ANATOMIA PATOLÓGICA II

Patologias do Sistema Genital e das Mamas

Millena Azevedo 157

Patologias da Próstata

Na imagem da esquerda, temos a visão anterior da próstata que fica em contato com a bexiga e que

tem inferiormente a saída distal da uretra que vai de encontro a uretra peniana. Já na imagem da

direita, temos a visão posterior com o sulco mediano separando a próstata em massas laterais. Na

palpação pelo toque retal, podemos sentir o sulco mediano, que em caso de aumento da glândula

deixa de ser sentido. A próstata com menos de 10g é dita hipotrófica e com mais de 25g hipertrófica.

No processo embrionário, a uretra primitiva é estimulada por fatores de crescimento liberados pelo

mesênquima primitivo, que sustenta o epitélio da uretra, de modo que a uretra se invaginaliza,

formando os componentes glandulares da próstata.

Na imagem ao lado, a próstata está no centro como uma massa

branca e percebe-se que não há delimitação por uma cápsula

verdadeira, que ela está envolta por tecido fibroadiposo e por

músculo esquelético. Anteriormente (lado D da imagem), temos o

osso do púbis e vasos periprostáticos. Inferiormente, a uretra

peniana e o corpo do pênis. Superiormente, a bexiga. Posteriormente

(lado E da imagem), temos a vesícula seminal e saindo dela (em

trajeto posteroanterior e superoinferior) tem o ducto ejaculatório,

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unindo-a ao ducto deferente, que lança os produtos de secreção na uretra. O ducto ejaculatório

desemboca na metade da próstata, de modo que divide a uretra em duas porções: proximal (mais

próxima da bexiga) e distal/prostática. Ainda posteriormente, a próstata está em contato íntimo com

a parede retal, estando entre elas a fáscia retal (de Denonvilliers) que é espessa e resistente,

contribuindo para impedir a invasão tumoral da próstata em direção ao reto.

Na metade da espessura da uretra, há uma elevação na mucosa chamada de verumontanum

(=colículo seminal), de onde saem dois óstios do ducto ejaculatório e o utrículo prostático. A próstata

pode ser dividida em base (voltada para uretra proximal), terço intermediário (engloba a região de

elevação da uretra) e ápice (voltada para uretra distal).

Macroscopicamente, a próstata apresenta aparência homogênea sem septações. Na imagem ao lado,

vemos um corte transversal que pega a parte do verumontanum. Os lobos prostáticos de Lowsley

são empíricos, sendo eles o lobo posterior (azul), lobos laterais, lobo médio (vermelho) e lobo anterior

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(verde). O lobo médio possui a uretra distal e, caso ela tenha uma expansão patológica, ela vai em

direção a bexiga formando estruturas polipóides, que podem obstruir o orifício uretral.

A próstata é dividida em glândulas internas, que podem ser glândulas mucosas (desembocam

diretamente na uretra) e submucosas (possuem um ducto até a uretra); e em glândulas externas,

também chamadas de principais ou prostáticas propriamente ditas.

Corte transversal.

As zonas anatômicas de McNeal possuem como referências as seguintes estruturas: uretra distal,

uretra proximal, ductos ejaculatórios (em verde na imagem acima) e vesícula seminal (em azul). A

região da zona central é onde há maior acometimento por hiperplasia nodular prostática (HNP),

tendo a zona de transição como epicentro; isso devido à maior concentração de glândulas mucosas

nessa região. Já a zona periférica é a maior, correspondendo a 70% do parênquima prostático, e está

mais envolvida com adenocarcinoma prostático.

Nas imagens acima, temos o ducto ejaculatório (em verde) e a uretra distal e proximal (em amarelo).

Ainda, é possível notar nódulos pequenos amarelados na zona de transição no terço médio, que

inclusive faz o ducto ejaculatório ficar abaulado/angulado. Isso representa uma hiperplasia nodular,

que não é acompanhada pelas glândulas externas da zona periférica, de modo que devido à expansão

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nodular e compressão progressiva, essa zona sofre atrofia e se transforma em uma fina camada de

tecido, chamada de cápsula cirúrgica.

Na histologia (imagens abaixo), na mesma topografia da imagem em corte transversal lá em cima,

vemos na imagem A, a uretra centralmente circundada de glândulas mucosas e submucosas, havendo

uma transição entre elas e as glândulas externas. No corte B, vemos na região branca superior o

lúmen da uretra, onde desemboca diretamente um ducto ejaculatório, além das glândulas mucosas e

submucosas e das glândulas externas no lado direito.

A) B)

C) D)

No corte C e D, temos os ácinos da zona periférica que podem ser caracterizados segundo parâmetros

importantes para identificar as modificações neoplásicas. Em C, temos o Parâmetro Estrutural de

ácinos normais: morfologia (ácinos irregulares com lúmens entrecortados e ondulados, com

superfície interna podendo ter projeções para luz, chamadas de pseudopapilas; e estroma rico em

músculo liso com fibras colágenas e elásticas) e arquitetura (sempre há divisão dos ácinos por

estroma). Já em D, vemos o Parâmetro Citológico em microscopia de maior aumento. Um ácino

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normal é revestido por uma dupla camada celular, sendo as células basais/reserva mais periféricas e

descontínuas, que podem ser ovaladas, piramidais, arredondadas e triangulares; e as células

colunares altas mais internas com perfil secretor.

A presença de células basais é um marco de benignidade, mas em ácinos basais com células basais

menores, elas podem não ser vistas no corte histológico, dificultando o diagnóstico. Na histologia,

podemos identificar as células neoplásicas por células com núcleo aumentado com nucléolo evidente

e citoplasma diminuído, mas não são encontradas comumente figuras de mitose, pleomorfismo e

atipia celular intensa nas neoplasias da próstata.

Para identificação de patologias da próstata se lança mão (kkk literalmente) do toque retal para

identificação de características como textura, simetria, percepção do aumento de volume, presença de

nódulos e mobilidade da próstata. Pode ser feita também a USG anorretal para identificar as regiões

anatómicas da próstata e nódulos suspeitos, além de poder ser usada para coleta de material para

biópsia.

Quanto aos marcadores biológicos, antigamente usava-se a fração prostática da fosfatase ácida,

sendo boa identificar infiltração óssea quando seus níveis estão elevados, porém ele caiu em desuso

por ser pouco sensível e pouco específico. Hoje, prioriza-se o antígeno prostático específico (PSA),

uma glicoproteína transmembrana do epitélio prostático também secretada no sêmen e presente no

soro de indivíduos normais. A elevação do PSA pode se dar pelo aumento da produção, como no

adenocarcinoma e na HNP, ou por aumento na liberação, como em prostatites, isquemia, infarto e

procedimentos invasivos. Abaixo, vemos que o nível de PSA pode ser indicativo da patologia

responsável por seu aumento.

Hiperplasia Nodular da Próstata (HNP)

A HNP é um crescimento tumoral não neoplásico da próstata, causado por hiperplasia dos

componentes glandular e estromático em graus variáveis, determinando necessariamente a

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formação de nódulos. Ela é comum em homens com mais de 50 anos, sendo cerca de 50% dos

casos em homens com mais de 70 anos, além de ser mais comum entre negros. As manifestações

clínicas estão dissociadas da histologia, porque nem sempre grandes lesões significam sintomas

significativos e vice-versa.

Os andrógenos são os principais estimuladores da proliferação da próstata. A testosterona,

entretanto, tem um papel mais relevante na libido e potência sexual enquanto a dihidrotestosterona

(DHT), um produto da metabolização da testosterona pela enzima 5-α-redutase, é responsável pela

proliferação celular e inibição da apoptose. A enzima 5-α-redutase, chamada também de enzima

conversora da DHT, pode ser de tipo 1 (presente na pele e no fígado, sendo relacionada com a

alopécia androgenética) e tipo 2 (produzida sobretudo pelas células do estroma e em menor

quantidade por céls glandulares basais). O estrógeno também pode ser convertido em testosterona

pela enzima aromatase nos tecidos periféricos, mas sua estimulação de proliferação da próstata

decorre sobretudo de sua própria atuação.

O hipotálamo produz o hormônio liberador do LH que estimula a hipófise a produzir e liberar LH. O LH

atua nos testículos, mais especificamente nas células de Leydig, promovendo a produção de

testosterona. Pela corrente sanguínea, a testosterona chega até as células da próstata e é

internalizada por ação do receptor MP, de modo que, no interior da célula prostática, a enzima 5-α-

redutase transforma a testosterona em DHT. O DHT por sua vez interage com receptor nuclear,

promovendo a transcrição de genes andrógeno-dependentes, os quais estimulam a produção de

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fatores de crescimento e seus receptores. O estrógeno tem um papel de facilitar a ligação do DHT ao

seu receptor nuclear. Ademais, é válido ressaltar que a testosterona pode ser produzida também pelo

córtex da suprarrenal, formando a DHT periférica.

Na etiopatogênese, acredita-se que a atuação dos hormônios é de extrema relevância. Quando se

compara os níveis de testosterona sérica em indivíduos com e sem HNP, vemos que não há alteração

significativa. Assim, a atuação da testosterona nessa patologia não é relevante, ainda mais que há

diminuição dos seus níveis com o envelhecimento. Em contrapartida, com envelhecimento, os níveis

de DHT e de estrógeno ficam normais ou aumentados, de modo que o aumento do estrógeno em

condições, como obesidade central, é um fator facilitador do desenvolvimento de HNP. O uso de

inibidores da enzima conversora pode levar a diminuição do número de nódulos ou até mesmo a

regressão completa. OBS.: Não há HNP em indivíduos castrados antes da puberdade.

