PROBLEMA 6

CÂNCER DE PRÓSTATA
ANATOMIA DA PRÓSTATA
Dimensões: 3cm comprimento; 4cm largura; 2cm profundidade anteroposterior
É a maior glândula acessória do sistema genital masculino. Tem consistência firme, do tamanho de uma noz, circunda
a parte prostática da uretra.
É dividida em: parte glandular (2/3) e parte fibromuscular 1/3.
Possui glândulas tubuloalveolares ramificadas, dispostas em lóbulos e circundadas por estroma fibromuscular.
Cada unidade acinar compreende um compartimento epitelial (céls epiteliais, basais e neuroendócrinas). O PSA e a
fosfatase ácido prostática (PAP) são produzidos nas céls epiteliais.
A cápsula fibrosa da próstata é densa e neurovascular (incorpora os plexos prostáticos de veias e nervos). Ela é
circundada pela fáscia visceral da pelve.
Possui:
 Base intimamente relacionada ao colo da bexiga
 Ápice voltado para baixo
 Face anterior muscular, cuja maioria das fibras é transversal e forma uma espécie de esfíncter uretral
 Face posterior relacionada com a ampola do reto
 Faces laterais relacionadas com o músculo levantador do ânus
 Lobos:
o Istmo: anteriormente à uretra. É fibromuscular (o músculo se continua com o esfíncter externo da uretra) e
não possui praticamente nenhum tecido glandular
o Lobos direito e esquerdo: separados pelo istmo (anteriormente) e por um sulco longitudinal
(posteriormente). Podem ser subdivididos em 4 lóbulos, definidos pela relação com a uretra e ductos
ejaculatórios:
a) Lóbulo inferoposterior: posteriormente à uretra e inferior aos ductos ejaculatórios. Constitui a face
palpável ao toque retal;
b) Lóbulo inferolateral: lateral à uretra; forma a maior parte do lobo direito ou esquerdo;
c) Lóbulo superomedial: situado profundamente ao lóbulo inferoposterior; circunda o ducto
ejaculatório ipsilateral;
d) Lóbulo anteromedial: situado profundamente ao lóbulo inferolateral, lateralmente à parte prostática
proximal da uretra.
Divisão em grupos glandulares:
 Grupo interno – estão as glândulas mucosas e as submucosas;
 Grupo externo – glândulas externas ou prostáticas propriamente ditas.
Divisão em zonas:
1) Periférica:
É a maior; envolve a uretra distal; corresponde à região posterior da próstata, onde surgem grande parte dos
carcinomas
2) Central:
Circunda os ductos ejaculatórios; raramente é envolvida em doenças.
3) Transicional:
Circunda a porção distal da uretra prostática.
4) Anterior:
Estroma fibroglandular – tecido fibroso e muscular liso, com quantidade variável de fibras elásticas.
Participa da regulação da proliferação e diferenciação do epitélio glandular por meio da produção e liberação de: fator
de crescimento semelhante à insulina (IGF), fator de crescimento de fibroblastos (FGF), fator de crescimento do
endotélio vascular (VEGF) e fator de crescimento transformante (TGF).
Obs: A divisão em zonas é a mais utilizada no estudo ultrassonográfico da próstata.

A próstata está sob influência hormonal:

 O LH estimula as céls de Leydig do testículo a produzir testosterona.
 O epitélio glandular prostático responde à ação da di-hidrotestosterona (DHT), que resulta da ação da enzima
5α-redutase sobre a testosterona nas céls estromais.
 A testosterona tem função na libido e na potência sexual, enquanto a di-hidrotestosterona atua na
proliferação e na função do epitélio glandular da próstata.

