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Aula 06/08/2014

segunda-feira, 14 de julho de 2014


17:18

Urologia - ...

- SEMIOLOGIA DAS VIAS URINRIAS E RGOS GENITAIS MASCULINOS


- Noes Anatmicas
As vias urinrias so composta pelos RINS, URETERES, BEXIGA E URETRA
RINS: se encontram no espao retroperitoneal, no est na
cavidade abdominal. Anatomicamente, importante saber
que o rim direito mais baixo do que o esquerdo, devido a
presena do fgado, pois no exame fsico da palpao mais
fcil palpar o rim direito do que o esquerdo devido ser mais
baixo.

Todo rgo que tem uma importncia vital


mais protegido anatomicamente, os rins como
so rgos vitais ficam protegidos pelas duas
ltimas costelas (11a e 12a). Como estas
costelas protegem os rins, o exame fsico dos
rins ficam prejudicado, e geralmente no se
consegue palp-los em condies fisiolgicas.
S se consegue palpar os rins em crianas e em
mulheres magras. Alm das costelas o vigor
fsico do homem dificulta esta palpao.
Quando o rim no est normal, devido a tumores ou outras patologias que faam o rim
aumentar por mais de 2 vezes o seu tamanho normal a palpao possvel, independente
do sexo ou idade.
De forma grosseira, podemos dizer que os rins servem para filtrar o sangue, produzindo um
lquido que cai no ducto coletor, depois clices (menor e maior), pelve, ureter bexiga e
uretra. Como filtro, todo o sangue passa pelo rim a cada 5 minutos. Como um rgo vital,
o seu no funcionamento incompatvel com a vida, sendo necessrio o paciente se
submeter a hemodilise pelo menos 3 vezes por semana, para substituir a funo renal.
O nfron a unidade funcional dos rins, existindo milhes de nfrons em cada rim.
- Principais Funes dos Rins
Manuteno do volume e da composio dos lquidos corporais
Formao da Urina
Regulao endcrina do volume lquido do organismo
Regulao da presso arterial
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Hormnios Antidiurticos e mecanismo de concentrao e diluio urinria
Sistema Calicrena-cinina
Prostaglandinas Renais
Depurao de produtos qumicos endgenos e exgenos
Excreo de resduos metablicos: uria, creatinina, cido rico...
Eliminao de toxinas, drogas e seus metablicos.
Degradao e catabolismo de hormnios peptdios: insulina, glucagon, hormnio do
crescimento, hormnio paratiroidiano...
Regulao da produo de hemcias pela sntese de eritropoetina
Regulao do metabolismo mineral: clcio, fsforo e magnsio
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Regulao do metabolismo mineral: clcio, fsforo e magnsio


Sntese de fatores do crescimento
- Funes dos Ureteres, Bexiga e Uretra
A funo do ureter carrear a urina formada pelos rins at a bexiga urinria. A funo da bexiga urinria
de armazenamento da urina por um determinado perodo de tempo, geralmente de 4 a 6 horas,
possibilitando que a pessoa possa exercer suas funes habituais, at que se tenha a necessidade de
esvaziar a bexiga. A funo da uretra, no sistema urinrio de conduzir a urina da bexiga para o meio
externo, tendo uma grande diferena entre a uretra masculina da feminina.

- Anamnese da Funo Urinria


A produo diria de urina em mdia de 800 a 2.500 ml dia, existindo vrios fatores que contribuem
para esta variao, como ingesta de gua, temperatura ambiente, transpirao, etc. A produo da urina
na criana pode ser calculada com a seguinte frmula: 1 ml / kg / h, ou seja, 1 ml de urina por quilo da
pessoa a cada hora. Est frmula de clculo da diurese importante para monitorizar no paciente a
hidratao de uma criana com diarria.
A bexiga de um adulto tem a capacidade de armazenar de 400 a 600 ml de urina. Quando a bexiga
comea a chegar por volta dos 300ml da capacidade, a pessoa comea a sentir a necessidade de urinar,
mas a pessoa consegue prolongar um pouco mais a vontade antes de urinar at atingir a capacidade
total da bexiga. Tambm existe uma frmula para calcular a capacidade da bexiga de uma criana,
utilizando a seguinte: ((anos + 2) x 30ml), ou seja, a quantidade de anos da criana + 2, multiplicado por
30 ml de urina, chegando ao total que a bexiga da criana consegue armazenar.
Os principais sintomas relatados da funo urinria so:
Disria: o desconforto ou dificuldade na mico.
Polaciria (Noctria): a pessoa vai mais vezes ao banheiro do que o normal, sem ter aumento do
volume miccional. A capacidade vesical fica diminuda, por isto a pessoa vai mais vezes urinar. Isto
nada mais do que um sistema de defesa da bexiga, tentando eliminar o que est lhe
prejudicando. A Noctria uma polaciria noturna, onde o individuo levanta-se vrias as vezes a
noite para urinar.
Febre: sempre pensar em problemas infecciosos (ITUs, CA Renal, Abscesso).
Uma das principais patologias relacionadas ao sistema urinrio a infeco urinria, principalmente em
mulheres, devido a diferena anatmica da uretra, onde 95% as infeces urinrias so adquiridas do
meio externo para o meio interno (fora para dentro) atravs da uretra; como a uretra da mulher bem
menor do que a do homem, existe uma suscetibilidade a infeco urinria.
A Idade do paciente, tambm, importante porque j se pode excluir ou incluir no diagnstico alguns
tipos de patologias. Como em um paciente de 25 anos, dependendo de sua HDA j se pode excluir
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tipos de patologias. Como em um paciente de 25 anos, dependendo de sua HDA j se pode excluir
tumores de prstata, que so mais comuns em idosos. Uma dica para o diagnstico sempre pensar na
patologia mais frequente, atrelando todos os sinais e sintomas a uma s doena, e por eliminao ir
para as patologias menos frequentes. Desta forma, a idade ajuda a afastar ou incluir algumas patologias
para o diagnstico. (Glomerulopatias, CA, tumor de Wilms, ITU, HAS).
O Sexo do paciente tambm importante, pois algumas patologias so mais frequentes em um sexo do
que em outro, as vezes at exclusiva de um determinado sexo. A litase mais comum no homem, a
infeco do trato urinrio (ITU) so mais comuns nas mulheres. (H - Litase, TU.. M Nefroptose, ITU,
Gestao).
necessrio perguntar ao paciente das enfermidades anteriores que lhe acometeram ou que ainda
existem, como clculo renal que pode evoluir para uma insuficincia renal. Assim, como os
Antecedentes familiares, principalmente em relao a clculos renais (litase), hipertenso arterial
(HAS), cncer de prstata.
A cor da urina pode revelar diversas patologias, como na hematria, onde a urina vem tingida por
sangue; pode se apresentar turva, geralmente associada a infeco urinria; ou com outras cores como
amarelo escuro, quando o paciente tem hepatopatias; bem como alguns corantes podem alterar a cor
da urina.
Se o paciente referir Hematria necessrio perguntar se ela :
Inicial: quando sai no comeo da mico e depois fica normal, geralmente uma infeco na
uretra ou em uma prostatite (inflamao da prstata).
Terminal: quando o sangramento no final da mico, geralmente por irritao do colo vesical,
muito caracterstico de infeco urinria, acontecendo muito nas mulheres.
Total: quando o sangramento durante toda a mico, geralmente so de patologias altas, como
clculo renal, tumor renal.
O Cheiro da urina caracterstico, em uma infeco urinria este cheiro fica mais forte. Geralmente
quando se tem uma cor escura e um cheiro forte, vem acompanhado de outros sintomas como disria,
polaciria. Porm, principalmente nos idosos, pode ter a bacteriria assintomtica, ou seja, tem
presena de bactria na urina, porm o paciente no sente nada. Isto acontece porque a grande maioria
dos sintomas da infeco urinria dada pela contrao involuntria da bexiga, na tentativa de expulsar
a urina contaminada, no idoso h uma pequena perda na funo de contrao da bexiga, fato que
esconde os sintomas como disria, polaciria.
A Dor na regio renal (dorso-lombar), pode ser dois tipos de patologias mais frequentes:
Lombalgias: principalmente da parte osteomuscular. muito mais frequente se ter lombalgias do
que clicas renais, so mais frequentes devido a postura das pessoas no dia-a-dia.
Clica Renal: importante diferenciar a dor de lombalgia para
uma clica renal. Estima-se que a litase renal esteja presente
em 12% da populao. Porm, o clculo renal estando dentro
do rim no provoca dor, pois dentro do rim no existe
terminaes nervosas. A dor da clica renal provocada pela
sada do clculo do rim e migrao para o ureter, o que
provoca uma obstruo na passagem da urina, como o rim no
para de produzir urina, h um represamento da urina dentro
do rim, causando uma dilatao deste rgo, esta dilatao,
tambm, dilata a cpsula renal que rica em terminaes
nervosas, o que vai provocar a dor da clica renal, que muito
intensa.
Na verdade a dor da clica renal provocada pela dilatao do rim (hidronefrose) e do ureter, que
o clculo provoca quando est em uma posio que impede a passagem da urina, causando uma
reteno da urina na poro anterior ao clculo. Outro fato que provoca a dor o peristaltismo do
ureter para propelir a urina para bexiga, quando tem um clculo na luz do ureter o peristaltismo
aumenta e com maior fora, esta contrao mais forte, tambm, causa dor. Assim, a dor renal
provocada pela estase urinria, aumento da presso pilica, aumento da presso do tamanho do
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provocada pela estase urinria, aumento da presso pilica, aumento da presso do tamanho do
rim com a conseqente dilatao da cpsula renal provocando a dor. O clculo renal presente
dentro do rim, e sem causar fenmeno obstrutivo, ser assintomtico, mas potencialmente
perigoso e infeccioso, que causa a dilatao renal produzindo a dor. Com a infeco, tambm, h
destruio celular que libera mediadores qumicos, terminando por irritar as terminaes
nervosas da cpsula renal, causando dor.
Geralmente, a dor da clica renal unilateral, de forte intensidade, lancinante, sbita, que no
melhora com analgsico, que no tem nenhum relato de esforo fsico prvio e que no melhora
em nenhuma posio. Pode haver irradiao da dor para fossa ilaca, quando o clculo estiver no
trajeto uretrico do meio para o final. Quando o clculo chega perto da bexiga, no homem,
comum referir dor nos testculos, referindo uma dor irradiada, isto acontece porque os testculos
foram formados no abdome, quando o clculo passa nessa regio vai irritar a raiz nervosa dos
testculos.
A dor lombar, geralmente bilateral, o paciente coloca as duas mos para traz, vem relacionada
com esforo fsico prvio e sentem melhora da dor em alguma posio.
A incontinncia urinria significa a incapacidade de o paciente reter a urina e compreende subdivises:
Enurese noturna: a eliminao involuntria ou inconsciente de urina durante o sono, muito
comum nas crianas, onde no tem o controle miccional, pela imaturao do sistema nervoso.
Incontinncia paradoxal: acontece muito em idoso que acometido por HPB (Hiperplasia
Prosttica Benigna), onde no consegue segurar a urina. Na verdade no h perda de urina, a
prstata comea a crescer, no meio da prstata passa a uretra prosttica (2 poro), na medida
que a prstata aumenta, a luz da uretra prosttica diminui, o que gera uma dificuldade em
esvaziar a bexiga, com a evoluo do aumento da prstata haver uma maior ocluso da uretra
impedindo que o ato da mico esvazie a bexiga, a bexiga fica to cheia que quando faz um
pequeno esforo, a urina vence a presso exercida pela hiperplasia e comea a sair. Desta forma,
se chama de incontinncia paradoxal, pois na verdade o paciente no tem incontinncia urinria,
ele no consegue esvaziar a bexiga, ficando com tanta urina que em um determinado momento
de aumento da presso abdominal a urina escapa, vencendo a presso que a prstata faz na
uretra.
Incontinncia de urgncia: a urgncia miccional
pode tornar-se to intensa de modo a
precipitar a perda involuntria de urina.
Incontinncia de esforo: a perda de urina
que se sucede a esforo fsico repentino, tais
como tosse, riso, levantar da cadeira. comum
nas mulheres multparas que apresentam
flacidez de musculatura plvica, e em homens
aps a prostatectomia radical.
Saliente-se que a prstata no tem crescimento homogneo, as vezes cresce mais na zona central
(maior comprometimento da uretra), outras vezes na periferia (a uretra fica menos comprometida).
Desta forma, o tamanho de prstata no proporcionalmente igual aos sintomas. Alguns pacientes
podem apresentar 80g de prstata (normal 25g), e no apresenta problemas urinrios, j outros com
40g de prstata com grandes dificuldades miccionais. Dependendo da zona de crescimento prosttica os
sintomas sero mais ou menos evidentes.
Poliria o aumento demasiado do volume urinrio, encontrado em diferentes insuficincias renais, em
diabticos ou em caso de polidipsia compulsiva. O diabtico tem muita glicose no sangue. Esta glicose
osmoticamente ativa, dependendo da quantidade que filtrada pelos rins, pode sair pela urina, como
osmoticamente ativa vai puxar gua, aumentando o volume da urina. Muitas vezes, o idoso que tem a
prstata crescida demora mais a urinar, devido a diminuio do jato urinrio, isto faz com que ele
associe com o amento do volume urinrio, pois vai passar mais tempo urinando, mas no uma
poliria.

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Oligria a diminuio da quantidade normal de urina eliminada nas 24 horas.


Anria a falta da produo de urina, refletindo na ausncia total de urina.
A Reteno Urinria a incapacidade sbita de mico,
retendo a urina, geralmente a bexiga palpvel e h
dor suprapbica. A diferena entre a reteno urinria
e da anria que naquela h produo de urina, mas
ela no consegue sair (bexigoma), j na anria no h
produo de urina. (anria, globo vesical, aguda ou
crnica, faixa de idade, neurognica).
A Alterao do Jato Urinrio acontece muito em idosos.
Quando acontece em crianas, principalmente do sexo
masculino, pode ser fimose. Nos homens idosos se
pensa em problemas prostticos, nos homens jovens
geralmente se pensa nas DST's, uretrites e nos traumas.
Nas mulheres pensar em traumas provocados por sonda vesicais aps cirurgias.
- Sintomas da Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB)

Jato fraco, intermitente


Demora ao iniciar
Gotejamento terminal
Urgncia
Maior freqncia noite
Sangue na urina (hematria)
Reteno de urina ( a ltima situao dos problemas
miccionais)

Todos os sintomas do aumento prostticos podem ser divididos em irritativos ou obstrutivos. A disria,
aumento da frequncia, polaciria so irritativos, pois ao crescer a prstata agride e irrita a bexiga,
refletindo no aumento das contraes. Estes sintomas irritativos tambm so comuns na infeco
urinria. A infeco urinria muito comum na mulher, problema ligado ao diminuto tamanho de sua
uretra.
A doena da prstata crnica, levando vrios anos para apresentar sintomas graves. As perguntas da
tabela abaixo vo ajudar a verificar os sintomas prostticos.

- Exame Fsico Renal


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- Exame Fsico Renal


Avaliao Geral
Inspeo: a posio do paciente pode indicar uma dor lombar sugestiva de Litase ou Pielonefrite
aguda. O aspecto da pele deve ser examinado procurando-se evidncias de ictercia, pele spera,
seca e sem brilho pode ser insuficincia renal. Verificar abaulamentos na regio lombar.

Palpao (Bimanual, Vicariante, Criana): habitualmente os rins no so palpveis em adultos, por


sua localizao retroperitoneal e relativamente elevada, protegidos pela caixa torcica e
musculatura abdominal. Entretanto, o plo inferior do rim direito, que se situa numa posio
inferior ao contralateral, pode ser palpado especialmente em pacientes magros, do sexo feminino.
A palpao do rim deve ser bimanual e com o paciente em decbito dorsal, com a mo esquerda
sobre o ngulo costovertebral direito do paciente procurando a 11a e 12a costelas, comprimindoo, com o propsito de deslocar a regio retroperitoneal correspondente no sentido psteroanterior; coloca, ento, a mo direita sobre o hipocndrio direito do paciente realizando uma
palpao profunda, colocando as pontas dos dedos sob o rebordo costal direito, quando o
paciente inspirar profundamente, o rim direito se desloca no sentido inferior, momento em que o
examinador exerce presso firme com sua mo direita em direo esquerda.
A mo esquerda faz presso pstero-anterior na regio das 11a e 12a costelas, com a mo direita
posicionada abaixo do rebordo costal, no momento da inspirao profunda, o examinador realiza
a palpao profunda de forma firme e suave, pois o rim retroperitoneal.

Punho Percusso (Giordano): realizada na regio


lombar, logo abaixo da 12a costela, a percusso
realizada de forma firme e suave, nunca com fora, se o
paciente referir dor sugestivo de inflamao, infeco
renal ou clculo renal, se diz Sinal de Giordano

Transluminao: est em desuso, se colocava um foco luminoso forte na parte posterior do


paciente para verificar a presena de massa cstica, ou de hidronefrose.
Ausculta: tambm est em desuso, era utilizado para verificar Estenose da Artria Renal.

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- Exame Fsico da Bexiga


Inspeo:
Palpao: bimanual, o toque retal no mais utilizado
conjuntamente, era utilizado para empurrar anteriormente
a procura de tumor vesical. (Bimanual com toque retal).
Percusso: a percusso abdominal deve ser macia, quando
a bexiga estiver cheia, pela presena da urina.
- RGOS GENITAIS MASCULINO
Os genitais masculinos so divididos em externos e
internos.
- Genitais Externos
Os genitais externos so compostos por:
Pnis
Bolsa escrotal
Testculos
Epiddimos
Canais Deferentes
Cordes Espermticos
- Genitais Internos
Prstata
Vesculas Seminais
- Pnis
O pnis um rgo cilndrico, composto por dois corpos cavernosos, que so responsveis pela ereo,
e um corpo esponjoso. Superficialmente recoberto por um dartos, que mimetiza o tecido celular
subcutneo, ausente de gordura. Na sua parte dorsal passam artrias e veias (superficial e profunda). Na
posio anatmica o pnis fica com a glande voltada para parte cranial (apontando para cima), por isto
que as veias e artrias so dorsais. As artrias dorsais so responsveis principalmente pela nutrio da
parte externa do pnis, no so responsveis pela ereo. A artria responsvel pela ereo peniana a
artria cavernosa. Os corpos cavernosos, apesar de serem em nmero de dois, eles se intercomunicam,
no caso do funcionamento de apenas uma artria cavernosa a ereo ser garantida. O corpo esponjoso
est na parte ventral do pnis tem uma particularidade, pois no meio dele se encontra a uretra, que vai
desembocar na poro distal da glande. A glande um alargamento distal do corpo esponjoso.

- Testculos, Epiddimo e Canais Deferentes


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- Testculos, Epiddimo e Canais Deferentes


O testculo, o epiddimo e o canal deferente so continuidade um do outro. Primeiro teremos o
testculo, o epiddimo fica aderido na poro posterior do testculo, e na cauda do epiddimo sai o canal
deferente. Dentro do testculo existem vrios tbulos seminferos, bem pequenos, que vo se
confluindo e aumentando sua luz, e dentro da sua luz est rico em espermatozide. Quanto mais
interno est o espermatozide menor o grau de maturao. Quanto maior a maturao, mais os
espermatozides so levados para tbulos maiores, at chegar no epiddimo, que so formados por
tbulos seminferos maiores, estes ductos do epiddimo vo se confluindo at formarem apenas um
ducto, o Ducto Deferente, desta forma o ducto deferente a continuao de todos os milhes de
tbulos seminferos. A diferena entre o testculo e o epiddimo que naquele tem clulas produtoras
de testosterona (hormnio masculino). Assim, a funo do testculo so duas: produo de testosterona
e produo de espermatozide. A funo do epiddimo de maturao e passagem do espermatozide,
no existindo clulas que produzam hormnios.

- Bolsa Escrotal e Cordes Espermticos


A bolsa escrotal dividida em duas hemibolsas, por uma Rafe
Mediana. Esta diviso limita e isola o testculo direito do
esquerdo. O epiddimo fica sempre na poro posterior, caso
acontea do testculo rotacionar sobre seu prprio eixo
(toro de testculo), o cordo espermtico juntamente com
a artria testicular, tambm, torcem, ocluindo a artria,
deixando de irrigar o testculo, podendo causar necrose deste
testculo, por isto que uma emergncia urolgica, pois o
testculo fica apenas 6 horas sem irrigao, depois comea a
necrosar. Como h uma separao de um testculo do outro,
pela rafe mediana, uma infeco de um testculo (orquites)
no passa imediatamente para outro.
Na clnica se detecta que as tores de testculos ocorrem em pacientes jovens, at 25 anos, que sentem
uma dor sbita, intensa e contnua no testculo, acompanhadas de sudorese e vmitos, no passando
com analgsicos. Quando o testculo torce, pra a irrigao sangunea, ficando rapidamente saturado de
CO2, como o testculo rico em terminaes nervosas e o CO2 irrita as terminaes nervosas, o paciente
acometido comea a sentir dor sbita, com o passar do tempo o testculo comea a ficar edemaciado.
Na orquite a histria da dor mais lenta, e acontecem na fase da vida sexualmente ativa, onde o
homem pega infeces da vida sexual, acontecendo muito em homens com prtica de sexo anal sem
uso de preservativo, onde a bactria presente na via anal passa pela uretra, invade o ducto deferente se
alojando no testculo, causando a infeco deste. Pode acontecer, tambm, quando o paciente no tem
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alojando no testculo, causando a infeco deste. Pode acontecer, tambm, quando o paciente no tem
uma histria sexual, pela proliferao bacteriana atravs da via hematognica, como uma infeco
alguns dias antes, tipo uma amigdalite. Na histria o paciente relata que alguns dias antes, comeou a
sentir uma pequena dor no testculo, passando quando administrado um analgsico, mas voltando
sempre mais forte quando o efeito passava, at que nenhum analgsico consegue aliviar a dor. A dor
vem evoluindo, seguido de febre e sinais de infeco associados.
O exame que d uma maior segurana para diferenciar a toro testicular da orquite a
ultrassonografia com doppler, que mede o fluxo sanguneo do testculo. Na toro ter ausncia de
sangue e na orqute um excesso de fluxo sanguneo. Caso ainda persista dvida, melhor encaminhar o
paciente para cirurgia para evitar a perda do testculo.
Os cordes espermticos do sustentao aos testculos, tendo como componentes o msculo
cremster, a artria testicular, a veia testicular, nervos, vasos linfticos e o Ducto Deferente. Quando
est mais frio o msculo cremastrico se contrai, trazendo os testculos para prximo ao corpo e quando
esquenta relaxa e deixa o testculo mais afastado do corpo,
Os testculos so formados na pelve, com o estmulo hormonal vai descer para bolsa escrotal. Desta
forma a vascularizao e inervao dos testculos no se relacionam com a bolsa escrotal. Quando os
testculos descem, a vascularizao e a inervao descem junto, por isto que problemas nos testculos
h muita dor referida na regio plvica, onde a raiz nervosa do testculo se encontra.
O testculo no est no interior do corpo porque seu funcionamento requer que esteja 1oC abaixo da
temperatura corporal, em mais ou menos 35oC.
As Varicoceles (varizes na bolsa escrotal) acometem principalmente o testculo esquerdo, pois a
drenagem sangunea deste testculo vai desembocar na Veia Renal esquerda, formando um ngulo de
90o. Esta angulao no favorece a drenagem adequada do sangue e favorece o retorno do sangue da
veia renal, associado a isto o mecanismo de vlvulas da veia testicular estar falhando, causando o
refluxo do sangue para este testculo, representando na bolsa escrotal um aumento das veias (varizes).
No comum no testculo direito porque a veia que drena o sangue deste testculo, desemboca
diretamente na Veia Cava Inferior em uma angulao de 60o, acompanhando o mesmo fluxo da veia
cava, sendo praticamente impossvel o sangue da veia cava dar meia volta e descer pela veia testicular
direita.
No momento que existe uma estase sangunea, provocada pela Varicocele, o sangue permanece no
local, como a temperatura do sangue a mesma corprea, o testculo fica com a mesma temperatura,
provocando um mal funcionamento deste testculo com o passar dos anos, sendo a principal causa da
infertilidade masculina, atingindo cerca de 30% a 50% dos casos de infertilidade. O testculo direito,
inicialmente, no sofre alterao de sua funo, mas com o passar dos anos, por estar to prximo
acaba sendo afetado.
- Prstata (zona perifrica, central e transio) e Vesculas Seminais
A prstata dividida em Zona perifrica, Central e de
Transio. A zona de transio uma pequena rea
entre a perifrica e a central. A Hiperplasia Prosttica
Benigna (HPB) a hiperproduo de clulas pela zona de
transio e a apoptose no acontece na mesma
velocidade da produo celular, causando a HPB. O
cncer de prstata principalmente formado na zona
perifrica, diferenciando estas duas doenas. Apesar de
serem patologias totalmente diferentes, mas por
existirem na mesma faixa etria, elas podem coexistir,
levando a pensar que o cncer de prstata veio da
hiperplasia benigna. Desta forma a HPB nunca evolui
para o cncer de prstata.
Quando h crescimento desordenado da prstata, este pode ser perifrico, aumentando o tamanho da
prstata, ou crescem para regio central, diminuindo a luz da uretra prosttica. Podemos dizer que os
sintomas prostticos no esto relacionados diretamente com o tamanho da prstata. A afirmativa de
quanto maior a prstata maiores os sintomas equivocada.