Ainda na etiopatogênese, há atuação de fatores locais de crescimento, como o TGF-β1 que produz

uma modificação do estroma sob influência de andrógenos, pois ele promove a proliferação de

miofibroblastos e fibroblastos e diminui a apoptose epitelial. Assim, o TGF-β1 acarreta uma diminuição

do componente muscular e aumento do componente conjuntivo, o que é chamado de estroma

reativo. Logo, nas fases iniciais, temos uma hiperplasia do estroma com modificação da constituição

e diminuição da morte de células epiteliais, que ocorre sobretudo nas glândulas mucosas e

submucosas do terço distal da uretra proximal.

Devido ao estroma reativo, teremos a formação de nódulos estromatosos (periuretrais), que

estimulam a proliferação glandular também pela liberação de fatores de crescimento. Assim, parece

que há uma volta ao comportamento embrionário do estroma, que normalmente é responsável pela

expansão do componente glandular nessa época, de modo que são formados os nódulos

estromatoglandulares.

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 1) 2)

Na imagem 1, o estroma reativo está apontado pela seta que pode ser comparado ao estroma

normal na parte de trás da seta, que é mais róseo e rico em músculo liso, enquanto o estroma reativo

está com mais células fibroblásticas e miofibroblásticas. Assim, há maior produção de colágeno

(apontado pela seta na imagem 2), formando feixes entrelaçados em diferentes direções. Ademais, na

imagem 2, podemos ver os nódulos estromatoglandulares formandos a partir da proliferação e

migração de ácinos que migram para interior dos nódulos estromatosos.

A imagem macroscópica ao lado foi cortada no

terço médio, portanto, podemos ver o

verumontanum, a formação mais alongada da

uretra nesse nível e a presença de variados

nódulos, com aspectos e tamanhos diferentes na

região periuretral. Alguns nódulos são mais densos

por serem apenas por proliferação do estroma

enquanto outros nódulos parecem septados, que é

onde está a secreção das glândulas.

Esses nódulos são bem delimitados e as veias que circundam determinando compressão do

parênquima vizinho, formando tipo uma pseudocápsula. Eles tendem a crescer de formas diferentes.

Mas a formação desses nódulos nas zonas central e de transição determina o crescimento da

próstata em direção crânio-caudal e anteroposterior, que resulta em alongamento, estreitamento e

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tortuosidade da uretra. Além disso, há uma dificuldade de micção em função dessa compressão da

uretra, caracterizada na clínica com um jato urinário fraco e intermitente.

Ademais, ainda sobre a imagem macroscópica, a região abaixo da linha pontilhada amarela é a zona

periférica, em que as glândulas têm aparência normal, que apenas podem sofrer compressão e

consequente atrofia, se transformando em uma cápsula cirúrgica.

O quadro clínico da HNP é o chamado LUTS, que define os sintomas do trato urinário inferior. Nele,

temos os sintomas relacionados à irritabilidade da mucosa, com aumento da frequência urinária

(polaciúria), vontade de urinar muitas vezes durante a noite (noctúria) e urgência urinária, além da

inversão do hábito urinário com maior frequência durante a noite (nictúria). Ademais, temos os

sintomas de obstrução mecânica do fluxo urinário também, como jato urinário fraco, hesitação pela

vontade de urinar, intermitência e esvaziamento incompleto (decorre da manutenção de

quantidade de urina entre as céls musculares da bexiga, que só é liberada após a micção).

O quadro clínico é muito inespecífico e por isso alguns diagnósticos diferenciais devem ser

considerados. Os sintomas irritativos podem ser observados em cistite e prostatites por exemplo,

enquanto os sintomas obstrutivos podem ser provocados também por carcinoma prostático, válvulas

de uretra posterior, doença de Marlon e estreitamento uretral. Ademais, algumas doenças podem

cursar com sintomas irritativos e obstrutivos, como lesão da medula espinhal, doença de Parkinson,

esclerose múltipla e prostatite.

A) B) C)

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Na imagem A, vemos uma massa polipóide na próstata crescendo em direção à bexiga. Ela está no

lobo médio e se projeta para o colo da bexiga, interpondo o óstio uretral como uma válvula. Como há

o fator obstrutivo, isso provoca uma retenção urinária que acaba estimulando a hipertrofia da

parede da bexiga (na imagem, a parede da bexiga está 4x maior que o normal), fazendo a bexiga ser

chamada de bexiga de esforço. As fibras musculares hipertróficas da bexiga promovem afilamento

(por distensão) e saliências na mucosa, dando esse aspecto trabeculado na mucosa. Devido à

retenção urinária, a urina fica muito em contato com a parede mucosa já em estresse, facilitando a

formação de cálculos vesicais e a ocorrência de cistites.

Na imagem B, vemos um grande aumento do tamanho da próstata a nível uretral, determinado o

alongamento e estreitamento da uretra. Nessa, há predomínio da dilatação da luz da bexiga em

detrimento da hipertrofia da parede, mostrando que a muscular da bexiga entrou em insuficiência e

pode ficar até mais fina. Assim, o paciente pode ter incontinência urinária porque a bexiga dilatada

pode promover a dilatação da uretra também. Como a muscular fica mais frágil, isso predispõe a

ocorrência de herniações no interior da bexiga, formando pseudodivertículos. Ademais, vemos

sinais agudos de inflamação, como hiperemia e áreas de hemorragia, além de infecções.

Na imagem C, é um estado máximo de dilatação da bexiga, formando o bexigoma. Vemos parede

bem fina e trabeculada com vários pseudodivertículos, responsáveis por esvaziamento incompleto por

acúmulo de urina entre os pseudodivertículos.

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As principais consequências e complicações da HNP como

bexiga de esforço, bexiga dilatada e urina residual. Com

progressão da doença pela compressão mais significativa da

uretra, pode haver o refluxo vesicoureteral bilateral.

Assim, teremos dilatação do ureter que pode evoluir para

um megaureter (começa a ter dobras sobre si mesmo), de

modo que podemos ter ainda a chegada da urina no

sistema pielocalicinal. Logo, há compressão desses sistema

causa em sequência: distensão de cálices renais

(hidronefrose), constrição progressiva e achatamento das

papilas renais, inversão das papilas renais e achatamento e atrofia do parênquima renal.

Com isso, pode haver perda da função renal bilateralmente se não houver tratamento, levando ao

quadro de insuficiência renal crônica. Ainda, como esse paciente está predisposto a ocorrência de

infecções urinárias de repetição com a presença do refluxo vesicoureteral pode ocorrer pielonefrites

de repetição também. Assim, pode haver um aumento da rapidez de perda de função renal devido às

cicatrizes renais das pielonefrites e à atrofia do parênquima renal provocada pela hidronefrose.

Ademais, a pielonefrite aguda pode ser muito intensa levando à formação de abscessos renais ou

hidropionefrose, que podem acarretar a sepsemia. Pode haver formação também de abscessos

perirrenais, que são bastante complicados por facilitar a ocorrência de fístulas e outros quadros de

abdome agudo.

Para o tratamento da HNP é feita a ressecção transuretral (RTU) por cirurgia a fim de deixar apenas a

cápsula cirúrgica. O material da próstata retirado é mandado para biópsia para confirmar o

diagnóstico ou não. O achado de carcinoma incidental pode ocorrer em 10% dos casos e ele é

considerado como neoplasia caso haja neoplasia em mais de 5% do material coletado.

Adenocarcinoma da Próstata

É uma neoplasia maligna da próstata, sendo a mais comum delas (98%). Ela provém de células

glandulares dos ductos e ácinos do grupo externo, sendo localizada em 70% das vezes na zona

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periférica do lobo posterior, mas ela pode estar presente também na zona central (10% dos casos) e

na zona de transição (15 a 20% dos casos).

O adenocarcinoma da próstata acomete homens de 50 a 80 anos, com idade média de 70 anos. A

partir dos 80 anos, a incidência é de 66%. Em indivíduos com 40 a 45 anos, esse câncer é mais

incomum, exceto se for familial, em que a incidência nessa idade é de 25 a 30%. A raça negra tem

maior probabilidade de apresentar esse câncer.

De acordo com o comportamento biológico do tumor, ele pode ser classificado em três tipos. O

carcinoma latente/histológico costuma ser um achado incidental em cirurgias, porque tem

crescimento lento e insidioso e porque pode demorar mais de 15 anos para aumentar de tamanho

suficientemente para apresentar manifestações clínicas significativas. Já o carcinoma clínico é um

subtipo de carcinoma manifesto que causa manifestações na próstata, cursando em geral com

obstrução urinária. Por fim, temos o outro subtipo de carcinoma prostático manifesto que é o

carcinoma oculto, em que os sintomas decorrem de metástases e não do tumor original; por

exemplo, uma metástase osteoblástica óssea cursando com dor óssea e lombar, que quando

investigada é proveniente de uma adenocarcinoma da próstata.

Considerando a expectativa de um homem brasileiro sendo de 75 anos e que a partir dos 50 anos já

haverá maior chance do desenvolvimento do adenocarcinoma de próstata, podemos dizer que ele

tem 42% de chance de ter carcinoma histológico, 10% de ter carcinoma clínico e 3% de ter carcinoma

prostático fatal. Portanto, na maioria dos casos, o paciente portador de câncer de próstata morre

por outra causa, que não o câncer de próstata.

Os pacientes negros, brancos e asiáticos possuem o mesmo risco de apresenta tumor histológico

enquanto apenas os negros e brancos apresentam maior chance de apresentar o tumor clínico, o que

sugere que há interferência de fatores ambientais e aliementares, por exemplo, no processo de

carcinogênese, conferindo uma diferença étnica no comportaemnto biológico dos tumores de

próstata.

