VISAO GERAL PAC Overview of Community-Acquired Pneumonia in Adults - UpToDate

10/07/2023, 17:16 Overview of community-acquired pneumonia in adults - UpToDate
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Visão geral da pneumonia adquirida na comunidade em

adultos
AUTOR: Julio A Ramirez, MD, FACP
EDITOR DE SEÇÃO: Thomas M File, Jr, MD
EDITORES ADJUNTOS: Sheila Bond, MD, Paul Dieffenbach, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

Última atualização deste tópico: 13 de abril de 2023.
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbidade e

mortalidade em todo o mundo. A apresentação clínica da PAC varia, desde pneumonia leve
caracterizada por febre e tosse produtiva até pneumonia grave caracterizada por dificuldade
respiratória e sepse. Devido ao amplo espectro de características clínicas associadas, a PAC
faz parte do diagnóstico diferencial de quase todas as doenças respiratórias.
Este tópico fornece uma ampla visão geral da epidemiologia, microbiologia, patogênese,
características clínicas, diagnóstico e tratamento da PAC em adultos imunocompetentes.
Discussões detalhadas de cada uma dessas questões são apresentadas separadamente; links
para essas discussões são fornecidos no texto abaixo.
DEFINIÇÕES
A pneumonia é frequentemente categorizada com base no local de aquisição ( tabela 1 ).
● A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) refere-se a uma infecção aguda do

parênquima pulmonar adquirida fora do ambiente hospitalar.
● A pneumonia nosocomial refere-se a uma infecção aguda do parênquima pulmonar

adquirida em ambientes hospitalares e engloba tanto a pneumonia adquirida no
hospital (HAP) quanto a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).
• A PAH refere-se à pneumonia adquirida ≥48 horas após a admissão hospitalar.

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&s… 1/77
• PAV refere-se a pneumonia adquirida ≥48 horas após a intubação endotraqueal.
A pneumonia associada aos cuidados de saúde (HCAP; não é mais usada) refere-se a
pneumonia adquirida em unidades de saúde (por exemplo, lares de idosos, centros de
hemodiálise) ou após hospitalização recente. O termo HCAP foi usado para identificar
pacientes com risco de infecção por patógenos multirresistentes. No entanto, essa
categorização pode ter sido excessivamente sensível, levando ao uso inapropriadamente
amplo e aumentado de antibióticos e, portanto, foi retirada. Em geral, pacientes previamente
classificados como portadores de PAC devem ser tratados de forma semelhante aos
portadores de PAC. (Consulte "Epidemiologia, patogênese, microbiologia e diagnóstico de
pneumonia adquirida em hospital e associada à ventilação mecânica em adultos" .)
EPIDEMIOLOGIA
Incidência — A PAC é uma das condições mais comuns e mórbidas encontradas na prática
clínica [ 1-3 ]. Nos Estados Unidos, o CAP responde por mais de 4,5 milhões de atendimentos
ambulatoriais e de emergência anualmente, correspondendo a aproximadamente 0,4% de
todos os atendimentos [ 4 ]. A PAC é a segunda causa mais comum de hospitalização e a
causa infecciosa mais comum de morte [ 5,6 ]. Aproximadamente 650 adultos são
hospitalizados com PAC a cada ano por 100.000 habitantes nos Estados Unidos,
correspondendo a 1,5 milhão de hospitalizações únicas por PAC a cada ano [ 7 ]. Quase 9%
dos pacientes hospitalizados com PAC serão hospitalizados novamente devido a um novo
episódio de PAC durante o mesmo ano.
Fatores de risco
● Idade avançada – O risco de PAC aumenta com a idade [ 7,8 ]. A incidência anual de
hospitalização por PAC entre adultos ≥65 anos é de aproximadamente 2.000 por
100.000 nos Estados Unidos [ 7,9 ]. Este número é aproximadamente três vezes maior
do que a população em geral e indica que 2 por cento da população idosa será
hospitalizada por PAC anualmente ( figura 1 ).
● Comorbidades crônicas – A comorbidade que coloca os pacientes em maior risco de

hospitalização por PAC é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com uma
incidência anual de 5.832 por 100.000 nos Estados Unidos [ 7 ] . Outras comorbidades
associadas a um aumento da incidência de PAC incluem outras formas de doença
pulmonar crônica (por exemplo, bronquiectasia, asma), doença cardíaca crônica
(particularmente insuficiência cardíaca congestiva), acidente vascular cerebral, diabetes
mellitus, desnutrição e condições imunocomprometidas (figura 2 ) [ 7 ,10,11 ].
● Infecção viral do trato respiratório – As infecções virais do trato respiratório podem

levar a pneumonias virais primárias e também predispor a pneumonia bacteriana
secundária. Isso é mais pronunciado para a infecção pelo vírus influenza. (Consulte
"Influenza sazonal em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico", seção 'Pneumonia'
.)
● Proteção prejudicada das vias aéreas – Condições que aumentam o risco de

macroaspiração do conteúdo do estômago e/ou microaspiração das secreções das vias
aéreas superiores predispõem à PAC, como alteração da consciência (por exemplo,
devido a acidente vascular cerebral, convulsão, anestesia, uso de drogas ou álcool) ou
disfagia devido a lesões esofágicas ou dismotilidade.
● Tabagismo e uso excessivo de álcool – Tabagismo, uso excessivo de álcool (por

exemplo, >80 g/dia) e uso de opioides são os principais fatores de risco
comportamentais modificáveis para PAC [ 7,10,12,13 ].
● Outros fatores de estilo de vida – Outros fatores que foram associados a um risco
aumentado de PAC incluem condições de vida lotadas (por exemplo, prisões, abrigos
para sem-teto), residência em ambientes de baixa renda e exposição a toxinas
ambientais (por exemplo, solventes, tintas ou gasolina ) [ 7,10,11,14 ].
Combinações de fatores de risco, como tabagismo, DPOC e insuficiência cardíaca congestiva,

são aditivos em termos de risco [ 15 ]. Esses fatores de risco e outras condições
predisponentes para o desenvolvimento de PAC são discutidos separadamente. (Consulte
"Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade em
adultos", seção sobre 'Condições predisponentes do hospedeiro' .)
MICROBIOLOGIA
Causas comuns — Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os

patógenos mais frequentemente detectados em pacientes com PAC [ 8,16 ]. No entanto, em
uma grande proporção de casos (até 62 por cento em alguns estudos realizados em
ambientes hospitalares), nenhum patógeno é detectado apesar da extensa avaliação
microbiológica [ 8,17,18 ].
As causas mais comumente identificadas de PAC podem ser agrupadas em três categorias:
● Bactérias típicas
• S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum)

• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Staphylococcus aureus
• estreptococos do grupo A

• Bactérias gram-negativas aeróbias (por exemplo, Enterobacteriaceae como Klebsiella

spp ou Escherichia coli )
• Bactérias microaerófilas e anaeróbias (associadas à aspiração)
● Bactérias atípicas ("atípicas" refere-se à resistência intrínseca desses organismos aos

beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na coloração de Gram ou
cultivadas usando técnicas tradicionais)
• Legionella spp
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Chlamydia psittaci
• Coxiella burnetii
● Vírus respiratórios
• Vírus Influenza A e B
• Síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2)
• Outros coronavírus (por exemplo, CoV-229E, CoV-NL63, CoV-OC43, CoV-HKU1)
• Rinovírus
• vírus da parainfluenza
• Adenovírus
• Vírus sincicial respiratório
• metapneumovírus humano
• Bocavírus humanos
A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia, taxas de vacinação

pneumocócica, fatores de risco do hospedeiro (por exemplo, tabagismo), estação do ano e
gravidade da pneumonia ( tabela 2 ).
Certas exposições epidemiológicas também aumentam a probabilidade de infecção com um

determinado patógeno ( tabela 3 ). Como exemplos, a exposição à água contaminada é
um fator de risco para a infecção por Legionella , a exposição a aves aumenta a possibilidade
de infecção por C. psittaci , viajar ou residir no sudoeste dos Estados Unidos deve levantar a
suspeita de coccidioidomicose e a má higiene dental pode predispor pacientes com
pneumonia causada pela flora oral ou anaeróbios. Em pacientes imunocomprometidos, o
espectro de possíveis patógenos também se amplia para incluir fungos e parasitas, bem
como patógenos bacterianos e virais menos comuns. (Consulte "Epidemiologia das infecções
pulmonares em pacientes imunocomprometidos" e "Abordagem do paciente
imunocomprometido com febre e infiltrados pulmonares" .)
Enquanto a lista acima detalha algumas das causas mais comuns de PAC, mais de 100 causas
bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias foram relatadas. (Consulte "Epidemiologia,
patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seção

sobre 'Microbiologia' .)
Tendências importantes — Tanto a distribuição de patógenos que causam PAC quanto

nosso conhecimento sobre esses patógenos estão evoluindo. As principais observações que
mudaram nossa compreensão do CAP e influenciaram nossa abordagem de gerenciamento
incluem:
● Declínio na incidência de S. pneumoniae – Embora S. pneumoniae (pneumococo) seja a

causa bacteriana mais comumente detectada de PAC na maioria dos estudos, a
incidência geral de pneumonia pneumocócica está diminuindo. Isso se deve em parte
ao uso generalizado da vacinação pneumocócica, que resulta em um declínio nas taxas
individuais de pneumonia pneumocócica e na imunidade coletiva da população.
(Consulte "Pneumonia pneumocócica em pacientes que requerem hospitalização",
seção 'Prevalência' .)
Como as taxas de vacinação pneumocócica variam regionalmente, a prevalência da

infecção por S. pneumoniae também varia. Por exemplo, estima-se que S. pneumoniae
cause aproximadamente 30 por cento dos casos de PAC na Europa, mas apenas 10 a 15 por
cento nos Estados Unidos, onde a taxa de vacinação pneumocócica da população é maior [ 8
].
● A pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) - SARS-CoV-2 é uma causa

importante de PAC e é discutida em detalhes em outro lugar. (Consulte "COVID-19:
Epidemiologia, virologia e prevenção" .)
● Aumento do reconhecimento de outros vírus respiratórios – Os vírus respiratórios

foram detectados em aproximadamente um terço dos casos de PAC em adultos ao usar
métodos moleculares [ 8 ]. A extensão em que os vírus respiratórios servem como
patógenos únicos, cofatores no desenvolvimento de PAC bacteriana ou gatilhos para
resposta imune desregulada do hospedeiro não foi estabelecida.
● Baixa taxa geral de detecção de patógenos – Apesar da extensa avaliação usando

diagnóstico molecular e outros métodos de testes microbiológicos, um patógeno causal
pode ser identificado em apenas metade dos casos de PAC. Esse achado destaca que
nosso entendimento da patogênese da PAC é incompleto. À medida que o diagnóstico
molecular se torna mais avançado e seu uso se amplia, espera-se que nosso
conhecimento cresça.
● Descoberta do microbioma pulmonar – Historicamente, o pulmão foi considerado

estéril. No entanto, técnicas independentes de cultura (ou seja, sequenciamento do
gene do ácido ribonucleico 16S ribossômico [rRNA] de alto rendimento) identificaram
comunidades complexas e diversas de micróbios que residem nos alvéolos [ 19-21 ] .
Esta descoberta sugere que os micróbios alveolares residentes desempenham um papel

no desenvolvimento da pneumonia, seja modulando a resposta imune do hospedeiro a
patógenos infecciosos ou através do supercrescimento direto de patógenos específicos
dentro do microbioma alveolar. (Veja 'Patogênese' abaixo.)
Resistência antimicrobiana — O conhecimento dos padrões de resistência antimicrobiana

e dos fatores de risco para infecção com patógenos resistentes a antimicrobianos ajuda a
informar a seleção de antibióticos para o tratamento empírico da PAC ( tabela 4 ).
● S. pneumoniae pode ser resistente a um ou mais antibióticos comumente usados para o

tratamento empírico da PAC.
• As taxas de resistência aos macrolídeos variam regionalmente, mas geralmente são

altas (>25%) nos Estados Unidos, Ásia e sul da Europa. As taxas de resistência
tendem a ser mais baixas no norte da Europa. (Consulte "Resistência do
Streptococcus pneumoniae aos macrólidos, azalidos, lincosamidas e cetolidos" .)
• As estimativas de resistência à doxiciclina são menos certas e variam

substancialmente em todo o mundo. Nos Estados Unidos, as taxas tendem a ser
inferiores a 20%, mas podem estar subindo. (Consulte "Resistência do Streptococcus
pneumoniae às fluoroquinolonas, doxiciclina e trimetoprim-sulfametoxazol" .)
• As taxas de resistência a beta-lactâmicos também variam regionalmente, mas em

menor grau do que a resistência a macrólidos e doxiciclina . Nos Estados Unidos,
<20% dos isolados são resistentes à penicilina e <1% às cefalosporinas. (Consulte
"Resistência de Streptococcus pneumoniae a antibióticos beta-lactâmicos" .)
• A resistência às fluoroquinolonas tende a ser <2% nos Estados Unidos, mas varia
regionalmente e com fatores de risco específicos, como uso recente de antibióticos
ou hospitalização. (Consulte "Resistência do Streptococcus pneumoniae às
fluoroquinolonas, doxiciclina e trimetoprim-sulfametoxazol" .)
Como as taxas de resistência variam mesmo em níveis locais, os médicos devem

consultar os antibiogramas locais para orientar a seleção de antibióticos, quando
disponíveis. Dados epidemiológicos gerais podem ser obtidos por meio de fontes como
o OneHealthTrust (antigo Centro de Dinâmica de Doenças, Economia e Política
[CDDEP]).
● O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é uma causa incomum de PAC. Os fatores

de risco para MRSA têm dois padrões: associados aos cuidados de saúde e adquiridos
na comunidade. Os fatores de risco mais fortes para pneumonia por MRSA incluem
colonização conhecida por MRSA ou infecção prévia por MRSA, particularmente
envolvendo o trato respiratório. Cocos Gram-positivos no escarro A coloração de Gram

