Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults in The Outpatient Setting - UpToDate

10/07/2023, 17:15 Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting - UpToDate
Reimpressão oficial do UpToDate ®

www.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. e/ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados.
Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade

em adultos em regime ambulatorial
AUTOR: Thomas M File, Jr, MD
EDITOR DE SEÇÃO: Julio A Ramirez, MD, FACP
EDITOR ADJUNTO: Sheila Bond, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

Última atualização deste tópico: 15 de abril de 2022.
INTRODUÇÃO
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como uma infecção aguda do

parênquima pulmonar em um paciente que adquiriu a infecção na comunidade, distinta da
pneumonia hospitalar (nosocomial) (PAH).
A PAC é uma doença comum e potencialmente grave [ 1-3 ]. Está associada a morbidade e
mortalidade consideráveis, particularmente em pacientes idosos e naqueles com
comorbidades importantes. (Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia
adquirida na comunidade em adultos" .)
O tratamento da PAC em adultos em regime ambulatorial será revisto aqui. Outras questões
relacionadas são discutidas separadamente:
● (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na

comunidade em adultos" .)
● (Consulte "Pneumonia adquirida na comunidade em adultos: avaliando a gravidade e

determinando o local apropriado de atendimento" .)
● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que

necessitam de hospitalização" .)
● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida em hospital e associada à ventilação

mecânica em adultos" .)
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 1/38

● (Consulte "Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na

comunidade em adultos" .)
● (Consulte "Pneumonia por aspiração em adultos" e "Epidemiologia de infecções

pulmonares em pacientes imunocomprometidos" .)
● (Consulte "COVID-19: Avaliação de adultos com doença aguda em ambiente

ambulatorial" e "COVID-19: Avaliação e manejo de adultos com sintomas persistentes
após doença aguda ("Long COVID")" e "COVID-19: Manejo em lares de idosos" e "COVID-
19: Manejo de adultos com doença aguda em ambiente ambulatorial" .)
DEFINIÇÕES
A PAC é definida como uma infecção aguda do parênquima pulmonar em um paciente que
adquiriu a infecção na comunidade, distinta da pneumonia hospitalar (nosocomial) (PAH)
(tabela 1 ).
A pneumonia associada aos cuidados de saúde (HCAP; não é mais usada) refere-se a
pneumonia adquirida em unidades de saúde (por exemplo, lares de idosos, centros de
hemodiálise) ou após hospitalização recente [ 4,5 ] . O termo HCAP foi usado para identificar
pacientes com risco de infecção por patógenos multirresistentes. No entanto, essa
categorização pode ter sido excessivamente sensível, levando ao uso inapropriadamente
amplo e aumentado de antibióticos e, portanto, foi retirada [ 6-10 ].
Pacientes previamente classificados como tendo HCAP devem ser tratados de forma
semelhante aos com PAC, com a necessidade de terapia direcionada a patógenos
multirresistentes sendo considerada caso a caso. Fatores de risco específicos para resistência
que devem ser avaliados incluem o recebimento recente de antimicrobianos, comorbidades
importantes, estado funcional e gravidade da doença [ 11,12 ].
GESTÃO INICIAL
Obter um diagnóstico preciso, determinar o local do tratamento e iniciar imediatamente o

tratamento com antibióticos são etapas iniciais essenciais no manejo da PAC.
● Estabelecimento do diagnóstico – O diagnóstico de PAC geralmente requer a

demonstração de um infiltrado na imagem do tórax em um paciente com uma
síndrome clinicamente compatível (por exemplo, febre, dispneia, tosse e produção de
escarro). Como as características clínicas por si só são inespecíficas, a obtenção de uma
radiografia de tórax melhora a precisão do diagnóstico e é considerada um requisito
para o diagnóstico pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) e pela American

Thoracic Society (ATS) [ 10 ] . (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para

pneumonia adquirida na comunidade em adultos", seção 'Achados de imagem do tórax'
.)
Embora a combinação de uma síndrome clínica compatível e achados de imagem

consistentes com pneumonia sejam suficientes para estabelecer um diagnóstico inicial
de trabalho de PAC e iniciar a antibioticoterapia empírica, essa combinação de achados
é inespecífica e é compartilhada entre muitos distúrbios cardiopulmonares. Assim, é
importante estar atento à possibilidade de um diagnóstico alternativo conforme a
evolução do paciente.
● Determinar o local de atendimento – Determinar se um paciente com PAC pode ser

tratado com segurança como paciente ambulatorial ou requer internação hospitalar é
um primeiro passo essencial no gerenciamento, que informa as decisões diagnósticas e
terapêuticas a jusante (algoritmo 1 ).
Embora a gravidade da doença seja o principal determinante, outros fatores também

devem ser levados em consideração. Estes incluem a capacidade de manter a ingestão
oral, probabilidade de adesão à medicação, história de abuso de substâncias ativas,
doença mental, comprometimento cognitivo ou funcional e circunstâncias sociais ou de
vida (por exemplo, falta de moradia, residência longe o suficiente de uma unidade de
saúde que impede o retorno oportuno para atendimento em caso de piora clínica).
(Consulte "Pneumonia adquirida na comunidade em adultos: avaliando a gravidade e
determinando o local apropriado de atendimento", seção sobre 'Abordagem do local de
atendimento' .)
● Testes microbiológicos – Para a maioria dos pacientes com PAC leve em tratamento
ambulatorial, testes microbiológicos não são necessários ( tabela 2 ) [ 10 ]. A
antibioticoterapia empírica geralmente é bem-sucedida e o conhecimento do patógeno
infectante geralmente não melhora os resultados [ 13 ]. No entanto, quando a suspeita
clínica de um patógeno específico é alta com base em características clínicas e/ou
epidemiológicas (por exemplo, alta atividade de influenza na comunidade, durante
surtos), o teste microbiológico pode ser útil, principalmente quando o tratamento do
patógeno suspeito difere do padrão terapia empírica ou quando há implicações para a
saúde pública.
Patógenos importantes a serem considerados ao considerar a necessidade de testar

incluem espécies de Legionella , Mycobacterium tuberculosis , influenza A e B, influenza
aviária, coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio, Staphylococcus aureus
resistente à meticilina adquirido na comunidade (CA-MRSA) ou agentes de
bioterrorismo. Os avanços nos testes moleculares para a etiologia podem permitir uma
terapia dirigida ao patógeno mais cedo do que era possível anteriormente.

● Momento do tratamento – Como os pacientes que não precisam de internação

geralmente não recebem a primeira dose de antibióticos quando se apresentam para
atendimento, eles devem ser aconselhados a preencher sua prescrição sem demora
para obter o melhor resultado. Regimes de tratamento específicos são discutidos
abaixo. (Consulte 'Agentes preferenciais' abaixo.)
TRATAMENTO EMPIRICO COM ANTIBIÓTICOS
Abordagem geral — Regimes empíricos são projetados para cobrir as causas bacterianas
mais comuns de PAC encontradas no ambiente ambulatorial ( tabela 3 ).
● Para todos os pacientes, nossos regimes empíricos visam Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae e patógenos atípicos (ou seja, Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila e Chlamydia pneumoniae ).
● A cobertura é expandida para incluir ou tratar melhor certos patógenos gram-negativos (por
exemplo, H. influenzae produtor de beta-lactamase , Moraxella catarrhalis e S. aureus
suscetível à meticilina para pacientes idosos, fumantes e aqueles com comorbidades
(por exemplo, coração crônico , doença pulmonar, hepática ou renal, diabetes mellitus,
transtorno por uso de álcool) e/ou uso recente de antibióticos.
● Para pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, doença pulmonar
obstrutiva crônica avançada [DPOC]), também selecionamos um regime que inclui
cobertura para Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella spp ).
A espinha dorsal da terapia é o beta-lactâmico, que visa principalmente S. pneumoniae . Entre

os beta-lactâmicos, as altas doses de amoxicilina e amoxicilina-clavulanato são preferidas
porque permanecem ativas contra a maioria das cepas de S. pneumoniae , apesar do
aumento das taxas de resistência entre macrolídeos, tetraciclinas e outras classes de
antibióticos. Geralmente usamos amoxicilina-clavulanato em vez de amoxicilina em pacientes
idosos, fumantes e com comorbidades devido ao seu amplo espectro.
Geralmente, adicionamos um macrolídeo ou doxiciclina ao beta-lactâmico para atingir

patógenos atípicos. No entanto, o valor do tratamento de patógenos atípicos em pacientes
saudáveis é debatido [ 10,14,15 ]. Especificamente, nossa abordagem difere da American
Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) no que diz respeito à
cobertura de patógenos atípicos em todos os pacientes. A ATS/IDSA recomenda a inclusão de
cobertura para patógenos atípicos para todos os pacientes, exceto pacientes ambulatoriais
saudáveis, com idade <65 anos e que não usaram antibióticos recentemente. (Consulte
'Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de antibióticos' abaixo.)

Os vírus respiratórios (por exemplo, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório)

também estão entre as causas mais frequentemente detectadas de PAC e podem ocorrer
simultaneamente ou independentemente da infecção bacteriana. Quando o vírus influenza é
uma causa confirmada ou suspeita de PAC, o tratamento antiviral geralmente é garantido.
(Consulte "Influenza sazonal em adultos não grávidas: tratamento" .)
Embora uma grande variedade de outros patógenos possa causar PAC, esses poucos
descritos acima são responsáveis pela maioria dos casos com causa conhecida no ambiente
ambulatorial. Outras causas bacterianas de PAC, como MRSA, Enterobacteriaceae e
Pseudomonas aeruginosa , tendem a estar associadas a maior gravidade da doença e são
detectadas com mais frequência em pacientes hospitalizados e naqueles com fatores de risco
específicos. (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que
requerem hospitalização", seção sobre 'Patógenos prováveis' e "Epidemiologia, patogênese e
microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
Agentes preferidos — Nenhum regime antibiótico empírico de primeira linha mostrou-se

claramente superior a outro para o tratamento empírico da PAC em pacientes ambulatoriais
em ensaios clínicos [ 10,16 ]. Assim, a seleção de antibióticos depende da probabilidade de
resistência a antibióticos, comorbidades do paciente e potencial para efeitos adversos de
medicamentos (incluindo reações de hipersensibilidade a medicamentos) ( algoritmo 2 ).
(Caminho(s) Relacionado(s): Pneumonia adquirida na comunidade: Seleção empírica de
antibióticos para adultos em ambiente ambulatorial .)
Regimes específicos são descritos abaixo. Modificações nesses regimes podem ser
necessárias com base no histórico de exposição e viagem do paciente, epidemiologia local
(por exemplo, surtos, grupos familiares) ou quando há suspeita de patógenos específicos
(por exemplo, vírus influenza, CA-MRSA, M. tuberculosis ) . As doses abaixo indicadas
destinam-se a doentes com função renal e hepática normais; as doses de certos agentes
devem ser reduzidas em pacientes com disfunção orgânica.
Saudável, idade <65 anos, sem uso recente de antibióticos - Para pacientes saudáveis
com idade <65 anos que não usaram antibióticos recentemente, normalmente usamos um
regime empírico que tem como alvo S. pneumoniae , H. influenzae e patógenos atípicos (ou
seja, M pneumoniae , L. pneumophila e C. pneumoniae ) ( algoritmo 2 ).
● Para a maioria dos pacientes nesta categoria, tratamos com amoxicilina em altas doses
(1 g por via oral três vezes ao dia) mais um macrolídeo (isto é, azitromicina ,
claritromicina ) ou doxiciclina . Os macrolídeos são geralmente preferidos à doxiciclina,
a menos que haja contra-indicações. (Veja 'Advertências para fluoroquinolonas e
macrólidos' abaixo.)

