RESUMO 1

IN-PRESSÃO: Procedimento de prevenção de lesões por pressão na medicina intensiva

INTRODUÇÃO: Os doentes internados nos serviços de medicina intensiva(SMI) têm a maior

prevalência de incidência de lesões por pressão (LPP) 1, podendoo risco ser 4x maior, quando
comparados com os doentes não críticos2.
Apesar da validade da predição das escalas de risco e das recomendações já existentes para a
prevenção de LPP3,4, havia a impressão(que tantas vezes nos guia), que a sua aplicação no
doente crítico, pela variabilidade e diversidade das suas circunstâncias, nem sempre era
suficiente, quer para sinalizar o doente com risco mais elevado, quer para orientar a atuação
nas áreas de maior debilidade individual.
Foi proposto, então, a criação de uma abordagem mais estruturada, mais individualizada e
dirigida aos problemas identificados5 e, por vezes, mais agressiva, em termos de intervenções,
para ser aplicada por toda a equipa de enfermagem no SMI.
OBJETIVOS: Uniformizar as estratégias de prevenção de LPP no doente internado no SMI.
METODOLOGIA: Colheita de dados epidemiológicos sobre incidência de LPP no SMI.
Elaboração de procedimento, baseado nas Guidelines da EPUAP-NPIAP-PPPIA6, no
procedimento geral do centro hospitalar 7e em revisão da literatura obtida em bases de dados,
entre 12.2022 e 01.2023. Divulgação do procedimento e formação da equipa. Implementação
do procedimento.
RESULTADOS E CONCLUSÕES:No SMI, a incidência de LPP em 2022 foi de 14,56%, sendo as
localizações mais frequentes o sacro (27%) e calcâneos (16%), dados sobreponíveis aos
encontrados3; de referir, ainda, que cerca de 30% das LPP identificadas foram associadas a
dispositivos médicos, principalmente ao colar cervical.
O procedimento foi construído como um fluxograma de tomada de decisão, com planos de
cuidados, com indicações práticas, dirigidas a cada situação identificada: por exemplo, eritema
branqueável; sob dispositivos médicos; qualquer sub-escala braden ≤2; entre outros. Houve
uma preocupação para que se tornasse de fácil aplicação e adaptado à realidade do SMI e dos
recursos disponíveis. Foi criado um suporte online. Foi feita formação da equipa, com 100% de
participação.
Os maiores desafios percecionados pela equipa foram a gestão da humidade e do microclima.
Ainda sem o período de avaliação estipulado concluído, voltamos a agarrar as
nossasimpressõese acreditamos que o maior ganho foi a iluminaçãodas opções de
intervenções, a equipa mudou a perspetiva das possibilidades de cuidados e, para além do
procedimento, implementou o espírito crítico de refletir sobre a melhor resposta para cada
doente.

BIBLIOGRAFIA
1. Chaboyer WP, Thalib L, Harbeck EL, Coyer FM, Blot S, et al. (2018) Incidence and
prevalence of pressure injuries in adult intensive care patients: a systematic review
and meta-analysis. Crit Care Med. 2018; 46:e1074–e1081
2. Coyer F, Miles S, Gosley S, Fulbrook P, Sketcher-Baker K, et al. (2017) Pressure injury
prevalence in intensive care versus non-intensive care patients: a state-wide
comparison. Aust Crit Care. 30:244–250
3. Labeau SO, Afonso E, Benbenishty J, Blackwood B, Boulanger C et al. (2021)
Prevalence, associated factors and outcomes of pressure injuries in adult intensive
care unit patients: the DecubICUs study. Intensive Care Med. 2021; 47:160–169
4. Deschepper M, Labeau SO, Waegeman W, Blot SI; DecubICUs study Team, the
European Society of Intensive Care Medicine ESICM Trials Group collaborators. (2022)
Heterogeneity hampers the identification of general pressure injury risk factors in
intensive care populations: A predictive modelling analysis. Intensive Crit Care Nurs.
 2022 Feb;68:103117. doi: 10.1016/j.iccn.2021.103117. Epub 2021 Aug 13. PMID:
34393009.
5. Coyer F, Labeau S, Blot S. (2022) Preventing pressure injuries among patients in the
intensive care unit: insights gained. Intensive Care Med. 2022; 48: 1787-1789.
6. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), National Pressure Injury Advisory
Panel (NPIAP) and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA) (2019) Prevention and
Treatment of Pressure Ulcers: Clinical Practice Guideline.
7. Centro Hospitalar S. João. Unidade de Qualidade e Segurança do Doente. (2022)
Prevenção e Tratamento da ÚlceraporPressão. CHSJ.
RESUMO 2

