Asma Brônquica

Asma Brônquica
Eduardo Costa de Freitas Silva
Resumo Alergia; Diagnóstico; Tratamento.
A asma brônquica é uma doença crônica 1. Definição

caracterizada por inflamação da via aérea, hiper-
A definição atual da asma brônquica,
responsividade brônquica e crises de broncoes-
publicada recentemente no documento IV
pasmo com obstrução reversível ao fluxo aéreo.
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma1
O desenvolvimento e manutenção da asma
é a seguinte: “Asma é uma doença inflamatória
dependem da ação de fatores externos variados
crônica caracterizada por hiper-responsividade
em indivíduos geneticamente predispostos, e é
das vias aéreas inferiores e por limitação variável
considerada em todo mundo, um problema de
ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou
saúde pública, devido a alta prevalência e custos
com tratamento, manifestando-se clinicamente
socioeconômicos.
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia,
O artigo faz uma revisão de sua epidemio- aperto no peito e tosse, particularmente à noite e
logia, etiopatogenia e fisiopatologia, diagnóstico pela manhã, ao despertar. Resulta de uma intera-
clínico, funcional e da alergia, diagnóstico ção entre carga genética, exposição ambiental a
diferencial, classificação pela gravidade inicial alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos
e pelos níveis de controle e, finalmente, de seu que levam ao desenvolvimento e manutenção
tratamento atual na crise e fora da crise. dos sintomas”.
A asma é, do ponto de vista etiológico, Desta forma a asma brônquica é uma
uma doença multifatorial, e do ponto de vista doença crônica, caracterizada por inflamação
clínico, uma doença multifacetada, com grandes da via aérea, hiper-responsividade brônquica
variações de suas manifestações clínicas e de e crises de broncoespasmo com obstrução re-
evolução natural, requerendo uma abordagem versível ao fluxo aéreo. Um quarto aspecto que
atenta, ampla, interdisciplinar e, muitas vezes, pode ser incluído nesta definição diz respeito
multiprofissional. às alterações anatomo-funcionais da via aérea
PALAVRAS-CHAVE: Asma brônquica; inferior, chamadas em conjunto de remode-
Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 33

lamento brônquico, e que estão diretamente como ao uso mais difundido de medicamentos,
relacionadas à inflamação crônica da via aérea com efeito, anti-inflamatório (corticosteroides
e ao prognóstico da doença. tópicos) nos últimos anos.
O desenvolvimento e manutenção da asma A asma tem, em todo o mundo, um grande
dependem da ação de fatores externos variados impacto econômico, seja por custos diretos ou
em indivíduos geneticamente predispostos e é indiretos, e social, relacionado a perdas de dias
considerada, em todo mundo, um problema de de escola e trabalho, assim como ao sofrimento
saúde pública, devido a alta prevalência e custos individual e familiar. Dados norte-americanos
socioeconômicos. apontam para um custo total anual de mais de
6 bilhões de dólares associados a asma naquele
2. Epidemiologia país. O custo para o controle da asma é alto, mas
A asma incide em qualquer idade, com certamente os custos do não tratamento da do-
predomínio na infância e adolescência. O estudo ença são muito maiores tanto para o indivíduo
multicêntrico ISAAC (International study of quanto para o sistema de saúde15.
asthma and allergies in childhood), realizado
em 56 países mostrou uma variabilidade na
3. Etiopatogenia e Patologia
prevalência de asma ativa em escolares e adoles- Vários fatores, ambientais, ocupacionais
centes de 1,5% a 37,6% no mundo, com média e individuais (genéticos) estão associados ao
de 11,6% e 13,7% em escolares e adolescentes, desenvolvimento de asma brônquica.
respectivamente. O Brasil encontra-se em 8º Os principais fatores externos associados
lugar com uma prevalência média de 20% 2,12. ao desenvolvimento de asma são os alérgenos
Anualmente ocorrem 350.000 internações inaláveis (substâncias do corpo e fezes de áca-
por asma no Brasil, constituindo-se na quarta ros domésticos, antígenos fúngicos, de insetos
causa de hospitalização pelo SUS (2,3% do total), como baratas e de animais domésticos, além de
sendo a terceira causa entre crianças e adultos polens) e os vírus respiratórios, particularmente
jovens. Há registro de aumento desse número as infecções pelo vírus sincicial respiratório
entre 1993 e 1999 e indícios de que a prevalência (VSR) nos primeiros anos de vida. Poluentes
da asma esteja aumentando em todo o mundo, ambientais como a fumaça de cigarro, gazes
inclusive no Brasil. Os maiores custos relacio- e poluentes particulados em suspensão no ar,
nados à asma concentram-se nos atendimentos como as partículas provenientes da combustão
em emergência e hospitalizações. Em 1996, os do óleo diesel, também parecem atuar como
custos do SUS com internação por asma foram fatores promotores ou facilitadores da sensibi-
de 76 milhões de reais, 2,8% do gasto total anual lização aos alérgenos e da hiper-responsividade
e o terceiro maior valor gasto com uma doença1. brônquica em indivíduos predispostos.
A mortalidade por asma é baixa, mas apre- Em relação aos agentes ocupacionais, cerca
senta uma magnitude crescente em diversos de 300 substâncias já foram identificadas como
países. Nos países em desenvolvimento, ela potenciais agentes causais de asma ocupacional,
aumentou nas últimas décadas do século XX, e acredita-se que 10% das asmas iniciadas na
correspondendo a até 10% das mortes por idade adulta estejam associadas a estes agentes15.
causa respiratória, com elevada proporção de Diversos genes candidatos, em diferentes
óbitos domiciliares. Estudos isolados apon- níveis de associação e penetração, têm sido
taram estabilização ou até mesmo redução da associados a diferentes fenótipos de asma.
mortalidade por asma em algumas cidades de Tipicamente, o impacto destes diversos genes
países desenvolvidos na Europa, o que pode individualmente nas manifestações fenotípicas
estar associado ao melhor reconhecimento da doença é pequeno, entretanto, grandes efeitos
e consequente diagnóstico da doença, assim podem advir da atuação sinérgica de múltiplos
34 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

destes genes, em um contexto ambiental favo- Além disso, outras características individuais
rável. A grande heterogeneidade fenotípica da também estão associadas ao desenvolvimento
asma, que pode iniciar em qualquer idade, pode de asma. Crianças do sexo masculino têm risco
ser intermitente e leve, e até mesmo transitória, 2 vezes superior de desenvolver asma em com-
ou, ao contrário, persistente e extremamente paração com meninas da mesma idade, assim
grave, além de estar associada a diferentes como a obesidade tem sido associada ao maior
fenótipos intermediários, como atopia, hiper- risco de asma15.
responsividade brônquica, níveis séricos de A inflamação brônquica constitui o mais
IgE, dermatite atópica, dentre outros, colabora importante mecanismo fisiopatológico da asma,
para a dificuldade na caracterização do papel e resulta de interações complexas entre células
específico de genes isolados no desenvolvimento inflamatórias, mediadores e células estruturais
da doença. das vias aéreas. Está presente não apenas em
Mais de 30 genes já foram identificados asmáticos graves ou com doença de longa du-
como candidatos a susceptibilidade no desen- ração, mas também em pacientes com asma de
volvimento de asma, e estão divididos em quatro início recente, em pacientes com formas leves da
grandes grupos: (a) associados a imunidade doença e mesmo nos assintomáticos. A mucosa
inata e imunoregulação (p.ex. CD14, TLR2, 4, brônquica inflamada torna-se hiper-reativa a
6, 10, IL-10, TGF-beta e HLA DR, DQ e DP); diversos estímulos, sejam eles alérgicos ou não.
(b) associados a atopia, diferenciação Th2 e suas Na asma alérgica, que representa a maioria
funções (p.ex. GATA-3, IL-4, IL-4R, FcεRI, IL-5, dos casos, a resposta mediada por IgE causa
IL-5R e STAT-6); (c) associados a biologia epi- alterações imediatas, minutos após a exposi-
telial e imunidade das mucosas (p.ex. genes de ção ao(s) alérgeno(s), e alterações tardias, que
quimiocinas CCL5/RANTES, CCL11, CCL24, representarão a resposta inflamatória crônica
CCL26, filagrina e outros) e (d) associados a característica da doença (Fig.1).
função pulmonar e remodelamento brônquico Os indivíduos atópicos, que têm a pre-
(ADAM-33, DPP-10 e HLA-G dentre outros)14. disposição geneticamente determinada para
Figura 1. Fases da Resposta IgE-mediada (Abbas & Lichtman, Celular

and molecular immunology 2005).