Na etiopatogênese, em cerca de 40 a 90% dos cânceres de próstata, podemos ter fusão genômica

no cromossomo 21 do gene TMPRSS2 (expressa uma protease transmembrana, a serina 2, que sofre

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forte influência de andrógenos) com gene ERG (é um regulador transcricional, oncogene), com deleção

de parte do cromossomo. Essa fusão acarreta uma superexpressão, estimulada por andrógenos, com

perda da diferenciação terminal em tumores ditos andrógeno-independentes, de modo que essa

fusão genômica poderia ser um marcador de agressividade do tumor. Além disso, a deleção do gene

PTEN (homólogo da fosfatase e tensina), que é um gene supressor de tumor por inibir a via de sinal

PI3K-AKT, de modo que sua deleção resulta em proliferação celular, manutençao celular, migração e

angiogênese.

Dentro dos fatores hormonais, os andrógenos merecem destaque por aumentarem a massa tumoral

e também pelo fato de que o tecido neoplásico responde melhor aos estímulos da testosterona e de

outros tipos de andrógenos em função das alterações em receptores androgênicos, que dão a eles

maior sensibilidade aos andrógenos.

Dentro dos fatores genéticos, em caso de história familiar de câncer de próstata em parente de

primeiro grau, o risco de ter também é elevado em 2x e se tiver dois familiares com câncer o risco é

quase 10x maior. Ainda, esse câncer familiar tem caráter mais precoce e mais agressivo.

Acredita-se que a neoplasia intraepitelial prostática (NIP) possa ser uma lesão precursora do

adenocarcinoma de próstata e seu achado em biópsia de material de RTU e de prostatectomia aberta

e em biópsia por agulha indica uma maior probabilidade de o paciente já apresentar adenocarcinoma

concomitante ou de vir apresentar futuramente.

A NIP (imagem abaixo) é caracterizada por proliferação epitelial com perda da polaridade e presença

de atipias celulares, sem haver a infiltração no estroma. As NIPs podem ser classificadas em três graus,

segundo o grau de displasia apresentada. Na NIP de grau I, temos displasia de baixo grau que deve

ser diferenciada de alterações reacionais comumente já observadas na glândula, como atrofia celular

e inflamação. Os NIP de grau II e III são os únicos já considerados em laudo de biópsia devido a não

possibilidade de confusão com alterações reacionais, de modo que elas já sugerem a presença

concomitante ou futura do adenocarcinoma.

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Quanto à evolução, ainda não se sabe se há um processo espectral como na evolução de um

carcinoma in situ para um invasor. O adenocarcinoma costuma ser multicêntrico, ou seja, apresentar

lesões em vários lobos prostáticos, além de apresentar também vários padrões em um mesmo

tumor.

Devido à localização do adenocarcinoma (imagens abaixo), podemos notar que ele se desenvolve em

uma região mais próxima da periferia da próstata em relação à hiperplasia nodular, que se desenvolve

em torno da uretra. Assim, o adenocarcinoma prostático tem manifestações clínicas mais tardias.

TOQUE RETAL NO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Superfície Consistência Volume Mobilidade Dor

Normal Lisa Fibroelástica Normal Presente Não

Hiperplasia Lisa Fibroelástica Aumentado Presente Não

Nodular mais dura

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Adenocarcinoma Irregular Dura, pétrea Normal ou Diminuída ou No nódulo
nodular aumentado fixa

O diagnóstico é feito sobretudo pela USG com lesão periférica hiperecóica na zona periférica.

Ademais, podemos usar também a RM multiparamétrica graduada em T2, usando a classificação PI-

RADS, em que vamos ver uma lesão hipodensa. Ou ainda a PET/CT com uso de colina e PSMA para

análise da atividade metabólica, que pode ser útil para acompanhamento também.

O rastreamento do câncer de próstata não apresenta muitos benefícios, exceto na presença de

casos familiares. Ele é feito a partir do toque retal e dosagem de PSA, seguindo o esquema abaixo. A

biópsia sextante é a coleta de 6 fragmentos (2 no ápice, 2 no terço médio e 2 na base, sendo cada um

de uma lateral), mas a coleta estendida é preferível, pois coleta é feita com 2 fragmentos em cada

lateral, ou seja, 4 fragmentos para cada região prostática, dando um total de 12. Alguns sugerem fazer

a coleta de material da zona de transição também, mas é pouco relevante, segundo o prof.

Em caso de biópsia positiva para adenocarcinoma de próstata, podemos realizar tratamento cirúrgico,

radioterápico ou farmacológico se o tumor for muito significativo ou podemos fazer um

acompanhamento vigiado com consultas e checagens regulares da presença de alguma mudança de

padrão.

Quanto aos fatores prognósticos, eles podem ser divididos em algumas categorias.

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Na categoria I (importância confirmada), estão os fatores indiscutivelmente importantes para o

prognóstico. Neles, estão incluídos o PSA ao diagnóstico, o grau histológico (de Gleason), o

estadiamento (mede extensão e invasão tumoral) e as margens cirúrgicas acometidas no exame

anatomopatológico (podem sugerir recidivas

bioquímicas).

● O valor do PSA pode sugerir também os riscos de

extensão e invasão tumoral, como visto na tabela

ao lado.

● A progressão bioquímica pós-prostatectomia

radical ocorre em cerca de 16 a 50% e é quando, mesmo após a retirada completa da glândula,

no 1o trimestre depois, as duas dosagens de PSA com intervalo semanal entre elas apresentam

valor do PSA > 0,2 ng/mL, indicando que há doença residual, infiltração vizinha ou invasão de

linfonodo.

● O grau histológico é medido através da classificação de Gleason, em que são somados os dois

maiores escores de duas áreas diferentes que possuem as modificações mais frequentes a fim

de aumentar o valor prognóstico dessa classificação. O primeiro escore considerado é o mais

predominante, por isso que na tabela ao lado é diferente o 3+4 do 4+3. Apenas os escores > 6

são considerados neoplasias. Esse

fator prognóstico é o único utilizado

para distinguir o carcinoma indolente

do agressivo, pois se sabe que a

presença do grau 4 já reduz a

sobrevida livre da progressão. Por

isso, a conduta é definida através da

biópsia por agulha, sendo importante ser muito criterioso antes de colocar a presença do G4.

● O estadiamento pode ser clínico, cirúrgico, por imagem e anatomopatológico. Ele é feito pela

classificação TNM.

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Quanto às vias de disseminação, a principal é por extensão local com invasão da vesícula seminal, da

bexiga e dos vasos periprostáticos. As metástases linfáticas são as mais comuns e ocorrem nas cadeias

pélvicas, seguindo a seguinte ordem: obturatórios → hipogástricos → pré-sacrais → para-aórticos. As

metástases hematogênicas são raras e se dão para órgãos viscerais, com destaque para pulmões, fígado,

suprarrenal, pleura e rim, as quais produzem lesões líticas. Por fim, as metástases ósseas são, em

70% dos casos, osteoblásticas, ou seja, elas estimulam a proliferação óssea, sendo muito comum na

coluna lombar, fêmur proximal, pelve, coluna torácica e costelas, além de poderem ocorrer tanto por

via linfática quanto por via hematogênica.

Patologias do Colo Uterino

A partir do peritônio saem dois folhetos, um para cobrir posteriormente o útero e outro para cobrir

anteriormente, os quais se juntam formando o ligamento largo, um ponto muito importante de

sustentação uterina. Mais inferiormente, temos o ligamento cardinal também. Os paramétrios

uterinos ficam entre os folhetos peritoneais e é um coxim de tecido fibroadiposo. A parte superior do

útero é o corpo uterino e a mais inferior é o colo uterino, entre elas fica o istmo.

No corte longitudinal do corpo uterino, vemos uma grande camada concêntrica de músculo liso com

fibras paralelas, que é importante para a função de contração durante o parto e é chamada de

miométrio. Internamente, a cavidade do corpo uterino é revestida por uma mucosa, o endométrio,

que sofrem modificações cíclicas responsivas a hormônios. Já no colo uterino, temos o endocérvice

na parte mais interna e o ectocérvice mais externo, mais espesso e voltado para luz vaginal. Na região

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do istmo, temos o orifício interno que representa a transição do corpo para o colo uterino e na

região do colo uterino temos o orifício externo que divide o colo uterino e o canal vaginal.

Entre as patologias do colo uterino, o CCE é o principal por representar cerca de 80% dos casos,

enquanto o adenocarcinoma representa cerca de 20% dos casos.

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Carcinoma de Células Escamosas (CCE)

O CCE acomete principalmente mulheres jovens com vida sexualmente ativa. Ele está mais

relacionado a alguns fatores, como início precoce da atividade sexual (<16 anos), multiparidade, DST

ou infecção ginecológica de repetição, promiscuidade (múltiplos parceiros) e ausência de

acompanhamento ginecológico.

No CCE, o modelo de carcinogênese viral é o mais relevante, já que cerca de 98% dos casos de CCE

estão relacionados com a DST por infecção por HPV (human papiloma virus). Esse vírus pode ser

transmitido sexualmente, verticalmente (relacionado com papilomatose respiratória juvenil e com

abuso sexual em caso de codilomas em crianças pequenas) e por fômites. Seu período de incubação é

de 3 semanas a 8 meses, com uma média de 3 meses para que haja a possibilidade de desenvolver a

doença.

O HPV possui vários genótipos, subtipos e variantes; e alguns mais que outros (porém todos) são

epiteliotrópicos, ou seja, possuem grande afinidade para pele e mucosas, além de, durante seu

processo de replicação, eles induzem a proliferação celular. São mais de 118 genótipos com 40 tipos

na região anogenital, sendo que alguns têm mais potencial oncogênico do que outros. Com isso,

temos o HPV de baixo risco, causado sobretudo pelos tipos 6 e 11, que causam lesões virais

produtivas, caracterizadas pelas verrugas genitais, chamadas de condiloma acuminado. E ainda, temos

o HPV de alto risco, causado em 70% dos casos pelos tipos 16 e 18, que provocam lesões precursoras

e CCE em regiões como vulva, vagina, pênis, ânus, tonsilas e outros sítios da orofaringe, além do

adenocarcinoma do canal endocervical.