também é preditiva de infecção por MRSA. Outros fatores que devem levantar a
suspeita de infecção por MRSA incluem uso recente de antibióticos (particularmente o
recebimento de antibióticos intravenosos nos últimos três meses), doença semelhante à
gripe recente, presença de empiema, pneumonia necrosante/cavitária e
imunossupressão (tabela 4 ).
Em contraste com o MRSA associado aos cuidados de saúde, as infecções por MRSA
adquirido na comunidade (CA-MRSA) tendem a ocorrer em pessoas saudáveis mais
jovens [ 22 ]. Os fatores de risco para infecção por CA-MRSA incluem história de lesões
cutâneas por MRSA, participação em esportes de contato, uso de drogas injetáveis,
condições de vida lotadas e homens que fazem sexo com homens. (Consulte
"Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) em adultos: Epidemiologia" .)
A PAC causada por CA-MRSA pode ser grave e está associada a pneumonia necrotizante
e/ou cavitária, empiema, hemoptise macroscópica, choque séptico e insuficiência
respiratória. Essas características podem ser atribuídas à infecção por cepas de CA-
MRSA produtoras de toxina. Nos Estados Unidos, essas cepas tendem a ser resistentes à
meticilina e pertencem ao clone USA300. (Consulte "Determinantes de virulência de
Staphylococcus aureus resistentes à meticilina adquiridos na comunidade" .)
● Pseudomonas também é uma causa incomum de PAC e tende a ocorrer com mais
frequência em pacientes com colonização conhecida ou infecção prévia por
Pseudomonas spp, hospitalização recente ou uso de antibióticos, doença pulmonar
estrutural subjacente (por exemplo, fibrose cística ou doença pulmonar obstrutiva
crônica avançada [bronquiectasia] ) e imunossupressão. A resistência aos antibióticos é
comum entre as cepas de pseudomonas, e a terapia empírica com mais de um agente
direcionado a Pseudomonas é necessária para pacientes de risco com PAC moderada a
grave ( tabela 4 ). (Consulte "Pneumonia por Pseudomonas aeruginosa" e 'Terapia
antibiótica para pacientes internados' abaixo.)
PATOGÊNESE
Tradicionalmente, a PAC tem sido vista como uma infecção do parênquima pulmonar,
causada principalmente por patógenos respiratórios bacterianos ou virais. Nesse modelo, os
patógenos respiratórios são transmitidos de pessoa para pessoa por meio de gotículas ou,
menos comumente, por inalação de aerossóis (por exemplo, como nas espécies de Legionella
ou Coxiella ). Após a inalação, o patógeno coloniza a nasofaringe e atinge os alvéolos
pulmonares por microaspiração. Quando o tamanho do inóculo é suficiente e/ou as defesas
imunológicas do hospedeiro estão prejudicadas, ocorre a infecção. A replicação do patógeno,
a produção de fatores de virulência e a resposta imune do hospedeiro levam à inflamação e
danos ao parênquima pulmonar, resultando em pneumonia ( figura 3 ).
Com a identificação do microbioma pulmonar, esse modelo mudou [ 19-21 ]. Embora a

patogênese da pneumonia ainda possa envolver a introdução de patógenos respiratórios nos
alvéolos, o patógeno infectante provavelmente precisa competir com micróbios residentes
para se replicar. Além disso, os micróbios residentes também podem influenciar ou modular
a resposta imune do hospedeiro ao patógeno infectante. Se isso estiver correto, um
microbioma alveolar alterado (disbiose alveolar) pode ser um fator predisponente para o
desenvolvimento de pneumonia.
Em alguns casos, a PAC também pode surgir da replicação descontrolada de micróbios que
normalmente residem nos alvéolos. O microbioma alveolar é semelhante à flora oral e é
composto principalmente por bactérias anaeróbias (por exemplo, Prevotella e Veillonella ) e
estreptococos microaerofílicos [ 19-21 ]. Hipoteticamente, insultos exógenos, como uma
infecção viral ou exposição à fumaça, podem alterar a composição do microbioma alveolar e
desencadear o supercrescimento de certos micróbios. Como os organismos que compõem o
microbioma alveolar normalmente não podem ser cultivados usando culturas padrão, essa
hipótese pode explicar a baixa taxa de detecção de patógenos entre pacientes com PAC.
Em qualquer cenário, a resposta imune do hospedeiro à replicação microbiana dentro dos

alvéolos desempenha um papel importante na determinação da gravidade da doença. Para
alguns pacientes, uma resposta inflamatória local no pulmão predomina e pode ser
suficiente para controlar a infecção. Em outros, uma resposta sistêmica é necessária para
controlar a infecção e prevenir a disseminação ou complicações, como bacteremia. Em uma
minoria, a resposta sistêmica pode tornar-se desregulada, levando a lesão tecidual, sepse,
síndrome do desconforto respiratório agudo e/ou disfunção de múltiplos órgãos.
A patogênese da PAC é discutida em maiores detalhes separadamente. (Consulte

"Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade em
adultos" .)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica da PAC varia amplamente, desde pneumonia leve caracterizada por
febre, tosse e falta de ar até pneumonia grave caracterizada por sepse e desconforto
respiratório. A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à intensidade da
resposta imune local e sistêmica de cada paciente.
● Sinais e sintomas pulmonares – Tosse (com ou sem produção de escarro), dispneia e

dor torácica pleurítica estão entre os sintomas mais comuns associados à PAC. Sinais de
pneumonia no exame físico incluem taquipnéia, aumento do esforço respiratório e
ruídos respiratórios adventícios, incluindo estertores/estalos e roncos. Frêmito tátil,
egofonia e macicez à percussão também sugerem pneumonia. Esses sinais e sintomas

resultam do acúmulo de glóbulos brancos (leucócitos), líquido e proteínas no espaço

alveolar. A hipoxemia pode resultar do comprometimento subsequente da troca gasosa
alveolar. Na radiografia de tórax, o acúmulo de leucócitos e líquido dentro dos alvéolos
aparece como opacidades pulmonares ( imagem 1A-B ).
● Sinais e sintomas sistêmicos – A grande maioria dos pacientes com PAC apresenta
febre. Outros sintomas sistêmicos como calafrios, fadiga, mal-estar, dor torácica (que
pode ser pleurítica) e anorexia também são comuns. Taquicardia, leucocitose com
desvio à esquerda ou leucopenia também são achados mediados pela resposta
inflamatória sistêmica. Marcadores inflamatórios, como velocidade de
hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e procalcitonina podem aumentar,
embora esta última seja amplamente específica para infecções bacterianas. A PAC
também é a principal causa de sepse; assim, a apresentação inicial pode ser
caracterizada por hipotensão, estado mental alterado e outros sinais de disfunção
orgânica, como disfunção renal, disfunção hepática e/ou trombocitopenia [ 23 ] .
Embora certos sinais e sintomas como febre, tosse, taquicardia e estertores sejam comuns
entre pacientes com PAC, essas características são inespecíficas e são compartilhadas entre
muitos distúrbios respiratórios (consulte 'Diagnóstico diferencial' abaixo ) . Nenhum sintoma
individual ou constelação de sintomas é adequado para o diagnóstico sem imagem do tórax.
Por exemplo, o valor preditivo positivo da combinação de febre, taquicardia, estertores e
hipóxia (saturação de oxigênio <95 por cento) entre pacientes com queixas respiratórias que
se apresentam à atenção primária foi <60 por cento quando a radiografia de tórax foi usada
como padrão de referência [ 24 ].
Sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em pacientes com idade avançada
e/ou sistema imunológico comprometido, e um maior grau de suspeição pode ser necessário
para fazer o diagnóstico. Como exemplos, pacientes mais velhos podem apresentar
alterações do estado mental, mas não apresentam febre ou leucocitose [ 25 ]. Em pacientes
imunocomprometidos, os infiltrados pulmonares podem não ser detectados nas radiografias
de tórax, mas podem ser visualizados na tomografia computadorizada.
As características clínicas e diagnósticas da PAC e da sepse são discutidas em detalhes

separadamente. (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida
na comunidade em adultos" e "Síndromes de sepse em adultos: epidemiologia, definições,
apresentação clínica, diagnóstico e prognóstico", seção 'Apresentação clínica' .)
DIAGNÓSTICO
Fazendo o diagnóstico - O diagnóstico de PAC geralmente requer a demonstração de um

infiltrado na imagem do tórax em um paciente com uma síndrome clinicamente compatível

(por exemplo, febre, dispneia, tosse e produção de escarro) [ 26 ] .
● Para a maioria dos pacientes com suspeita de PAC, obtemos radiografias de tórax
posteroanterior e lateral. Os achados radiográficos compatíveis com o diagnóstico de
PAC incluem consolidações lobares ( imagem 1C ), infiltrados intersticiais (
imagem 1D-E ) e/ou cavitações ( imagem 2 ). Embora certas características
radiográficas sugiram certas causas de pneumonia (por exemplo, consolidações lobares
sugerem infecção com patógenos bacterianos típicos), a aparência radiográfica por si só
não pode diferenciar com segurança entre as etiologias.
● Para pacientes selecionados nos quais há suspeita de PAC com base nas características
clínicas, apesar de uma radiografia de tórax negativa, obtemos tomografia
computadorizada (TC) do tórax. Esses pacientes incluem pacientes
imunocomprometidos, que podem não desenvolver respostas inflamatórias fortes e,
portanto, ter radiografias de tórax negativas, bem como pacientes com exposição
conhecida a patógenos epidêmicos que causam pneumonia (por exemplo, Legionella ).
Como não há evidências diretas que sugiram que a tomografia computadorizada
melhore os resultados para a maioria dos pacientes e o custo seja alto, não obtemos
tomografias rotineiramente ao avaliar pacientes para PAC.
A combinação de uma síndrome clínica compatível e achados de imagem compatíveis com

pneumonia são suficientes para estabelecer um diagnóstico clínico inicial de PAC. No
entanto, essa combinação de achados é inespecífica e é compartilhada entre muitos
distúrbios cardiopulmonares. Assim, é importante estar atento à possibilidade de um
diagnóstico alternativo conforme a evolução do paciente. (Consulte 'Diagnóstico diferencial'
abaixo.)
Definição da gravidade e local de atendimento — Para pacientes com diagnóstico de PAC,

as próximas etapas do tratamento são definir a gravidade da doença e determinar o local de
atendimento mais adequado. A determinação da gravidade da doença é baseada no
julgamento clínico e pode ser complementada pelo uso de pontuações de gravidade (
algoritmo 1 ).
Os escores de gravidade mais comumente usados são o Pneumonia Severity Index (PSI) e o
CURB-65 [ 27,28 ]. Geralmente preferimos o PSI, também conhecido como escore PORT (
calculadora 1 ), porque é o mais preciso e sua segurança e eficácia na orientação da tomada
de decisão clínica foram validadas [ 29-32 ]. No entanto, a pontuação CURB-65 é uma
alternativa razoável e preferida por muitos médicos porque é mais fácil de usar ( calculadora
2 ).
Os três níveis de gravidade (leve, moderado e grave) geralmente correspondem a três níveis
de atendimento:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&… 10/77

● Atendimento ambulatorial – A maioria dos pacientes saudáveis com sinais vitais

normais (exceto febre) e sem preocupação com complicações são considerados como
tendo pneumonia leve e podem ser tratados em ambulatório. Esses pacientes
geralmente têm escores PSI de I a II e escores CURB-65 de 0 (ou um escore CURB-65 de
1 se a idade > 65 anos).
● Admissão hospitalar – Pacientes com saturação periférica de oxigênio <92 por cento
em ar ambiente (e uma alteração significativa da linha de base) devem ser
hospitalizados. Além disso, pacientes com escores PSI ≥III e escores CURB-65 ≥1 (ou
escore CURB-65 ≥2 se idade >65 anos) também devem ser hospitalizados.
Como os pacientes com sinais precoces de sepse, doença rapidamente progressiva ou

suspeita de infecções por patógenos agressivos não estão bem representados nos
sistemas de pontuação de gravidade, esses pacientes também podem justificar a
hospitalização para monitorar de perto a resposta ao tratamento.
Preocupações práticas que podem justificar a internação hospitalar incluem

incapacidade de tomar medicamentos orais, comprometimento cognitivo ou funcional
ou outros problemas sociais que possam prejudicar a adesão à medicação ou a
capacidade de retornar aos cuidados em caso de piora clínica (por exemplo, abuso de
substâncias, falta de moradia ou residência longe de casa). uma instalação médica).
● Admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) – Pacientes que atendem a um dos

seguintes critérios principais têm PAC grave e devem ser admitidos na UTI [ 26 ]:
• Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica

• Sepse requer suporte vasopressor
Reconhecer esses dois critérios para admissão na UTI é relativamente simples. O

desafio é identificar pacientes com PAC grave que evoluíram para sepse antes do
desenvolvimento de falência de órgãos. Para esses pacientes, a internação precoce na
UTI e a administração de antibióticos apropriados melhoram os resultados. Para ajudar
a identificar pacientes com PAC grave antes do desenvolvimento de falência de órgãos,
a American Thoracic Society (ATS) e a Infectious Diseases Society of America (IDSA)
sugerem critérios menores [ 1,26 ].
A presença de três desses critérios justifica a admissão na UTI:
• Estado mental alterado

• Hipotensão requer suporte de fluidos
• Temperatura <36°C (96,8°F)
• Frequência respiratória ≥30 respirações/minuto

• Relação entre tensão arterial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio (PaO 2 /FiO 2
) ≤250
• Nitrogênio ureico no sangue (BUN) ≥20 mg/dL (7 mmol/L)
• Contagem de leucócitos <4000 células/microL
• Contagem de plaquetas <100.000/mL
• Infiltrados multilobares
Embora tenham sido desenvolvidos vários outros escores para identificar pacientes com PAC
grave e/ou internação em UTI, geralmente usamos os critérios maiores e menores da
ATS/IDSA porque eles são bem validados [ 33-35 ] .
Discussão detalhada sobre a avaliação da gravidade e determinação do local de atendimento

em pacientes com PAC é fornecida separadamente. (Consulte "Pneumonia adquirida na
comunidade em adultos: avaliando a gravidade e determinando o local apropriado de
atendimento" .)
(Caminho(s) Relacionado(s): Pneumonia adquirida na comunidade: Determinando o local
apropriado de atendimento para adultos .)
A triagem de pacientes com COVID-19 conhecido ou suspeito também é discutida em outro

lugar.
Testes microbiológicos — O benefício de se obter um diagnóstico microbiológico deve ser

ponderado em relação ao tempo e custo associados a uma avaliação extensa de cada
paciente.
Geralmente, adotamos uma abordagem em camadas para a avaliação microbiológica com

base na gravidade da PAC e no local de atendimento ( tabela 5 ):
● Pacientes ambulatoriais - Para a maioria dos pacientes com PAC leve tratados em
ambulatório, o teste microbiológico não é necessário (além do teste para SARS-CoV-2
durante a pandemia). A antibioticoterapia empírica geralmente é bem-sucedida e o
conhecimento do patógeno infectante geralmente não melhora os resultados.
● Doentes com PAC moderada admitidos na enfermaria de medicina geral − Para a

maioria dos doentes com PAC moderada internados na enfermaria de clínica geral,
obtemos o seguinte:
• hemoculturas
• Coloração e cultura de Gram de escarro
• Teste de antígeno urinário para S. pneumoniae
• Teste para Legionella spp (reação em cadeia da polimerase [PCR] quando disponível,
teste de antígeno urinário como alternativa)
• Teste SARS-CoV-2

Durante a pandemia, testamos todos os pacientes para COVID-19. Durante a temporada

de vírus respiratórios (por exemplo, do final do outono ao início da primavera no
hemisfério norte), também testamos outros vírus respiratórios (por exemplo, influenza,
adenovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus humano). Ao
testar a gripe, a PCR é preferível ao teste rápido de antígeno. (Consulte "Influenza
sazonal em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico" .)
Para esses pacientes, fazer um diagnóstico microbiológico permite a terapia

direcionada, o que ajuda a limitar o uso excessivo de antibióticos, prevenir a resistência
antimicrobiana e reduzir complicações desnecessárias, como infecções por Clostridioides
difficile .
● Pacientes com PAC grave (incluindo internação em UTI) − Para a maioria dos
pacientes hospitalizados com PAC grave, incluindo aqueles admitidos na UTI, enviamos
hemoculturas, culturas de escarro, antígeno estreptocócico urinário e teste de Legionella
. Além disso, obtemos espécimes broncoscópicos para testes microbiológicos quando
possível, avaliando os benefícios de obter um diagnóstico microbiológico contra os
riscos do procedimento (por exemplo, necessidade de intubação, sangramento,
broncoespasmo, pneumotórax) caso a caso. Ao realizar a broncoscopia, geralmente
enviamos amostras para cultura aeróbica, cultura de Legionella , coloração e cultura de
fungos e teste de vírus respiratórios.
O tipo de teste de diagnóstico viral usado (por exemplo, PCR, sorologia, cultura) varia
entre as instituições. Em alguns casos, são usados painéis de PCR multiplex que testam
uma ampla gama de patógenos virais e bacterianos. Embora geralmente sejamos a
favor do uso desses testes para pacientes com pneumonia grave, interpretamos os
resultados com cautela, pois a maioria dos ensaios multiplex não foi aprovada para uso
em amostras do trato respiratório inferior. Em particular, a detecção de um único
patógeno viral não confirma o diagnóstico de pneumonia viral porque os vírus podem
servir como cofatores na patogênese da PAC bacteriana ou podem ser alojados de
forma assintomática.
Em todos os casos, modificamos essa abordagem com base em exposições epidemiológicas,

fatores de risco do paciente e características clínicas, independentemente da gravidade da
PAC ou do cenário de tratamento ( tabela 3 ). Como exemplos:
● Para pacientes com exposições conhecidas ou prováveis a patógenos epidêmicos, como

Legionella ou coronavírus epidêmicos, ampliamos nossa avaliação para incluir testes
para esses patógenos. (Consulte "Avaliação clínica e testes de diagnóstico para
pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seção sobre 'Patógenos
importantes' .)