produzirem grandes quantidades de anticorpos lesão tecidual através da liberação de proteínas
IgE específicos para alérgenos ambientais/ina- catiônicas que agridem a matriz extracelular e as
láveis (substâncias de ácaros da poeira, fungos, células epiteliais. A IL-13 age de forma análoga a
insetos, animais domésticos e polens), após IL-4, aumentando a produção de IgE específica
estarem sensibilizados, ou seja, já produzirem por linfócitos B diferenciados em plasmócitos,
IgE específica para um ou mais destes alérgenos, tanto em nível local como a distância.
apresentam uma resposta de hipersensibilidade Vários mediadores inflamatórios e citocinas
imediata (mediada por IgE) na mucosa da via também são liberados por outras células ativa-
aérea quando inalam essas substâncias. A ligação das, como macrófagos (fator de necrose tumoral
do alérgeno a IgE na membrana dos mastócitos – TNFα, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos
na mucosa e submucosa brônquica leva à ativa- T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5 e GM-CSF), pelos
ção e desgranulação destas células, que liberam eosinófilos (proteína básica principal - MBP,
mediadores inflamatórios pré-formados (já proteína catiônica eosinofílica - ECP, peroxidase
estocados em seus grânulos), como a histamina eosinofílica - EPO, PGs, LTs e citocinas), pelos
e o fator ativador de plaquetas (PAF), e me- neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais
diadores neoformados, produzidos a partir do (endotelina-1, LTs, PGs, óxido nítrico). Além
ácido aracdônico liberado da membrana celular, disso, o endotélio vascular ativado tem um papel
como prostaglandinas e leucotrienos. Os efeitos importante no recrutamento de células infla-
imediatos destas substâncias são vasodilatação matórias através do aumento da expressão de
e extravazamento vascular, com consequente moléculas de adesão como ICAM-1 e VCAM-1.
edema da parede brônquica, hipersecreção Através de seus mediadores, as células cau-
de muco e broncoconstrição, responsáveis sam lesões e alterações na integridade epitelial,
pelas manifestações clínicas da crise de asma anormalidades no controle neural autonômico
(dispneia, tosse com secreção viscosa, sibilos e e no tônus da via aérea, alterações na perme-
sensação de aperto no peito). abilidade vascular, hipersecreção de muco,
Os mastócitos ativados também produzem mudanças na função mucociliar e aumento da
interleucinas (IL)-3, IL-5, e fator estimulador reatividade do músculo liso da via aérea, levando
de crescimento de granulócitos e monócitos à hiper-responsividade brônquica.
(GM-CSF) que, junto com os leucotrienos, Neste processo inflamatório crônico, as
atraem e ativam outras células inflamatórias à células epiteliais e miofibroblastos, presentes
parede brônquica, que perpetuarão o processo abaixo do epitélio, se ativam e proliferam
inflamatório local. Isso confere características iniciando a deposição intersticial de colágeno
especiais à inflamação brônquica da asma, além e proteoglicanos na lâmina reticular da mem-
da ativação e desgranulação de mastócitos, como brana basal, o que explica o seu aparente es-
infiltração eosinofílica, lesão intersticial e epite- pessamento e as lesões irreversíveis que podem
lial das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 ocorrer em pacientes com asma mais grave ou
que produzem citocinas, como IL-4, IL-5, IL-13, de longa evolução. Outras alterações, incluindo
entre outras, responsáveis pela amplificação e hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, eleva-
agravamento do processo inflamatório. ção no número de células caliciformes, aumento
A IL-4 tem papel importante no aumento das glândulas e vasos sanguíneos submucosos e
tanto da produção de IgE específica como da alteração no depósito/degradação dos compo-
expressão de receptores de alta e baixa afinidade nentes da matriz extracelular, são constituintes
para IgE por muitas células inflamatórias, como do remodelamento que interfere na arquitetura
mastócitos, basófilos e eosinófilos. A IL-5 é im- da via aérea, podendo levar à irreversibilidade
portante na atração, ativação e aumento da so- da obstrução brônquica nos casos graves e de
brevida de eosinófilos, principal célula efetora da longa evolução. Todas estas alterações estrutu-

rais ocorrem devido à ativação e desregulação tamanho das glândulas submucosas, colaboram
da atividade normal da chamada unidade trófica para o progressivo espessamento da parede
epitélio-mesenquimal, representada pelo epi- brônquica, denominado de remodelamento
télio brônquico, os miofibroblastos da camada brônquico, e redução da reversibilidade da
subepitelial e o músculo liso brônquico. Estudos obstrução ao fluxo aéreo.
recentes, inclusive, demonstraram a capacidade Com a progressão do processo inflamatório
da célula muscular lisa ativada transformar-se e a consequente lesão ao epitélio brônquico,
também numa célula com atividade pró-infla- ocorre destacamento de áreas de células epite-
matória, produzindo citocinas e adquirindo a liais contíguas e maior exposição de terminações
capacidade de expressar diversas moléculas de nervosas sensitivas a agentes irritantes, bem
superfície importantes na inflamação crônica. como de células inflamatórias a alérgenos. Em
Infecções virais do trato respiratório alto casos de morte por asma, observa-se grande
ou baixo são o principal fator desencadeante de quantidade de muco rico em eosinófilos na
crises tanto em adultos quanto em crianças. Os luz brônquica, cristais de Charcot-Layden
vírus respiratórios têm a capacidade de aumen- (agregados de proteínas catiônicas eosinofíli-
tar consideravelmente a hiper-responsividade cas), espirais de Curchmann (aglomerados de
brônquica, ao estimularem o processo inflama- eosinófilos moldados), extensa lesão epitelial,
tório e aumentarem a disfunção autonômica e intenso infiltrado de linfócitos e eosinófilos
local, com aumento significativo da produção de na submucosa, além de exagerado aumento da
neuropeptídeos (substância P, neurocininas A e musculatura lisa brônquica, de glândulas da
B, etc.) pelas fibras nervosas não-adrenérgicas/ submucosa brônquica e extensa fibrose com
não colinérgicas (NANC) da submucosa. Além espessamento subepitelial, ou seja, extenso
disso, o atópico apresenta maior facilidade em remodelamento da via aérea inferior (Fig.2).
contrair infecções virais respiratórias, particu-
larmente pelo rinovírus, que utiliza moléculas 4. Quadro Clínico
de adesão como ICAM-1, que têm sua expressão Na anamnese, deve-se procurar um ou
aumentada no epitélio brônquico inflamado, mais dos seguintes sintomas: dispneia, tosse,
como receptores para a infecção destas células. sibilância (chiado), sensação de aperto no peito
Desta forma, os vírus podem ser importantes ou desconforto torácico, particularmente à noite
fatores de aumento e manutenção da inflamação ou nas primeiras horas da manhã.
brônquica e de agravamento da doença, parti- Esses sintomas são caracteristicamente
cularmente em crianças. episódicos, com frequência e intensidade vari-
Alterações anátomo-patológicas, anterior- áveis entre diferentes pacientes e eventualmente
mente identificadas apenas em casos graves de no mesmo paciente, em diferentes épocas do
morte por asma, atualmente são, graças aos ano. Os sintomas melhoram espontaneamente
métodos disponíveis de estudo e obtenção de ou com o uso de medicações específicas para
biópsias brônquicas, encontradas mesmo em asma (broncodilatadores ou anti-inflamatórios
indivíduos com formas leves da doença e até esteroides). Em lactentes e crianças pequenas, a
mesmo em crianças. ocorrência de 3 ou mais episódios de sibilância
A fibrose subepitelial está presente, em no último ano chamam a atenção para essa pos-
graus variáveis, em todos os indivíduos com sibilidade diagnóstica, principalmente se houver
asma, mesmo antes do surgimento de sintomas. história de asma materna, eczema na criança e se
Há hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa os episódios não ocorrem apenas em associação
brônquica, que se correlaciona com a gravidade com infecção de via aérea superior (IVAS).
e o tempo de doença. Estas alterações, asso- Em pacientes com asma leve a moderada,
ciadas à proliferação vascular e ao aumento de no período intercrise, o exame do aparelho res-

Figura 2. (A) Brônquio normal, (B) brônquio em asma fatal (Abbas & Lichtman, Cellular
and molecular immunology 2005).
piratório costuma ser normal. Na maioria dos alterações podem também estar presentes em
pacientes, independente da gravidade da asma, crianças com asma grave, mesmo com poucos
poderão estar presentes os sinais característicos anos de doença.
ou estigmas das doenças atópicas, como pregas Durante a crise de broncoespasmo, e de-
palpebrais, “olheira alérgica”, eczemátides e hi- pendendo da sua gravidade, pode-se encontrar
perceratose pilosa, descritos no capítulo sobre tosse seca ou com expectoração mucoide e
rinite alérgica. viscosa (muitas vezes comparada à clara de ovo
Os pacientes com asma grave e de longa pelo paciente), dispneia com prolongamento do
duração podem apresentar alterações seme- tempo expiratório, uso de musculatura acessó-
lhantes à doença pulmonar obstrutiva crônica, ria da respiração, sibilos geralmente bilaterais
como deformidade torácica pela hiperinsuflação e simétricos, roncos esparsos ou difusos. Nos
pulmonar crônica, aumento do diâmetro ante- casos mais graves pode haver cianose e agitação
ro-posterior, diminuição da expansibilidade, psicomotora secundária a hipoxemia, redução
hipertimpanismo na percussão e redução do dos sibilos até “silêncio respiratório”, torpor e
murmúrio vesicular na ausculta do tórax. Estas coma, resultante da fadiga respiratória e conse-

quente hipercapnia. (ácaros, fungos, cães/gatos e baratas), através
do teste cutâneo de leitura imediata, que é o
5. Diagnóstico método mais rápido, sensível e de melhor rela-
O diagnóstico da asma baseia-se em três ção custo-benefício para este fim, se realizado
pilares: os dados clínicos obtidos pela anamnese, de forma adequada, por profissional treinado e
a identificação da sensibilidade alérgica e, em com extratos alergênicos confiáveis. A dosagem
crianças maiores e adultos, em parâmetros de sérica de IgE específica deverá ser utilizada na
função pulmonar. impossibilidade da realização de teste cutâneo
Algumas perguntas facilitam a identificação de forma adequada, como por exemplo, no uso
da doença, e devem ser formuladas aos pacientes crônico de anti-histamínicos, presença de ecze-
(ou responsáveis) para se estabelecer ou suspei- ma extenso ou durante período de descontrole
tar do diagnóstico clínico de asma1: da asma.
A presença de IgE específica para um ou
• tem ou teve episódios recorrentes de falta
mais alérgenos inaláveis define a presença de
de ar (dispneia)?
sensibilização alérgica/atópica, mas é a correla-
• tem ou teve crises ou episódios recorren- ção desta informação com a história clínica do
tes de chiado no peito (sibilância)? paciente que permitirá o diagnóstico da asma
• tem tosse persistente, particularmente à como de caráter alérgico. Em alguns casos, como
noite ou ao acordar? na asma induzida pelo exercício (AIE), sem ou-
tros fatores desencadeantes de crises, ou ainda
• acorda por tosse ou falta de ar?
em crianças pequenas com broncoespasmo as-
• tem tosse, sibilância ou aperto no peito sociado apenas as IVAS, a sensibilidade alérgica
após atividade física? pode não ter relação com o desencadeamento de
• apresenta tosse, sibilância ou aperto no sintomas e o quadro clínico. Além disso, a pes-
peito após exposição a alérgenos como quisa de IgE específica também deve ser direcio-
mofo, poeira domiciliar e animais, ou a ir- nada pela relação dos sintomas com alérgenos
ritantes como fumaça de cigarro e perfumes específicos não habituais, em casos selecionados,
ou após resfriados ou alterações emocionais como na asma associada com a inalação de trigo
como riso ou choro? (asma dos padeiros), a associada ao contato com
animais de laboratório (camundongos, cobaias)
• usa alguma medicação quando os sinto- e a outros agentes ocupacionais, como o látex.
mas ocorrem, e com que frequência? Em adultos e crianças maiores deve ser rea-
• há alívio dos sintomas após o uso de lizada a espirometria antes e após administração
medicação? de broncodilatador inalado, para o diagnóstico
funcional e classificação inicial da gravidade da
• tem antecedentes familiares de doenças
doença. A variação diurna exagerada do pico de
alérgicas ou asma?
fluxo expiratório (PFE) pode ser utilizada para
• tem ou já teve sintomas de rinite alérgica documentar a obstrução variável do fluxo aéreo
ou eczema atópico? (Fig.3). Em indivíduos sintomáticos com espi-
O diagnóstico da condição alérgica baseia- rometria normal e ausência de reversibilidade
se na busca de outras manifestações atópicas demonstrável ao uso de broncodilatador, o diag-
pregressas ou familiares (asma, rinite ou derma- nóstico pode ser confirmado pela demonstração
tite atópica), na relação dos sintomas com fatores de hiper-responsividade brônquica através de
específicos (poeira, mofo, animais domésticos) teste de broncoprovocação com agentes bron-
e na identificação de IgE específica para os coconstritores (metacolina, histamina, carbacol)
principais alérgenos inaláveis intradomiciliares ou teste de broncoprovocação por exercício, em