EPIDEMIOLOGIA
No Brasil, o CA de próstata é o 2º mais comum entre os homens (atrás apenas do CA de pele não-melanoma).
Considerando ambos os sexos é o 4º tipo mais comum.
A taxa de incidência é ↑ nos países desenvolvidos em comparação aos países em desenvolvimento.
É considerado um câncer da terceira idade, já que cerca de 3/4 dos casos no mundo ocorrem > 65 anos.
No Brasil, o ↑ na incidência pode ser parcialmente justificado pela 1evolução dos métodos diagnósticos (diagnóstico
de casos latentes em indivíduos assintomáticos), pela 2melhoria na qualidade dos sistemas de informação e 3pelo ↑
na expectativa de vida.
As taxas aumentaram principalmente em regiões onde se utiliza o PSA como rastreamento.
A mortalidade é relativamente baixa → bom prognóstico.
A idade média do diagnóstico é de 71 anos e a idade média de morte é aos 78 anos.
Alguns desses tumores podem crescer de forma rápida, espalhando-se para outros órgãos e podendo levar à morte.
A grande maioria, porém, cresce de forma tão lenta (leva cerca de 15 anos para atingir 1 cm³ ) que não chega a dar
sinais durante a vida e nem a ameaçar a saúde do homem.

FATORES DE RISCO
A idade é o fator mais importante → >65 anos
História familiar → o risco aumenta com o nº de gerações acometidas (dois familiares acometidos ↑ o risco em 6x).
Fatores genéticos → envolvidos em 90% dos adenocarcinomas que surgem em indivíduos < 55 anos de idade.
Homens de populações de ↓ risco, após migrarem para áreas onde a incidência é ↑ , passam a apresentar ↑
incidência.
Hábitos de vida e fatores ambientais → alta ingesta de gordura e carne vermelha.
Resistência periférica a insulina vem sendo apontada como potencial fator de risco.
Raça → mais frequente em brancos e negros do que em amarelos; essas diferenças são observadas apenas no
carcinoma clínico; a frequência de adenocarcinoma histológico é semelhante nas três raças.
Hormônios → Indivíduos castrados antes da puberdade têm risco mínimo de desenvolver câncer da próstata.
Andrógenos circulantes em níveis ↑ estimulam o crescimento do CA.
Paradoxalmente, com o ↑ da idade os níveis de testosterona ↓, mas a incidência de carcinoma prostático ↑.
Hipóteses:
 Os eventos carcinogênicos que envolvem estimulação androgênica teriam ocorrido muito antes do
aparecimento da neoplasia, num momento em que os níveis de testosterona ainda eram ↑.
 ↑ disponibilidade dos receptores de andrógenos nas céls prostáticas, possivelmente por amplificação dos
genes que os codificam.
Alguns estudos mostram que as céls neoplásicas da próstata contêm testosterona > di-hidrotestosterona (DHT).
Os estrógenos parecem não ter ação direta, mas podem atuar através da inibição da liberação do LH (mecanismo de
feedback negativo), resultando em ↓ dos níveis de andrógenos. Na senilidade, há ↑ relativo de estrógenos por ↓
dos andrógenos circulantes.

FISIOPATOLOGIA
CA de próstata tem crescimento lento (tempo de duplicação de 2-4 anos). Na fase inicial pode demorar até 15 anos
para atingir 1cm de diâmetro, mas depois tende a apresentar crescimento mais rápido.
Adenocarcinoma é a neoplasia maligna constituída pela proliferação de células epiteliais dos ácinos e/ou ductos
prostáticos.
Alterações genômicas → As anormalidades mais encontradas no adenocarcinoma prostático são:
(1) amplificação de oncogenes, como o MYC;
(2) deleção de genes supressores de tumor, como RB, TP53 e PTEN;
(3) silenciamento gênico por mecanismo epigenético (p. ex. genes de reparo do DNA).
A proliferação não invasiva de céls epiteliais dentro dos ductos é denominada neoplasia intraepitelial prostática (NIP).
A NIP é um precursor do câncer, porém nem todas as lesões se transformam em CA invasivo.
90% dos CA são adenocarcinoma. O restante inclui tumores de céls escamosas ou de transição, carcinossarcomas
(mais raros).
As metástases para a próstata são raras, todavia, em alguns casos, os CA de colo ou tumores de céls de transição da
bexiga invadem a glândula por extensão direta.
FORMAS DE DISSEMINAÇÃO
Local: compromete estruturas próximas (vesículas seminais, base da bexiga – obstrução urinária).
Linfática: ocorre primeiro para linfonodos obturadores e depois para os para-aórticos.
Hematogênica: acomete preferencialmente o esqueleto axial, mas pode ocorrer em ossos longos.
Obs: as metástases ósseas geralmente são osteoblásticas (aspecto branco no Rx).

