Clinical Medicine Publish Ahead of Print, publicado em 23 de abril de 2020 como doi: 10.7861 / clinmed.
2020-0111
RELATÓRIO RÁPIDO COVID-19
COVID-19 - exerce prescrição e captação máxima de oxigênio (VO 2 max) tem
papel na estratificação de risco de pacientes?
Autor: Irfan Ahmed UMA
Como o Reino Unido protege os pacientes de 'alto risco' e aplica medidas de distanciamento
social, os pacientes correm o risco de reduzir significativamente os níveis de atividade física.
Exploramos a base de evidências para recomendações específicas do COVID-19 e intervenções
RESUMO
de exercícios para pré-condicionar os pacientes antes da infecção e avaliamos o papel da
captação máxima de oxigênio (VO 2 max) como uma ferramenta de triagem para estratificação de
riscos. Concluímos que programas de exercícios estruturados podem ser usados ​para manter
os níveis de atividade física e evitar o descondicionamento e que o VO 2 max tem o potencial de
ser usado como uma ferramenta de triagem clinicamente relevante durante o surto de COVID-19.
PALAVRAS-CHAVE: Medicina respiratória, cardiovascular, COVID-19, esporte e
exercício
DOI: 10.7861 / clinmed.2020-0111
'Exercício é remédio'
A atual pandemia (COVID-19) gerou discussão sobre o impacto das medidas de saúde pública
projetadas para proteger a capacidade de cuidados críticos em todo o NHS. Exploramos como o
teste aeróbico pode ser adaptado para 'triar' pacientes e ajudamos a alocar recursos
adequadamente. Com a crise provavelmente continuando por algum tempo, avaliamos o papel que
os programas de exercícios estruturados têm na manutenção dos níveis de atividade física (AF) dos
pacientes e exploramos a teoria de que o exercício pode ser usado para pré-condicionar os
pacientes antes da infecção.
Como as medidas de saúde pública afetarão os níveis de atividade física
dos pacientes?
A Organização Mundial da Saúde (OMS) instou os governos de todo o mundo a tomar
medidas imediatas e urgentemente "suprimir a transmissão" do vírus. 1 1 Enquanto o Reino
Unido adota medidas práticas para implementar essas recomendações e proteger 1,5
milhão 2 pacientes de alto risco com risco de doença grave e hospitalização, 2
o NHS precisará inevitavelmente avaliar e minimizar qualquer potencial impacto negativo que isso
possa ter na saúde dos pacientes. Uma empresa de relógios inteligentes estimou que as medidas
de 'distanciamento social' levaram a uma redução de 9% nos níveis semanais de AF no Reino
Unido a partir de 22 de março de 2020. 3 Pacientes que se auto-isolam podem ser
desproporcionalmente afetados por essas medidas, pois a PA demonstrou reduzir o risco de
mortalidade específica por doença e por todas as causas. 4
Além disso, o exercício demonstrou ser uma opção de tratamento eficaz no controle
de condições de longo prazo (LTCs), como hipertensão, diabetes e doenças
cardiovasculares. 5
Autor: UMA Registrador de medicina do esporte e exercício físico, The Royal London Hospital, Londres,
Reino Unido
11
Copyright 2020 do Royal College of Physicians.
Clínica Médica 2020 Vol 20, No 3 Maio 2020
Um estudo da epidemia de gripe de Hong Kong de 1997 demonstrou que pacientes que