endoscopia da via aérea inferior pode ser
útil13.
• Apneia obstrutiva do sono: pode, eventu-
almente, causar confusão com quadros de
asma noturna, principalmente na existência
de comorbidades como obstrução nasal por
rinite alérgica e atopia. Em geral, a anam-
nese detalhada, a presença de obesidade e
a avaliação por polissonografia esclarecerão
o diagnóstico.
• Bronquiectasias: infecções pulmonares,
como pneumonias, coqueluche e saram-
po, são a maior causa de bronquiectasias
periféricas. Pacientes com imunodefi-
ciências humorais e fibrose cística estão
particularmente predispostos ao desenvol-
vimento desta condição, e na deficiência
de alfa1-antitripsina, além da própria
asma e da sinusopatia crônica há o risco
Figura 3. Utilização do medidor de PFE de surgimento destas complicações. Os
por adulto e criança (arquivo do autor). pacientes sintomáticos podem apresentar
casos suspeitos de AIE. O diagnóstico e acom- tosse crônica ou intermitente, produtiva ou
panhamento funcional da asma é discutido com não, episódios de febre recorrente, astenia
maior detalhe no capítulo seguinte. e dispneia. Hemoptise ocorre em 30% dos
casos. Muitas vezes os sintomas podem se
6. Diagnóstico Diferencial confundir com outras condições associadas,
como a própria asma. A radiografia de tórax
• Compressões vasculares da traqueia e geralmente reforça a suspeita diagnóstica,
brônquio fonte: em lactentes as anomalias mas geralmente a tomografia computado-
do arco aórtico, como anéis vasculares rizada de alta resolução é que define com
completos (duplo arco aórtico e arco à di- certeza o diagnóstico.
reita com persistência do ducto arterioso)
• Bronquiolite viral: em lactentes as infec-
e incompletos (artéria subclávia direita
ções pelo vírus sincicial respiratório (VSR)
anômala, anel da artéria pulmonar e artéria
e outros, como influenza, rinovírus, parain-
inominada direita anômala) podem causar fluenza 1 e 3 e adenovírus 7 e 21, podem
precocemente sintomas obstrutivos, como causar a inflamação aguda dos bronquíolos
estridor, chiado, respiração ruidosa, tosse, e terminais, que se manifesta inicialmente
dispneia e cianose nas mamadas. Algumas com sintomas de vias aéreas superiores e,
crianças podem apresentar sintomas menos após alguns dias, evolui com acometimento
intensos e ocasionais, que simulam uma da via aérea inferior, com dispneia expirató-
crise asmatiforme. Eventualmente a com- ria, tosse, sibilos e, mais tardiamente, crepi-
pressão traqueal pode ser acompanhada tações a ausculta. Em 25% dos casos, ocorre
de hiperinsuflação pulmonar bilateral. O cianose e, principalmente em lactentes
exame contrastado do esôfago geralmente menores, a doença pode manifestar-se com
define o diagnóstico e, eventualmente, a apneia. A radiografia de tórax pode mostrar

hiperinsuflação pulmonar, espessamento lenta e progressiva dos sintomas, associada
peribrônquico, opacificações segmentares e ao tabagismo, além da habitual presença de
atelectasias. A resposta aos beta-agonistas e hipercapnia e hipoxemia mesmo em exacer-
corticoides é variável e seu uso controverso bações leves de DPOC, ajudam a diferenciar
nos casos leves, e geralmente seu efeito é o quadro, visto que estas alterações gasomé-
muito inferior se comparado às crises de tricas, principalmente a hipercapnia, só são
asma13. encontradas em crises graves de asma. Além
• Deficiência de alfa1-antitripsina: geral- disso, os portadortes de DPOC tendem a
mente as primeiras manifestações decorrem apresentar alterações do exame da caixa to-
de disfunção hepática progressiva em crian- rácica só presentes em pacientes com asma
ças. As manifestações pulmonares são mais grave, que corresponde a 5-10 % do total de
tardias, geralmente em adultos que apre- asmáticos. Fora da crise, a espirometria com
sentam enfisema pulmonar não associado prova broncodilatadora mostra ausência de
ao tabagismo na 3ª ou 4ª década de vida. resposta ao broncodilatador. Alguns asmáti-
As principais manifestações pulmonares cos mais graves e de longo tempo de doença,
são dispneia, chiado, infecções pulmonares especialmente os idosos, apresentam pouca
recorrentes, aumento do diâmetro antero- resposta ao broncodilatador, comportando-
posterior do tórax, cianose e baqueteamen- se como pacientes com DPOC, devido ao
to digital. Crianças heterozigóticas podem extenso remodelamento brônquico. Apenas
manifestar hiper-responsividade brônquica uma parcela deles apresentará melhora dos
e até mesmo asma, de início precoce e evo- parâmetros funcionais respiratórios após
lução grave13. um curso de 2 semanas de corticosteroides
sistêmicos.
• Discinesia da laringe e disfunção de cor-
das vocais: nesta condição, a adução para- • Embolia pulmonar: o episódio súbito de
doxal das cordas vocais durante a inspiração dispneia, com hipoxemia e, eventualmen-
leva a quadros de dispneia predominante- te, acompanhado de dor torácica e sibilos
mente inspiratória e súbita. A característica localizados pode gerar confusão com crise
inspiratória da dificuldade respiratória, de asma. A ausência de história pregressa de
a ausência de sibilância e de relação com atopia e asma e de sibilos difusos, associa-
fatores desencadeantes habitualmente asso- dos à presença de condições favorecedoras
ciados às alergias respiratórias, assim como do tromboembolismo, como imobilização
as provas de função respiratória, auxiliam prolongada, edema crônico de MMII ou
na diferenciação diagnóstica. insuficiência cardíaca congestiva, ou ainda
neoplasias e síndromes de hipercoagulabi-
• DPOC (enfisema e bronquite crônica)
lidade, deve levantar a suspeita do diagnós-
– na doença obstrutiva crônica, é caracte-
tico. A cintigrafia de ventilação/perfusão e/
rística a evolução insidiosa e progressiva-
ou a arteriografia pulmonar confirmam o
mente mais grave da dispneia e/ou tosse e
diagnóstico.
a maioria dos indivíduos tem histórico de
tabagismo. Durante crises de descompen- • Fibrose cística (FC) – em crianças a FC
sação, geralmente associadas à infecção pode ser confundida com asma, devido a
broncopulmonar, os indivíduos com DPOC ocorrência de crises de dispneia e sibilân-
podem ter a dispneia agravada agudamen- cia associadas à hipersecreção de muco de
te, com tosse e sibilos generalizados. Esta viscosidade aumentada, particularmente
situação pode se assemelhar a uma crise em lactentes, onde o calibre das vias aéreas
de asma, e a história pregressa de evolução é reduzido, e durante infecções da árvore

traqueobrônquica. Na parcela de porta- brônquica. A história pregressa de doença
dores de FC que também são atópicos, cardíaca, a ausência de antecedentes de
as duas enfermidades podem coexistir, alergia respiratória, o aumento das cavida-
agravando-as mutuamente. Nesta situação, des cardíacas esquerdas na radiografia de
deve-se sempre lembrar da possibilidade tórax e as alterações valvares e de fração de
da complicação da asma pela aspergilose ejeção do VE no ecocardiograma permitem
broncopulmonar alérgica, assim como a diferenciação entre a origem cardíaca e
outras micoses alérgicas respiratórias, pois pulmonar do quadro.
as características do muco na FC facilitam
• Obstrução de vias aéreas: em pré-esco-
a colonização da árvore brônquica pelos
lares a aspiração de corpo estranho pode
esporos de fungos.
levar à tosse e dispneia súbitas logo após
• Infecções virais e bacterianas: alguns o evento. Dependendo das características
pacientes podem evoluir com hiper-respon- do corpo estranho, ele poderá causar obs-
sividade brônquica por semanas a meses trução parcial ou total de um brônquio,
após uma infecção de via aérea inferior. mais frequentemente o direito. Quando a
Crianças nos primeiros anos de vida podem obstrução é total, ocorrerá atelectasia do
apresentar sibilância na vigência de infecção pulmão ou lobo envolvido, com dispneia
viral respiratória, sem necessariamente e diagnóstico radiológico sem dificuldade.
evoluírem para asma crônica nos anos Quando é parcial, ao contrário, pode per-
subsequentes. São os chamados sibilantes manecer assintomático por muito tempo,
transitórios não atópicos e geralmente só até causar uma pneumonia de difícil reso-
sibilam na vigência de infecção respiratória lução. Entretanto, a maioria das obstruções
durante os três primeiros anos de vida e parciais gera um mecanismo valvular, com
não têm antecedentes pessoais de doença obstrução parcial e passagem do ar na ins-
atópica, não apresentam sensibilização alér- piração, e obstrução total expiratória, com
gica ou dermatite atópica associada e nem consequente hiperinsuflação homolateral,
história familiar de asma9. Definitivamente que pode ser observada na radiografia em
a infecção bacteriana da via aérea inferior fase expiratória13. Já em adultos e idosos,
pode aumentar a hiper-responsividade e a os tumores traqueobrônquicos (carcinoma
inflamação brônquica em pacientes com broncogênico) podem causar obstrução
asma estabelecida. No entanto, ainda é parcial de evolução progressiva, com tosse,
muito discutido se esse tipo de infecção hemoptise e emagrecimento. Pode haver
pode também contribuir para o desencade- sibilo localizado e, em caso de obstrução
amento de asma em indivíduos previamente total com consequente atelectasia, dispneia
saudáveis. mais ou menos intensa.
• Insuficiência cardíaca: pacientes com • Doença do refluxo gastroesofágico
hipertensão venocapilar pulmonar aguda (DRGE) / tosse crônica: a DRGE é inclu-
ou agudizada, por insuficiência ventricular ída no diagnóstico diferencial de asma
esquerda ou valvopatia mitral podem apre- por ser uma reconhecida causa de tosse
sentar, devido ao edema súbito da parede crônica. Neste caso, as crises de tosse po-
brônquica associada a hiper-responsividade dem apresentar-se associadas ao período
brônquica pré-existente, quadro de dispneia pós-prandial e ao decúbito, associadas ou
com tosse e sibilos difusos, denominado não a sintomas típicos de refluxo, como
no passado de asma cardíaca, devido à pirose e regurgitação. Pacientes com hiper-
grande semelhança com uma crise de asma responsividade brônquica podem apresen-