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- Funes dos Genitais Masculinos


Urinria
Sexual
- Anamnese da Funo Sexual
Dor (Dor referida, inflamatrio, traumtico e toro): j falado anteriormente.
Priapismo (Sem desejo sexual de mecanismo vascular): uma ereo contnua do pnis, sem
necessariamente o desejo sexual. Geralmente acontece em pacientes com distrbios psicolgicos,
que tomam muito antidepressivos, medicamentos que agem no SNC, pacientes com dependncia
qumica. Aps 6 a 7 horas de ereo contnua o paciente acaba indo para o hospital, porque
depois deste tempo o pnis comea a doer. Isto acontece porque o pnis est cheio de sangue
arterial, que tambm serve para nutrir tecidos do corpo cavernoso, sendo consumido e
transformado em sangue venoso, uma vez que este sangue no renovado, devido ao priapismo,
a ereo fica preenchida com sangue venoso, que rico em CO2, comeando a irritar as
terminaes nervosas, provocando dor no paciente. Se no for feito algum procedimento no
momento, o paciente pode perder o pnis.
Acaso um mdico generalista se depare com uma situao desta, antes de encaminhar para um
urologista, deve-se anestesiar e inserir um gelco 16 ou 14 na poro medial da glande,
empurrando paralelamente at chegar no corpo cavernoso, para que o sangue seja drenado,
saindo por volta de 50 a 100 ml de sangue bem escuro. Ao retirar, o pnis fica flcido, comeando
a ficar ereto novamente, com isto se renova o sangue dos corpos cavernosos, dando mais tempo
para que o paciente seja encaminhado a um especialista e tenha seu problema resolvido. Ainda se
pode diluir 0,1 ml de uma ampola de efedrina em 10 ml de gua destilada e aplicar no pnis, com
isto causa uma vasodilatao, permitindo que o sangue circule melhor.
Hemospermia : o sangue no esperma no momento da ejaculao, podendo ser por inmeras
patologias como Tb, CA seminais, discrasias sanguneas, Prostatites, etc. As mais comuns so as
infeces da prstata (prostatites).
Corrimento Uretral (Purulenta ou sanguinolenta): sempre perguntar se o paciente tem algum
corrimento, podendo ser purulento ou sanguinolento. Se for purulento se pensa nas patologias
infeccionas, principalmente as DST's. Se for sanguinolento pode se pensar nos traumas.
Disfunes Sexuais:
Impotncia: em jovens geralmente psicolgica; em idosos no tem s fatores psicolgicos,
existindo fatores orgnicos, sendo necessrio medicaes e a evoluo no muito
satisfatria.
Ejaculao precoce: uma situao mais frequente do que se imagina, ficando em torno de
20 a 40% dos jovens. Esta ejaculao precoce bem tratada atravs de medicaes e
orientaes psicolgicas.
Ausncia de ejaculao:
Anorgasmia:
Diminuio da libido:
Manifestaes Endcrinas dos Testculos (Sndrome de Klinefelter)
Funes da prstata e vesculas seminais: a formao de 70% 80% do lquido seminal produzido
pela prstata, a grande maioria fica armazenado nas vesculas seminais, este lquido se junta com
20% 30% do restante proveniente do testculo carreando os espermatozides, que fica
armazenado na vescula, onde no orgasmo so liberados com a contrao involuntria tanto da
vescula quanto da prstata propulsionando a sada do esperma. Desta forma a prstata tem
funo fundamental na reproduo pela produo do lquido seminal e propulso do esperma.
uma glndula que tem muitos problemas relacionados a tumores e a prostatites. Lembrando que
a Hipertrofia Prosttica Benigna (HPB) nunca evolui para o cncer de prstata, por serem
patologias totalmente diferentes.

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- Exame Fsico dos Genitais Masculinos


Antecedida por avaliao total
Inspeo e Palpao (Externos)
Decbito dorsal ou de p
Regies inguinais
- Exame Fsico do Pnis
O exame dos genitais masculinos deve iniciar por uma inspeo cuidadosa, nesta regio so
diagnosticados vrias leses venreas comuns (condilomas, herpes genital, cancro mole e duro) ou
alteraes de pele importantes que represente leso pr-maligna.
Deve-se procurar secrees penianas que so relacionadas a DST's ou tumores do pnis. Sempre que
possvel retrair o prepcio, pois esta uma regio propensa a infeces e neoplasias. Numa eventual
fimose esta regio no poder ser exposta. Ressalte-se que neste local h produo de esmegma, que
uma secreo branca produzida pelas glndulas de Tyson ao redor do sulco da glande, que serve para
lubrificao da glande, quando no se consegue retirar este esmegma, com uma boa assepsia, pode ser
gerado um ambiente de meio de cultura para vrias infeces. Por isto recomendado a cirurgia de
Postectomia, que a retirada do excesso de prepcio que recobre a glande.
O meato uretral deve sempre estar centralizado na glande, podendo aparecer na regio ventral
(hipospadia) ou dorsal (epispadia) do pnis, que uma anomalia congnita que vem atrelada algumas
complicaes.
O tamanho do pnis dado quando est ereto, pode ser estimado mesmo na flacidez, tracionado o
pnis, que fica na mesma medida de quando ereto. Se o pnis for menor que 11 cm um micropnis, se
for maior que 20 cm um macropnis.
A palpao do pnis deve ser realizada sempre
procurando placas fibrticas conhecidas como doena de
Peyronie, que se caracteriza por placas fibrosas sobre a
tnica albugnea peniana, podendo deixar o pnis em
curvatura. Quando possvel palpar as artrias dorsais.
Inspeo (Anomalias congnitas)
Retrair prepcio (Condilomas, lceras, neoplasias,
leses)
Meato uretral
Tamanho de pnis
Palpao (Placas, clculos)
Artrias dorsais
- Exame Fsico Bolsa Escrotal
O exame do escroto deve ser feito com a inspeo de leses dermatolgicas e a palpao da pele local
deve ser sempre realizada.
Inspeo (Forma, tamanho e pele)
Leses superficiais (lceras, neo, tb, cisto sebceo)
Atrofia (Perda dos movimentos e apagamento das pregas)
Palpao
Massas (Inflamatria, neo, hidroceles, hrnias, lipomas)
- Exame Fsico Testculos e Epiddimo
Os testculos devem ser cuidadosamente palpados, com manobra bimanual, sempre comparando o
direito com o esquerdo, o esquerdo mais baixo. Na palpao deve-se analisar a consistncia, forma,
contornos e tamanhos. Longitudinalmente o testculo pode ter de 3 a 5 cm, sendo considerado normal,
entre o testculo direito e esquerdo no pode ter uma diferena to grande, devendo ser praticamente
iguais.
O sinal de Prehn realizado com o paciente em p, para diferenciar toro de testculo das orquites. Nas
orquites o testculo fica aumentado de tamanho e pela reao inflamatria pode causar muita dor,
quando o paciente fica em p h uma trao do cordo e quanto mais pesado ele fica maior a dor de
trao, se neste momento o mdico elevar os testculos com a mo espalmada o paciente vai referir
Pgina 11 de Urologia

trao, se neste momento o mdico elevar os testculos com a mo espalmada o paciente vai referir
uma pequena melhora da dor, pois diminuiu a trao exercida pela gravidade no cordo. Na toro do
testculo a dor causada pela falta de circulao sangunea, quando realizada a manobra de Prehn o
paciente no vai referir nenhuma melhora.
Na borda pstero-superior dos testculos vamos encontra a cabea do epiddimo, onde se faz a
manobra de Chevassu, que nada mais do que a palpao do epiddimo, que deve ser palpado entre o
polegar e o dedo indicador, ao longo de suas trs subdivises (cabea, corpo e cauda) para verificao
de sua consistncia e tamanho.
A transiluminao deve ser realizada rotineiramente,
principalmente para diferenciar os aumentos de testculos
por hidroceles.

Direito e esquerdo (Situs inversus)


Palpao (Consistncia, forma, contornos e tamanho)
Comparao entre os testculos
Sinal de Prehn
Transiluminao
Borda pstero-superior dos testculos
Manobra de Chevassu

- Exame Fsico Canais Deferentes e Cordes Espermticos


Deve ser realizada palpao meticulosa em decbito dorsal ou
ortosttica. O ducto pode ser palpado e diferenciado pela sua
consistncia, porm no se consegue diferenciar o que artria
veia ou outra estrutura.
O intumescimento do funculo espermtico pode ser cstico
(hidrocele, hrnia) ou slido (tumor). Lipoma local pode simular a
presena de hrnia.
A presena de varicocele (dilatao varicosa de veias do funculo
espermtico), geralmente a esquerda, pode ser notada
especialmente quando paciente se coloca em ortostatismo e
realizada manobra de Valsalva. A varicocele a principal causa de
infertilidade masculina.

Intra-escrotais (Corda de chicote, contas de rosrio)


Funiculites (Cistos e lipomas)
Varicocele
As varicoceles no so vasos que saem da pele do escroto, so
vasos que saem do testculo.

- Exame Fsico Prstata e Vesculas Seminais (Genitais Internos)


Para o exame da prstata e vesculas seminais ser necessrio
que o paciente fique em determinadas posies, como em
decbito lateral esquerdo, genupeitoral, ortosttica e decbito
supino, sendo realizado atravs do toque retal, que parte
indispensvel do exame bsico urolgico. A posio menos
constrangedora para o paciente o decbito lateral esquerdo.
Deve ser realizado em todos os homens adultos acima de
40anos.

Pgina 12 de Urologia

Para o exame do toque retal o examinador deve utilizar


dedeiras ou luvas de procedimento com o dedo indicador
lubrificado por vaselina, e explicar ao paciente como o
exame realizado, abordando os aspectos positivos e
benficos deste exame. O paciente deve urinar antes do
exame, a observao do jato urinrio j est em desuso
existindo outros recursos para sua avaliao. A regio
anoperineal deve ser sempre inspecionada, nesta regio
podem aparecer diversas patologias como a hemorrida,
fissuras anais, criptites, que causam dor.
Analisa-se o tnus do esfncter anal, pacientes com problemas neurolgicos e praticantes do coito anal
so acometidos por um tnus diminudo. As paredes do reto tambm deve ser avaliadas, fazendo uma
varredura de todas as paredes, inclusive da parede anterior, onde a prstata est posicionada.
Na avaliao da prstata deve-se verificar a forma, tamanho (20-25 cm3), consistncia (fibroelstica,
como se estivesse palpando a regio tenar da mo espalmada), superfcie (lisa), contornos (regulares),
sulco mediano (centrado) e mobilidade (normalmente a prstata fixa, mas h uma pequena
mobilidade). Lembrar que a prstata est intimamente ligada a parede anterior do reto.
As vesculas seminais normalmente no so palpveis, pois ficam acima da prstata e o dedo do
examinador no consegue chegar at sua posio. Sendo melhor avaliada pela ultrassonagrafia.

Toque retal (Lateral esq., genupeitoral, ortosttica e decbito supino)


Dedeiras ou luvas
Urinar antes do exame (Observar o jato e palpar bexiga)
Inspecionar regio anoperineal
Explicar o exame (Sensao de evacuar)
Exposio do nus (Toque lento e delicado)
Dor (Criptite ou fissura anal)
Tnus do esfncter anal (Neurolgico ou coito anal)
Paredes do reto (anterior, posterior, laterais e para cima)
Diagnosticar inmeras patologias
Prstata (Forma, tamanho, consistncia, superfcie, contornos, sulco mediano e a mobilidade)
Vesculas seminais (Normalmente no so palpadas)

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Aula 13/08/2014
quarta-feira, 13 de agosto de 2014
21:30

Urologia - ...

- FISIOLOGIA DA MICO
A fisiologia da mico um mecanismo muito complexo para controlar uma funo to simples como a
mico.
- Ciclo Miccional Simplificado:
A mico acontece em duas fases: a primeira a fase de enchimento vesical, a segunda fase a do
esvaziamento vesical. A mico parece simples, mas para que isto acontea necessrio um mecanismo
neurolgico muito complexo e suscetvel a vrios problemas. Pacientes com qualquer problema
neurolgico, tanto a nvel de crtex quanto medular e inervao perifrica da bexiga (neuropatia
diabtica) podem apresentar problemas no mecanismo miccional.
1. Enchimento vesical e reservatrio de urina:
Nesta fase a bexiga vai acomodar a urina em regime de baixa presso interna, ou seja, com
distenso e nenhuma contrao, para que a presso intravesical seja 0 (zero) ou negativa e a urina
proveniente dos ureteres possa cair na bexiga, permitindo o esvaziamento renal. Note que se a
presso estiver aumentada dentro da bexiga a urina no conseguir sair do ureter causando um
dano renal pelo congestionamento da urina.
Alm da baixa presso necessrio que exista competncia do mecanismo esfincteriano, tanto o
externo (estriado - voluntrio) quanto o interno (involuntrio - autnomo), permitindo a reteno
da urina na bexiga, evitando o extravasamento involuntrio da urina (incontinncia urinria).
O relaxamento da musculatura detrusora deve estar presente,
permitindo a diminuio da presso interna da bexiga. Algumas
patologias podem alterar esta complacncia do detrusor, como
infeco urinria crnica, o envelhecimento (msculo substitudo
por tecido fibrtico), e outras.
acomodao de urina com baixa presso
competncia do mecanismo esfincteriano (contrado)
relaxamento da musculatura detrusora
Desta forma, na fase de enchimento vesical a urina desce pelo ureter, desemboca no stio
ureteral, a musculatura vesical (detrusor) permanece relaxada, e a musculatura ureteral
tonicamente contrada.
2. Esvaziamento vesical:
No momento da mico, a atividade inversa, com relaxamento da uretra e contrao do
detrusor, resultando na expulso da urina.
Para se ter um esvaziamento normal necessrio ter uma contrao adequada da musculatura
lisa vesical, que pode ficar alterada nas leses neurolgicas e nas doenas detrusoras (fibrose do
detrusor) onde um idoso pode ter uma prstata normal (at 30g), mas seu problema est no
envelhecimento do detrusor, onde as fibras so substitudas por fibrose, impedindo a correta
contrao, acumulando a urina.
Para que o esvaziamento da bexiga seja eficaz necessrio ter uma reduo concomitante da
resistncia do aparelho esfincteriano, ou seja, no momento da contrao detrusora necessrio
que os esfncteres estejam relaxados, que podem estar alterados em doenas neurolgicas.
Ainda necessrio que exista ausncia de obstruo anatmica, como estenose de uretra,
hiperplasia da prstata.

Pgina 14 de Urologia

No momento do esvaziamento vesical o msculo detrusor tem


uma contrao inicial isomtrica e depois a cpula, depois as
laterais e por ltimo o utrculo, e neste momento os esfncteres
devem estar relaxados.
contrao adequada da musculatura lisa vesical
reduo concomitante da resistncia do aparelho
esfincteriano (relaxamento)
ausncia de obstruo anatmica
Os neurnios motores da bexiga e da uretra esto localizados no segmento sacral da medula espinhal,
mas a coordenao de suas atividades, est localizada na ponte e nos ncleos da base do crebro. J a
percepo das sensaes trazidas da bexiga pelas fibras sensitivas e sua atividade voluntria so
dependentes do centro cortical da mico, localizado na face lateral do lobo lateral.
Aparentemente os centros pontinos coordenam a mico como um todo, mas um centro superior
(cortical) determina o incio, o retardo e a interrupo da mico.
A inervao do trato urinrio inferior tem uma organizao que inclui o crtex cerebral, a ponte, a
medula espinhal e os nervos perifricos.
- reas Corticais:
Uma criana, que ainda usa fraldas, urina de forma inconsciente (mico reflexa), no percebe o
enchimento ou o esvaziamento, no tendo o controle inibitrio voluntrio. Isto um reflexo miccional
do plexo plvico, que j completo ao nascimento. A criana s tem noo que a bexiga encheu quando
o SNC atinge a maturidade completa, onde consegue interpretar a informao enviada pela bexiga ao
crtex.
O crtex tem funo de reconhecer as informao enviadas pelo sistema da mico, inibindo a mico,
tornando o ato da mico consciente, ou seja, o centro de controle voluntrio da mico. Um paciente
vtima de AVE, tumores ou traumatismo pode ter o controle voluntrio comprometido (hiperatividade
detrusora), pois o crtex foi atingido na rea do controle voluntrio. Assim, o crtex tem ao inibitria
sobre o detrusor, sendo centro do controle voluntrio da mico (consciente).
Na ponte fica o centro miccional de controle de todas as aes da mico, coordenando o ato miccional.
Uma patologia (ex.: Parkinson - deficincia de dopamina) que acomete esta rea resulta, tambm, em
hiperatividade detrusora. O cerebelo coordena a mico, controlando o esfncter externo e o assoalho
plvico, ressalte que o cerebelo no tem funo de liberar ou inibir o centro pontino da mico.
Leso Cortical (AVC, Tumores, Trauma) resulta em hiperatividade detrusora
Ncleos da Base - Parkinson (Dopamina) Resulta em Hiperatividade detrusora
Cerebelo - Coordenao somtica esfncter estriado e assoalho plvico
- Ponte (Centro Pontino da Mico)
Na ponte encontramos o ncleo de Barington, representando o centro pontino da mico, deste ncleo
saem fibras nervosas diretamente para o plexo plvico, que estimula o detrusor a contrair. Podemos
dizer que o ncleo de Barington o ncleo motor do detrusor.
Quando crebro est inibindo a mico, na verdade, est inibindo o ncleo de Barington.
O ncleo de Barington fica localizado posteriormente na Ponte, esta localizao importante, se houver
uma leso provocada nesse nvel, bilateralmente, resulta em reteno urinria.
Assim, temos que o Centro Pontino da Mico aumenta a presso detrusora, estimulando diretamente o
detrusor, e diminui a presso esfincteriana.
Ncleo Barington: Localizado posteriormente na Ponte, atua estimulando o detrusor
Leso = Reteno Urinria
+ C P M = Presso Detrusora
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+ C P M = Presso Detrusora
Presso Esfincteriana
- Ponte (Centro Pontino Esfincteriano)
Na ponte ainda existe outro grupo de clulas que constituem o Centro Pontino Esfincteriano ou da
Continncia, que se comunica com o Ncleo de Onuf, localizado na medula sacral. O ncleo de Onuf o
responsvel pela contrao dos esfncteres, atuando na fase de enchimento da bexiga. Quando o
crebro est inibindo a mico, na verdade est estimulando o ncleo de Onuf, permitindo a contrao
do esfncter e a reteno da urina.
Assim, o Centro Pontino Esfincteriano atua
inibindo o detrusor e estimulando os
esfncteres estriado (externo) e do colo
vesical (interno), permitindo a continncia
urinria. Ou seja, ele aumenta a presso
esfincteriana e diminui a presso detrusora.
Uma leso medular, a nvel de S2 e S4, onde
se localiza o ncleo de Onuf, comprometer
a atividade esfincteriana, causando
dificuldade em conter a urina (Incontinncia
Urinria).
Ncleo de Onuf (Medula Sacral)
Leso = Incontinncia Urinria
+ C P E = Presso Esfincteriana
Presso Detrusora
- Medula Espinhal:
Plexo Plvico (Parassimptico)
Nervos Hipogstricos (Simptico)
Razes S2-S4
Razes T10-L2
Estimula os receptores muscarnicos
Estimula receptores alfa adrenrgicos do
da bexiga (contrao detrusora)
colo vesical (contrao esfncter interno)
Relaxa esfncteres
Relaxa o Detrusor
O Sistema Parassimptico o responsvel pela fase de esvaziamento, sendo representado pelos nervos
plvicos, quando seus nervos saem da medula sacral (razes S2 a S4), dirigem-se at a bexiga realizando
a estimulao do detrusor (contrao da bexiga) e a inibio dos esfncteres (relaxa os esfncteres),
permitindo o esvaziamento da bexiga.
O Sistema Simptico o responsvel pela fase de enchimento, sendo representado pelos nervos
hipogstricos, localizados a nvel de T10 a L2, estes nervos quando saem da medula estimulam o
esfncter interno (contrao do esfncter) e inibe o detrusor (relaxamento da bexiga), permitindo o
enchimento da bexiga. O sistema simptico o que vai atuar diretamente sobre o ncleo de Onuf.
Lembrete:
Parassimptico atua no esvaziamento vesical
Simptico atua no enchimento vesical
- Nervo Pudendo:
O nervo pudendo (razes S2-S4) realiza a inervao somtica (motora) do esfncter externo estriado e
do assoalho plvico. pelo esfncter estriado que conseguimos segurar a urina. Todo o comando
somtico (motor), dependente de nossa vontade, exercido pelo nervo pudendo, possibilitando o
controle voluntrio do esfncter, integrando a atividade voluntria com a autnoma (simptica e
parassimptica).
Seus neurnios motores esto localizados no ncleo de Onuf. O ncleo de Barington comunica-se com o
ncleo de Onuf atravs do tracto intermdio lateral da medula.

Pgina 16 de Urologia

Neurnios motores direto do ncleo de Onuf


Sinapses com ncleo de Barington
Comando somtico, controle voluntrio, integrao da atividade voluntria e autnoma
(Simptico X Parassimptico)
- Vias Aferentes:
As fibras aferentes (sensitivas) da bexiga e da uretra esto contidas nas ramificaes do plexo plvico, e
atingem a medula espinhal via nervos plvicos ou hipogstricos, levando a informao para o crtex.
Dividem-se em dois grupos: sensibilidade dolorosa (fibras nociceptivas) e percepo da distenso
vesical (fibras proprioceptivas).
As fibras proprioceptivas so relacionadas percepo da distenso vesical, estas fibras originam-se no
detrusor entra na medula a nvel de T10 a L2 e seguem para o crtex cerebral. As fibras C so amielnicas
tm funo no reflexo da mico, estando relacionadas com a hiperatividade do detrusor associada
leso neurolgica, como na esclerose mltipla.
Fibras Nociceptivas - Dor (S2 a S4)
Fibras Proprioceptivas (Distenso Vesical T10-L2)
Fibras C (amielnicas) - Contrao reflexa do Detrusor
Bexiga o nico rgo inervado pelo sistema nervoso autnomo, que possibilita controle voluntrio
indireto (realizado pelo nervo pudendo).
- Sistema Nervoso Central - Nveis de Coordenao:
A medula (nvel de S2-S4) responsvel pelo arco reflexo da mico. Uma criana quando nasce urina
de forma reflexa, quando a bexiga enche h o estmulo de contrao para o detrusor e inibio dos
esfncteres para liberar a urina, isto tudo acontece a nvel medular.
A Ponte a responsvel pela coordenao da mico, realizado atravs do Centro Pontino da Mico
(ncleo de Barington), este ncleo, aps liberao do crtex, quem vai estimular o detrusor a se
contrair e inibir os esfncteres (relaxamento) para liberar a bexiga.
O sistema Supra-Pontino (crtex, gnglios da base, cerebelo, tlamo, hipotlamo) ainda no tem papel
completamente compreendido na mico, mas sabe-se que ele existe para inibir a mico tornando-a
uma vontade consciente. Se houver uma leso no crtex (AVC), haver uma liberao do centro pontino
e o paciente apresentar incontinncia urinria.

Medular - Arco reflexo da mico S2-S4


Pontino - Coordenao da mico
Centro Pontino da Mico - substncia cinzenta Pontino-Mesenceflica
Supra-Pontino (crtex, gnglios da base, cerebelo, tlamo, hipotlamo)
Ao inibitria
Torna a mico um ato consciente

- Armazenamento:
O sistema Simptico o responsvel pelo armazenamento da urina, este armazenamento realizado
por baixa presso vesical, inibio detrusora, aumento da presso uretral, trabalhando atravs do Nervo
Pudendo, com isto h uma complacncia vesical permitindo o enchimento da bexiga.
- Esvaziamento:
O esvaziamento vesical depende do estmulo aferente de receptores de tenso na parede vesical,
realizado pelo sistema Parassimptico. Quando os receptores de tenso na parede vesical so
estimulados pelo aumento da presso detrusora, o sinal enviado ao crtex que libera o centro pontino
da mico, o ncleo de Onuf inibido, promovendo relaxamento esfincteriano e a contrao do
detrusor, permitindo a sada da urina.

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- Revisando:
No enchimento vesical, necessrio que a bexiga fique sem contrao, neste momento o sistema
Simptico quem atua, o crtex estar inibindo o Centro Pontino da Mico e estimulando o ncleo de
Onuf.
O ncleo de Onuf estar contraindo os esfncteres, o sistema simptico est liberando noradrenalina e
atravs dos receptores 1, contraindo o colo vesical, alm de estimular os receptores 3 da parede
vesical, causando o relaxamento do detrusor. Atravs dos receptores 2 vai anular o trabalho do
sistema parassimptico.
Ex.: quando a prstata cresce (HPB) com obstruo infra-vesical, o mdico prescreve medicaes
-bloqueadoras, realizando a inibio do recepto 1 permitindo o relaxamento vesical, onde a
urina fica com um fluxo mais forte, vencendo a obstruo proporcionada pela prstata.
Aps o enchimento da bexiga, o receptor proprioceptivo presente na parede vesical estimulado pela
distenso, mandando um estmulo para o crtex, avisando que a bexiga est cheia. O crtex por sua vez
vai liberar o Centro Pontino da Mico, onde o ncleo de Barington manda um estmulo para o nervo
plvico, que por sua vez vai estimular os receptores M3 e M2 do detrusor, permitindo a contrao deste
msculo, tambm haver uma inibio do sistema simptico, onde o nervo pudendo ser inibido
acontecendo o relaxamento voluntrio do esfncter externo da uretra, permitindo a mico.
Ex.: um paciente diabtico, relata que sente vontade de urina, mas no consegue chegar at o
banheiro, urinando na roupa. Neste caso, pode existir uma leso da inervao perifrica, deixando
a bexiga hiperativa, acontecendo a contrao involuntria da bexiga. O antagonismo deste efeito
de contrao involuntria realizado pela Oxibutinina, pela inibio dos receptores M2 e M3.

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Aula 26/08/2014
tera-feira, 26 de agosto de 2014
16:47

Urologia - ...

