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INTRODUO E DEFINIES

Reteno urinria definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatrio da bexiga. Ocorre quando a fora de contrao
detrusora inferior resistncia uretral durante a mico ou tentativa de mico. Pode ser classificada, didaticamente, em aguda ou
crnica. Na reteno aguda, ocorre incapacidade abrupta de eliminar o contedo vesical, situao que demanda auxlio mdico
imediato. Portanto, importante que todo mdico envolvido em atendimento de urgncia esteja capacitado a trat-la adequadamente.
Na reteno crnica, por outro lado, os pacientes urinam, mas permanecem com um volume residual que, ao aumentar gradualmente,
ocasiona disfuno da musculatura detrusora. Pode ocorrer perda de urina por extravasamento em consequncia repleo vesical,
conhecida como incontinncia ou isquiria paradoxal. Este aumento de presso intravesical pode ser transmitido ao trato urinrio
superior causando uretero-hidronefrose e prejuzo na funo renal.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Reteno Urinria Crnica/Dificuldade Miccional


Hipertrofia Prosttica Benigna (HPB)
A dificuldade miccional ou reteno urinria crnica constitui a representao clnica mais comum da hiperplasia prosttica
benigna (HPB) na populao masculina. A prevalncia histopatolgica da HPB dependente da idade, sendo o incio de seu
desenvolvimento aps os 40 anos de idade. Aos 60 anos, sua prevalncia superior a 50% e, aos 80 anos, chega a 90%. Similarmente
a esta evidncia histolgica, a prevalncia de sintomas miccionais tambm aumenta com a idade. importante ressaltar, entretanto, que
o termo hiperplasia prosttica benigna se refere a uma definio histopatolgica caracterizada pela hiperplasia de clulas epiteliais e
estromais que se inicia na zona periuretral e zona de transio da prstata. O quadro clnico tpico destes pacientes inclui frequncia
miccional, noctria, intermitncia, urgncia, esforo miccional, jato urinrio fraco e sensao de esvaziamento vesical incompleto. Esse
conjunto de sintomas classicamente denominado LUTS (do ingls, lower urinary tract symptoms) e sua relao com a hiperplasia
prosttica benigna complexa. Nem todos os homens com evidncia histolgica de hiperplasia prosttica benigna desenvolvem LUTS,
assim como os sintomas do trato urinrio inferior no so especficos de HPB. Alm disso, nem todos os pacientes com evidncia
histolgica de HPB e com LUTS tm aumento prosttico, do mesmo modo que o aumento prosttico pode existir na ausncia de LUTS.
Atualmente, aceita-se que uma poro significante dos sintomas resultado de deficincia da musculatura detrusora relacionada
idade, e no consequncia de obstruo infravesical.
A fisiopatologia da hiperplasia prosttica benigna e da obstruo infravesical complexa e uma reviso detalhada de seus
aspectos no objetivo deste captulo. De forma simplificada, o aumento prosttico resultante da HPB leva a um aumento na resistncia
uretral, resultando em mudanas compensatrias na funo vesical. No entanto, a presso detrusora exigida para manter o fluxo
urinrio na presena de obstruo acontece s custas de um comprometimento do armazenamento vesical normal. Alteraes na
musculatura detrusora induzidas pela obstruo, juntamente com alteraes vesicais e neurolgicas relacionadas idade, conduzem
aos sintomas de frequncia urinria, urgncia e noctria.
A hiperplasia prosttica benigna um processo comprovadamente hiperplsico, ou seja, secundrio a um aumento na
celularidade da prstata, e se desenvolve na zona de transio periuretral. Uma das caractersticas exclusivas da prstata humana a
presena da cpsula, que parece ter um papel importante no desenvolvimento dos sintomas. Presumivelmente, a cpsula transmite a
presso de expanso do tecido prstatico periuretral para um aumento na resistncia de uretra. Assim, os sintomas clnicos de HPB
podem ser causados no apenas pela hiperplasia da prstata, mas tambm por um componente dinmico, que causa tanto ou mais
obstruo que o aumento da glndula. Em alguns casos, o crescimento predominante de ndulos periuretrais no colo vesical d origem
ao chamado lbulo mediano (Figura 1). Este lobo tambm pode justificar sintomas obstrutivos mesmo em prstatas pequenas.
Figura 1: Lobo mediano. O painel mostra detalhe de urografia excretora realizada em paciente com suspeita de litase urinria.
O achado de grande lobo mediano na regio medioinferior da bexiga indica que o paciente provavelmente se beneficiaria de
cirurgia desobstrutiva.

Vale lembrar que o tnus muscular liso da prstata regulado pelo sistema nervoso adrenrgico e justifica as alteraes
dinmicas na resistncia uretral prosttica. A excitao adrenrgica resulta num aumento na resistncia uretral prosttica e, portanto, em
obstruo urinria. O subtipo alfa-1a o adrenorreceptor mais abundante na prstata e o responsvel pelo tnus muscular liso
prosttico.
Muitos dos sintomas clnicos de prostatismo so relacionados a alteraes da musculatura detrusora, que podem ser
secundrias obstruo infravesical. Nesses casos, abordagens teraputicas tanto no componente estromal prosttico como no
componente dinmico devem ser adotadas, mas podem no provocar melhora significativa, dependendo do grau de comprometimento
detrusor. At 1/3 dos homens mantm sintomas aps a desobstruo cirrgica. Essas alteraes vesicais incluem dois tipos bsicos:

instabilidade detrusora ou complacncia vesical diminuda, associadas aos sintomas de frequncia e urgncia;
alteraes de contratilidade detrusora, que provoca deteriorao adicional no fluxo urinrio e piora dos sintomas de
hesitao, intermitncia e resduo urinrio elevado. Reteno urinria aguda pode ser o resultado final deste processo.