No DNA viral do HPV, temos várias regiões ORF: E (precoce), L (tardia) e LCR (long control region). As

regiões E estão associadas à codificação de proteínas importantes para replicação viral, que são

chamadas também de oncoproteínas por interferirem no ciclo celular. Já a região L é responsável pela

codificação de proteínas estruturais para a montagem do vírus. Por fim, a região LCR é sem

transcrição, mas possui o sítio de ligação de fatores transcricionais epiteliais e o sítio de ligação de pE1,

o qual induz o início da replicação viral.

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A região de transição entre ecto e endocérvice é a preferida pelo HPV, mas as células mais

superficiais são de diferenciação terminal e estão sempre em renovação, então para estabelecer uma

infecção ativa por HPV, o vírus deve chegar até as células basais e parabasais, as quais tem capacidade

de proliferação. Para isso ocorrer, o contato sexual durante o coito é essencial por lesionar as células

superficiais e permitir que o HPV atinja essas camadas celulares mais internas.

Durante a infecção, há uma fase em que o DNA viral se apresenta no núcleo da célula de forma

epissomal ou circular livre, de modo que ele acaba sendo depurado na proliferação do epitélio sem

que haja manifestação clínica, sendo essa fase chamada de infecção inativa. Caso haja incorporação

do DNA viral no genoma do hospedeiro, estabelece-se a infecção produtiva com possibilidade de

manifestação clínica, pois passa haver transcrição de proteínas E6 e E7, responsáveis pela replicação

viral, diminuição da senescência celular e proliferação do epitélio. Assim, temos as manifestações

clínicas clássicas, como os papilomas.

A integração do genoma viral no genoma do hospedeiro é o evento crítico na carcinogênese porque

ele possibilita a quebra do genoma viral nas regiões E1 e E2 com perda da função desses genes, que

seria de frenagem da expressão dos oncogenes virais (E6 e E7), de modo que há maior eficiência dos

HPV de alto risco. As pE6 e pE7 degradam as proteínas dos genes supressores tumorais da célula

hospedeira, causando transformação celular e imortalização dos ceratinócitos. Assim, essa fase é

chamada de infecção com transformação, sendo caracterizada por uma integração persistente e

infecção prolongada e com alta carga viral, além do bloqueio dos genes E1 e E2, o que impede a

formação de partículas infectivas; da alta produção de oncoproteínas e da atividade proliferativa

contínua.

20
No HPV de baixo risco, a maior parte do genoma viral permanece como epissomal e há integração ao

DNA do hospedeiro em poucas células, de modo que a ação das oncoproteínas virais é transitória e

sua função é menos eficiente, permitindo que haja maturação das células do hospedeiro.

A evolução do CCE e lesões precursoras podem ser detalhadas. O contato com o HPV ocorre

sobretudo na faixa etária de 20 a 24 anos e em 70% das mulheres ele evolui para clareamento, sem

que haja qualquer manifestação clínica. Entretanto, em 15 a 28% dos casos, há integração do DNA viral

após uns 2 a 3 anos de infecção persistente com alta carga viral, com lesões precursoras em mulheres

21
com idade média de 25 a 35 anos. Dentre as mulheres com integração, cerca de 60% das mulheres

com lesões precursoras leves e cerca de 20% das com lesões precursoras graves apresentam

regressão espontânea. Mas algumas podem evoluir para transformação completa e invasão do

estroma (câncer invasivo) após uns 10 a 12 anos da infecção por HPV, sendo vista em mulheres com

idade média de 40 a 45 anos. Nesse sentido, percebe-se que a idade entre 25 a 65 anos (sobretudo 35

a 45 anos) é fator de risco para desenvolvimento de CCE sem que haja qualquer manifestação clínica;

então essas mulheres devem ser orientadas para o rastreio desse câncer ginecológico a fim de

impedir tal progressão para malignidade, já que a transformação é reversível em quase 100% dos

casos.

Nem todas as mulheres com infecção por HPV evoluem para CCE, o que demonstra a participação de

fatores endógenos e exógenos na carcinogênese. Dentre os fatores ligados ao HPV, destacam-se os

diferentes tipos e subtipos (além da própria coinfecção), a persistência da integração e o fator

geográfico (cada variante é mais comum em certa região). Já os fatores ligados ao hospedeiro,

destacam-se o funcionamento da resposta imunológica (pode estar prejudicada por condições e

doenças individuais), a infecção por outros agentes (como HIV) e o tabagismo.

Na imagem acima, vemos o colo uterino normal com ectocérvice brilhante, espesso, brancacento e

com muco. Vemos o orifício externo com aspecto arredondado, puntiforme e central, o que é

característico de mulheres sem parto vaginal.

22
Na imagem acima, temos o corte histológico corado em alcian blue da junção escamocolunar (JEC),

que muitas vezes coincide com o orifício externo. Na região acima, temos o ectocérvice com epitélio

estratificado escamoso não queratinizado, o qual é bem mais espesso do que o do endocérvice, o

qual tem um epitélio colunar com céls basais irregulares, que são céls de reservas, capazes de

diferenciar-se em células endocervicais ou ectocervicais. O ectocérvice não se cora porque possui

citoplasma rico com glicogênio.

Devido às mudanças do ciclo menstrual e à gravidez, por exemplo, o epitélio colunar do endocérvice

pode sofrer uma eversão em direção à região antes ocupada pelo ectocérvice, passando a ser

chamado de ectrópio. Isso representa um fenômeno fisiológico chamado de ectopia, que é quando

um tecido se apresenta em uma região não característica. Assim, a exposição do frágil epitélio colunar

a danos inflamatórios e infecciosos gera erosão, descamação e proliferação celular.

Com isso, podemos ter uma metaplasia escamosa, ou seja, uma transformação do epitélio colunar

evertido do endocérvice em epitélio escamoso da ectocérvice por meio da proliferação e diferenciação

das células de reserva. Para identificar que se trata de um epitélio metaplásico, devemos atentar para

presença de ilhas de mucosa glandular de permeio e óstios glandulares sofrendo cornificação em

função da queratinização em volta. A região que sofre a metaplasia escamosa é chamada de zona de

transformação (ZT) que se estende desde a JEC primitiva até a nova JEC formada, chamada de JEC

funcional. Em função da ZT ter grande atividade mitótica, estar mais suscetível a danos e ter muita

formação neovascular, ela é a principal área de instalação e infecção por HPV por ser uma zona frágil e

favorecedora desse processo.

23
 Teste de Schiller:

No teste de Schiller, quando a mucosa do colo uterino está normal ela se apresenta com coloração

marrom-escura e homogênea. Já em teste de Schiller positivo, encontramos áreas tipo geográficas,

iodo negativas, que podem corresponder ao ectrópio ou até mesmo ao CCE.

As camadas do epitélio escamoso do ectocérvice podem ser divididas em 4. A camada basal

constitui as células totipotentes, capazes de fazer mitose e é sustentada pela membrana basal, que a

separa do estroma. Mais superficialmente, temos células poliédricas mais diferenciadas com pontes

intercelulares e ricas em glicogênio. Quanto mais externamente, o epitélio vai ficando mais achatado e

fino, perdendo o núcleo e sofrendo descamação. Com isso, temos a estratificação natural do epitélio e

a maturação celular.

Com a evolução, há atipias celulares de variados graus durante a maturação celular até a geração de

células aneuplóides, ou seja, completamente transformadas. Quando há presença de atipias celulares,

mas as células ainda são diplóides, teremos a displasia, que ocorre devido a distúrbios de proliferação

e diferenciação celulares. A displasia é um processo benigno, mas é um marcador morfológico de

24
transformação, já que ela apresenta 3 graus (I-leve, II-moderada e III-acentuada). Foi proposto a

nomenclatura de neoplasia intraepitelial, em que a displasia leve é NIC 1 e por ai vai.

Na classificação de Bethesda, as lesões associadas a baixo risco oncogênico não apresentam

aneuploidia, mas apresenta no máximo displasia leve e alterações coilocitóticas (sugere a presença do

HPV), além de apresentar lesões típicas como os condilomas. Nas lesões de HPV de alto risco, teremos

displasias de graus elevados e aneuploidia frequente, de modo que as células são mais parecidas com

céls neoplásicas, passando a ser chamadas, então, de lesões intraepiteliais de alto grau.

Os condilomas acuminados são lesões produtivas associadas ao HPV de baixo risco, que podem ser

múltiplos ou únicos e estar em qualquer área genital e anal. Essas lesões podem crescer, confluir,

aumentar de tamanho, mas elas não evoluem para câncer.

25
Na região do colo uterino, diferentemente da vulva, apresenta condilomas

planos, que são lesões planas (imagem ao lado).

No HPV de baixo risco, temos o crescimento do epitélio metaplásico escamoso

em forma de dedo de luva, por ele não ter pra onde crescer ele vai formando

essas projeções. Ainda, na imagem 1, podemos ter cerca queratinização,

mostrando que há tempo de maturação celular nesse processo e dando o aspecto crostoso. Ademais,

as alterações vistas na imagem 2, vemos as alterações coilocitóticas, que são os vacúolos

perinucleares causados por proteínas virais. Essas alterações apresentadas no HPV de baixo risco

podem ser chamadas de atipia coilocitótica.