realizavam regularmente 'exercício baixo / moderado' tinham um risco significativamente
menor de mortalidade do que pacientes que 'nunca / raramente' se exercitavam (odds ratio
0,62). 6 Além disso, estudos em murinos indicam que a PA moderada reduz a suscetibilidade
a infecções respiratórias e melhora a função linfocitária antiviral. 7 Com base nessas
evidências, a manutenção da AF moderada trará um benefício geral à saúde física geral dos
pacientes e poderá reduzir o risco de contrair uma infecção respiratória.
O que sabemos sobre COVID-19 e pacientes de alto risco?
Dados iniciais do surto sugerem que 80% dos pacientes desenvolvem sintomas leves, 15%
sintomas graves e 5% ficam gravemente doentes. 8 Uma série de casos de 138 pacientes
hospitalizados de Wuhan (China) identificou hipertensão, diabetes e doenças
cardiovasculares prévias (DCV) como fatores de risco para internação em terapia intensiva. 9 A
idade média dos pacientes hospitalizados foi de 51, comparada a 66 para os internados em
terapia intensiva. 9
Essas séries de casos sugerem um 'alto risco' discreto (idade> 65 anos e / ou com
condições de saúde pré-existentes) 9 Existem populações COVID-19, que estão associadas a
um pior prognóstico e podem ter um requisito desproporcional de recursos de terapia
intensiva. 9 Dadas as altas taxas de ventilação mecânica e a alta mortalidade subsequente, 9
pode ser mais apropriado considerar a intervenção comunitária precoce e evitar a admissão
hospitalar nesse grupo. Modelos anteriores baseados na comunidade em doenças
cardiovasculares provaram ser econômicos, 10 reduzir a mortalidade e reduzir as internações
não planejadas. 10 Eles também permitem que os pacientes mantenham autonomia e se
envolvam em terapias ativas que respeitam seu local de atendimento preferido.
O exercício da capacidade poderia ajudar a triar pacientes e alocar recursos de
maneira justa durante o surto de COVID-19?
Os atuais modelos epidemiológicos prevêem que o NHS provavelmente enfrentará longos períodos
em que a demanda por cuidados intensivos e ventiladores excederá em muito a capacidade. 11 Portanto,
o NHS precisará encontrar maneiras de 'triar' rapidamente um grande volume de pacientes, para
garantir o maior benefício para o maior número de pacientes. Em um cenário em que o NHS se
aproxima da capacidade máxima, a decisão de oferecer a um paciente um leito de tratamento
intensivo pode negar a outro paciente a mesma oportunidade. Se disponível, a captação máxima de
oxigênio (VO 2 máx, medido em mL / kg / min) pode ser adicionado aos critérios de 'triagem'
existentes, como idade e histórico clínico. Embora essa idéia seja nova e não tenha sido testada em
escala, o atual surto de COVID-19 está nos desafiando a pensar em novas maneiras de garantir
critérios de admissão justos e eqüitativos. Isso permitiria que os médicos tomassem decisões
objetivas caso a caso, levando em consideração a idade biológica e a condição pré-mórbida dos
pacientes.
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 COVID-19 - exercício e captação máxima de oxigênio