LESÕES POR PRESSÃO EM PREGAS CUTÂNEAS EM DOENTES CRÍTICOS COM OBESIDADE:

revisão e integração de um caso clínico

INTRODUÇÃO: Muitos desafios estão presentes ao cuidar do doente crítico com obesidade.
Dificuldades na mobilização e posicionamento, imprevisibilidade dos efeitos farmacocinéticos,
hipoxia e hipoperfusão expõem estes doentes a um risco acrescido de quebra cutânea e
problemas na cicatrização.
Partindo de um caso clínico muito marcante, propomos um texto que é também um lugar de
reflexão sobre as nossas práticas e que as possa elevar, com evidência e com humanidade.

OBJETIVOS: Sistematizar os cuidados de prevenção e tratamento de úlceras de pressão nos

doentes críticos com obesidade.

METODOLOGIA: Pesquisa em bases de dados.

RESULTADOS E CONCLUSÕES: O caso clínico é de uma doente de 23 anos, com antecedentes

de obesidade mórbida (IMC 49mg/m2) submetida a gastrectomia vertical (sleeve), e internada
na medicina intensiva por isquemia mesentérica por trombose da veia porta.
Na 2ª semana de internamento, observou-se ao longo de todo o dorso, numa prega cutânea,
uma suspeita de lesão de tecidos profundos. Difícil avaliação. Difícil intervenção. Abordagem
conservadora.
À 4ª semana, evolução para necrose. O desbridamento expôs uma lesão de todas as camadas
de tecidos moles, várias vezes o tamanho da lesão exterior. Portanto, úlcera por pressão de
categoria IV, complexa e extensa, numa área sem proeminência óssea e não associada a
dispositivo.
Apenas na 6ª semana, e sob a orientação da enfermeira coordenadora da equipa de
tratamento de feridas do hospital, foi possível iniciar TPN, com associação a antimicrobiano,
com muitas interrupções por hemorragias (necessidade de hipocoagulação).
Na 21ª semana, ainda sob TPN, adicionou-se fatores de crescimento por estagnação.
X dias após, a úlcera por pressão do dorso foi dada como cicatrizada.

Em análise, a doente apresentava eritema em todas as pregas cutâneas, avaliado como

maceração/intertrigo; tinha hipertermia e stress respiratório que predispunham a humidade
muito frequente na pele; a instabilidade respiratória e hemodinâmica e o biótipo da doente
condicionavam a mobilização. Inicialmente aplicamos ácidos gordos hiperoxigenados na pele
circundante ou próxima, o que pode ter aumentado a humidade à superfície; depois aplicamos
espuma siliconada para separar a prega e talvez absorver humidade mas a espuma deslocava-
se e pode ter aumentado a fricção e a exposição à torção dos tecidos. Por ser no dorso, nunca
conseguimos aliviar totalmente a pressão. Foi aplicado colchão de pressão alterna. Decidida
abordagem conservadora até estabilização do quadro clínico. A terapia de pressão negativa
era a única opção de tratamento após desbridamento, apesar do risco de hemorragia. Pelas
características da doente, os tratamentos teriam de ser realizados no leito, com sérios desafios
na sua execução, pela extensão da lesão, pelo tempo de realização, tempo de permanência da
doente em posição lateroposterior e pela dificuldade em isolar e manter o sistema funcionante
e confortável para a doente. A cicatrização foi possível, com X dias (X-44) de TPN e após um
grande investimento de toda a equipa.

Os doentes com obesidade mórbida têm maior risco de desenvolver úlceras por pressão e de
estas surgirem mais precocemente que em doentes sem obesidade.
As úlceras de pressão em doentes obesos podem ocorrer em locais incomuns, tal como no
caso apresentado. O peso do tecido adiposo por si só pode causar pressão suficiente para
ocluir os capilares e conduzir a diminuição da perfusão tecidular. Um cuidado acrescido deve
ser dado às áreas das pregas cutâneas. Também a atrofia muscular associada à imobilização
prolongada, combinada com o aumento do peso corporal, conduz a aumento da carga sobre
os tecidos moles e consequente aumento da probabilidade de lesão de tecidos profundos, o
que vai de encontro ao que observamos após o primeiro desbridamento, com uma extensão
de dano já muito significativa.