tar sibilância durante episódios de refluxo, mais frequente de crise de asma em lactentes e
e indivíduos com asma têm sua evolução crianças (até 90% das crises). Em adultos cerca
agravada pela coexistência de DRGE. A de 40% das crises de asma estão associadas à
confirmação direta da DRGE pela pHmetria infecção viral, enquanto que cerca de 10% po-
de 24 horas, ou indireta, pela presença de dem associar-se à infecção bacteriana. Outros
esofagite na endoscopia digestiva, indicam desencadeantes inespecíficos são as mudanças
este diagnóstico. Na prática clínica, o teste climáticas, o ar frio e seco, os poluentes am-
terapêutico com inibidores de bomba de bientais, inclusive o tabaco, e cheiros fortes
prótons, ou antagonistas H2 em lactentes, (detergentes, perfumes, tintas).
associados ou não com pró-cinéticos, é útil O exercício físico desencadeia crises de
para a identificação da tosse secundária asma, muitas vezes manifestadas apenas por
a DRGE. Encontra-se em investigação a tosse seca e baixa tolerância ao esforço, prin-
utilidade da medida do pH no condensado cipalmente em crianças e adolescentes. Nesses
do ar expirado coletado durante a crise casos, os mastócitos são ativados diretamente
de tosse, como forma de confirmação da pelo resfriamento e aumento de osmolaridade
DRGE nestes casos. na via aérea, secundários a hiperventilação do
esforço físico. Estas alterações também podem
• Outras condições a serem consideradas
acontecer eventualmente durante o riso.
em casos específicos são as massas hipofa-
Cerca de 10% dos asmáticos apresentam
ríngeas e mediastinais, a fístula traqueoe-
sensibilidade ao ácido acetil-salicílico (AAS) e
sofágica, a incoordenação da deglutição, a
a anti-inflamatórios não hormonais (AINHs),
síndrome de Loeffler, a síndrome de hiper-
que podem desencadear crises se usados por
ventilação/doença do pânico, cada vez mais
via sistêmica ou mesmo tópica. Alguns desses
comum nas grandes cidades, e a tuberculose
pacientes evoluem com asma grave, primaria-
pulmonar que, infelizmente, continua como
mente não alérgica, associada com rinossinusite
um grave problema de saúde pública em
e polipose nasal (atualmente chamada doença
nosso meio.
respiratória exacerbada pela aspirina - DREA,
ou síndrome de Samter). Na DREA, o bloqueio
7. Fatores Desencadeantes das cicloxigenases (principalmente COX-1)
A hiper-responsividade brônquica carac- pela ação do AAS ou AINHs, com consequente
terística da asma é inespecífica, fazendo que o aumento da produção de cisteinil-leucotrienos
paciente asmático esteja sujeito ao desencadea- pela via da lipoxigenase, além de maior ex-
mento de crises por diversos fatores, específicos pressão de receptores para leucotrienos em
(ou alérgicos), e inespecíficos (ou não alérgicos). células-alvo e redução dos efeitos moduladores
Dentre os específicos, destacam-se os alér- da inflamação pela prostaglandina E2 e lipoxi-
genos inaláveis, substâncias derivadas de ácaros nas, são os principais mecanismos responsáveis
domésticos, animais como cão e gato, baratas e pelo desenvolvimento da doença respiratória.
fungos do ar. Na região sul do Brasil, assim como Caracteristicamente, a asma tende a ter evolução
no hemisfério norte, onde as estações climáti- grave, com crises igualmente graves e necessida-
cas são mais bem definidas e, por conseguinte, de eventual de tratamento intensivo. A doença
ocorre a polinização em determinadas épocas das vias aéreas, nesses casos, evolui mesmo após
do ano, os polens também são importantes a suspensão do uso de AAS ou AINHs.
desencadeantes de sintomas. Raramente alimentos podem desencadear
Os fatores inespecíficos incluem as infec- crise de asma isolada. Em quadros de alergia
ções virais (rinovírus, vírus sincicial respirató- alimentar o broncoespasmo pode ocorrer asso-
rio, influenza e parainfluenza), que são a causa ciado a outras manifestações de anafilaxia, como

urticária, angioedema e hipotensão arterial. aérea superior e inferior, levando às manifesta-
Os beta-bloqueadores podem desencadear ções clínicas de rinite e asma alérgicas, respec-
broncoespasmo em pacientes com hiper- tivamente. Além disso, mesmo em fenótipos
responsividade brônquica subclínica, ou ainda de asma não atópica, com a asma induzida pela
agravar a asma pré-existente, e por isso são aspirina, ou doença respiratória exacerbada pela
contraindicados nesses pacientes. aspirina, coexistem a inflamação nasossinusal,
Na prática clínica, nunca se deve menospre- com polipose e asma, geralmente de evolução
zar a influência de fatores emocionais sobre as grave15.
doenças crônicas, e não é raro observar sua ação Estudos demonstram que a presença de
como desencadeantes ou, pelo menos em parte, sinusopatia piora a evolução clínica de asma
como agravantes de crises de asma. e está associada à maior frequência de asma
grave. Além disso, o tratamento seja da rinite
8. Condições Agravantes da alérgica isolada, seja da rinossinusopatia alér-
Asma gica ou infecciosa, melhora o controle da asma
e reduz a hiper-responsividade brônquica.
Algumas condições clínicas podem estar
Estudo recente encontrou 35% de frequência
associadas com a asma, e contribuir para seu
de hiper-responsividade brônquica (com ou
agravamento, aumentando a necessidade do uso
sem história de sibilância) em indivíduos com
de medicamentos. São elas a rinossinusopatia
rinossinusopatia crônica e plipose nasal7.
(aguda ou crônica), a doença do refluxo gastroe-
As vias aéreas superiores e inferiores apre-
sofágico (DRGE) e as micoses broncopulmona-
sentam várias características anatômicas simi-
res alérgicas. Devem ser investigadas e tratadas
lares, como as células epiteliais que revestem a
quando houver sinais/sintomas de suspeição, ou
mucosa, a lâmina própria e a matriz extracelular
quando a asma não responde ao tratamento de
submucosa, povoada por células com potencial
manutenção corretamente instituído. Entretan-
imunoinflamatório, e poucas diferenças, que
to, antes disso, deve-se ter em mente que a asma
residem resumidamente na presença do grande
é uma enfermidade de etiopatogenia complexa,
plexo venoso da submucosa nasal, ausente na
e influenciada por diversos fatores externos, e
submucosa brônquica e, de maneira inversa,
a adesão às diversas medidas terapêuticas para
na presença de miofibroblastos na submucosa
asma é difícil, devendo ser reavaliada em todo brônquica e musculatura lisa envolvendo a
paciente que não esteja obtendo a resposta es- árvore brônquica.
perada ao tratamento. Acredita-se que reflexos vagais nasossino-
8.1. Rinossinusite brônquicos, microaspirações repetidas, sejam
de agentes infecciosos ou de mediadores infla-
Estudos epidemiológicos e a própria prática
matórios, e a maior produção de mediadores in-
clínica chamam a atenção para a associação
flamatórios nas vias aéreas superiores levando a
importante entre rinite-sinusite-asma. Até 80%
dos asmáticos em nosso meio têm rinite alérgica efeitos a distância, contribuam para essa estreita
associada, que pode estar associada à sinusite associação de rinossinusite e asma.
alérgica crônica e é fator predisponente para 8.2. Refluxo gastroesofágico
a sinusopatia infecciosa. Por outro lado, cerca
de 40% dos indivíduos com rinite alérgica têm Também piora a asma, principalmente nos
algum grau de hiper-responsividade brônquica, extremos de idade, ou seja, lactentes, crianças
muitas vezes subclínica, ou até mesmo asma15. pequenas e idosos, e ocorre com maior frequên-
Os mesmos fatores genéticos e ambientais cia em asmáticos em comparação com a popu-
conhecidos, predisponentes e/ou desencadean- lação geral. Reflexos vagais esôfago-brônquicos
tes de sintomas, atuam de forma similar na via parecem ser o principal fator atuante nessa