O que podemos aprender com os cuidados perioperatórios? de quedas em pacientes idosos. 17 Um programa de exercícios equilibrado ajudará a evitar o
descondicionamento, melhorará o controle dos LTCs e ajudará os pacientes de 'alto risco' a manter sua
Teste de esforço cardiopulmonar (TECP) para VO 2 max é uma parte rotineira da avaliação
independência. Atualmente, não há estudos que avaliem o impacto das intervenções de exercícios
pré-operatória de alguns pacientes cirúrgicos de "alto risco" no SNS. Estudos anteriores
pré-condicionados na mortalidade e morbidade específicas do COVID-19. Dado que 5% dos pacientes
mostraram que o pico de VO específico de doenças 2 pontos de corte (como <18,3mL / kg / min
ficam gravemente doentes, 9 parece razoável supor que qualquer melhoria da linha de base no VO 2 É
para cirurgia colorretal) podem ser usados ​para prever maior risco de mortalidade em 90 dias e
provável que max conceda benefício. No entanto, precisaremos de mais dados para confirmar isso.
risco de admissão no pós-operatório de cuidados de alta dependência. 12

Dada a alta prevalência da síndrome pós-terapia intensiva (PICS), 13 é importante

considerar o status físico basal dos pacientes antes da intervenção. 13 Certos fatores de
risco - ventilação mecânica, idade> 65 anos, admissão> 7 dias e descondicionamento -
estão associados a significativa incapacidade a longo prazo e má qualidade de vida. 13 Até
25% dos pacientes precisam de ajuda com as atividades da vida diária um ano após a
alta e esses pacientes apresentam maior risco de readmissão no hospital. 13
Como poderíamos praticamente testar a capacidade de exercício em larga
escala?
Existem vários testes validados, incluindo o teste de caminhada de 6 minutos, 18 monitores de atividade 19 e o
método da frequência cardíaca em repouso 20 que pode ser usado para fornecer uma estimativa do VO de
um paciente 2 máx. Todos os três métodos podem ser realizados remotamente, auto-administrados 19,20 ou, no

Nesta fase inicial do surto, não existem estudos para apoiar o teste de rotina do VO 2 máximo caso de freqüência cardíaca em repouso, ser extraído dos dados existentes nos registros de saúde. Isso

antes da infecção com COVID-19, mas é provável que forneça uma avaliação global das permitiria aos médicos avaliar remotamente a capacidade de exercício dos pacientes em casa, sem

reservas fisiológicas basais dos pacientes. VO baixo 2 max poderia ser usado para qualquer ônus adicional no tempo da clínica. À medida que adotamos novas maneiras de trabalhar durante

identificar pacientes com pouca probabilidade de tolerar as demandas físicas de uma o surto de COVID-19, o uso de um programa de exercícios em fluxo ou baseado em aplicativo pode ser

admissão em terapia intensiva e reabilitação pós-admissão.
Podemos pré-condicionar fisicamente os pacientes antes da infecção?
uma maneira viável e econômica de oferecer intervenções de exercícios. O uso do VO 2 O max tem muitas
vantagens, pois é fácil de coletar e pode ser registrado no prontuário de resumo do paciente, de maneira
semelhante a uma lista de condições médicas anteriores. Também pode ser usado para iniciar planos de
cuidados avançados para pacientes de 'alto risco' que levam em consideração seus desejos e descrevem
níveis adequados de intervenção médica.

O Centro de Cuidados Perioperatórios já emitiu orientação especializada em defesa de 'exercícios

rápidos', cessação do tabagismo, dias sem álcool e boa nutrição como medidas preventivas neste
surto. 14 Espera-se que essas medidas simples reduzam o risco de pacientes que necessitam de
internação hospitalar e potencialmente pré-condicionem pacientes de 'alto risco' antes da infecção
Formular uma receita de exercício
pelo COVID-19. Propomos que mesmo um pequeno aumento na captação máxima inicial de
oxigênio (V0 2 max) em toda a população pode ter o efeito de transferir uma proporção significativa Para prescrever com segurança o exercício, os médicos podem usar o princípio 'frequência,
de pacientes de alto risco para uma categoria de menor risco. Cardíaco, 10 pulmonar 15 e pré-operatório 16 intensidade, tempo, tipo, volume e progressão' (FIITVP) 21 ( Tabela 1). Os pacientes são
os programas de exercícios em casa demonstraram ser eficazes em termos de custo e aumentam aconselhados a evitar temperaturas extremas e incluir dias de descanso. A opinião de especialistas

significativamente a capacidade aeróbica em pacientes em um período de quatro a seis semanas. 16 A recomenda que os pacientes que apresentam sintomas de COVID-19 devem descansar por: ' ≥ 10

adição de programas baseados em força que incorporam equilíbrio e flexibilidade também dias após o início dos sintomas e 7 dias após a resolução dos sintomas '. 22

demonstrou melhorar a função e reduzir o risco

A adesão a um programa de exercícios graduados e não o excesso de treinamento (limitando o
treinamento a 90 minutos por dia) reduzirá o risco de lesões ou comprometimento da imunidade. 23

Tabela 1. Exemplo de recomendação de exercício FIIT-VP para pacientes que participam regularmente de exercícios com hipertensão bem
controlada. 21