● Para pacientes com pneumonia cavitária, podemos incluir testes para tuberculose,
patógenos fúngicos e Nocardia .
● Para pacientes imunocomprometidos, ampliamos nosso diferencial para incluir

patógenos oportunistas, como Pneumocystis jirovecii , patógenos fúngicos, parasitas e
patógenos virais menos comuns, como citomegalovírus. A abordagem do teste
diagnóstico varia de acordo com o tipo e grau de imunossupressão e outros fatores
específicos do paciente. (Consulte "Abordagem do paciente imunocomprometido com
febre e infiltrados pulmonares" e "Epidemiologia das infecções pulmonares em
pacientes imunocomprometidos" .)
Ao definir o escopo de nossa avaliação microbiológica, também levamos em consideração a

certeza do diagnóstico de PAC. Como uma parte substancial dos pacientes hospitalizados
com um diagnóstico clínico inicial de PAC acaba tendo diagnósticos alternativos [ 17 ], buscar
uma avaliação microbiológica abrangente pode ajudar a chegar ao diagnóstico final (por
exemplo, hemoculturas obtidas como parte da avaliação para PAC podem ajudar a levar a um
diagnóstico final de endocardite).
Discussão detalhada sobre a avaliação microbiológica da PAC é fornecida separadamente.

(Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na comunidade
em adultos" e "Culturas de escarro para avaliação de pneumonia bacteriana" .)
O diagnóstico de COVID-19 durante a pandemia também é discutido em detalhes em outro

lugar. (Consulte "COVID-19: Diagnóstico" .)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A PAC é um diagnóstico de trabalho comum e frequentemente faz parte do diagnóstico

diferencial de pacientes que apresentam infiltrado pulmonar e tosse, pacientes com
infecções do trato respiratório e pacientes com sepse. (Consulte "Avaliação clínica e testes
diagnósticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seção 'Diagnóstico
diferencial' .)
Doenças não infecciosas que simulam PAC ou co-ocorrem com PAC e se apresentam com
infiltrado pulmonar e tosse incluem:
• Insuficiência cardíaca congestiva com edema pulmonar

• Embolia pulmonar
• hemorragia pulmonar
• Atelectasia
• Pneumonite por aspiração ou química
• Reações medicamentosas

• Câncer de pulmão
• Doenças vasculares do colágeno
• vasculite
• Exacerbação aguda de bronquiectasia
• Doenças pulmonares intersticiais (por exemplo, sarcoidose, asbestose, pneumonite
por hipersensibilidade, pneumonia em organização criptogênica)
Para pacientes com diagnóstico clínico inicial de PAC que apresentam infiltrados pulmonares
de resolução rápida, diagnósticos alternativos devem ser investigados. Os infiltrados
pulmonares na PAC são causados principalmente pelo acúmulo de glóbulos brancos
(leucócitos) no espaço alveolar e geralmente levam semanas para serem resolvidos. Um
infiltrado pulmonar que se resolve em um ou dois dias pode ser causado pelo acúmulo de
líquido nos alvéolos (isto é, edema pulmonar) ou colapso dos alvéolos (isto é, atelectasia),
mas não devido ao acúmulo de glóbulos brancos.
Doenças respiratórias que simulam PAC ou co-ocorrem com PAC incluem:
• Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica

• Influenza e outras infecções virais respiratórias
• Bronquite aguda ( figura 4 )
• Exacerbações da asma
Doença febril e/ou sepse também podem ser a síndrome de apresentação em pacientes com
PAC; outras causas comuns dessas síndromes incluem infecções do trato urinário, infecções
intra-abdominais e endocardite.
TRATAMENTO
Para a maioria dos pacientes com PAC e excluindo COVID-19, a etiologia não é conhecida no
momento do diagnóstico, e o tratamento com antibióticos é empírico, visando os patógenos
mais prováveis. Os patógenos com maior probabilidade de causar PAC variam de acordo com
a gravidade da doença, epidemiologia local e fatores de risco do paciente para infecção por
organismos resistentes a medicamentos.
Por exemplo, para a maioria dos pacientes com PAC leve que são saudáveis e tratados em
ambulatório, a gama de patógenos potenciais é limitada. Por outro lado, para pacientes com
PAC grave o suficiente para exigir hospitalização, os patógenos potenciais são mais diversos

e os regimes de tratamento inicial geralmente são mais amplos.

(Caminho(s) Relacionado(s): Pneumonia adquirida na comunidade: Seleção de antibióticos
empíricos para adultos em regime ambulatorial e Pneumonia adquirida na comunidade:
Seleção de antibióticos empíricos para adultos internados em uma enfermaria médica geral e
Pneumonia adquirida na comunidade: Seleção de antibióticos empíricos para adultos
internados para a unidade de terapia intensiva .)
O gerenciamento do COVID-19 é discutido em detalhes em outro lugar. (Consulte "COVID-19:

Manejo em adultos hospitalizados" e "COVID-19: Manejo em lares de idosos" e "COVID-19:
Manejo de adultos com doença aguda em ambiente ambulatorial" .)
Antibioticoterapia ambulatorial — Para todos os pacientes com PAC, regimes empíricos

são projetados para atingir S. pneumoniae (o patógeno bacteriano mais comum e virulento da
PAC) e patógenos atípicos. A cobertura é expandida para pacientes ambulatoriais com
comorbidades, tabagismo e uso recente de antibióticos para incluir ou tratar melhor H.
influenzae produtor de beta-lactamase , M. catarrhalis e S. aureus suscetível à meticilina . Para
aqueles com doença pulmonar estrutural, expandimos ainda mais a cobertura para incluir
Enterobacteriaceae, como E. coli e Klebsiella spp ( algoritmo 2 ).
A seleção do esquema inicial depende dos perfis de efeitos adversos dos agentes disponíveis,
possíveis interações medicamentosas, alergias do paciente e outros fatores específicos do
paciente.
● Para a maioria dos pacientes com idade <65 anos que são saudáveis e não usaram
antibióticos recentemente, geralmente usamos amoxicilina oral (1 g três vezes ao dia)
mais um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou claritromicina ) ou doxiciclina .
Geralmente, preferimos usar um macrólido em vez de doxiciclina.
Esta abordagem difere da American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of

America (IDSA), que recomendam monoterapia com amoxicilina como primeira linha e
monoterapia com doxiciclina ou um macrólido (se as taxas de resistência local forem
<25 por cento [por exemplo, não nos Estados Unidos]) como alternativas para essa
população [ 26 ]. A justificativa para cada abordagem é discutida separadamente.
(Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos em
ambiente ambulatorial", seção sobre 'Tratamento empírico com antibióticos' .)
● Para pacientes com comorbidades importantes (p. amoxicilina-clavulanato (875 mg

duas vezes ao dia ou liberação prolongada 2 g duas vezes ao dia) mais um macrolídeo
(preferencial) ou doxiciclina .
Alternativas aos esquemas baseados em amoxicilina incluem terapia combinada com

cefalosporina mais um macrolídeo ou doxiciclina ou monoterapia com lefamulina .

● Para pacientes que podem usar cefalosporinas, usamos uma cefalosporina de terceira
geração (por exemplo, cefpodoxima ) mais um macrolídeo ou doxiciclina .
● Para pacientes que não podem usar nenhum beta-lactâmico, selecionamos uma
fluoroquinolona respiratória (por exemplo, levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina
) ou lefamulina . Para aqueles com doença pulmonar estrutural, preferimos uma
fluoroquinolona respiratória porque seu espectro de atividade inclui
Enterobacteriaceae.
Na ausência de comprometimento hepático ou interações medicamentosas, a

lefamulina é uma alternativa potencial às fluoroquinolonas para a maioria dos outros.
No entanto, a experiência clínica com este agente é limitada. O uso deve ser evitado em
pacientes com disfunção hepática moderada a grave, conhecida síndrome do QT longo
ou naqueles que tomam agentes que prolongam o intervalo QT, mulheres grávidas e
lactantes e mulheres com potencial reprodutivo que não usam métodos contraceptivos.
Existem interações medicamentosas com indutores e substratos do CYP3A4 e P-gp;
além disso, os comprimidos de lefamulina são contra-indicados com substratos CYP3A4
que prolongam o intervalo QT. Consulte a ferramenta de interações medicamentosas
Lexicomp incluída no UpToDate.
A omadaciclina é outro agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da
PAC, incluindo Enterobacteriaceae. É uma alternativa potencial para pacientes que não
toleram beta-lactâmicos (ou outros agentes) e desejam evitar fluoroquinolonas.
(Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que
necessitam de hospitalização", seção sobre 'Novos agentes antimicrobianos' .)
Modificações nesses regimes podem ser necessárias para alergia a antibióticos, interações
medicamentosas, exposições específicas e outros fatores específicos do paciente. Em
particular, durante a temporada de gripe, os pacientes com alto risco de resultados ruins da
gripe podem justificar a terapia antiviral ( tabela 6 ).
Tratamos a maioria dos pacientes por cinco dias. No entanto, geralmente garantimos que
todos os pacientes estejam melhorando com a terapia e estejam afebris por pelo menos 48
horas antes de interromper os antibióticos. Em geral, prolongar o curso do tratamento para
além de sete dias não adiciona benefícios. Estudos que apóiam essa abordagem são
discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade
em adultos em ambiente ambulatorial", seção 'Duração da terapia' .)
Discussão detalhada sobre o tratamento da PAC no ambiente ambulatorial, incluindo dados

de eficácia antibiótica, é fornecida separadamente. (Consulte "Tratamento de pneumonia

adquirida na comunidade em adultos em ambiente ambulatorial" .)

(Caminho(s) Relacionado(s): Pneumonia adquirida na comunidade: Seleção empírica de
antibióticos para adultos em ambiente ambulatorial .)
Terapia Antibiótica Interna
Enfermaria médica geral — Para pacientes com PAC admitidos na enfermaria médica,
esquemas empíricos de antibióticos são projetados para tratar S. aureus , bacilos entéricos
gram-negativos (por exemplo, Klebsiella pneumoniae ), além de patógenos típicos (por
exemplo, S. pneumoniae , H. influenzae e M. catarrhalis ) e patógenos atípicos (por exemplo,
Legionella pneumophilia , M. pneumoniae e C. pneumoniae ).
Geralmente iniciamos a antibioticoterapia assim que tivermos certeza de que a PAC é o

diagnóstico de trabalho apropriado e, idealmente, dentro de quatro horas após a
apresentação. Atrasos no tratamento antibiótico adequado que excedam quatro horas foram
associados ao aumento da mortalidade [ 36 ].
Os principais fatores na seleção de um regime inicial para pacientes hospitalizados com PAC
são o risco de infecção por Pseudomonas e/ou S. aureus resistente à meticilina (MRSA). Os
fatores de risco mais fortes para infecção por MRSA ou Pseudomonas são colonização
conhecida ou infecção prévia com esses organismos, particularmente de uma amostra do
trato respiratório. A hospitalização recente (ou seja, nos últimos três meses) com o
recebimento de antibióticos intravenosos (IV) também é um fator de risco, particularmente
para infecção pseudomonal. Caso contrário, a suspeita desses patógenos deve ser baseada
na prevalência local (quando conhecida), em outros fatores de risco específicos do paciente e
na avaliação clínica geral ( algoritmo 3 e tabela 4 ):
● Para pacientes sem suspeita de MRSA ou Pseudomonas , geralmente usamos um dos

dois esquemas: terapia combinada com um beta-lactâmico mais um macrolídeo ou
monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória [ 26 ]. Como esses dois regimes têm
eficácia clínica semelhante, selecionamos entre eles com base em outros fatores (por
exemplo, alergia a antibióticos, interações medicamentosas). Para pacientes
impossibilitados de usar um macrolídeo ou uma fluoroquinolona, usamos um beta-
lactâmico mais doxiciclina .
● Para pacientes com colonização conhecida ou infecção prévia por Pseudomonas,

hospitalização recente com uso de antibiótico IV ou outra forte suspeita de
infecção pseudomonal , geralmente usamos terapia combinada com um beta-
lactâmico antipseudomonal (por exemplo, piperacilina-tazobactam , cefepima ,
ceftazidima , meropenem , ou imipenem ) mais uma fluoroquinolona antipseudomonal
(por exemplo, ciprofloxacina ou levofloxacina ). A seleção de regimes empíricos também
deve ser informada pelo padrão de suscetibilidade de isolados anteriores.