1) 2)

26
A - Normal. B (NIC 1) - Displasia leve e/ou alterações coilocitóticas. C (NIC 2) - Displasia moderada

(atipia mais intensa, n° de céls é maior, mitose fora da camada basal). D (NIC 3) - Displasia acentuada

(difere do carcinoma in situ pela presença de maturação do epitélio preservada minimamente).

Entretanto, tanto a displasia acentuada quanto o carcinoma in situ podem se infiltrar pelas superfícies

e percorrer o caminho até as glândulas endocervicais (imagem abaixo).

Carcinoma invasivo:

27
28
Quanto aos aspectos clínicos do CCE, mais de 50% dos CCE invasores diagnosticados são em

mulheres que não fizeram rastreamento prévio pelo exame de Papanicolau, sobretudo porque cerca

de 80% das mulheres infectadas são assintomáticas, daí a importância do rastreamento. Em casos

neoplásicos que já estão cursando com sangramento, corrimento, infecção urinária, obstrução

ureteral (por infiltração de estruturas adjacentes), edema de MMII (acometimento linfático extenso)

e/ou metástases, em geral já são casos sem opção terapêutica.

No diagnóstico de CCE, são usados o exame direto com uso de lugol (Schiller) e ácido acético para

identificação de lesões, após o espéculo; a colposcopia; o exame colpocitológico (exame de

Papanicolau) com captura híbrida; e caso haja uma lesão, realiza-se a biópsia guiada por colposcopia.

29
O carcinoma microinvasor é do estádio Ia, que ainda possui um bom potencial de tratamento, pois

tem profundidade < 5 mm e não tem confluência de foco e nem infiltração angiolinfática. Sua

possibilidade de cura é muito semelhante ao carcinoma in situ.

30
A) Carcinoma invasor vegetante: Cresce a partir da JEC em direção à luz vaginal. São massas

vegetantes, friáveis, sangrantes, às vezes com halo irregular, ulcerações e pode ter infecções

secundárias. B) Ca invasor polipóide: Massa que se projeta adiante do orifício externo, já atingindo o

lábio posterior, podendo alcançar a margem do canal vaginal. É ulcerado. É um tipo de carcinoma

vegetante.

A) B)

C) Ca invasor papilífero/verrucoso: Entra para dentro do canal endocervical a partir da superfície,

mas já com um grau de infiltração. D) Ca invasor verrucoso: É clássico e parece uma couve-flor bem

delimitada, altamente destrutivo local, mas tende a infiltrar tardiamente.

C) D)

E) Ca invasor plano: Ele é plano, tem áreas ulceradas e deprimidas. Tem prognóstico pior porque a

infiltração ocorre mais precocemente.

31
 E)

F) Ca invasor endofítico: Ele cresce para dentro do canal endocervical, se manifestando com essa

massa endocervical. Ele deve ser diferenciado do adenocarcinoma. Pode permanecer assintomático

por um tempo e é mais difícil de ser diagnosticado por não termos métodos para identificar lesões

dentro do canal endocervical. G) Ca invasor úlcero-infiltrante: É o pior de todos. Cresce para dentro

do canal endocervical, bastante infiltrativo, que muitas vezes alcança os paramétrio antes mesmo de

gerar manifestações na parte externa do colo uterino. Deve ser diferenciado com adenocarcinoma,

sobretudo devido ao aspecto esponjoso e por surgir em mulheres mais velhas, como o

adenocarcinoma.

F) G)

Quanto ao grau de diferenciação no CCE invasor, diz-se que o tumor é bem diferenciado quando ele

apresenta ninhos infiltrativos de células com características muito semelhantes ao epitélio escamoso

normal, em que há acúmulo de queratina no interior desses ninhos, formando as pérolas córneas. Já

no tumor pouco diferenciado não há queratinização, há apenas células atípicas em massa compactas

e irregulares.

32
 Tumor bem diferenciado)

A disseminação do CCE pode ser por contiguidade com estruturas vizinhas (corpo uterino, terço

superior da vagina, terço inferior da vagina, anexos uterinos, paramétrios, ureteres, etc). As

metástases por via linfática segue as cadeias pélvicas, sendo as sacrais, ilíacas, para-aórticos e

inguinais, em sequência as mais relevantes. Já as metástases por via hematogênica são mais comuns

em tumores avançados e pouco diferenciados, podendo levar o câncer para vísceras, sobretudo

fígado, pulmões e medula óssea.

Quanto aos fatores prognósticos, o tipo e grau histológico, estadiamento e idade < 35 anos são

relevantes, além de que em pacientes com estádio Ib e IIa, devemos estar atentos para dimensão do

tumor, profundidade de infiltração e presença de invasão angiolinfática, porque esses fatores revelam

qual o risco de metástases linfonodais e sistêmicas.

Para prevenção do CCE, destacam-se a prevenção de DSTs, realização do exame ginecológico dentro

das recomendações e a vacinação contra o HPV. Quanto à vacinação, as vacinas contém partículas

semelhantes às proteínas L1 do vírus selvagem, tendo sua ação baseada na resposta imunitária

humoral, já que não contém DNA viral e, portanto, não são infectivas. Temos 3 tipos principais de

vacinas contra HPV: bivalente (tipos 16 e 18); quadrivalente (tipos 6, 11, 16 e 18) e nonavalente (tipos 6,

11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58).

Adenocarcinoma

33
A frequência tem aumentado devido ao screening, à terapia de reposição hormonal (TRO) e ao

aumento numérico mesmo. Mais de 90% dos casos também cursam com infecção por HPV, sobretudo

os tipos 16 e 18, enquanto os outros 10% dos casos são HPV- e estão relacionados a mulheres mais

velhas e um tumor mais agressivo. Ele segue o mesmo estadiamento do CCE.

34
Patologias do Corpo Uterino

3 camadas de células do corpo)

35
Imagem 1) Fase estrogênica - glândulas proliferadas, tubulares e longas; estroma denso.

Imagem 2) Final da fase estrogênica - glândulas mais irregulares; estroma edemaciado. Percebemos

que é uma fase de proliferação.

Imagem 3) Fase progesterônica - glândulas mais serrilhadas e dobradas, as vezes dilatadas e com

secreção na sua luz, caracterizando uma fase secretora.

Imagem 4) Menstruação - Lise e fragmentação das glândulas.

A fase proliferativa (imagens abaixo) pode ser caracterizada, histologicamente, por proliferação de

glândulas tubulares e em maior aumento vemos seu epitélio pseudoestratificado, com células de

núcleo redondo de diferentes camadas com nucléolo evidente. Pode haver figuras de mitose.

Na fase secretora (imagens abaixo), temos glândulas mais tortuosas as vezes projetando para dentro

da luz e vemos seu epitélio colunar com vacúolos no citoplasma para liberação de secreção na luz.

Qualquer estímulo capaz de produzir proliferação e hiperplasia, também pode produzir neoplasia.

36
O principal sintoma de alteração uterina é a hemorragia uterina anormal em função de alterações

nos mecanismos de regulação do endométrio, sendo, em 75% dos casos, uma disfunção hormonal

sem lesão uterina e no restante proveniente de uma causa orgânica.

A Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) é o termo clínico para designar um sangramento

excessivo, proveniente do endométrio, prolongado ou intermitente, que ocorre durante ou entre os

períodos menstruais, associado a distúrbios hormonais e sem identificação de lesão orgânica do

útero. A HUD é comum em mulheres na pré ou perimenopausa, mas pode ocorrer em adolescentes

também, sendo ela em ambos os casos a causa mais comum de ciclos anovulatórios.

Na puberdade, o ciclo anovulatório em geral decorre da imaturidade do eixo H-H-O, podendo estar

relacionada com a SOP também. Já no climatério, decorre da falência funcional dos ovários. Além

disso, o ciclo anovulatório pode estar relacionado com obesidade ou magreza excessiva, doenças

crônicas, doenças da tireoide (sobretudo hipotireoidismo) e a tumores ovarianos produtores de

estrógeno (originados sobretudo dos cordões sexuais e estroma.

Na Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) há secreção inadequada de gonadotrofina, levando ao

hiperandrogenismo. Ela é caracterizada por oligomenorreia e ciclos anovulatórios, de modo que a

paciente chega com a queixa de sangramento irregular e infertilidade. Com o aumento da

androstenediona, teremos manifestações androgênicas, como hirsutismo, acne e alopécia, além do

aumento da conversão periférica de androstenediona em estrógeno. A SOP é comum em mulheres

jovens na 3a década de vida e está relacionada a outras comorbidades, como obesidade, resistência

periférica à insulina, DM2 e HAS.

37
 Ovário aumentado com superfície

esbranquiçada e espessa devido

ao aumento do estroma. Na

periferia, temos cistos foliculares

de diferentes tamanhos. Mas para

fazer o diagnóstico de SOP bastam

exames laboratoriais

demonstrando aumento de

andrógenos e de LH.

O exame histológico do endométrio foi substituído por dosagens hormonais, mas ainda é utilizado

para determinação de presença de ciclos ovulatórios em pacientes inférteis e para avaliação de causa

de hemorragias uterinas.

Pólipo Endometrial

É uma lesão neoplásica no endométrio, caracterizada por proliferação monoclonal de células do

estroma e alterações cromossômicas, além de alterações glandulares reacionais (tipo por

consequência da proliferação do estroma). Essa lesão pode surgir no contexto de hiperplasia do

38
endométrio também. Ela costuma ser uma causa importante de hemorragia uterina e acomete

mulheres jovens e sobretudo aquelas na pós-menopausa (idade > 40 anos).

Normalmente, os pólipos endometriais estão no fundo uterino normalmente e podem ser únicos ou

múltiplos. Ele pode ser pediculado (imagem da esquerda) ou séssil (imagem da direita), tendo sua

superfície lisa, brilhantes, e por vezes esponjosa com cistos, além de ser recoberta pelo

endométrio. Em caso de traumatismo, torção do pedículo, entre outros, podemos ter ulcerações,

inflamações, etc.