● Para pacientes com reações leves não mediadas por imunoglobulina (Ig)E à penicilina
(por exemplo, erupção cutânea maculopapular) ou tolerância conhecida às
cefalosporinas, uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefpodoxima) é a
alternativa preferida à amoxicilina . Assim como a amoxicilina, administramos a
cefalosporina em combinação com um agente que tem como alvo patógenos atípicos.
Para pacientes com reações mediadas por IgE (por exemplo, urticária, angioedema,
anafilaxia) ou reações tardias graves, o uso empírico de cefalosporinas geralmente deve
ser evitado. (Consulte "Alergia à penicilina: reações imediatas" e "Alergia à penicilina:
reações de hipersensibilidade tardia" .)
● Quando os esquemas acima não podem ser usados, geralmente tratamos com uma
fluoroquinolona respiratória (ou seja, levofloxacino , moxifloxacino , gemifloxacino ).
Começamos a adotar a monoterapia com lefamulina na prática, particularmente para
pacientes que não toleram beta-lactâmicos e desejam evitar os potenciais efeitos
adversos associados às fluoroquinolonas [ 17,18]. No entanto, a experiência clínica com
lefamulina é limitada e o uso pode ser limitado pelo custo e/ou disponibilidade. A
lefamulina tem um espectro mais direcionado para pacientes com PAC padrão do que
as fluoroquinolonas, mas não abrange Enterobacteriaceae. O uso deve ser evitado em
pacientes com disfunção hepática moderada a grave, conhecida síndrome do QT longo
ou naqueles que tomam agentes que prolongam o intervalo QT, mulheres grávidas e
lactantes e mulheres com potencial reprodutivo que não usam métodos contraceptivos.
Existem interações medicamentosas com indutores e substratos do CYP3A4 e P-gp;
além disso, os comprimidos de lefamulina são contra-indicados com substratos CYP3A4
que prolongam o intervalo QT. Consulte a ferramenta de interações medicamentosas
Lexicomp incluída no UpToDate. (Ver "Tratamento de pneumonia adquirida na
comunidade em adultos que necessitam de hospitalização", seção sobre 'Novos agentes
antimicrobianos' .)
Diretrizes ATS/IDSA — Nossa abordagem geral para terapia empírica para pacientes com
PAC é semelhante à descrita nas diretrizes de 2019 da American Thoracic Society
(ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) [ 10 ] . No entanto, diferimos em nossa
abordagem de tratamento para pacientes ambulatoriais que não apresentam comorbidades
ou fatores de risco para resistência a medicamentos. As diretrizes da ATS/IDSA recomendam
a monoterapia com amoxicilina como tratamento de primeira linha; monoterapia com
doxiciclina ou um macrólido (se as taxas locais de S. pneumoniae resistentes a macrólidos
forem <25 por cento) são alternativas sugeridas. A amoxicilina é preferível a outros agentes
porque S. pneumoniaeé o principal patógeno bacteriano relevante neste cenário, e as taxas
de resistência à doxiciclina e macrólidos entre S. pneumoniae estão crescendo. Para os
macrolídeos, as taxas de resistência entre S. pneumoniae costumam ser > 30 por cento nos
Estados Unidos e tipicamente > 25 por cento na maior parte do mundo, com exceção de
algumas regiões no norte da Europa. Para a doxiciclina, as taxas de resistência são menos
bem estabelecidas, mas são de aproximadamente 10 a 20% nos Estados Unidos e

provavelmente estão aumentando. Embora patógenos atípicos sejam causas menos
proeminentes de PAC, eles foram responsáveis por 22 por cento dos casos em alguns
estudos [ 18 ]. (Consulte "Resistência do Streptococcus pneumoniae aos macrólidos, azalidos,
lincosamidas e cetolidos"e "Resistência de Streptococcus pneumoniae a antibióticos beta-
lactâmicos" e "Resistência de Streptococcus pneumoniae a fluoroquinolonas, doxiciclina e
trimetoprim-sulfametoxazol" .)
Concordamos com a preferência pela amoxicilina em detrimento de outros agentes, mas

preferimos adicionar um agente que também tenha como alvo patógenos atípicos porque há
um potencial benefício de morbidade e a desvantagem de um curto período de terapia para
a maioria dos pacientes é baixa. Infelizmente, há poucos dados para informar a prática
ambulatorial a esse respeito. Ensaios realizados em pacientes hospitalizados com PAC
sugerem que a adição de cobertura atípica melhora o tempo para estabilidade clínica e
diminui as taxas de falha clínica, particularmente entre pacientes diagnosticados com
pneumonia devido a um patógeno atípico e aqueles com pneumonia mais grave [ 19-21].
Como a pneumonia causada por patógenos atípicos pode ser grave e não pode ser
claramente distinguida de outros tipos de pneumonia no momento do diagnóstico,
geralmente favorecemos o tratamento empírico com um regime que inclui tratamento para
patógenos atípicos também para todos os pacientes ambulatoriais. (Consulte "Tratamento de
pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de hospitalização", seção
'Bactérias atípicas' .)
Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de antibióticos - Para

pacientes com comorbidades graves (ou seja, doenças pulmonares, hepáticas, cardíacas ou
renais crônicas, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva, dependência de álcool,
imunossupressão), fumantes ou que usaram antibióticos nos últimos três meses,
expandimos a cobertura para tratar melhor H. influenzae produtor de beta-lactamase, M.
catarrhalis e S. aureus suscetível à meticilina, além de S. pneumoniae e patógenos atípicos.
Para aqueles com doença pulmonar estrutural, expandimos ainda mais a cobertura para
tratar Enterobacteriaceae (por exemplo, E. coli, Klebsiella spp) ( algoritmo 2 ) [ 10,22 ].
● Para a maioria dos pacientes nesta categoria, tratamos com amoxicilina-clavulanato

(875 mg por via oral duas vezes ao dia ou a dose da formulação de liberação
prolongada de 2 g por via oral duas vezes ao dia) mais um macrolídeo (isto é,
azitromicina , claritromicina ) ou doxiciclina . Em geral, preferimos os macrolídeos à
doxiciclina porque seu uso tem sido associado a melhores resultados em pacientes com
PAC mais grave (possivelmente devido ao seu efeito imunomodulador) [ 23-26 ]. No
entanto, para pacientes que têm contraindicações aos macrolídeos (por exemplo, risco
ou QTc prolongado conhecido, alergia), a doxiciclina é uma alternativa apropriada. (Veja
'Advertências para fluoroquinolonas e macrólidos' abaixo.)

● Quando amoxicilina-clavulanato não pode ser usado (por exemplo, devido a alergia ou
outra intolerância), uma cefalosporina de terceira geração, como a cefpodoxima , é
nossa alternativa preferida. Assim como a amoxicilina-clavulanato, as cefalosporinas
devem ser administradas em combinação com um macrolídeo ou doxiciclina . Em geral,
pacientes com reações leves não mediadas por IgE (por exemplo, erupção cutânea
maculopapular) à penicilina geralmente podem usar cefalosporinas de terceira geração
com segurança. Pacientes com reações mediadas por IgE (urticária, angioedema,
anafilaxia) ou reações tardias graves geralmente devem usar outros agentes. (Consulte
"Alergia à penicilina: reações imediatas" e "Alergia à penicilina: reações de
hipersensibilidade tardia" .)
● Apesar de sua maior conveniência, reservamos a monoterapia com fluoroquinolona

respiratória ( levofloxacina , moxifloxacina , gemifloxacina ) para pacientes que não
toleram nenhum dos esquemas acima (por exemplo, devido a reações de
hipersensibilidade retardada e mediada por IgE à penicilina) por causa de seu efeito
adverso perfil e o potencial de promover resistência às fluoroquinolonas. (Veja
'Advertências para fluoroquinolonas e macrólidos' abaixo.)
● Também começamos a adotar a monoterapia com lefamulina na prática,

particularmente para pacientes sem doença pulmonar estrutural (por exemplo, DPOC
avançada) que não toleram beta-lactâmicos e desejam evitar os possíveis efeitos
adversos associados às fluoroquinolonas [ 17,18]. No entanto, a experiência clínica com
lefamulina é limitada, o uso pode ser limitado pelo custo e/ou disponibilidade e não
abrange Enterobacteriaceae. O uso deve ser evitado em pacientes com disfunção
hepática moderada a grave, conhecida síndrome do QT longo ou naqueles que tomam
agentes que prolongam o intervalo QT, mulheres grávidas e lactantes e mulheres com
potencial reprodutivo que não usam métodos contraceptivos. Existem interações
medicamentosas com indutores e substratos do CYP3A4 e P-gp; além disso, os
comprimidos de lefamulina são contra-indicados com substratos CYP3A4 que
prolongam o intervalo QT. Consulte a ferramenta de interações medicamentosas
Lexicomp incluída no UpToDate.
● A omadaciclina é outro agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da
PAC, incluindo Enterobacteriaceae. É uma alternativa potencial para pacientes que não
toleram beta-lactâmicos (ou outros agentes) e desejam evitar fluoroquinolonas. Estudos
que suportam seu uso foram realizados em pacientes hospitalizados. (Consulte
"Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de
hospitalização", seção sobre 'Novos agentes antimicrobianos' .)
Diretrizes ATS/IDSA — Nossa abordagem geral para terapia empírica para pacientes com
PAC é semelhante à descrita nas diretrizes de 2019 da American Thoracic Society/Infectious
Diseases Society of America (ATS/IDSA) [ 10 ] . No entanto, preferimos usar um regime à base
de amoxicilina-clavulanato porque amoxicilina-clavulanato tem atividade confiável contra S.