inter-relação e deve-se atentar para sua presença intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30%
quando a tosse e/ou broncoespasmo persistem moderados e, felizmente, apenas 5% a 10% são
ao decúbito e/ou após refeições, mesmo com graves. Mesmo assim, essa minoria de asmáticos
o tratamento adequado da asma. Além disso, graves representa a parcela maior em utilização
deve-se lembrar que nesses casos as xantinas de recursos do sistema de saúde, devido a grande
podem agravar os sintomas por relaxarem o es- variedade de medicamentos necessários para o
fíncter esofagiano inferior, agravando o refluxo. controle e ao maior número de visitas a pronto-
socorros e internações.
8.3. Micoses broncopulmonares A tolerância ao exercício, a medicação
alérgicas
necessária para estabilização dos sintomas, o
Constituem um grupo de doenças caracte- número de visitas ao consultório e ao pronto-
rizadas por hipersensibilidade tipo I (mediada socorro, o número anual de cursos de corticos-
por IgE) e tipo III (mediada por imunocomple- teroide sistêmico, o número de hospitalizações
xos), que cursam com asma crônica, infiltra- por asma e a necessidade de ventilação mecânica
dos pulmonares transitórios, bronquiectasias também são utilizados para classificar a gravi-
proximais, níveis muito elevados de IgE sérica dade de cada caso.
(acima de 1000 UI) e necessidade de cortico- A avaliação usual da gravidade da asma
terapia sistêmica para controle da doença. A baseia-se na análise da frequência e intensidade
primeira enfermidade descrita nesse grupo, e a dos sintomas e na função pulmonar, e está reco-
mais frequente é a aspergilose broncopulmonar mendada para a avaliação inicial do paciente. A
alérgica, mas outros fungos já foram descritos gravidade inicial deverá ser utilizada para guiar
como agentes etiológicos neste grupo de doen- o início do tratamento farmacológico, sendo
ças. Discussão mais profunda sobre o tema está que todos os pacientes com asma persistente
disponível em artigo específico desta publicação. deverão receber corticosteroides inalatórios
(CI), associados ou não aos beta-agonistas de
9. Classificação pela longa duração (LABAs). Tais recomendações
gravidade e avaliação do foram recentemente revistas e reforçadas na úl-
tima atualização das recomendações de manejo
controle da doença
da asma do National Asthma Education and
É indispensável que se classifique a gravida- Prevention Program (NAEPP)10, do Instituto
de da asma tanto fora como durante a crise em Nacional de Saúde norte-americano. A partir
todos pacientes, pois ela direcionará o início do de então, nas visitas de acompanhamento,
tratamento da doença na crise e a longo prazo. recomenda-se a avaliação do controle da doença
É importante lembrar que as duas clas- para o ajuste subsequente do tratamento1,15,10.
sificações (período intercrise e da crise) são
independentes num mesmo paciente. Sendo
9.2. Gravidade da Crise
assim, pacientes com asma crônica leve po- As crises são classificadas em leve/modera-
dem apresentar crises graves. Além disso, a da, grave e muito grave, de acordo com os acha-
classificação da gravidade da doença intercrise dos clínicos, funcionais (PFE) e da oximetria
pode se modificar com o tempo e pelo efeito de pulso e, eventualmente, gasometria arterial
do tratamento. nas crises mais graves. Infelizmente muitos dos
serviços de emergência em nosso meio ainda
9.1. Gravidade Intercrise não dispõem destes recursos, em particular de
A asma crônica pode ser classificada em medidores de pico de fluxo expiratório, para
intermitente e persistente leve, moderada e gra- uma adequada avaliação da gravidade das crises
ve. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam de asma, o que contribui para frequentes erros

na avaliação e tratamento da crise em pronto- ar expirado e, mais recentemente, a análise de
socorro. amostras do ar expirado condensado. Estudos
recentes sugerem que a eosinofilia no escarro
9.3. Avaliação do Controle da induzido e o NO no ar expirado correlacionam-
Asma se com a intensidade da inflamação brônquica
A avaliação quanto ao grau de controle da e podem ser úteis na avaliação não só da gravi-
doença no acompanhamento em longo prazo é dade da doença, como do controle da mesma,
fundamental para a redução da morbimortali- auxiliando as decisões terapêuticas durante o
dade da asma, e vêm sendo recomendado nos seguimento dos casos, principalmente os de
últimos dois anos como estratégia mais eficaz maior gravidade.
de acompanhamento clínico do que a aplicação Os Quadros 1, 2 e 3 resumem os parâme-
da classificação de gravidade em cada visita tros utilizados para classificação da gravidade
subsequente. da asma intercrise, na crise e para a avaliação
Deve-se avaliar se o paciente encontra-se do controle da doença a longo prazo, respec-
bem controlado, parcialmente controlado ou tivamente.
não controlado nos últimos 30 dias, para a to-
mada de decisão em relação ao ajuste de doses 10. Tratamento
de medicamentos, ou de troca dos mesmos, De acordo com as IV Diretrizes para o
assim como para a revisão de outras estratégias Manejo da Asma1, os objetivos principais do
importantes no tratamento da asma, como as tratamento da asma são controlar os sintomas,
medidas de higiene ambiental e de adesão e uso prevenir a limitação crônica ao fluxo aéreo,
correto de dispositivos inalatórios, assim como secundária ao remodelamento brônquico,
a participação familiar no tratamento. permitir atividades normais (trabalho, escola e
Outros métodos têm sido desenvolvidos lazer), manter a função pulmonar normal ou a
para auxiliar o diagnóstico e a avaliação da melhor possível, evitar crises, idas à emergência
gravidade da asma, como a análise do escarro e hospitalizações, reduzir a necessidade do uso
induzido, as medidas de óxido nítrico (NO) no de broncodilatador para alívio, minimizar efei-
Quadro 1. Classificação da gravidade da asma (IV Diretrizes para o Manejo da Asma).
PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE

INTERMITENTE
LEVE MODERADA GRAVE
Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos
Despertares
Raros Mensais Semanais Quase Diários
Noturnos
Necessidade
Rara Eventual Diário Diário
de β2 alívio
Limitação de Presente nas Presente nas

Nenhuma Contínua
atividades exacerbações exacerbações
Afeta atividades Afeta atividades

Exacerbações Raras Frequentes
e o sono e o sono
VEF1 ou PFE ≥ 80% predito ≥ 80% predito 60-80 % predito ≤ 60 % predito
Variação do
< 20 % <20-30% > 30 % >30%
VEF1 ou PFE
*Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.
** Pacientes com asma intermitente, mas com exacerbações graves devem ser classificados como tendo asma persistente moderada.

Quadro 2. Classificação da intensidade da crise de asma em adultos e crianças (IV Diretrizes
para o Manejo da Asma).
Achado* MUITO GRAVE GRAVE MODERADA LEVE
Gerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações
Agitação, confusão, sonolên-

Estado mental Normal Normal
cia
Dispneia Grave Moderada Ausente/leve
Frases curtas/monossilábicas Frases incompletas/parciais

Fala Lactente: maior dificuldade Lactente: choro curto, dificul- Frases completas
alimentar dade alimentar
Retrações subcostais e/ou
Musculatura Retrações acentuadas ou em Retração intercostal leve
esternocleidomastoideas
acessória declínio (exaustão) ou ausente
acentuadas
Ausentes com MV  / locali- Ausentes c/ MV normal /
Sibilos Localizados ou difusos
zados ou difusos localizados ou difusos
Freq. Respirató-
Aumentada Aumentada Normal ou aumentada
ria (irm)**
FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110
Pico de fluxo
expiratório
< 30% 30-50% > 50%
(% melhor ou
previsto)
SaO2 (ar am-
< 90% 91-95% > 95%
biente)
PaO2 (ar am-
< 60mmHg Ao redor de 60mmHg Normal
biente
PaCO2 (ar am-
> 45mmHg < 40mmHg < 40mmHg
biente
* A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente todos, indica a classificação geral da crise.
** FR em crianças normais < 2 meses < 60/min; 2-11 meses < 50/min; 1-5 anos < 40/min; 6-8 anos < 30/min; > 8 anos = adulto.
Quadro 3. Níveis de controle do paciente com asma (IV Diretrizes para o Manejo da Asma).
PARCIALMENTE
PARÂMETRO CONTROLADO NÃO CONTROLADO
CONTROLADO
Sintomas diurnos Raros 2 ou mais / semana
Despertares
Nenhuma pelo menos 1
Noturnos
Necessidade de
medicamentos de Nenhuma 2 ou mais por semana 3 ou mais parâmetros
resgate presentes em
qualquer semana
Limitação de Presente em
Nenhuma
atividades qualquer momento
Normal ou próximo do < 80% do previsto ou da

PFE ou VEF1
normal melhor medida pessoal.
Afeta atividades
Exacerbação Nenhuma Afeta atividades e o sono
e o sono

tos adversos da medicação e prevenir a morte. geral, são bem aceitas pelos pacientes, mas
O tratamento de manutenção baseia-se em questões relativas ao custo econômico delas
medidas de controle ambiental, para diminuir podem atrapalhar a adesão dos pacientes;
a exposição aos alérgenos e irritantes inaláveis,
• Limpar diariamente o piso e os móveis
farmacoterapia, para redução da inflamação
com pano úmido para retirar a poeira acu-
e hiper-responsividade brônquica e, em casos
mulada – não usar vassoura ou espanador,
selecionados, imunoterapia, para reduzir a sen-
pois estes dispersam as partículas alergê-
sibilidade alérgica. Além disso, o tratamento de
nicas de menor tamanho no ar, que são as
doenças e condições associadas, como rinossi-
derivadas de fungos e animais domésticos;
nusite, DRGE, obesidade, ansiedade e depressão
ajudam o controle da doença. • Trocar a roupa de cama uma a duas vezes
por semana – se possível lavá-la com água
10.1. Controle ambiental, quente (> 55º C), assim como casacos e co-
reabilitação respiratória e bertores que ficaram guardados por muito
atividade física tempo antes de usá-los, pois os ácaros são
O controle ou higiene ambiental agrupa sensíveis a estas temperaturas;
uma série de medidas que requerem um alto • Não ter animais com pelos dentro de
nível de educação e adesão do paciente, e que casa (cães e gatos), que também produzem
devem ser implementadas no domicílio e, se alérgenos (dos pelos, caspa da pele, urina e
possível, no local de trabalho. secreções), e também servem de carreado-
As diversas medidas, listadas a seguir, se res de outros alérgenos na sua pelagem. Na
executadas de forma isolada parecem ter pouco prática é muito difícil conseguir que porta-
efeito clínico, de acordo com recentes estudos. dores de animais de estimação desfaçam-se
Portanto devem ser implementadas em conjunto dos mesmos. Em estudo realizado em nosso
para todos os pacientes, independentemente da Serviço, apenas 10% dos pacientes aderiram
gravidade inicial da doença10. a esta medida específica6. Desta forma,
• Retirar tapetes/carpetes – o piso deve ser costumamos orientar os portadores de ani-
liso para acumular menos poeira e facilitar mais e, caso não se desfaçam dos mesmos,
a limpeza; estabeleçam limites rígidos e permanentes
• Retirar cortinas de pano – ideal não tê-las impedindo a frequência deles ao quarto de
ou trocá-las por persianas de PVC, metal ou dormir e a móveis estofados;
madeira, de fácil limpeza, pois com o tempo • Dedetizar regularmente a casa e evitar
é difícil manter uma rotina de retirada fre- alimentar-se no quarto de dormir, para
quente das cortinas para a lavagem; evitar a infestação de baratas;
• Não guardar livros e bichos de pelúcia no • Não fumar ativa ou passivamente, o que
quarto de dormir, pois são fonte de acúmulo envolve a colaboração de familiares e cole-
de poeira e de crescimento de fungos, que gas de trabalho;
servem de alimentos para os ácaros; Em estudo realizado em nosso Serviço, no
• Colocar capas impermeáveis e fechadas no qual avaliamos a adesão de pacientes com alergia
travesseiro e colchão, cuja espuma é ampla- respiratória às medidas de controle ambiental,
mente colonizada por ácaros e fungos. Des- os três primeiros itens acima foram os de maior
ta forma impede-se que os ácaros cheguem adesão na prática clínica, enquanto a pior ade-
à roupa de cama, deixando nelas as bolotas são se deu em relação à retirada do animal de
fecais ricas em alérgenos, as quais serão as- estimação do ambiente6.
piradas durante o sono. Estas medidas, em Além disso, pacientes com asma de qual-