- NEFROLITASE
Um clculo renal, popularmente denominado pedra no rim, uma massa ou agregado cristalino slido
que se forma nos rins a partir de sais minerais presentes na urina.
Os clculos do sistema urinrio (urolitases) so geralmente classificados em funo da sua localizao
nos rins (nefrolitase), uretra (uretrolitase) ou bexiga (cistolitase), ou em funo da sua composio
qumica (constitudos por clcio, estruvite, cido rico ou outros minerais).
- Epidemiologia:
Cerca de 12% da populao apresentam clculo renal, destes 20-30% vai necessitar de algum tipo de
tratamento, no necessariamente cirrgico, na grande maioria o tratamento clnico, pois geralmente o
clculo de certo tamanho que pode ser expelido atravs da uretra.
Comumente, o paciente que apresenta episdio de um clculo, apresentar novos clculos, pois so
pacientes formadores de clculos renais.
Pode ocorrer igualmente em pases em desenvolvimento e desenvolvidos. A recorrncia desta patologia
muito grande, chegando a 60% entre o primeiro e dcimo ano aps o primeiro episdio. Pode ocorrer
em qualquer idade, mais a maior incidncia entre os 25 e 40 anos, sendo 2 vezes mais comum em
homens (H2:M1). A idade importante, pois na anamnese j se pode levantar a suspeita de clica renal
ou descartar uma lombalgia. incomum um paciente acima de 40 anos, que nunca teve outros
episdios de clicas renais, apresentar este episdio com esta idade, mas provvel que seja uma
lombalgia.
A lombalgia geralmente muito confundida com clica renal, principalmente quando o USG informa a
presena de clculo presente no rim. Ressalte que o paciente ter um clculo renal um fato e o paciente
estar apresentando clica renal devido a presena de clculo outro fato. Ou seja, a presena de clculo
renal no a mesma coisa que clica renal. Assim, temos que o clculo renal, dentro do rim, sem
configurar obstruo (sem hidronefrose), no vai causar dor (assintomtico), se o paciente estiver
sentindo dor nesta situao, pode procurar que de outra origem.
Existem algumas patologias, principalmente a hipercalciria renal, que fazem com que o paciente
produza clculos renais constantemente, principalmente se no costuma ingerir lquidos. A formao do
clculo se d pela descompensao entre soluto e solvente. Quanto menos solvente (liquido) o soluto
fica mais concentrado, aumentando a probabilidade de produzir clculo.
Na hipercalciria, o clcio no reabsorvido pelo sistema renal, sendo excretado pela urina, sua maior
concentrao no sistema coletor quem determina a formao do clculo.
Pode haver predisposio familiar, por isto a histria familiar importante na anamnese. A desidratao
tambm importante, assim como a atividade fsica, que permite uma maior desidratao, acarretando
uma maior descompensao entre soluto e solvente. A ocupao pode influir na formao do clculo,
pois dependendo da ocupao a pessoa pode suar mais, permitindo uma maior concentrao de soluto
na urina. A dieta tambm influi na formao do clculo renal.
Lembrar que as Clicas nefrticas ocorrem por obstruo de clculo renal, por tumor, por estenose de
uretra como na Hiperplasia Prosttica Benigna, dentre outras causas. Mas a maior causa de clica
nefrtica por clculo renal, que pode estar obstruindo principalmente o ureter, pois a poro mais
estreita da via urinria. Como o rim no deixa de produzir urina, esta obstruo causar um aumento da
presso intrapilica, provocando uma dilao do rim e da cpsula renal, momento em que o paciente
comea a apresentar episdios de clica renal.
Tambm existe clica nefrtica por Pielonefrites (infeco renal), onde a infeco do parenquima renal
acarreta em edema e inflamao do rim, que distendir a cpsula renal, ocasionando a clica renal.
Pgina 19 de Urologia

acarreta em edema e inflamao do rim, que distendir a cpsula renal, ocasionando a clica renal.
- Composio:
A maioria dos clculos renais so de Sais de Clcio. Os clculos compostos por sais de clcio representam
cerca de 70-80% dos casos. Em sua maioria so de Oxalato de clcio (40-70% mono e diidratado). Em
metade dos casos, o clculo puro; no restante, est misturado a outros sais, geralmente com Fosfato
de Clcio.
O outro sal de clcio o Fosfato de Clcio, um composto mineral denominado apatita, encontrado com
mais frequncia misturado ao oxalato de clcio. O clculo de fosfato de clcio puro incomum, sendo
responsvel por apenas 6% dos clculos renais. Os tipos de Fosfato de Clcio que causam clculo renal
so: Hidroxiapatita (mais comum) e Estruvita (ou fosfato de amnio magnesiano), correspondendo a
10-20% do total. Este clculo chamado de Clculo infeccioso, pois se desenvolve pela presena na
urina de Bactrias (Proteus sp) produtoras de urease.
Em terceiro lugar est o clculo de cido rico (5-10%), e finalmente o clculo de Cistina (2-3%).
De todos estes tipos, apenas o clculo de cido rico ser radiotransparente, no aparece no Rx, todo o
restante contm fragmentos de clcio que aparecem no Rx, so radiopacos.
Cada tipo possui suas caracterstica prprias de forma, cor e consistncia, porm, muitas vezes apenas
um estudo de composio qumica poder revelar a sua natureza.
TIPO DE CLCULO

CRISTAIS

1 - Oxalato de clcio Monohidratado


Aspecto Macro: Superfcie rugosa ou espiculada, cor
cinza Escuro

ovalados ou em halteres
birrefringentes

2 - Oxalato de clcio Dihidratado


Aspecto Macro: Superfcie rugosa ou espiculada, cor
cinza escuro

Octadricos (bipiramidais)
birrefringentes

3 - Estruvita
Aspecto Macro: Coraliforme, cor marrom

Prismas, retangulares ('cofre-demoedas')

4 - cido rico
Aspecto Macro: Superfcie lisa, cor marrom alaranjada

Placas rombides (losangulares)


fortemente birrefringentes.

5 - Fosfato de clcio (apatita)


Aspecto Macro: Superfcie lisa, cor cinza escuro

Amorfos

6 - Cistina
Aspecto Macro: Superfcie irregular, perolado, cor
amarelo-limo.

Hexagonais

Os clculos de sais de clcio so irregulares, isto bom porque permite que a urina consiga escoar por
suas irregularidades, impedindo uma maior hidronefrose e danos ao rim acometido.
Os clculos infecciosos, so chamados de clculo coraliformes (aparncia de
coral). So os maiores clculos e esto geralmente associados infeco
urinria por uma bactria chamada Proteus. Esta bactria aumenta o pH da
urina e favorece a precipitao de sais, principalmente um, chamado de
Estruvita, composto por fosfato, amnia e magnsio. Geralmente preenchem
toda a pelve renal e seus clices, apresentam a forma do sistema coletor do rim.
Clculos Coraliformes => clculo de infeco, rim de prognstico reservado.
- Patognese:
Na urina, existem vrios elementos qumicos que, ao se combinarem, podem produzir sais insolveis,
levando formao de cristais (microlitos). Os clculos renais so formados pelo crescimento e
agregao desses cristais (Nucleao e Agregao).
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agregao desses cristais (Nucleao e Agregao).


A Nucleao a formao do ncleo, momento em que se comea a formar o clculo. Sabemos que
quanto menor a partcula, menor sua fora de atrao para outras partculas. Para que o primeiro cristal
seja formado, o produto das concentraes dos elementos qumicos precisa ser bem maior do que o
produto de solubilidade, de modo a garantir o surgimento de complexos com mais de 100 molculas.
Neste momento, o cristal se torna estvel e no ser mais facilmente desfeito. Para ocorrer a primeira
nucleao, o produto das concentraes inicas tem que estar acima de outro valor, o chamado
"produto deformao de cristais".
Depois da nucleao dos cristais, comea a Agregao, com adeso de novos cristais e o crescimento do
clculo inicia, quanto maior o clculo fica, mais partculas sero agregadas.
Algumas condies favorecem a formao do clculo renal. O primeiro pr-requisito para a formao de
cristais urinrios a Supersaturao da urina, promovida pela:
Hiperexcreo de soluto: Quando o organismo est excretando maior quantidade de soluto, como
os sais de clcio.
Volume urinrio reduzido: O principal inibidor fisiolgico da formao de clculos urinrios a
gua. Uma urina mais diluda reduz a concentrao de todos os seus elementos qumicos,
diminuindo a chance de nucleao (cristalizao). A concentrao inica torna-se inferior ao
'produto de formao de cristais' e, s vezes, ao 'produto de solubulidade'. A diluio urinria
aumenta tambm o fluxo de urina, facilitando a eliminao dos cristais recm-formados. Ou seja,
o aumento da ingesto de lquidos pode inibir todas as fases de formao de clculo renal
(nucleao, crescimento e agregao).
Alterao de pH: A supersaturao sofre influncia do pH urinrio... Uma urina com pH > 6,0
(alcalino) favorece a supersaturao do fosfato de clcio (apatita) e do fosfato de amnio
magnesiano (Estruvita), enquanto que um pH urinrio < 5,0 (cido) reduz a solubilidade do cido
rico e da Cistina. A solubilidade do oxalato de clcio no afetada pelo pH urinrio.
Deficincia dos inibidores de cristalizao: O citrato e o magnsio so importantes inibidores da
nucleao de oxalato de clcio, pois o magnsio se liga ao oxalato (oxalato de magnsio) e o
citrato, ao clcio (citrato de clcio), ambos substncias bastante solveis. O pirofosfato um
inibidor fisiolgico do crescimento e agregao dos cristais.
Diversas protenas urinrias podem inibir o crescimento e a agregao dos cristais de oxalato de
clcio, como o caso da protena de Tamm-Horsfall. Formadores de clculos parecem ter uma
atividade inibitria reduzida desta protena. Um outro importante inibidor parece ser a
nefrocalcina, uma glicoprotena cida produzida pelo rim. Finalmente, o ltimo inibidor
identificado a uropontina, que consiste em uma glicoprotena urinria fosforilada. Muitos
pacientes portadores de nefrolitase parecem exibir glicoprotenas inibitrias com sua funo
alterada.
Algumas alteraes anatmicas podem causar estase urinria, quanto mais parada a urina fica, maior a
possibilidade de agregao de partculas e formao do clculo renal.
- Manifestaes Clnicas:
Assintomticos (Descoberta ao acaso):
No necessariamente o crescimento de clculos nas papilas renais ou no interior do sistema
coletor urinrio causa sintomatologia - clculos assintomticos podem ser revelados em
radiografia simples de abdome, em ultra-sonografia ou em tomografia computadorizada,
solicitadas por outros motivos que no a litase.
Algumas pessoas podem eliminar pequenas concrees arenosas com quase nenhuma dor,
enquanto outras podem apresentar sintomas graves de obstruo ureteral, determinando um
quadro clnico por muitos temido: a 'clica nefrtica'.
Clica Nefrtica:
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Clica Nefrtica:
Os clculos renais podem obstruir o sistema coletor em 3
pontos principais:
1. Juno Uretero-Plvica (JUP): tem abertura de
0,8cm;
2. Tero Mdio do Ureter (passando sobre os vasos
ilacos), tem abertura de 0,6cm;
3. Juno Uretero-Vesical (JUV): tem abertura de
0,4cm, devido a menor abertura o local mais
comum de obstruo.
Felizmente, na maioria das vezes, os clculos (por serem
pequenos) impactam apenas de forma transitria,
migrando para a bexiga e sendo eliminados na urina.
A obstruo aguda manifesta-se com dor em flanco e abdominal de forte intensidade, contnua,
acompanhada de nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia e hipertenso arterial.
Obstruo em 3 pontos causando dor em flanco e abdominal de forte intensidade, contnua,
com nuseas, vmitos, sudorese, taquicardia e hipertenso.
Devemos lembrar que o ureter distensvel, alm de sua abertura normal, desta forma os
estreitamentos ureterais podem aumentar onde a JUP pode ir at 1cm, o tero mdio at 0,8cm e
a JUV at 0,7cm. Por isto que o tratamento conservador pode ser escolhido quando o clculo renal
tem at 0,7cm, pois sabe-se que este clculo certamente ser expelido.
A maioria dos clculos renais se apresentam com cerca de 0,5cm, isto se deve ao fato de que so
formados nos clices renais, que possuem cerca de 0,5cm, quando o clculo comea a ficar maior
que 0,5cm, o prprio clice expulsa o clculo. Por isto que a grande maioria dos clculos o
tamanho vai at 0,5cm e o tratamento ser clnico.
Dor referida:
Os clculos localizados na poro mdia ou distais do ureter do origem a dor que se irradia para
o ligamento inguinal, testculo ou grandes lbios e uretra.
Disria e polaciria:
Eventualmente, um clculo localizado na JUV pode causar sintomas de disria e polaciria,
frequentemente confundidos com cistite bacteriana. No exame fsico, a manobra de Giordano
geralmente negativa ou levemente positiva; no h sinais de irritao peritoneal!
Hematria:
Depois da infeco urinria, nefrolitase a segunda causa de hematria, que pode ser macro ou
microscpica. A hematria detectada em 90% dos pacientes que apresentam clculo renal.
Algumas vezes, pode ser o nico sinal da nefrolitase.
Infeco (Temvel pielonefrite obstrutiva):
A infeco renal (pielonefrite) a complicao mais temvel da litase com clculo impactado no
ureter. Estes pacientes evoluem com febre alta, calafrios e sinal de Giordano positivo. Por ser uma
pielonefrite complicada (infeco fechada), a sepse poder sobrevir e inclusive, levar o paciente
ao bito. Se o rim infectado no for logo desobstrudo, o paciente evoluir rapidamente com a
perda funcional irreversvel deste rim.
Obstruo:
Quando o clculo renal impacta no ureter, geralmente leva uma obstruo apenas parcial.
Eventualmente, contudo, a obstruo pode ser total, acarretando hidronefrose e a perda
progressiva do parnquima renal, caso a obstruo no seja desfeita.
Nefrocalcinose:
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Nefrocalcinose:
Uma forma de apresentao da litase por fosfato de clcio (apatita) a nefrocalcinose, que
definida como uma calcificao do parnquima renal - os cristais se depositam difusamente sobre
as papilas renais. Pode ser assintomtica, se exteriorizando como mltiplas calcificaes
encontradas num RX simples, ou ento determinar clica pelo seu desprendimento para a pelve
renal.
Clculos Coraliformes:
So clculos que crescem a ponto de ocupar quase toda a pelve e clices renais. Eles so mais
comumente formados por Estruvita (fosfato de amnio magnesiano), porm podem ser de cistina
ou mesmo cido rico. Estes clculos esto associados a um mau prognstico do rim acometido
(degenerao parenquimatosa) e sempre indicam terapia intervencionista.
Estruvita, fosfato de amnio magnesiano causando um mau prognstico para o rim e
sempre cirrgico
- Diagnstico:
A suspeita de nefrolitase, na prtica diria, aps uma anamnese bem feita, quase sempre formulada
para pacientes com trs apresentaes clnicas tpicas:
a. Dor lombar (clica nefrtica);
b. Hidronefrose a esclarecer
c. Hematria
A investigao da presena de clculo renal, na maior parte das vezes, dever ser realizada por mtodos
de imagem, como radiografia simples do abdome (62-67%), ultra-sonografia (85%), tomografia
computadorizada (98-100%), e Urografia excretora (90%) que revela as falhas de enchimento
caractersticas. A Pielografia retrograda no e mais utilizada.
TC no-contrastada:
considerado o melhor exame para o diagnstico da nefrolitase em pacientes com clica
nefrtica ('padro-ouro'). Estudos recentes demonstraram uma sensibilidade = 98% e uma
especificidade = 100%. O exame tem a vantagem de ser realizado sem contraste iodado e de
forma mais rpida do que a urografia excretora. Ainda pode diagnosticar outras causas de dor em
flanco, como torso de ovrio, cisto etc. A nica desvantagem do exame a sua incapacidade de
medir a funo renal.
Radiografia simples de abdome:
Deve ser sempre solicitado, pois capaz de diagnosticar e dizer a posio anatmica dos clculos
radiopacos (todos menos os de cido rico). Apesar de tradicionalmente ter sido considerado
capaz de detectar cerca de 90% dos clculos renais, estudos mais recentes revelam uma
sensibilidade = 62% e uma especidaficidade = 67%.
Ultrassonografia renal:
Por ser um mtodo mais prtico e de menor risco, tem sido muito utilizado na avaliao inicial da
nefrolitase. Em mos experientes, a ultrassonografia pode ter uma acuracia semelhante da
urografia excretora, identificando o clculo renal em 64% dos casos e Hidronefrose em mais 21%
(sensibilidade total= 85%). A facilidade maior para clculos da pelve ou clices renais (que ainda
no migraram para o ureter). A acuracia depende muito do examinador.
Urografia excretora:
Tambm chamada de Pielografia intra-venosa, foi durante muito tempo considerado o exame
padro-ouro para o diagnstico da litase. Continua sendo um excelente exame, com uma
sensibilidade em torno de 90%, porm perde em acurcia para a TC helicoidal. A principal
vantagem sobre a US a capacidade que o exame tem de fornecer tambm dados funcionais
sobre os rins (atraso de enchimento, ausncia de enchimento). Pode ainda detectar clculos que
no foram visualizados pelo ultrassom. A desvantagem o uso do contraste iodado.

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- Entidades Formadoras de Clculo Renal


Clculos de Clcio
Hipercalciria idioptica

50-55%

Hipocitratria

15-60%

Hiperuricosria

20%

Hiperparatireoidismo primrio

5%

Hiperoxalria intestinal

1-2%

Acidose tubular renal Tipo I

1%

Clculo Idioptico

20%

Clculo de cido rico

Gota + hiperuricosria

50%

Hiperuricosria (sem gota)

50%

Clculo de Estruvita

Infeco por germe / produtor de urease

100%

Clculo de Cistina

Cistinria

100%

(*) Percentual em relao ao total de cada podem estar presentes duas ou mas mesmo paciente!!
- Importante:
Composio (Rdio-opaco e transparente)
Quadro clnico (Associado a infeco)
Exames diagnsticos (TC padro ouro)

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Aula 02/09/2014
quinta-feira, 4 de setembro de 2014
10:46

Urologia 02-09-2014

- LITASE RENAL (Continuao...)


O tratamento da litase renal dividido em Agudo e de Longo Prazo. O Tratamento Agudo, do paciente
com clica nefrtica, aquele em que todo mdico, principalmente o generalista, deve saber.
- Tratamento Agudo:
A clica nefrtica deve-se impactao de um clculo renal no ureter (em um dos seus trs pontos de
estreitamento - ver anteriormente). A conseqncia imediata a contrao da musculatura lisa da pelve
e do prprio ureter, na tentativa de expulsar o clculo. A presso intraplvica pode chegar 50mmHg
(normal = 6,5mmHg), levando a uma crise de intensa dor no flanco.
Analgesia (Antiinflamatrio, analgsico):
Os antiinflamatrios no esteroidais (AINES) devem ser prescritos como primeira opo. Em casos
de dor severa ou vmitos, a via parenteral deve ser recomendada. Estas drogas tem efeito
analgsico e previnem o espasmo da musculatura lisa do ureter. Os opiceos so utilizados
somente em pacientes que no respondem aos AINES. A hioscina (um antiespasmdico clssico),
no tem benefcio comprovado (professor disse que usa). Quando se prescreve Buscopan
Composto ou Baralgin, o responsvel pelo efeito analgsico provavelmente a Dipirona. O
Voltaren (IM) tem bom resultado para alvio da dor nestes casos.
O antiinflamatrio tambm serve para diminuir o edema no rim, o que tambm ajuda a diminuir a
dor, pois diminui a dilao da cpsula renal.
Hidratao (Correo de uma possvel desidratao):
de consenso que os pacientes com um evento agudo de nefrolitase devam receber hidratao
venosa generosa, embora no existam trabalhos conclusivos sobre a eficcia desta medida. Alis,
uma hidratao exagerada pode aumentar a dor da clica nefrtica, por elevar subitamente a
formao de urina na pelve obstruda. O recomendado atualmente apenas a correo de uma
possvel desidratao.
Segmento (48-72hs, maioria < 5mm):
A imensa maioria dos pacientes com crise de clica nefrtica iro obter melhora espontnea, pois
o clculo pequeno o suficiente para ser expelido (< 5mm). Devemos observar o paciente e
manipul-lo clinicamente (hidratao e analgesia) por 48h a 72h, liberando-o assim que houver
estabilizao do quadro.
A sada do clculo vai depender do controle da dor, permitindo a espera da sada do clculo; e
da ausncia de infeco. Desta forma, se o paciente tiver muita dor, pode ser indicao
cirrgica, se o paciente tiver uma infeco, certamente a indicao cirrgica, pois a
pielonefrite obstrutiva leva o paciente ao bito. Para que o paciente continue vivo nestes casos,
administrar antibitico e a desobstruo imediata (cirurgia).
- Interveno Urolgica:
A maior parte dos clculos ureterais menores do que 5mm em seu maior dimetro passam
espontaneamente, no existindo indicao para interveno por parte do urologista, devendo realizar
apenas a analgesia e a correo de uma possvel desidratao.
Os clculos maiores do que 7mm tm uma chance remota de serem eliminados. O nico clculo capaz
de se dissolver com a terapia clnica o de cido rico (mesmo assim, um evento raro). Os clculos de
clcio, cistina e Estruvita no dissolvem com nenhuma medicao (pelo menos, de respaldo cientfico).
Devemos lembrar que mesmo o clculo sendo maior que 7mm a analgesia deve ser feita, permitindo
que o paciente fique sem dor, devendo tambm diagnosticar se o paciente tem infeco associada.

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O clculo renal ou ureteral sintomtico, com baixa probabilidade de migrao e eliminao, deve ser
abordado com algum tipo de interveno urolgica. Consideramos sintomtico o clculo que se
manifesta com dor refratria ou recorrente, ou por hematria macroscpica. Clculos assintomticos
no necessitam, princpio, de abordagem intervencionista.
Portanto, os clculos sintomticos maiores que 7mm necessitam (podendo ir at 1cm), via de regra,
necessitam de algum tipo de terapia intervencionista.
Atualmente, existem 4 modalidades de Interveno Urolgica na nefrolitase:
1. Litotripsia com Ondas de Choque Extracorprea (LOCE) - no cirrgico
Realizados quando o
2. Nefrolitotomia Aberta (Anatrfica)
clculo est no rim.
3. Nefrolitotomia Percutnea
4. Cistoureterolitotomia - realizado quando o clculo est no ureter, quanto mais perto da bexiga,
melhor o prognstico.

- Litotripsia com Ondas de Choque Extracorprea (LOCE):


considerado o tratamento intervencionista de escolha na maior parte dos clculos renais presentes no
rim. Atualmente, cerca de 75-85% dos clculos renais com mais de 7mm so abordados de forma eficaz
com a LOCE.
Esta modalidade utiliza uma mquinas que gera ondas ultrassnicas
de alta intensidade que so direcionadas e focalizadas no clculo,
com ajuda de Rx ou do ultrassom, quando atingem o clculo faz com
se desfaa em tamanhos menores que podem passar pelo ureter e
eliminados.
o mtodo indicado para clculos com tamanho de 0,7cm a 2cm,
localizados no rim. Ressalte que se o clculo no estiver localizado
no rim, mas no ureter proximal (no nvel do rim) este mtodo
tambm pode ser utilizado. Os clculos de oxalato de clcio
monohidratado e de cistina podem ser refratrios LOCE.
Muitas vezes, h necessidade de passar um cateter Duplo J, pois neste procedimento o clculo
fragmentado e um destes pedaos pode ficar maior do que o dimetro do ureter, causando a obstruo.
Para no ocorrer este risco que se passa o Duplo J.
A sua principal complicao o hematoma perinfrico, que mesmo assim raro (0,66% dos casos).
Pacientes em uso de AAS (aspirina) devem ter a droga suspensa por duas semanas antes do
procedimento. As demais complicaes da LOCE inclui: hematoma perifrico, hematria, clica renal
(fragmentos deslocados), pancreatite (rara).
Dentre as contra-indicaes temos: Gravidez, Aneurisma da artria renal ou artico, Ditese
hemorrgica, Marcapasso, Hipertenso severa, Clculos grandes (> 2cm) ou coraliformes, Clices com
distenso grosseira.
- Nefrolitotomia Percutnea:
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- Nefrolitotomia Percutnea:
A nefrolitotomia percutnea veio para substituir definitivamente a cirurgia aberta na nefrolitase,
substituindo a lombotomia que era mais agressiva. De uma forma geral, a nefrolitotomia percutnea
indicada para retirada de clculos com as seguintes caractersticas:
1. Tamanho > 2cm
2. Clculos coraliformes
3. Localizados no plo renal inferior
4. RefratriosLOCE.
Note que um procedimento cirrgico, diferenciando-se do primeiro
mtodo. guiado pela radioscopia ou ultrassonografia, o cirurgio
urolgico faz um puno percutnea da pelve renal, introduzindo um
guia e, em seguida, diversos dilatadores, de modo a formar um pertuito
de acesso aos clculos intrarrenais. O prximo passo introduzir o
nefroscpio, munido de um frceps removedor e com instrumentao
para litotripsia intracorprea.
Os clculos menores que 1cm podem ser removidos diretamente pelo frceps, atravs do canal de
nefrostomia. Aqueles maiores que 2cm devem primeiro ser fragmentados pela litotripsia in situ
(intracorprea). Os mtodos mais utilizados de litotripsia neste caso so: eletrohidrulica, ultrassnica,
pneumtica ou a laser (Holmium).
Os clculos coraliformes devem ser submetidos terapia inicial por nefrolitotomia percutnea
(utilizando a litotripsia intracorprea). Os clculos residuais devem ser abordados pela LOCE (litotripsia
extracorprea), seguida eventualmente por uma nova nefrolitotomia percutnea. o que chamam de
"terapia do sanduche" (nefrolitotomia percutnea - LOCE - nefrolitotomia percutnea).
- Nefrolitotomia Aberta:
A nefrolitotomia aberta foi o primeiro procedimento cirrgico utilizado para a retirada de clculos
renais, porm, hoje est se tornando quase uma cirurgia obsoleta. Sendo utilizada apenas para
refratariedade aos outros mtodos e para clculos de difcil anatomia.
Cerca de 1-5% de todos os pacientes que apresentam nefrolitase com indicao de interveno
necessitam da cirurgia aberta. As indicaes principais so:
1. Refratariedade aos mtodos no-invasivos (LOCE) ou minimamente invasivos (ureterorenoscopia,
nefrolitotomia percutnea);
2. Clculos de muito difcil anatomia. O procedimento pode ser uma pielolitotomia aberta simples ou
uma nefrolitotomia anatrfica.
Vale ressaltar que a perda da funo do rim acometido (confirmado pela cintilografia com DTPA),
associada a um clculo renal impactado ou coraliforme, indica a nefrectomia, se o outro rim estiver
funcionante.
- Cistoureterolitotomia:
mtodo de escolha para clculo maiores que 7mm e que esto localizado ao longo do ureter.
Geralmente estes clculos so menores que 1cm. Saliente-se que um clculo menor de 7mm tambm
pode impactar na mucosa do ureter.
O ndice de sucesso e de melhor prognstico para aqueles clculos que impactaram nas partes mais
distais do ureter.
O advento da ureterorenoscopia tem alterado dramaticamente o manuseio intervencionista dos
clculos renais. O ureteroscpio rgido tem sido utilizado em conjunto com mtodos de litotripsia
intracorprea (local) para fragmentar e retirar clculos no ureter mdio e distal. Na ltima dcada,
avanos na tecnologia de fibra ptica e nos mtodos de irrigao endoscpica permitiram o uso de
ureteroscpios semi-rgidos e menos calibrosos (6,9-8,5F), assim como ureterorenoscpios flexveis e
com deflexo controlvel, capazes de atingir facilmente o ureter proximal, a pelve e os clices renais.
Durante a ureterorenoscopia, os clculos pequenos podem ser diretamente retirados com um basket
removedor, mas os maiores devem ser fragmentados com litotripsia in situ.
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removedor, mas os maiores devem ser fragmentados com litotripsia in situ.