pneumoniaee um perfil geral favorável de efeitos adversos. Por outro lado, as diretrizes da
ATS/IDSA não estabelecem uma preferência entre beta-lactâmicos nem entre regimes
baseados em beta-lactâmicos e monoterapia com fluoroquinolona. Em uma revisão
sistemática de 11 estudos randomizados avaliando mais de 3.300 adultos e adolescentes com
PAC tratados ambulatorialmente, as taxas de cura clínica foram semelhantes ao comparar
vários regimes de tratamento, incluindo macrolídeos, fluoroquinolonas e beta-lactâmicos [ 16
] . No entanto, a maioria dos estudos incluídos era pequena e muitos avaliaram
medicamentos que não estão mais disponíveis. Os dados do ambiente de internação são
mais robustos e sugerem que a eficácia geral da terapia combinada de beta-lactâmicos e
macrolídeos e monoterapia com fluoroquinolona é semelhante [ 27-29 ]. (Ver "Tratamento de
pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de hospitalização" .)
Advertências para fluoroquinolonas e macrolídeos — Embora as fluoroquinolonas sejam

frequentemente usadas no tratamento da PAC, seu uso é desencorajado em pacientes
ambulatoriais com PAC sem comorbidades ou uso recente de antimicrobianos, a menos que
o uso de outros esquemas não seja viável.
Existe a preocupação de que o uso generalizado de fluoroquinolonas em pacientes

ambulatoriais promova o desenvolvimento de resistência às fluoroquinolonas entre
patógenos respiratórios (bem como outros patógenos colonizadores) e possa levar a um
aumento da incidência de colite por Clostridioides difficile [ 30 ] . Além disso, o uso empírico
de fluoroquinolonas não deve ser feito em pacientes com risco de M. tuberculosis sem uma
avaliação adequada para infecção tuberculosa. A administração de uma fluoroquinolona em
pacientes com tuberculose tem sido associada a um atraso no diagnóstico, aumento da
resistência e maus resultados. Apesar dessas ressalvas sobre as fluoroquinolonas, elas
continuam a ser administradas, muitas vezes de forma inadequada, para PAC [ 13 ]. (Ver "
Infecção por Clostridioides difficile em adultos: Epidemiologia, microbiologia e fisiopatologia",
seção sobre 'Uso de antibióticos' .)
Macrolídeos, lefamulina e fluoroquinolonas podem causar prolongamento do intervalo QT, o

que pode resultar em torsades de pointes. Os estudos que avaliam a relação risco-benefício
da azitromicina são revistos em outra parte (ver "Azitromicina e claritromicina", seção sobre
'prolongamento do intervalo QT e eventos cardiovasculares' ). Para pacientes ambulatoriais
com conhecido prolongamento do intervalo QT e para aqueles considerados de alto risco de
prolongamento do intervalo QT, favorecemos a doxiciclinauma vez que não está associado ao
prolongamento do intervalo QT. No entanto, a doxiciclina deve ser evitada durante a
gravidez. Também deve ser notado que a doxiciclina foi menos bem estudada para o
tratamento da PAC do que os macrolídeos ou fluoroquinolonas. Os fatores de risco para
prolongamento do intervalo QT incluem idade avançada, hipocalemia, hipomagnesemia,
bradicardia clinicamente significativa e o uso de outros agentes que prolongam o intervalo

QT, incluindo agentes antiarrítmicos classe IA (quinidina, procainamida) e classe III (

dofetilida , amiodarona , sotalol ) . e certos azóis (por exemplo, voriconazol , posaconazol ).
(Ver "Síndrome do QT longo adquirido: Definições, fisiopatologia e causas" e "Farmacologia
dos azóis", seção sobre 'Efeitos clínicos selecionados' e "Azitromicina e claritromicina", seção
sobre 'Prolongamento do intervalo QT e eventos cardiovasculares' e "Fluoroquinolonas",
seção sobre 'prolongamento do intervalo QT' .)
TERAPIA DIRECIONADA A PATOGÊNIOS
A terapia dirigida a patógenos é menos comum em pacientes ambulatoriais porque os testes

microbiológicos normalmente não são realizados (além dos testes de doença de coronavírus
2019 [COVID-19] durante a pandemia). No entanto, à medida que os diagnósticos
moleculares se tornam cada vez mais disponíveis e tanto o custo quanto o tempo de resposta
diminuem, os diagnósticos microbiológicos estão sendo feitos com mais frequência em
pacientes ambulatoriais. (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia
adquirida na comunidade em adultos", seção 'Testes microbiológicos' .)
● PAC bacteriana - Se uma causa bacteriana de PAC foi identificada usando métodos
microbiológicos confiáveis, a terapia antimicrobiana deve ser direcionada a esse
patógeno ( tabela 4 ). A terapia direcionada para patógenos bacterianos selecionados
é discutida separadamente. (Consulte "Pneumonia pneumocócica em pacientes que
requerem hospitalização" e " Infecção por Mycoplasma pneumoniae em adultos" e
"Pneumonia causada por Chlamydia pneumoniae em adultos" e "Tratamento e
prevenção de infecção por Legionella " e "Pseudomonas aeruginosa pneumonia" .)
● CAP viral – Decidir se deve interromper a antibioticoterapia empírica para pacientes

ambulatoriais quando um vírus foi detectado no teste é um desafio. A abordagem varia
entre os especialistas e é geralmente baseada no vírus específico detectado, na certeza
de que o vírus é o único patógeno e nas características do paciente (por exemplo,
gravidade da doença, fatores de risco para resultados ruins, capacidade de
acompanhamento de perto).
Para pacientes diagnosticados com um vírus conhecido por causar pneumonia (p. uma
infecção bacteriana é improvável (p. pode ser arranjado. Uma contagem normal de
glóbulos brancos também torna o diagnóstico de pneumonia bacteriana menos
provável, embora isso seja inespecífico. Quando os recursos para testes não estiverem
disponíveis ou quando for incerto se o vírus é o único patógeno,
● COVID-19 - Pacientes com COVID-19 e pneumonia geralmente devem ser hospitalizados

e tratados com terapia específica para COVID-19, especialmente aqueles que precisam
de oxigênio suplementar (por exemplo, remdesivir , glicocorticóides). Como a
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia a… 10/38
superinfecção bacteriana parece ser menos comum em pacientes com COVID-19 do que
com outros vírus, nosso limite para iniciar a antibioticoterapia ou interrompê-la
precocemente é menor do que com outras infecções virais. Isso é discutido em detalhes
separadamente. (Consulte "COVID-19: Manejo em adultos hospitalizados", seção sobre
'Tratamento empírico para pneumonia bacteriana em pacientes selecionados' ).
PAPEL LIMITADO PARA GLUCOCORTICOIDES
Não usamos glicocorticóides para o tratamento da PAC em regime ambulatorial porque os

danos potenciais provavelmente superam qualquer benefício potencial. A relação benefício-
risco para o uso de glicocorticóides parece ser maior em pacientes gravemente enfermos
com PAC e usamos glicocorticóides para pacientes críticos selecionados. (Consulte
"Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que necessitam de
hospitalização", seção sobre 'Glucocorticóides adjuvantes' .)
Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (AECOPD) comumente ocorrem

concomitantemente com a PAC. Para pacientes ambulatoriais com AECOPD e PAC, tratamos
com glicocorticoides inalatórios ou orais, dependendo da gravidade da AECOPD. Nestas
circunstâncias, o uso de glicocorticóides é para o tratamento da EADPOC, não para o
tratamento da PAC. (Consulte "Exacerbações de DPOC: Manejo", seção sobre 'Gestão de
exacerbações de DPOC em casa ou no escritório' .)
DURAÇÃO DA TERAPIA
Tratamos a maioria dos pacientes ambulatoriais com PAC por cinco dias. Devido à sua meia-
vida longa, o tratamento com azitromicina na dose de 500 mg por dia geralmente pode durar
três dias. Os pacientes devem permanecer afebris por ≥48 horas e clinicamente estáveis
antes da descontinuação da terapia. Quando isso é alcançado, a persistência de outros
sintomas (por exemplo, dispnéia, tosse) não é uma indicação para prolongar o curso da
antibioticoterapia.
Várias meta-análises avaliando pacientes com PAC leve a moderada encontraram resultados
clínicos comparáveis com menos de sete dias em comparação com mais de sete dias de
terapia antimicrobiana [ 31-33 ]. Em uma meta-análise de 21 estudos avaliando 4.861
pacientes com PAC, nenhuma diferença significativa na cura clínica ou nas taxas de recaída
foi detectada ao comparar durações de antibióticos ≤6 dias versus durações de ≥7 dias [ 33].
As taxas de mortalidade e eventos adversos graves foram menores entre os tratados com
ciclos mais curtos (taxa de risco [RR] 0,52, IC 95% 0,33-0,82 e RR 0,73, IC 95% 0,55-0,97,
respectivamente). Os ensaios incluídos nesta análise compararam antibióticos de diferentes
classes e/ou antibióticos com diferentes meias-vidas, o que pode confundir os resultados. No
entanto, em uma meta-análise anterior de cinco estudos randomizados avaliando adultos

com PAC comparando cursos curtos (3 a 7 dias) versus longos (7 a 10 dias) de antibióticos,
não foram detectadas diferenças no sucesso clínico, recaída ou mortalidade [ 32 ] . A maioria
dos estudos incluídos nessas metanálises avaliou pacientes hospitalizados. Faltam evidências
diretas que suportem a duração ideal da terapia para pacientes ambulatoriais com PAC [ 34 ].
CUIDADOS DE ACOMPANHAMENTO
Avaliação da resposta clínica – Todos os pacientes tratados para PAC em casa devem fazer
uma consulta de acompanhamento ou comunicar-se com um profissional de saúde dentro
de 24 a 48 horas após o diagnóstico para determinar se estão se sentindo melhor e avaliar se
há alguma complicação de pneumonia desenvolveram. Os pacientes que não responderam à
terapia após 48 a 72 horas devem ser reavaliados. Além disso, uma consulta posterior (por
exemplo, em uma a quatro semanas) costuma ser apropriada para garantir que os sintomas
continuem a se resolver e as comorbidades (por exemplo, insuficiência cardíaca, doença
pulmonar obstrutiva crônica) não piorem ou se desenvolvam novamente.
A maioria dos pacientes com PAC começa a melhorar logo após o início da terapia antibiótica
apropriada, conforme evidenciado pela resolução dos sintomas, achados físicos e sinais
laboratoriais de infecção ativa. No entanto, alguns sintomas persistem enquanto o paciente
convalesce ( tabela 5 ) [ 35-37 ]. Isso foi ilustrado em um estudo de entrevistas sequenciais
em 134 pacientes ambulatoriais com PAC [ 35 ]. O tempo médio de resolução variou de 3 dias
para febre a 14 dias para tosse e fadiga. Pelo menos um sintoma (por exemplo, tosse, fadiga,
dispnéia) ainda estava presente em 28 dias em um terço dos pacientes. Em outro relatório,
76% tiveram pelo menos um sintoma em 30 dias, mais comumente fadiga, em comparação
com 45% pela história no mês anterior ao início da PAC [ 37]. Esses sintomas geralmente não
são suficientes para interferir no trabalho, conforme ilustrado em uma revisão de 399
pacientes ambulatoriais com PAC, em que o tempo médio de retorno ao trabalho foi de 6
dias, embora um terço tivesse pelo menos um sintoma persistente em 14 dias [ 36 ].
(Consulte "Morbidade e mortalidade associadas à pneumonia adquirida na comunidade em
adultos", seção sobre 'Morbidade e mortalidade de curto prazo' .)
Radiografia de tórax - Não obtemos rotineiramente uma radiografia de tórax de