quer gravidade devem evitar alimentos que atividade contínua, é sugerida a alternativa de
contenham sulfitos, e os asmáticos persistentes 2 a 3 minutos de exercícios de alta intensidade8.
em geral, tendo ou não história de sensibilida-
de ao ácido acetil-salicílico (AAS) e polipose
10.2. Drogas Utilizadas na Asma
nasal, devem evitar o AAS e anti-inflamatórios Os medicamentos para asma se dividem
não hormonais, especialmente os não seletivos em duas categorias, conforme o objetivo da sua
para COX210. utilização:
A reabilitação respiratória pode contribuir A) Medicamentos de manutenção, usados
significativamente para a melhora da evolução para prevenir as crises e controlar a doença:
da doença, da resposta ao tratamento farmaco- corticosteroides inalatórios - CI (beclometaso-
lógico e para a qualidade de vida do asmático, na, budesonida e fluticasona), corticosteroides
e está recomendada para pacientes com asma sistêmicos, cromonas (cromoglicato dissódico),
moderada a grave e para aqueles onde, inde- antagonistas de receptores de leucotrienos
pendentemente da gravidade da doença, os (montelucaste), beta2-agonistas de longa du-
sintomas trazem impacto significativo ao seu ração (formoterol e salmeterol), usados em
bem-estar8. conjunto com os CI, teofilina de liberação lenta,
A prática de esportes aeróbicos e ao ar livre, bambuterol e, mais recentemente, o anticorpo
de acordo com o interesse, idade e capacidade anti-IgE (omalizumabe), que será abordado no
física é muito importante. Entretanto, devido a capítulo sobre imunoterapia.
pouca disponibilidade de medicamentos de con- Os medicamentos com efeitos anti-inflama-
trole da asma antes dos anos 70-80, e a evolução tórios são os mais eficazes10, particularmente os
natural da doença para a remissão em uma par- CI, e sua introdução precoce preserva a função
cela das crianças com asma, criou-se um mito pulmonar em longo prazo e, se não previne,
sobre os efeitos terapêuticos da natação sobre a ao menos minimiza o remodelamento das vias
doença. A natação, como qualquer outro esporte aéreas.
aeróbico, é benéfica, pois aumenta a capacidade É fundamental enfatizar e explicar aos pa-
cardiorespiratória e mantém o indivíduo mais cientes as diferenças entre tratamento broncodi-
tempo longe dos ambientes fechados, ricos em latador sintomático e tratamento de manutenção
alérgenos de ácaros, mas não é uma arma “te- regular. Os LABAs são a combinação ideal junto
rapêutica“ específica para a asma. com os CI para crianças com mais de 4 anos de
Em indivíduos com rinite alérgica associa- idade, adolescentes e adultos, e não devem ser
da, o que acontece em 80% dos casos, o alto teor utilizados como monoterapia no tratamento
de cloro em muitas piscinas pode até mesmo de controle, e nem são a primeira opção para
causar irritação química da mucosa nasal, pio- a crise10. Em casos graves, um medidor de pico
rando os sintomas das vias aéreas superiores. de fluxo (PFE) deve ser utilizado para melhor
Além disso, em atletas de alta performance, autocontrole (Fig.3). Todos os pacientes com
que fazem treinamento por várias horas todos asma persistente devem ter um plano de ação
os dias, a combinação do cloro com o suor dá escrito para uso em caso de exacerbações, per-
origem a compostos que podem aumentar a mitindo o correto início de tratamento da crise
hiper-responsividade brônquica quando inala- ainda no domicílio.
dos repetidamente5. Deve-se iniciar o tratamento de acordo com
A American Thoracic Association (ATS) a classificação da gravidade da asma (Quad.4).
recomenda treinamento entre 60% e 75% da Uma vez obtido o controle por período de
frequência cardíaca máxima, por 20 a 30 minu- três (nos casos leves) a seis meses (nos casos
tos, realizado de 2 a 5 cinco vezes por semana. moderados a graves), pode-se tentar reduzir as
Para pacientes que não toleram 20 minutos de doses das medicações, mantendo-se o paciente

Quadro 4. Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade (IV Diretrizes para o Ma-
nejo da Asma).
Uso de Coticoide
Gravidade Alívio Primeira Escolha Alternativa
Oral
Beta2 de curta
Intermitente Sem necessidade de medicamento de manutenção
duração
Corticosteroide Oral
Persistente Beta2 de curta Montelucaste
CI dose baixa nas exacerbações
Leve duração Cromonas *
graves
CI dose moderada (*)

Baixa a moderada
a alta Corticosteroide Oral
Persistente Beta2 de curta dose de CI associada
ou nas exacerbações
Moderada duração Anti-leucotrieno ou
CI dose baixa a mod- graves
Teofilina
erada, associado a LABA
Cursos de Corti-
CI dose alta Alta dose de CI +
coide Oral a critério
Persistente Beta2 de curta (*) LABA, associado
do médico, na
Grave duração CI dose alta Anti-leucotrieno ou
menor dose para se
+LABA Teofilina
atingir o controle
* Especialmente em crianças menores de 4 - 6 anos (10).
Quadro 5. Etapas do tratamento de manutenção da asma baseadas no estado de controle. (vide

quadro 6 ; IV Diretrizes para o Manejo da Asma).
ETAPAS DO TRATAMENTO
EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL - nos casos de asma atópica
Beta 2 agonista de curta duração sempre que necessário
ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5
Selecione uma das Selecione uma das Adicionar 1 ou mais Adicionar 1 ou mais
opções abaixo opções abaixo em relação à etapa 3 em relação à etapa 4
Opção CI baixa dose +

LABA Moderada ou alta Corticoide
Preferencial CI Baixa dose
Em crianças < 6 anos, dose de CI + LABA Oral dose baixa
dose moderada de CI
Inibidores de
CI dose moderada
Leucotrienos
Inibidores de CI baixa dose + Anti-
Outras Opções leucotrieno Anti-IgE
Leucotrieno
Teofilina
CI dose baixa +
Teofilina
CI – corticoide inalado
LABA – beta 2-agonista de longa duração (não recomendado em crianças menores de 4 - 6 anos (10))
Quadro 6. Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle

(vide quadro 5 ; IV Diretrizes para o Manejo da Asma).
ETAPAS DE CONTROLE CONDUTA

Controlado Manter o paciente na mais baixa etapa de controle
Parcialmente controlado Considerar aumentar a etapa de controle
Considerar aumentar a etapa até a obtenção do controle a etapa
Não controlado
de controle
Exacerbação Condutas apropriadas para a ocorrência

monitorizado e sempre deixando os corticoides corticosteroide inalatório caso os beta2
inalatórios por último. Os Quadros 5 e 6 resu- de longa duração causem efeitos cola-
mem etapas propostas para tratamento da asma terais incontornáveis. Quando os sin-
e sua aplicação em relação aos níveis atuais de tomas persistirem com os tratamentos
controle da doença. anteriores, aumentar as doses elevadas
A cessação completa dos corticosteroides de corticosteroide inalatório, associado
inalatórios provavelmente resultará em dete- a beta2 de longa duração e acrescentar,
rioração clínica, em tempo variável, estando se necessário, a teofilina.
relacionada ao grau de hiper-responsividade
Asma persistente grave - utilizar corticos-
brônquica. Em pacientes com asma leve a mo-
teroide por via oral na menor dose ne-
derada pode-se tentar a suspensão temporária
cessária para o controle dos sintomas,
da corticoterapia inalatória nas estações do ano
mantendo as medicações da etapa ante-
mais quentes, quando o controle ambiental for
rior. Deve-se preferir sempre esquema
ideal. Tal objetivo pode ser facilitado com o uso
em dias alternados, para minimizar os
da imunoterapia específica, que reconhecida-
mente reduz a necessidade de medicamentos de efeitos adversos. Uma parcela pequena
uso contínuo e a frequência de crises na asma de pacientes pode apresentar resistên-
leve e moderada. cia ao corticosteroide. Estes pacientes
Curso breve de corticosteroide oral (cinco a caracterizam-se por necessitar de altas
10 dias) pode ser necessário em qualquer etapa doses de corticosteroides sistêmicos
em caso de exacerbação (prednisona 0,5 a 1 mg/ desde o início de sua doença, e não
kg/dia ou 40mg/dia, ou equivalente), sem haver apresentam melhora funcional (VEF1)
necessidade de redução gradual a seguir. após uso de prednisona em doses su-
Asma intermitente - utilizar beta2 de curta periores a 40 mg/dia durante 14 dias.
duração por via inalatória para alívio dos sin- Essa corticorresistência é, na maioria
tomas nas crises. das vezes, adquirida e secundária à ação
Asma persistente leve - utilizar beta2 de interleucinas pró-inflamatórias na
de curta duração por via inalatória expressão dos receptores de corticoste-
para alívio de crises e iniciar terapia roides em linfócitos T e outras células
anti-inflamatória de manutenção. A inflamatórias. Nesses casos, assim
primeira escolha é o corticosteroide como em outros classificados como
inalatório, por exemplo, beclometasona asma de difícil controle (Quad.7), o
(400 a 800mcg/dia em adultos e 200 uso do omalizumabe (anticorpo anti-
a 400mcg/dia em crianças) ou outro IgE) demonstra-se útil diminuindo a
corticosteroide inalatório em doses necessidade de esteroide sistêmico, o
equivalentes (budesonida ou fluticaso- número de exacerbações e melhorando
na). Alternativas: antileucotrienos para a qualidade de vida dos pacientes (vide
quem prefere a via oral ou cromoglicato capítulo próprio).
dissódico, especialmente para crianças Outras medidas, alternativas e menos
menores. estudadas para esses casos são o uso de imuno-
Asma persistente moderada - utilizar beta2 globulina venosa e imunossupressores como
de curta duração por via inalatória a ciclosporina. No passado tentou-se utilizar
para alívio de crises. Manter as mesmas o methotrexate nestes pacientes devido a seu
doses de corticosteroide inalatório da efeito poupador de corticosteroide, mas esta
etapa anterior associando beta2 de não tem sido mais uma conduta de rotina, e está
longa duração, ou duplicar a dose de reservada a casos particulares.