Estenose de Uretra
Estenose uretral refere-se a qualquer processo cicatricial envolvendo o tecido do corpo esponjoso (esponjofibrose). O tecido
esponjoso fica subjacente ao epitlio uretral e a contrao deste tecido cicatricial reduz o lmen uretral ( Figura 2). Pacientes com
estenose de uretra em geral se apresentam com sintomas obstrutivos ou infeces do trato urinrio, podendo chegar at a reteno
urinria aguda. Nesses casos, entretanto, sintomas obstrutivos podem ser identificados em histria clnica antes da progresso para
obstruo completa. Assim, estenoses uretrais constituem outro grande grupo etiolgico para os sintomas de dificuldade miccional ou
reteno urinria crnica.
Figura 2: Estenose de uretra. As fotos mostram aspecto intraoperatrio de cirurgia para correo de estenose de uretra aps
sondagem vesical prolongada. A foto da esquerda mostra a rea estentica cicatricial, visualizada como anel de menor calibre
da uretra. A patologia foi corrigida com resseco do segmento estentico e reanastomose primria (foto direita).

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Qualquer evento que lesa a camada epitelial uretral e expe o leito esponjoso pode ser responsvel por uma estenose uretral.
As estenoses podem ser de origem congnita, traumtica ou inflamatria (Tabela 1).
Tabela 1: Etiologia da estenose de uretra
Congnita
Iatrognico
Passagem de sondas
Procedimentos endoscpicos
Cirurgias uretrais
Externo
Queda a cavaleiro
Ferimento por arma branca e de fogo
Traumtica

Fraturas plvicas
Uretrites
Tuberculose
Esquistossomose
Balanite xertica obliterante

Inflamatria

Radioterapia

Reteno Urinria Aguda


Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB)
A reteno urinria aguda uma das complicaes mais significantes da hiperplasia prosttica benigna. Estima-se que sua
incidncia varia de 4 at 130/1.000 pessoas-ano, correspondendo a uma incidncia cumulativa em 10 anos variando de 4 a 73%. Os

dados mais confiveis sobre HPB provm de estudo internacional no qual 1.376 homens com HPB e sintomas miccionais moderados
foram tratados com placebo e seguidos por 4 anos. A incidncia de reteno urinria aguda foi de 18/1.000 pessoas-ano. A patogenia da
reteno urinria na hiperplasia prosttica benigna pouco conhecida. Infeco prosttica, ingesta excessiva de fluidos, hiperdistenso
vesical, consumo de lcool e atividade sexual so fatores predisponentes conhecidos. O infarto prosttico tambm pode desencadear
reteno aguda, sendo detectado em at 85% dos pacientes submetidos resseco prosttica aps episdio de reteno.
Do ponto de vista clnico e prognstico, a reteno espontnea deve ser diferenciada daquela que apresenta eventos
desencadeantes (anestesia, anticolinrgicos, anti-histamnicos etc.). Aps episdio de reteno espontnea, 15% dos pacientes
apresentam novo episdio de reteno e 75% necessitam de cirurgia, enquanto que, aps episdios precipitados, apenas 9%
apresentam novo episdio de reteno e 26% necessitam de cirurgia.

Reteno Urinria Aguda no Ps-operatrio


A reteno urinria no ps-operatrio um evento bem conhecido. Sua incidncia varia de 4 a 25%, sendo mais comum aps
procedimentos cirrgicos perineais, ginecolgicos, do trato urinrio inferior e aps cirurgia anorretal. O estmulo doloroso pode
desencadear a reteno por inibio reflexa da contratilidade detrusora, alm de impedir a inibio alfa-adrenrgica. Alm disso, a
utilizao de agentes anestsicos com ao anticolinrgica ou alfa-adrenrgica e a hiperdistenso vesical, provocada pela hidratao no
intraoperatrio, so fatores que contribuem para o aparecimento da reteno urinria aguda nestes casos.

Parafimose
A parafimose uma condio relativamente comum, em que o prepcio retrado (permitindo a exposio da glande) e no
pode ser trazido de volta a sua posio original. mais frequente em crianas e adolescentes ou induzida iatrogenicamente aps
sondagem vesical. Casos de parafimose aps ereo tambm podem ocorrer e so de resoluo mais simples. Quando o prepcio fica
retrado por longo perodo, forma-se um anel de constrio que impede o retorno sanguneo e linftico, causando edema e at mesmo
necrose da glande. A parafimose pode se manifestar como reteno urinria aguda principalmente em crianas, resultante da dor local,
contrao esfinctrica reflexa e edema progressivo da glande.

Clculo Impactado na Uretra


A maioria dos clculos uretrais so originados na bexiga e depois expelidos para a uretra ( Figura 3). Raramente, esses
clculos podem se originar primariamente na uretra, como em casos de estenose ou divertculo uretral. Representam menos de 1% de
todos os clculos do trato urinrio, em geral so nicos e a maioria se aloja na uretra prosttica ou bulbar. Pacientes com clculos
recorrentes em uretra peniana sem evidncias de outras condies patolgicas devem ser investigados quanto possibilidade de
autointroduo na tentativa de obter medicaes ou chamar ateno (sndrome de Munchausen).
Figura 3: Clculo impactado na uretra prosttica de paciente em reteno urinria aguda. Detalhe de radiografia simples
evidenciando clculo uretral obstrutivo. O paciente foi submetido a cistoscopia e retirada endoscpica do clculo, com
resoluo do quadro agudo.