● Para pacientes com colonização conhecida ou infecção prévia por MRSA ou outra
forte suspeita de infecção por MRSA , adicionamos um agente com atividade anti-
MRSA, como vancomicina ou linezolida , a qualquer um dos esquemas acima.
Geralmente preferimos a linezolida à vancomicina quando há suspeita de MRSA
adquirido na comunidade (por exemplo, um paciente jovem e saudável que pratica
esportes de contato apresentando pneumonia necrosante) devido à capacidade da
linezolida de inibir a produção de toxina bacteriana [37 ] . A ceftarolina é uma
alternativa potencial para o tratamento da pneumonia por MRSA, mas não é aprovada
pela Food and Drug Administration dos EUA. (Ver "Tratamento de pneumonia adquirida
na comunidade em adultos que necessitam de hospitalização", seção sobre 'MRSA
adquirida na comunidade' .)
Modificações nos regimes empíricos iniciais podem ser necessárias para alergia a
antibióticos, possíveis interações medicamentosas, epidemias atuais, exposições específicas,
padrões de resistência de organismos colonizadores conhecidos ou organismos isolados
durante infecções anteriores e outros fatores específicos do paciente. Em particular, o
tratamento antiviral (por exemplo, oseltamivir ) deve ser administrado o mais rápido possível
para qualquer paciente hospitalizado com gripe conhecida ou suspeita. (Consulte "Influenza
sazonal em adultos não grávidas: tratamento" .)
Discussão detalhada sobre terapia antibiótica, incluindo o uso de novos agentes (por
exemplo, lefamulina , omadaciclina ) para pacientes hospitalizados em uma enfermaria
médica geral é fornecida separadamente. (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na
comunidade em adultos que necessitam de hospitalização" .)
antibióticos para adultos internados em uma enfermaria médica geral .)
admissão na UTI
Seleção de antibióticos — Para pacientes com PAC admitidos na unidade de terapia

intensiva (UTI), nossa abordagem para a seleção de antibióticos é semelhante à utilizada para
pacientes internados na enfermaria clínica geral. No entanto, devido à gravidade da doença
nesta população, não utilizamos monoterapia ( algoritmo 4 ). Além disso, iniciamos a
antibioticoterapia dentro de uma hora após a apresentação para pacientes gravemente
enfermos.
O espectro de atividade do regime empírico deve ser ampliado em pacientes com fatores de
risco para infecção por Pseudomonas ou infecção por MRSA ( tabela 4 ).
● Para a maioria dos pacientes sem suspeita de MRSA ou Pseudomonas , tratamos com
um beta-lactâmico (por exemplo, ceftriaxona , cefotaxima , ceftarolina , ampicilina-
sulbactam , ertapenem ) mais um macrolídeo (por exemplo, azitromicina ou

claritromicina ) ou um beta-lactâmico mais um respiratório fluoroquinolona (por

exemplo, levofloxacino ou moxifloxacino ) [ 26 ].
Para pacientes com reações de hipersensibilidade à penicilina, selecionamos um agente

apropriado (por exemplo, cefalosporina de última geração, carbapenem ou uma
alternativa beta-lactâmica) com base no tipo e gravidade da reação (algoritmo 5 ).
Para pacientes que não podem usar nenhum beta-lactâmico (ou seja, penicilinas,
cefalosporinas e carbapenêmicos), normalmente usamos terapia combinada com
fluoroquinolona respiratória e aztreonam .
● Para pacientes com colonização conhecida ou infecção prévia por MRSA,

infecção por MRSA , adicionamos um agente com atividade anti-MRSA, como
vancomicina ou linezolida , a qualquer um dos esquemas acima [ 26 ].
● Para pacientes com colonização conhecida ou infecção prévia por Pseudomonas ,

infecção pseudomonal , normalmente usamos terapia combinada com um beta-
lactâmico antipseudomonal (por exemplo, piperacilina-tazobactam , cefepima ,
ceftazidima , meropenem , ou imipenem ) mais uma fluoroquinolona antipseudomonal
(por exemplo, ciprofloxacino ou levofloxacino ) para tratamento empírico [ 26 ].
Para pacientes com reações de hipersensibilidade à penicilina, selecionamos um agente

apropriado com base no tipo e gravidade da reação à penicilina ( algoritmo 5 ) e teste
prévio de suscetibilidade pseudomonal.
Modificações nos regimes empíricos iniciais podem ser necessárias para alergia a
antibióticos, possíveis interações medicamentosas, epidemias atuais, exposições específicas,
padrões de resistência de bactérias colonizadoras ou bactérias isoladas durante infecções
anteriores e outros fatores específicos do paciente. Em particular, o tratamento antiviral (por
exemplo, oseltamivir ) deve ser administrado o mais rápido possível para qualquer paciente
hospitalizado com gripe conhecida ou suspeita. (Consulte "Influenza sazonal em adultos não
grávidas: tratamento" .)
Discussão detalhada sobre o tratamento com antibióticos para pacientes com PAC internados
na UTI e pacientes com sepse e/ou insuficiência respiratória são fornecidos separadamente.
(Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que requerem
hospitalização", seção 'Unidade de terapia intensiva' e "Avaliação e tratamento de suspeita de
sepse e choque séptico em adultos" .)
antibióticos para adultos internados na unidade de terapia intensiva .)

Glicocorticóides adjuvantes — O papel do tratamento adjuvante com glicocorticóides

para PAC está evoluindo. A justificativa para o uso é reduzir a resposta inflamatória à
pneumonia, que pode, por sua vez, reduzir a progressão para lesão pulmonar, SDRA e
mortalidade. Com base em estudos randomizados, o maior benefício é para pacientes com
insuficiência respiratória iminente ou aqueles que necessitam de ventilação mecânica,
particularmente quando glicocorticóides são administrados no início do curso.
● Para a maioria dos pacientes imunocompetentes com insuficiência respiratória devido a

PAC que requerem ventilação mecânica invasiva ou não invasiva ou com hipoxemia
significativa (isto é, relação PaO2:FIO2 <300 com exigência de FiO2 ≥50 por cento e uso
de cânula nasal de alto fluxo ou uma máscara de não reinalação), sugerimos infusão
contínua de hidrocortisona 200 mg diariamente por 4 a 7 dias, seguida de redução
gradual. Como o benefício da mortalidade parece ser maior com o início precoce, a
hidrocortisona deve ser idealmente iniciada o mais rápido possível. A decisão de
diminuir os glicocorticóides no dia 4 ou 7 é baseada na resposta clínica.
● Como o uso de glicocorticóides pode prejudicar o controle imunológico de influenza,

tuberculose e patógenos fúngicos, evitamos o uso de hidrocortisona em pacientes com
PAC causada por esses patógenos ou em pacientes com hepatite viral aguda
concomitante ou infecção viral por herpes ativa, que também pode ser agravada com
glicocorticóides usar.
● Para pacientes imunocomprometidos, avaliamos os riscos e benefícios do uso

individualmente.
● Embora não tratemos a PAC com glicocorticóides adjuvantes na maioria das outras
circunstâncias, não retemos os glicocorticóides quando eles são indicados por outros
motivos, incluindo:
• Choque séptico refratário (ver "Terapia com glicocorticóides no choque séptico em

adultos" )
• Exacerbações agudas da DPOC (ver "Exacerbações da DPOC: Manejo", seção sobre

'Glucocorticóides sistêmicos' )
• COVID-19 (consulte "COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados", seção

'Dexametasona e outros glicocorticóides' )
Detalhes adicionais sobre o uso de glicocorticóides para PAC e revisão das evidências são
discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade
em adultos que necessitam de hospitalização", seção sobre 'Glucocorticóides adjuvantes' .)
Disposição – Uma vez que um paciente com PAC é hospitalizado, o manejo adicional será
ditado pela resposta do paciente à terapia empírica inicial. A resposta clínica deve ser
avaliada durante as rondas diárias. Embora vários critérios tenham sido propostos para
avaliar a resposta clínica [ 38-40 ], geralmente procuramos melhora subjetiva na tosse,
produção de escarro, dispneia e dor torácica. Objetivamente, avaliamos a resolução da febre
e normalização da frequência cardíaca, frequência respiratória, oxigenação e contagem de
glóbulos brancos. Geralmente, os pacientes apresentam alguma melhora clínica em 48 a 72
horas ( tabela 7 ).
Descalonamento de antibióticos - Para pacientes nos quais um patógeno causador

foi identificado, adaptamos a terapia para atingir o patógeno [ 41 ]. Se a cobertura para MRSA
foi adicionada empiricamente e MRSA não foi identificado como um patógeno nem em um
swab nasal de triagem e o paciente está melhorando, geralmente descontinuamos o agente
anti-MRSA (por exemplo, vancomicina ) . No entanto, para a maioria dos pacientes
hospitalizados com PAC, um patógeno causador não é identificado. Para esses pacientes,
continuamos o tratamento empírico durante a terapia, desde que o paciente esteja
melhorando. Regimes de antibióticos intravenosos podem ser transferidos para regimes
orais com um espectro de atividade semelhante à medida que o paciente melhora (
algoritmo 6 ) [ 42,43 ].
Duração da terapia — Geralmente determinamos a duração da terapia com base na

resposta clínica do paciente à terapia.
Para todos os pacientes, tratamos até que o paciente esteja afebril e clinicamente estável por
pelo menos 48 horas e por no mínimo cinco dias. Pacientes com infecção leve geralmente
requerem cinco a sete dias de terapia. Pacientes com infecção grave ou comorbidades
crônicas geralmente requerem 7 a 10 dias de terapia. Cursos prolongados podem ser
necessários para pacientes imunocomprometidos, pacientes com infecções causadas por
certos patógenos (por exemplo, P. aeruginosa) ou aqueles com complicações. (Consulte
"Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de
hospitalização", seção 'Duração da terapia' .)
De acordo com o ATS/IDSA, não usamos procalcitonina para ajudar a determinar se devemos
iniciar antibióticos [ 26 ]. No entanto, às vezes usamos os limiares de procalcitonina como um
complemento ao julgamento clínico para ajudar a orientar a descontinuação do antibiótico
em pacientes clinicamente estáveis. Geralmente obtemos um nível no momento do
diagnóstico e repetimos o nível a cada um ou dois dias em pacientes clinicamente estáveis.
Determinamos a necessidade de antibioticoterapia continuada com base na melhora clínica e
níveis seriados de procalcitonina ( algoritmo 7 ). (Consulte "Uso de procalcitonina em
infecções do trato respiratório inferior" .)
Alta – A alta hospitalar é apropriada quando o paciente está clinicamente estável,

pode tomar medicação oral, não tem outros problemas médicos ativos e tem um ambiente
seguro para cuidados continuados. Os pacientes não precisam ser mantidos durante a noite

para observação após a mudança para a terapia oral. A alta precoce com base na estabilidade
clínica e nos critérios de mudança para terapia oral é incentivada para reduzir o risco
associado a internações prolongadas e custos desnecessários.
Pacientes imunocomprometidos — O espectro de patógenos potenciais se expande

consideravelmente em pacientes imunocomprometidos para incluir infecções fúngicas
invasivas, infecções virais menos comuns (por exemplo, citomegalovírus) e infecções
parasitárias (por exemplo, toxoplasmose) [ 44 ] .
O risco de infecções específicas varia com o tipo e grau de imunossupressão e se o paciente

está tomando antimicrobianos profiláticos. Como exemplos, neutropenia prolongada,
imunossupressão de células T e uso de inibidores do fator alfa de necrose tumoral
predispõem a infecções fúngicas invasivas (por exemplo, aspergilose, mucormicose), bem
como infecções por micobactérias. Infecção avançada pelo vírus da imunodeficiência
humana (HIV) (p. Múltiplas infecções podem ocorrer concomitantemente nessa população, e
a probabilidade de infecção disseminada é maior. Como os sinais e sintomas de infecção
podem ser sutis e inespecíficos em pacientes imunocomprometidos, o diagnóstico pode ser
desafiador e procedimentos invasivos são frequentemente necessários para o diagnóstico
microbiológico. Terapia empírica de amplo espectro pode ser necessária antes de se obter
um diagnóstico microbiológico específico.45 ].
Como o manejo é complexo, as interações medicamentosas são comuns, podem ser

necessários ajustes nos regimes imunossupressores e as opções de tratamento empírico (por
exemplo, anfotericina B) podem estar associadas a toxicidade significativa, geralmente
envolvemos uma equipe multidisciplinar de especialistas ao cuidar de pacientes
imunocomprometidos com pneumonia . (Consulte "Epidemiologia das infecções pulmonares
em pacientes imunocomprometidos" e "Abordagem do paciente imunocomprometido com
febre e infiltrados pulmonares" e "Inibidores do fator de necrose tumoral-alfa: infecções
bacterianas, virais e fúngicas" .)
IMAGEM DE ACOMPANHAMENTO
A maioria dos pacientes com resolução clínica após o tratamento não requer uma radiografia
de tórax de acompanhamento, pois a resposta radiográfica fica atrás da resposta clínica. No
entanto, visitas clínicas de acompanhamento são boas oportunidades para revisar o risco do
paciente para câncer de pulmão com base na idade, histórico de tabagismo e achados de
imagem recentes ( algoritmo 8 ).
Essa abordagem é semelhante à descrita pela ATS/IDSA, que recomenda não obter uma
radiografia de tórax de acompanhamento em pacientes cujos sintomas foram resolvidos
dentro de cinco a sete dias [ 26 ] . (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na

comunidade em adultos que necessitam de hospitalização", seção 'Radiografia de tórax de

acompanhamento' .)
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO
Embora a maioria dos pacientes com PAC se recupere com o tratamento antibiótico
apropriado, alguns irão progredir e/ou desenvolver complicações apesar da terapia
apropriada (ou seja, falha clínica) e alguns permanecerão sintomáticos (ou seja, pneumonia
sem resolução).
Insuficiência clínica — Indicadores claros de falha clínica incluem progressão para sepse
e/ou insuficiência respiratória, apesar do tratamento antibiótico adequado e suporte
respiratório. Outros indicadores incluem um aumento nos sintomas subjetivos (por exemplo,
tosse, dispneia) geralmente em combinação com critérios objetivos (por exemplo, declínio na
oxigenação, febre persistente ou aumento dos glóbulos brancos). Vários critérios foram
propostos para definir falha clínica, mas nenhum amplamente adotado [ 46-48 ].
As razões para a falha clínica geralmente se enquadram nestas categorias:
● Progressão da infecção inicial – Para alguns pacientes, a PAC pode levar a uma
infecção avassaladora, apesar do tratamento antibiótico adequado. Em alguns, isso
indica uma resposta imune desregulada do hospedeiro. Em outros, isso pode indicar
que a infecção se espalhou além do parênquima pulmonar (por exemplo, empiema,
abscesso pulmonar, bacteremia, endocardite).
Outras possibilidades incluem infecção por um patógeno resistente a medicamentos ou

um patógeno incomum não coberto pelo regime antibiótico empírico inicial.
Alternativamente, a falha em responder ao tratamento pode significar a presença de
uma imunodeficiência (por exemplo, novo diagnóstico de infecção por HIV).
● Desenvolvimento de complicações comórbidas – As complicações comórbidas podem

ser infecciosas ou não infecciosas. Infecções nosocomiais, particularmente pneumonia
adquirida no hospital (HAP), são causas comuns de falha clínica. Além da HAP, outras
incluem infecções da corrente sanguínea relacionadas ao cateter, infecções do trato
urinário e infecção por C. difficile [ 49 ].
Eventos cardiovasculares também são complicações comuns e incluem infarto agudo

do miocárdio, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar e
acidente vascular cerebral [ 50-52 ]. Idade avançada, doença cardiovascular
preexistente, pneumonia grave e infecção por certos patógenos (por exemplo, S.
pneumoniae e influenza) foram associados a um risco aumentado de eventos
cardiovasculares [ 50,53-55 ]. O reconhecimento de que eventos cardiovasculares e

outras complicações sistêmicas podem ocorrer durante a fase aguda da PAC também
está mudando nossa visão da PAC de um processo pulmonar agudo para uma doença
sistêmica aguda. (Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia
adquirida na comunidade em adultos", seção sobre 'Complicações cardíacas' .)
Devido a essas possibilidades, geralmente ampliamos nosso regime inicial de antibióticos