BIBLIOGRAFIA

Drake et al. suggested in an earlier study that BMI over 40 was independently associated with
pressure ulcers, and patients with a BMI over 40 had a risk of pressure ulcers two times that of
patients of other weights after adjustment for the Braden score.

Drake DJ, Swanson M, Baker G, et al. The association of BMI and Braden total score on the
occurrence of pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010;37(4):367-371.

Obesity has many localised effects on pressure load. Although extra subcutaneous fat can
provide better subcutaneous cushioning, reduce the degree of local tissue deformation, and
prevent the occurrence of pressure ulcers, greater weight leads to an increase in pressure load
and increases the risk of pressure ulcers.22
22. Weng PW, Lin YK, Seo JD, Chang WP. Relationship between predisposing and facilitating
factors: does it influence the risk of developing peri-operative pressure injuries? Int Wound J.
2022;19(8):2082-2091.

Biomechanical modelling shows that with an increase in BMI, the protective effect of fat on
tissue deformation is gradually offset by the increased pressure load caused by higher body
weight, and the risk of pressure ulcers gradually increases.23 The large body weight of obese
patients, especially morbidly obese patients, creates greater local stress and makes turning
care extremely difficult, though this is mitigated to some extent by adequate medical staffing
in the ICU
23. Elsner JJ, Gefen A. Is obesity a risk factor for deep tissue injury in patients with spinal cord
injury? J Biomech. 2008;41(16): 3322-3331.

Chen F, Wang X, Pan Y, Ni B, Wu J. The paradox of obesity in pressure ulcers

of critically ill patients. Int Wound J. 2023 Sep;20(7):2753-2763. doi:
10.1111/iwj.14152. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36932685; PMCID:
PMC10410346.

Obesity contributes to immobility in the ICU and subsequent pressure on skin surfaces.6
Helping obese patients change their position in bed to relieve sites of increased skin pressure is
a challenge for caregivers.7

. Drake D, Swanson M, Baker G, et al. The association of BMI and Braden total score on the
occurrence of pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2010; 37(4):367–371.
[PubMed: 20644369] 7. Alexander JW, Cafiero M, Conroy S, et al. Does skin care for the obese
patient require a different approach? BariatrNursSurgPatientCare. 2006; 1(3):157–165.
When both total scores on the Braden scale and BMI category were predictors of the
likelihood of pressure ulcers, extremely obese patients were 3.7 times more likely to have a
pressure ulcer than were obese patients and 1.9 times more likely than were normal weight
patients

Hyun S, Li X, Vermillion B, Newton C, Fall M, Kaewprag P, Moffatt-Bruce S,

Lenz ER. Body mass index and pressure ulcers: improved predictability of
pressure ulcers in intensive care patients. Am J Crit Care. 2014 Nov;23(6):494-
500; quiz 501. doi: 10.4037/ajcc2014535. PMID: 25362673; PMCID:
PMC4385001.

Our study demonstrates that obesity is not an independent risk factor for the
development of PUs in the ICU. However, patients with morbid obesity (BMI ≥ 40
kg/m2) might develop PUs earlier compared to patients without obesity.

Jessica D. Workum, Annechien van Olffen, Pieter J. Vaes, Anca van Gestel, Piet Vos,
Dharmanand Ramnarain,
The association between obesity and pressure ulcer development in critically ill patients: A
prospective cohort study,
Obesity Research & Clinical Practice,
Volume 16, Issue 1,
2022,
Pages 56-62,
ISSN 1871-403X,
https://doi.org/10.1016/j.orcp.2022.01.003.

Patients with suspended nutrition, diabetics, with longer-time hospitalization, and

overweight have a higher risk of presenting pressure ulcers.
Giulia Valente Ciríaco, Luiz Antônio Alves de Menezes-Júnior, Wandeir Wagner de Oliveira,
André Talvani, Silvana Mara Luz Turbino Ribeiro,
Pressure ulcer incidence in critically ill patients: Role of body mass index, nutrition therapy,
and other non-nutritional factors,
Clinical Nutrition ESPEN,
Volume 55,
2023,
Pages 285-291,
ISSN 2405-4577,
https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2023.03.024.