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Hematria com Cogulos


Na vigncia de hematria, pode ocorrer a formao de cogulos que impedem a mico. As causas mais comuns so tumores
de bexiga, cistite actnica e tumores benignos ou malignos da prstata. Mais raramente, tumores renais, cistite hemorrgica e
coagulopatia produzem sangramento incoercvel e reteno urinria por cogulos. Cabe lembrar que cerca de 20% dos pacientes com
hematria macroscpica apresentam alguma forma de neoplasia (a mais comum o cncer de bexiga), 25% apresentam infeco
urinria e 20% tm litase do trato urinrio. Desse modo, investigao urolgica adequada para hematria deve ser realizada aps
resoluo do quadro agudo.

Leso da Medula Espinal


Leso da medula espinal pode ocorrer como consequncia de causas externas, leses vasculares, infeces, prolapsos
discais, hiperextenso sbita, entre outras. Aps leso significante da medula espinal, ocorre um perodo de diminuio da
excitabilidade no nvel e abaixo da leso, conhecida como choque medular. Nessa fase, ocorre ausncia da atividade reflexa somtica e
paralisia muscular flcida abaixo do nvel da leso. A bexiga se encontra arreflexa e acontrtil e o colo vesical est geralmente fechado e
competente. Reteno urinria normalmente a regra. Este perodo pode durar de 6 a 12 semanas em leses completas, mas pode
chegar a at 1 ou 2 anos. Em leses incompletas, pode durar apenas alguns dias.

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (Sida)


A infeco pelo HIV pode afetar tanto o sistema nervoso central como o sistema nervoso perifrico, determinado o
aparecimento de sintomas do trato urinrio inferior. A prevalncia destes sintomas nessa populao pouco conhecida. Um estudo
prospectivo em pacientes com infeco pelo HIV e com queixas miccionais mostrou que 28% de pacientes apresentaram reteno
urinria, 41% incontinncia, frequncia ou urgncia, 18% disria e 13% reduo no fluxo urinrio. Os achados urodinmicos variaram
desde exame urodinmico normal at hiper-reflexia detrusora e dissinergia vesicoesfinctrica. O aparecimento de distrbios miccionais
neurognicos correlaciona-se, em geral, com pior evoluo da doena. Entretanto, a ocorrncia desses distrbios parece ser pouco
comum (apenas 2% de distrbios severos exigindo investigao), sendo rara a ocorrncia de disfuno neurognica.

Infeco Herptica Anogenital


A ocorrncia de reteno urinria aps infeco herptica anogenital bem conhecida. A invaso dos gnglios e dos nervos da
raiz dorsal pelo vrus herpes zster pode produzir arreflexia detrusora e reteno urinria dias a semanas aps as outras manifestaes
da infeco viral. Geralmente, erupes cutneas dolorosas esto presentes, mas pode ocorrer apenas febre, mal-estar e parestesias
no perneo e na coxa como sintomas iniciais. A resoluo espontnea ocorre, em geral, em 1 a 2 meses.

ACHADOS CLNICOS
A reteno urinria aguda provoca dor severa na regio suprapbica, com irradiao para o perneo, regio interna das coxas e
regio lombar. O paciente apresenta-se agitado, sudoreico, com desejo miccional intenso e pode eventualmente perder urina em virtude
do grande enchimento vesical (incontinncia por transbordamento). importante a anamnese direcionada identificao da causa e
consequentemente ao tratamento do paciente. Entre as informaes importantes, destacam-se: padro miccional, antecedente de
cirurgias endoscpicas, patologias prostticas, urolitase, tumores do trato urinrio, episdios prvios de reteno, uso de sondas
uretrais, doenas neurolgicas e diabetes. As medicaes utilizadas pelo paciente tambm devem ser pesquisadas, ressaltando-se
drogas que diminuem a contratilidade vesical (anticolinrgicos) e aquelas que aumentam a resistncia ao fluxo urinrio (alfa-agonistas).
Ao exame fsico, pode-se percutir e/ou palpar o globo vesical e, eventualmente, este pode estar visvel, dependendo do volume vesical e
da compleio fsica do paciente. Alm disso, importante procurar cicatrizes de cirurgias abdominais ou perineais prvias, certificar-se
da perviedade do meato uretral e examinar a prstata, com ateno para seu tamanho e consistncia. Em situaes especiais, devemse procurar sinais como uretrorragia, hematoma perineal ou alteraes motoras e sensitivas e dos reflexos sacrais, quando existe
suspeita de quadro neurognico.
Os pacientes com estenose uretral comumente apresentam sintomatologia obstrutiva insidiosa, e um retardo no diagnstico
destes casos no incomum. Em idosos, o quadro clnico de estenose uretral pode ser confundido com o de hiperplasia prosttica
benigna. As manifestaes clssicas da HPB podem ser divididas em irritativas (ou de armazenamento) e obstrutivas (de
esvaziamento). Os sintomas obstrutivos incluem jato urinrio fraco, hesitao, gotejamento terminal e intermitncia, enquanto os
sintomas irritativos compreendem noctria, urgncia, disria e frequncia. Existe uma padronizao internacional para aferio dos
sintomas do trato inferior (International Prostate Symptom Score IPSS) (Tabela 2). Trata-se de um questionrio constitudo por 7 itens,
com respostas que variam de 0 at 5, sendo os sintomas classificados como leves (0 a 7), moderados (8 a 19) e severos (20 a 35). Tais
sintomas, entretanto, no so especficos da hiperplasia prosttica benigna. Assim, o IPSS no deve ser utilizado para estabelecer o
diagnstico de HPB, mas apenas para graduar os sintomas.
Em casos de clculo uretral impactado, por sua vez, pode ocorrer obstruo sbita ao fluxo urinrio. O clculo , muitas vezes,
palpvel na uretra bulbar ou peniana e h dor com irradiao para a glande.
Tabela 2: Escore internacional de sintomas prostticos IPSS
1. No ltimo ms, quantas vezes voc teve a sensao de no esvaziar completamente a bexiga aps terminar de urinar?

Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

Menos de metade
das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

2. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de urinar novamente em menos de 2 horas aps ter urinado?

Nenhuma

Menos de 1 vez em

Menos de metade

cinco

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

3. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que, ao urinar, parou e recomeou vrias vezes?
Menos de metade
Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

4. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que foi difcil conter a urina?
Menos de metade
Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

5. No ltimo ms, quantas vezes voc observou que o jato urinrio estava fraco?
Menos de metade
Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

6. No ltimo ms, quantas vezes voc teve de fazer fora para comear a urinar?
Menos de metade
Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

7. No ltimo ms, quantas vezes, em mdia, voc teve de se levantar noite para urinar?
Menos de metade
Nenhuma

Menos de 1 vez em 5

das vezes

Mais da metade das


Metade das vezes

vezes

Quase sempre

EXAMES COMPLEMENTARES
Em virtude do carter de urgncia do quadro de reteno urinria aguda, muitas vezes preciso drenar a bexiga para depois
pesquisar a causa da reteno. No caso de pacientes com suspeita de hiperplasia prosttica benigna, aps a resoluo do quadro
agudo, a avaliao complementar inclui anlise do sedimento urinrio, PSA e creatinina srica. A anlise urinria auxilia na distino
entre hiperplasia prosttica benignae outras patologias do trato urinrio, como infeces e cncer de bexiga, que tambm produzem
sintomas no trato urinrio inferior. A creatinina srica recomendada na avaliao inicial de todos os pacientes com sintomas do trato
urinrio inferior para excluir a presena de insuficincia renal secundria uropatia obstrutiva. O aumento da creatinina indica a
realizao de exames de imagem (como ultrassonografia de vias urinrias) para avaliao do trato urinrio superior. Por fim, o PSA
srico deve ser avaliado, uma vez que o cncer de prstata tambm pode produzir obstruo uretral ou mesmo coexistir com hiperplasia
prosttica benigna.
Testes adicionais em pacientes com HPB devem ser considerados quando estes podem ajudar a prever o resultado obtido com
o tratamento planejado (principalmente no caso de tratamento invasivo). A urodinmica, por exemplo, pode predizer a resposta clnica
aps a cirurgia de desobstruo. Avaliao adicional com uretrocistoscopia e ultrassonografia transabdominal opcional e indicada
principalmente em pacientes que sero submetidos a tratamento cirrgico. O estudo urodinmico, embora invasivo, o nico teste que
avalia direta e objetivamente a contribuio relativa da musculatura detrusora e da obstruo infravesical para os sintomas miccionais.
Este estudo no indicado para predizer a resposta da terapia medicamentosa, mas sua realizao deve ser considerada antes de
terapias invasivas. O estudo urodinmico tambm deve ser considerado na avaliao de homens com LUTS que no responderam a
tratamento invasivo anterior ou que tm leso neurolgica que possa afetar a funo vesical (p.ex., doena de Parkinson). A
uretrocistoscopia indicada em homens com histria de hematria, estenose de uretra (ou fatores de risco, como histria de uretrite ou
leso uretral), cncer de bexiga e com antecedente de cirurgia no trato urinrio inferior (especialmente resseco transuretral da
prstata).
Quando se suspeita de estenose de uretra, fundamental a avaliao radiolgica do grau, localizao e extenso da estenose.
Essas informaes podem ser obtidas por exames contrastados, ultrassonografia e endoscopia. O estudo contrastado o padro-ouro
na avaliao destes casos e deve ser realizado em fase retrgrada e miccional com uso de contraste iodado. Por fim, o exame
endoscpico permite avaliar a uretra nos segmentos proximal e distal estenose.
Quando h suspeita de clculo uretral, o diagnstico pode ser confirmado por palpao da uretra, radiografia simples ou
uretroscopia. As outras causas de reteno urinria, como infeco herptica, hematria com cogulos e leso medular, so facilmente
reconhecidas pela histria e pelo exame fsico e no necessitam de exames complementares na avaliao inicial.

TRATAMENTO
Reteno Urinria Crnica/Dificuldade Miccional
1.

Sintomas leves sem alterao de qualidade de vida: estes pacientes no se beneficiam do tratamento especfico, sendo
preconizado apenas o seguimento clnico.

2.

Sintomas moderados a severos ou sintomas leves com alterao de qualidade de vida: o tratamento destes
pacientes envolve desde seguimento at tratamento cirrgico. O fundamental nestes casos discutir com o paciente os
riscos e benefcios de cada interveno. As opes de tratamento so divididas nas modalidades descritas a seguir.

Tratamento Farmacolgico
As terapias farmacolgicas para hiperplasia prosttica benignaincluem alfabloqueadores, inibidores de 5-alfa-redutase e
combinao de drogas. O tratamento farmacolgico menos eficaz que o tratamento cirrgico, mas promove alvio dos sintomas com
menor incidncia de efeitos adversos.
1.