MICROSCOPIA
Morfologicamente, as céls tumorais não são muito diferentes das céls prostáticas normais → diagnóstico difícil
As glândulas neoplásicas são menores do que as glândulas normais (agrupam-se com maior proximidade entre si e
apresentam pouca ou nenhuma ramificação).
A camada externa de céls basais está tipicamente ausente nas glândulas malignas.
O citoplasma celular é anfofílico (tonalidade diferente em resposta ao mesmo corante) e os núcleos são proeminentes.
Não existe pleomorfismo acentuado.
Achado patognomônico: invasão perineural.

CLASSIFICAÇÃO
Quanto à apresentação clínica e ao comportamento biológico, a neoplasia é classificada nos seguintes tipos:
 Adenocarcinoma clínico:
É o que dá manifestações locais; os achados clínicos levam à suspeita de neoplasia. Senão for tratado, evolui com
infiltração local e metástases, podendo levar o paciente à morte.
 Adenocarcinoma oculto:
Adenocarcinoma clínico cujas manifestações decorrem das metástases e não do crescimento local da neoplasia.
 Adenocarcinoma latente:
Também chamado dormente ou indolente, é um adenocarcinoma apenas histológico, que não evolui necessariamente
para carcinoma clínico. Pode ser encontrado incidentalmente em necrópsia, RTU ou prostatectomia aberta para
tratamento de HNP e em biópsias por agulha.
O tumor é muito pequeno → o paciente não tem manifestações clínicas. Esta forma peculiar de neoplasia é quase
exclusiva da próstata. O adenocarcinoma latente é muito mais frequente do que o adenocarcinoma clínico.

A graduação histológica permite determinar o estadiamento clínico e o prognóstico. O sistema de graduação de

Gleason é o mais utilizado e baseia-se no grau de diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao
estroma. Consideram-se 5 graus de diferenciação:
 1 e 2: a neoplasia mostra apenas desarranjo arquitetural;
 3: há infiltração do estroma;
 4: fusão entre os ácinos;
 5: o arranjo é sólido.
Considera-se tanto o padrão predominante como o padrão secundário. Assim, se o grau histológico de 90% da área
examinada é 3 e dos restantes 10% é 5, o grau da neoplasia é 3 + 5, o que dá uma contagem final de 8. Caso o grau
histológico seja 3 em toda a área examinada, repete-se o número; o grau é 3 + 3, e a contagem final, 6.
De acordo com esse sistema, o grau histológico pode ser de 1 a 5, e a contagem final, de 2 a 10.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Assintomáticos nos estágios iniciais.
Podem desenvolver queixas relacionadas a obstrução do trato urinário inferior (mais comum na hiperplasia prostática
benigna – HPB):
 ↓ da força e calibre do jato;  Nictúria;
 Hesitação miccional;  Sensação de micção incompleta;
 Gotejamento ao final da micção;  Infecção urinária e disúria.
Casos sintomáticos, muitas vezes, são avançados e podem apresentar sintomatologia modera a severa.
Queda do estado geral e dores ósseas são sinais de doença disseminada.
Portadores desse CA podem morrer de outras doenças, sem que ele seja diagnosticado.

DIAGNÓSTICO
 Exame retal da próstata
A mudança de consistência da glândula é a principal suspeita de CA.
A próstata normal ou com HPB tem consistência fibroelástica. Com CA torna-se firme ou endurecida (pétrea).
Paciente com PSA elevado (4-10ng/ml) e toque retal normal tem câncer em 17-21%. Se o PSA é elevado e o toque
retal é suspeito, a chance aumenta para 41-72%.
Ou seja, o PSA aumenta o valor preditivo do toque para câncer.
O uso do PSA isolada sem o toque retal não é recomendado, pois até ¼ dos portadores da neoplasia têm o PSA baixo.

 PSA (antígeno prostático específico)

É uma glicoproteína de baixo peso molecular, da família das calicreínas e tem meia vida de 2-3 dias.
Sua dosagem é considerada normal até 4ng/ml. Estudos recentes sugerem abaixar esse valor para 2,5, pois até 22%
dos casos de CA de próstata tem o PSA entre 2,6 e 4.
É de grande valor na detecção de tumor em fase inicial, mas não demonstrou, até o momento, redução no índice de
mortalidade.
Muitos homens com CA de próstata não necessitam de tratamento (especialmente os mais velhos). Para eles, o exame
de PSA pode significar sobrediagnóstico e tratamento desnecessário.
Ele pode estar elevado na prostatite, no trauma perineal, infecções e nas manipulações da glândula. Retorna a níveis
normais de 2-4 semanas após repouso glandular ou tratamento.
A flutuação diária chega a 15% e pode aumentar ao longo dos anos. Em aumentos maiores que 0,75ng/ml/ano ou até
20% ao ano, aumenta a suspeita de câncer.