para pacientes que estão progredindo apesar do tratamento empírico adequado e avaliamos
diagnósticos alternativos, patógenos menos comuns ou resistentes a medicamentos e/ou
complicações infecciosas e cardiovasculares. (Consulte 'Diagnóstico diferencial' acima e
"Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
PAC sem resolução — Para alguns pacientes, os sintomas iniciais não progredirão nem
melhorarão com pelo menos sete dias de tratamento antibiótico empírico apropriado.
Geralmente caracterizamos esses pacientes como portadores de pneumonia sem resolução.
Causas potenciais de PAC sem resolução incluem:
● Resposta clínica tardia – Para alguns pacientes, particularmente aqueles com

múltiplas comorbidades, pneumonia grave, bacteremia e infecção por certos patógenos
(por exemplo, S. pneumoniae ), a resposta ao tratamento pode ser lenta. Oito ou nove
dias de tratamento podem ser necessários antes que a melhora clínica seja evidente.
● Infecção loculada – Pacientes com complicações como abscesso pulmonar, empiema

ou outras infecções de espaço fechado podem não melhorar clinicamente, apesar da
seleção apropriada de antibióticos. Essas infecções podem exigir drenagem e/ou
tratamento prolongado com antibióticos. (Consulte "Abscesso pulmonar em adultos" e
"Epidemiologia, apresentação clínica e avaliação diagnóstica de derrame
parapneumônico e empiema em adultos" .)
● Obstrução brônquica – A obstrução brônquica (por exemplo, por um tumor) pode

causar uma pneumonia pós-obstrutiva que pode não responder ou responder
lentamente a regimes antibióticos empíricos padrão para PAC.
● Patógenos que causam PAC subaguda/crônica – Mycobacterium tuberculosis ,

micobactérias não tuberculosas (por exemplo, Mycobacterium kansasii ), fungos (por
exemplo, Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis ) ou bactérias menos
comuns (por exemplo, Nocardia spp, Actinomyces israelii ) podem causar pneumonia
subaguda ou crônica que podem não responder ou podem responder incompletamente
aos regimes antibióticos empíricos padrão para PAC.
● Diagnóstico inicial incorreto – A falha em melhorar apesar de sete dias de tratamento

também levanta a possibilidade de um diagnóstico alternativo (por exemplo,
malignidade ou doença pulmonar inflamatória). (Consulte 'Diagnóstico diferencial'
acima.)
Uma vez que um paciente é caracterizado como tendo PAC sem resolução, um novo exame
físico completo, avaliação laboratorial, estudos de imagem e exames microbiológicos serão
necessários para definir a etiologia da PAC sem resolução [ 49 ] . O início da investigação para
PAC sem resolução não deve ser automaticamente associado a uma mudança na
antibioticoterapia empírica inicial. (Consulte "Pneumonia sem resolução" .)
Complicações e mortalidade a longo prazo — Embora a maioria dos pacientes com PAC se
recupere sem complicações, a PAC é uma doença grave e está entre as principais causas de
mortalidade em todo o mundo. A mortalidade pode ser atribuída diretamente à PAC (por
exemplo, sepse avassaladora ou insuficiência respiratória) ou pode resultar indiretamente de
eventos cardiovasculares ou outras complicações comórbidas (por exemplo, doença
pulmonar obstrutiva crônica avançada [DPOC]) [ 56 ] .
As complicações de longo prazo resultantes da pneumonia são cada vez mais reconhecidas e
há uma mudança na comunidade médica para definir a pneumonia como uma doença
sistêmica que pode levar a uma doença crônica [ 57 ]. Embora a incidência precisa de
complicações de longo prazo não seja conhecida, as sequelas de longo prazo mais comuns
envolvem o trato respiratório e o sistema cardiovascular [ 58 ].
Nos Estados Unidos, a pneumonia (combinada com influenza) está entre as 10 causas mais
comuns de morte [ 5 ]. As taxas de mortalidade em 30 dias variam com a gravidade da
doença, variando de menos de 1% em pacientes ambulatoriais a aproximadamente 20 a 25%
em pacientes com PAC grave. Além da gravidade da doença, idade avançada, comorbidades
(por exemplo, DPOC, diabetes mellitus, doença cardiovascular), infecção por certos
patógenos (por exemplo, S. pneumoniae ) e complicações cardíacas agudas estão associadas
ao aumento da mortalidade em curto prazo [ 50, 59,60 ].
A PAC também está associada ao aumento da mortalidade em longo prazo [ 7,61-63 ]. Em um

estudo de base populacional avaliando 7.449 pacientes hospitalizados com PAC, as taxas de
mortalidade foram de 6,5% durante a internação, 13% 30 dias após a internação, 23% seis
meses após a internação e 31% um ano após a internação [ 7 ] . Durante o mesmo ano do
estudo, cerca de 1.581.860 pacientes foram hospitalizados nos Estados Unidos. Extrapolando
os dados de mortalidade para esses pacientes, o número de mortes na população dos
Estados Unidos será de 102.821 durante a hospitalização, 205.642 em 30 dias, 370.156 em
seis meses e 484.050 em um ano [ 7]. As causas de mortalidade a longo prazo estão
relacionadas principalmente a comorbidades e incluem malignidade, DPOC e doença
cardiovascular [ 56 ].
Os dados que associam a PAC à mortalidade em longo prazo indicam que a PAC não é apenas
uma causa comum de morbidade e mortalidade aguda, mas também uma doença com
importantes resultados crônicos de saúde.

PREVENÇÃO
Os três pilares principais para a prevenção da PAC são [ 64-66 ]:
● Parar de fumar (quando apropriado)

● Vacinação contra influenza para todos os pacientes
● Vacinação pneumocócica para pacientes de risco
Cada um é discutido em detalhes separadamente. (Consulte "Visão geral do tratamento para

parar de fumar em adultos" e "Vacinação contra influenza sazonal em adultos" e "Vacinação
pneumocócica em adultos" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para
pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com algum
jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Pneumonia em adultos (O básico)" )
● Tópico além do básico (consulte "Educação do paciente: pneumonia em adultos (além

do básico)" )

RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Contexto – A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas

de morbidade e mortalidade em todo o mundo. (Veja 'Incidência' acima.)
● Fatores de risco – Os fatores de risco incluem idade ≥65 anos, comorbidades crônicas,
infecções virais respiratórias concomitantes ou anteriores, proteção prejudicada das
vias aéreas, tabagismo, abuso de álcool e outros fatores de estilo de vida (por exemplo,
condições de vida lotadas). (Consulte 'Fatores de risco' acima.)
● Microbiologia – As causas mais comumente identificadas de PAC incluem vírus

respiratórios (particularmente o coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave
durante a pandemia), bactérias típicas (por exemplo, Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ) e bactérias atípicas (por exemplo,
Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ). Pseudomonas e
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) são causas menos comuns que
ocorrem predominantemente em pacientes com fatores de risco específicos. (Veja
'Microbiologia' acima e 'Patogênese' acima.)
● Fazendo o diagnóstico – O diagnóstico requer a demonstração de um infiltrado na

imagem do tórax em um paciente com uma síndrome clinicamente compatível (por
exemplo, febre, dispneia, tosse e leucocitose). Para a maioria dos pacientes, uma
radiografia de tórax posteroanterior e lateral é suficiente. A tomografia
computadorizada é reservada para casos selecionados. (Consulte 'Apresentação clínica'
acima e 'Fazendo o diagnóstico' acima.)
● Diagnósticos alternativos e concomitantes – Embora a combinação de uma síndrome

clínica compatível e um infiltrado na imagem do tórax sejam suficientes para
estabelecer um diagnóstico clínico inicial de PAC, esses achados são inespecíficos. É
importante manter-se atento à possibilidade de um diagnóstico alternativo ou
concomitante à medida que o curso do paciente evolui. (Consulte 'Diagnóstico
diferencial' acima.)
● Determinar a gravidade da doença – Para pacientes com diagnóstico de PAC, as

etapas iniciais do tratamento são definir a gravidade da doença e determinar o local de
atendimento mais apropriado ( algoritmo 1 ). Para a maioria dos pacientes,
determinamos nossa abordagem para testes microbiológicos com base nessa avaliação
( tabela 5 ). (Consulte 'Testes microbiológicos' acima.)
● Seleção empírica de antibióticos – A seleção de um regime antibiótico empírico é

baseada na gravidade da doença, no local de atendimento e nos patógenos mais
prováveis. Geralmente, iniciamos os antibióticos assim que tivermos certeza de que a

PAC é o diagnóstico de trabalho apropriado e, idealmente, dentro de quatro horas após

a apresentação para pacientes internados e dentro de uma hora após a apresentação
para aqueles que estão gravemente doentes (consulte 'Tratamento' acima ) :
• Para a maioria dos pacientes ambulatoriais, preferimos usar a terapia combinada

com um beta-lactâmico e um macrolídeo (preferencial) ou doxiciclina . Alternativas
aos regimes baseados em beta-lactâmicos incluem a monoterapia com uma
fluoroquinolona ou, alternativamente, lefamulina ou omadaciclina (agentes mais
novos). A seleção entre esses agentes depende das comorbidades do paciente,
interações medicamentosas, alergias e outras intolerâncias. A experiência clínica
com lefamulina e omadaciclina é limitada; existem advertências e contra-indicações (
algoritmo 2 ).
Essa abordagem difere da American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of

America, que recomenda monoterapia com amoxicilina como primeira linha e
monoterapia com doxiciclina ou um macrolídeo (se as taxas de resistência local
forem <25 por cento [por exemplo, não nos Estados Unidos]) como alternativas para
essa população.
• Para a maioria dos pacientes internados na enfermaria médica geral, as opções de

tratamento incluem terapia combinada intravenosa (IV) com um beta-lactâmico mais
um macrolídeo ou doxiciclina ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória
( algoritmo 3 ). Esses esquemas devem ser expandidos para pacientes com fatores
de risco para Pseudomonas ou MRSA ( tabela 4 ).
• Para a maioria dos pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI), as

opções de tratamento incluem a terapia de combinação IV com um beta-lactâmico
mais um macrolídeo ou uma fluoroquinolona respiratória ( algoritmo 4 ). Assim
como com outros pacientes hospitalizados, os esquemas devem ser expandidos para
pacientes com fatores de risco para Pseudomonas ou MRSA ( tabela 4 ).
● Glicocorticóides adjuvantes – O benefício dos glicocorticóides adjuvantes parece

maior em pacientes com insuficiência respiratória iminente ou que requerem ventilação
mecânica, particularmente quando administrados no início do curso. Geralmente,
adicionamos hidrocortisona para a maioria dos pacientes imunocompetentes com
insuficiência respiratória devido a PAC que requerem ventilação mecânica invasiva ou
não invasiva ou com hipoxemia significativa (ou seja, relação PaO2:FIO2 <300 com
exigência de FiO 2 ≥50 por cento e uso de cânula nasal de alto fluxo ou máscara não
reinalante), a menos que haja motivo para evitar seu uso (por exemplo, infecção por
determinado patógeno [influenza, fungos, tuberculose ou imunocomprometimento]).
(Consulte 'Glucocorticóides adjuvantes' acima.)

● Terapia antibiótica direcionada – Para pacientes nos quais um patógeno causador foi
identificado, adaptamos a terapia para atingir o patógeno. (Consulte 'Descalonamento
de antibióticos' acima.)
● Duração dos antibióticos – Para todos os pacientes, tratamos até que o paciente esteja
afebril e clinicamente estável por pelo menos 48 horas e por no mínimo cinco dias.
Pacientes com infecção leve geralmente requerem cinco a sete dias de terapia; aqueles
com infecção grave ou comorbidades crônicas geralmente requerem 7 a 10 dias de
terapia. (Consulte 'Duração da terapia' acima.)
● Falta de resposta aos antibióticos – A falha em responder ao tratamento antibiótico

dentro de 72 horas deve levar à reconsideração do diagnóstico e regime de tratamento
empírico, bem como uma avaliação de complicações. (Consulte 'Falha clínica' acima e
'PAC sem resolução' acima.)
● Prevenção – As principais medidas preventivas incluem parar de fumar (quando

apropriado), vacinação contra influenza para a população em geral e vacinação
pneumocócica para populações de risco. (Veja 'Prevenção' acima.)
RECONHECIMENTO
O UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (falecido), que contribuiu como Editor de Seção
em versões anteriores deste tópico e foi Editor-Chefe fundador do UpToDate em Doenças
Infecciosas.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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conjugada 13-valente e vacina polissacarídica pneumocócica 23-valente para adultos
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de Imunização (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:816.
Tópico 117561 Versão 32.0

GRÁFICOS
Terminologia da pneumonia
Prazo Definição
Classificação por local de aquisição
Pneumonia adquirida na Uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora dos
comunidade (PAC) ambientes de cuidados de saúde
Pneumonia nosocomial Uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida em

ambientes hospitalares, que abrange pneumonia adquirida no
hospital e pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia Adquirida Pneumonia adquirida ≥48 horas após admissão hospitalar; inclui
em Hospital (PAH) HAP e VAP
Pneumonia associada à Pneumonia adquirida ≥48 horas após intubação endotraqueal

ventilação mecânica
(PAV)
Pneumonia associada à Termo aposentado, que se referia a pneumonia adquirida em

assistência à saúde unidades de saúde (por exemplo, lares de idosos, centros de
(HCAP) hemodiálise) ou após hospitalização recente*
Classificação por etiologia
pneumonia atípica Pneumonia causada por patógenos bacterianos "atípicos", incluindo

Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ,
Chlamydia psittaci e Coxiella burnetii
pneumonia por Pneumonia resultante da entrada de líquido gástrico ou

aspiração orofaríngeo, que pode conter bactérias e/ou pH baixo, ou
substâncias exógenas (por exemplo, partículas de alimentos ou
líquidos ingeridos, óleo mineral, sal ou água doce) nas vias aéreas
inferiores
pneumonite química Aspiração de substâncias (por exemplo, fluido gástrico ácido) que
causam uma reação inflamatória nas vias aéreas inferiores,
independente de infecção bacteriana
pneumonia por Infecção ativa causada pela inoculação de grandes quantidades de

aspiração bacteriana bactérias nos pulmões via conteúdo orogástrico
* O termo HCAP foi usado para identificar pacientes com risco de infecção por patógenos
multirresistentes. Essa categorização pode ter sido excessivamente sensível, levando a um uso
inapropriadamente amplo de antibióticos.
¶ A origem do termo "atípico" é motivo de debate. O termo pode se referir ao fato de que esses
organismos não são bactérias "típicas", que não podem ser identificadas por técnicas
microbiológicas padrão. Outros sugerem que atípico refere-se à natureza leve da pneumonia
causada por alguns desses organismos em comparação com a pneumonia causada por
Streptococcus pneumoniae .
Gráfico 130821 Versão 3.0

O impacto da idade na incidência de pacientes hospitalizados com pneumoni

adquirida na comunidade nos Estados Unidos
Reproduzido de: Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados com pneumonia nos Estados Unidos: incidência,
epidemiologia e mortalidade. Clin Infect Dis 2017; 65(11):1806-1812. Com permissão da Oxford University Press em nome da Infe
Diseases Society of America. Direitos autorais © 2017.

O impacto das comorbidades na incidência de pacientes hospitalizados com

pneumonia adquirida na comunidade nos Estados Unidos
ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
Reproduzido de: Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adultos hospitalizados com pneumonia nos Estados Unidos: incidência,
epidemiologia e mortalidade. Clin Infect Dis 2017; 65(11):1806-1812. Com permissão da Oxford University Press em nome da Infe
Diseases Society of America. Direitos autorais © 2017.