acompanhamento em pacientes com PAC que responderam à terapia, pois os achados
radiográficos tendem a ficar atrás da resposta clínica [ 10,38-41 ]. Essa abordagem é
semelhante à descrita pela American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of
America (IDSA), que recomenda não obter uma radiografia de tórax de acompanhamento em
pacientes cujos sintomas foram resolvidos dentro de cinco a sete dias [ 10 ] .
PAC sem resolução — Em uma pequena minoria de pacientes tratados em regime

ambulatorial, os sintomas iniciais não progredirão nem melhorarão após o tratamento
antibiótico empírico. Geralmente caracterizamos esses pacientes como portadores de

pneumonia sem resolução. Causas potenciais de PAC sem resolução incluem:
● Resposta clínica tardia – Para alguns pacientes, particularmente aqueles com

múltiplas comorbidades, pneumonia mais grave e infecção por certos patógenos (por
exemplo, S. pneumoniae) , a resposta ao tratamento pode ser lenta.
● Infecção loculada – Pacientes com complicações como abscesso pulmonar, empiema

ou outras infecções de espaço fechado podem não melhorar clinicamente, apesar da
seleção apropriada de antibióticos. Essas infecções podem exigir drenagem e/ou
tratamento prolongado com antibióticos. (Consulte "Abscesso pulmonar em adultos" e
"Epidemiologia, apresentação clínica e avaliação diagnóstica de derrame
parapneumônico e empiema em adultos" .)
● Obstrução brônquica – A obstrução brônquica (por exemplo, por um tumor) pode

causar uma pneumonia pós-obstrutiva que pode não responder ou pode responder
lentamente a regimes antibióticos empíricos padrão para PAC.
● Patógenos que causam PAC subaguda/crônica – M. tuberculosis , micobactérias não

tuberculosas (por exemplo, Mycobacterium kansasii ), fungos (por exemplo, Histoplasma
capsulatum , Blastomyces dermatitidis ) ou bactérias menos comuns (por exemplo,
Nocardia spp, Actinomyces israelii ) podem causar subaguda ou crônica pneumonia que
pode não responder ou pode responder incompletamente aos regimes antibióticos
empíricos padrão para PAC.
● Diagnóstico inicial incorreto – A falha na melhora também levanta a possibilidade de

um diagnóstico alternativo (por exemplo, malignidade ou doença pulmonar
inflamatória). (Consulte "Visão geral da pneumonia adquirida na comunidade em
adultos", seção sobre 'Diagnóstico diferencial' .)
Uma vez que um paciente é caracterizado como tendo PAC sem resolução, um novo exame
físico completo, avaliação laboratorial, estudos de imagem e exames microbiológicos serão
necessários para definir a etiologia da PAC sem resolução [ 42 ] . O início da investigação para
PAC sem resolução não deve ser automaticamente associado a uma mudança na
antibioticoterapia empírica inicial. (Consulte "Pneumonia sem resolução" .)
PREVENÇÃO
Vacinação pneumocócica e influenza — A vacinação é um componente eficaz e

importante na prevenção da pneumonia.
● A vacinação anual contra os vírus influenza sazonais é indicada para todos os pacientes
(sem contra-indicações). (Consulte "Vacinação contra influenza sazonal em adultos" .)
● A vacinação pneumocócica é indicada para todos os pacientes com idade ≥65 anos e
outros com fatores de risco específicos (p. (Consulte "Vacinação contra influenza sazonal
em adultos" e "Vacinação pneumocócica em adultos" .)
Recomendações para outras vacinações de rotina são fornecidas separadamente. (Consulte

"Imunizações padrão para adultos não grávidas" .)
Cessação do tabagismo — A cessação do tabagismo deve ser uma meta para pacientes
com PAC que fumam, e discutimos isso no momento do diagnóstico e no acompanhamento.
(Consulte "Visão geral do tratamento para parar de fumar em adultos" .)
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionadas em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de diretrizes
da sociedade: pneumonia adquirida na comunidade em adultos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais para educação do paciente, "O Básico" e "Além
do Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª à 6ª série , e respondem a quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e que preferem materiais curtos e fáceis de ler. As
peças de educação do paciente Beyond the Basics são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º ao 12º ano e são melhores para
pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com algum
jargão médico.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Incentivamos você a imprimir ou enviar por e-mail esses tópicos para seus pacientes. (Você
também pode localizar artigos de educação do paciente sobre uma variedade de assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de seu interesse.)
● Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Pneumonia em adultos (O básico)" )
● Tópico além do básico (consulte "Educação do paciente: pneumonia em adultos (além

do básico)" )
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Epidemiologia − A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é uma das condições

mais comuns encontradas no ambiente ambulatorial e pode estar associada a
morbidade significativa, principalmente em pacientes idosos, fumantes e naqueles com
comorbidades e imunossupressão. (Veja 'Introdução' acima.)
● Princípios de seleção de antibióticos − Para todos os pacientes ambulatoriais, nossos

regimes empíricos são projetados para tratar as causas bacterianas mais comuns de
PAC, que incluem Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae e patógenos
atípicos (ou seja, Mycoplasma pneumoniae , Legionella pneumophila e Chlamydia
pneumoniae) ( tabela 3 ). A cobertura é expandida para tratar melhor patógenos gram-
negativos adicionais (por exemplo, H. influenzae produtor de beta-lactamase , Moraxella
catarrhalis) para aqueles com comorbidades, idade avançada ou uso recente de
antibióticos. Para pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, doença
pulmonar obstrutiva crônica avançada), também selecionamos um regime que inclui
cobertura para Enterobacteriaceae (por exemplo, Escherichia coli e Klebsiella spp).
(Consulte 'Tratamento antibiótico empírico' acima.)
● A importância do S. pneumoniae − A espinha dorsal da terapia é o beta-lactâmico, que

visa principalmente o S. pneumoniae (o patógeno bacteriano mais comum e virulento da
PAC). Entre os beta-lactâmicos, as altas doses de amoxicilina e amoxicilina-clavulanato
são preferidas porque permanecem ativas contra a maioria das cepas de S. pneumoniae
, enquanto as taxas de resistência entre muitas outras classes de medicamentos estão
aumentando. Um macrólido ou doxiciclina é adicionado ao beta-lactâmico para atingir
patógenos atípicos. (Veja 'Abordagem geral' acima.)
● Nossa abordagem para a seleção empírica de antibióticos - A seleção do regime

específico depende da idade do paciente, da presença de comorbidades (ou seja,
doença pulmonar crônica, hepática, cardíaca ou renal, câncer, diabetes mellitus,
insuficiência cardíaca, transtorno por uso de álcool), fumantes ou aqueles que usaram
antibióticos nos últimos três meses ( algoritmo 2 ).
• Para pacientes ambulatoriais saudáveis com idade <65 anos que não usaram
antibióticos recentemente, sugerimos a combinação de amoxicilina em altas doses
(1 g por via oral três vezes ao dia) mais um macrolídeo ou doxiciclina em vez de
monoterapia com qualquer um desses agentes ( Grau 2C ). Embora o valor de
adicionar tratamento para patógenos atípicos seja debatido para essa população, há
um potencial benefício de morbidade e a desvantagem de um curto período de
terapia para a maioria dos pacientes é baixa. (Consulte 'Saudável, idade <65 anos,
sem uso recente de antibióticos' acima.)
• Para pacientes ambulatoriais com idade ≥65 anos, fumantes e pacientes com
comorbidades e/ou uso recente de antibióticos, sugerimos amoxicilina-
clavulanato de liberação prolongada (2 g por via oral duas vezes ao dia) mais um
macrolídeo ou doxiciclina em vez de outros esquemas ( Grau 2C ). Preferimos os
regimes à base de amoxicilina-clavulanato em relação a outros regimes por sua
maior atividade contra S. pneumoniae e seu perfil favorável de efeitos adversos.
(Consulte 'Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de
antibióticos' acima.)
● Alergia à penicilina - A terapia combinada com uma cefalosporina de terceira geração

(por exemplo, cefpodoxima ) mais um macrolídeo ou doxiciclina é nossa alternativa
preferida para pacientes que não podem usar penicilinas. Em geral, pacientes com
reações leves não mediadas por imunoglobulina (Ig)E (p. Pacientes com reações de
hipersensibilidade à penicilina mais graves geralmente devem evitar o tratamento
empírico com beta-lactâmicos. (Consulte 'Agentes preferenciais' acima.)
● Diferenças da ATS/IDSA – Nossa abordagem é geralmente semelhante às diretrizes da

American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA), com
poucas exceções:
• A ATS/IDSA recomenda apenas amoxicilina para pacientes ambulatoriais saudáveis

com idade <65 anos que não usaram antibióticos recentemente; a monoterapia com
um macrolídeo ou doxiciclina é recomendada para aqueles que não podem usar
penicilinas, desde que as taxas de resistência local entre isolados de S. pneumoniae
sejam <25 por cento. Nossa abordagem empírica é usar amoxicilina mais terapia para
patógenos atípicos. (Consulte 'Saudável, idade <65 anos, sem uso recente de
antibióticos' acima.).
• Para pacientes ambulatoriais com ≥65 anos, fumantes, com comorbidades ou que
usaram antibióticos recentemente, preferimos usar um regime baseado em
amoxicilina-clavulanato porque a amoxicilina-clavulanato tem atividade confiável
contra S. pneumoniae e um perfil geral de efeitos adversos favorável. Por outro lado,
as diretrizes da ATS/IDSA não estabelecem uma preferência entre beta-lactâmicos
nem entre regimes baseados em beta-lactâmicos e monoterapia com
fluoroquinolona. (Consulte 'Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso
recente de antibióticos' acima.)
● Fluoroquinolonas e outros agentes alternativos − A monoterapia com

fluoroquinolona é tão eficaz quanto os esquemas acima; no entanto, devido ao seu
perfil de efeitos adversos e potencial para promover resistência aos medicamentos,
reservamos o uso para pacientes que não toleram os esquemas acima. A lefamulina e a
omadaciclina são agentes mais novos e alternativas potenciais para pacientes
selecionados que não toleram beta-lactâmicos (ou outros agentes) e desejam evitar os
efeitos adversos associados às fluoroquinolonas. No entanto, a experiência clínica com
esses agentes é limitada; existem advertências e contra-indicações. (Consulte 'Agentes
preferidos' acima e 'Advertências para fluoroquinolonas e macrólidos' acima.)
● Duração da terapia − Um curso de cinco dias de antibioticoterapia é suficiente para a

maioria dos pacientes. Em geral, uma consulta ou comunicação de acompanhamento é
indicada alguns dias após o início do tratamento para garantir que o paciente esteja
melhorando. Os pacientes que não responderam à terapia após 48 a 72 horas devem
ser reavaliados. (Consulte 'Duração da terapia' acima e 'Cuidados de acompanhamento'
acima.)
● Modificações nos regimes empíricos − Modificações nesses regimes podem ser

necessárias com base no histórico de exposição e viagem do paciente, epidemiologia
local (por exemplo, surtos, grupos familiares) ou quando há suspeita de patógenos
específicos (por exemplo, vírus influenza, Staphylococcus resistentes à meticilina
adquiridos na comunidade aureus , Mycobacterium tuberculosis ). Em particular, durante a
temporada de gripe, os pacientes com alto risco de resultados ruins da gripe
geralmente justificam a terapia antiviral. (Consulte "Influenza sazonal em adultos não
grávidas: tratamento" .)
RECONHECIMENTO
O UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (falecido), que contribuiu em versões anteriores

deste tópico e foi editor-chefe fundador do UpToDate em Doenças Infecciosas.
O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
REFERÊNCIAS
1. Arquivo TM. Pneumonia adquirida na comunidade. Lancet 2003; 362:1991.
2. Wunderink RG, Waterer GW. Prática clínica. Pneumonia adquirida na comunidade. N Engl
J Med 2014; 370:543.
3. Musher DM, Thorner AR. Pneumonia adquirida na comunidade. N Engl J Med 2014;
371:1619.
4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Diretrizes de consenso da Sociedade de