Os pólipos endometriais crescem sempre para dentro da cavidade uterina, estimulando a

contração da parede uterina, responsável por cólicas. Com a torção pedicular, pode haver necrose e

rompimento do pedículo, que é eliminado juntamente com sangramento. A análise histológica desse

fragmento solto é importante para identificar realmente sua procedência e excluir uma possível

gravidez com aborto.

Hiperplasia Endometrial

A hiperplasia endometrial é a proliferação endometrial mais intensa que o normal à custa de

glândulas (em comparação com o estroma), com índice glândula-estroma aumentado. É uma causa

de hemorragia uterina sobretudo em mulheres na perimenopausa, porém pode ocorrer em

mulheres mais jovens e em mulheres na pós-menopausa, sendo um sinal de alarme no último caso.

A hiperplasia endometrial é causada quando há um estímulo estrogênico elevado e/ou prolongado

simultaneamente com baixa ou ausência de atividade progesterônica. O hiperestrogenismo está

relacionado com a anovulação e com o aumento do estrógeno endógeno (por aumento da produção)

39
ou exógeno (por administração). O hiperestrogenismo pode ser causado por obesidade em função da

conversão periférica de andrógenos, menopausa, SOP, tumores funcionantes dos ovários (ex.: tecoma

e tecofibroma), hiperplasia do estroma ovariano e terapia de reposição hormonal não balanceada por

progesterona.

A) B) C)

A) Aumento da espessura do endométrio, que fica com aspecto lobulado, além de glândulas dilatadas

dando um aspecto cístico na superfície. B) Já são lesões mais avançadas, que necessitam de DD com

adenocarcinoma de endométrio, que é a neoplasia mais comum. C) Em geral, as hiperplasias mais

simples evoluem para atrofia glandular cística, também chamada de endométrio em queijo suíço.

A hiperplasia endometrial deve ser avaliada segundo a presença ou não de atipias. Aquelas sem

atipias (imagens A) têm epitélio normal, semelhante ao proliferativo normal, apenas com aumento

da espessura (chega em 5mm) e é autolimitada, tendo pouca relação com o câncer. Inclusive, ela

possui alterações arquiteturais simples, contendo glândulas tubulares e regulares.

A)

40
Porém, já aquelas com atipias (imagens B) apresenta alterações arquiteturais complexas, com

ramificações glandulares, despolarização epitelial e atipias nucleares, além de o endométrio ter

espessura de 1cm ou mais, sendo, portanto, uma lesão precursora de adenocarcinoma endometrial,

sobretudo aquele do tipo endometrióide. A hiperplasia adenomatosa ou seja aquela com atipias

também pode ser denominada de neoplasia endometrial intraepitelial, pois ela pode ir sendo

graduada até chegar no adenocarcinoma.

B)

Quanto à biologia molecular, sabemos que em cerca de 20% dos casos, a hiperplasia endometrial

está ligada à inativação do gene supressor PTEN, causando a desfosforilação de moléculas do ciclo

celular e, por consequência a promoção de proliferação celular e diminuição da apoptose. Inclusive,

essas mutações do gene PTEN estão presentes na maioria dos adenocarcinomas endometriais,

sobretudo do tipo endometrióide, o que reforça a relação entre eles. Outras mutações também são

comuns entre eles, como mutações nos genes KRAS, PAX2 e β-catenina.

O sangramento uterino anormal após a menopausa ou ainda durante o período reprodutivo, mas

que mudou de padrão, é a principal manifestação clínica desta condição.

Adenocarcinoma Endometrial

Consiste na proliferação glandular endometrial atípica, sendo o tumor genital invasivo mais comum.

Ele é causa de hemorragia uterina, corrimento e dor pélvica. Está associada ao hiperestrogenismo.

Acomete sobretudo mulheres na pós-menopausa (entre 55 e 65 anos), mas podem estar presente

em ⅓ das mulheres idodas sem hiperestrogenismo, sendo nesse caso mais agressivo com pior

prognóstico. Possui 4 padrões moleculares e dois tipos histológicos, que são descritos a seguir.

41
O tipo I - Endometrióide é de 85% dos casos e é chamado assim pela similaridade com o endométrio

normal. Ele está relacionado com nuliparidade, ciclos irregulares, infertilidade, anovulação, diabetes,

HAS e tumores ovarianos. Ele é precedido de hiperestrogenismo e também da hiperplasia

endometrial. Pode estar relacionado também com HF de tumores com inativação de PTEN. Quanto

ao grau histológico, ele pode ser bem diferenciado (grau I - glândulas semelhantes às do

endométrio), moderadamente diferenciado (grau II - até 50% de áreas sólidas) ou pouco

diferenciado (grau III - superior a 50% de áreas sólidas).

O adenocarcinoma do tipo II é 15% dos casos e está relacionado com atrofia endometrial

frequente, portanto não apresenta hiperestrogenismo ou hiperplasia endometrial. Em geral, acomete

mulheres 10 anos mais velhas que as do tipo I e apresenta mutação do p53 em 90% dos casos. Todos

os tumores nesse caso são de grau III (pouco diferenciado) e podem ser subdivididos em dois

subtipos: tipo seroso (mais comum; semelhança com adenocarcinoma ovariano) e de células claras.

A) B) C)

A) Material friável com hemorragia, necrose, com crescimento vegetante. B) Aspecto papilífero - tipo

de crescimento mais comum. C) Massas polipóides se confluindo para a luz uterina.

42
 D) E)

D) Tumor úlcero-infiltrativo, que infiltra a parede e não cresce para cavidade uterina. Em geral, é bem

agressivo e costuma ser diagnosticado já em fases bem avançadas, com pior prognóstico. E) Tumor

com áreas necróticas, ulceradas e hemorrágicas e áreas polipóides. Dá para ver que é um tumor em

um útero atrófico, típico de mulheres mais velhos, devido às paredes e aos anexos uterinos.

1) 2)

1) Adenocarcinoma do tipo I de grau I. Setas vermelhas apontam para metaplasia escamosa, que é

bem frequente. 2) Áreas sólidas sem arranjos glandulares.

43
 Adenocarcinoma do tipo II do

tipo seroso na imagem maior e

de células claras na imagem

menor.

A evolução e sobrevida dependem do tipo/grau histológico e do estadiamento. A disseminação pode

ser por extensão direta do miométrio e colo uterino; por infiltração de estruturas periuterinas e

vagina; por metástases linfáticas, em caso de tumores pouco diferenciados (sobretudo para cadeias

pélvicas) e hematogênicas em caso de tumores bem diferenciados (para pulmões, peritônio, bexiga,

ovários e vagina).

Leiomioma

É a neoplasia uterina mais comum. Seu crescimento é influenciado por hormônios, então há

aumento de tamanho com uso de estrógenos/progesterona e na gravidez, além de poder haver

redução de volume após a menopausa. É causa de hemorragia uterina, dor pélvica e dismenorreia.

Está relacionado com alterações cromossômicas (cromossomos 6 e 7) no gene HMGA, de modo que

predispõe a proliferação de células musculares lisas.

44
É uma lesão nodular única ou múltipla de tamanhos variados com topografia diversa no útero.

Todos são firmes, sólidos e com aspecto fasciculado (fibras desorientadas), além de serem mais

hipercorados e suas fibras não serem orientadas em paralelo e concêntricas como é no

endométrio normal. Por isso, sua função de contração muscular está prejudicada.

Ele pode ser submucoso e se projetar para cavidade uterina. Pode ser polipóide crescendo para

dentro da cavidade uterina, então precisa fazer DD com hiperplasia polipóide, pólipo e

adenocarcinoma polipóide. Podem ser também intramurais (crescem na intimidade do miométrio) e

subserosos (crescem na superfície externa do útero), que podem ser sésseis ou pediculados.

Todas lesões levam ao aumento do útero, mas suas complicações podem ser diferenciadas segundo

seu padrão de crescimento. As lesões intramurais e subserosas levam ao aumento do útero como um

todo. As subserosas impactam as estruturas vizinhas, como compressão da bexiga e do intestino, e

podem se torcer, se for pediculada, causando hemorragia abdominal com abdome agudo. As lesões

submucosas e polipóides, por crescerem dentro da cavidade uterina, podem impedir a nidação

(abortos repetidos), interrupções precoces em gravidez, malformações fetais por compressão, causar

infertilidade.

O sangramento uterino é causado primeiramente por aumento do endométrio como resposta ao

aumento da cavidade uterina, o que resulta em maior descamação endometrial durante a

menstruação também. Além disso, o crescimento do tumor pode causar rompimento de pequenos

vasos e a disfunção de contração do tumor dificulta o estancamento sanguíneo por contração do

miométrio.

45
Na imagem da esquerda, temos um leiomioma intramural e subseroso, sem repercussão na

cavidade uterina, porém notamos o espessamento endometrial. Na imagem da direita, temos o

leiomioma parido, que é quando ele atravessa o canal endocervical chegando no canal vaginal.

Em uma condição genética específica, podemos ter substituição de todo o miométrio por nódulos,

muitas vezes microscópicos, de leiomioma, o que é chamado de leiomiomatose.

Analisando a histologia, as células têm as mesmas características, sem atipias ou figuras de mitose,

com arranjos nodulares revestidos por cápsulas. A principal alteração é a desorganização dos feixes

musculares e a maior concentração de células por área. Imagens a seguir:

Leiomiossarcoma

Corresponde a 1 a 2% das neoplasias malignas uterinas e acomete sobretudo mulheres com mais de

50 anos. A maioria dos tumores são intramurais, porém não existe marcador específico, pois são

46
lesões mal definidas, com contornos irregulares, além de necrose e hemorragia. Em comparação

com os leiomiomas, são tumores com dimensões usualmente maiores.