 PSA livre
Quando o paciente tiver PSA entre 2,5 e 10ng/ml e o toque retal for suspeito, deve-se realizar dosagem de PSA livre.
Quando a relação PSA livre / PSA total for maior que 20%, o paciente deve ser portador de doença benigna. Entretanto,
quanto mais baixa a relação, maior a chance do CA. Esses casos devem ser submetidos a biópsia.
Obs: abaixo de 7%, a sensibilidade é de 98%.

 Biópsia transretal guiada por ultrassom

Para confirmação histopatológica.
Pode ser feito ambulatorialmente, sem necessidade de sedação.
Precisa de preparação com clister anal e antibioticoterapia profilática (cipro ou gentamicina + metronidazol ou
clindamicina).
Deve-se suspender os anticoagulantes.
Complicações possíveis (transitórias e brandas): hematúria, hematoespermia, hematoquezia e picos febris.
Recomenda-se coleta padronizada de, no mínimo, 12 fragmentos (de todos os setores da próstata).
A taxa de falso-negativo gira em torno de 10-35%. Por isso, em casos suspeitos (ex. PSA> 10, mas histopatológico
negativo) deve-se repetir a coleta em 8 semanas.
Não serve para screening: ↓ acurácia, ↑ custo e complexidade).
Obs: via transperineal → se associa a maior nº de complicações.

 Outros exames
Ultrassonografia transretal: a principal utilidade é orientar a biópsia. Nenhum achado nesse exame indica
consistentemente a presença certa de CA.
TC: é pouco sensível e pouco específica para detectar extensões fora da próstata.
RNM: melhor visualização de linfonodos e extensão local do CA.
Cintilografia óssea: avaliar metástase óssea.

RASTREAMENTO
- INCA (não tinha data)
Por existirem evidências científicas de boa qualidade de que o rastreamento do câncer de próstata produz mais dano
do que benefício, o INCA mantém a recomendação de que NÃO se organizem programas de rastreamento para o
câncer da próstata e que homens que demandam espontaneamente a realização de exames de rastreamento sejam
informados por seus médicos sobre os riscos e provável ausência de benefícios associados a esta prática.

- American Cancer Society (11/03/2016)

Atualmente, recomenda-se que os homens que são examinados para câncer de próstata devem tomar decisões com
base nas informações disponíveis e devem discutir com seus médicos sobre os possíveis benefícios, riscos e limites
dos exames de rastreamento para o câncer de próstata.