Many challenges are presented with care of the obese patient in

the intensive care unit. Difficulties with mobilization and re-
positioning, unpredictability of pharmacokinetic effects, 7 and lack
of appropriate diagnostic equipment to monitor hypotension,
hypoxia, and hypoperfusion put these patients at increased risk
for skin breakdown and wound healing problems. There are many
associated diseases that go along with being overweight and
obese
Critical care patients who are overweight or obese are at much
higher risk of systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
leading to multiple organ dysfunction syndrome
(MODS). 5,10,11
Hypotension, hypoxia, and hypoperfusion are
endpoints of MODS that decrease tissue perfusion and increase a
patient's risk of skin breakdown. Newell and colleagues (2007)
stratified risk of pressure ulcer development in critically ill
patients by body mass index (BMI) and found that risk for
pressure ulcer compared with patients of normal BMI was more
than 1.5 times greater for patients with BMI 30 to 39.9, and almost
threefold greater for patients with BMI greater than or equal to
40. Factors that influence skin breakdown, such as sedation, use of
paralytics, fluid overload, fever, incontinence, and mechanical
trauma are especially important to assess in the obese critical care
patient.
There are many skin conditions and chronic wounds associated
with obesity.

Intertrigo

Intertrigo is caused by friction between skin surfaces, and usually

presents as mild erythema. Frequent sites of intertrigo are skin
folds and areas that retain heat and moisture such as: posterior
neck, axilla, under breasts, under pannus, perineal area, and inner
thighs.9,21 More severe intertrigo shows signs of inflammation,
maceration, and erosion. Secondary bacterial and fungal infections
such as candidiasis are common and should be treated by keeping
skin folds dry and with topical antimicrobials. Barrier ointments
that contain zinc oxide can aid the drying process. Bulky dressings
or linen should not be placed in skin folds, since they may
contribute to pressure necrosis of the skin.

Pressure Ulcers

According to research by the National Pressure Ulcer Advisory

Panel (NPUAP), up to 40% of patients will develop a pressure
ulcer while in critical care units.27 Risk assessment scales for skin
breakdown such as the Braden Risk Assessment Scale have been
validated in many different patient populations, yet none
specifically have been tested in obese patients.28 The Braden Scale
assesses risk for pressure ulcer development based on six patient
characteristics: sensory perception, moisture, activity, mobility,
nutrition, and friction/shear – with total score ranging from 6 to
23. A score of 16 or less indicates risk for pressure ulcer
development. Interventions to prevent skin breakdown should
address specific characteristics that put the patient at risk. Risk
assessment should be performed on admission to the ICU and at
least every 48 hours, or according to changes in the patient's
condition.31,32

Pressure ulcers in obese patients can also occur in uncommon

areas. The weight of adipose tissue can cause enough pressure to
occlude capillaries and lead to decreased tissue perfusion and
injury. Careful attention should be given to patient skin folds areas
such as under breasts (for both genders), beneath the pannus, in
perineal and gluteal folds, lumbar and mid-back areas, and
posterior neck. Small equipment and tubing used on patients
should be carefully monitored to prevent skin breakdown.
Pressure ulcer development from foley catheter tubing,
tracheostomy ties, endotracheal tube holders or other equipment
left under patients can occur.

Pressure ulcers are staged according to depth of injury.29 The

increased tissue load of obesity can lead to more serious tissue
injury.24,25 Kraemer-Aguiar and colleagues30 (2008) studied skin
microcirculatory dysfunction in diabetic patients with increased
body mass index. They found that patients with increased BMI had
smaller afferent, efferent, and apical capillary diameters; lower
functional capillary density; less capillaries per square millimeter;
and less red blood cell velocity; all leading to longer time to reach
post-occlusive reactive hyperemia. Tissue perfusion is decreased
for longer periods of time in obese patients when their tissue is
subjected to pressure. As a result, obese patients may be more
susceptible to pressure-related tissue injuries related to their size.
Elsner and Gefen (2008) studied the development of deep tissue
injury (DTI) in patients with spinal cord injury (SCI) who are
obese. Their study observed average increases of 1.5 times of
stresses on internal soft tissues (muscle, fat) over bony
prominences with a rise in BMI from 25.5 to 40 kg/m2.34 The
authors also noted that muscle atrophy associated with SCI
combined with the increased bodyweight led to increased tissue
loads that increased the likelihood of deep tissue injury.