A ureteroscopia semi-rgida preferida para os clculos
no ureter mdio, com sucesso de 80-95%. A
ureterorenoscopia flexvel considerada uma terapia
alternativa para os clculos no ureter proximal, na pelve
e nos clices renais.
As complicaes incluem a Leso de ureter, sendo fcil e
frequente de acontecer, como uma leso parcial o
cateter duplo J resolve o problema at que o ureter
esteja recuperado.
Este mtodo contra-indicado para o s casos de presena de infeco das vias urinrias. Para que o
ureteroscpio entre no sistema urinrio, necessrio que se jogue soro na medida que vai entrando. Se
tiver infeco acima deste clculo e for jogado soro no local, as bactrias da infeco sero lanadas e
direcionadas para o rim, propiciando uma bacteremia, levando o paciente a bito de forma mais rpida.
No caso de presena de infeco relacionada ao clculo, o mdico deve passar um cateter Duplo J, para
permitir a desobstruo, depois realizar o tratamento desta infeco, para depois realizar o mtodo
indicado.
- Tratamento Litase Complicada com Infeco ou Obstruo Total Renal:
Denominamos litase complicada quando um clculo renal est relacionado infeco renal
(pielonefrite) no-drenada ou quando causa obstruo ureteral total em rim nico, com insuficincia
renal.
Neste caso, a primeira preocupao no deve ser retirar o clculo, mas
sim desobstruir as vias urinrias do paciente com a passagem do cateter
duplo "J", para evitar a evoluo para perda irreversvel do parnquima
renal. Alm disso, uma pielonefrite obstruda facilmente leva sepse
urinria, algumas vezes fatal.
Os clculos ditos complicados so aqueles que se associam infeco
renal ou a obstruo ureteral total gerando insuficincia renal. Neste
caso, a interveno deve ser o mais precoce possvel. Os clculos
coraliformes, pela grande chance de complicao, devem ser retirados,
mesmo se forem assintomticos.
Para desobstruir o rim acometido, dois procedimentos podem ser usados:
1. Nefrostomia percutnea;
2. Stent ureteral (catter de Duplo "J")-

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Aula 09/09/2014
tera-feira, 9 de setembro de 2014
21:07

Urologia 09-09-2014

- HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA (HPB)


A prstata a maior glndula acessria do sistema reprodutivo masculino, mede aproximadamente
cerca de 3cm de comprimento, 4cm de largura e 2cm em profundidade. Est intimamente relacionada a
parte inferior da bexiga e anterior ao reto. Na sua parte central passa a segunda poro da uretra
masculina. Uma das funes da prstata fabricar uma poro do esperma.
Cerca de 2/3 do volume prosttico feito por glndulas
prostticas e o 1/3 restante de estrutura fibrosa. Esta parte
glandular produz o lquido prosttico que ser excretado no seio
prosttico.
A prstata tem considervel interesse mdico porque seu
aumento, ou hipertrofia prosttica benigna comum aps a
meia-idade, afetando praticamente todo homem que vive por
tempo suficiente.
- Conceito de HPB:
A HPB pode ser definida pelo aumento benigno do volume da
prstata. Como a prstata envolve a uretra, um aumento do
volume prosttico pode impedir a passagem da urina.
A prstata possui uma zona Perifrica, uma zona de Transio e
uma zona Central onde fica zona periuretral.
Zona Perifrica
Zona de Transio
Zona Central
Zona Periuretral
No podemos confundir a HPB com o Cncer de Prstata, apesar destas patologias acometerem a
mesma glndula e de ocorrem em uma mesma faixa etria (geralmente > 50 anos), so patologias de
origens diferentes. muito comum um paciente que tem HPB, tambm, ter Cncer de Prstata, porm
este no evoluiu da HPB.
Geralmente o cncer de prstata originrio da zona Perifrica, j a HPB derivada da zona de
Transio, esta neoplasia benigna comea a crescer e suas clulas so depositadas na zona Central.
Hiperplasia Prosttica Benigna (HPB) => zona de Transio
Cncer de Prstata => zona Perifrica
O processo de HPB instala-se inicialmente na zona de transio, situada em torno da uretra. Neste local,
surge uma proliferao de ndulos formados por tecido glandular (adenomatosos); em seguida, ndulos
compostos por estroma fibromuscular comeam a se acumular na zona central periuretral.
- Epidemiologia:
Cerca de 25% dos homens acima de 50 anos de idade vo apresentar HPB sintomtica. Geralmente
ocorre em homens com idade maior que 50 anos e produo normal de testosterona.
Na HPB no h fator racial. Ressalte que o cncer de prstata est relacionada com a raa, sendo fator
importante na epidemiologia, onde o negro tem 2 vezes mais chances do que o branco.
A gentica est relacionada a HPB, pacientes que relatem terem parentesco de 1 grau com o mesmo
problema tm 4 vezes mais chances de ter HPB. Por isto importante perguntar o histrico familiar dos
homens.

Pgina 29 de Urologia

O processo de obstruo uretral decorre do efeito


mecnico, causado pelo crescimento prosttico e
fundamentalmente de um efeito funcional ou dinmico,
relacionado com a contrao das fibras musculares
existentes no colo vesical, cpsula e estroma prosttico.
As alteraes vesicais esto sempre presentes nos casos de
HPB e so responsveis por parte dos sintomas
apresentados pelo paciente. Com o aparecimento da
obstruo uretral, o detrusor se hipertrofia, na tentativa de manter um fluxo urinrio normal nas fases
iniciais da obstruo. Como conseqncia desta hipertrofia, h diminuio da complacncia e da
capacidade vesical, levando ao aparecimento de sintomas miccionais irritativos, como urgncia,
polaciria, incontinncia de urgncia e reduo do volume miccional.
- Sinais e Sintomas:
Alm do fechamento mecnico da uretra prosttica, que causam sintomas obstrutivos, o aumento
prosttico tambm causa um abaulamento no assoalho da bexiga, produzindo sintomas irritativos no
paciente.
Sintomas obstrutivos:
Os sintomas obstrutivos, presentes em 70-80% dos casos de HPB, resultam do efeito mecnico ou
muscular (dinmico) da glndula sobre a luz uretral. Estes quadros quase sempre desaparecem
com a remoo cirrgica da prstata.
A obstruo da uretra prosttica causa: Jato fraco, hesitncia, gotejamento terminal,
intermitncia, esvaziamento vesical incompleto, ato miccional prolongado e reteno urinria
aguda ou recorrente.
Sintomas irritativos:
Os sintomas irritativos surgem por reao do detrusor obstruo uretral e pelo abaulamento
ocasionado pelo aumento da prstata, com manifestaes decorrentes da instabilidade vesical.
Estas alteraes, presentes em 50-70% dos pacientes com HPB, nem sempre desaparecem aps
interveno cirrgica local. Sempre que os sintomas irritativos so exuberantes, deve-se estar
atento para a eventual presena de outra doena, como a disfuno vesical do idoso, bexiga
neurognica, infeco urinria, litase vesical etc.
Os sintomas relacionados com a parte irritativa incluem Urgncia, disria, polaciria, noctria e
incontinncia de urgncia.
Na HPB h um crescimento da zona de transio e uma
deposio das clulas na zonas central, porm esta
deposio pode ficar mais perifrica, fazendo com que a
prstata cresa mais para fora, fazendo com que no
influencie muito no dimetro da uretra prosttica. Outras
vezes o crescimento pode acumular na zona periuretral,
no lobo mediano, o que produz mais repercusso de
obstruo da prstata.
Podemos concluir que o aumento da prstata nem sempre proporcional aos sintomas relatados pelo
paciente. Uma prstata normal tem at 30g, um paciente com 100g de prstata pode no apresentar
tantos sintomas quanto um que tenha apenas 50g de prstata. Assim, o tratamento da HPB no est
relacionado ao tamanho da prstata, mas aos sintomas que est causando.
Na HPB o tratamento no da doena em si, o tratamento dos sintomas. No porque um paciente
portador de HPB que ser tratado, seu tratamento s indicado quando os sintomas moderados a
severos estiverem presentes. Se estiverem presentes apenas sintomas leves deve-se apenas orientar, a
presena de sintomas moderados o tratamento indicado o medicamentoso, quando graves o
tratamento cirrgico. Os sintomas so classificados em leve, moderados e graves depois de preencher
a Tabela de Sintomas Prostticos (Pontos: 0 a 7 - Sintomas Leves; 8 a 19 - Sintomas Moderados; 20 a 35 Sintomas Severos).
Pgina 30 de Urologia

Sintomas Severos).
Quando o paciente tem uma diminuio no dimetro da uretra, o organismo sempre tem mecanismos
de compensao. Geralmente, na HPB a bexiga tende a compensar a obstruo mecnica e comea a se
hipertrofiar para vencer o aumento de presso, com o passar do tempo comea a perder sua
complacncia e o poder de esvaziamento normal, deixando de realizar o esvaziamento vesical completo.
A bexiga comea a perder sua funo, e o paciente
comea a reter urina, permitindo um aumento da
presso intravesical. Este aumento da presso
intravesical impede a correta drenagem da urina pelo
ureter, que fica congestionado e acumula urina,
causando uma estase at o rim, que tambm fica
congesto de urina. Esta congesto no rim aumenta a
presso intrapilica, que age no parnquima renal, que,
de forma crnica, produz necrose e absoro do
parnquima renal, levando a um afinamento do crtex
renal, que por sua vez levar a Insuficincia Renal
Crnica.
Assim, o paciente deve ser alertado para que o tratamento sintomtico seja sempre realizado, pois a
cronicidade da HPB pode levar a uma perda da funo renal. Desta forma, a importncia do tratamento
da HPB de preservar a funo renal do paciente.
Se uma paciente idoso apresenta-se em uma
urgncia com reteno urinria, o mdico deve
realizar uma sonda permanente, para aliviar o
sintomas e manter a desobstruo uretral, e
encaminh-lo para um urologista, alm de
proteger a funo renal. A sonda de alvio no
recomendada, este paciente, certamente, voltar
a apresentar nova reteno urinria, pois a HPB
no foi resolvida.
Fisiopatologia:
Zona de transio e periuretral (crescimento da prstata influnciada pelo DHT ou
di-hidrotestosterona, derivado da Testosterona convertida pela 5-redutase)
Resistncia infravesical
Instabilidade detrusor
- Complicaes: Pacientes com HPB podem evoluir com complicaes como reteno urinria aguda,
litase vesical, infeco urinria, Calculose vesical, Falncia do detrusor, Divertculos da bexiga,
Insuficincia renal crnica e hematria.
Calculose vesical: Pode surgir por estase local ou impossibilidade de expulsar clculos migrados
dos rins. Estes pacientes apresentam bloqueios abruptos do jato urinrio, interrompendo a
mico, e outras vezes quadros de hematria. H uma grande tendncia recidiva se for realizada
remoo exclusiva dos clculos, sem correo do processo obstrutivo. Assim, quando o paciente
apresenta o quadro de clculo na bexiga, sinal que ele no est esvaziando bem a bexiga (estase
vesical), tendo uma patologia de base que est causando estes clculos (bexiga neurognica,
hiperplasia descompensada, etc). S no pode indicar a cirurgia sem investigar qual a causa desta
complicao, pois depois voltar a formar novos clculos.
Reteno urinria aguda:
Infeco urinria:
Falncia do detrusor: Nos casos de prostatismo de longa durao, o detrusor pode sofrer um
processo de hipertrofia, seguido de deposio local de colgeno. Por conseguinte, instala-se
falncia vesical progressiva, com aumento do volume de urina residual e dilatao da bexiga.
Divertculos da bexiga: so falhas na musculatura da bexiga, formando herniaes da mucosa
sobre a camada muscular.
Insuficincia renal crnica: apenas 3% dos pacientes com HPB tm leso renal causada pela
prpria obstruo prosttica (nefropatia obstrutiva crnica). Torna obrigatria a realizao de
cirurgia, que deve ser executada aps um perodo de cataterismo vesical contnuo.
Hematria:
Pgina 31 de Urologia

Hematria:
- Diagnstico Diferencial:
Cncer de Prstata e de bexiga
Clculos vesical, cistites, bexiga neurognica
Estenose de uretra
Seqelas de neuropatia
- Exame Fsico:
Bexiga palpvel:
Toque Retal: na HPB, o toque retal costuma revelar
uma prstata de tamanho aumentado, mas de
consistncia fibroelstica e sulco interlobular
preservado. O volume prosttico no tem,
necessariamente, relao com a intensidade da
obstruo urinria. Glndulas pequenas podem
causar obstrues, enquanto prstatas volumosas
podem ser oligossintomticas. Alm de avaliar as
caractersticas prostticas, o toque retal deve
tambm avaliar o tnus esfincteriano: se reduzido,
sugere distrbio neurolgico (bexiga neurognica).
- Exames Complementares:
Sumrio de urina (hematria-leucocitria):
Creatinina srica (funo renal): Este exame no para o diagnstico, mas sim para avaliar uma
complicao importante da HPB, a nefropatia obstrutiva, ou ainda a presena de alguma outra
nefropatia (hipertensiva, diabtica etc).
PSA (Antgeno Prosttico Especfico): um poliptdeo especfico da prstata, apenas um pequeno
resqucio produzido pela supra-renal, por isto que o PSA pode ser dosado em mulheres.
Havendo alterao do PSA, segue-se a investigao para diferenciar a presena de HPB ou de
cncer de prstata. Pode elevar os seus nveis sricos em qualquer patologia prosttica
inflamatria ou neoplsica. O valor normal inferior a 4ng/mL. Na HPB, o PSA srico pode ser
normal ou encontrar-se um pouco elevado, na faixa entre 4-10ng/mL. Quanto maior o tamanho
da prstata, mais altos estaro os nveis de PSA, aproximando-se a 10ng/mL. Acima de 10ng/mL, o
diagnstico de adenocarcinoma prosttico provvel.
USG abdominal e transretal (Lobo mediano): A US trnsabdominal um mtodo no invasivo que
se presta para avaliar a morfologia dos rins, bexiga e ainda estimar o peso prosttico. Em caso de
dvida deve-se solicitar o USG transrretal, principalmente para avaliar o lobo mediano da
prstata.
- Exames Especiais:
Urofluxometria (<10, entre 10 e 15, >15ml/s):
Por ser um mtodo no invasivo e de importncia clnica, dever ser realizado antes de qualquer
proposta teraputica. A partir do fluxo urinrio mximo (Qmax) < 15ml/s, no possvel distinguir
entre obstruo e hipotonia vesical, se o fluxo for menor que 10ml/s os sintomas j so
considerveis. Neste exame coloca-se o paciente para urinar e mede o fluxo urinrio.
Urodinmica: estudo fluxo-presso em <10ml/s, se obstruo ou descompensao vesical.
Cistoscopia: praticamente no mais utilizado.
- Tratamento:
Sintomas leves => orientao ao paciente
Sintomas moderados => tratamento clnico medicamentoso
Sintomas severos => tratamento cirrgico

Pgina 32 de Urologia

Sintomas severos => tratamento cirrgico


- Tratamento Clnico: para pacientes com sintomas moderados
Prstata de 35 at 40g de prstata, com sintomatologia, pode-se utilizar:
Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos: os alfa-bloqueadores, tem ao imediata, relaxam a musculatura
lisa da prstata e do colo da bexiga urinria, diminuindo o grau de bloqueio do fluxo urinrio,
permitindo que o paciente urine melhor. Podem causar tonturas, congesto nasal, hipotenso
postural.
Doxazosina 02 a 04mg ao deitar
Tansulosina 0,4mg ao deitar
Prstata acima de 40g de prstata sintomtica pode utilizar:
Inibidores da 5-redutase: Tem ao mais lenta (pelo menos 6 meses de uso) que a dos alfabloquadores. Um dos indutores da HPB a testosterona, sendo assim, outro medicamento
utilizado para impedir o crescimento da HPB inibir o efeito da testosterona, fazendo com que
exista uma reduo volumtrica da prstata, efeito obtido com os inibidores da 5-redutase,
representado por:
Finasterida 5mg dia, alm do tratamento de prstata, tambm utilizado para inibir a
queda de cabelos, sendo que em doses menores
Dutasterida 0,5mg dia
Os Bloqueadores hormonais, como a finasterida, no devem ser utilizados por homens que
tenham vida sexual ativa, pois podem causar disfuno ertil (30% dos pacientes), alterao da
libido e da ejaculao, alm de outros problemas. Assim, deve ser utilizado naqueles com vida
sexual inativa e principalmente naqueles que no tm condies cirrgicas.
- Tratamento Cirrgico:
O tratamento cirrgico realizado naqueles pacientes com sintomas severos e naqueles que no
tiveram boa resposta ou adeso ao tratamento clnico. Ressalte que mesmo com sintomas severos
onde a indicao cirurgia, mas o paciente no tiver condies por alguma outra comorbidade, o
tratamento clnico deve ser adotado, mesmo que no seja to efetivo.
O objetivo do tratamento cirrgico no a retirada imediata da prstata, mas visa a desobstruo da
uretra prosttica, permitindo que o paciente urine.
Existem dois tipos de tratamento cirrgico, estes no dependem da vontade mdica, mas do tamanho
da prstata.
Resseco Transuretral (RTU): escolhido quando a prstata no passa de 80g, realiza-se faz uma
"raspagem" da uretra prosttica, atravs de um aparelho inserido pela uretra peniana,
aumentando o dimetro da uretra prosttica.
Prostatectomia Supra-pbica (Aberta): escolhido quando a prstata maior do que 80g, se faz
uma inciso supra-pbica, abre-se a bexiga, chegando at a prstata e retira-se digitalmente os
lobos, tendo um melhor controle do sangramento.
O tratamento definido pelos sintomas, mas o tipo de tratamento cirrgico indicado pelo tamanho da
prstata.
Prstata < 80g => RTU
Prstata > 80g => Prostatectomia aberta

Resseco Transuretral (RTU)

Pgina 33 de Urologia

Prostatectomia Supra-pbica (aberta)

Aula 16/09/2014
quinta-feira, 18 de setembro de 2014
15:14

Urologia - ...

- CNCER DE PRSTATA
A prstata a maior glndula acessria do sistema reprodutor masculino. Localiza-se profundamente na
pelve e pesa cerca de 20g no adulto jovem. delimitada posteriormente pelo reto, anteriormente pelo
pube, inferiormente pela uretra, superiormente pela bexiga e envolve boa parte da uretra posterior
masculina. Revestindo a glndula h uma cpsula rica em tecido muscular liso, que envia septos para o
interior do rgo.
Histologicamente,a prstata composta por um conjunto de cerca de 40 glndulas tbulo alveolares
contendo ramificaes, cujos ductos, 20 a 30 em nmero, desembocam na uretra prosttica. As
estruturas glandulares so compostas por epitlio cbico simples ou colunar pseudoestratificado, cujas
clulas produzem o lquido prosttico. Este lquido constitui cerca de 20% do lquido seminal e
composto por diversas substncias.
Durante a adolescncia e a vida adulta, a dehidrotestosterona continua a ter papel fundamental no
desenvolvimentodo rgo e no seu crescimento, tanto fisiolgico quanto patolgico. Acredita-se que
outros andrgenos como a androstenediona tenham algum papel na fisiologia da glndula, porm no
so capazes de estimular o seu crescimento.
- Introduo:
O cncer de prstata (ou Adenocarcinoma de Prstata) o uma neoplasia maligna considerada a mais
comum entre os homens, acometendo cerca de 29% dos homens. Na verdade s superado pelo cncer
de pele, talvez pelo fato de ser um cncer com maior facilidade visual para diagnstico. Sendo a 2 causa
de morte por cncer no homem, perdendo apenas para o cncer de pulmo em termos de mortalidade.
A idade um fator muito importante, pois quanto mais velho o homem ficar, maior ser a probabilidade
dele ter cncer de prstata (Aumenta com a idade). Quando o homem tem 80 anos de idade a
probabilidade de ter cncer de prstata de 30-40%, quando tem 90 anos a probabilidade cresce para
mais de 50%, se algum paciente chegar aos 100 anos de idade, praticamente tem 100% de chance de ter
cncer de prstata. Desta forma, temos que a idade, a histria familiar e a raa so os nicos fatores de
risco com relao definitiva com a doena.
Ressalte que quanto maior a idade do paciente, menor a agressividade do cncer de prstata,
alterando o prognstico do paciente.
O rastreamento para preveno alterou ultimamente. As
diretrizes americanas sugerem que homens a partir dos 50
anos de idade procurem o urologista para investigar a
sade da glndula. Para aqueles com histrico familiar de
cncer recomenda-se investigar aos 45 anos.
A incidncia do cncer de prstata varia de acordo com a
regio. No Brasil temos os seguintes dados
epidemiolgicos: - Aparecem cerca de 47.000 novos casos
por ano, com 51 paciente acometidos para cada 100.000
homens. Ocorrem 8.000 bitos/ano ou 1 bito a cada 66
minutos.
Vale a pena ressaltar que, embora o cncer de prstata coexista freqentemente com HPB, no h entre
as doenas qualquer relao causal documentada.
- Etiologia:
Instabilidade gentica
Papel da testosterona (positiva ou negativa?): At os dias atuais o papel da testosterona tem sido
controversa quando relacionada ao cncer de prstata. Alguns estudiosos defendem que a
Pgina 34 de Urologia

controversa quando relacionada ao cncer de prstata. Alguns estudiosos defendem que a


testosterona tem um papel protetor da prstata, j outros defendem que a testosterona um
fator que piora o cncer de prstata.
Um dos tratamentos para cncer de prstata a supresso da testosterona, para reduzir a
evoluo e a agressividade do tumor. Mas esta supresso vai ocasionar outros sinais e sintomas
como efeito adverso, pois a testosterona utilizada por outros sistema, como para desenvolver a
massa muscular, vigor fsico, capacidade mental e intelectual, dentre outras coisas.
Por outro lado, alguns relatam que a testosterona tem seu benefcio protetor, pois exatamente
na poca em que o homem tem mais testosterona que se percebe praticamente a ausncia de
cncer de prstata, na fase do adulto jovem. Esta corrente defende que o tratamento do tumor de
prstata no deve ser com supresso da testosterona.
- Fatores de Risco:
Histria familiar: Homens com histria familiar positiva tm um risco maior de desenvolver a
doena e em uma idade menor do que aqueles que no possuem histria de cncer de prstata na
famlia.
Dieta (rica em gordura animal): foi observado que o aumento da oferta do teor de gordura,
tambm, subia a incidncia do cncer de prstata.
Raa: a incidncia do cncer de prstata em negros , em mdia, 30% maior do que em brancos
com educao e nvel scio-econmico semelhante, seu diagnstico tambm mais tardio, o que
reduz sua sobrevida. Lembrar que na HPB no h diferena entre raas.
Idade: a prevalncia do cncer de prstata continua a aumentar com a idade, aps os 50 anos. A
incidncia e a mortalidade tambm aumentam de forma semelhante.
- Patologia:
Cerca de 95% dos tumores de prstata so Adenocarcinoma (Sarcomas, carcinoma epidermide e
carcinoma de clulas transicionais), o carcinoma de clulas escamosas e o sarcoma so incomuns.
Em 75% dos casos o tumor se origina da Zona Perifrica, 25% Transicional e menos de 5% Central, sendo
de localizao mais posterior, por isto o torna palpvel ao toque retal.
As clulas transicionais recobrem a mucosa da bexiga e da uretra, como existe a uretra prosttica, se
existir um tumor de clulas transicionais na mucosa da uretra, ele vai infiltrar na prstata, sendo tratado
como cncer de prstata, no sendo histologicamente de prstata.
Diferenciao Histolgica (Gleason):
A diferenciao do tumor feita pelo escore de Gleason, que quantifica a agressividade do tumor,
baseia-se no grau de diferenciao do tumor pela bipsia prosttica. Devido ao fato de a maioria
dos tumores apresentar mais de um padro histolgico, atribui-se um valor de 1 a 5 (sendo 1 mais
diferenciado e 5 mais indiferenciado) para a histologia predominante da neoplasia e somamos
com a nota atribuda ao segundo achado histolgico mais comum.
Existe o grau de diferenciao de clulas tumorais, sendo atribudo valores de 1 a 5, quanto maior
o grau maior a agressividade. O outro parmetro a quantidade de clulas tumorais presentes na
amostra da bipsia.
Ex.: em um fragmento de bipsia foi visualizado clulas de grau 3 e 4, sendo definido o
Gleason do paciente como 7 (3 + 4).
Desta forma, um escore de 2 a 10 pode ser encontrado se correlacionando bem com o
prognstico. A presena de um escore de Gleason maior ou igual a 7 se correlaciona com um mau
prognstico. Quanto maior o Gleason, maior a agressividade do tumor.
Os scores de Gleason de 2 (1+1) at 6 (3+3) so designados de bem diferenciados e tm um
melhor prognstico do que os tipos mais agressivos. Os scores de 8 a 10 traduzem os tumores
mais agressivos, porque so tumores indiferenciados. O score 7 um score intermdio, que
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mais agressivos, porque so tumores indiferenciados. O score 7 um score intermdio, que


corresponde aos tumores moderadamente indiferenciados.
Marcadores Tumorais (FA e PSA):
PSA: o marcador tumoral mais sensvel e especfico para o estadiamento da doena.
Porm,como qualquer outro exame, no deve ser usado isoladamente devido a
possibilidade de HPB associada e a uma certa superposio de nveis sricos entre os
estgios. De uma forma geral, 70-80% dos homens com PSA < 4 tero uma doena
localizada, mais de 50% dos que apresentam PSA> 10 tero invaso da cpsula e cerca de
75% dos homens com PSA acima de 50 tero linfonodos plvicos positivos.
O PSA produzido por clulas da prstata, se h uma maior proliferao de clulas da
prstata (tumor), a produo de PSA tambm estar elevada.
O PSA prstata especfico, porem no doena especfica, pois em outras condies o PSA
tambm pode estar alterado. Assim, qualquer alterao no PSA haver uma alterao na
prstata, no necessariamente de cncer de prstata.
Fosfatase Alcalina: tem um papel secundrio no estadiamento da doena. Geralmente est
alterada se houver metstase, a principal localizao da metstase do cncer de prstata
ssea, principalmente na coluna lombo-sacro.
- Estadiamento:
TNM: o Sistema TNM para descrever a extenso anatmica da doena est baseado na avaliao
de trs componentes:
T - Tumor Primrio
T0 No h evidncia de tumor primrio.
T1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio.
N - Linfonodos Regionais
N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais.
N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
M - Metstase Distncia
M0 Ausncia de metstase distncia
M1 Metstase distncia
A adio de nmeros a estes trs componentes indica a extenso da doena maligna. Assim
temos: T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1
Subestimar: quando realizado o diagnstico do tumor, geralmente tende a subestimar o seu
achado, pois as bipsias de prstata pr (puno) e ps (pea inteira) operatria vo apresentar
diferenas, onde o histopatolgico da pea inteira vai apresentar um pior resultado.
Ainda, para realizar o estadiamento contamos com o exame de Toque Retal, da Fosfatase Alcalina, do
PSA, do Mapeamento sseo, USG, TC, RM e Linfadenectomia ilaca.
O Mapeamento sseo importante ser realizado,
principalmente quando o PSA est acima de 10.
Mapeamento sseo => PSA > 10
O PSA normal de 2,5 at 4, quando o paciente tem cncer de
prstata o PSA pode estar dentro da normalidade, mas quando
est acima de 4 e menor que 10 o prognstico do paciente
muito bom, pois a chance deste tumor estar restrito apenas na
prstata grande (95%), tendo a mesma chance de cura.
Quando o PSA estiver entre 10 e 20 a chance de ser restrito a
prstata cai, ficando em torno de 80%, tendo 20% de chance de
metastatizar. Quando o PSA estiver acima de 20, a chance de
existir metstase maior que 60%.
A Linfadenectomia ilaca realizada para o estadiamento, pois estes linfonodos ficam perto da prstata,
sendo possvel verificar se j existe metstase. Ressalte que a metstase se dissemina tanto pela via
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sendo possvel verificar se j existe metstase. Ressalte que a metstase se dissemina tanto pela via
linftica, quanto pela via hematognica. O procedimento deve ser feito de rotina durante a cirurgia de
prostatectomia radical, porm o seu uso isolado, como mais um fator definidor de conduta, no tem
sido recomendado como rotina pela maioria dos autores.
Obs.: os linfonodos peri-articos tambm so retroperitoneais
Metstase (Dores sseas, perda de peso, anemia, linfedema, TVP, hemospermia, uremia)