Alfabloqueadores: algumas opes so alfuzosina, doxazosina, tansulosina e terazosina. a opo de tratamento mais
apropriada para pacientes com LUTS secundrio hiperplasia prosttica benigna. Embora existam diferenas na
incidncia de efeitos colaterais, todos apresentam efetividade clnica semelhante. A terapia com alfabloqueadores
fundamenta-se na mediao alfa1-adrenrgica, que promove contrao do msculo liso prosttico e resulta em obstruo
infravesical. Dados de literatura apoiam eficcia e segurana mximas com doses tituladas de at 8 mg de doxazosina, at
0,8 mg de tansulosina e at 10 mg de terazosina. Os eventos adversos primrios relatados so hipotenso ortosttica,
vertigem, fadiga (astenia), alteraes ejaculatrias e congesto nasal. Dados de meta-anlise sugerem que essas drogas
apresentam eficcia semelhante no alvio dos sintomas, produzindo em mdia uma melhoria de 4 a 6 pontos no IPSSAUA. Entretanto, o perfil de eventos adversos ligeiramente diferente entre os 4 agentes alfabloqueadores. A tansulosina
parece ter menor ndice de hipotenso ortosttica, mas uma probabilidade mais alta de disfuno ejaculatria. Em homens
com hipertenso e fatores de risco cardacos, a doxazosina foi associada com uma incidncia mais alta de insuficincia
cardaca congestiva.

2.

Inibidores de 5-alfa-redutase: so opes a finasterida e a dutasterida. Os inibidores da 5-alfa-redutase so indicados


para pacientes com grande aumento prosttico sintomtico sem grande alterao da qualidade de vida, para prevenir a
progresso da doena. As desvantagens desta abordagem teraputica (como alterao dos nveis sricos de PSA) e a
necessidade de terapia diria a longo prazo devem ser apresentados ao paciente. Os inibidores de 5-alfa-redutase so
opo claramente menos efetiva que os alfabloqueadores no alvio dos sintomas tipo LUTS. Ainda assim, reduzem o risco
de reteno urinria aguda e a necessidade de cirurgia relacionada hiperplasia prosttica benigna. Os pacientes
apresentam em mdia uma melhora de 3 pontos no IPSS-AUA. Efeitos adversos incluem diminuio da libido, disfuno
ejaculatria e disfuno ertil. Tais efeitos so reversveis e incomuns aps o primeiro ano de terapia.

3.

Combinao de drogas: a combinao de alfabloqueador e inibidor de 5-alfa-redutase um tratamento efetivo para


pacientes com LUTS associados a aumento da prstata. Em recente estudo, a terapia de combinao demonstrou ser
mais efetiva que a monoterapia com alfa bloqueador para aliviar os sintomas e prevenir sua progresso. Alm disso, a
associao reduziu significativamente o risco de reteno urinria aguda a longo prazo e a necessidade de interveno
cirrgica relacionada a hiperplasia prosttica benigna. A combinao mais testada doxazosina e finasterida.

Cirurgia
A interveno cirrgica o melhor tratamento para pacientes com LUTS moderado ou severo e para pacientes que
desenvolveram reteno urinria aguda ou outras complicaes relacionadas hiperplasia prosttica benigna (hematria persistente,
infeces urinrias recorrentes, insuficincia renal ps-renal e clculos vesicais). O tratamento cirrgico da HPB realizado por via
endoscpica ou por cirurgia aberta. A seleo da tcnica deve ser realizada fundalmentalmente de acordo com a experincia de
cirurgio, o volume prosttico, complicaes ou patologias associadas e comorbidades do paciente. A resseco transuretral ainda a
tcnica cirrgica mais utilizada. Uma ala metlica ligada ao bisturi eltrico usada para ressecar o tecido prosttico e cauterizar o leito
cruento. Apresenta risco mnimo de incontinncia urinria (inferior a 1%), alm de outras complicaes tambm pouco comuns, como
hiponatremia dilucional, disfuno vesical, sintomas miccionais irritativos, estenose de colo vesical, transfuso, ITU e sangramento psoperatrio.
A prostatectomia aberta envolve a remoo cirrgica (enucleao) da poro interna da prstata por uma inciso suprapbica e
a tcnica mais eficaz em termos de aumento de fluxo urinrio. Os acessos mais utilizados so via transvesical ( Figura 4) e via
retropbica (tcnica de Millin) (Figura 5). A prostatectomia aberta indicada tipicamente em pacientes com volumes de prstata maiores
que 90 a 100 g e as complicaes relacionadas ao procedimento so as mesmas que para a cirurgia endoscpica, alm de infeco de
ferida cirrgica e fistula urinria.
Figura 4: Prostatectomia transvesical. O paciente apresentava prstata de grande volume e dificuldade miccional severa. Foi
submetido prostatectomia transvesical, na qual se realiza vesicotomia e exposio do lobo prosttico adenomatoso (foto
esquerda), resseco deste por meio de manobra digital (foto central) e, em seguida, hemostasia e sutura da bexiga em planos.
A pea cirrgica (foto direita) enviada para anlise patolgica.

Figura 5: Prostatectomia Millin. O paciente apresentava prstata de grande volume e dificuldade miccional severa. Foi
submetido prostatectomia Millin, na qual se realiza exposio da face anterior da prstata, que incisada (foto esquerda)
para posterior resseco do adenoma por meio de manobra digital (foto direita). Em seguida, realiza-se hemostasia e sutura
da cpsula prosttica em planos.