Os critérios morfológicos de malignidade são hipercelularidade, atipias, atividade mitótica (mais de

10 figuras de mitose em 10 campos de grande aumento) e necrose. Se o crescimento for muito

acentuado, pode não haver correspondência com o aporte sanguíneo, levando à formação de áreas

necróticas isquêmicas centrais, formação de cistos e degeneração hialina.

Os fatores prognósticos são tamanho do tumor, índice mitótico, presença e quantidade de necrose,

invasão vascular e estadiamento.

Patologias do Ovário
Cistos de Ovários Não Neoplásicos

Eles são as lesões mais comuns e estão relacionados ao hiperestrogenismo e consequentemente a

hemorragia uterina disfuncional. Por isso, devemos fazer DD com neoplasias. Pode ser SOP.

Normalmente, são cistos de pequeno volume, sendo os principais: cistos foliculares, cistos de corpo

lúteo e cistos endometrióticos.

47
 A) B) C)

A) Ovário normal em mulher de idade fértil, com cistos foliculares. Quanto aos cistos, devemos avaliar

o tamanho, a superfície interna, a superfície externa do ovário. B) Há um corpo lúteo e cistos

mucoides, eles são normais. C) Cistos de endometriose, que é a proliferação de glândulas e de

estroma fora do útero.

Cistos Funcionais

Em geral, são cistos múltiplos de até 2cm, sem septações, com parede fina e superfície interna lisa.

Tem conteúdo líquido seroso e apresentam redução de volume ao acompanhamento por USG de 2 a 3

meses sem intervenção.

Neoplasias do Ovário

Essas neoplasias são comuns (fica atrás dos tumores do colo uterino e do endométrio) e representam

5% das neoplasias do TGF, sendo subdivididas em benignas (80% dos casos; mulheres com 20 a 45

anos) e malignas (20% dos casos,; mulheres com 45 a 65 anos). Como elas são oligossintomáticas ou

assintomáticas, o diagnóstico de lesões malignas normalmente é tardio e a letalidade é elevada. O

ovário possui vários tipos celulares, o que dificulta a identificação do tipo histológico do tumor.

Os tumores de ovário podem ser classificados de diferentes formas: por origem histogenética (OMS

2014); pelo aspecto funcional em funcionantes (pode ser maligno) e não funcionantes; e pelo

comportamento biológico em benigno, borderline (fica no meio dos dois) e maligno.

48
Quanto ao padrão de lesões, elas podem ser císticas (funcionais, lesões benignas ou tumores) ou

sólidas, que podem ser homogêneas ou apresentar áreas císticas.

A) B)

49
A) Adenoma cístico seroso - Lesão multiloculada, firme, unilateral, grande, com superfície lisa e fina,

com vasos bem delineados. A segunda imagem é a superfície interna com parede fina septada,

aparentemente que continha um conteúdo seroso. Possui características benignas.

B) Irregularidades na superfície do ovário, representando infiltração da parede. Após abertura na

segunda imagem, temos um cisto único com várias papilas se projetando a partir da sua superfície

interna, o que é uma característica de malignidade, Assim, devemos fazer análise histológica para

diferenciar o tumor em borderline ou maligno.

C) D) E)

C) Tumor maligno - Áreas císticas, por vezes sólidas; áreas de necrose; cavidades. Material gelatinoso

pode ser por produção de mucina, levando à hipótese de que seja um cistoadenocarcinoma

mucinoso.

D) Por ser bilateral, logo se pensa em malignidade, mas ao se olhar para superfície de corte, vemos um

tumor firme, homogêneo, brilhante e com aspecto fasciculado, que são características de benignidade.

Esse é um exemplo clássico de tecofibroma do ovário. Esses tumores por mais que sejam benignos

podem ter conotação maligna, porque podem ser secretores, promovendo síndromes virilizantes ou

feminilizantes (ex: secreção de estrógeno => câncer de mama e/ou de endométrio, hiperplasia atípica).

Neoplasias Císticas - Epiteliais

Podem ser de três tipos:

● Seroso → Tuba uterina: epitélio colunar ciliado com produção de líquido seroso. O tumor maligno

mais comum é o adenocarcinoma seroso.

● Mucinoso → Intestino ou Endocérvice

50
 ● Endometrióide → Endométrio ou Endometriose

Os tumores serosos estão associados com a mutação dos genes BRCA 1 e 2. Eles podem ser de baixo

grau, sendo proveniente de um tumor borderline com mutação nos genes KRAS e BRAF; ou pode ser

de alto grau, normalmente na porção mais distal da tuba uterina, por isso é chamado de carcinoma

seroso intraepitelial tubário (STIC), além de ter mutação do p53. Alguns fatores são considerados

protetores, como laqueadura tubária e TRO, e outros fatores oferecem maior risco, como nuliparidade

e história familiar.

Os tumores mucinosos são 3% dos carcinomas císticos, sendo que a maioria deles é de padrão

metastático, ou seja, advém de locais como peritônio, TGI e apêndice vermiforme. Em geral, são lesões

grandes, unilaterais e restritos ao diagnóstico, com bom prognóstico. Eles estão relacionados com

tabagismo, mutação do gene KRAS em 40 a 65% dos casos e menos comumente com mutação do p53.

Se ele for localizado, seu prognóstico é melhor que os tumores serosos, porém se ele estiver em

estádio avançado, seu prognóstico é pior (múltiplos implantes peritoneais; mixoma peritoneal; entre

outros).

Neoplasias Císticas - Germinativos

51
Na maioria das vezes, são tumores benignos, originados da ectoderme, então formam pêlos, anexos

cutâneos, além de pele, ossos e cartilagem. Algumas estruturas neurais também, além de outros tipos

de tecidos também. Quando tem tecido neural ou endócrino, devemos ficar atentos para

transformação para um teratoma maligno.

Aspectos Clínicos

O diagnóstico é feito pelo exame clínico e US endovaginal. Alguns exames laboratoriais podem ser

úteis apesar de inespecíficos, como dosagem de CA-125 em tumores epiteliais; beta-HCG e alfa-

fetoproteína em tumores germinativos; e alfa-inibina em tumores de cordões sexuais. Podem ser

realizados também a laparoscopia para biópsia e exame citológico do líquido ascítico ou do lavado

peritoneal para pesquisa de células neoplásicas.

Quanto à sintomatologia, muitas vezes é assintomático (por isso, o diagnóstico é tardio), mas

podemos ter distensão abdominal, massa palpável, desconforto pélvico e dor abdominal baixa. Se o

tumor for grande e compressivo, podemos ter queixas urinárias e digestivas. Em formas malignas e

avançadas, temos emagrecimento e ascite.

Quanto à disseminação, podemos ter metástases linfáticas para linfonodos ilíacos e para-aórticos;

metástases hematogênicas para fígado e pulmões; e disseminação peritoneal por implantes.

52
53
Patologias da Mama
A mama normal é uma glândula sudorípara modificada, composta por

parênquima com ductos e lóbulos; por estroma com tecido conjuntivo

fibroadiposo; e pelo complexo aréolo-papilar com a aréola contendo os

tubérculos de Morgagni e a papila com glândulas sudoríparas e sebáceas.

Posteriormente, a mama repousa sobre o músculo peitoral maior,

característica anatômica importante para mastectomia total, porque o fim

da mama é definido quando se chega à fáscia peitoral.

O ducto terminal chegando no lóbulo mamária é chamado de unidade terminal ductolobular, a qual

é desenvolvida após o estímulo estrogênico, portanto não está presente em homens e em mulheres

pré-púberes. Esses pacientes apresentam apenas a ramificação anterior. Apenas durante a gravidez

(devido à prolactina) e na puberdade (devido ao estrógeno) que a mama

desenvolve essa unidade terminal ductolobular.

O tecido lobular está imerso num tecido conjuntivo mais frouxo,

chamado de tecido intralobular, composto por fibras elásticas e

linfócitos. Já o tecido perilobular é mais denso e pode dividir a mama

em segmentos.

54
Há duas camadas de células revestindo os ductos e os ácinos, uma camada externa de céls basais,

chamadas de céls mioepiteliais, com função contrátil; e outra camada mais interna de céls luminais

que expressam citoqueratinas e receptores de estrógeno e progesterona. Essas duas camadas estão

envolvidas por uma membrana basal rica em laminina e colágeno tipo IV.

A partir dos 30 anos, ocorre uma involução senil do tecido glandular mamário e em compensação

há aumento do desenvolvimento do tecido conjuntivo e fibroadiposo ao redor. As imagens abaixo

mostram um cacho de uva certinho no ápice do desenvolvimento mamário, no meio (aos 30 anos) já

vemos certa hipotrofia dos ácinos com estroma intralobular cada vez mais parecido com estroma

perilobular; enquanto a última imagem (aos 50 anos, após cessar o estímulo estrogênico) é de atrofia

glandular com os ácinos pequenos e retorcidos.

Na patologia da mama, os principais sintomas são área irregular, dor, lesão palpável e descarga

papilar (pode ser serosa ou hemorrágica), mas a maioria é assintomática.

Lesões Benignas Não Neoplásicas

É um grupo heterogêneo de alterações mamárias, que é a principal causa de alterações clínicas da

mama, como massa palpável e descarga papilar. Ele pode ser dividido em dois grupos de lesões, as

proliferativas e as não proliferativas.

55
Alterações Fibrocísticas

As alterações fibrocísticas são importantes para o DD com câncer. Elas são uma alteração fisiológica

exagerada ou patológica, não proliferativa, sem risco de evolução para câncer de mama.