- Histria:
Quando um paciente apresenta cncer de prstata, inicialmente no vai apresentar qualquer tipo de
sintomatologia, pois o crescimento deste tumor lento e indolente, isto dificulta o entendimento e
aceitao do paciente, principalmente quando recebe a notcia que dever realizar exames invasivos e
se submeter a uma cirurgia com possveis complicaes ps-operatrias.
A sintomatologia do cncer de prstata pode iniciar com percepo de obstruo urinria, ou os
mesmos sintomas da HPB, porm a histria revela que os sintomas so de evoluo mais rpida,
ocorrendo em um curto espao de tempo, onde o prprio paciente consegue perceber que tem algum
problema, diferenciando-se da HPB onde o paciente no consegue perceber a evoluo por se
"acostumar" devido a evoluo insidiosa da patologia.
- PSA:
A presena de doena prosttica , entretanto, o fator mais importanteque afeta os nveis do PSA. Entre
as mais importantes podemos citar a HPB, o cncer de prsta e a prostatite. Porm, deve-se ter em
mente que nem todos os homens com doena prosttica tero o PSA elevado e, mais importante ainda,
que a elevao do PSA no especfica para o CAP. Os nveis do PSA so tambm teis no
acompanhamento do tratamento.
De uma forma geral o PSA tende a aumentar com a idade. O ajuste dos valores de referncia por idade
propicia a deteco mais precoce da doena em indivduos mais jovens, ao mesmo tempo que minimiza
avaliaes posteriores desnecessrias em indivduos mais idosos.
FRAO LIVRE: o PSA circula no sangue nas formas livre e ligada. No cncer de prstata, a poro
livre tende a diminuir, o que no acontece na HPB. Usando-se valores entre 14 e 18% como ponto
de corte, obtm-se sensibilidade e especificidade prximas de 100%. A dosagem do PSA livre
aumenta a especificidade do exame, e pode potencialmente reduzir o nmero de bipsias
Pgina 37 de Urologia

aumenta a especificidade do exame, e pode potencialmente reduzir o nmero de bipsias


negativas e melhorar a taxa de deteco do tumor.
DENSIDADE (PSA / VOLUME DA PRSTATA): Valores maiores do que 0,15 seriam sugestivos de
cncer de prstata, porm a literatura diverge sobre o real valor desse mtodo em aumentar a
especificidade do PSA.
VELOCIDADE: Diz respeito s alteraes do PSA no tempo. Uma taxa de crescimento maior do que
0,7 ng/ml/ano seria sugestivo de cncer de prstata, tambm, se houver duplicao de seu valor
(ex.: 0,4 para 0,8) sugestivo de cncer de prstata, alguns estudos mostraram uma enorme
variabilidade na velocidade de elevao do PSA em homens com o cncer de prstata j
confirmado. Com isso, ainda permanece incerto o real valor do mtodo na deteco da doena.
O valor mximo tolervel do PSA obtido pela diviso do volume por 10.
Ex.: volume de 80g e PSA de 6, verificando o valor mximo neste caso, 80/10 = 8, temos o paciente
com um valor mximo sem suspeita de cncer.
- Diagnstico:
Deteco de tumor primrio (Trade: USG, toque, PSA)
PSA (at 4, 4-10 => 25%; > 10 => 55%)
Relao PSA total e livre (> 25%, 10 e 25%, < 10%)
Velocidade PSA (Tu 50 a 100%, Prostatite 200%)
Valor mximo tolervel (Volume / 10)
USG TR (USTR)
Biopsia (quando positiva confirma o cncer de prstata, mas quando negativa no o afasta)

- Diagnstico Diferencial:
Prostatite
HPB
- Tratamento:
A deciso sobre o tipo de terapia deve ser baseada nas comorbidades do paciente, bem como na sua
expectativa de vida e, principalmente, na possibilidade de cura, de acordo com o estgio da doena.
Tumor Localizado: Cirurgia (retirada da prstata) e Radioterapia, obtendo a cura do cncer de
prstata.
Tumor Disseminado: para cncer de prstata com T3 ou T4 com qualquer N ou qualquer M. O
tratamento realizado pela Supresso Andrognica (testosterona). Embora o cncer de prstata
no possa ser curado pela terapia hormonal, um excelente controle do tumor, por perodos
prolongados, pode ser conseguido.
Quando no se consegue realizar a supresso andrognica (Supresso da liberao hipofisria de
LH e FSH, Bloqueio da sntese e ao perifrica da testosterona, Hipofisectomia e adrenalectomia),
ou quando aumento do risco cardiovascular, pode-se recorrer para Orquiectomia (retirada dos
testculos), interrompendo a produo de testosterona no homem.
Quando no pode retirar a prstata (disseminado) os sintomas obstrutivos devem ser eliminados,
devendo realizar uma Resseco Transuretral da prstata (RTU), abrindo um tnel, chamado de
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devendo realizar uma Resseco Transuretral da prstata (RTU), abrindo um tnel, chamado de
tunelizao, para sada da urina, o mesmo que se realiza para o tratamento da HPB.

- Complicaes:
Disfuno Ertil: talvez seja a principal complicao. Na retirada da prstata a
inervao que vai para o pnis e que responsvel pela sua ereo, na maioria
das vezes, lesada, levando a disfuno ertil.
Incontinncia Urinria: quando se realiza a retirada da prstata, a primeira poro da uretra pode
ser lesada, causando leso ao esfncter, podendo levar a incontinncia urinria.
Estenose da Uretra: com a cicatrizao da cirurgia a uretra pode ficar estenosada.
- Preveno:
HBITOS DIETTICOS(Gordura animal, tomate, Vit E e selnio)
Gordura animal
Tomate (Licopene, betacaroteno precursor vitamina A)
Vitamina E (800mg/dia)
Selnio
Testosterona????

Pgina 39 de Urologia

Aula 30/09/2014
tera-feira, 30 de setembro de 2014
21:48

Urologia - ...

- INFECO URINRIA
As infeces do trato urinrio (ITU), so responsveis por cerca de 7 milhes de consultas e mais de 1
milho de entradas no pronto socorro, grande parte relacionadas a hematria. Acarretam 100 mil
hospitalizaes nos EUA.
Em mulheres com menos de 50 anos e vida sexual ativa, a prevalncia de bacteriria de 5%,
aumentando para 10%-20% em mulheres com 70 e 80 anos respectivamente.
Fatores de risco, para pacientes predispostos a contrarem bacteriria assintomtica, incluem vida
sexual ativa, uso de espermicida, gravidez e diabetes, ou qualquer coisa que diminua a imunidade vai
predispor a ITU.
Ressalte que a gravidez no doena, mas o organismo fisiologicamente tende a baixar a sua imunidade
para no atacar o feto que esta se desenvolvendo, tornando-a mais suscetvel a qualquer tipo de
infeco. A infeco urinria uma grande causa de morte do feto, por isto toda gestante deve ser bem
acompanhada e tratada nos casos de ITU.
A bacteriria assintomtica encontrada em menos de 1% dos homens com menos de 50 anos e
observada em 5 a 10% dos homens a partir dos 80 anos de idade, sua percentagem bem mais baixa
pelo fato da prpria anatomia da uretra peniana. Estes nmeros se elevam para 30 a 50% em idosos de
ambos os sexos internados em hospitais e asilos.
- Etiopatogenia:
Nas ITU diagnosticadas em ambulatrio a Escherichia coli o agente mais comum em 80% dos casos. J
nos pacientes hospitalizados h uma distribuio com diferentes enterobactrias como Klebsiella sp,
Proteus sp, Enterobacter sp, Enterococcus e por gram-positivos como Staphylococcus.
Ocasionalmente, em pacientes manipulados do trato urinrio so identificados Pseudomonas
aeruginosa e Providencia stuartii, representando quadros de difcil abordagem teraputica pela
resistncia antimicrobiana associada.
Os agentes bacterianos tendem a se fixar no trato urinrio (impregnao), fato que dificulta a sua
erradicao, mesmo aps tratamento apropriado, ocorrendo a persistncia bacteriana.
A grande prevalncia de ITU em idosos , quase sempre, de natureza multifatorial. Em ambos os sexos, a
presena de doenas associadas, como diabetes ou afeces neurolgicas, alm de reduzir a resistncia
imunolgica, pode prejudicar o esvaziamento vesical (estase urinria) e favorecer a colonizao do trato
urinrio. As alteraes morfolgicas e funcionais da bexiga so descritas em idosos de ambos os sexos,
levando a uma estase urinria, aumenta o risco de ITU, pois contribui para a colonizao bacteriana
local.
Em homens idosos, o crescimento da prstata e a conseqente dificuldade de esvaziamento vesical
contribuem para o aumento da prevalncia de ITU.
Nas mulheres jovens a presena do estrgeno facilita a colonizao por lactobacilos, que, ao
degradarem glicognio, reduzem o pH local, o que inibe a proliferao de bactrias e o risco de ITU. Nas
mulheres idosas a ausncia de estrgenos acompanha-se de desaparecimento de lactobacilos vaginais e
maior propenso a ITU. Por isto deve-se sempre perguntar a mulher quanto a sua menopausa.
Os pacientes HIV+ tm como uropatgeno predominante o enterococo.
O entendimento da etiopatogenia muito importante para que o mdico possa orientar corretamente o
paciente e evitar as reinfeces do trato urinrio. No na utilizao de um vaso sanitrio pblico, sem
o contato direto com a uretra, que se pega infeco urinria. A utilizao de cala comprida (jeans)
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o contato direto com a uretra, que se pega infeco urinria. A utilizao de cala comprida (jeans)
tambm no motivo para infeco do trato urinrio. Na maioria das vezes a ITU contrada da prpria
flora do trato gastrointestinal, principalmente a E.coli, devido a uma manipulao incorreta na limpeza
vaginal, onde ao realizar a limpeza incorreta a mulher termina por trazer a bactria para uretra,
permitindo a contaminao. At mesmo a constipao muito presente nas mulheres faz aumentar a
quantidade de bactrias na regio perianal e perineal, o que favorece a contaminao do trato urinrio,
desta forma, um correto funcionamento intestinal, tambm, um fator que contribui para evitar as ITU.
Desta forma, a orientao quanto a correta assepsia ntima, utilizando gua e sabo, e um correto
funcionamento intestinal contribui para evitar a ITU to frequentes nas mulheres. Isso tambm
extensvel aos homens, embora haja maior dificuldade da bactria infectar o trato urinrio do homem.
- Diagnstico:
O diagnstico de ITU envolve uma correta Anamnese e Exame fsico.
Entre os exames solicitados temos:
Sumrio de Urina (EAS), realizar com urina na bexiga por pelo
menos 4 horas de reteno. No necessrio realizar o EAS com
a primeira urina do dia.
Urocultura + antibiograma (> 100.000 col/ml), o diagnstico
definitivo s deve ser firmado com a cultura de urina, colhida no
jato mdio e com assepsia correta. Resultados com menos de
100.000 col/ml, provavelmente ser resultante de
contaminao da coleta.
Os exames complementares no devem ser adiados, devendo sempre ser feitos no mesmo dia da
solicitao mdica, evitando atraso no tratamento.
- Estudo Radiolgico:
Mais de 90% dos pacientes com ITU apresentam trato urinrio normal. Nos homens impe-se a pesquisa
de obstruo prosttica (Prostatismo).
O estudo radiolgico ou endoscopia urinria so indicados:
Persistncia bacteriana
Crianas com ITU
Pielonefrite aguda (ITU alta) com ITU baixa associada
Antecedente de doena urolgica prvia (cirurgia, tuberculose, litase, bexiga neurognica)
ITU com hematria macroscpica, pode estar associada a neoplasia, justificando a realizao de
uretrocistoscopia.
bom lembrar que a ITU baixa est restrita a urina, a bexiga no absorve a urina, o que dificulta a
proliferao bacteriana pela corrente sangunea, no ocasionando sintomas sistmicos ao paciente.
Caso o paciente relate sintomas de ITU e com febre alta, a suspeita deve ser em ITU alta, como a
Pielonefrite, pois nesta a bactria est no rim, como h irrigao abundante neste rgo a bactria pode
se disseminar mais facilmente, refletindo em sintomas sistmicos como febre alta, queda do estado
geral, nuseas e vmitos, necessitando de um tratamento com mais urgncia.
- Aspectos Clnicos e Repercusses:
Quadros de bacteriria assintomtica crnica muito comum no idoso e geralmente no grave. A
bacteriria assintomtica quando h bactria dentro da bexiga, mas o paciente no relata sintomas. A
bacteriria assintomtica comum no idoso porque sua bexiga j no tem um funcionamento
adequado, onde os reflexos de expulsar o agente esto diminudos. Nos idosos com bacteriria
assintomtica o tratamento desta infeco no indicada, pois sua causa outra e no est
ocasionando maiores problemas ao idoso, no tratando a causa a ITU vai retornar e pode levar a
resistncia bacteriana.
As infeces sintomticas manifestam-se por quadros irritativos vesicais (disria, polaciria e urgncia
miccional) e surtos de bacteremia, muito comum em pacientes hospitalizados. O quadro irritativo
ocasionado pelas bactrias presentes na bexiga, onde esta tenta expulsar o agente a todo momento.
ITU sintomtica em Idoso geralmente decorrente de Prostatite e Orquiepididimite.

Pgina 41 de Urologia

- Tratamento:
As ITU assintomtica so tratadas em determinadas populaes, devendo ter uma ateno especial para
s gestante, pois tero mais chances de parto prematuro e pielonefrite aguda, e com os Diabticos, pois
estes pacientes tem um sistema imunolgico mais comprometido. No se justifica o tratamento
rotineiro dos quadros de bacteriria assintomtica no idoso, porm, se forem ser subimetidos a
procedimentos cirrgicos, necessariamente deve tratar.
Na ITU Sintomtica o tratamento para todos, geralmente ocasionado pelo Gram , mais comum a
E.coli. Verificar se o paciente tem alguma anomalia de via urinria, sondas, litase, podendo ser
institudo o tratamento da ITU associada com supresso com antimicrobianos orais (sulfatrimetoprim,
nitrofurantona ou cefalexina), pois nesses casos, a simples erradicao da infeco costuma se
acompanhar de persistncia bacteriana e recorrncia precoce do quadro clnico.
Em pacientes jovens com cistites no complicadas o tratamento realizado com eficcia com dose nica
de antimicrobianos. A teraputica de dose nica deve ser evitada em mulheres menopausadas.
Nos homens idosos as ITUs sintomticas esto relacionadas a Prostatite.
Os antimicrobianos utilizados incluem: Aminoglicosdeo, Cefalosporina de 3a geraco e Quinolonas.
- ITU Recorrente:
Reinfeco (90%, bactrias diferentes)
Persistncia bacteriana (10%, mesmo agente, tto incorreto, anomalias VU, corpo estranho L S,
focos crnicos renais ou prostticos)
- Preveno Recorrncia na Mulher:
A persistncia bacteriana constitui a causa de ITUs recorrentes e observada principalmente nas
infeces com invaso tecidual, como as pielonefrites. Seu tratamento realizado pelos esquemas
supressivos.
Alguns pacientes apresentam quadros de reinfeces sem causa aparente, quando surgem em 03 ou
mais vezes ao ano, tambm institudo o tratamento supressivo.
O emprego de estrgenos tpico (vaginal) ou via oral, tem sido recomendado para prevenir a
recorrncia de ITU em mulheres idosas. Orientaes mulheres sexualmente ativas
A ingesto de Suco de Cranberry, que contm cido hiprico, que um anti-sptico urinrio, capaz de
reduzir a recorrncia de ITUs. O tratamento supressivo realizado com Norfloxacim, sulfa (3 x semana)
Nitrofurantona (12 a 24 meses).
- Pediatria:
Nas primeiras 8 a 12 semanas de vida, a ITU geralmente resulta de disseminao pela via hematognica
associada a bacteriria. Aps 3 meses de vida, resulta de infeco ascendente por colonizao uretral.
A ITU na populao peditrica ocorrem em 3% das meninas e 1% dos meninos
pr-pberes e est associada a grande morbidade e consequncias a longo
prazo, como reduo da funo renal, hipertenso arterial, insuficincia renal
e complicaes na gravidez na idade adulta.
Deve-se suspeitar de ITU quando a criana apresentar febre inexplicvel dos
2 meses aos 02 anos de idade.
Crianas que respondem ou no ao tratamento devem realizar USG,
cistouretrografia miccional, cistografia radioisotpica. Toda criana que
apresentar 1 ou mais casos de ITU o estudo radiolgico deve ser feito, para
que se possa intervir o mais precocemente, evitando alteraes anatmicas
que possam ser resultantes.
Mais de 5 ITUs recorrentes nas meninas provocam cicatriz renal (60% das crianas), alm de
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Mais de 5 ITUs recorrentes nas meninas provocam cicatriz renal (60% das crianas), alm de
apresentarem maior risco de PNA e doena renal crnica na idade adulta.
Durao do tratamento
ITU simples 03 a 05 dias
PNA 10 a 14 dias
- Cistite aps atividade sexual:
Profilaxia aps relao (Nitro, cefal, cipro, norf)
Assepsia adequada
Urinar antes e aps as relaes
Tratar vaginites e obter boa lubrificao
- ITU na Gravidez:
4 a 10% ba durante a gestao
1 a 4% cistite durante a gestao
1 a 2% PNA no final do 2 e inicio do 3 trimestre
Maior causa de aborto e parto prematuro
Tto (Ampic, cefalotina, cefazolina) Sulfa 2 trimestre
ITUs graves pode ser usados aminoglicosdeos
ITUs recorrentes (cefalexina e nitro a cada 12h)
- Geriatria:
Idoso (HPB, Diabetes, baixa imunidade, menopausa, afeces neurolgicas, alteraes morfolgicas e
funcionais da bexiga, etc)
Apresentao atpica
Tto mais longos a partir de 10 dias (Sulfa)
ITU e sondagem vesical (1 2% em sondagem simples e 10 a 20% sondagem de demora) Tto profiltico
ineficaz
- Lesado Medular:
A leso medular prevalente no homem jovem, a ITU no lesado medular apresenta 2,5 episdios/ano
acompanhado de febre, bacteremia, dor, disreflexia ou espasticidade. Bacteremia associada a febre
em mais de 90% dos casos, hipotenso em 17% e morte em 15%. Aproximadamente 40% tero
complicaes e morrero.
Os agente mais comuns so: Enterococcus (26%), E. coli (26%), Pseudomonas (20%), Klebisiella e Proteus
Fatores complicadores da ITU so: Hiperdistenso vesical, estase urinria (obstruo e mico dbil) e
litase.
- Diabetes:
ITU e bacteriria ocorrem mais comumente na mulher com diabete melito (26%), que frequentemente
apresenta complicaes como cistite enfisematosa, PNA e infeco fngica.
O tratamento da bacteriria assintomtica em DM recomendado para prevenir risco de ITU
sintomtica.

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Aula 07/10/2014
quarta-feira, 8 de outubro de 2014
08:32

Urologia - ...

- TUMOR DE BEXIGA
- Introduo:
Os tumores de bexiga constituem a quarta neoplasia mais frequente nos homens e a oitava nas
mulheres. Em idosos a quarta causa de bito decorrente de cncer, essa incidncia entre homens e
mulheres porque existem mais homens fumantes do que mulheres assim como trabalhadores em
indstrias txteis.
Cerca de 98% desses tumores originam-se no epitlio de clulas transicionais que reveste a bexiga
ureteres e pelve renal, e so representados pelos carcinomas de clulas transicionais (92%) e ou pelos
carcinomas epidermides (6 a 8%). Apenas 1 a 2% surgem como adenocarcinomas, e um nmero
semelhante de pacientes desenvolve tumores de origem mesenquimal, como os rabdomiossarcomas.
Umas das caractersticas do tumor de bexiga a hematria severa, fazendo com que o mdico pense em
diversas outras patologias antes de chegar ao diagnstico de cncer de bexiga.
- Epidemiologia:
Incidncia dos carcinomas transicionais de bexiga aumenta com a idade, e menos de 1% ocorre antes
dos 40 anos.
Em cerca de 30 a 50% so identificados fatores de risco. Incluem-se aqui a exposio decorrentes de:
Indstrias de tintas, borracha, couro, txtil e grfica (anilinas e aminas aromticas)
Fumo, adoante como ciclamato, caf, analgsicos em excesso
Mas inexistem, at hoje, dados claros sobre a ao carcinogentica desses fatores.
- Relao do fumo com o tumor de bexiga:
Ao tragar o cigarro, o primeiro sitio de agresso o pulmo, assim como todos os rgos de passagem
da fumaa (lbio, lngua, laringe, faringe). Porm, aps a fumaa chegar aos pulmes grande parte de
suas toxinas so absorvidas caindo na corrente sangunea, que vo passar pelos rins e na tentativa de
limpar o sangue, as toxinas do fumo vo para urina e depois serem eliminadas. Os componentes
cancergenos passam pela pelve renal, ureter e se depositam na bexiga, note que pelos dois primeiros s
h passagem, j na bexiga os componentes cancergenos ficaro armazenados por no mnimo 4h,
permitindo uma impregnao na mucosa da bexiga. Devido a esta deposio dos componentes
cancergenos que existe muito mais tumor de bexiga em trgono vesical do que em cpula vesical,
ureter ou pelve renal.
Obs.: Tumor de bexiga vem de uma inflamao crnica e tambm acumulativo se voc passa 20 anos
fumando e de repente pra de fumar o risco de se ter tumor de bexiga muito alto em relao as
pessoas que no fumaram ou no tiveram contato com outra sustncia agressora.
Fumante passivo tambm tem alto risco de desenvolver cncer de bexiga.
- Histria Natural:
Os carcinomas transicionais de bexiga apresentam-se inicialmente como leses localizadas e restritas
bexiga em 75% dos casos, sob a forma de doena regional (bexiga mais estruturas adjacentes) em 15%
dos pacientes e como doena metasttica em 10% dos mesmo.
Tanto o tumor que est restrito a bexiga como em lcus, o tratamento curativo, porm no segundo o
tratamento bem mais agressivo.
Geralmente so tumores vegetantes, superficiais, multifocais e pediculados e tem grande tendncias a
ocorrer novamente no mesmo local.
Os tumores slidos com invaso muscular tendem a ser nicos evidenciando comportamento agressivo,
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Os tumores slidos com invaso muscular tendem a ser nicos evidenciando comportamento agressivo,
com progresso sistmica e bito do paciente quando no tratados.
Os carcinomas transicionais de bexiga tem disseminao por contiguidade, via linftica para linfonodos
periarticos e ilacos, e hematognica atingindo fgado, pulmo e ossos.
O tamanho padro para nortear se o tumor mais ou menos agressivo de 3cm, se for menor que 3cm
tem 30% de recidiva e 90% de recidiva se o tumor for maior que 3cm em 5 anos, ou seja, um tumor
altamente recidivante pois toda a mucosa teve agresso, podendo ter vrios tumores em fases de
tempo diferentes, chamado de recidivante mas ao p da letra no uma recidiva, sendo um novo
tumor.
Grau de diferenciao celular (GI, GII GIII e GIV) definido aps o resultado da bipsia, quanto maior o
grau, maior a agressividade do tumor.
- Estdio da doena:
A sobrevida de 5anos so de 90, 75, 30, 20, 10% nos tumores em estdio Ta, T1, T2, T3, M+,
respectivamente.
Nmero de leses: esto associados a recorrncia, quanto maior o numero de leses, maior as
chances de recorrncia.
Dimenses: quanto maior a base, maior a chance de ser infiltrativo, tendem a se acompanhar de
infiltraes muscular local e progredir com o tempo. Cerca de 30% dos casos com tumores
menores de 3cm recidivam antes de 5 anos, ao passo que esse fenmeno ocorre em mais de 90%
dos pacientes com leses maiores que 3cm.
Ploidia celular: as chances de recidiva so de 30% nas leses diplides e de quase 100% nas leses
aneuplides.
Alterao gene p53: 10% dos pacientes com protena p53 anmala e 80% dos casos com
preservao da protena p53 normal apresentavam-se livres de progresso da neoplasia aps 15
anos de seguimento.
Estadiamento:

Aprendam isso!
Estdio Superficial quando
est restrito a mucosa
Estdio Invasivo quando
tem invaso da muscular
Estdio Metasttico quando
sai da muscular, no ficando
s nos linfonodos regionais e
ai ele vai para, fgado,
pulmo, ossos, etc.

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- Apresentao Clnica:
Cerca de 70 a 80% dos pacientes apresentam Hematria indolor como manifestao inicial de um
provvel tumor de bexiga. Nunca deixar um paciente com hematria sem um estudo radiolgico,
solicitando pelo menos uma USG.
De 20 a 30% evidenciam sintomas irritativos (disria, polaciria e urgncia miccional) que podem ser
decorrentes da invaso muscular sendo um prognostico mais grave.
A principal causa da hematria infeco urinaria, a segunda calculo renal, porm ambas tem
sintomas irritativos e depois vem a hematria, no caso de tumor de bexiga a hematria vem sem
nenhuma sintomatologia recorrente.
- Diagnstico:
Se o paciente apresentar hematria indolor a Anamnese e o Exame fsico conseguem direcionar o
diagnstico, se no tiver com hematria complicado, pois o tumor assintomtico, nestes casos o
exame fsico fica mais complicado, no tem como fazer o exame de uma bexiga a no ser que se tenha
um bexigoma, o tumor bem complicado a no ser que esteja em uma fase bem agressiva.
USG tem uma grande sensibilidade, geralmente detecta uma massa slida ou falha de enchimento
vesical. Leses pequenas ou localizadas prximo ao colo vesical dificilmente so visualizadas na USG.
Imagem de USG, tem uma sensibilidade muito boa para visualizar a superfcie da bexiga que deve estar
lisa, qualquer alterao a partir de 0,3cm pode ser percebida. Com a USG pode-se fazer o diagnstico
diferencial entre tumor e clculo vesical, no tumor no h sombra acstica, mas se restar dvida a
manobra de virar o paciente auxilia, pois o tumor no vai se mover, enquanto o clculo sai do lugar.
Urografia excretora geralmente no um exame de rotina para esse tipo de diagnostico. Neste exame o
tumor de bexiga um achado, no muito comum encontrar o tumor nesse exame.
Exames citolgicos, os tumores de alto grau histolgico apresentam citologia positiva em 80% dos
pacientes. Nos tumores de baixo grau, a frequncia de exame citolgico de urina positivo de 40%, pois
um tumor bastante esfoliativo.
Cistoscopia e biopsia so os exames padro ouro que confirmam o diagnstico.
RTU-bexiga, nas leses de bexiga se faz uma resseco atravs da uretra, para avaliar a extenso e
profundidade do tumor, se no tiver invaso de muscular o paciente pode ser considerado curado pois
esse exame retira o tumor, faz o seguimento por 5 anos como em qualquer tumor depois disso.
TC e RM avaliar gnglios e metstases a distncia, em linfonodos retroperitoneais, fgado e pulmo, mas
no servem para definir com preciso a profundidade de envolvimento da parede vesical. Ou seja,
usado para verificar metstases e no para encontrar o tumor.
Cintilografia ssea s deve ser solicitada nos casos de tumores com infiltrao muscular ou pacientes
com dores sseas ou alterao da fosfatase alcalina srica.
A maioria dos tumores, apesar de serem grandes, esto fixados por um pedculo, tornando-se uma
vantagem de cura para o paciente.