Reteno Urinria Aguda


O tratamento da reteno urinria aguda visa a promover esvaziamento vesical adequado utilizando-se a tcnica mais simples
e menos invasiva possvel. Tambm influenciam na escolha teraputica os recursos disponveis. Seguindo estes princpios, a sondagem
vesical por via uretral a alternativa inicial de escolha. Esta modalidade bem-sucedida na grande maioria dos pacientes, se realizada
com tcnica adequada.
Os cateteres ou sondas uretrais so classificados quanto ao seu calibre (circunferncia externa) segundo a escala French (1Fr
= 0,33 mm de dimetro). A sonda de Foley a mais utilizada e pode permanecer por at 30 dias dentro da bexiga. Durante esse
perodo, o paciente deve ser tratado para a causa da reteno ou a sonda deve ser trocada. As sondas de 2 vias possuem um lmen
largo para drenagem urinria e um lmen estreito para insuflar o balo vesical. As sondas de 3 vias, por sua vez, apresentam um lmen
adicional para instilao do agente irrigante e so utilizadas quando h risco de obstruo, como em caso de hematria.
A dificuldade na cateterizao em homens pode ter vrias causas, incluindo estenoses uretrais, aumento prosttico e estenose
do colo vesical ps-cirrgica. Frequentemente, a histria clnica indica a patologia que impe a dificuldade no cateterismo. O paciente
com histria de uretrite gonoccica provavelmente apresenta estenose de uretra. J pacientes com antecedente de prostatectomia
aberta podem ter estenose de colo vesical, enquanto que aqueles com dificuldade miccional progressiva podem apresentar hiperplasia
prosttica benigna.
Quando a sondagem no for possvel, a cistostomia suprapbica a tcnica de escolha, pois evita trauma uretral pelas
tentativas de cateterizao uretral. Posteriormente, realizada a investigao para se definir a natureza da obstruo. Dificuldade na
sondagem da uretra feminina incomum e normalmente resulta de obesidade ou inabilidade para localizar o meato uretral. A colocao
de um espculo vaginal pode ajudar na localizao do meato em ambos os casos.

TPICOS IMPORTANTES
Reteno urinria definida como a incapacidade de esvaziamento satisfatrio da bexiga. Pode ser classificada,
didaticamente, em aguda ou crnica.
Na reteno aguda, ocorre incapacidade abrupta de eliminar o contedo vesical. Na reteno crnica, os pacientes
permanecem com um volume residual que pode ocasionar disfuno da musculatura detrusora.
Em ambas, pode ocorrer perda de urina por extravasamento como consequncia repleo vesical, conhecida como
incontinncia ou isquiria paradoxal.
A etiologia da reteno crnica envolve principalmente hiperplasia prosttica benigna, estenose de uretra (fatores
obstrutivos) e disfuno detrusora (fator funcional).
A etiologia da reteno aguda envolve descompensao dos fatores para reteno crnica, alm de cirurgias plvica,
ginecolgica e anorretal, anestesia, drogas, parafimose, clculo impactado na uretra, choque medular, HIV agudo, herpes
genital e perianal, entre outros.
O quadro clnico da reteno crnica varia com a etiologia, mas, em geral, resume-se em dificuldade progressiva para
urinar. Os sintomas podem ser divididos em irritativos e obstrutivos.
O quadro clnico da reteno aguda dramtico e resume-se na incapacidade abrupta de urinar.
O tratamento da reteno crnica envolve as respectivas etiologias, enquanto que a reteno aguda exige drenagem
vesical imediata para posterior investigao e tratamento da causa de base.

ALGORITMOS

Algoritmo 1: Diagnstico e tratamento LUTS.

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IPSS: ndice de sintomas (AUA); UDN: urodinmica; UC: uretrocistoscopia; USG-PR: ultrassonografia de prstata; PTV: prostatectomia
transvesical; RTU: resseco transuretral de prstata
* Em casos selecionados, como paciente com expectativa de vida superior a 10 anos (avaliao de Ca de prstata) ou quando sua
medida pode modificar a abordagem dos sintomas miccionais.

BIBLIOGRAFIA
Adaptado, com autorizao, do livro Clnica Mdica: dos Sinais e Sintomas ao
Diagnstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.
1. AUA Practice Guidelines Committee. AUA Guideline on management of benign prostatic hyperplasia. Diagnosis and treatment
recommendations. J Urol 2003; 170:530-47.
2. Barry MJ, Fowler Jr. FJ, OLeary MP, Bruskewitz RC, Holtgrewe HL, Mebust WK et al. The American Urological Association symptom
index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992; 148:1549.
3. Bendhack A, Damio R. Guia prtico de urologia. Sociedade Brasileira de Urologia: BG Cultural, 1999.
4. Cury J, Simonetti R, Srougi M. Urgncias em urologia. So Paulo: Sarvier, 1999.
5. Roehrborn CG, McConnell JD. Etiology, pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. In: Walsh
PC, Retik AB, Vaughan Jr. ED, Wein AJ. (eds.). Campbells urology. 8.ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2002. p.1297-330.
6. Roehrborn CG, Boyle P, Bergner D, Gray T, Chatelain C. et al. Recommendations of the International Scientific Committee:
evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms (LUTS) in older men. In: Chatelain C, Denis L, Foo KT, Khoury S,
McConnell J. (eds.). Proceedings of the Fifth International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. United Kingdom: Health
Publications, 2001. p.519-34.