- Sociedade Brasileira de Urologia – Gestão 2016/2017

Atualmente, cerca de 20% dos portadores de CA de próstata ainda são diagnosticados em estágios avançados, embora
uma ↓ importante tenha ocorrido nas últimas décadas em decorrência principalmente de políticas de rastreamento
da doença e maior conscientização da população masculina.
O rastreamento universal de toda população masculina (sem considerar idade, raça e história familiar) não parece ser
a melhor abordagem. Apesar de associado ao diagnóstico precoce e ↓ da mortalidade, pode trazer malefícios a
muitos homens. Individualizar a abordagem é fundamental neste sentido.
A identificação de pacientes com alto risco de desenvolverem a doença de uma forma mais agressiva através de
parâmetros clínicos ou laboratoriais pode ajudar a individualizar a indicação e frequência do rastreamento. A idade,
a raça e a história familiar são os fatores mais importantes.
Observação vigilante na doença de baixo risco: esta abordagem consiste em avaliações periódicas por meio de toque
retal e dosagem do PSA, reservando-se a RNM da pelve e biópsia prostática para ser realizada em intervalos variados.
O tratamento definitivo deve ser indicado caso seja identificada progressão da doença em pacientes com expectativa
de vida >10 anos, poupando pacientes com tumores indolentes das consequências do tratamento.
Obs: Sobrevida global talvez não seja o melhor desfecho para se avaliar a eficácia do rastreamento. O impacto do
rastreamento sobre a mortalidade câncer específica, a qualidade de vida, a ↓ de metástases, dor, internações por
obstrução vesical, necessidade de quimioterapia ou tratamentos dispendiosos da doença na fase da resistência a
castração e outros benefícios não podem ser avaliados nos trabalhos publicados.
A Sociedade Brasileira de Urologia mantém sua recomendação:
 Homens > 50 anos devem procurar um profissional especializado para avaliação individualizada;
  Raça negra ou com parentes de 1º grau com câncer de próstata devem começar aos 45 anos;
 > 75 anos → apenas para aqueles com expectativa de >10 anos;
 O rastreamento deverá ser realizado após ampla discussão de riscos e potenciais benefícios.
Essa recomendação se mantém devido a resultados de pesquisas sobre o assunto, nos quais foi demonstrado que:
 Após a recomendação da U.S. Preventive Services Task Force (2011) contra o rastreamento houve ↑ de 3% ao
ano no diagnóstico de tumores de risco intermediário e alto risco;
 ↓ no diagnóstico de tumores agressivos, criando a preocupação de que o diagnóstico tardio em casos de CA de
próstata de alto risco pode acarretar ↑ impacto para a saúde pública e resultados oncológicos no futuro.

TRATAMENTO NA DOENÇA LOCALIZADA

 Observação
Tratamento conservador, no qual nenhuma terapia é instituída desde o diagnóstico até que algum sintoma da doença
apareça (obstrução vesical baixa, dor óssea, etc).
É reservada, em geral, para:
 Pacientes em estágios iniciais;
 Tumores pequenos e de baixo grau;
 Muito idosos com patologias associadas;
 Pacientes com expectativa de vida <10 anos.
Entretanto, é observada mortalidade de 10% nessa população

 Observação vigilante
É realizado o acompanhamento do paciente com doença de muito baixo risco / baixo risco em protocolo de
seguimento estrito.
São feitos exames de PSA seriado com intervalos de 3-6 meses por 1 ano.
Se não houver alteração significativa do PSA nesse período, o paciente é submetido a nova biópsia em 1 ano e novos
exames de estadiamento.
Entretanto, a cirurgia é superior à observação vigilante em pacientes com expectativa de vida >10 anos.

 Prostatectomia radical
Remoção completa da próstata e das vesículas seminais.
Pode ser feita pela via retropúbica (cirurgia “aberta” tradicional), pela via laparoscópica manual ou por laparoscopia
robótica (esta tem melhor recuperação pós-operatória, mas maior taxa de disfunção erétil e incontinência urinária).
A linfadenectomia pélvica não é obrigatória em todos os casos, mas é fortemente recomendada para pacientes com
maior chance de metástases linfonodais.
Sempre que for possível, tentar preservar o feixe neurovascular posterolateral da próstata, por onde passam os nervos
cavernosos (ereção).
Não se recomenda a hormonioterapia neoadjuvante (pré).
Estruturas anatômicas que apresentam relação topográfica com a próstata (risco de lesão):
1- Plexo venoso dorsal (anteriormente);
2- Colo vesical (acima);
3- Uretra membranosa (abaixo);
4- Parede do reto (posteriormente).
Obs: a radioterapia, quando indicada, so deve ser iniciada após as primeiras 6 semanas de pós-operatório, de
preferência quando a incontinência urinária já tiver iniciado sua recuperação.
  Radioterapia
Preferível para pacientes de alto risco cirúrgico. Pode ser feita de duas modalidades:
(1) Radioterapia com feixes externos
(2) Braquiterapia: implante de sementes radioativas no interstício prostático pela via transperineal

 Crioterapia na doença localizada, HIFU (High Intensity Focussed Ultrassound – ultrassom focalizado de alta
frequência)
Alternativas de terapia de “resgate” na doença recidivada.
 Deprivação androgênica
Para doentes com metástases, que não serão submetidos a cirurgia.
Consiste na eliminação dos hormônios androgênicos:
Orquiectomia bilateral: castração cirúrgica;
Agentes que reduzem a produção de androgênios;
Agentes que bloqueiam o receptor de androgênio.