Doenças Infecciosas da América/American Thoracic Society sobre o manejo da
pneumonia adquirida na comunidade em adultos. Clin Infect Dis 2007; 44 Suplemento
2:S27.
5. Sociedade Torácica Americana, Sociedade de Doenças Infecciosas da América. Diretrizes

para o manejo de adultos com pneumonia adquirida no hospital, associada à ventilação
e associada à assistência à saúde. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
6. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Manejo de Adultos com Pneumonia Adquirida
em Hospital e Associada à Ventilação: Diretrizes de Prática Clínica de 2016 da Sociedade
de Doenças Infecciosas da América e da Sociedade Torácica Americana. Clin Infect Dis
2016; 63:e61.
7. Chalmers JD, Rother C, Salih W, Ewig S. A pneumonia associada à assistência médica não
identifica com precisão patógenos potencialmente resistentes: uma revisão sistemática e
meta-análise. Clin Infect Dis 2014; 58:330.
8. Gross AE, Van Schooneveld TC, Olsen KM, et al. Epidemiologia e preditores de
pneumonia multirresistente adquirida na comunidade e associada a cuidados de saúde.
Agentes Antimicrobianos Chemother 2014; 58:5262.
9. Yap V, Datta D, Metersky ML. A atual definição de pneumonia associada aos cuidados de
saúde é a melhor maneira de definir o risco de infecção por patógenos resistentes a
antibióticos? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:1.
10. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnóstico e Tratamento de Adultos com
Pneumonia Adquirida na Comunidade. Uma diretriz oficial de prática clínica da American
Thoracic Society e da Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med
2019; 200:e45.
11. Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validação de um escore clínico para avaliar o
risco de patógenos resistentes em pacientes com pneumonia atendidos no
departamento de emergência. Clin Infect Dis 2012; 54:193.
12. Webb BJ, Dascomb K, Stenehjem E, et al. Derivação e Validação Multicêntrica do Índice
de Predição Clínica de Resistência a Medicamentos em Pneumonia. Agentes
Antimicrobianos Chemother 2016; 60:2652.
13. Malcolm C, Marrie TJ. Antibioticoterapia para pacientes ambulatoriais com pneumonia
adquirida na comunidade em um departamento de emergência. Arch Intern Med 2003;
163:797.
14. Arquivo TM Jr, Marrie TJ. A terapia empírica para patógenos atípicos melhora os
resultados para pacientes com PAC? Infect Dis Clin North Am 2013; 27:99.
15. Arquivo TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, et al. Terapia macrolídica para pneumonia
adquirida na comunidade devido a patógenos atípicos: avaliação de resultados em um
ponto de tempo precoce. Int J Antimicrob Agents 2017; 50:247.
16. Pakhale S, Mulpuru S, Verheij TJ, et al. Antibióticos para pneumonia adquirida na
comunidade em pacientes ambulatoriais adultos. Cochrane Database Syst Rev 2014;
:CD002109.
17. File TM, Goldberg L, Das A, et al. Eficácia e Segurança da Lefamulina Intravenosa para
Oral, um Antibiótico Pleuromutilina, para o Tratamento da Pneumonia Bacteriana
Adquirida na Comunidade: O Estudo de Fase III da Avaliação da Lefamulina Contra a
Pneumonia (LEAP 1). Clin Infect Dis 2019; 69:1856.
18. Alexander E, Goldberg L, Das AF, et al. Lefamulina oral versus moxifloxacina para
resposta clínica precoce entre adultos com pneumonia bacteriana adquirida na
comunidade: o ensaio clínico randomizado LEAP 2. JAMA 2019; 322:1661.
19. Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden LJ, et al. Estratégias de tratamento com
antibióticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos. N Engl J Med 2015;
372:1312.
20. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, et al. Cobertura antibiótica empírica de
patógenos atípicos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos
hospitalizados. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD004418.
21. Garin N, Genné D, Carballo S, et al. Monoterapia com β-lactâmicos versus tratamento
combinado com β-lactâmicos e macrólidos em pneumonia adquirida na comunidade
moderadamente grave: um estudo randomizado de não inferioridade. JAMA Intern Med
2014; 174:1894.
22. Kuster SP, Rudnick W, Shigayeva A, et al. Exposição prévia a antibióticos e resistência
antimicrobiana na doença pneumocócica invasiva: resultados da vigilância prospectiva.
Clin Infect Dis 2014; 59:944.
23. Metersky ML, Ma A, Houck PM, Bratzler DW. Antibióticos para pneumonia bacterêmica:
resultados melhorados com macrolídeos, mas não com fluoroquinolonas. Baú 2007;
131:466.
24. Martínez JA, Horcajada JP, Almela M, et al. A adição de um macrolídeo a um regime
antibiótico empírico baseado em beta-lactâmico está associada a menor mortalidade
hospitalar para pacientes com pneumonia pneumocócica bacterêmica. Clin Infect Dis
2003; 36:389.
25. Restrepo MI, Mortensen EM, Waterer GW, et al. Impacto da terapia com macrolídeos na
mortalidade de pacientes com sepse grave por pneumonia. Eur Respiro J 2009; 33:153.
26. Martin-Loeches I, Lisboa T, Rodriguez A, et al. A terapia antibiótica combinada com

macrolídeos melhora a sobrevida em pacientes intubados com pneumonia adquirida na
comunidade. Medicina Intensiva 2010; 36:612.
27. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, et al. Regimes baseados em macrolídeos e mortalidade em
pacientes hospitalizados com pneumonia adquirida na comunidade: uma revisão
sistemática e meta-análise. Clin Infect Dis 2012; 55:371.
28. Raz-Pasteur A, Shasha D, Paul M. Fluoroquinolonas ou macrólidos isoladamente versus
combinados com β-lactâmicos para adultos com pneumonia adquirida na comunidade:
revisão sistemática e meta-análise. Int J Antimicrob Agents 2015; 46:242.

29. Lee JS, Giesler DL, Gellad WF, Fine MJ. Antibioticoterapia para Adultos Hospitalizados com
Pneumonia Adquirida na Comunidade: Uma Revisão Sistemática. JAMA 2016; 315:593.
30. Chalmers JD, Al-Khairalla M, Short PM, et al. Mudanças propostas para o manejo de
infecções do trato respiratório inferior em resposta à epidemia de Clostridium difficile. J
Antimicrob Chemother 2010; 65:608.
31. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Eficácia de regimes antibióticos de curta duração
para pneumonia adquirida na comunidade: uma meta-análise. Am J Med 2007; 120:783.
32. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Terapia antibacteriana de
curto versus longo prazo para pneumonia adquirida na comunidade: uma meta-análise.
Drogas 2008; 68:1841.
33. Tansarli GS, Mylonakis E. Revisão Sistemática e Meta-análise da Eficácia de Tratamentos

Antibióticos de Curta Duração para Pneumonia Adquirida na Comunidade em Adultos.
Agentes Antimicrobianos Chemother 2018; 62.
34. López-Alcalde J, Rodriguez-Barrientos R, Redondo-Sánchez J, et al. Terapia de curta
duração versus terapia de longa duração do mesmo antibiótico para pneumonia
adquirida na comunidade em pacientes ambulatoriais adolescentes e adultos. Cochrane
Database Syst Rev 2018; 9:CD009070.
35. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Curso de tempo de resolução dos sintomas
em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Respiro Med 1998; 92:1137.
36. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolução dos sintomas em pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade tratados ambulatorialmente. J Infect 2004; 49:302.
37. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processos e resultados do atendimento a pacientes
com pneumonia adquirida na comunidade: resultados do estudo de coorte da Equipe de
Pesquisa de Resultados de Pacientes com Pneumonia (PORT). Arch Intern Med 1999;
159:970.
38. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, et al. Padrões de resolução de anormalidades na
radiografia de tórax em adultos hospitalizados com pneumonia grave adquirida na
comunidade. Clin Infect Dis 2007; 45:983.
39. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, et al. Resolução radiográfica de pneumonia adquirida na
comunidade. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:630.
40. El Solh AA, Aquilina AT, Gunen H, Ramadan F. Resolução radiográfica da pneumonia
bacteriana adquirida na comunidade em idosos. J Am Geriatr Soc 2004; 52:224.
41. Almirall J, Bolíbar I, Vidal J, et al. Epidemiologia da pneumonia adquirida na comunidade
em adultos: um estudo de base populacional. Eur Respir J 2000; 15:757.
42. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, et al. Falhas no tratamento antimicrobiano em pacientes
com pneumonia adquirida na comunidade: causas e implicações prognósticas. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 162:154.