A partir da resposta exagerada à estimulação hormonal cíclica, as lesões císticas surgem devido à

dilatação dos lóbulos de maneira cística, que podem se confluir e formar lesões císticas maiores, que

podem ser palpáveis e/ou gerar descarga papilar. Ainda, ao redor, o estroma vai sofrendo fibrose.

Portanto, podemos observar na histologia cistos azuis (se não forem rompidos no corte), chamados de

cúpula azulada, em meio ao estroma fibrótico esbranquiçado.

Na microscopia, podemos observar alterações no parênquima, como cistos e metaplasia apócrina,

identificada por células grandes eosinofílicas com núcleos grandes. Os cistos grandes podem se

colabar após punção aspirativa, mas se eles forem revestidos por metaplasia apócrina, eles podem

voltar a se encher; por isso, no laudo do patologista deve ser dito se há ou não essa metaplasia. Ainda,

há alterações do estroma, como fibrose e elastose.

56
Hiperplasia Epitelial

A hiperplasia epitelial é uma lesão proliferativa, com proliferação das células mioepiteliais e células

luminais em direção ao lúmen dos ductos e lóbulos. Por isso, ela não é palpável e não é identificada

em exames de imagem, seu diagnóstico é histopatológico e normalmente é feito quando se faz

biópsia por outro motivo. Ela possui importância clínica e prognóstica porque aumenta o risco de

câncer de mama em 1,2 a 4x, sobretudo se houver HF de câncer de mama (risco dobrado).

A hiperplasia epitelial pode ser dividida em dois padrões, conforme a característica que as células

assumem e não devido à sua origem, já que todas têm a mesma origem = as células da unidade

terminal ductolobular. Podemos caracterizar também com ou sem atipia, mas a atipia é arquitetural

no arranjo das células. A hiperplasia lobular é sempre com atipia enquanto a hiperplasia ductal

pode ser com ou sem atipia.

A hiperplasia ductal leve e moderada não apresentam atipia, inclusive as fendas formadas no interior

dos lúmens são irregulares. Já a hiperplasia ductal atípica apresentam atipia e pode ser identificada

pela presença de fendas mais regulares no lúmen. A evolução de hiperplasia sem atipia para com

atipia não ocorre necessariamente.

57
Neoplasias Benignas

Fibroadenoma

O fibroadenoma é o tumor benigno mais comum da mama e é diagnosticado principalmente em

mulheres com menos de 30 anos. Muitas vezes, está associado com uso de ciclosporina A em

pacientes transplantados, de modo que o nódulo reduz de tamanho com a cessação do uso. Como é

um tumor sensível a hormônios, durante a gravidez e no fim do ciclo menstrual, as pacientes podem

relatar aumento de volume do nódulo.

É um tumor bifásico porque envolve a proliferação de glândulas e do estroma. É originado do

estroma intralobular da mama. Normalmente, é único, mas sobretudo em mulheres negras pode ser

múltiplo; ele é móvel, bem delimitado, brancacento, fasciculado, firme e elástico. Na macroscopia,

podemos ver fendas também que correspondem a glândulas alongadas em função da compressão

sofrida pelo estroma fibrosado.

58
Um importante DD é o tumor filodes (Phyllodes) que tem um aspecto foliáceo, maiores que 4 cm,

sendo também um tumor bifásico, mas a diferença é que no filodes a proliferação do estroma é muito

mais exacerbada, com aumento da celularidade, atipia e aumento do índice mitótico. Assim, esse

tumor pode ser classificado em benigno, borderline ou maligno, a depender do grau de atipia e índice

mitótico. Quando malignos, normalmente são metástases.

Câncer de Mama

O diagnóstico precoce do câncer de mama depende de uma população alerta para os sinais e

sintomas suspeitos, de profissionais de saúde capacitados para avaliar casos suspeitos e de serviços e

sistemas de saúde preparados para garantir a confirmação diagnóstica oportuna e com qualidade. O

diagnóstico precoce é importante para evitar que sejam diagnosticados apenas em casos avançados.

A mamografia deve ser feita a cada 2 anos em mulheres com idade entre 50 e 69 anos. Mas em

mulheres de alto risco, sobretudo aquelas com HF, a mamografia deve ser feita anualmente a partir

59
dos 40 anos. No Brasil, a sobrevida em 5 anos aumentou de 78% para 87%, demonstrando a

importância e eficácia do diagnóstico precoce para melhora do prognóstico.

O carcinoma mamário pode ser esporádico (70-80%), com mutações somáticas (adquiridas); ou

hereditário (10-15%), com mutações germinativas (herdadas) e mutações somáticas.

Os fatores de risco para câncer de mama podem ser genéticos ou ambientais. Os fatores genéticos

incluem a HF de parentes de 1o grau e mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, que são genes

supressores. Alguns critérios podem ajudar a identificar um carcinoma mamário genético, como

aparecimento precoce (antes dos 45 anos), bilateralidade, família com 3 ou mais casos de câncer de

mama, 2 ou mais parentes de 1o grau com câncer de mama e câncer no sexo masculino.

Os fatores ambientais são a idade (mais comum na pós-menopausa, com pico entre 50 e 60 anos),

influências hormonais, influência geográfica (estilo de vida, alimentaçaõ calórica, álcool), diagnóstico

de hiperplasia epitelial. A influência hormonal é dada pelo estímulo estrogênico prolongado com

aumento do estrógeno endógeno em algumas situações, como menarca precoce, menopausa tardia,

primeiro filho após 35 anos, poucos filhos e nuliparidade. O estrógeno exógeno na reposição

hormonal pode aumentar o risco em 2x, mas anticoncepcionais com baixa dosagem de estrógeno e

tratamento para infertilidade não aumentam o risco.

A amamentação e atividade física são fatores protetores do câncer de mama.

Na apresentação clínica, a maioria é sintomática com nódulo palpável, além de descarga papilar,

alteração da pele (retração, ulceração). Mas podem ser assintomáticos também, detectados na

mamografia e por metástases, sendo chamados de “câncer oculto”. Em pacientes mais jovens, que

possuem naturalmente a mama mais densa, o ideal é a ultrassonografia; mas em pacientes mais

velhas já com a mama lipossubstituída a mamografia atende bem. As lesões identificadas na

mamografia devem ser biopsiadas para chegarmos no diagnóstico definitivo.

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A classificação histológica dos carcinomas mamários é não invasivos (in situ), que não invadem a

membrana basal e nem o tecido conjuntivo interlobular, portanto sem chance de ocorrer metástases;

e invasivos/infiltrativos, que já há infiltração do estroma.

Os carcinomas mamários in situ podem ser ductal ou lobular, e como eles crescem para interior do

lúmen, em geral são assintomáticos, descobertos à mamografia. Com o aumento do rastreio, hoje

esses carcinomas são 25% dos carcinomas de mama.

Os carcinomas mamários invasores infiltram a membrana basal, vasos sanguíneos, linfáticos e

tecidos adjacentes, como músculo peitoral maior, pele e mamilo. Eles podem ser subdivididos sem

tipos histológicos segundo prognóstico, sendo o tipo não especial também chamado de ductal.

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É importante analisar também a drenagem linfática, pensando que normalmente as metástases

linfáticas ocorrem para linfonodos axilares, primeiramente de nível 1 até chegar no de nível 3, apesar

que pode ocorrer nos níveis 1 e 3 sem acometer o nível 2. A maioria dos carcinomas mamários situam-

se no quadrante externo, por isso drenam para linfonodos axilares, mas os carcinomas mais internos

drenam para linfonodos intramamários e infraclaviculares.

Atualmente, evita-se a realização de exérese cirúrgica com esvaziamento axilar por suas complicações

e é dado preferência para retirada do linfonodo sentinela para biópsia a partir da injeção de contraste

no local de neoplasia para identificação de qual linfonodo vai receber esse contraste.

Os fatores prognósticos são envolvimento axilar (N), tamanho do tumor (T), metástases

hematogênica à distância (M), tipo histológico, grau histológico (I, II e III), invasão angiolinfática,

presença de receptores hormonais (RE e RP) e proteína HER2. Sendo esses dois últimos fatores

preditivos também por orientar uma resposta ao tratamento anti-hormonal ou anti-HER2.

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Os tumores múltiplos podem ser multifocais quando estão no mesmo

quadrante ou multicêntricos quando estão em quadrantes diferentes. O

tamanho do tumor (T) nesses casos é dado pelo tamanho da maior lesão.

As metástases dos carcinomas invasores podem ser por via linfática, indo

sobretudo para os linfonodos axilares, e por via hematogênica, indo

sobretudo para fígado, SNC, pulmões e ossos. A carcinomatose meníngea muitas vezes é causada por

invasão metastática do espaço subaracnóideo por células neoplásicas de carcinoma mamário lobular,

além de metastatizar muitas vezes também para o estômago, simulando um carcinoma gástrico

difuso, e para as serosas.

Temos subtipos moleculares do câncer de mama, que são separados segundo a expressão gênica e a

correspondência com RE e HER2. Cerca de 80% dos tumores são RE+ (receptores de estrogênio

presentes), como luminal A e luminal B, e apresentam prognóstico melhor em comparação com os

tumores RE-. Imagem a seguir:

Existem alguns tumores de mama que não estão dentro da classificação histológica, eles são uma

forma de apresentação diferente: Doença de Paget e Carcinoma inflamatório.

Na doença de Paget, temos a disseminação intraepidérmica de células malignas, causando uma lesão

eczematosa no mamilo, que pode representar um carcinoma intraductal ou invasivo subjacente.

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No carcinoma inflamatório, a mama fica com aspecto de casca de laranja em função da embolização

tumoral nos vasos linfáticos da derme, causando edema, eritema e calor, que são sinais inflamatórios.

Normalmente, esse tem um mau prognóstico.

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