Quadro 7. Critérios Diagnósticos de Asma de Difícil Controle (IV Diretrizes para o Manejo
da Asma).
Maiores
• Altas doses as de corticosteroides inalatórios (CI em mcg/dia)
Adultos: beclometasona > 2000, budesonida > 1600 e fluticasona > 1000
Crianças: beclometasona ou budesonida > 800 e fluticasona > 400
• Corticosteroides orais ≥ 50% dos dias do ano
Menores
• Necessidade de outro medicamento diário além dos CI
LABA, antagonistas dos leucotrienos ou teofilina
• Necessidade diária ou quase diária de Beta 2 agonistas de curta duração
• Obstrução persistente do fluxo aéreo
VEF1 < 80% previsto, variação diurna do pico de fluxo expiratório > 20%
• Uma ou mais exacerbações com necessidade de ida a pronto-socorro por ano
• Três ou mais cursos de corticosteroide oral por ano
• Piora rápida após redução de pelo menos 25% da dose de corticosteroides orais ou CI
• História anterior de exacerbação de asma quase fatal
São necessários pelo menos 1 critério maior e 2 menores, após 6 meses de acompanhamento, com exclusão/controle de fatores
agravantes e otimização do tratamento.
Asma crônica em grupos antileucotrienos são uma alternativa profilática

específicos no BIE isolado, quando se quer um efeito pre-
ventivo mais duradouro, por exemplo, quando
Pacientes com sintomas predominante-
o paciente faz atividade física regular ou diária.
mente noturnos podem obter melhor controle
No BIE que ocorre no contexto da asma crônica
com a associação de LABAs e/ou teofilina de
persistente, além das medidas acima, a otimi-
liberação lenta antes de deitar. Relembramos
zação do controle da doença com o tratamento
o potencial deletério das xantinas em casos de
anti-inflamatório é fundamental para reduzir a
asma associada a DRGE. Outra opção seria
frequência e a gravidade do BIE.
o uso de antileucotrienos, utilizados em dose
Em idosos a prevalência de doença do re-
única diária.
fluxo gastroesofágico é maior, e essa condição
Na gestante asmática, as mesmas classes de
é um reconhecido fator agravante da asma. O
drogas parecem ser seguras e podem ser utiliza-
uso de xantinas pode piorar essa condição ao
das nas suas doses habituais, dando-se preferên-
cia a budesonida dentre os CI, e a terbutalina ou reduzirem o tônus do esfíncter esofageano in-
salbutamol dentre os beta2 de curta duração. Os ferior. Além disso o asmático idoso, em geral,
LABAs, apesar de ainda não liberados para uso apresenta outras comorbidades, como doença
em crianças pequenas, podem ser utilizados se cardiovascular ou metabólica, e faz uso de um
a gravidade da asma assim o indicar. grande número de medicamentos. Por isso a
No broncoespasmo induzido pelo exercício escolha de medicamentos para asma, e de suas
(BIE), além dos cuidados de aquecimento com doses, deve sempre levar em conta essa situação.
períodos curtos repetidos de exercício intenso, O bambuterol, uma pró-droga da terbutalina
visando induzir um período refratário na mus- para uso oral, tem efeito broncodilatador se-
culatura brônquica, no qual o risco de ocor- melhante ao salmeterol, e pode ser uma opção
rência de broncoespasmo é menor e, quando para crianças e idosos com dificuldades no uso
ocorre, é de menor intensidade, a medicação de de medicação inalatória.
escolha para a prevenção de episódios isolados, B) Medicamentos para alívio dos sintomas
assim como para seu tratamento, são os beta-2 agudos: beta2-agonistas com rápido início de
agonistas de curta duração, administrados nas ação (salbutamol, fenoterol, terbutalina e for-
doses usuais 15 minutos antes do exercício, ou moterol), brometo de ipratrópio, aminofilina,
após o início dos sintomas, respectivamente. Os corticosteroides sistêmicos (hidrocortisona,

metilprednisolona, prednisona e prednisolona). ser associada aos medicamentos anteriores, se
Assim como nos períodos intercrise, o necessário. Outro aspecto importantíssimo, e
tratamento da crise de asma no pronto-socorro muitas vezes negligenciado, é a necessidade de
baseia-se na adequada avaliação da gravidade do adequadas reavaliações clínicas e funcionais da
episódio agudo, conforme descrito no quadro 2. resposta ao tratamento administrado.
As características dos pacientes que cha- Os casos muito graves ou que não respon-
mam atenção para o risco de crises mais graves dam ao tratamento instituído, evoluindo com
e pior resposta ao tratamento, e que devem ser PFE < 30% e/ou sinais de falência respiratória,
identificadas desde o início do atendimento em deverão ser avaliados para a necessidade de
pronto-socorro são1: terapia intensiva e ventilação mecânica, além
• três ou mais visitas à emergência ou duas do uso de outras medidas como terbutalina e
ou mais hospitalizações por asma nos últi- sulfato de magnésio por via parenteral.
mos 12 meses O ideal é que todo paciente tenha um pla-
no de ação escrito para início do tratamento
• uso frequente de corticosteroide sistêmico da crise ainda no domicílio, evitando o seu
• crise grave prévia, necessitando intubação agravamento e, se possível, a necessidade de
traqueal atendimento no pronto-socorro. No Setor de
Alergia e Imunologia do HUPE utilizamos
• uso de dois ou mais tubos de aerossol
modelo de plano de ação que inclui a correta
dosimetrado de broncodilatador/mês
identificação de sintomas sugestivos do início
• problemas psicossociais (ex: depressão) e da crise pelo paciente e as medidas terapêuticas
comorbidades – doença cardiovascular ou a serem adotadas num esquema “passo-a-passo”.
psiquiátrica Ele chama a atenção para os sinais e sintomas
• asma lábil, com marcadas variações de sugestivos de deterioração da asma, como tosse
função pulmonar (> 30% do PFE ou do seca persistente, dispneia, sibilância, aperto no
VEF 1 previstos) peito, isolados ou associados, assim como a
ocorrência de sintomas no meio da noite ou pela
• má percepção do grau de obstrução (mais manhã e a diminuição da tolerância aos esforços.
frequente em idosos) Ao início dos sintomas a droga inicial de escolha
As Figuras 4 e 5 são algoritmos para o é o beta-2 agonista de curta ação inalado, cuja
tratamento da crise de asma de acordo com a dose poderá ser dobrada e repetida após 20 a
sua gravidade em adultos e crianças, respecti- 30 minutos caso não ocorra melhora. Quando
vamente. É fundamental lembrar que a droga não houver resposta após as duas doses iniciais
de escolha para uso inicial é sempre o beta- de beta-agonista, o paciente deverá iniciar o uso
agonista de curta ação inalado (salbutamol ou oral de corticosteroide (prednisona ou predni-
fenoterol), que poderá ou não ser associado ao solona) antes mesmo de fazer contato com o
anticolinérgico (brometo de ipratrópio) a partir médico, e procurar atendimento de urgência.
da segunda administração. Se a crise for avalia- Ainda no plano de ação, ressaltamos que, se a
da como grave ou muito grave desde o início, o crise tiver características de muita gravidade
anticolinérgico deverá ser administrado junto desde o início (dispneia intensa, dificuldade de
com a primeira dose de beta-agonista. completar frases, cianose), o paciente deverá
O corticosteroide por via sistêmica sempre fazer uso do beta-agonista em spray, corticos-
deverá ser utilizado, e poderá ser administrado teroide oral e procurar imediatamente atendi-
por via oral ou injetável, de acordo com a gra- mento de urgência.
vidade de cada caso. A aminofilina nunca deve Se o paciente possuir um medidor de pico
ser a primeira opção, e sim apenas uma droga a de fluxo expiratório, sua medida facilita a toma-

Figura 4. Algoritmo de Tratamento da Crise de Asma do Adulto no Pronto Socorro
(IV Diretrizes para o Manejo da Asma 2006).
da de decisões. Por exemplo, pode-se orientar o Os CI não são formalmente indicados para
paciente a medicar-se apenas com beta-agonista tratamento da crise de asma no domicílio ou em
inalado se a medida do PFE estiver acima de 50% pronto-socorro. Entretanto, estudos recentes
do teórico, ou do seu melhor valor. Abaixo disso demonstraram que, em pacientes com crise de
o paciente pode iniciar beta-agonista e corticos- asma moderada a grave (VEF1 < 50% do previs-
teroide oral, e fazer contato imediato com seu to), que são internados e tratados com a medica-
médico. Com valores abaixo de 30% (crise muito ção usual conforme descrito anteriormente, os
grave) o paciente deve usar o beta-agonista ina- CI promovem maior resposta broncodilatadora
lado em doses dobradas, o corticosteroide oral aos beta2-agonistas de curta ação, melhoras
e procurar imediatamente o pronto-socorro. mais rápidas dos parâmetros funcionais, menor