- Tratamento Tumor Superficial:


A RTU- bexiga constitui a forma mais eficiente para tratar tumores superficiais de bexiga
Entre 30 a 80% recorrncia (altamente recidivante), por isso, estes pacientes devem fazer seguimento
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Entre 30 a 80% recorrncia (altamente recidivante), por isso, estes pacientes devem fazer seguimento
cistoscpico e citologia a cada 6/6 meses durante 5 anos (tumor multifocal e altamente reincidivante).
Quando faz a resseco da leso, independente de quantas leses tinha, fez o histopatolgico e provou
que no tinha invaso da muscular, teoricamente o paciente est curado at que se tenha uma recidiva,
quando se tem uma bexiga livre de tumor ai entra com o quimioterpico.
Nos pacientes com maior risco de recorrncia do tumor deve-se instituir tratamento tpico intravesical
com quimioterpicos citotxicos (Mitomicina) ou com BCG (a mesma contra tuberculose), isto diminui
em at 50% de chance de ter recidiva, porm s faz esse esquema quando se tem certeza que a bexiga
est livre de neoplasia, se fez uma resseco parcial e deixou resqucios nem adianta fazer ou se o tumor
for invasivo.
BCG 40 a 120mg diludo em 40ml de SF por 8 a 10 semanas

- Tratamento Tumor Infiltrativo:


Se aps a resseco o histopatolgico indicou um tumor infiltrativo o tratamento com cirurgia aberta
ou radioterapia externa.
Cistectomia parcial: aplicada em 5% dos casos, sendo utilizada apenas quando o tumor se
encontra na cpula. Nesta tcnica se tira o segmento vesical contendo o tumor.
Porm, a maioria dos tumores so no trgono vesical, no tendo como retirar apenas o segmento, pela
impossibilidade de reconectar os ureteres, sendo o paciente tratado com:
Cistectomia radical com derivao urinria: entre 40 a 80% dos casos de tumores invasivos so
curados por essa abordagem. Neste procedimento retira-se toda bexiga, determinando
complicaes urinrias, pois exige a criao de uma derivao urinria, como construir
reservatrios com intestino delgado anastomosados a uretra, ou quando a uretra no pode ser
preservada, se faz o desvio da urina para o sigmide.
Como a urina desviada para o intestino, o organismo comea a absorver urina e ter diarria,
ocasionando diversos distrbios hidroeletroltico que pode resultar em morte. Quando a
derivao e para o delgado, h o implante de um coletor na parede abdominal, onde o paciente
passar a urinar, isto certamente causar uma dermatite de contato, originando mal cheiro e uma
pssima qualidade de vida ao paciente, levando a quadro de depresso e suicdios.
Radioterapia externa outro mtodo de escolha porm com ndices de cura inferiores ao da
cirurgia (20 a 30% cura), tornando assim um mtodo menos atraente.
- Tratamento Tumor Metasttico:
Pacientes com neoplasias disseminadas devem ser tratados com Quimioterapia citotxica sistmica,
mas o sucesso bem inespecfico.

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Aula 14/10/2014
quarta-feira, 15 de outubro de 2014
16:52

Urologia - ...

- TUMORES DE RIM
A grande maioria dos tumores de rim so benignos, que geralmente no precisam necessariamente de
acompanhamento urolgico, onde apenas um clnico pode conduzir corretamente seu paciente.
Podemos dividir os tumores benignos em slidos e csticos, j nos tumores malignos, praticamente, s
existe tumores slidos.
- Tumores Benignos Slidos:
Dentre os tumores benignos slidos temos os dois principais:
Oncocitomas: correspondem a 10% dos tumores slidos, estes tumores mimetizam e tem uma
prevalncia de degenerao maligna. So derivados dos tbulos, onde 33% tem necrose central
que se expande (sinal da roda de carroa). Mesmo sendo benigno, h uma necrose central, pois o
crescimento demasiado de suas clulas no acompanha a formao da vascularizao, o que
compromete a parte central do tumor, iniciando a necrose central por falta de suprimento
sanguneo. Esta necrose central uma caracterstica radiolgica, onde o diagnstico baseado
nos dados da TC atravs das caractersticas dos tumores renais.
As caractersticas tomogrficas dos tumores renais so bem definidas, com grau de acerto de at
98%. Devido a esta alta sensibilidade da TC, a bipsia de tumor de rim para o diagnstico no
realizada. Apesar das caractersticas bem definidas, os Oncocitomas no tem diferena radiolgica
para os tumores malignos. Desta forma, um achado de Oncocitoma ser tratado como tumor
maligno e o diagnstico definitivo s ser definido aps retirada da pea e encaminh-la para
bipsia.
O tratamento agressivo para este tumor se justifica porque est associado ao Adenocarcinoma em
at 32% dos casos. Assim, mesmo que seja benigno, pelo seu potencial de degenerao maligno o
tratamento agressivo indicado.
Angiomiolipoma: correspondem a 3% dos tumores slidos, tm caractersticas aos exames de
imagem (TC, USG e RM) bem definidas, podendo confiar praticamente em 98% dos casos pela TC.
Por ser um tumor benigno, seu tratamento na maioria das vezes e de forma conservadora.
Pela prpria palavra Angiomiolipoma podemos definir a etiologia deste tumor: Angio => vasos;
Mio => muscular; Lipoma => gordura. Desta associao a maioria derivada da gordura (lipoma).
A densidade da gordura na TC bem caracterizada, como o angiomiolipoma em sua maioria de
gordura, ao realizar a TC, j se consegue definir o tipo de tumor pela sua densidade, alm da sua
escassa vascularizao, que diferenciada pela baixa captao do contraste.
Como so benignos o acompanhamento pode ser feito de forma conservadora, a cada 6 meses e
depois anualmente. As leses maiores de 4cm com tendncia a compresso e sangramento o
tratamento cirrgico. Assim, dependendo do tamanho e da localizao, se estiver provocando
sangramento, dor ou compresso do sistema urinrio a cirurgia indicada para retirada da leso
de qualquer tamanho, retirando apenas o tumor e conservando o parnquima renal, no sendo
necessrio retirar margem de segurana.
- Cistos Renais:
Os cistos renais so os tumores mais comuns, pois uma degenerao parenquimatosa determinada
pela prpria idade do paciente. A partir dos 50 anos de idade muito comum que o paciente apresente
cisto renal, principalmente aps os 60 anos. Estes cistos no so preocupantes, onde o paciente no ter
sua qualidade de vida comprometida.
A doena policstica se diferencia um pouco, pois comparada a um envelhecimento renal precoce,
onde o rim comea a se degenerar com uma idade menos avanada, encontrado principalmente em
Pgina 48 de Urologia

onde o rim comea a se degenerar com uma idade menos avanada, encontrado principalmente em
pacientes acima de 30 anos de idade, apresentando mltiplos cistos renais. Esta doena pode levar a
uma insuficincia renal crnica de forma precoce, onde h risco aumentado de ser paciente da
hemodilise com indicao para transplante renal.
Classificao dos Cistos Renais
A classificao tomogrfica mais aceitvel do que as de USG. Com a evoluo dos aparelhos,
alguns autores consideram, tambm, como uma classificao ultrassonogrfica, mas ainda existe o
fator que um exame operador dependente, dificultando a confiana na classificao pela USG.
Enquanto que na TC existam todas as imagens para comparar com o laudo do radiologista.
Os cistos renais so de fcil identificao diagnstica pelos mtodos de imagem, no
necessitando, muitas vezes, de recursos histopatolgicos. Entretanto, cistos renais complexos ou
com componentes slidos podem ser evidenciados, necessitando de maior detalhamento e sua
caracterizao para permitir a determinao de diagnsticos diferenciais, e, consequentemente,
da conduta teraputica e avaliao prognstica correspondentes.
Em razo desta necessidade, Bosniak, em 1986, desenvolveu um esquema de classificao
baseado nos critrios de imagem fornecidos pela tomografia computadorizada (TC) que permite
analisar os aspectos pertinentes ao contorno e contedo do cisto renal, presena de septaes
e/ou calcificaes, e avaliao do realce aps a administrao intravenosa do meio de contraste.
Por intermdio desta classificao, podemos categorizar as leses renais csticas em ordem
crescente para a probabilidade de malignidade: simples (I), minimamente complicadas (II),
minimamente complicadas que requerem seguimento (IIF), indeterminadas (III) ou neoplasias
csticas (IV).
Bosniak I a IV (0, 20, 40 e 80% de malignidade)
Pelo alto percentual relacionado a malignidade, os cistos classificados como Bosniak III e IV so
tratados como tumores renais malignos. J os Bosniak I e II, devido a sua baixa relao com a
malignidade, o acompanhamento pode ser de forma conservadora.
Tratamento Cistos Renais:
Bosniak I e II acompanhamento. Podem ser cirrgicos conforme tamanho e localizao.
Bosniak III e IV cirrgico => Tratar como tumor devido sua grande associao com
malignidade, a cirurgia s no realizada se o paciente no possuir condio cirrgica. A
retirada como se fosse um tumor maligno com nefrectomia radical e lifonodos perihilares.
Ressalte que em qualquer classificao de Bosniak pode-se ter indicao de cirurgia, dependendo
do tamanho e localizao, que podem provocar dores e compresses nas estruturas adjacentes.

Pgina 49 de Urologia

- Tumor Renal Maligno:


Cerca de 85% dos tumores renais malignos so Adenocarcinoma. Nos demais casos so identificados
como Carcinoma de Clulas Transicionais de Pelve Renal ou tumores benignos.
Os adenocarcinomas correspondem a 2 a 3% de todos os tumores humanos, predominando no sexo
masculino (H3:M1) incidindo preferencialmente na faixa etria entre 50 a 70 anos de idade.
- Etiologia:
A etiologia dos carcinomas de clulas renais (CCR) desconhecida. Suspeita-se envolvimento de agentes
qumicos (nitrosaminas, cdmio), vrus (LTV), dieta (rica em colesterol ou pobre em vitamina A) e
irradiao.
Fatores hereditrios algumas vezes esto relacionadas como na Sndrome de Von Hippel-Lindau, onde
em 40% dos casos surge adenocarcinoma renal.
Cerca de 0,5 a 6% dos pacientes com IRC tratados com Hemodilise desenvolvem adenocarcinoma no
rim. Esses tumores, que quase sempre se associam presena de Doena Cstica Adquirida do Rim
(DCAR), tendem a ser mltiplos e podem ter comportamento agressivo, com metstases em 6 a 15% dos
casos. Por isto estes pacientes devem ser mantidos sob vigilncia peridica.
- Patologia:
Os adenocarcinomas renais se originam das clulas dos tbulos renais e se apresentam
histologicamente sob cinco diferentes formas, com caractersticas distintas.
Tipos Celulares:
1. Clulas Claras 70 a 80%
2. Papilar/cromfilo 10 a 15%
3. Cromfobo 5%
4. Medular 0,4 a 2,6%
5. No classificado < 2%
reas de transformao sarcomatosa podem surgir em qualquer forma e associarem-se a tumores mais
agressivos, implicando em pior prognstico.
- Histria Natural:
Aproximadamente 20% dos pacientes com adenocarcinoma renal j se apresentam com metstase,
sendo que este evento extremamente raro nos tumores menores que 5cm de dimetro. As
metstases envolvem principalmente pulmo, linfonodos retroperitoneais, fgado e ossos.
A utilizao mas frequente da USG e TC aumentou o diagnstico incidental de adenocarcinoma renal,
melhorando a deteco nos estgios iniciais. A sobrevida em 5 anos para tumores incidentais de 85 a
95%, j os sintomticos 50 a 80%.
- Fatores Prognsticos:
Os fatores prognsticos mais importantes para carcinoma de clulas renais so os seguintes:
Estdio: o fator prognstico mais importante. A sobrevida em 5 anos de 90, 80, 65 e 20% para
os estdio I a IV respectivamente.
Tamanho Tumoral: a sobrevida em 5 anos para tumores menores que 4cm de +/-100%, cai para
80% nos tumores de 4 a 7cm e para 50% nos tumores maiores que 7cm. Quando o tumor menor
que 4cm a chance de estar restrito ao rim grande, tendo um melhor prognstico.
Grau Nuclear: identifica metstase em cerca de 5% dos tumores bem diferenciados (GI e GII) e em
quase 40% dos tumores indiferenciados (GIII e GIV).
Degenerao sarcomatosa: sua presena compromete a evoluo dos pacientes.
Invaso microvascular intratumoral: a presena desse fator promove chance de 50% de
progresso da doena.

Pgina 50 de Urologia

Ploidia tumoral: tumores aneuplides apresentam 37% de mortalidade, j os tumores diplides


8% de mortalidade em 10 anos.

- Manifestao Clnica:
Inicialmente os tumores so assintomticos, por isto um check-up importante. As principais
manifestaes clnicas so representadas pela trade de Hematria 50 a 60%, Massa em flanco 30 a 40%
e Dor lombar 30 a 40%.
Perda de peso e anemia ocorrem em cerca de 20% dos casos, e aproximadamente 5% dos pacientes
evidenciam manifestaes paraneoplsicas (Febre, eritrocitose, disfuno heptica, hipercalcemia,
amiloidose e hipertenso).
Invaso neoplsica da veia cava ocorre em 5 a 10% e podem evidenciar pela compresso a varicocele
aguda, ascite ou circulao colateral abdominal. Porm, este tumor no invade a camada adventcia da
veia cava, isto determinante para retirada do tumor.
- Diagnstico:
A sensibilidade diagnstica da USG de 79%, j a TC tem sensibilidade de 94%, sendo utilizada tanto
para o diagnstico quanto para o estadiamento. A RM til nos casos de invaso de veia cava.
Algumas leses benignas podem simular tumores locais. Quando a natureza da leso no bem definida
pela TC ou RM, pode-se recorrer a Angiografia renal (Leses neoplsicas liquefeitas) ou Puno
percutnea, esta com sensibilidade e especificidade 80 a 95%.
A bipsia renal na suspeita de leso tumoral, no muito adequada devido a localizao do rim, pois a
puno para retirada de um fragmento pode contaminar e disseminar o tumor para os demais tecidos
quando da retirada da agulha, fazendo com que um tumor restrito ao rim seja extra-renal, mudando
totalmente o prognstico. bom que se diferencie, pois a bipsia renal muito utilizada para verificar
doenas parenquimatosas do rim, nestes casos tem indicao, a contra-indicao bipsia de tumor
renal para o diagnstico.
- Tratamento Tumores Localizados:
Os tumores localizados so Radio e quimiorresistentes, de modo que a Cirurgia radical (Gordura
perirrenal, supra-renal e linfonodos regionais) representa a nica medida curativa.
Portadores de tumores bilaterais ou rim nico deve-se executar Cirurgias conservadoras, com
nefrectomia parcial ou enucleao da leso, proporcionando uma sobrevida semelhante aos tratados
com nefrectomia radical. Lembrando que estes pacientes devem ser mantidos sob vigilncia clnica, poi
podem desenvolver novas leses tumorais.
Recomenda-se Cirurgias conservadoras em tumores com menos de 3cm, objetivando manter a melhor
funo renal, mas antes de tudo manter a vida do paciente.

Pgina 51 de Urologia

A cirurgia Laparoscpica realizada com sucesso, pode ser via transperitoneal, retroperitoneal. A
Crioterapia e Radiofrequncia tem sido utilizadas com sucesso em tumores menores que 3cm.
- Tratamento Tumores Disseminados:
Para tumores disseminados importante realizar a Imunoterapia com interferon com Nefrectomia. Se
for realizada apenas a imunoterapia a sobrevida de 7 meses, quando combinada com a nefrectomia a
sobrevida sobe para 17 meses. Desta forma, sempre se realiza a nefrectomia.
Quando existe metstase solitrias, a remoo concomitante do rim e da metstase tem sobrevida de
05 anos em 35 a 50%.
A Nefrectomia indicada quando existem manifestaes locais incontrolvel (Dor e hematria)
causadas pelo tumor, sendo chamada de Higinica.
A Embolizao percutnea menos agressiva, sendo utilizada nos pacientes sem condies operatrias.
Imunoterapia sistmica (Interferon- e Interleucina-2) tem resultados modestos.
Medidas de suporte.

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Aula 22/10/2014
quarta-feira, 22 de outubro de 2014
21:10

Urologia - ...

- TRAUMA UROLGICO
- Trauma Renal:
A leso renal apresenta grande relevncia prtica, uma vez que atinge um rgo vital e ricamente
vascularizado. Seu manejo inadequado pode por em risco a vida do paciente ou ainda resultar em um
numero elevado e indesejado de nefrectomias.
O Rim o terceiro rgo mais acometido no trauma fechado, perdendo para Bao e Fgado. Cerca de
90% das leses laceraes so menores que 1cm, pois o rim um rgo que se encontra alojado no
retroperitnio e tem a proteo do arcabouo do gradil costal, por isso as leses so to comuns. Na
criana, onde os rins se encontram em uma posio mais baixa e com menos gordura Perirrenal, os
traumas renais so mais comuns.
Os traumas penetrantes so responsveis por 10% das leses renais, lembrando que leso por arma de
fogo ou por arma branca com o orifcio de entrada na regio posterior, sempre necessrio descartar
leso do rim ou do ureter.
Os Rins patolgicos tem maior probabilidade de leso. Os rins patolgicos so aqueles rins policsticos
ou com alteraes anatmicas na pelve renal que tem dilatao, s vezes congnita, como estenose de
Juno de Ureteropilica, duplicao ureteral.
- Sinais:
1. Hematria: em 50% das leses que envolvem o Pedculo e JUP no apresentam hematria
inicialmente. Tambm no cursa com hematria nas grandes leses renais com leso vascular
completa. A intensidade da hematria no se associa com gravidade da leso. Muitas vezes o
paciente tem hematria macia e uma leso grau II, mas a hematria macia no quer dizer que
aquele sangramento vultuoso ou vai levar o paciente ao choque rapidamente, pois um pequeno
coagulo que se formou e ficou depositado na pelve renal, quando em contato com a urina vai
diluir e tingir a urina, dando um aspecto bem avermelho, que muitas vezes pode assustar. Desta
forma, temos que a hematria no est associado gravidade da leso.
No paciente politraumatizado necessrio ficar alerta com sinais vitais (taquicardia, saturao de
oxignio, presso) que vai levar a conduta do que fazer em relao ao rim.
2. Dor Lombar: o paciente sempre vai referir dor lombar, pois o hematoma certamente ir distender
a cpsula de Gerota (fscia renal), levando ao quadro lgico.
3. Massa: o efeito de massa pode existir, pois como o rim fica em uma posio retroperitoneal e tem
uma cpsula envolta, os grandes hematomas se expandem at certo ponto, depois param, ficando
retido pela prpria presso exercida cpsula de Gerota, dependendo do tamanho desta distenso
e sendo um paciente magros a palpao possvel, embora seja incomum.
4. Hematoma: nos flancos
5. Fratura de Costelas: sempre que existir fratura de costela pensar em trauma renal, pois para
ocorrer fratura de costela porque o mecanismo do trauma foi bem violento.
- Choque + Hematria:
Paciente com hematria no assusta, porm, paciente chocado e com hematria sinal de complicao,
devendo ter ateno especial aos sinais vitais deste paciente.
A taquicardia o primeiro sinal que indicativo que o paciente pode entrar em choque, se o pulso
estiver acima de 100bpm, ateno deve ser intensificada, depois vem hipotenso.

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Ateno => Trauma fechado de abdome, cerca de 20 a 25% podem estar associados a grandes
laceraes e leses vasculares. Quando se tem leso vascular onde o paciente vai apresentar os
sinais de choque.
Se o paciente tiver hematria e choque, provavelmente tem uma leso vascular no pedculo renal.
- Diagnstico:
No paciente estvel hemodinamicamente, depois de um atendimento inicial do ATLS, deve-se fazer uma
avaliao do trauma abdominal fechado, com solicitao de USG para verificar a existncia liquido na
cavidade abdominal, identificando assim uma possvel leso renal.
Tomografia Computadorizada com Contraste: a TC com contraste o padro ouro para traar o
diagnstico e a possvel conduta de tratamento. Ressalte que a TC deve ser com contraste, pois
este se impregna no parnquima renal, possibilitando realizar a graduao e classificao da leso
existente.
No existe classificao de leso renal pela USG, pois a classificao tomogrfica. Todo
paciente com trauma renal, que esteja estvel hemodinamicamente, devem ser submetidos a
uma tomografia para definir uma correta conduta no tratamento.
Trauma penetrante ou paciente instvel hemodinamicamente tem que realizar a Laparotomia
Exploradora, pois no se tem noo do trajeto e tamanho da leso proporcionado pelo objeto
perfurante. No existe tratamento conservador para faca ou tiro no abdmen, sempre cirrgico.
Antes do advento do USG FAST, os cirurgies utilizavam o recurso do Lavado Peritoneal, onde se
injetava soro na cavidade abdominal e depois retirava, se voltasse avermelhado era indicao de
cirurgia imediata.
- Classificao:
A classificao feita apenas para trauma fechado, trauma penetrante geralmente as leses so
puntiformes ou laceraes por arma branca.
Grau I: Contuso ou hematoma subcapsular
no expansivo. No h lacerao
parenquimatosa, os hematomas so
subcapsulares com a cpsula renal intacta, ou
com pequenas contuses. O tratamento
sempre conservador.
Grau II: (< 1cm) Hematoma peri-renal no
expansivo. No apenas uma contuso, j
existe uma pequena lacerao do crtex renal
com extenso inferior a 1 cm de
profundidade, sem extravasamento urinrio,
no envolvendo a medula ou o sistema
coletor.
Grau III: (> 1cm) as lacerao parenquimatosa so maiores que 1cm de profundidade, estende-se
at a medula renal. No h ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinrio (no
envolvendo o sistema coletor). Geralmente o hematoma contido pela cpsula de Gerota.
Grau IV: grandes lacerao atingindo crtex, medula e sistema coletor. Leso da artria ou veia
renais segmentares, com hemorragia contida.
Grau V: mltiplas e profundas laceraes de Grau IV. Rim completamente fragmentado. Existe
avulso do pedculo com desvascularizao renal, causando trombose ou extensa hemorragia.
Quando hematoma est contido na cpsula de gerota, h formao de cogulo que contm o
sangramento, progredindo para cicatrizao. Por isto, se o sangramento est contido o tratamento pode
ser conservador, a cirurgia nestes casos pode prejudicar ainda mais a leso.

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As indicaes absolutas para explorao cirrgica incluem evidncia de sangramento renal persistente,
avulso do pedculo renal, hematoma perirrenal pulstil ou em expanso. Extravasamento urinrio,
presena de tecido renal no vivel, diagnstico tardio de leso de artria renal, leso de artria
segmentar e impossibilidade de estadiamento completo da leso so indicaes relativas.
- Tratamento:
Muitas vezes o tratamento conservador pode ser escolhido em leses com grau at III e paciente estvel
hemodinamicamente, devendo permanecer em repouso, com hematcrito seriado de 6 em 6 horas,
controle dos sinais vitais e reposio hidroeletrolticas. Realizar controle de imagem a cada 48 horas.
Depois de 2 exames de imagem sem evoluo da leso e com o paciente bem a alta pode ser dada, mas
antes deve-se realizar a ltima TC.
Nas leses de grau V o tratamento sempre cirrgico, no grau IV a maioria das vezes cirrgico, as vezes
at grau III, tudo vai depender do quadro clinico do paciente.
O protocolo seguido para o tratamento o seguinte:
Trauma Renal + instabilidade hemodinmica = cirurgia
Trauma penetrante = cirurgia
Estabilidade Hemodinmica com hematria macroscpica, tomografia com contrate, sangramento
arterial, o paciente pode ser submetido a um cateterismo e embolizao da artria renal especfica
acometida.
Traumatismos grau I , II e III tratamento conservador e casos selecionados de grau IV e V (raramente).

- Trauma de Ureter:
O ureter o rgo menos acometido nos traumas do trato urinrio, so raros. Compreendem cerca de
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O ureter o rgo menos acometido nos traumas do trato urinrio, so raros. Compreendem cerca de
2% dos traumas externos que envolvem o trato urinrio.
Suspeitar importante para que leso no passe despercebida, difcil fazer um diagnostico properatrio de trauma de ureter, tem que procurar quando tratar-se de um tiro na regio posterior do
flanco, uma facada na regio posterior, devendo dissecar o ureter no lado da leso, pois se a leso
passar desapercebida o paciente vai evoluir com urinoma, abscesso uretroperitoneal, havendo
vazamento da urina do ureter, sendo diagnosticado tardiamente pela tomografia. Desta forma, o ideal
que se faa a correo do trauma no ato cirrgico, quando estiver explorando o paciente.
(No Material) Um truque dever ser utilizado pelo cirurgio ao operar paciente que sofreu ferimento
penetrante do abdmen, principalmente se for projtil de arma de fogo, havendo leses de mltiplas
vsceras, deve-se aplicar uma ou duas ampolas de furosemida (EV). Se aps alguns minutos minar
lquido no campo operatrio, localizar e reparar a leso ureteral.
- Leses de Ureter associadas a outros rgos:
Na maioria das vezes em trauma penetrante, em trauma fechado, apesar de a estatstica ser
relativamente alta, torna-se muito raro.
90% penetrantes
70% no penetrantes
- Etiologia:
A leso de ureter na grande maioria das vezes (92%) por trauma penetrante, por trauma fechado
extremamente incomum (8%) e ocorre principalmente em crianas com anormalidades congnitas do
trato urinrio, como hidronefrose secundria estenose da juno ureteropilica. Vale lembrar que as
leses ureterais iatrognicas podem ocorrer aps diversos procedimentos cirrgicos, como a
histerectomia, a cirurgia colorretal, a cirurgia plvica de ovrio e bexiga, as cirurgias vasculares
abdominais e as ureteroscopias.
Iatrognica => Manipulao ginecolgicas e urolgicas, o ureter um rgo comumente lesado
nas cirurgias ginecolgicas, especialmente nas cirurgias oncolgicas e as que envolvem
manipulao endoscpica, se no tomar cuidado pode ocorrer perfurao do ureter.
72% ginecolgicos
5% Urolgicos
6% Gastrocirrgicas (tumor de coln, as cirurgias laparoscpicas tem aumentado esse ndice
especialmente por leso prvia, o bisturi aumenta a temperatura e causa isquemia no
ureter por conseguinte).
- Patogenia:
O ureter pode sofrer leso por ligadura ou por seces, a suspeita do tipo de leso se d pela clinica e a
sintomatologia do paciente.
Por exemplo: em um ps-operatrio de esterectomia a paciente evoluiu com dor lombar e febre,
quando se faz a TC vai aparece Hidronefrose, que sinal de ligaduras, pois a urina no consegue passar
pelo ureter aumentando a presso nos rins. Nas seces do ureter se encontra colees retro
peritoneal, no h dilatao renal, pois a urina passa no ureter e sai pela seco, causando urinomas,
peritonite se for para a cavidade abdominal e se o diagnostico for feito de maneira tardia s vezes se
encontra fibrose reacional do ureter e s vezes nem corrige mais a leso.
Ligaduras => Hidronefrose
Seces => Colees, Urinomas, Peritonite, Fibrose Reacional
- Quadro Clnico:
Anria em leses bilaterais
Dor lombar e flanco em ligaduras unilaterais
leo Paraltico
Nuseas
Vmitos
Peritonite
Ausncia de Hematria ocorre em 30% de leso de ureter. Tem que prestar ateno no paciente e
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Ausncia de Hematria ocorre em 30% de leso de ureter. Tem que prestar ateno no paciente e
nas queixas com correta investigao. Paciente em ps operatrio de cirurgia ginecolgica,
queixando-se de dor lombar tem que ascender o alerta, como tambm nas grandes cirurgias que
envolvem o peritnio.
- Diagnstico:
Pielografia Ascendente ou Retrgrada => pela literatura o exame padro ouro, porm no mais
utilizada na atualidade. Neste procedimento se coloca um cateter dentro do stio ureteral e injeta
contraste realizando o Rx, se na imagem o ureter estiver ntegro o contraste vai subir pelo cateter
normalmente, se existir leso percebido um extravasamento.
Tomografia Computadorizada com Contraste: est substituindo a Pielografia Ascendente, com
bons resultados, devido aos avanos tecnolgicos o diagnstico muito mais apurado. Tem
superioridade em relao a RM, pois pode detectar melhor algum tipo de calcificao no
parnquima renal.
USG: muito difcil de fazer diagnostico, pois no tem contrate, pode detectar a dilatao, mas no
informa extravasamento.
RM: a ressonncia solicitada apenas para estudo do trato vascular renal.
No diagnstico tardio, a funo renal deve ser quantificada pela Cintilografia, para saber se o paciente
perdeu o rim, para no operar e depois perceber que o rim est inutilizado. Paciente com dor renal
crnica e depois a dor pra, sinaliza para uma paralisao renal, com parada na produo de urina.
Geralmente a descoberta se d de forma incidental por uma USG, onde o paciente encaminhado ao
urologista, pois o RIM est dilatado com hidronefrose acentuada e ausncia de parnquima. A TC deve
ser realizada para pesquisar a funo renal, a cirurgia de ureter s deve ser realizada se o rim tiver mais
de 20% de funo preservada, caso contrario a indicao a Nefrectomia.
- Tratamento:
Leses Puntiformes e Acotovelamentos: quando se faz um ligamento
prximo ao ureter e a fibrose desse tecido que foi ligado retrai e acotovela
o ureter causando um retardo de eliminao de urina. Nestes casos o
tratamento implante de cateter Duplo J, induzindo a dilatao da rea
estenosada do ureter, proporcionado tambm o alvio de sintomas.
Perfuraes tambm podem ser tratadas com o implante de duplo J, passa
o fio guia se ele enrolou na pelve, o Duplo J colocado, ajudando a
diminuir a presso do sistema coletor, enquanto a urina drenada pelo
duplo J, o tecido periureteral vai tamponando a perfurao, impedindo o
extravasamento de urina.