Tópico 7031 Versão 70.0
GRÁFICOS
Terminologia da pneumonia
Prazo Definição
Classificação por local de aquisição
Pneumonia adquirida na Uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida fora dos
comunidade (PAC) ambientes de cuidados de saúde
Pneumonia nosocomial Uma infecção aguda do parênquima pulmonar adquirida em

ambientes hospitalares, que abrange pneumonia adquirida no
hospital e pneumonia associada à ventilação mecânica
Pneumonia Adquirida Pneumonia adquirida ≥48 horas após admissão hospitalar; inclui
em Hospital (PAH) HAP e VAP
Pneumonia associada à Pneumonia adquirida ≥48 horas após intubação endotraqueal

ventilação mecânica
(PAV)
Pneumonia associada à Termo aposentado, que se referia a pneumonia adquirida em

assistência à saúde unidades de saúde (por exemplo, lares de idosos, centros de
(HCAP) hemodiálise) ou após hospitalização recente*
Classificação por etiologia
pneumonia atípica Pneumonia causada por patógenos bacterianos "atípicos", incluindo

Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae ,
Chlamydia psittaci e Coxiella burnetii
pneumonia por Pneumonia resultante da entrada de líquido gástrico ou

aspiração orofaríngeo, que pode conter bactérias e/ou pH baixo, ou
substâncias exógenas (por exemplo, partículas de alimentos ou
líquidos ingeridos, óleo mineral, sal ou água doce) nas vias aéreas
inferiores
pneumonite química Aspiração de substâncias (por exemplo, fluido gástrico ácido) que
causam uma reação inflamatória nas vias aéreas inferiores,
independente de infecção bacteriana
pneumonia por Infecção ativa causada pela inoculação de grandes quantidades de

aspiração bacteriana bactérias nos pulmões via conteúdo orogástrico
* O termo HCAP foi usado para identificar pacientes com risco de infecção por patógenos
multirresistentes. Essa categorização pode ter sido excessivamente sensível, levando a um uso
inapropriadamente amplo de antibióticos.
¶ A origem do termo "atípico" é motivo de debate. O termo pode se referir ao fato de que esses
organismos não são bactérias "típicas", que não podem ser identificadas por técnicas
microbiológicas padrão. Outros sugerem que atípico refere-se à natureza leve da pneumonia
causada por alguns desses organismos em comparação com a pneumonia causada por
Streptococcus pneumoniae .
Gráfico 130821 Versão 3.0
Pneumonia adquirida na comunidade: Determinando o local apropriado de tr
UTI: unidade de terapia intensiva; PS: pronto-socorro; PSI: Índice de Gravidade da Pneumonia; PaO 2 : pre
inspirada de oxigênio; CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, pressão arterial, idade ≥ 65 a
comunidade.
* Entre os sistemas de pontuação disponíveis para determinar a necessidade de internação em pacientes

bem estudado e validado. Se um sistema de pontuação menos complexo for desejado, o escore CURB-65
eficácia e segurança em orientar o local inicial do tratamento não tenham sido avaliadas empiricamente.
avaliação da gravidade e determinação do local apropriado de atendimento em pacientes com PAC para
calculadoras PSI e CURB-65.
¶ Os sistemas de pontuação, como PSI e CURB-65, e os critérios clínicos destinam-se a complementar, em

médico. Outros fatores além dos preditores incluídos nas regras e os critérios clínicos podem ser importa
ou selecionar o local de internação. Como exemplos, pacientes com sinais precoces de sepse ou doença r
representados pelos escores de gravidade. Pacientes com essas características podem justificar hospitaliz
independentemente da pontuação. Por outro lado, a idade avançada pode estar super-representada nos
em consideração ao determinar o local de atendimento.
Δ Usando a pontuação CURB-65, se o paciente tiver uma pontuação de 1 porque tem ≥65 anos de idade
internação hospitalar não é necessariamente indicada.
◊ Embora um diagnóstico etiológico definitivo muitas vezes não seja estabelecido até que a decisão do lo
evidências clínicas ou epidemiológicas favorecendo patógenos associados a formas rapidamente progres
pneumonias bacterianas pós-influenza, síndrome respiratória aguda grave, síndrome respiratória do Orie
H5N1, H7N9], pneumonia por Legionella , doença de coronavírus 2019) indicam a necessidade de realizar
para monitorar a gravidade da doença, principalmente para pacientes inicialmente considerados de baixo
ambiente hospitalar.
§ Alguns pacientes com PSI classe II e III podem se beneficiar do suporte domiciliar de cuidados de saúde
domicílio" (por exemplo, uma enfermeira visitante, fluidos intravenosos, antibióticos intravenosos).
Pneumonia adquirida na comunidade: avaliação inicial e local de

atendimento com base na avaliação da gravidade em adultos
Pontuação de Local de Avaliação

gravidade* atendimento microbiológica
Leve PSI: I ou II Cuidado ambulatório Teste de COVID-19

ou durante a pandemia
¶ Teste de influenza
CURB-65: 0
(quando a incidência
é alta e os resultados
mudariam o manejo)
Δ
Caso contrário, o
teste geralmente
não é necessário
Moderado PSI: III ou IV enfermaria médica hemoculturas

ou geral Coloração e cultura
¶ de Gram de escarro
CURB-65: 1 a2
Antígeno
estreptocócico na
urina
Teste de Legionella ◊
Painel viral
respiratório durante
a temporada de vírus
respiratório §
Teste de COVID-19 ¥
triagem de HIV ‡
Forte PSI: IV ou V UTI hemoculturas

ou Coloração e cultura
de Gram de escarro
CURB-65: ≥3
Teste de antígeno
e/ou estreptocócico na
Preenchimento dos urina
Teste de Legionella ◊
critérios ATS/IDSA para
† Painel viral
admissão na UTI
respiratório §
Amostras de
broncoscopia para
coloração de Gram,
coloração fúngica,
aeróbica, cultura
fúngica e testes
moleculares (quando
possível)**
Teste de COVID-19 ¥
‡
triagem de HIV
A PAC se apresenta ao longo de um continuum de gravidade. Para fins práticos, normalmente

categorizamos a PAC como leve, moderada ou grave. A avaliação da gravidade é baseada no
julgamento clínico e pode ser auxiliada por escores de gravidade, como o PSI ou o escore CURB-
65. Geralmente preferimos o PSI por ser mais bem validado; no entanto, muitos médicos
preferem o CURB-65, pois é mais fácil de usar. Os três níveis de gravidade correspondem aos três
níveis de atenção (atendimento ambulatorial, internação em enfermaria de clínica geral e UTI). A
avaliação da gravidade e o local de atendimento informam a avaliação microbiológica inicial e a
seleção empírica do antibiótico. Para todos os pacientes, modificamos nossa abordagem com
base em fatores específicos do paciente, como exposições epidemiológicas e capacidade de
cuidar de si mesmo em casa.
PSI: Índice de Gravidade da Pneumonia; COVID-19: doença de coronavírus 2019; ATS: American
Thoracic Society; IDSA: Sociedade de Doenças Infecciosas da América; UTI: unidade de terapia
intensiva; PAC: pneumonia adquirida na comunidade; PCR: reação em cadeia da polimerase; PaO
2 /FiO 2 : tensão arterial de oxigênio para fração inspirada de oxigênio.
* Os escores de gravidade devem ser usados como um complemento ao julgamento clínico.

Pacientes com sinais precoces de sepse (por exemplo, pacientes que preenchem critérios
menores de ATS/IDSA) ou doença rapidamente progressiva não são bem representados nos
sistemas de pontuação de gravidade. Pacientes com essas características podem justificar
hospitalização e/ou internação na UTI independentemente da pontuação. Por outro lado, a idade
avançada pode estar super-representada nos escores de gravidade; isso deve ser levado em
consideração ao determinar o local de atendimento.
¶ Como idade >65 anos é um critério no escore CURB-65, pacientes com escores CURB-65 de 1
com mais de 65 anos também podem ser razoavelmente tratados em ambulatório.
Δ Consulte o conteúdo do UpToDate sobre diagnóstico de influenza para obter detalhes.
◊ A PCR na amostra de escarro é preferida para o diagnóstico de Legionella spp porque detecta a
Legionella spp mais clinicamente relevante. O teste de antígeno na urina é uma alternativa
aceitável quando a PCR não está disponível, mas é específica para Legionella pneumophila
sorogrupo 1.
§ A abordagem para testar vírus respiratórios varia entre as instituições. No mínimo, testes para
influenza por PCR devem ser realizados. No entanto, os testes geralmente são expandidos para
incluir adenovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus humano. O
ensaio específico usado (por exemplo, PCR, sorologia, cultura) também pode variar entre as
instituições. Os resultados dos ensaios de PCR multiplex devem ser interpretados com cautela
porque a maioria dos ensaios de PCR multiplex não foi aprovada para uso em amostras do trato
respiratório inferior.
¥ O teste para COVID-19 é recomendado para todos os pacientes durante a pandemia. Consulte o
conteúdo relacionado do UpToDate sobre a abordagem de teste.
‡ Consulte o conteúdo do UpToDate sobre triagem e diagnóstico de infecção por HIV para obter
detalhes.
† Os principais critérios da ATS e IDSA para internação em UTI incluem choque séptico com
necessidade de suporte vasopressor e/ou insuficiência respiratória com necessidade de
ventilação mecânica. Se os critérios maiores não forem atendidos, os pacientes também devem
ser considerados para internação na UTI se 3 ou mais dos seguintes critérios menores estiverem
presentes: estado mental alterado, hipotensão requerendo fluidoterapia, temperatura
<36°C/96,8°F, frequência respiratória ≥30 respirações/minuto, relação PaO 2 /FiO 2 ≤250,
nitrogênio ureico no sangue ≥20 mg/dL (7 mmol/L), contagem de leucócitos <4.000
células/microL, contagem de plaquetas <100.000/mL ou infiltrados multilobares .
** Geralmente pesamos os benefícios de obter um diagnóstico microbiológico contra os riscos da

broncoscopia (por exemplo, necessidade de intubação, sangramento, broncoespasmo,
pneumotórax) caso a caso. Ao realizar a broncoscopia, geralmente enviamos amostras para
cultura aeróbica e anaeróbica, cultura de Legionella , coloração e cultura fúngica e teste de
patógenos virais (influenza, adenovírus, parainfluenza, vírus sincicial respiratório e
metapneumovírus humano).
Etiologia microbiana da pneumonia adquirida na comunidade por local de

atendimento*
Pa
Pacientes ambulatoriais pacientes da enfermaria
[1 ] [2] [1] Estados