Etiologia microbiana da pneumonia adquirida na comunidade por local de

atendimento*
Pa
Pacientes ambulatoriais pacientes da enfermaria
[1 ] [2] [1] Estados

Espanha Canadá Espanha [3] Es
Unidos
Total de 514 507 2521 585 488

pacientes
avaliados
Pacientes nos 161 (31,3) 244 (48,1) 1042 (41) 120 (21) 260 (5
quais um
patógeno foi
identificado
Pacientes nos 353 (68,7) 263 (51,9) 1479 (59) 465 (79) 228 (4
quais nenhum
patógeno foi
identificado
Patógeno ¶
Streptococcus 56 (10,9) 30 (5,9) 447 (17,7) 38 (6,5) 110 (2

pneumoniae
Outros 0 5 (1,0) 0 0 0
Streptococcus
spp
Haemophilus 8 (1,6) 25 (4,9) 54 (2.1) 16 (2,7) 8 (1,6)

influenzae
Haemophilus 0 10 (2,0) 0 0 0
parainfluenzae
Moraxella 0 6 (1.2) 4 (0,2) 0 1 (0,2)

catarrhalis
Legionella 10 (1,9) Δ 87 (3,5) ◊ 21 (4.3

pneumophila
Mycoplasma § § §
27 (5.3) 87 (17.2) 32 (1.3) ¥ 6 (1.2)
pneumoniae
§ § §
Chlamydia 10 (1.9) 72 (14.2) 32 (1.3) ¥ 8 (1.6)
pneumoniae
Coxiella § §
11 (2.1) Δ 17 (0,7) ¥ 2 (0,4)
burnetii

Staphylococcus 1 (0,2) 6 (1.2) 18 (0,7) 25 (4.3) 6 (1.2)

aureus
MSSA 1 (0,2) NR 9 (0,4) 18 (3.1) 4 (0,8)
MRSA 0 NR 9 (0,4) 7 (1.2) 2 (0,4)
Bacilos 1 (0,2) 2 (0,4) 23 (0,9) 15 (2,6) 3 (0,6)

entéricos
gram-
negativos
Pseudomonas 1 (0,2) 1 (0,2) 37 (1,5) 12 (2.1) 12 (2,5

aeruginosa
§ §
Vírus 15 (2.9) † 123 (4.9) † 10 (2.0
respiratórios
‡
Outro 6 (1.2) 14 (2,8) 33 (1.3) 8 (1.4) 15 (3.1

patógeno
>1 patógeno 15 (2,9) ** 135 (5,4) 6 (1,0) 58 (11
Métodos de diagnóstico
Culturas (escarro, Culturas Culturas (escarro, Culturas Cultur

sangue, aspirado (escarro, sangue, aspirado (sangue, sangu
por agulha sangue), por agulha aspirados por ag
transtorácica, testes transtorácica, endotraqueais, transt
aspirados sorológicos aspirados escova de aspira
transbrônquicos, (para M. transbrônquicos, espécimes transb
líquido BAL, pneumoniae líquido BAL, protegidos, líquido
amostras , C. amostras amostras amost
respiratórias de pneumoniae respiratórias de respiratórias, respir
escova de amostra ) escova de amostra líquido BAL, escova
protegida, líquido protegida, líquido líquido proteg
pleural), testes pleural), testes pleural), pleura
sorológicos (para sorológicos (para antígeno soroló
M. pneumoniae, C. M. pneumoniae, C. urinário (para M. pn
pneumoniae, L. pneumoniae, L. L. pneumophila pneum
pneumophila , C. pneumophila , C. ) pneum
burnetti , influenza burnetti , influenza burnet
A e B , vírus A e B , vírus AeB,
parainfluenza 1 a 3, parainfluenza 1 a 3, parain
vírus sincicial vírus sincicial vírus s
respiratório, respiratório, respir
adenovírus), teste adenovírus), teste adeno
de antígeno de antígeno de ant
urinário (para S. urinário (para S. urinár
pneumoniae e L. pneumoniae e L. pneum

pneumophila ), pneumophila ), pneum

ensaio de ensaio de ensaio
imunofluorescência imunofluorescência imuno
mais isolamento do mais isolamento do mais i
vírus ou PCR por vírus ou PCR por vírus o
transcriptase transcriptase transc
reversa para reversa para revers
influenza A e B, influenza A e B, influe
vírus parainfluenza vírus parainfluenza vírus p
1 a 3, respiratório 1 a 3, respiratório 1 a 3,
vírus sincicial, vírus sincicial, vírus s
adenovírus adenovírus adeno
MSSA: Staphylococcus aureus sensível à meticilina ; MRSA: Staphylococcus aureus resistente à

meticilina ; NR: não relatado; LBA: lavado broncoalveolar; PCR: reação em cadeia da polimerase.
* Os resultados são relatados como número de pacientes (porcentagem). Diferentes métodos

foram usados para diagnóstico em cada estudo, conforme descrito na linha sobre métodos
diagnósticos.
¶ Os resultados são relatados como o número de pacientes com um determinado patógeno,

seguido pela porcentagem de pacientes nos quais o patógeno foi identificado entre todos os
pacientes do estudo. Por exemplo, na primeira coluna, S. pneumoniae foi detectado em 30 dos 507
pacientes do estudo (5,9%). Entre os 244 pacientes nos quais um patógeno foi identificado, S.
pneumoniaefoi detectado em 12,3%.
Δ O teste para Legionella spp e C. burnetti não foi realizado.
◊ O teste de antígeno urinário de Legionella foi realizado em 35 pacientes da enfermaria e 26

pacientes da unidade de terapia intensiva, mas todos os resultados foram negativos. Cultura de
Legionella não foi realizada.
§ Patógenos detectados por métodos sorológicos podem representar infecção recente em vez de
infecção ativa.
¥ O teste para M. pneumoniae , C. pneumoniae e C. burnetii não foi realizado.
‡ Vírus influenza A ou B, vírus parainfluenza 1 a 3, vírus sincicial respiratório, adenovírus.
† O teste de vírus não foi realizado.
** Alguns pacientes tiveram >1 patógeno isolado, mas os detalhes não foram relatados.
Referências:
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Etiologia microbiana da pneumonia adquirida na comunidade e sua relação
com a gravidade. Tórax 2011; 66:340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade
tratada em ambulatório. Medicina Resp 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, et al. Estudo comparativo de pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade admitidos na enfermaria e na UTI. Baú 2008; 133:610.

Pneumonia adquirida na comunidade: fatores de risco para patógenos

específicos em adultos
Doença Patógenos comumente encontrados
Transtorno do uso de álcool Streptococcus pneumoniae , anaeróbios orais, Klebsiella pneumoniae ,

espécies de Acinetobacter , Mycobacterium tuberculosis
DPOC e/ou tabagismo Haemophilus influenzae , Pseudomonas aeruginosa , Espécies de

Legionella , S. pneumoniae , Moraxella catarrhalis , Chlamydia
pneumoniae
Aspiração Patógenos entéricos Gram-negativos, anaeróbios orais
Abscesso pulmonar CA-MRSA, anaeróbios orais, pneumonia fúngica endêmica, M.

tuberculosis , micobactérias atípicas
Exposição a excrementos Histoplasma capsulatum

de morcegos ou pássaros
Exposição a pássaros Chlamydia psittaci (se aves: gripe aviária)
Exposição a coelhos Francisella tularensis
Exposição a animais de Coxiella burnetti (febre Q)

fazenda ou gatas
parturientes
Infecção por HIV (precoce) S. pneumoniae , H. influenzae , M. tuberculosis
Infecção por HIV (tardia) Os patógenos listados para infecção precoce mais Pneumocystis
jirovecii , Cryptococcus , Histoplasma , Aspergillus , micobactérias
atípicas (especialmente Mycobacterium kansasii ), P. aeruginosa , H.
influenzae
Estadia em hotel ou navio Espécie de Legionella

de cruzeiro nas duas
semanas anteriores
Viagem ou residência no Espécie de Coccidioides , hantavírus

sudoeste dos Estados
Unidos
Viajar ou residir no sudeste Burkholderia pseudomallei , gripe aviária (H5N1, H7N9), coronavírus
e leste da Ásia SARS
Viagem ou residência na Coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio

Península Arábica
Influenza ativa na Influenza, S. pneumoniae , Staphylococcus aureus , H. influenzae

comunidade
Tosse >2 semanas com Bordetella pertussis

convulsão ou vômito pós-
tussígeno
Doença pulmonar P. aeruginosa , Burkholderia cepacia , S. aureus

estrutural (por exemplo,
bronquiectasia)
Uso de drogas injetáveis S. aureus , anaeróbios, M. tuberculosis , S. pneumoniae
Obstrução endobrônquica Anaeróbios, S. pneumoniae , H. influenzae , S. aureus
No contexto do Bacillus anthracis (antraz), Yersinia pestis (peste), Francisella tularensis

bioterrorismo (tularemia)
As causas mais comumente identificadas de pneumonia adquirida na comunidade incluem vírus

respiratórios (particularmente SARS coronavírus 2 durante a pandemia), bactérias típicas (por
exemplo, S. pneumoniae , H. influenzae , M. catarrhalis ) e bactérias atípicas (por exemplo, Legionella
spp, Mycoplasma pneumoniae , C. pneumoniae ). A prevalência relativa desses patógenos varia com
a geografia, as taxas de vacinação pneumocócica, os fatores de risco do paciente, a estação do
ano e a gravidade da pneumonia. Certas exposições epidemiológicas, como as listadas acima,
também aumentam a probabilidade de infecção por um determinado patógeno.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; CA-MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina
adquirido na comunidade ; HIV: vírus da imunodeficiência humana; SARS: síndrome respiratória
aguda grave.
Adaptado com permissão de: Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Diretrizes de consenso da Sociedade de
Doenças Infecciosas da América/American Thoracic Society sobre o manejo da pneumonia adquirida na comunidade em
adultos. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.

Pneumonia adquirida na comunidade: fatores de risco para MRSA e

Pseudomonas em adultos
MRSA Pseudomonas
Fortes fatores Colonização conhecida por MRSA Colonização Pseudomonas conhecida

de risco *
Infecção prévia por MRSA Infecção prévia por Pseudomonas
Detecção de cocos gram-positivos em Detecção de bastonetes gram-

aglomerados em uma coloração de negativos em uma coloração de Gram
Gram de escarro de boa qualidade de escarro de boa qualidade
Hospitalização com recebimento de

antibióticos IV nos últimos 3 meses
Outros fatores Hospitalização recente ou uso de Hospitalização recente ou

que devem antibióticos, particularmente permanência em uma instituição de
levantar a hospitalização com recebimento de cuidados de longo prazo
suspeita de
antibióticos intravenosos nos últimos
infecção ¶
3 meses
Doença semelhante à gripe recente Uso recente de antibióticos de

qualquer tipo
Pneumonia necrosante ou cavitária Exacerbações frequentes da DPOC

que requerem uso de glicocorticóides
e/ou antibióticos
Δ
Empiema Outras doenças pulmonares
estruturais (por exemplo,
bronquiectasia, fibrose cística)
imunossupressão imunossupressão
Fatores de risco para colonização por

MRSA, incluindo:
Doença renal terminal
Condições de vida lotadas (por
exemplo, encarceramento) Δ
Uso de drogas injetáveis Δ
Participação em esportes de
contato Δ
Homens que fazem sexo com
homens Δ
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina ;

IV: intravenosa; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.
* A presença desses fatores de risco geralmente justifica o tratamento empírico em pacientes

com PAC de qualquer gravidade.

¶ A presença desses fatores deve levantar a suspeita de infecção por MRSA ou Pseudomonas e
geralmente justifica o tratamento naqueles que estão gravemente doentes; em outros, a
necessidade de tratamento empírico deve levar em consideração a prevalência local, a gravidade
da doença e a avaliação clínica geral.
Δ Este fator está associado à infecção por MRSA adquirida na comunidade, que pode causar
infecção grave mediada por toxinas. Consulte o tópico do UpToDate sobre infecções por MRSA e
tratamento de PAC em pacientes com fatores de risco para infecção por MRSA para obter mais
detalhes.

Patogênese da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
Tradicionalmente, acredita-se que a PAC seja causada pela inalação ou aspiração de um

patógeno respiratório para um alvéolo estéril. A resposta inflamatória local ao patógeno
resulta em sinais e sintomas pulmonares como tosse, produção de escarro, dispneia,
crepitações e hipoxemia. A liberação de citocinas na corrente sanguínea leva a sinais ou
sintomas sistêmicos de pneumonia, que geralmente incluem febre, fadiga, taquicardia e
leucocitose.
Com a descoberta do microbioma pulmonar, o modelo tradicional evoluiu. Quando um

patógeno respiratório chega ao espaço alveolar, provavelmente precisa competir com
micróbios residentes para se replicar. Além disso, os micróbios residentes também
podem modular a resposta imune do hospedeiro ao patógeno infectante.
Hipoteticamente, a PAC também pode surgir da replicação descontrolada de micróbios
que normalmente residem nos alvéolos.

Pneumonia pneumocócica: radiografia de tórax
Homem de 64 anos com diabetes melito dependente de insulina. Ele

foi internado com pneumonia pneumocócica bacterêmica. Observe
a opacidade do lobo inferior esquerdo.
Cortesia de Thomas J Marrie, MD.

Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae : Radiografia de

tórax
Infiltrados intersticiais bilaterais difusos com infecção por M. pneumoniae .
Cortesia de Dwight A Powell, MD.

Pneumonia pneumocócica: radiografia de tórax

lateral
Radiografia de tórax de uma mulher de 55 anos com pneumonia

pneumocócica bacterêmica. Mostra uma densa opacidade do lobo
inferior esquerdo com uma fissura protuberante.
Cortesia de Thomas J Marrie, MD.

Radiografia de tórax de pneumonia por Pneumocystis jirovecii com opacificaçã

vidro fosco
Radiografia de tórax em pacientes com pneumonia por Pneumocystis jirovecii , uma que mostra opacificaç
perihilar em vidro fosco com consolidação precoce (A) e outra que mostra opacificação em vidro fosco à e
e consolidação precoce à direita (B).

Pneumonia por micoplasma : imagem do tórax
Radiografia de tórax (A) mostra padrão reticulonodular bilateral. A tomografia

computadorizada (TC) de alta resolução ao nível dos brônquios principais (B) mostra
opacidades em vidro fosco bilaterais e nódulos centrolobulares (setas). A tomografia
computadorizada de alta resolução ao nível dos brônquios segmentares basais (C)
mostra nódulos centrolobulares (setas retas), opacidades ramificadas (padrão de árvore
em brotamento; seta curva), opacidades em vidro fosco, pequenos focos de
consolidação e discreta espessamento dos septos interlobulares (pontas de seta). O
paciente era um homem de 20 anos com pneumonia por Mycoplasma pneumoniae .
Reproduzido com permissão de: Viruses, Mycoplasma, and Chlamydia. In: Imaging of Pulmonary Infections,
Müller NL, Franquet T, Lee KS (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Filadélfia 2007. Copyright © 2007
Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Pneumonia pneumocócica: complicações
Imagens radiográficas das complicações da pneumonia pneumocócica.
(Painel esquerdo) Abscesso pulmonar com nível hidroaéreo no pulmão

direito. O material da cavidade do abscesso é quase sempre positivo
para a cultura, e os pacientes geralmente defervem em 48 horas após
a drenagem intervencionista.
(Painel direito) Radiografia de pneumonia necrosante no pulmão

esquerdo.