(Obstruo do Trato Urinrio)


So alteraes estruturais ou funcionais do trato urinrio que impedem um fluxo urinrio normal, s vezes
levando disfuno renal (nefropatia obstrutiva).
A uropatia obstrutiva comum e pode ocorrer em todas as idades. A hidronefrose (conseqncia nefroptica)
encontrada em necrpsias numa distribuio igual para ambos os sexos, em torno de 4% dos pacientes. A
uropatia obstrutiva mais freqente em homens > 60 anos devido maior incidncia de hiperplasia prosttica
benigna e cncer de prstata. Nos EUA, cerca de 2 pessoas a cada 1.000 so hospitalizadas devido uropatia
obstrutiva.
Etiologia
e
fisiopatologia
A uropatia obstrutiva pode ser aguda ou crnica, parcial ou completa e unilateral ou bilateral. Ela pode ocorrer
em qualquer nvel do sistema urinrio, desde os tbulos renais (cilindros, cristais) at o meato uretral externo
(ver TABELA 217.1), podendo resultar no aumento da presso intra-luminal, estase urinria, ITU e formao de
clculos.
No sexo masculino, a obstruo uretral pode ser
decorrente de hiperplasia prosttica benigna, prostatite
crnica com fibrose, presena de corpo estranho,
espasmo de colo vesical, ou vlvulas uretrais
congnitas. As estenoses uretrais ou de meato uretral
podem ser adquiridas ou congnitas. No sexo feminino,
a obstruo uretral rara, mas pode ser secundria a
tumores, radioterapia, cirurgia, ou por manipulao com
instrumental urolgico (geralmente ps-dilataes
repetidas).
A nefropatia obstrutiva (insuficincia renal, falncia
renal, ou leso tbulo-intersticial) pode ser devido ao
aumento da presso intratubular, isquemia local, e, com
freqncia, ITU associada. Tambm tm algum papel
na leso renal a infiltrao por clulas inflamatrias do
Tipo T e de macrfagos, a resposta auto-imune
mucoprotena urinria de Tamm-Horsfall e a presena de
hormnios vasoativos.
Os achados histopatolgicos incluem a presena de
dilatao nos tbulos coletores e tbulos distais, alm
de uma atrofia tubular crnica com pouca leso
glomerular. Uma uropatia obstrutiva sem dilatao pode
ocorrer quando h um tumor retro-peritoneal ou fibrose
englobando o sistema coletor; se a uropatia obstrutiva
for
leve,
e
quando
a
funo
renal no estiver prejudicada, e se o diagnstico for
realizado dentro de 3 dias aps o incio da obstruo,
pois o sistema coletor ainda estar relativamente no
complacente e menos suscetvel dilatao. Em 2% das
crianas
que
apresentam
uropatia
obstrutiva,
geralmente h associao de anomalias congnitas do
trato urinrio.
Sintomas
e
sinais
Os sinais e sintomas variam de acordo com o local, grau
e rapidez da evoluo da uropatia obstrutiva.
A dor freqente, devido distenso da bexiga, do sistema coletor, ou da cpsula renal. As leses ureterais
altas ou da pelve renal, causam dor lombar, sendo que a obstruo ureteral baixa provoca dor que pode
irradiar-se para o testculo ipsilateral ou grande lbio. A dor pode ser intensa na presena de obstruo ureteral
aguda completa (por exemplo, clculo ureteral). A dilatao aguda de um rim com deslocamento inferior ou
aps uma sobrecarga hdrica (por exemplo, consumo de cerveja, diurese osmtica por uso de contraste
radiolgico durante a UIV) leva ao aparecimento de uma dor intermitente, pois ocorre aumento da produo
urinria
a
um
nvel
maior
do
que
a
taxa
de
fluxo
atravs
do segmento obstrudo. A dor geralmente mnima ou ausente nas uropatias obstrutivas incompletas ou de
evoluo lenta (por exemplo, obstruo da juno ureteroplvica, tumores plvicos). A obstruo ureteropilica
assintomtica no adulto pode levar hidronefrose. Massas lombares podem ser palpveis, principalmente nos
casos de hidronefrose importante em lactentes e crianas maiores.
A presena de anria muito sugestiva de uropatia obstrutiva, no havendo sintomas de choque, sndrome
hemoliticourmica, ou glomerulonefrite de rpida evoluo. Embora o volume urinrio possa estar reduzida em
qualquer nefropatia, a anria geralmente ocorre nos casos onde h obstruo completa bilateral. Um dbito
urinrio normal ou mesmo polirico, no exclui a uropatia obstrutiva parcial.