Leses nos 2/3 Proximais do Ureter: at o cruzamento


do ureter com as ilacas pode fazer a anastomose
primria trmino-terminal.
Em toda anastomose de ureter, necessrio fazer sua
liberao, onde se disseca o tecido fibrtico
desvitalizado, faz uma inciso no ureter para ampliar a
superfcie de contato de sutura e diminuir a
quantidade de estenose, depois coloca o cateter duplo
J para moldar a cicatrizao para que ela no ocorra
obstruindo o ureter.
Leses por Arma de Fogo: realizar debridamento dos cotos ureterais, para que a anastomose seja
feita com boa vascularizao e vitalidade dos tecidos.
Leses abaixo do cruzamento das ilacas (1/3 inferior): so mais bem conduzidas com o
Reimplante Uretero-Vesical. Existem vrias tcnicas de reimplante, dando-se preferncia quela
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Reimplante Uretero-Vesical. Existem vrias tcnicas de reimplante, dando-se preferncia quela


com a qual o cirurgio esteja mais familiarizado. Nesse procedimento, fundamental que no haja
tenso no local da anastomose.
Tcnica de Politano: o ureter penetra na bexiga faz um tnel submucoso e anastomosa o
ureter prximo ao trgono vesical.
Tcnica de Linch Gregoir: mais simples e se faz por laparoscopia, s faz o implante sem a
necessidade de fazer um tnel submucoso.
Precisa saber: que leses altas do ureter a conduta anastomose trmino-terminal, abaixo do
cruzamento dos vasos ilacos a conduta reimplante uretero-vesical.
- Trauma Vesical:
A leso de bexiga geralmente resulta de uma agresso poro inferior do abdmen quando a bexiga
est distendida ou da fratura de ossos da bacia. Nesta ltima o efeito protetor dos ossos plvicos
perdido durante a fratura e comumente leses vescais so causadas por espculas sseas (causando
ruptura vesical extraperitoneal) ou por compresso da cpula vesical pela presena de urina (causando
ruptura intraperitoneal).
A bexiga se encontra em sua maior parte:
Adulto - Extra Peritoneal
Criana - Localizao Intra Abdominal, medida que elas vo crescendo e se tornando adulta a
bexiga vai tomando uma posio mais plvica. importante saber disso pois os traumas
abdominais em crianas com a bexiga cheia bem mais comum que no adulto devido a essa
anatomia intra-abdominal.
Cerca de 80 a 95% dos traumas esto associados a fraturas da pelve, fratura de bacia, devendo sempre
desconfiar de trauma de bexiga.
As leses extra-Peritoneais ocorrem devido a presena de Espculas sseas, estas ocorrem quando a
pelve quebra e os ramos pubianos formam verdadeiras lminas, que podem lesar a vasculatura e at
mesmo corta a bexiga.
As leses intra-Abdominais podem ocorrer por compresses (Trauma Fechado), muitas vezes devido ao
fato da bexiga estar cheia. Uma agresso comum neste caso o uso do prprio cinto de segurana no
ato da coliso que comprime a bexiga levando ao trauma por compresso.
Tambm existem os traumas em procedimentos cirrgicos, principalmente os obsttricos e
ginecolgicos.
Geralmente, quando o paciente tem uma leso vesical importante, h presena de anria, pois a urina
ao chegar na bexiga cai na cavidade abdominal ou extravasa para os tecidos extra-peritoneais.
- Sintomas Inespecficos:
Os sinais e sintomas de leso do trato urinrio inferior so frequentemente inespecficos e incluem
incapacidade de urinar (reteno urinria), hematria macroscpica (95% dos casos), hematoma
escrotal ou perineal, leo, distenso abdominal e ausncia de rudos hidro-areos. Geralmente existe
histria de traumatismo abdominal, e a maioria dos pacientes refere dor plvica ou na regio inferior do
abdmen.
Fratura de Pelve + Hematria
Impossibilidade de Urinar (anria)
Cogulos Intra vesicais ao USG, elevao de escrias: quando se passa desapercebido comea a
apresentar ELEVAO DE ESCRIAS.
- Diagnstico:
O exame complementar de escolha para identificar a leso vesical a cistografia retrgrada (padroouro), com acurcia de 80 a 100% dos diagnsticos. Deve ser realizado em todo paciente com suspeita
de trauma vesical. Inicialmente, realizada uma radiografi a simples. A seguir uma soluo salina e de
contraste, diluda a 30%, deve ser instilada no interior da bexiga previamente esvaziada atravs de
cateter urinrio.
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cateter urinrio.
- Classificao:
1. No Penetrantes, Contusas ou Fechadas:
Contuses:
Rupturas Intraperitoneais: tratamento sempre cirrgico, tem que abrir, rafiar a bexiga, pois
urina cai na cavidade abdominal, ao colocar uma sonda h comunicao do meio externo
com a cavidade abdominal, podendo ocorrer peritonite bacteriana, choque sptico e morte.
As rupturas intraperitoneais evoluem com muito mais gravidade.
Rupturas Extraperitoneais: quando no tem grandes fraturas sseas associadas o
tratamento pode ser conservador. Coloca-se uma sonda e aguardar de 10 a 15 dias,
deixando a bexiga sempre vazia e o fluxo da urina seguindo o trajeto da sonda, no
entrando em contato com a cavidade abdominal, faz antibitico, a tendncia que a leso
vesical tenha resoluo espontnea, detrusor fecha e cicatriza.
Leses Mistas: leses extra e intra peritoneais, o tratamento sempre cirrgico.
2. Leses Penetrantes: sempre tratamento cirrgico
- Tratamento:
Conservador: Sondagem vesical por 10 dias + Antibioticoterapia.
Cirrgico:
Fraturas associadas: Sempre que existir leses extraperitoneais com grandes fraturas tem
que explorar em busca de uma possvel leso mista.
Leso Intraperitoneal:
Leses prximas ao colo vesical: tem que abordar pois o colo vesical onde se encontra os
ureteres e se no abordar o paciente pode perder o rim, s vezes nesse tipo de leso
necessrio reimplantar o ureter na bexiga.
Leso de reto associada: obrigatrio explorar pois tem que corrigir o reto.

Saber investigar o paciente, saber quando suspeitar da leso de bexiga, paciente com leso de pelve
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Saber investigar o paciente, saber quando suspeitar da leso de bexiga, paciente com leso de pelve
ssea, fratura, sempre tem que desconfiar de leso vesical e leso de uretra. Trauma fechado sem
nenhuma leso de vsceras e grande quantidade de liquido suspeitar de leso vesical e perfurao,
sempre laparoscopia exploratria.
- Trauma de Uretra:
A leso de uretra muito mais comum em homens, ocorrendo em mulheres
em menos de 2% dos casos. As leses de uretra podem ser divididas em dois
nveis: anatmicos: uretra posterior (prosttica e membranosa) e anterior
(bulbar e peniana).
A uretra bulbar o segmento da uretra anterior mais comumente
acometido e sua leso associa-se, em geral, aos traumas diretos do perneo,
com compresso deste seguimento uretral contra a pelve (o chamado
trauma a cavaleiro). J a leso de uretra posterior, de forma semelhante
leso de bexiga, est associada fratura de pelve, em que a disjuno
osteoligamentar ou as espculas sseas promovem seco uretral.

Fraturas plvicas e Queda a Cavaleiro (queda no cano da bicicleta)


Fraturas de Pnis
Exploses (fogo, fornos)
Esmagamento Peniano

- Uretra Anterior: fica para fora do esfncter externo os traumas mais comuns ocorrem:
Fratura de Pnis
Exploses
Esmagamento Peniano
Trauma Penetrante (tiro, facada)
- Uretra Posterior: os traumas mais comuns so por:
Queda a Cavaleiro: uretra esmagada junto aos osso do pbis
Lanamento da Uretra contra o Pbis
Fratura de bacia esto relacionadas de 5 a 25% com leses de uretra membranosa. A espcula do
ramo pubiano tanto lesa a bexiga como pode lesar a uretra membranosa, so leses terrveis que
pode mudar completamente a vida do paciente, pois esse tipo de fratura no tem bom resultado,
nem a curto nem em longo prazo.
- Diagnstico:
Paciente com fratura de bacia, o principal sinal clnico que lhe faz suspeitar de uma leso de uretra a
uretrorragia.
Uretrorragia Hematria
A Uretrorragia ocorre quando examina o pnis e tem a existncia
de um coagulo e se percebe que est sangrando dentro da uretra
e no da urina, quando se tem uma leso da uretra seus vasos
sangram para dentro da uretra e formam um cogulo.
Assim, os sinais que podem levar a suspeita de leso de uretra so:
Hematomas Perinais
Reteno Urinria
O exame padro-ouro sempre a Ureterocistografia Retrgrada,
onde o contraste colocado na uretra e depois fazer um RX.
Extravasamento de contraste com ausncia de delineao da uretra proximal e bexiga indica ruptura
completa de uretra, enquanto o extravasamento com chegada de contraste at a bexiga traduz leso
parcial.

Pgina 60 de Urologia

- Tratamento:

Se conseguiu passar sonda no paciente com trauma uretral, est realizado o tratamento, deixar a sonda
por 15 dias, realizando a dilatao para evitar estenose. O intuito realinhar a uretra. Em caso de
ruptura total tem que fazer Cistostomia e reconstruo tardia.
Professor no concorda nessa tabela sobre o realinhamento fechado combinado, pois o paciente est
bem frgil, edemaciado e cheio de fratura, isso um procedimento tardio, tratamento a cistostomia,
como tambm ele nunca viu ningum fazendo reaproximao cirrgica dos cotos na ruptura completa
complexa.
S precisa gravar que no trauma de leso de uretra no conseguiu passar sonda se faz Cistostomia, a
nica coisa que precisa saber (cai na prova).
- Trauma Peniano:
O trauma peniano no apenas por leso perfurante ou cortante, pode ocorrer fratura de pnis, sendo
a leso mais comum. A tnica albugnea do pnis tem 2mm de espessura, quando o pnis est em
ereo plena essa espessura diminui para 0,25mm, no ato sexual quando o homem esta posio
passiva (parceira por cima) dependendo da violncia dos movimentos, pode haver fratura, chamado de
pnis em beterraba, pois fica com um grande hematoma que no passa para a pelve, deixando o pnis
todo arroxeado.
Ruptura da tnica albugnea, na ereo espessura diminui de 2mm para 0,25mm
- Quadro Clnico:
Dor (sbita)
Hematoma restrito ao pnis
Detumescncia sbita e desvio do pnis para o
lado contrrio a leso, escuta-se um estalido, o
pnis perde a ereo e desvia para o lado oposto
da leso, identificando a localizao da fratura.
Edema
Cerca de 10 a 15% de leses uretrais associadas
- Diagnstico:
Clnico
Uretrocistografia Retrgrada em casos de Uretrorragia associada, s para descartar uma leso
uretral, consta na literatura, mas na prtica nunca feito.
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uretral, consta na literatura, mas na prtica nunca feito.


- Tratamento:
O tratamento sempre cirrgico.

Com o correto tratamento h preservao da ereo em 98% dos casos, s no preserva quando tem
leso vascular associada, com grande leso do pnis e/ou com leso das artrias cavernosas (ocorrendo
a disfuno ertil).
A complicao mais comum especialmente quando se retarda o
tratamento cirrgico a deformidade peniana (Peyronie). O tratamento
realizado aps 24h aumentam as chances de deformidades peniana.
Doena de PEYRONIE (nome dado deformidade peniana) a causa, em
sua maioria, idioptica, seguida da demora na abordagem da leso
peniana, ocorrendo maior fibrose do corpo cavernoso. Quando o pnis
entra em ereo a regio fibrtica retrai e a elstica expande deixando o
pnis com aspecto tortuoso.

Pgina 62 de Urologia

Aula 29/10/2014
quarta-feira, 29 de outubro de 2014
23:26

Urologia - ...

- ESCROTO AGUDO
- Introduo:
Escroto agudo um conjunto de patologias que acometem a bolsa escrotal. So patologias emergenciais
traumticas e no traumticas que envolvem a bolsa escrotal.
Toro do Cordo Espermtico, Toro dos Apndices Testiculares, Orquiepididimites, Hrnia
Inguinoescrotal, Hidroceles, Edema Idioptico do Escroto, Prpura de Henoch-Schenlein e Trauma
Escrotal so as principais causas do escroto agudo.
Histria clnica e exame fsico cuidadosos so fundamentais para o diagnstico. O tempo um fator vital
tanto pela durao dos sintomas como nas condutas a serem tomadas na investigao e tratamento. A
solicitao de exame de imagem pode levar muito tempo, sendo assim, apenas com a clnica e exame
fsico suficiente para o diagnstico.
O escroto agudo corresponde a 0,5% dos atendimentos de urgncia. Destes, cerca de 30% so casos de
toro testicular, principalmente em pacientes jovens. A idade um fator importante, quando jovens o
escroto agudo ocorrem mais por toro e epididimites por DST's, no idoso temos os gram negativos
como principal etiologia (E.coli).
Todo homem jovem que chegue na emergncia com dor testicular deve-se primeiramente pensar em
toro testicular.
Diagnstico Diferencial:
1. Toro (testculo ou apndice)
2. Epididimite, orquite
3. Trauma
4. Hrnia, hidrocele e varicocele
5. Prpura de Henoch-Schoenlein
Toda criana do sexo masculino com dor abdominal obrigatrio examinar o testculo e bolsa escrotal.
- Caracterstica e evoluo da dor
A caracterstica e evoluo da dor importante porque pode definir o tipo de escroto agudo. Nos
quadros mais arrastados, com progresso lenta, sinais irritativos do trato urinrio inferior, disria, febre,
remetem mais para uma patologia infecciosa como a Epididimites. Dor de origem repentina de forte
intensidade, que no passa com analgsico, deve-se pensar em toro testicular.
- TORO TESTICULAR
Segundo o Projeto Diretrizes, um quadro de escroto agudo, at que se prove o contrrio, deve ser
considerado como toro do cordo espermtico.
A dor o principal sintoma; tem incio sbito, de grande intensidade e no est relacionada a traumas
ou exerccios fsicos. No trauma testicular a dor dura em torno de 1 hora e vai diminuindo
gradativamente, na toro testicular a dor intensa e no passa.
A precocidade do atendimento facilita o diagnstico, pois o quadro inicial permite a melhor
identificao das alteraes do cordo.
Sinal de Prehn: o sinal de Prehn utilizado para diferenciar o tipo de dor que o paciente est
sentindo, realizando o diagnstico diferencial entre toro de testculo e orquiepididimites. Com a
elevao mecnica do rgo ocorre um alivio da dor quando se tratar de orquiepididimite, na
toro testicular a dor no desaparece.

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Existe dois tipos de toro testicular: a Extravaginal e Intravaginal. A


extravaginal acomete mais os recm-natos nos primeiros dias de vida, na
fase final da fixao dos testculos. s vezes, passa despercebida, sendo
responsvel pela quase totalidade dos casos de atrofia testicular detectados
no tratamento do criptorquidismo. A maioria dos casos de toro do tipo
intravaginal, ocorrendo em crianas maiores e adultos, sendo o seu pico na
puberdade, ocorrendo por deficincia na formao do tubernculo (estrutura
que prende o testculo na tnica vaginal).
Na medida que o testculo gira em torno de seu prprio eixo, h
uma diminuio do fluxo sanguneo, promovendo uma isquemia,
quando a dor inicia o reflexo cremastrico fica exacerbado
promovendo uma maior toro testicular e induzindo a vrias
voltas sobre o prprio eixo. Na maioria das vezes os testculos
esto torcidos 4 a 5 vezes, aumentando a isquemia e o quadro de
dor intensa.

Na toro testicular os sinais flogsticos no esto muito presentes,


ocorrem mais um aumento da hemibolsa escrotal e seu endurecimento,
geralmente o testculo torcido se encontra em uma posio mais alta em
relao ao outro e mais lateralizado ou horizontalizado (Sinal de Angell).
O exame fsico comea com a determinao da presena, posio e volume dos dois testculos. Na
Toro Testicular o testculo doente est aumentado, endurecido, extremamente doloroso, elevado
(sinal de Brunzel) e horizontalizado (sinal de Angell).
A dor da toro testicular caracteristicamente escrotal, mas pode ter irradiao lombar, inguinal ou
abdominal. A apresentao de abdome agudo em testculos crpticos. A dor de forte intensidade,
sbita, e pode acordar o paciente, ter relao com esforos, exposio ao frio, trauma ou atividade
sexual.
Tempo de evoluo o principal fator prognstico na toro testicular, sendo fundamental para o
prognstico, quanto menor o tempo de abordagem maior a probabilidade de salvar o testculo do
paciente. Diagnstico:
At 2 horas Alta probabilidade de salvamento
Entre 2 e 6 horas Perda parcial de parnquima mas com boas chances de preservao
Aps 8 horas Orquiectomia
- Exames:
O Exame fsico o mais importante. As vezes, na suspeita de toro no se pode esperar para realizar
exames de imagem.
O USG com Doppler Fluxometria pode ser solicitado para verificar se h fluxo sanguneo no testculo. Se
for identificado aumento do fluxo o diagnstico de Epididimite. O professor disse que s solicita o USG
com doppler quando o paciente tem mais de 12 horas do episdio de dor, apenas para realizar o
diagnostico documental, pois o paciente passar pela retirada do testculo acometido.
Mesmo na dvida entre toro testicular ou epididimite o paciente deve ir para sala de cirurgia,
melhor operar uma epididimite do que perder o testculo.
O Mapeamento Radioisotpico com Tecncio (Cintilografia), demonstra tambm com preciso a
irrigao dos testculos, porm, demanda mais tempo e no disponvel na maioria dos servios de
urgncia. Atualmente s feita para documentar a atrofia testicular, mas est em desuso.
- Tratamento:
Um tero dos pacientes com escroto agudo apresentam toro do cordo espermtico. O urologista
deve pensar sempre nesta possibilidade porque a hesitao pode levar perda do Testculo. O Projeto
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deve pensar sempre nesta possibilidade porque a hesitao pode levar perda do Testculo. O Projeto
Diretrizes afirma que manobras manuais no atendimento precoce podem reposicionar o testculo,
desfazendo a toro com alvio imediato da dor.
Orquidopexia Bilateral, quando o testculo ainda vivel (recupera a colorao rsea aps
desfeita a toro). Deve ser realizado no testculo contralateral pois h grande chance de que
acontea com este.
Orquiectomia com Orquidopexia contra lateral, quando o
testculo no mais vivel, permanecendo isqumico e
necrtico, deve ser retirado e realizar a orquidopexia
contralateral. Muitas vezes na emergncia no possvel
colocar uma prtese, mas esta pode ser colocada em cirurgia
eletiva.
As prteses tm um efeito psicolgico positivo, pois alguns homens jovens com apenas um testculo
podem desenvolver uma disfuno ertil psicognica, pela vergonha.
- EPIDIDIMITE
A epididimite a forma mais comum de infeco intra escrotal, se implanta de maneira gradual,
geralmente, acompanhadas de queixas urinrias ou sintomas gerais, como febre e prostrao. Pode
haver grande aumento do escroto, com rubor e dor intensa.
Nas epididimites os microrganismos so identificados apenas em 30 a 50% dos casos. So secundrias a
doenas virais, com predominncia da caxumba, infeces urinrias em pacientes com uropatia
obstrutiva baixa, congnita ou adquirida.
- Tipo de frequncia clnica das Epididimites:
Infecciosas (32% ): so secundrias as DST, ITU, Prostatites, Tuberculose do Epididimo (Bk),
Anomalias urinrias.
Congestivas (14%): Vasectomia, Herniorrafias, Orquidopexias, traumatismos.
Refluxo Estril (7%): Anomalias urinrias, pode promover o refluxo de urina pelos ductos das
vesculas seminais e ducto deferente, Espontneo.
Idioptica (54%): no se encontra a causa da dor testicular.
Pacientes menor que 32 anos os principais agentes etiolgicos so: - Gonococo 33%; - Clamdia 28%; Idioptica 28%. Nos pacientes maior de 45 anos temos como principais agentes etiolgicos: Coliformes
67% principalmente E. coli; Idiopticas 33%. Destes dados podemos afirmar que nos homens jovens a
principal causa da epididimite ser secundria a DST ou uretrite, j no homem mais velho ser
secundria a infeco do trato urinrio.
- Clnica na Epididimite:
Dor
Rubor
Sintomas Irritativos das Vias
Urinrias (disria, polaciria, etc.)
Febre baixa

- Complicaes: Trombose de veias espermticas,


Abscesso Testicular
- Exame Padro ouro para diagnstico: USG de Bolsa
Escrotal com Doppler, que verifica o aumento do
fluxo sanguneo no epiddimo acometido.

- Tratamento:
Clnico: na maioria das vezes
Elevao Escrotal (suspensrio de bolsa escrotal)
AINES
Gelo Local
Antibiticos por no mnimo 14 dias:
Ciprofloxacina
Gentamicina
Amicacina
Doxaciclina (mais utilizada para epididimite por DST's, cobrindo todos os germes)

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Existe uma barreira hematoespermtica que dificulta a entrada do antibitico tanto no epiddimo
como no testculo, por isto que a administrao do antibitico deve ser mais prolongada. A
cobertura mais importante para os G-.
Cirurgia: quando indicada para tratar as complicaes.
Epididimectomia, Drenagem de Abscesso, Orquiectomia
- Imagem Comparativa entre Epididimite e Toro Testicular:
A diferena bem aparente, por isto se diz que a clnica soberana nestes casos, sendo muito difcil
errar o diagnstico. Geralmente na toro testicular, a pele da bolsa escrotal est normal, j na
epididimite vai apresentar os sinais flogsticos.
Epididimite

Toro Testicular

- GANGRENA DE FOURNIER
A gangrena de Fournier, tambm conhecida como Fascete Necrosante, Sndrome de
Mellen ou Sndrome de Fournier, caracterizada por uma infeco aguda dos tecidos moles
do perneo, com celulite necrotizante secundria a uma infeco de microorganismos aerbios e
anaerbios, que acomete as regies genital, perineal e perianal.
Esse processo infeccioso atravs de uma endarterite obliterante leva trombose dos vasos cutneos e
subcutneos e conseqente necrose da pele da regio acometida.
A sndrome clssica de Fournier descrita como um foco urogenital proveniente de um abscesso
prosttico. Atualmente, todas as Fascete necrotizantes que acometem o perneo, em homens e
mulheres, so chamadas de Fournier.
Os pacientes mais acometidos so os imunodeprimidos como diabticos, HIV +, e os pacientes
alcolicos.
- Germes Isolados:
Os germes que causam a sndrome de Fournier multibacteriana, principalmente com bactrias
produtoras de gs como hidrognio e nitrognio. O conhecimento da existncia da flora multibacteriana
importante porque ajuda a instituir o correto tratamento no paciente.
E. Coli, Bacteriides, Streptococcus, Clostridium
- Diagnstico:
O diagnstico realizado sempre pelo Exame Fsico / Clnico, no existindo exame para diagnstico,
basta apenas olhar para definir o diagnstico. Pelo exame fsico verifica-se presena de:
Necrose
Crepitao (pela presena de gs)
Odor caracterstico (ftido)
Sepse
- Tratamento:
O tratamento clssico da Gangrena de Fournier consiste na imediata correo dos distrbios
hidroeletrolticos, cido-base e hemodinmicos, antibioticoterapia de largo espectro e desbridamento
cirrgico de emergncia. O objetivo do tratamento cirrgico remover todo o tecido necrtico,
interromper a progresso do processo infeccioso e minimizar os efeitos txicos sistmicos.
Desbridamento Cirrgico, com remoo de todo tecido infectado, a remoo do tecido deve
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Desbridamento Cirrgico, com remoo de todo tecido infectado, a remoo do tecido deve
continuar at que o tecido comece a sangrar.
Hidratao
Antibitico (G-, G+, Anaerbios)
Multidisciplinar
- FIMOSE
a dificuldade de retrair a pele do prepcio para expor a glande, devido a presena de um anel fimtico
muito estreito. Ressalte que fimose no o excesso de prepcio. Nem todo caso de excesso de prepcio
indicao de cirurgia, pois com o crescimento do pnis este excesso no mais existir.
Anel Fimtico pode ser:
1. Primrio: quando o paciente j
nasce com ele.
2. Secundrio: uma pessoa que
nasceu com o pnis normal pode
apresentar Balanopostites de
repetio que vai levar a uma
fimose, pois esta patologia leva a
fibrose e espessamento do
prepcio.
- Tratamento:
No ocorrendo naturalmente o descolamento do prepcio na primeira infncia, o tratamento da fimose
cirrgico e visa a facilitar a higiene do pnis, a diminuir o risco de balanopostites (infeces do
prepcio e da glande), a corrigir a parafimose (estrangulamento da glande pelo prepcio) e a permitir
relaes sexuais mais confortveis na vida adulta.
O Tratamento da fimose realizado por cirurgia (circunciso ou prepucioplastia). No caso da circunciso,
aplica-se uma anestesia na regio e retira-se a pele excedente. A prepucioplastia uma alternativa mais
conservativa do que a circunciso tradicional, permitindo o tratamento da fimose sem a retirada do
prepcio.
Nos diabticos podem ocorrer bastantes balanites de repetio, sendo indicado o tratamento cirrgico.
- Complicao:
Balanite: quando no realizada uma higiene adequada pela presena da
fimose, levando a uma propenso a infeces.
Parafimose: ocorre quando o paciente retrai todo o prepcio e o anel
fimtico fica comprimindo a glande, diminuindo o retorno venoso, ocorrendo
um edema no anel fimtico.