Figura 5. Algoritmo de Tratamento da Crise de Asma da Criança no Pronto Socorro
(IV Diretrizes para o Manejo da Asma 2006).
uso de corticosteroides sistêmicos e redução do mais evidentes com a fluticasona e budesonida

tempo médio de internação. Estes efeitos, deno- em relação a beclometasona. Estes efeitos não
minados não genômicos, pois independem da foram observados nos estudos de pacientes com
ligação a receptores específicos e transdução de crises leves a moderadas11.
sinais para ativação ou bloqueio da expressão de Recentemente as Academias Americana e
genes, têm início rápido, são transitórios, se cor- Europeia de Asma, Alergia e Imunologia Clínica
relacionam com alterações do fluxo sanguíneo (AAAAI e EAACI) publicaram documento de
da mucosa brônquica, são dose-dependentes e consenso abordando o diagnóstico e tratamento

da asma na infância (PRACTALL), onde pode- a exposição a alérgenos inaláveis desempenha
rão ser encontrados outros aspectos específicos papel importante na indução de crises e na
do manejo da asma em crianças3. manutenção do processo inflamatório crônico
das vias aéreas. A terapia anti-IgE, que será
11. Complicações abordada em capítulo posterior, apresenta-se
São complicações possíveis da crise de como potencial modificador do prognóstico da
asma: infecção respiratória, desidratação, atelec- asma grave de difícil controle.
tasias por tampões de muco, síncope por tosse, Os pacientes com asma não alérgica e de
pneumotórax, cor pulmonale agudo, fadiga início tardio, assim como os com asma associada
respiratória e insuficiência respiratória com à sensibilidade ao ácido acetil-salicílico ou com
hipercapnia, hipoxemia e suas consequências, micoses broncopulmonares alérgicas, tendem
como agitação psicomotora, coma, parada car- a um pior prognóstico, com sintomas mais
diorespiratória e óbito. intensos e persistentes, maior perda funcional
Quanto a asma crônica, com o crescente respiratória, maior necessidade de medicamen-
conhecimento das alterações decorrentes do tos e maior limitação na qualidade de vida, e não
remodelamento brônquico, cada vez mais se se beneficiarão da imunoterapia com alérgenos.
aceita que na asma grave e de longa duração, a
evolução para pouca ou nenhuma reversibilida-
Referências
de da obstrução ao fluxo aéreo aproxima-a mui- 1. ASBAI, SBP, SBPT - STIRBULOV R, BERND
to da DPOC, com perda progressiva de função L.A.G., SOLE D. (editores). IV Diretrizes
Brasileiras no Manejo da ASMA. Rev Bras
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da qualidade de vida, além de maior incidência
2. ASHER M.I., MONTEFORT S., BJORKSTEN
de infecções. B. et al. Worldwide time trends in the
Os pacientes com asma crônica grave ou prevalence of symptoms of asthma, allergic
rhinoconjunctivitis, and eczema in childhoord:
de difícil controle geralmente estão expostos às ISAAC Phases One and Three repeat
complicações decorrentes dos efeitos adversos multicountry cross-sectional surveys. Lancet,
vol. 368, p.733-43, 2006.
do uso frequente ou continuado de corticoste-
roides sistêmicos. 3. BACHARIER LB, BONER A, CARLSEN A-H
et al. Diagnosis and treatment of asthma in
childhood: a PRACTALL consensus report.
12. Prognóstico Allergy, vol.63, p.5-34, 2008.
É extremamente variável. Cerca de 60% das 4. BOUSQUET J., KHALTAEV N., CRUZ A.A.
et al. Allergic rhinitis and its impact on
crianças que têm sibilância recorrente associada asthma (ARIA): 2008 Update. Allergy, vol.63,
com infecção viral respiratória nos primeiros 3 supplem.86, p.8-160, 2008.
anos de vida, e não são atópicas, evoluem para 5. CARLSEN K. H., ANDERSON S. D., BJERMER
remissão. O restante, geralmente com asma L., et al. Exercise-induced asthma, respiratory
alérgica, pode evoluir para remissão espontânea and allergic disorders in elite athletes:
epidemiology, mechanisms and diagnosis:
no final da infância ou na adolescência, ou para Part I of the report from the Joint Task Force of
asma crônica na idade adulta, com períodos the European Respiratory Society (ERS) and
the European Academy of Allergy and Clinical
alternantes de melhora e piora, necessitando Immunology (EAACI) in cooperation with
controle ambiental e medicamentoso em longo GA2LEN. Allergy, vol.63, p.387-403, 2008.
prazo atingindo sobrevida longa e com qualida- 6. COSTA E, LINS C, ÁVILA C. ET al. Avaliação da
de de vida preservada. adesão de pacientes com alergia respiratória às
medidas de controle ambiental. Rev Bras Alergia
A imunoterapia com alérgenos, quando Imunopatol, vol.25, n.5, p.180 (Abstract), 2002
bem indicada e iniciada precocemente na
7. HAN D.H., KIM S.W., CHO S.H. et al.
asma leve a moderada, contribui para melhor Predictors of bronchial hyperresponsiveness
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KEYWORDS: Bronchial asthma; Alergy;
15. WHO/GINA EXECUTIVE COMMITTEE.
Global Initiative for Asthma/Global Strategy for Diagnosis; Treatment.

TITULAÇÃO DOS AUTORES
Editorial Roberto Campos Meirelles

Mestre em ORL pela UFRJ
Doutor em ORL pela USP
Mestre em Imunologia Clínica pela UFRJ Livre -Docente em ORL pela UERJ e pela UNIRIO
Chefe da Divisão de Atenção à Saúde da Diretoria Professor Associado de ORL da FCM/UERJ
Geral de Saúde do CBMERJ
Endereço para correspondência:
Chefe do Setor e Coordenador do Curso de
Unidade Docente-assistencial de ORL – HU Pedro
Aperfeiçoamento em Alergia e Imunologia Clínica Ernesto.
do HU Pedro Ernesto/UERJ. Av. 28 de Setembro, 77/5º andar, Vila Isabel.
Endereço para correspondência: Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030
Setor de Alergia e Imunologia – HU Pedro Ernesto. Telefones.: (21) 2587-6220, (21) 2587-6210
E-mail: rcmeirelles@gmail.com
Av. 28 de setembro, 77/3º andar, Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030
Telefones: (21) 2587-6631, (21) 2587-6414 - Artigo 3: Asma Brônquica
E-mail: eduardocostamd@hotmail.com
Artigo 1: Rinite Alérgica e (Vide Editorial)
Comorbidades
Artigo 4: Diagnóstico e
Eduardo Costa de Freitas Silva Acompanhamento Funcional
(Vide Editorial) da Asma Brônquica
Agnaldo José Lopes
Artigo 2: Exame da Cavidade Doutor em Medicina pela FM/UERJ
Nasal e Tratamento Cirúrgi- Professor Adjunto da Disciplina de Pneumologia
da FCM/UERJ.
co da Obstrução Nasal Chefe do Setor de Provas de Função Pulmonar do

HU Pedro Ernesto/UERJ Artigo 6: Sinusite Fúngica
Unidade Docente-assistencial de Pneumologia –
Alérgica - Relato de Caso e
HU Pedro Ernesto. Revisão da Literatura
Av. 28 de Setembro, 77 /2º andar, Vila Isabel
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030 Eduardo Costa de Freitas Silva
Telefone: (21) 2587-6537
E-mail: phel.lop@uol.com.br (Vide Editorial)
José Manoel Jansen Artigo 7: Imunoterapia

Professor Titular da Disciplina de Pneumologia da
FCM/UERJ.
Específica em Alergia
Respiratória
Unidade Docente-assistencial de Pneumologia –
HU Pedro Ernesto. Eduardo Costa de Freitas Silva
Av. 28 de Setembro, 77/2º andar, Vila Isabel.
(Vide Editorial)
Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-030
Telefone: (21) 2587-6537
Artigo 8: Terapia Anti-Ige em
Artigo 5: Aspergilose Alergia Respiratória
Broncopulmonar Alérgica: Nelson Guilherme Cordeiro
Médico da Clínica de Alergia da Policlínica Geral
Panorama Atual do Rio de Janeiro
Solange O. R. Valle Endereço para correspondência:
Mestre em Imunologia pela UFRJ Av. Nilo Peçanha, n. 38 / sobreloja, Centro
Médica do Serviço de Imunologia do Hospital Rio de Janeiro - RJ. CEP 20020-100
Telefone: (21) 2517 4200
Universitário Clementino Fraga Filho/UFRJ
E-mail: nelsongbc@uol.com.br
Médica da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro.
Endereço para correnpondência:
Rua Miguel Lemos, 44 / sala 1002, Copacabana. (Vide Editorial)
Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22071-000
Telefone: (21) 2521- 2649 Artigo 9: : Educação
E-mail: rodriquesvalle@terra.com.br
Integrada no Manejo das
Alfeu T. França Alergias Respiratórias
Livre-docente em Imunologia pela FM/UFRJ Fátima Emerson
Chefe do Serviço de Alergia do Hospital São
Médica da Clínica de Alergia da Policlínica Geral
Zacharias
do Rio de Janeiro.
Endereço para correspondência: Endereço de correnpondência:
Av. Carlos Peixoto, 124, Botafogo. Av. Nilo Peçanha, n. 38 – sobreloja – Centro – Rio
Rio de Janeiro - RJ. CEP: 22290-090 de Janeiro - RJ. CEP 20020-100
Telelefone: (21) 2295 4848 Telefone: (21) 2517 4200
E-mail: alfeu@hucff.ufrj.br E-mail: femerson@gmail.com

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Eduardo Costa de Freitas Silva

Resumo Alergia; Diagnóstico; Tratamento.

A asma brônquica é uma doença crônica 1. Definição

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 33

34 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Figura 1. Fases da Resposta IgE-mediada (Abbas & Lichtman, Celular

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 35

36 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 37

38 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 39

40 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 41

42 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 43

44 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 45

PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE

Sintomas Raros Semanais Diários Diários ou contínuos

Limitação de Presente nas Presente nas

Afeta atividades Afeta atividades

VEF1 ou PFE ≥ 80% predito ≥ 80% predito 60-80 % predito ≤ 60 % predito

46 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Achado* MUITO GRAVE GRAVE MODERADA LEVE

Gerais Cianose, sudorese, exaustão Sem alterações Sem alterações

Agitação, confusão, sonolên-

Dispneia Grave Moderada Ausente/leve

Frases curtas/monossilábicas Frases incompletas/parciais

FC (bpm) > 140 ou bradicardia > 110 ≤ 110

Sintomas diurnos Raros 2 ou mais / semana

Normal ou próximo do < 80% do previsto ou da

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 47

48 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 49

CI dose moderada (*)

Quadro 5. Etapas do tratamento de manutenção da asma baseadas no estado de controle. (vide

Opção CI baixa dose +

Quadro 6. Esquema simplificado para o tratamento da asma baseado no estado de controle

ETAPAS DE CONTROLE CONDUTA

50 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 51

Asma crônica em grupos antileucotrienos são uma alternativa profilática

52 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 53

54 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

uso de corticosteroides sistêmicos e redução do mais evidentes com a fluticasona e budesonida

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 55

56 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

8. LUCAS S.R., PLATTS-MILLS T.A.E. Physical

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 57

Editorial Roberto Campos Meirelles

Ano 7, Julho / Dezembro de 2008 9

José Manoel Jansen Artigo 7: Imunoterapia

10 Revista do Hospital Universitário Pedro Ernesto, UERJ

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