Espanha Canadá Espanha [3] Es
Unidos
Total de 514 507 2521 585 488

pacientes
avaliados
Pacientes nos 161 (31,3) 244 (48,1) 1042 (41) 120 (21) 260 (5
quais um
patógeno foi
identificado
Pacientes nos 353 (68,7) 263 (51,9) 1479 (59) 465 (79) 228 (4
quais nenhum
patógeno foi
identificado
Patógeno ¶
Streptococcus 56 (10,9) 30 (5,9) 447 (17,7) 38 (6,5) 110 (2

pneumoniae
Outros 0 5 (1,0) 0 0 0
Streptococcus
spp
Haemophilus 8 (1,6) 25 (4,9) 54 (2.1) 16 (2,7) 8 (1,6)

influenzae
Haemophilus 0 10 (2,0) 0 0 0
parainfluenzae
Moraxella 0 6 (1.2) 4 (0,2) 0 1 (0,2)

catarrhalis
Legionella 10 (1,9) Δ 87 (3,5) ◊ 21 (4.3

pneumophila
Mycoplasma § § §
27 (5.3) 87 (17.2) 32 (1.3) ¥ 6 (1.2)
pneumoniae
§ § §
Chlamydia 10 (1.9) 72 (14.2) 32 (1.3) ¥ 8 (1.6)
pneumoniae
Coxiella § §
11 (2.1) Δ 17 (0,7) ¥ 2 (0,4)
burnetii
Staphylococcus 1 (0,2) 6 (1.2) 18 (0,7) 25 (4.3) 6 (1.2)

aureus
MSSA 1 (0,2) NR 9 (0,4) 18 (3.1) 4 (0,8)
MRSA 0 NR 9 (0,4) 7 (1.2) 2 (0,4)
Bacilos 1 (0,2) 2 (0,4) 23 (0,9) 15 (2,6) 3 (0,6)

entéricos
gram-
negativos
Pseudomonas 1 (0,2) 1 (0,2) 37 (1,5) 12 (2.1) 12 (2,5

aeruginosa
§ §
Vírus 15 (2.9) † 123 (4.9) † 10 (2.0
respiratórios
‡
Outro 6 (1.2) 14 (2,8) 33 (1.3) 8 (1.4) 15 (3.1

patógeno
>1 patógeno 15 (2,9) ** 135 (5,4) 6 (1,0) 58 (11
Métodos de diagnóstico
Culturas (escarro, Culturas Culturas (escarro, Culturas Cultur

sangue, aspirado (escarro, sangue, aspirado (sangue, sangu
por agulha sangue), por agulha aspirados por ag
transtorácica, testes transtorácica, endotraqueais, transt
aspirados sorológicos aspirados escova de aspira
transbrônquicos, (para M. transbrônquicos, espécimes transb
líquido BAL, pneumoniae líquido BAL, protegidos, líquido
amostras , C. amostras amostras amost
respiratórias de pneumoniae respiratórias de respiratórias, respir
escova de amostra ) escova de amostra líquido BAL, escova
protegida, líquido protegida, líquido líquido proteg
pleural), testes pleural), testes pleural), pleura
sorológicos (para sorológicos (para antígeno soroló
M. pneumoniae, C. M. pneumoniae, C. urinário (para M. pn
pneumoniae, L. pneumoniae, L. L. pneumophila pneum
pneumophila , C. pneumophila , C. ) pneum
burnetti , influenza burnetti , influenza burnet
A e B , vírus A e B , vírus AeB,
parainfluenza 1 a 3, parainfluenza 1 a 3, parain
vírus sincicial vírus sincicial vírus s
respiratório, respiratório, respir
adenovírus), teste adenovírus), teste adeno
de antígeno de antígeno de ant
urinário (para S. urinário (para S. urinár
pneumoniae e L. pneumoniae e L. pneum
pneumophila ), pneumophila ), pneum

ensaio de ensaio de ensaio
imunofluorescência imunofluorescência imuno
mais isolamento do mais isolamento do mais i
vírus ou PCR por vírus ou PCR por vírus o
transcriptase transcriptase transc
reversa para reversa para revers
influenza A e B, influenza A e B, influe
vírus parainfluenza vírus parainfluenza vírus p
1 a 3, respiratório 1 a 3, respiratório 1 a 3,
vírus sincicial, vírus sincicial, vírus s
adenovírus adenovírus adeno
MSSA: Staphylococcus aureus sensível à meticilina ; MRSA: Staphylococcus aureus resistente à

meticilina ; NR: não relatado; LBA: lavado broncoalveolar; PCR: reação em cadeia da polimerase.
* Os resultados são relatados como número de pacientes (porcentagem). Diferentes métodos

foram usados para diagnóstico em cada estudo, conforme descrito na linha sobre métodos
diagnósticos.
¶ Os resultados são relatados como o número de pacientes com um determinado patógeno,

seguido pela porcentagem de pacientes nos quais o patógeno foi identificado entre todos os
pacientes do estudo. Por exemplo, na primeira coluna, S. pneumoniae foi detectado em 30 dos 507
pacientes do estudo (5,9%). Entre os 244 pacientes nos quais um patógeno foi identificado, S.
pneumoniaefoi detectado em 12,3%.
Δ O teste para Legionella spp e C. burnetti não foi realizado.
◊ O teste de antígeno urinário de Legionella foi realizado em 35 pacientes da enfermaria e 26

pacientes da unidade de terapia intensiva, mas todos os resultados foram negativos. Cultura de
Legionella não foi realizada.
§ Patógenos detectados por métodos sorológicos podem representar infecção recente em vez de
infecção ativa.
¥ O teste para M. pneumoniae , C. pneumoniae e C. burnetii não foi realizado.
‡ Vírus influenza A ou B, vírus parainfluenza 1 a 3, vírus sincicial respiratório, adenovírus.
† O teste de vírus não foi realizado.
** Alguns pacientes tiveram >1 patógeno isolado, mas os detalhes não foram relatados.
Referências:
1. Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Etiologia microbiana da pneumonia adquirida na comunidade e sua relação
com a gravidade. Tórax 2011; 66:340.
2. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Bnjidic Z. Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade
tratada em ambulatório. Medicina Resp 2005; 99:60.
3. Restrepo MI, Mortensen EM, Velez JA, et al. Estudo comparativo de pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade admitidos na enfermaria e na UTI. Baú 2008; 133:610.
Pneumonia adquirida na comunidade: seleção empírica de antibióticos ambu
Para todos os pacientes, nossos regimes empíricos são projetados para atingir: ◊
Streptococcus pneumoniae (patógeno bacteriano mais comum da PAC)
Patógenos atípicos (por exemplo, Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae )
A cobertura é expandida em pessoas com comorbidades, idade avançada ou uso recente de antibióticos
Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase
Moraxella catarrhalis
Staphylococcus aureus sensível à meticilina

Para pacientes com doença pulmonar estrutural (por exemplo, DPOC avançada), a cobertura é expandida
como Escherichia coli e Klebsiella spp.
ATS/IDSA: Sociedade Torácica Americana/Sociedade de Doenças Infecciosas da América; DPOC: doença p

pneumonia adquirida na comunidade; IgE: imunoglobulina E.
* As principais comorbidades incluem, mas não estão limitadas a doença cardíaca, renal ou hepática crôn
imunossupressão.
¶ Pacientes com reações leves não mediadas por IgE (por exemplo, erupção cutânea maculopapular) à pe
cefalosporina geralmente podem usar cefalosporinas de última geração com segurança. Pacientes com r
(urticária, angioedema, anafilaxia) ou reações tardias graves geralmente devem usar outros agentes. Con
reações de hipersensibilidade à penicilina para obter detalhes.
Δ Razões para evitar macrolídeos incluem intervalo QTc prolongado na linha de base ou risco de prolonga
hipocalemia, hipomagnesemia, bradicardia clinicamente significativa ou uso de outros agentes que prolo
◊ Nossa abordagem difere da ATS/IDSA, que recomenda a monoterapia com amoxicilina, doxiciclina ou u
resistência a macrolídeos é baixa) como opções para pacientes sem comorbidades ou fatores de risco pa
medicamentos . Por outro lado, preferimos tratar todos os pacientes com um regime que trate a maioria d
resistentes a medicamentos e patógenos atípicos para todos os pacientes porque o potencial de reduzir a
desvantagem de um curto período de terapia para a maioria dos pacientes é baixo. Consulte o texto do U
§ Para macrolídeos, as taxas de resistência entre S. pneumoniae são frequentemente > 30% nos Estados U
maior parte do mundo, exceto em algumas regiões do norte da Europa. Para a doxiciclina, as taxas de res
estabelecidas, mas são de aproximadamente 10 a 20% nos Estados Unidos e provavelmente estão aumen
¥ A lefamulina é um agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da PAC, incluindo S. pn
catarrhalis , S. aureus e patógenos atípicos. Embora a lefamulina não tenha atividade contra Enterobacter
e E. coli) e, portanto, não é apropriado para pacientes com doença pulmonar estrutural, seu espectro mai
prejudicial ao microbioma. A experiência clínica com lefamulina é limitada e não é recomendada em disfu
gravidez, amamentação, síndrome do QT longo conhecida ou com agentes concomitantes que prolongam
interações medicamentosas com indutores e substratos do CYP3A4 e P-gp; além disso, os comprimidos d
com substratos CYP3A4 que prolongam o intervalo QT. Consulte a monografia do medicamento Lexicom
detalhes.
‡ A omadaciclina é outro agente mais novo que é ativo contra a maioria dos patógenos da PAC, incluindo
alternativa potencial para pacientes que não toleram beta-lactâmicos (ou outros agentes) e desejam evita
Terapia antimicrobiana recomendada para patógenos específicos que

causam pneumonia adquirida na comunidade em adultos
Antimicrobianos Antimicrobianos
Organismo
preferidos alternativos
Streptococcus pneumoniae
Penicilina não resistente; Penicilina G, amoxicilina Macrolídeo, cefalosporinas

MIC <2 mcg/mL* (oral [cefpodoxima, cefprozil,
cefuroxima, cefdinir] ou
parenteral [cefuroxima,
ceftriaxona, cefotaxima]),
clindamicina, doxiciclina,
¶
fluoroquinolona respiratória
Resistente à penicilina; Agentes escolhidos com base Vancomicina, linezolida,

MIC ≥2 mcg/mL* na suscetibilidade, incluindo amoxicilina em alta dose (3
cefotaxima, ceftriaxona, g/dia com penicilina MIC ≤4
fluoroquinolona mcg/mL)
Haemophilus influenzae
Não produtores de beta- Amoxicilina Fluoroquinolona, doxiciclina,

Δ
lactamase azitromicina, claritromicina
Produtor de beta- Cefalosporina de segunda ou Fluoroquinolona, doxiciclina,

Δ
lactamase terceira geração, amoxicilina- azitromicina, claritromicina
clavulanato
Mycoplasma Macrólido, uma tetraciclina Fluoroquinolona

pneumoniae/Chlamydophila
pneumoniae
Espécie de Legionella Fluoroquinolona, azitromicina Doxiciclina
Chlamydophila psittaci uma tetraciclina macrólido
Coxiella burnetii uma tetraciclina macrólido
Francisella tularensis Doxiciclina Gentamicina, estreptomicina
Yersinia pestis estreptomicina, gentamicina Doxiciclina, fluoroquinolona
Bacillus anthracis (inalação) Ciprofloxacina, levofloxacina, Outras fluoroquinolonas; beta-

doxiciclina (geralmente com lactâmico, se suscetível;
um segundo agente) rifampicina; clindamicina;
cloranfenicol
Enterobacteriaceae Cefalosporina de terceira Inibidor beta-lactâmico-beta-

