixa com SABA sob demanda.
Na etapa 3 temos a terapia MART (Maintenance and Reliever
Therapy) com CI em baixa dose e formoterol como medicações de ma-
nutenção e resgate. Como alternativa, pode-se também associar o CI
ao LABA e deixar um SABA por demanda.
Na etapa 4, devemos utilizar a terapia MART com o plus do CI
em dose média (> 400 e 800 mcg). A opção seria o CI em dose média
associado a LABA com SABA de resgate.
Por fim, na etapa 5, devemos associar um antagonista muscarínico Por isso, após uma adequada estratificação de risco, a principal
de longa duração ou long-acting muscarinic antagonista (LAMA), sendo terapia inicial consiste em administrações de repetidas doses de SABA,
o tiotrópio a droga de escolha. Além disso, devemos encaminhar para introdução precoce de corticoterapia sistêmica e controle da oxigenote-
um centro de referência para fenotipar a asma. A alternativa seria o rapia suplementar, caso o paciente tenha indicação.
uso de CI (> 800 mcg) e formoterol em altas doses. Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repeti-
O montelucaste, que reduz a inflamação, os sintomas e a frequên- damente SABA inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos na primeira
cia de exacerbações, não foi citado anteriormente nos esquemas pre- hora). Após a primeira hora, a dose varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas
ferenciais, mas surge como opção nas etapas 2 a 4. até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. O antagonista muscarínico de curta
Curso curto de corticoide oral pode ser necessário na etapa 5 duração ou SAMA (short-acting muscarinic antagonist), em especial o
caso o paciente mantenha a doença sem controle adequado, não esque- brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pa-
cendo de seus eventos adversos. cientes com exacerbações moderadas.
Corticoterapia sistêmica deve ser iniciada e a droga de escolha é
a prednisolona 1 mg/kg dia ou dose equivalente a 50 mg/dia por 5 a 7
MANEJO DA EXACERBAÇÃO dias. Para pacientes com falência ao tratamento inicial e hipoxemia per-
sistente, o sulfato de magnésio pode ser administrado.
Pode ser tratada em três níveis de assistência:
O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma
• Pelo próprio paciente ou com a ajuda de cuidadores, em ambiente
brônquica é o broncodilatado.
domiciliar, o que requer engajamento e instrução;
• Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde;
• No departamento de urgência e emergência, no contexto intra-
hospitalar.
 SITUAÇÕES ESPECIAIS

GESTANTES

As exacerbações da asma são comuns, especialmente durante o

segundo trimestre. CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão
associados a um aumento na incidência de malformação fetal, por isso
podem ser utilizados. Em linhas gerais, as principais orientações para esse
período da vida das pacientes são:
• evitar o step-down durante a gestação;
• não interromper CI;
• evitar corticoterapia sistêmica – no entanto, como as exacerbações
respiratórias podem cursar com hipoxemia fetal, ela deve ser ado-
tada se necessário.

COVID-19

Aparentemente, os asmáticos não apresentam risco aumentado de

infectar-se. Revisões sistemáticas mostraram que pacientes portadores
de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não apre-
sentam risco de desenvolver formas mais graves da doença.
Além disso, pacientes com asma bem controlada não apresentam
maior mortalidade. No entanto, a mortalidade é maior em pacientes que
necessitaram recentemente de corticoterapia oral. Por isso, os pacientes
devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os CIs. A
terapia biológica também deve ser mantida.

~ EUDIANE ZANCHET ~