Treinamento aeróbico Treinamento de força Treinamento em flexibilidade / equilíbrio

Frequência 5-7 dias / semana 2 a 3 dias / semana (mira em dias não 2 a 3 dias / semana (mira em dias não
consecutivos) consecutivos)

Intensidade Moderado (40–59% do VO 2 max) Progresso para começar de acordo com a Esticar ao ponto de sentir tensão ou
Essa intensidade causará aumentos visíveis na freqüência cardíaca e capacidade da linha de base do paciente Exercícios desconforto leve Exercícios assentados
na respiração, mas o paciente ainda poderá manter uma conversa com peso corporal ou sentado podem ser usados podem ser usados ​para começar
enquanto se exercita. ​para iniciar

Tipo Atividades prolongadas usando grandes grupos musculares (por exemplo, Peso corporal, peso livre ou exercícios Pode ser estático ou alongamento dinâmico

caminhada, ciclismo, cross-trainer ou remo) com máquinas (por exemplo, pilates, yoga)

Tempo Procure> 30 minutos por dia. Isso pode ser acumulado continuamente ou em 2 a 4 séries de 8 a 12 repetições Mantenha o alongamento estático por 10 a 30

blocos de 10 minutos mais curtos segundos, 2 a 4 repetições para cada exercício

Volume Apontar para 150 minutos / semana Para incluir todos os principais grupos Para incluir todos os principais grupos

musculares musculares

Progressão O paciente pode procurar iniciar em blocos de 5 a 10 minutos com um aumento Aumento gradual da carga do peso corporal Aumento gradual na amplitude de
de 10% no volume semanal para 40-50% de 1RM e, em seguida, 60-70% movimentos e dificuldade
de 1RM

* Adaptado usando recomendações de Diretrizes da American College of Sports Medicine para testes e prescrição de exercícios. 21 1RM = uma repetição máxima, a quantidade máxima de

peso que o paciente pode levantar por uma repetição.

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RELATÓRIO RÁPIDO COVID-19

Conclusão 10 Downing J, Rose T, Saini P et al. Impacto de uma comunidade

Manter os níveis de atividade física durante o surto de COVID-19 trará benefícios significativos à
saúde física de todos os pacientes. Serão necessários dados adicionais para avaliar o papel do
exercício no 'pré-condicionamento' dos pacientes antes da infecção. Captação máxima de
oxigênio (VO 2 max), quando disponível, tem o potencial de ser usado como parte dos critérios de
'triagem' existentes para ajudar a estratificar os pacientes.
intervenção do serviço de doenças cardiovasculares em uma área altamente carente.
Coração 2019; 106: 374–9.
11 Centro Colaborador da OMS para Modelagem de Doenças Infecciosas; MRC
Centro de Análise Global de Doenças Infecciosas; Instituto Abdul Latif Jameel de Análise de
Doenças e Emergências; Colégio Imperial de Londres. Relatório 9 - Impacto de intervenções
não farmacêuticas (NPIs) para reduzir a mortalidade por COVID-19 e a demanda de
assistência médica.
Imperial College, 2020. Disponível em
www.imperial.ac.uk/mrcglobal-infectious-disease-analysis/covid-19/report-9-impact-of-npison-covid-19/.
12 West M, Asher R, Browning M et al. Validação de pré-operatório

Pontos chave
variáveis ​derivadas do teste de esforço cardiopulmonar para prever a morbidade hospitalar após

A atividade física ajudará a fornecer benefícios gerais de saúde a todos os pacientes.
Captação máxima de oxigênio (VO 2 max) pode revelar-se uma ferramenta de 'triagem'
clinicamente relevante, além da idade e dos critérios clínicos.
O papel do exercício no pré-condicionamento de pacientes antes da infecção por
COVID-19 atualmente se baseia na opinião de especialistas.
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no prelo (DOI: 10.1001 / jama.2020.1585). irfan.ahmed5@nhs.net

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