◊ §
geração, carbapenem lactamase , fluoroquinolona
(medicamento de escolha se
produtor de beta-lactamase de
espectro estendido)
Pseudomonas aeruginosa Antipseudomonal beta- Aminoglicosídeo mais

lactâmico ¥ plus (ciprofloxacina ou levofloxacina
‡
(ciprofloxacina ou levofloxacina )
‡
ou aminoglicosídeo)
Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazidima Fluoroquinolona, TMP-SMX
espécies de Acinetobacter Carbapenem Cefalosporina-

aminoglicosídeo, ampicilina-
sulbactam, colistina
Staphylococcus aureus
†
Suscetível à meticilina Penicilina antiestafilocócica Cefazolina, clindamicina
Resistente à meticilina Vancomicina ou linezolida TMP-SMX
Bordetella pertussis macrólido TMP-SMX
Anaeróbio (aspiração) Inibidor beta-lactâmico-beta- Carbapenem

§
lactamase , clindamicina
Vírus influenza Consulte as análises de tópicos

associados **
Mycobacterium tuberculosis Isoniazida mais rifampicina Depende do padrão de

mais etambutol mais suscetibilidade; consulte as
pirazinamida revisões de tópicos associados
Espécie de Coccidioides Para infecção não complicada Anfotericina B

em um hospedeiro normal,
nenhuma terapia geralmente é
recomendada; para terapia,
itraconazol, fluconazol
¶¶ ¶¶
histoplasmose Itraconazol Anfotericina B
¶¶ ¶¶
blastomicose Itraconazol Anfotericina B
As escolhas devem ser modificadas com base nos resultados dos testes de suscetibilidade e
conselhos de especialistas locais. Consulte as referências locais para as doses apropriadas.
O agente preferido pode mudar ao longo do tempo devido a mudanças nos padrões de
resistência e depende de muitos fatores, incluindo a gravidade da doença. Consulte as análises de
tópicos associados do UpToDate para obter recomendações de tratamento atualizadas e
detalhadas para cada patógeno.
CIM: concentração inibitória mínima; ATS: American Thoracic Society; CDC: Centros dos Estados
Unidos para Controle e Prevenção de Doenças; IDSA: Sociedade de Doenças Infecciosas da
América; TMP-SMX: trimetoprima-sulfametoxazol.
* O limite de 2 mcg/mL é para dosagem não meningite. O limiar é mais baixo para a dosagem de
meningite.
¶ Levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina (não é uma escolha de primeira linha para cepas
sensíveis à penicilina); ciprofloxacino é apropriado para Legionella e a maioria dos bacilos gram-
negativos (incluindo H. influenzae ).
Δ A azitromicina é mais ativa in vitro do que a claritromicina para H. influenzae .
◊ Imipenem-cilastatina, meropenem, ertapenem.
§ Piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam, ticarcilina-clavulanato (não disponível nos

Estados Unidos) ou amoxicilina-clavulanato.
¥ Ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem, meropenem ou piperacilina (não disponível nos

Estados Unidos).
‡ 750 mg por dia.
† Nafcilina, oxacilina, flucloxacilina.
** A escolha do regime antiviral depende do tipo de vírus influenza e do padrão de resistência

esperado. (Consulte o tópico UpToDate sobre medicamentos antivirais para o tratamento da gripe
em adultos.)
¶¶ O agente preferido depende da gravidade da doença. Consulte as análises de tópicos

associados do UpToDate para discussões completas.
Adaptado com permissão de: Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Diretrizes de Consenso da Sociedade de
Doenças Infecciosas da América/American Thorac Society sobre o Manejo da Pneumonia Adquirida na Comunidade em
Adultos. Clin Infect Dis 2007; 44:S27. Copyright © 2007 University of Chicago Press.
Duração usual dos achados em pneumonia adquirida na comunidade

tratada
Anormalidade Duração (dias)
Taquicardia e hipotensão 2
Febre, taquipnéia e hipóxia 3
Tosse 14
Fadiga 14
Infiltrados na radiografia de tórax 30
Referências:
1. Marrie TJ, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Resolução dos sintomas em pacientes com pneumonia adquirida na
comunidade tratados ambulatorialmente. J Infect 2004; 49:302.
2. Metlay JP, Atlas SJ, Borowsky LH, Singer DE. Curso de tempo de resolução dos sintomas em pacientes com
pneumonia adquirida na comunidade. Respiro Med 1998; 92:1137.
3. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processos e resultados do atendimento a pacientes com pneumonia adquirida
na comunidade: resultados do estudo de coorte da Equipe de Pesquisa de Resultados de Pacientes com
Pneumonia (PORT). Arch Intern Med 1999; 159:970.
Divulgações do Colaborador
Thomas M File, Jr, MD Consultor/Conselhos Consultivos: HealthTrackRX [Diagnóstico para infecções
respiratórias (forneceu contribuições para o desenho do estudo, mas não recebeu pagamento, mas
recebeu reembolso por viajar para uma reunião de desenvolvimento do estudo)]; Nabriva Therapeutics
[Pneumonia adquirida na comunidade]; ThermoFisher [Biomarcador para infecção]. Outros interesses
financeiros: Conselho de Administração da Sociedade de Doenças Infecciosas da América (2017-2022)
[Doenças Infecciosas]; Wolters Kluwer-Editor-Chefe, Doenças Infecciosas na Prática Clínica [Doenças
Infecciosas]. Todas as relações financeiras relevantes listadas foram mitigadas. Julio A Ramirez, MD,
FACP Subsídio/Pesquisa/Apoio para Ensaios Clínicos: Eli Lilly [Anticorpos monoclonais]; Janssen
[Vacinas]; Pfizer [Vacinas]. Consultores/Conselhos Consultivos: Dompe [Doenças infecciosas]; Nabriva
[infecções respiratórias]; Paratek [infecções respiratórias]; Pfizer [Vacinas]. Todas as relações financeiras
relevantes listadas foram mitigadas. Sheila Bond, MD Nenhuma relação financeira relevante com
empresas inelegíveis para divulgar.
As divulgações dos colaboradores são analisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são tratados por meio de verificação por meio de um processo de revisão em
vários níveis e por meio de requisitos para referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O
conteúdo devidamente referenciado é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com
os padrões de evidência do UpToDate.
Política de conflito de interesses

Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults in The Outpatient Setting - UpToDate

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Treatment of Community-Acquired Pneumonia in Adults in The Outpatient Setting - UpToDate

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

10/07/2023, 17:15 Treatment of community-acquired pneumonia in adults in the outpatient setting - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade

Revisão da literatura atual até: junho de 2023.

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é definida como uma infecção aguda do

● (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na

● (Consulte "Pneumonia adquirida na comunidade em adultos: avaliando a gravidade e

● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida na comunidade em adultos que

● (Consulte "Tratamento de pneumonia adquirida em hospital e associada à ventilação

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 1/38

● (Consulte "Epidemiologia, patogênese e microbiologia da pneumonia adquirida na

● (Consulte "Pneumonia por aspiração em adultos" e "Epidemiologia de infecções

● (Consulte "COVID-19: Avaliação de adultos com doença aguda em ambiente

Obter um diagnóstico preciso, determinar o local do tratamento e iniciar imediatamente o

● Estabelecimento do diagnóstico – O diagnóstico de PAC geralmente requer a

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 2/38

Thoracic Society (ATS) [ 10 ] . (Consulte "Avaliação clínica e testes diagnósticos para

Embora a combinação de uma síndrome clínica compatível e achados de imagem

● Determinar o local de atendimento – Determinar se um paciente com PAC pode ser

Embora a gravidade da doença seja o principal determinante, outros fatores também

Patógenos importantes a serem considerados ao considerar a necessidade de testar

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 3/38

● Momento do tratamento – Como os pacientes que não precisam de internação

TRATAMENTO EMPIRICO COM ANTIBIÓTICOS

● Para todos os pacientes, nossos regimes empíricos visam Streptococcus pneumoniae,

A espinha dorsal da terapia é o beta-lactâmico, que visa principalmente S. pneumoniae . Entre

Geralmente, adicionamos um macrolídeo ou doxiciclina ao beta-lactâmico para atingir

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 4/38

Os vírus respiratórios (por exemplo, influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório)

Agentes preferidos — Nenhum regime antibiótico empírico de primeira linha mostrou-se

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 5/38

bem estabelecidas, mas são de aproximadamente 10 a 20% nos Estados Unidos e

Concordamos com a preferência pela amoxicilina em detrimento de outros agentes, mas

Comorbidades, idade igual ou superior a 65 anos ou uso recente de antibióticos - Para

● Para a maioria dos pacientes nesta categoria, tratamos com amoxicilina-clavulanato

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 7/38

● Apesar de sua maior conveniência, reservamos a monoterapia com fluoroquinolona

● Também começamos a adotar a monoterapia com lefamulina na prática,

de amoxicilina-clavulanato porque amoxicilina-clavulanato tem atividade confiável contra S.

Advertências para fluoroquinolonas e macrolídeos — Embora as fluoroquinolonas sejam

Existe a preocupação de que o uso generalizado de fluoroquinolonas em pacientes

Macrolídeos, lefamulina e fluoroquinolonas podem causar prolongamento do intervalo QT, o

https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/print?search=Pneumonia ad… 9/38

QT, incluindo agentes antiarrítmicos classe IA (quinidina, procainamida) e classe III (

TERAPIA DIRECIONADA A PATOGÊNIOS

A terapia dirigida a patógenos é menos comum em pacientes ambulatoriais porque os testes

● CAP viral – Decidir se deve interromper a antibioticoterapia empírica para pacientes

● COVID-19 - Pacientes com COVID-19 e pneumonia geralmente devem ser hospitalizados

PAPEL LIMITADO PARA GLUCOCORTICOIDES

Não usamos glicocorticóides para o tratamento da PAC em regime ambulatorial porque os

Exacerbações agudas da doença pulmonar obstrutiva crônica (AECOPD) comumente ocorrem

entanto, em uma meta-análise anterior de cinco estudos randomizados avaliando adultos

Radiografia de tórax - Não obtemos rotineiramente uma radiografia de tórax de

PAC sem resolução — Em uma pequena minoria de pacientes tratados em regime

antibiótico empírico. Geralmente caracterizamos esses pacientes como portadores de

● Resposta clínica tardia – Para alguns pacientes, particularmente aqueles com

● Infecção loculada – Pacientes com complicações como abscesso pulmonar, empiema

● Obstrução brônquica – A obstrução brônquica (por exemplo, por um tumor) pode

● Patógenos que causam PAC subaguda/crônica – M. tuberculosis , micobactérias não

● Diagnóstico inicial incorreto – A falha na melhora também levanta a possibilidade de

Vacinação pneumocócica e influenza — A vacinação é um componente eficaz e

Recomendações para outras vacinações de rotina são fornecidas separadamente. (Consulte

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

• A ATS/IDSA recomenda apenas amoxicilina para pacientes ambulatoriais saudáveis

* Os escores de gravidade devem ser usados como um complemento ao julgamento clínico.