Apesar de uma TFG reduzida, a noctria ou poliria podem ser resultantes de um distrbio na capacidade de
concentrao renal e reabsoro do sdio. Na presena de uma uropatia obstrutiva parcial e um rim
contralateral normal, a concentrao de creatinina plasmtica geralmente prximo ao normal, a insuficincia
renal aguda com anria rara. A perda da funo renal provavelmente devido a um espasmo vascular ou
ureteral, mediado pelo sistema nervoso autnomo.
Outros achados clnicos incluem a hipertenso, a hipercalemia secundria a uma variante de acidose tubular
renal do Tipo 4, e perda de sais, a qual predispe depleo do volume de fluido extracelular.
Em pacientes assintomticos com uropatia obstrutiva crnica, a anlise da urina pode estar normal ou
demonstrar a presena de alguns leuccitos ou eritrcitos. No entanto, a uropatia obstrutiva bilateral completa
ou parcial grave, podem levar insuficincia renal aguda ou crnica.
Diagnstico
A uropatia obstrutiva deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam uma insuficincia renal sem
motivo aparente. A histria clnica pregressa pode sugerir sintomas de hiperplasia prosttica benigna ou
tumores malignos prvios ou litase urinria.
A cateterizao vesical deve ser realizada logo no incio da avaliao, se houver suspeita de obstruo de colo
vesical (por exemplo, dor suprapbica, globo vesical palpvel, ou insuficincia renal sem motivo aparente num
paciente mais idoso). Para realizar um exame mais aprofundado sobre as possveis causas e gravidade da
doena prosttica e vesical, a uretrocistoscopia pode ser feita em conjunto com a uretrocistografia, se houver
suspeita de obstruo uretral (por exemplo, estenoses, vlvulas).
A ultra-sonografia abdominal o exame inicial de escolha na maioria dos pacientes (ver tambm discusses
sobre os procedimentos para avaliao do sistema urinrio no Cap. 214), pois ela evitaria possveis
complicaes alrgicas e txicas decorrentes do uso de contrastes radiolgicos. No entanto, a taxa de
resultados falsos-positivos de 25% se somente os critrios mnimos (visualizao do sistema coletor) forem
considerados no diagnstico. A combinao da ultra-sonografia, radiografia simples de abdome e, se necessrio,
a tomografia computadorizada, diagnosticar a uropatia obstrutiva em > 90% dos pacientes.
A ultra-sonografia com Doppler duplo geralmente capaz de diagnosticar uma uropatia obstrutiva unilateral,
atravs da deteco e mensurao de um ndice de resistividade aumentada (que uma reflexo do aumento
de resistncia vascular renal) no rim acometido.
Antes da realizao da UIV, do mapeamento renal com radioistopos, ou da tcnica retrgrada, o paciente
dever apresentar uma diurese estimulada pelo uso de um diurtico adequado (por exemplo, furosemida
0,5mg/kg IV) para se avaliar o grau de hidronefrose e o retardo comparativo no tempo de esvaziamento.
A UIV pode identificar o local da obstruo, detectar outras alteraes associadas (por exemplo, necrose papilar
com baqueteamento dos clices por infeces prvias), alm de apresentar uma baixa taxa de resultados
falsos-positivos. No entanto, a UIV um exame incmodo e requer o uso de contraste radiolgico. A UIV tem
indicao primria na triagem de uropatias obstrutivas quando h presena de clculos coraliformes ou
mltiplos cistos renais ou parapilicos (pois a US e TC geralmente no conseguem diferenciar os cistos e
clculos da hidronefrose); quando a TC no consegue definir o nvel da obstruo, e quando ocorre a uropatia
obstrutiva aguda com suspeita de etiologia por clculo, necrose papilar, ou cogulo. A uropatia obstrutiva aguda
pode no dilatar o sistema coletor, mas pode se localizar uma obstruo mecnica (por exemplo, clculo) se
estiver presente.
A pielografia antergrada ou retrgrada geralmente utilizada mais para aliviar ou desobstruir do que
diagnosticar a uropatia obstrutiva. No entanto, um esvaziamento demorado poder confirmar uma alterao
anatmica ou funcional quando a histria clnica for extremamente sugestiva, embora a hidronefrose possa
estar ausente. A desidratao por si s pode prolongar o tempo de esvaziamento. Quando o rim avaliado
como no funcionante pela pielografia, o mapeamento com radioistopo poder determinar a perfuso e
detectar se h parnquima renal funcionante.
Se durante a avaliao para dor lombar for detectada uma hidronefrose, sem indcios de uropatia obstrutiva,
deve-se realizar uma cintilografia renal no invasiva com renografia e diurtico. Se o renograma for negativo ou
duvidoso, mas o paciente sintomtico, um estudo da perfuso por fluxo de presso dever ser realizado
atravs da puno percutnea de um cateter dentro da pelve renal dilatada, seguido por uma perfuso de
lquido para dentro da pelve numa velocidade de 10mL/min. Se a uropatia obstrutiva estiver presente, o
aumento acentuado do fluxo urinrio dever, inicialmente, retardar a taxa de eliminao do radioistopo
durante o mapeamento renal e, posteriormente, provocar uma dilatao no sistema coletor visto na UIV, ou
elevar a presso intrapilica para > 22mmHg durante a perfuso.
Um estudo cintilogrfico ou de perfuso renal que provoque uma dor semelhante dor inicialmente referida
pelo paciente, interpretado como positivo. Se o estudo de perfuso renal for negativo, a dor provavelmente
de causa no renal. Tanto resultados falsos-negativos como falsos-positivos so comuns em ambos os testes.

Prognstico
e
tratamento
A maioria dos casos podem ser tratados; se houver demora em iniciar o tratamento, poder levar leso renal
irreversvel.
O prognstico varia de acordo com a patologia subjacente responsvel pela uropatia obstrutiva e na presena
ou ausncia de ITU. De um modo geral, a insuficincia renal aguda decorrente de um clculo ureteral
reversvel, com uma adequada recuperao da funo renal. Na uropatia obstrutiva crnica e progressiva, a
disfuno renal poder ser parcial ou irreversvel. O prognstico da funo renal melhor quando se inicia o
tratamento imediatamente.
O tratamento basicamente se constitui da eliminao do fator de obstruo atravs de tratamento clnico (por
exemplo, hormonioterapia na neoplasia de prstata), instrumentao urolgica (por exemplo, endoscopia,
litotripsia), ou tratamento cirrgico. Uma descompresso imediata da hidronefrose est indicada quando h
comprometimento da funo renal, persistncia da ITU, ou h dor importante. Uma derivao temporria pode
ser necessria nas uropatias obstrutivas graves, ITU, ou litase (para tratamento, ver tambm Cap. 221). A
tcnica percutnea pode ser utilizada na maioria dos casos. Na uropatia obstrutiva baixa, poder ser necessria
a utilizao de cateter urinrio ou derivao urinria. Cateteres ureterais tipo duplo-J podem ser colocados para
realizar uma drenagem de curta ou longa durao em alguns pacientes selecionados. Um tratamento intensivo
da ITU e insuficincia renal mandatria.
O tratamento cirrgico deve ser considerado naqueles pacientes com dor e um renograma com diurtico
positivo. No entanto, no h necessidade de tratamento cirrgico se o paciente estiver assintomtico com um
renograma positivo mas com funo renal normal ou com um renograma negativo.