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Aula 05/11/2014
quarta-feira, 5 de novembro de 2014
22:02

Urologia - ...

- UROGINECOLOGIA
- Definio OMS para Incontinncia Urinria
De acordo com a Sociedade Internacional de Continncia, a definio de Incontinncia Urinria a
perda involuntria de urina, pela uretra, capaz de provocar um desconforto social e higinico e que pode
ser objetivamente demonstrada.
- Fisiopatologia:
A forma mais comum de incontinncia urinria feminina proveniente de alteraes no assoalho
plvico, basicamente um afrouxamento do Msculo Ligamentar. Este tipo de incontinncia incide em
40% da populao geral feminina e em 60% da populao geritrica feminina, pois fatores vesicais
(instabilidade detrusora) associam-se decisivamente na ocorrncia de perdas urinrias involuntrias.
- Classificao:
A incontinncia urinria de esforo pode ser clinicamente dividida em:
Anatmica: relacionada com a Hipermobilidade Uretral, representando uma forma de no
coaptao uretral aos aumentos de presso intra-abdominal, compreende cerca de 40-55% dos
casos.
Funcional: mais severa devido a Incompetncia Esfincteriana Intrnseca (colo vesical), hevendo
perdas urinrias aos mnimos esforos. Compreende cerca de 10-15% dos casos no tratado e de
at 50% dos casos j operados.
- Anatomia da Pelve e Perneo feminino:
O perneo feminino tem uma musculatura superficial, formado pelos msculos isquiocavernoso,
bulbocavernoso, msculo superficial do perneo e o esfncter externo do nus. A camada mais interna
composto pelo msculo Elevador do nus (formado pelo pubococcgeo e iliococcgeo) so os
responsveis pela sustentao das vsceras plvicas.
O msculo isquiocavernoso agem na contrao do intrito vaginal, j o bulbocavernoso recobre uma
parte do tecido eretor do clitris.
O conhecimento desa anatomia importante porque o assoalho plvico feminino, diferentemente do
masculino, tem trs falhas anatmicas: falha onde passa o reto, falha onde passa a vagina e falha onde
passa a uretra. No homem no existe a falha da vagina, tornando-o um pouco mais competente, menos
susceptvel a desestabilizar a uretra.

A uretra feminina tem que trabalhar alinhada em seu compartimento, sua parte superior fixa no
ligamento bulbouretral. Com o decorrer do tempo h uma afrouxamento da musculatura, permitindo a
perda da funo de sustentao das vsceras. Onde a uretra, em relao a vagina, ter um
desalinhamento e a perda da capacidade de conter a urina quando a mulher submetida ao esforo.
Fora isto, ainda temos a ao do estrognio, que na menopausa deixa de agir na mucosa vaginal e
mucosa uretral, levando a uma atrofia destas mucosas, atrofiando tambm a musculatura peri-uretral.
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mucosa uretral, levando a uma atrofia destas mucosas, atrofiando tambm a musculatura peri-uretral.
Por isto que em alguns casos de incontinncia esfincteriana intrnseca, a reposio hormonal local (intravaginal) permite uma melhora significativa dos sintomas das mulheres.
- Fatores Predisponentes:
- Fatores Desencadeantes:
Sexo: mais comum nas mulheres
Paridade: quantidade de gestaes e partos
normais.
Genticos: principalmente relacionados
Cirurgias: realizadas na regio plvica
a alteraes de colgeno e obesidade
Raa: mais comum na raa branca.
Leses de nervo plvico ou muscular:
Cultura: nas culturas onde os partos
Radiao: a radiao fibrosa a uretra,
normais so exclusivos.
tornando-a um pouco mais rgida, perdendo a
Neurolgicos:
capacidade de contrao para conter a urina.
Por isto que mulheres que so submetidas a
Anatmicos:
radiao plvica se tornam incontinentes e de
Status de colgeno:
tratamento difcil.
- Fatores Promotores:
Disfuno intestinal: nas sndromes do intestino irritvel, constipao crnica, tendem a
desenvolver mais infeces urinria, predispondo as mulheres a desenvolver algum grau de
incontinncia
Irritantes dietticos: como o caf, que muito irritativo para bexiga. Muitas vezes a suspenso de
produtos que contenham cafena pode ajudar a melhorar os sintomas de incontinncia.
Tipo de atividade: o sedentarismo
Obesidade:
Menopausa:
Infeco: fator irritativo
Medicamentos:
Estado de doena pulmonar: paciente com DPOC que tem muita tosse, forando os msculos
plvicos.
Estado de doena psiquitrica:
- Fatores Transitrios e Reversveis: existem algumas causas que podem ser transitrias, nem tudo est
relacionado a atrofia da uretra, ou hiperatividade do detrusor, ou hipermotilidade uretral.
Infeco: com o tratamento da infeco o fator de incontinncia se resolve
Vaginite atrfica: nas mulheres menopausadas, quando se repe o hormnio intravaginal, depois
de 2 a 3 meses estas mulheres tendem a ter uma melhora da incontinncia urinria.
Ao medicamentosa:
Distrbios psicolgicos: como ansiedade
Poliria:
Capacidade de movimentao limitada: as vezes tem a continncia preservada, mas pela
dificuldade de locomoo, no consegue chegar a tempo ao banheiro e acabam perdendo a urina,
quando a capacidade de movimentao deste paciente devolvida o paciente passa a ser
continente novamente.
Obstipao intestinal: alguns pacientes com fecalomas, podem comprimir a bexiga, diminuindo
sua capacidade vesical, a resoluo do fecaloma resolve o problema da perda de urina.
- Diagnstico:
A distino do tipo de incontinncia baseado exclusivamente nos sintomas muito imprecisa. Urgncia,
nictria, frequncia urinria e avalaio subjetiva das perdas aos esforos no discriminam as pacientes
e no apresentam correlao com os achados urodinmicos, visto que muitas pacientes apresentam
instabilidade detrusora sem expresso clnica (cerca de 30%), enquanto outras queixam-se de urgnciaincontinncia, sem conseguir documentar contrao no inibida no exame cistomtrico (60%).
O diagnstico de incontinncia essencialmente clnico, sendo suficiente a histria clnica da paciente.
No entanto, a confirmao diagnstico no consultrio ou durante exame urodinmico permite afastar
outras causas de perdas urinrias.
O Exame Fsico parte integrante da consulta devendo-se aliar exame especular e toque retal, a fim de
avaliar retoceles e cistoceles associadas, que devem ser corrigidos concomitantemente.
O Estudo Urodinmico, em especial o Vdeo Urodinmica, o recurso padro ouro para se avaliar a
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O Estudo Urodinmico, em especial o Vdeo Urodinmica, o recurso padro ouro para se avaliar a
anatomia plvica durante a mico, permitindo o estudo das presses vesicais, resduo e avaliao
morfolgica do colo vesical. Deve sempre ser solicitado por ocasio da associao ou suspeita de fatores
neurolgicos, falhas cirrgicas e/ou sintomas obstrutivos.
O Dirio Miccional pode ser utilizado, pois so importantes quando aliados na estimativa da capacidade
funcional da bexiga. Neste dirio pede-se a paciente que durante 48 horas anote tudo o que foi ingerido
de lquido e o que foi urinado espontaneamente e o que perdeu de urina involuntariamente, atravs da
pesagem do absorvente (antes e depois), conseguindo quantificar a perda de urina.

Estudo Urodinmico:
O estudo urodinmico o estudo das vrias fases do ato de produzir, transportar, reter e excretar
urina gerando parmetros como volume produzido, excretado ou retido, tempo de produo,
capacidade volumtrica das vias urinrias, presso de fluxo no interior das vias urinrias, etc., os
quais podem ser confrontados com dados normais.
Existem duas fases: enchimento e esvaziamento vesical. Na fase de enchimento instila-se soro
dentro da bexiga e a cada 150ml pede-se a paciente que faa duas manobras de esforo (tossir
forte e manobra de Valsalva), no momento em que houver sada de urina registra-se a Presso de
Perda, permitindo atravs de parmetros verificar qual o provvel tipo de incontinncia da
paciente.
Classificao Urodinmica de (I.C.S.):
Esta classificao tem importncia na indicao do tratamento. Quanto mais baixa a Presso
de Perda miccional, maior a probabilidade da causa ser uma incompetncia da uretra,
quanto maior a Presso de Perda (> 90cm) maior a probabilidade de ser uma
hipermobilidade uretral ou um afrouxamento do assoalho plvico. Desta forma temos a
seguinte classificao:
Tipo I - Presso de Perda < 60cm de H2O => provvel incompetncia esfincteriana
intrinseca
Tipo II - Presso de Perda > 90cm de H2O => provvel hipermobilidade uretral
Tipo III - Mista Esforo + Instabilidade Detrusora
A avaliao urodinmica capaz de identificar as causas especficas dos sintomas urinrios e de
fornecer dados para orientar o tratamento correto.
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fornecer dados para orientar o tratamento correto.


Basicamente, o tratamento cirrgico mesmo para os tipo I e II, com terapia hormonal local
quando h Presso de Perda muito baixo. Quando se tem o tipo III (mista) a cirurgia no pode ser
indicada diretamente, pois pode causar um fator obstrutivo que piore a instabilidade detrusora,
devendo ser tratada primeiramente a instabilidade detrusora atravs de medicao
anticolinrgica para depois indicar a cirurgia.
Vdeo Urodinmica:
A vdeo urodinmica utiliza o contraste e a visualizao atravs de intensificador de imagem.
Documentando a perda de urina e a presso ao mesmo tempo. Por isto considerado o exame
Padro Ouro para o diagnstico de incontinncia urinria por esforo.
Classificao de Blaivas: esta classificao revela o grau de descida do segmento
uretrovesical sob esforo e a morfologia funcional do colo vesical. (professor disse que no
iria cobrar na prova)
Tipo 0 - No documenta perdas
Tipo I Base vesical acima da borda inferior da S P no repouso, decida < 2 cm abaixo
da linha inferior da SP no esforo
Tipo IIa Decida maior que 2 cm
Tipo IIb Decida maior que 2 cm e colo vesical aberto
Tipo III Colo vesical aberto no repouso
- Tratamento:
Incontinncia Urinria por Urgncia: ocorre quando o detrusor est contraindo de forma
involuntria (hiperatividade), como no AVC, diabtico, traumatismo neurolgico, etc. Para este
tipo de incontinncia o tratamento apenas com Medicao Antimuscarnica e Fisioterapia do
Assoalho Plvico, mesmo que o paciente tenha o assoalho plvico competente. O estmulo e
fortalecimento da contrao do esfncter interno e externo, realizado pela fisioterapia, vai ativar o
reflexo inibitrio da contrao detrusora.
Incontinncia Urinria por Estresse: geralmente o tratamento cirrgico pelas seguintes tcnicas:
Vesicossuspeno (Burch, Pereira, Perrain): compreende a fixao do colo vesical a uma
estrutura rgida (pbis ou ligamentos), tendo alto grau de recorrncias. Est em desuso.
Slings ( TVTO, TVT, TOT ): a suspenso
da prateleira pubouretral (Raz),
restituindo a anatomia uretral, colocando
um suporte abaixo da uretra, impedindo a
hipermobilidade da uretra, permitindo
resultados clnicos de cura em 94% dos
casos, diminuindo a perda de urina, sem
curva de recorrncia aps 25 anos de
seguimento.
Incontinncia Contnua: aquela que ocorre por transbordamento, indicado o tratamento por
cateterismo intermitente. Quando for por fstula o tratamento desfazendo a fstula existente.
Deve-se ficar entendido que existem duas causas de incontinncia urinria (componente uretral e
componente esfincteriano), o tratamento cirrgico apenas para o componente uretral, o componente
esfincteriano se trata com medicao, uma bexiga hiperativa, que pode ser neurognica ou no.
- Obstruo Feminina:
A obstruo vesical feminina rara, ocorrer em cerca de 0,6% da populao feminina. A nica maneira
de se efetivar o diagnstico atravs de Vdeo Urodinmica, que mostrar o local exato da obstruo
(Colo vesical, esfncter externo e meato uretral).
As Cistoceles (descida da base vesical) Volumosas podem causar obstruo, pois podem obstruir a
uretra feminina.
- Fstulas Ginecolgicas:
Pgina 71 de Urologia

- Fstulas Ginecolgicas:
As fstulas ginecolgicas so outras causas de incontinncia urinria constante, no apenas aos
esforos, pois houve de alguma maneira a comunicao da vagina com a bexiga o ureter. Pode-se dividir
as fstulas urinrias ginecolgicas em dois grupos: iatrognicas e obsttricas.
Iatrognicas:
Nas fstulas iatrognicas o ureter mais comumente acometido nas cirurgias ginecolgicas,
principalmente oncolgicas.
Ureter MAIS COMUM -ureterovaginais ou ureterocutnea
Bexiga vsicovaginais ou vsicocutneas
Obsttricas:
Nas causas de fstulas obsttricas (frceps ou cesariana) a causa mais comum a fstula
vesicovaginal.
Bexiga MAIS COMUM- vesicovaginais por leso com Frceps
Ureter so raras
Diagnstico:
O recurso diagnstico imprescindvel para o planejamento cirrgico o Teste do Azul de Metileno
ou Pyridium, aps Tampo vaginal e instilao vesical. Tal teste permite documentar claramente
de forma simples a presena de orifcio vesicovaginal.

Na suspeita de fstula ureterovaginais o diagnstico deve envolver a realizao de urografia


excretora, e deve-se suspeit-la sobretudo diante de cistografia normal ou incapacidade de se
documentar perdas de corantes ao exame ginecolgico ou cistoscopia.

Fstulas Uretero Vaginal

Uretrocistografia - Fstula Vsico Vaginal

Tratamento:
As fstulas so corrigidas atravs de cirurgias que podem ter:
Abordagem Vaginal: para fstulas infratrigonais.
Abordagem Vesical: para as fstulas altas, supratrigonais,
- CNCER DE TESTCULO
Em decorrncia dos avanos nos estudos do cncer de testculo, os tumores do testculos tornaram-se
doena consistentemente curvel, atualmente a sobrevida em 5 anos est em torno de 90%.
- Classificao:
Os tumores do testculos so subdivididos em tumores germinativos (90%) e tumores no germinativos.
Os seminomas e os tumores no seminomatosos acometem indivduos jovens, com picos de incidncia
em torno de 25-35 anos de idade e mais frequentes em pacientes brancos que em negros.
Germinativos 90%

No Germintivos
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Germinativos 90%
Seminomas 40 45%
No seminimatosos 35 40%
1. Carcinoma Embrionrio 15%
2. Teratoma 5%
3. Teratocarcinoma 15%
4. Coriocarcinoma 1%
5. Tumor do Saco Vitelino 1%
Tumores Mistos 15 25%

No Germintivos
Primrios
Tumor de clulas de Leydig 1 3%
Tumor de clular de Sertoli 0,5 1%
Sarcomas 1 2%
Secundrios
Linfomas
Metstases

- Etiologia:
Diversas evidncias surgem na presena de fatores congnitos atuando no desenvolvimento dos
tumores do testculo.
Criptorquidia: o testculo no desceu para bolsa escrotal. Na criptorquidia a frequncia de
tumores germinativos do testculo cerca de 50 vezes maior que indivduos normais. Em 80 a 90%
dos casos, o tumor desenvolve-se no testculo no testculo ectpico e em 10 a 20% do pacientes a
leso ocorre no testculo contralateral tpico.
Fatores Hormonais: a ocorrncia est relacionada com mes que receberam estrgenos no incio
da gestao.
Genticos: a relevncia de possvel transmisso gentica dos tumores de testculos desprezvel.
Trauma: no h comprovao em estudos epidemiolgicos e experimentais que o trauma tenha
correlao com a neoplasia testicular.
- Histria Natural:
Disseminao:
A propagao dos tumores se faz por Contigidade, por via Linftica e por via Hematognica.
A via linftica constitui a principal forma de disseminao e caracteriza-se por envolvimento dos
linfonodos retroperitoneais localizados ao nvel dos vasos renais (Cadeia linftica periaorto-Caval
ao nvel do Hilo Renal). A disseminao hematognica faz-se principalmente para o pulmo.
Na apresentao inicial, cerca de 60% dos pacientes a doena localizada; 25% evidenciam
extenso regional para estruturas adjacentes e 15% apresentam doena metasttica.
- Classificao Histolgica dos Tumores Germinativos do Testculo:
Seminoma:
Clssico
Anaplsico
Espermatoctico: importante saber que tem um comportamento benigno, geralmente se faz
apenas a orquiectomia.
Carcinoma Embrionrio:
Adulto
Saco Vitelino
Teratocarcinoma:
Teratoma:
Maduro
Imaturo
Coriocarcinoma:
- Estadiamento (Classificao de Boden):
O estadiamento realizado para se definir a extenso da doena, planejar a estratgia traputica dos
casos e estabelecer o prognstico.
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casos e estabelecer o prognstico.


As classificaes mais utilizadas so a de Boden & Gibb e a de Hussey modificada por Skinner.
Estdio

Definio

I
Ia
Ib

Tumor restrito ao escroto


Leso intratesticular
Leso da albugnea, epiddimo ou cordo

IIa
IIb
IIc

Metstase em linfonodos retroperitoneais


Metstase microscpicas < 6 linfonodos
Metstase microscpicas > 6 linfonodos ou < 2cm
Metstase cm > 2 cm

II

III
IIIa
IIIb

Metstases supradiafragmticas ou vicerais


Metstases pulmonares
Metstases mediastinais ou viscerais

- Clnica:
Entre 32 a 58% dos pacientes recebem o primeiro diagnstico incorreto. importante que todo paciente
jovem com aumento do volume testicular ou escrotal seja visto com muita ateno. Cerca de 1/3 dos
pacientes referem dor local de baixa intensidade. Como a inflamao do testculo mais difcil, a sua
presena deve levar a alta suspeita ao examinador. Assim, todo homem jovem com dor no testculo tem
que passar por uma investigao mnima.
A dor testicular forte ocorre em decorrncia de hemorragia intra testicular por infarto tumoral. A dor
abdominal ou lombar pode ocorrer principalmente na presena de metstase. O desconforto
respiratrio se deve na presena de metstase pulmonares.
- Exame Fsico:
Ao exame fsico pode-se evidenciar:
Aumento da glndula
Endurecimento e mais pesado (a gnada acometida sempre mais pesada)
Nodulaes na superfcie
Os sinais flogsticos nem sempre esto presentes.
Como as neoplasias testiculares quase nunca envolvem o epiddimo, todo paciente com aumento do
volume testicular e epiddimo normal palpao deve ser considerado como portador de neoplasia
local.
Cerca de 10 a 15% dos pacientes apresentam
infiltrao neoplsica do cordo espermtico.
Hidrocele deve ser vista com ateno nos pacientes
jovens, j que surge paralelamente com as neoplasias
testiculares em 10 a 20% dos casos. O ultra-som
escrotal o exame que fornece a informao mais
precisa nestes casos.
A bipsia do testculo nunca deve ser realizada por agulha, pois pode disseminar o tumor,
transformando o tumor T1 em T4, tornando a cirurgia em mutilante, retirando a bolsa escrotal do
paciente.
- Diagnstico Diferencial:
Orquiepididimites
Hidrocele Pura
Hrnia
Toro Testicular
- Diagnstico:
USG da bolsa escrotal: Identifica aproximadamente 90% das leses testiculares suspeitas, leses
de at 0,3cm de dimetro podem ser detectadas pelo USG mesmo antes de se tornarem
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de at 0,3cm de dimetro podem ser detectadas pelo USG mesmo antes de se tornarem
palpveis.
Marcadores Tumorais Sricos: solicitados quando houver alteraes na USG. As dosagens de AFP e
-HCG no sangue servem para caracterizar a presena de neoplasia nos casos de aumento do
volume testicular. O DHL e o CEA esto mais relacionados com o volume tumoral. Os marcadores
tumorais solicitados so:
Alfa-Fetoprotena (AFP)
Frao Beta da Gonadotrofina Corinica Humana (-HCG)
Desidrogenage Ltica (DHL)*
Antgeno Carcinoembrinico (CEA)*
* os 2 ltimos inespecficos, porm o DHL se relaciona com o volume da massa tumoral.
Cerca de 15% dos tumores no-seminomatosos e cerca de 90% dos seminomas no produzem AFP
e -HCG.
Os tumores germinativos do testculo sintetizam glicoprotenas especficas que so utilizadas para
caracterizar a presena de tumor ativo nestes pacientes. As neoplasias que produzem -HCG so
derivadas de Clulas do Sinciciotrofoblasto (meia vida 36 horas) e as que secretam AFP so
compostas por clulas derivadas do saco vitelino (meia vida 5 dias).
Os marcadores tumorais sricos tm importantes implicaes no Diagnstico, Estadiamento,
Seguimento e Prognstico dos pacientes com tumores germinativos do testculo.
Avaliao Sistmica:
A pesquisa de metstases pode ser feita atravs de:
Telerradiografia de Trax
Tomografia Computadorizada de Abdome e trax
Marcadores Sricos (AFP e -HCG)
Apesar do uso difundido destes mtodos, erros no Estadiamento so observados em 15 a 20% dos
casos, principalmente subestadiamento. Por isto, a linfadenectomia retroperitoneal ainda
representa o mtodo mais eficiente para estadiar os pacientes com cncer do testculo.
- Definio de extenso da doena metasttica:
Doena Mnima

1.
2.
3.
4.

Somente marcadores elevados


Linfonodos cervicais
Massa retroperitoneal <10 cm
< 5 ndulos por campo pulmonar, todos < 2cm

Doena Moderada

1. Massa retroperitoneal > 10 cm


2. 5 a 10 ndulos por campo pulmonar, todos < 3cm
3. Metstase pulmonar nica > 3cm

Doena Avanada

1.
2.
3.
4.

Tumor mediastinal primrio


> 10 ndulos por campo pulmonar
Massa retroperitoneal palpvel mais doena supradiafragmtica
Metstase em fgado, crebro ou ossos

- Prognstico:
Nos pacientes com neoplasias disseminadas deve-se analisar os parmetros que so indicativos de bom
ou mau prognstico, para uma correta abordagem e correto seguimento.
Parmetros de Mau Prognstico:
Doena Avanada
Tumor Primrio Extragonadal
Tratamento QT e RTX Prvio
AFP e -HCG > 1000ng/ml
DHL > 400un/L
- Tratamento: (professor disse que no iria cobrar na prova)
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- Tratamento: (professor disse que no iria cobrar na prova)


Seminoma:
Estdio I => Orquiectomia + RTX Profiltica. Cura em aproximadamente 100%
Estdio IIa/IIb => Orquiectomia + RTX Abdominal, Mediastinal e Supra Clavicular. 74 a 92%
sobrevida global
Estdio III => iniciar com QT e posteriormente cirurgia exploradora. 12 a 32 % sobrevida
global
Espermtico=> Orquiectomia
No-Seminoma:
Estgio I Orquiectomia + Vigilncia ativa para Linfadenectomia
Estgio II Orquiectomia + Linfadenectomia Extensa
Estgio III Iniciar com QT 72% regresso. Orquiectomia de resgate e QT complementar
Toda abordagem para cncer de testculo deve ser via inguinal. A abordagem escrotal muda o
estadiamento da doena. Nunca puncionar hidrocele.
- TUMOR DE PNIS
Os Carcinomas Espinocelular (CEC) representam 97% das neoplasias malignas do pnis. Outros tumores
so: Sarcoma, Carcinoma Basocelular e Melanoma.
O cncer de pnis uma doena rara nos pases desenvolvidos e mais comum nos pases em
desenvolvimento. No Brasil correspondem a 2% das neoplasias malignas do homem, estando ligadas a
higienizao precria do pnis.
- Etiologia:
A pobreza, a falta de higiene e presena de fimose (acmulo de esmegma) so atributos comuns aos
pacientes com CEC de pnis. Nota-se que homens circuncisados na infncia no desenvolvem a doena,
lembrando que a postectomia, quando realizada na idade adulta, no previne a neoplasia.
Trabalhos recentes demonstram etiologia viral, com os tipos HPV 16 e 18 mais comumente associados.
Isto no quer dizer que se a pessoa tiver HPV obrigatoriamente ter CEC de pnis.
- Aspecto Clnico:
Ferida
Ndulo
lcera
Vegetao

- Diagnstico: o local mais comum na glande, sendo a regio da


Coroa responsvel por 50% do casos, seguindo-se do Sulco
balanoprepucial, Prepcio e Freio.
O diagnstico definido por Bipsia com anatomopatolgico.
As Metstase so por via linftica.

- Estadiamento:
Estdio I

Tumor no invasivo, limitado a glande e prepcio

Estdio II

Invaso dos corpos cavernosos e haste peniana

Estdio III

Linfonodos regionais ressecveis

Estdio IV

Invaso de estruturas adjacentes, linfonodos irressecveis ou metsteses a distncia

- Diagnstico:
Cerca de 50% dos pacientes podem ter Linfadenopatia ao diagnstico, mas isto pode ser derivado de um
processo infeccioso no pnis. Cerca de 70% regridem aps resseco do tumor primrio (6 a 8 semanas).
A grande dvida entre os urologistas : "Retirar ou no os linfonodos palpveis?" O bom senso de no
mexer em primeiro plano.
- Tratamento:
Resseco da leso
Penectomia Parcial
Penectomia Total + Emasculao (retirada dos testculos e bolsa escrotal)
Linfadenectomia: Apenas o procedimento de linfadenectomia tem 10% mortalidade e 40%
morbidade. Est relacionada com Linfedema, Necrose, Embolia Gordurosa, Infeco.
- Como Prevenir? Se previne o Cncer de Pnis apenas com a lavagem com gua e sabo.

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