Pneumonia adquirida na comunidade: Determinando o local apropriado de tr
UTI: unidade de terapia intensiva; PS: pronto-socorro; PSI: Índice de Gravidade da Pneumonia; PaO 2 : pre
inspirada de oxigênio; CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, pressão arterial, idade ≥ 65 a
comunidade.

* Entre os sistemas de pontuação disponíveis para determinar a necessidade de internação em pacientes

bem estudado e validado. Se um sistema de pontuação menos complexo for desejado, o escore CURB-65
eficácia e segurança em orientar o local inicial do tratamento não tenham sido avaliadas empiricamente.
avaliação da gravidade e determinação do local apropriado de atendimento em pacientes com PAC para
calculadoras PSI e CURB-65.
¶ Os sistemas de pontuação, como PSI e CURB-65, e os critérios clínicos destinam-se a complementar, em

médico. Outros fatores além dos preditores incluídos nas regras e os critérios clínicos podem ser importa
ou selecionar o local de internação. Como exemplos, pacientes com sinais precoces de sepse ou doença r
representados pelos escores de gravidade. Pacientes com essas características podem justificar hospitaliz
independentemente da pontuação. Por outro lado, a idade avançada pode estar super-representada nos
em consideração ao determinar o local de atendimento.
Δ Usando a pontuação CURB-65, se o paciente tiver uma pontuação de 1 porque tem ≥65 anos de idade
internação hospitalar não é necessariamente indicada.
◊ Embora um diagnóstico etiológico definitivo muitas vezes não seja estabelecido até que a decisão do lo
evidências clínicas ou epidemiológicas favorecendo patógenos associados a formas rapidamente progres
pneumonias bacterianas pós-influenza, síndrome respiratória aguda grave, síndrome respiratória do Orie
H5N1, H7N9], pneumonia por Legionella , doença de coronavírus 2019) indicam a necessidade de realizar
para monitorar a gravidade da doença, principalmente para pacientes inicialmente considerados de baixo
ambiente hospitalar.
§ Alguns pacientes com PSI classe II e III podem se beneficiar do suporte domiciliar de cuidados de saúde
domicílio" (por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos intravenosos).

Pneumonia adquirida na comunidade: avaliação inicial e local de

atendimento com base na avaliação da gravidade em adultos
Pontuação de Local de Avaliação

gravidade* atendimento microbiológica
Leve PSI: I ou II Cuidado ambulatório Teste de COVID-19

ou durante a pandemia
¶ Teste de influenza
CURB-65: 0
(quando a incidência
é alta e os resultados
mudariam o manejo)
Δ
Caso contrário, o
teste geralmente
não é necessário
Moderado PSI: III ou IV enfermaria médica hemoculturas

ou geral Coloração e cultura
¶ de Gram de escarro
CURB-65: 1 a2
Antígeno
estreptocócico na
urina
Teste de Legionella ◊
Painel viral
respiratório durante
a temporada de vírus
respiratório §
Teste de COVID-19 ¥
triagem de HIV ‡
Forte PSI: IV ou V UTI hemoculturas

ou Coloração e cultura
de Gram de escarro
CURB-65: ≥3
Teste de antígeno
e/ou estreptocócico na
Preenchimento dos urina
Teste de Legionella ◊
critérios ATS/IDSA para
† Painel viral
admissão na UTI
respiratório §
Amostras de
broncoscopia para
coloração de Gram,
coloração fúngica,
aeróbica, cultura
fúngica e testes

moleculares (quando
possível)**
Teste de COVID-19 ¥
‡
triagem de HIV
A PAC se apresenta ao longo de um continuum de gravidade. Para fins práticos, normalmente

categorizamos a PAC como leve, moderada ou grave. A avaliação da gravidade é baseada no
julgamento clínico e pode ser auxiliada por escores de gravidade, como o PSI ou o escore CURB-
65. Geralmente preferimos o PSI por ser mais bem validado; no entanto, muitos médicos
preferem o CURB-65, pois é mais fácil de usar. Os três níveis de gravidade correspondem aos três
níveis de atenção (atendimento ambulatorial, internação em enfermaria de clínica geral e UTI). A
avaliação da gravidade e o local de atendimento informam a avaliação microbiológica inicial e a
seleção empírica do antibiótico. Para todos os pacientes, modificamos nossa abordagem com
base em fatores específicos do paciente, como exposições epidemiológicas e capacidade de
cuidar de si mesmo em casa.
PSI: Índice de Gravidade da Pneumonia; COVID-19: doença de coronavírus 2019; ATS: American
Thoracic Society; IDSA: Sociedade de Doenças Infecciosas da América; UTI: unidade de terapia
intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; PCR: reação em cadeia da polimerase; PaO
2 /FiO 2 : tensão arterial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio.
* Os escores de gravidade devem ser usados como um complemento ao julgamento clínico.

Pacientes com sinais precoces de sepse (por exemplo, pacientes que preenchem critérios
menores de ATS/IDSA) ou doença rapidamente progressiva não são bem representados nos
sistemas de pontuação de gravidade. Pacientes com essas características podem justificar
hospitalização e/ou internação na UTI independentemente da pontuação. Por outro lado, a idade
avançada pode estar super-representada nos escores de gravidade; isso deve ser levado em
consideração ao determinar o local de atendimento.
¶ Como idade >65 anos é um critério no escore CURB-65, pacientes com escores CURB-65 de 1
com mais de 65 anos também podem ser razoavelmente tratados em ambulatório.
Δ Consulte o conteúdo do UpToDate sobre diagnóstico de influenza para obter detalhes.
◊ A PCR na amostra de escarro é preferida para o diagnóstico de Legionella spp porque detecta a
Legionella spp mais clinicamente relevante. O teste de antígeno na urina é uma alternativa
aceitável quando a PCR não está disponível, mas é específica para Legionella pneumophila
sorogrupo 1.
§ A abordagem para testar vírus respiratórios varia entre as instituições. No mínimo, testes para
influenza por PCR devem ser realizados. No entanto, os testes geralmente são expandidos para
incluir adenovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus humano. O
ensaio específico usado (por exemplo, PCR, sorologia, cultura) também pode variar entre as
instituições. Os resultados dos ensaios de PCR multiplex devem ser interpretados com cautela
porque a maioria dos ensaios de PCR multiplex não foi aprovada para uso em amostras do trato
respiratório inferior.
¥ O teste para COVID-19 é recomendado para todos os pacientes durante a pandemia. Consulte o
conteúdo relacionado do UpToDate sobre a abordagem de teste.
‡ Consulte o conteúdo do UpToDate sobre triagem e diagnóstico de infecção por HIV para obter
detalhes.

† Os principais critérios da ATS e IDSA para internação em UTI incluem choque séptico com
necessidade de suporte vasopressor e/ou insuficiência respiratória com necessidade de
ventilação mecânica. Se os critérios maiores não forem atendidos, os pacientes também devem
ser considerados para internação na UTI se 3 ou mais dos seguintes critérios menores estiverem
presentes: estado mental alterado, hipotensão requerendo fluidoterapia, temperatura
<36°C/96,8°F, frequência respiratória ≥30 respirações/minuto, relação PaO 2 /FiO 2 ≤250,
nitrogênio ureico no sangue ≥20 mg/dL (7 mmol/L), contagem de leucócitos <4.000
células/microL, contagem de plaquetas <100.000/mL ou infiltrados multilobares .
** Geralmente pesamos os benefícios de obter um diagnóstico microbiológico contra os riscos da

broncoscopia (por exemplo, necessidade de intubação, sangramento, broncoespasmo,
pneumotórax) caso a caso. Ao realizar a broncoscopia, geralmente enviamos amostras para
cultura aeróbica e anaeróbica, cultura de Legionella , coloração e cultura fúngica e teste de
patógenos virais (influenza, adenovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e
metapneumovírus humano).

Como distinguir bronquite aguda de pneumonia em adultos


Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos ambu
Para todos os pacientes, nossos regimes empíricos são projetados para atingir: ◊
Streptococcus pneumoniae (patógeno bacteriano mais comum da PAC)
Patógenos atípicos (por exemplo, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
A cobertura é expandida em pessoas com comorbidades, idade avançada ou uso recente de antibióticos
Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus sensível à meticilina

Para pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, DPOC avançada), a cobertura é expandida
como Escherichia coli e Klebsiella spp.
ATS/IDSA: Sociedade Torácica Americana/Sociedade de Doenças Infecciosas da América; DPOC: doença p

pneumonia adquirida na comunidade; IgE: imunoglobulina E.
* As principais comorbidades incluem, mas não estão limitadas a doença cardíaca, renal ou hepática crôn
imunossupressão.
¶ Pacientes com reações leves não mediadas por IgE (por exemplo, erupção cutânea maculopapular) à pe
cefalosporina geralmente podem usar cefalosporinas de última geração com segurança. Pacientes com r
(urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves geralmente devem usar outros agentes. Con
reações de hipersensibilidade à penicilina para obter detalhes.
Δ Razões para evitar macrolídeos incluem intervalo QTc prolongado na linha de base ou risco de prolonga
hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia clinicamente significativa ou uso de outros agentes que prolo
◊ Nossa abordagem difere da ATS/IDSA, que recomenda a monoterapia com amoxicilina, doxiciclina ou u
resistência a macrolídeos é baixa) como opções para pacientes sem comorbidades ou fatores de risco pa
medicamentos . Por outro lado, preferimos tratar todos os pacientes com um regime que trate a maioria d
resistentes a medicamentos e patógenos atípicos para todos os pacientes porque o potencial de reduzir a
desvantagem de um curto período de terapia para a maioria dos pacientes é baixo. Consulte o texto do U
§ Para macrolídeos, as taxas de resistência entre S. pneumoniae são frequentemente > 30% nos Estados U
maior parte do mundo, exceto em algumas regiões do norte da Europa. Para a doxiciclina, as taxas de res
estabelecidas, mas são de aproximadamente 10 a 20% nos Estados Unidos e provavelmente estão aumen
¥ A lefamulina é um agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da PAC, incluindo S. pn
catarrhalis , S. aureus e patógenos atípicos. Embora a lefamulina não tenha atividade contra Enterobacter
e E. coli) e, portanto, não é apropriado para pacientes com doença pulmonar estrutural, seu espectro mai
prejudicial ao microbioma. A experiência clínica com lefamulina é limitada e não é recomendada em disfu
gravidez, amamentação, síndrome do QT longo conhecida ou com agentes concomitantes que prolongam
interações medicamentosas com indutores e substratos do CYP3A4 e P-gp; além disso, os comprimidos d
com substratos CYP3A4 que prolongam o intervalo QT. Consulte a monografia do medicamento Lexicom
detalhes.
‡ A omadaciclina é outro agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da PAC, incluindo
alternativa potencial para pacientes que não toleram beta-lactâmicos (ou outros agentes) e desejam evita

Grupos com maior risco de complicações da gripe
Crianças <5 anos, mas especialmente <2 anos*
Adultos ≥65 anos de idade
Pessoas que estão grávidas ou até 2 semanas após o parto
Residentes de asilos e instituições de longa permanência
Pessoas negras não hispânicas, pessoas hispânicas ou latinas e índios americanos ou nativos do
Alasca ¶
Pessoas com condições médicas, incluindo:

Asma
Condições neurológicas e de neurodesenvolvimento (incluindo distúrbios do cérebro, medula
espinhal e nervos e músculos periféricos, como paralisia cerebral, epilepsia, acidente vascular
cerebral, deficiência intelectual, atraso de desenvolvimento moderado a grave, distrofia
muscular e lesão da medula espinhal)
Doença pulmonar crônica (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística)
Doença cardíaca (por exemplo, doença cardíaca congênita, insuficiência cardíaca congestiva,
doença arterial coronariana)
Distúrbios do sangue (por exemplo, doença falciforme)
Distúrbios endócrinos (por exemplo, diabetes mellitus)
doenças renais
Distúrbios hepáticos
Distúrbios metabólicos (por exemplo, distúrbios metabólicos hereditários e distúrbios
mitocondriais)
Sistema imunológico enfraquecido devido a doença (por exemplo, HIV, AIDS, câncer) ou
medicação (por exemplo, quimioterapia ou radioterapia, glicocorticóides crônicos)
Crianças com menos de 19 anos de idade que estão recebendo terapia prolongada com
aspirina
Pessoas com obesidade Classe III (índice de massa corporal [IMC] ≥40 ou ≥140% do valor do
percentil 95 )
* Em crianças pequenas, as taxas de hospitalização e mortalidade são maiores entre as menores

de 6 meses de idade.
¶ Possivelmente relacionado a condições econômicas e sociais (por exemplo, pobreza, famílias

multigeracionais, acesso limitado ou barreiras à vacinação contra influenza).
Adaptado de: Influenza: Pessoas com maior risco de complicações da gripe. Centros de Controle e Prevenção de
Doenças. Disponível em: cdc.gov/flu/highrisk/index.htm (Acessado em 2 de setembro de 2022).

Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos para


PAC: pneumonia adquirida na comunidade; MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina ; PCR: reaç
* Este algoritmo destina-se a pacientes nos quais a admissão em uma enfermaria médica geral é conside
atendimento. Antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico de PAC. Se
e não houver evidência laboratorial ou epidemiológica de coinfecção, os regimes de tratamento devem s
¶ Indivíduos com uma reação anterior à penicilina que foi leve (não síndrome de Stevens Johnson, necról
[DRESS]) e não apresentaram características de uma reação mediada por imunoglobulina (Ig)E podem re
com segurança.
Δ A terapia empírica com aztreonam mais levofloxacino mais um aminoglicosídeo geralmente é apropriad
lactâmicos que impedem o uso de penicilinas, cefalosporinas e carbapenemes. No entanto, pacientes com
aztreonam, a menos que sejam avaliados por um especialista em alergia devido à possibilidade de reativ
cobertura antipseudomonal nesse ínterim.
◊A terapia combinada com um beta-lactâmico mais um macrolídeo e a monoterapia com uma fluoroquin
entanto, muitos estudos observacionais sugeriram que regimes de combinação de beta-lactâmicos e ma
possivelmente devido aos efeitos imunomoduladores dos macrolídeos. Além disso, a gravidade dos efeit
e o risco de seleção para resistência em organismos colonizadores são geralmente considerados maiores
geralmente preferimos a terapia combinada com um beta-lactâmico mais um macrolídeo em vez da mon
antibióticos também aumentam o risco de infecção por C. difficile . O uso recente de antibióticos também
lactâmico nos últimos três meses, deve-se optar por uma fluoroquinolona, se possível, e vice-versa.
§ Omadaciclina e lefamulina são agentes mais novos e alternativas potenciais para pacientes que não tol
possa ser limitado pela disponibilidade e/ou cobertura de seguro.
¥ Exemplos de contra-indicações incluem aumento do risco de prolongamento do intervalo QT e alergia.
‡ A doxiciclina não deve ser usada em mulheres grávidas.
† A combinação de vancomicina e piperacilina-tazobactam foi associada a lesão renal aguda. Em paciente

antipseudomonal/antipneumocócico, as opções incluem o uso de um beta-lactâmico diferente de piperac
for preferida, o uso de linezolida em vez de vancomicina.
** A ceftarolina tem atividade contra MRSA, mas não contra Pseudomonas; devido ao seu amplo espectro

Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos para
PAC: pneumonia adquirida na comunidade; MRSA: Staphylococcus aureus resistente à meticilina ; PCR: reaç

* Este algoritmo destina-se a pacientes nos quais a admissão em uma unidade de terapia intensiva é con
local de atendimento. Antibióticos devem ser administrados o mais rápido possível após o diagnóstico de
confiáveis e não houver evidência laboratorial ou epidemiológica de coinfecção, os regimes de tratament
¶ Indivíduos com uma reação anterior à penicilina que foi leve (não síndrome de Stevens Johnson, necról
[DRESS]) e não apresentaram características de uma reação mediada por imunoglobulina (Ig)E podem re
com segurança.
Δ A terapia empírica com aztreonam mais levofloxacino mais um aminoglicosídeo geralmente é apropriad
lactâmicos que impedem o uso de penicilinas, cefalosporinas e carbapenemes. No entanto, pacientes com
aztreonam, a menos que sejam avaliados por um especialista em alergia devido à possibilidade de reativ
para cobertura antipseudomonal nesse ínterim.
◊Regimes contendo um macrólido ou fluoroquinolona têm sido geralmente comparáveis em ensaios clín
macrolídeos estão associados a melhores resultados clínicos para pacientes com PAC grave, possivelmen
efeitos adversos (incluindo o risco de Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difficileinfecção) e o risco
maiores com fluoroquinolonas do que com outras classes de antibióticos. Por esse motivo, geralmente fa
motivo específico para evitar os macrólidos, como alergia ou intolerância do paciente. O uso recente de a
paciente fez uso de beta-lactâmico nos últimos três meses, deve-se optar por uma fluoroquinolona, se po
§ A combinação de vancomicina e piperacilina-tazobactam foi associada a lesão renal aguda. Em paciente

antipseudomonal/antipneumocócico, as opções incluem o uso de um beta-lactâmico diferente de piperac
tazobactam for preferida, o uso de linezolida em vez de vancomicina.
¥ A ceftarolina tem atividade contra MRSA, mas não contra Pseudomonas; devido ao seu amplo espectro,

Abordagem do paciente com história de reação à penicilina que necessita de
Este algoritmo deve ser usado em conjunto com o conteúdo do UpToDate sobre a escolha de antibióticos
hospitalizados, mas também se aplica a pacientes ambulatoriais se os procedimentos de dose de teste pu
equipe e os equipamentos necessários para lidar com reações alérgicas, incluindo anafilaxia.
IgE: imunoglobulina E.
* Pergunte o seguinte:
1. Quais eram exatamente os sintomas?
Pontos elevados, vermelhos e pruriginosos com cada lesão durando menos de 24 horas (urt
Inchaço da boca, olhos, lábios ou língua (angioedema)?
Bolhas ou úlceras envolvendo os lábios, boca, olhos, uretra, vagina ou descamação da pele
Alterações respiratórias ou hemodinâmicas (anafilaxia)?
Dores nas articulações (observadas na doença do soro)?
A reação envolveu órgãos como rins, pulmões ou fígado (observado em DRESS, outras reaçõ
2. Qual foi o momento da reação após tomar penicilina: minutos, horas ou dias depois? Foi após a pr
3. Há quanto tempo a reação aconteceu? (Após 10 anos de prevenção, apenas 20% dos pacientes com
4. Como foi tratada a reação? Houve necessidade de atendimento urgente ou foi administrada adren
5. O paciente tolerou medicamentos semelhantes, como ampicilina, amoxicilina ou cefalexina desde
¶ Urticárias leves isoladas, sem outros sintomas de uma reação mediada por IgE, muitas vezes podem oc
se ocorreu na infância ou há mais de 10 anos, também podem ser considerados de risco mínimo para um
Δ Este algoritmo deve ser usado em conjunto com conteúdo adicional do UpToDate. Para obter uma desc
consulte o tópico do UpToDate sobre a escolha de antibióticos em pacientes hospitalizados alérgicos à pe
◊Consulte um alergista para realizar o teste cutâneo. Se o teste cutâneo não for possível, o paciente aind
geração usando um procedimento de dessensibilização (também conhecido como indução de tolerância)
medicamentos para reações de hipersensibilidade imediata.

Figura original modificada para esta publicação. Blumenthal KG, Shenoy ES, Varughese CA, et al. Impacto de uma diretriz clínica p
cefalosporina. Ann Allergy Asthma Immunol 2015; 115:294. Ilustração usada com permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos rese

Duração usual dos achados em pneumonia adquirida na comunidade

tratada
Anormalidade Duração (dias)
Taquicardia e hipotensão 2
Febre, taquipnéia e hipóxia 3
Tosse 14
Fadiga 14
Infiltrados na radiografia de tórax 30
Referências:
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade tratados ambulatorialmente. J Infect 2004; 49:302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Curso de tempo de resolução dos sintomas em pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade. Respiro Med 1998; 92:1137.
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processos e resultados do atendimento a pacientes com pneumonia adquirida
na comunidade: resultados do estudo de coorte da Equipe de Pesquisa de Resultados de Pacientes com
Pneumonia (PORT). Arch Intern Med 1999; 159:970.

Transição de pacientes internados com pneumonia adquirida na

comunidade de antibióticos intravenosos para orais
EV: intravenosa.
* Os pacientes devem mostrar alguma resposta clínica antes de mudar para medicamentos
orais. A febre pode persistir com pneumonia lobar. A tosse da pneumonia pneumocócica pode
demorar uma semana para desaparecer; achados anormais na radiografia de tórax geralmente
desaparecem em 4 semanas, mas podem persistir por 12 semanas em indivíduos mais velhos e
naqueles com doença pulmonar subjacente.
¶ Geralmente evitar em pacientes com prolongamento conhecido do intervalo QT ou fatores de

risco para prolongamento do intervalo QT.
Δ O ajuste de dose é necessário em pacientes com insuficiência renal.
◊ A cefpodoxima tem cobertura semelhante à ceftriaxona e à cefotaxima e geralmente é

preferida para pacientes com doença pulmonar estrutural e outros com risco de infecção por
Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli , Klebsiella spp).
§ Caso o paciente já tenha recebido 1,5 g de azitromicina, a cobertura atípica pode ser suspensa.

Algoritmo para descontinuação de antibióticos guiados por procalcitonina em

adultos clinicamente estáveis com pneumonia adquirida na comunidade con
suspeita*
PAC: pneumonia adquirida na comunidade.
* A procalcitonina não foi bem estudada em pacientes imunocomprometidos, trauma ou cirurgia, mulhe
pacientes com fibrose cística e pacientes com doença renal crônica. O algoritmo pode não ser aplicável a
populações ou a outros pacientes com comorbidades complexas.
¶ Limites ideais não foram determinados com precisão. Alguns especialistas usam um limite mais baixo,
0,1 ng/mL ao decidir descontinuar os antibióticos.
Δ As decisões de interromper os antibióticos devem ser tomadas em combinação com o julgamento clínic
que o paciente está estável e que uma infecção bacteriana que requer um tratamento mais longo, como
complicada por bacteremia, não foi identificada.
◊A inflamação sistêmica devido a outras causas, como queimaduras, trauma, cirurgia, pancreatite, malár
candidíase invasiva também pode levar a níveis elevados de procalcitonina.

§ Atingir um nível de procalcitonina <0,25 ng/mL não é um requisito para a descontinuação do antibiótico
pacientes com pneumonia clinicamente resolvida e níveis >0,25 ng/mL, apenas o julgamento clínico é ade

Acompanhamento por imagem para adultos

imunocompetentes que se recuperaram de
pneumonia adquirida na comunidade
A imagem de acompanhamento não é necessária para a maioria

dos pacientes que se recuperaram imediatamente da PAC (por
exemplo, dentro de 5 a 7 dias para uma pessoa saudável). No
entanto, visitas clínicas de acompanhamento são boas
oportunidades para revisar o risco do paciente para câncer de
pulmão com base na idade, histórico de tabagismo e achados de
imagem recentes.
TC: tomografia computadorizada; PAC: pneumonia adquirida na

comunidade.
* Os critérios para rastreamento de câncer de pulmão variam entre

as diretrizes de prática clínica (por exemplo, limites para idade e
duração da terapia para fumar). Consulte o texto do UpToDate para
obter detalhes.
¶ As exceções incluem pacientes que são acompanhados

radiograficamente por outros motivos (por exemplo, pacientes
selecionados com doença pulmonar estrutural avançada). Se os
pacientes com pequenos derrames pleurais requerem
acompanhamento é uma questão em aberto. Geralmente não
obtemos imagens de acompanhamento, a menos que o paciente

demore para se recuperar ou desenvolva novos sintomas sistêmicos

ou respiratórios.

Divulgações do Colaborador
Julio A Ramirez, MD, FACP Subsídio/Pesquisa/Apoio para Ensaios Clínicos: Eli Lilly [Anticorpos
monoclonais]; Janssen [Vacinas]; Pfizer [Vacinas]. Consultores/Conselhos Consultivos: Dompe [Doenças
infecciosas]; Nabriva [infecções respiratórias]; Paratek [infecções respiratórias]; Pfizer [Vacinas]. Todas
as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Thomas M File, Jr,
MD Consultores/Conselhos Consultivos: HealthTrackRX [Diagnóstico para infecções respiratórias
(forneceu contribuições para o desenho do estudo, mas não recebeu pagamento, mas recebeu
reembolso por viajar para uma reunião de desenvolvimento do estudo)]; Nabriva Therapeutics
[Pneumonia adquirida na comunidade]; ThermoFisher [Biomarcador para infecção]. Outros interesses
financeiros: Conselho de Administração da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (2017-2022)
[Doenças Infecciosas]; Wolters Kluwer-Editor-Chefe, Doenças Infecciosas na Prática Clínica [Doenças
Infecciosas]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Sheila Bond, MD
Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar. Paul Dieffenbach, MD
Nenhuma relação financeira relevante com empresas inelegíveis para divulgar.
As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de verificação por meio de um processo de revisão em
vários níveis e por meio de requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O
conteúdo devidamente referenciado é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com
os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

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VISAO GERAL PAC Overview of Community-Acquired Pneumonia in Adults - UpToDate

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10/07/2023, 17:16 Overview of community-acquired pneumonia in adults - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Visão geral da pneumonia adquirida na comunidade em

Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das principais causas de morbidade e

A pneumonia é frequentemente categorizada com base no local de aquisição ( tabela 1 ).

● A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) refere-se a uma infecção aguda do

● A pneumonia nosocomial refere-se a uma infecção aguda do parênquima pulmonar

• A PAH refere-se à pneumonia adquirida ≥48 horas após a admissão hospitalar.

• PAV refere-se a pneumonia adquirida ≥48 horas após a intubação endotraqueal.

● Comorbidades crônicas – A comorbidade que coloca os pacientes em maior risco de

● Infecção viral do trato respiratório – As infecções virais do trato respiratório podem

● Proteção prejudicada das vias aéreas – Condições que aumentam o risco de

● Tabagismo e uso excessivo de álcool – Tabagismo, uso excessivo de álcool (por

Combinações de fatores de risco, como tabagismo, DPOC e insuficiência cardíaca congestiva,

Causas comuns — Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios são os

• S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&s… 3/77

• Bactérias gram-negativas aeróbias (por exemplo, Enterobacteriaceae como Klebsiella

● Bactérias atípicas ("atípicas" refere-se à resistência intrínseca desses organismos aos

A prevalência relativa desses patógenos varia com a geografia, taxas de vacinação

Certas exposições epidemiológicas também aumentam a probabilidade de infecção com um

patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seção

Tendências importantes — Tanto a distribuição de patógenos que causam PAC quanto

● Declínio na incidência de S. pneumoniae – Embora S. pneumoniae (pneumococo) seja a

Como as taxas de vacinação pneumocócica variam regionalmente, a prevalência da

● A pandemia da doença de coronavírus 2019 (COVID-19) - SARS-CoV-2 é uma causa

● Aumento do reconhecimento de outros vírus respiratórios – Os vírus respiratórios

● Baixa taxa geral de detecção de patógenos – Apesar da extensa avaliação usando

● Descoberta do microbioma pulmonar – Historicamente, o pulmão foi considerado

Esta descoberta sugere que os micróbios alveolares residentes desempenham um papel

Resistência antimicrobiana — O conhecimento dos padrões de resistência antimicrobiana

● S. pneumoniae pode ser resistente a um ou mais antibióticos comumente usados ​para o

• As taxas de resistência aos macrolídeos variam regionalmente, mas geralmente são

• As estimativas de resistência à doxiciclina são menos certas e variam

• As taxas de resistência a beta-lactâmicos também variam regionalmente, mas em

Como as taxas de resistência variam mesmo em níveis locais, os médicos devem

● O S. aureus resistente à meticilina (MRSA) é uma causa incomum de PAC. Os fatores

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&s… 6/77

Com a identificação do microbioma pulmonar, esse modelo mudou [ 19-21 ]. Embora a

Em qualquer cenário, a resposta imune do hospedeiro à replicação microbiana dentro dos

A patogênese da PAC é discutida em maiores detalhes separadamente. (Consulte

● Sinais e sintomas pulmonares – Tosse (com ou sem produção de escarro), dispneia e

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&s… 8/77

resultam do acúmulo de glóbulos brancos (leucócitos), líquido e proteínas no espaço

As características clínicas e diagnósticas da PAC e da sepse são discutidas em detalhes

Fazendo o diagnóstico - O diagnóstico de PAC geralmente requer a demonstração de um

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&s… 9/77

(por exemplo, febre, dispneia, tosse e produção de escarro) [ 26 ] .

A combinação de uma síndrome clínica compatível e achados de imagem compatíveis com

Definição da gravidade e local de atendimento — Para pacientes com diagnóstico de PAC,

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&… 10/77

● Atendimento ambulatorial – A maioria dos pacientes saudáveis ​com sinais vitais

Como os pacientes com sinais precoces de sepse, doença rapidamente progressiva ou

Preocupações práticas que podem justificar a internação hospitalar incluem

● Admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) – Pacientes que atendem a um dos

• Insuficiência respiratória que requer ventilação mecânica

Reconhecer esses dois critérios para admissão na UTI é relativamente simples. O

A presença de três desses critérios justifica a admissão na UTI:

• Estado mental alterado

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-community-acquired-pneumonia-in-adults/print?search=Pneumonia adquirida na comunidade&… 11/77

Discussão detalhada sobre a avaliação da gravidade e determinação do local de atendimento

A triagem de pacientes com COVID-19 conhecido ou suspeito também é discutida em outro

● S. pneumoniae pode ser resistente a um ou mais antibióticos comumente usados para o

● Atendimento ambulatorial – A maioria dos pacientes saudáveis com sinais vitais

● Para pacientes com exposições conhecidas ou prováveis a patógenos epidêmicos, como